Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Копулятивная и репродуктивная функции при крипторхизме

, 1 а з Ув

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

1Га правах рукописи УДК 616.681-007.41-089-036.83

Избасаров Аскар Ишанович

КОПУЛЯТИВНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИИ ПРИ КРИПТОРХИЗМЕ

14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Алма-Атинском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. СЛ. Асфандиярова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.У. Ахарбусынов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Горюнов доктор медицинских наук, профессор В.Н. Степанов

Ведущее учреждение - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Запита диссертации состоится "М*1991г. в___часов

на заседании Специализированного Ученого Совета А 084.46.01 при НИИ урологии Кинздрава РСФСР (Москва, 105483, 3-я Парковая, 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан '

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета

кандидат медицинских наук Г.С, Перепанова

Актуальность работы: Проблема аномалий развития половых органов к которым относится крипторхизн, несмотря на многочисленные исследования различных ее аспектов (патогенез, иорфология, методы диагностики и лечения), остается актуальной и имеет выраженное социальное значение. Это обусловлено распространенностью врожденных пороков данной локализации, частотой возникновения на их ?оне злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний, снижение ?ершьности и мухской потенции (Е.А.Васвкова и соавт., 1982; Б.П.Матвеев и соавт., 1983 и др.)

Крипторхизн является одной из наиболее частых аномалий полового развития (П.П.Конопля, 1969; i.A.Клепиков и соавт., 19В1 Levitt, 1978). Несмотря на более чем полувековую истории изучения, проблема крипторхизма еще не решена. Изучение причин, про-рохдагщих этот порок развития мухской половой железы, имеет большое теоретическое, и практическое значение, что особенно важно и необходимо для предупреждения и лечения заболеваний, связанных с несвоевременным опуцением' и порочным положением мухской полевой, железы. Тот факт, что большое количество больных крипторхизмом еще попадает в стационар'с опозданием в возрасте старше 15 лет, свидетельствует о неблагополучии в делз своевременного выявления этого порока развития и, следовательно, до сих пор не решены многие вопросы диагностики крипторхизма. Поздняя обращаемость больных крипторхизмом приводит к появлению необратимых изменений в яичках, влекуцих за собой расстройства экскреторной и инкреторной функций половых желез (Н.И.Тарасов, 1965; С.Л.Горелики В.Д.Мирлес,1978). Аномально расположенное яичко - предпосылка для возникновения в нем дегенеративных изменений. По данным литературы имеется обширный материал, посвященный изучению морфологии яичек при крипторхизме. Однако, мне-

ние авторов о начале развития и степени дггенеративных изменений расходятся.

Большинство авторов (С.А.Каган, 1974,197/; Г.И.Чуваков,1984; Ро1еара, 1975) главное внимание уделяют репродуктивной функции, считая, что копулятивная функция при крипторхизне страдает редко. Исследования, где проводились бы изучения копулятивной функции у мужчин, страдающих крипторхизмом, малочисленны и основаны на разрозненных малочисленных наблюдениях. Общеизвестно существование тесной эндокринной взаимосвязи в системе гипофиз-гонада - предстательная железа (Н.А.Лоиаткин я соавт.,1937). Однако, в доступной нам литературе мы не нашли сведений о влиянии воспалительных заболеваний предстательной железа в нарушениях копулятивной и репродуктивной функций при крипторхизне. Наличие воспаления предстательной железы у мужчин, страдающих крипторхизмом, представляет собой терапевтическую проблему. Изучение этих вопросов важно, для выбора тактики адекватной терапии и поиска пути повышения оплодотворявшей способности эякулята у мужчин, страдасцих крипторхизмом. Много нерешенных проблем в лечебной тактике при крипторхизие. То, что до сих пор не выработан оптимальный диагностический алгоритм и нет единого взгляда на принципа лечения неопуценных яичек, подтверждает сложность и неоднозначность стоящей проблемы.

Диссертация виполнена в соответствии с научным планом Алма-Атинского государственного медицинского института ИЗ КазССР, номер государственной регистрации - 0189.0015131, союзная проблема - 40.00, а также связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01.Научного Совета по 'Уронефрологии" АНН СССР. Цель и задачи работы.

Црльи настоящего исследования является определение конкретных путей гидрологической реабилитации больных крнпторхизш

- з -

путем комплексного изучения состояния копулятивной и репродуктивной функций при этой аномалии.

Исходя из доставленной цели, при исследовании ремались следующие задачи:

1. Изучить состояние копулятийной функции и взаимоотношение гипофизарных и тестикулярных гормонов у больных крипторхизмом.

2. Изучить состояние репродуктивной функции у больных крипторхизмом.

3. Выявить частоту нарушений копулятивной и репродуктивной функций у больных различными Формами крипторхизма.

4. Определить влияние воспалительных заболеваний предстательной железы на копулятивнуо и репродуктивную функции больных, страдающих крипторхизмом.

5. Выявить морфологические изменения тканей как крипторхиро-ванного, так и нормально расположенного яичка в зависимости от Формы и локализации неспустившихся тестикул.

6. Разработать, и оценить тактику комплексного лечения (оперативное и консервативное) больных крипторхизмом с нарушениями копулятивной и репродуктивной функций.

Научная новизна

Впервые комплексно изученно состояние не только репродуктивной, но такхе копулятивной Функции до и -после.лечения крипторхизма.

Показана частота (44.82) нарушений копулятивной функции у больных крипторхизмом.

Путем тщательного анализа клинических наблюдений установлены причины частого (65.42) возникновения воспалительных заболева-

ний предстательной железы у больных, страдающих крипторхизмом.

Впервие установлена зависимость частоты воспалительных заболеваний простаты от формы и локализации неспустившихся тести-кул.

Показана зависимость нарушений копулятивной и репродуктивной <рункц№^ не только от локализации неопустившегося яичка, но и от Формы крипторхизна.

Иммунологическими исследованиями установлена высокая степень сенсибилизации организма мужчин к сперматозоидам при криптор-хизме и показана зависимость степени сенсибилизации от формы и вида локализации ретенированннх тестируя.

Впервие показано значение теста - показателя иммуноцитопри-лилания (ПИЦШ в диагностике нарушений сперматогенной и инкреторной функций яичек при крипторхизме.

Практическая ценность

На достаточном клиническом материале установлен характер на-руений копулятивной и репродуктивной функций у больных крипторхизнои и определены пути коррекции данных нарушений.

Показана возможность выявления больного числа воспалительных заболеваний предстательной железы у больных,страдащих крипторхизнои, путем обязательных урологических обследований.

Анализ результатов комплексного лечения больных крипторхиз-мом с нарушениями копулятивной и репродуктивной Функциями показал, что терапия воспалительного процесса в простате наряду с лечением основного заболевания поззоляет добиться положительны) результатов в большинстве случаев.

Предложена тактика оперативного лечения при различных Форма) крипторхизна,а также разработаны показания к органосохраняющш

операциям.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных крипторхнзмом в большинстве случаев отмечаются нарушения копулятивной и репродуктивной функций. При двусторонней патологии эти нарушения более выражены, чей при односторонней.

2. Сопутствующий хронический простатит при крипторхизме усугубляет нарушения копулятивной и репродуктивной функций наряду с аномальным полмением тестикул.

3. Для диагностики наруиений спернатогенной и инкреторной Функций яичек вахно проведение теста-показателя иимуноцитопри-липзния (ГВД).характеризующего степень сенсибилизации организма мужчин к сперматозоидам при крипторхизме с различной локализацией неопуценных яичек.

4. Нарушения копулятивной и репродуктивной функций у больных крипторхизмом более выражены при двусторонней патологии яичек, а при односторонней зависят от локализации неспустивиихся тестикул.

5. Комплексное оперативно-гормональное лечение крипторхизиа наряду с терапией сопутствующего хронического простатита при односторонней аномалии . яичек в большинстве случаев ведет к улучшения копулятивной и репродуктивной функций, а при двустороннем крипторхизме лечение неэффективно.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую работу урологических отделений Республиканского центра урологии и оперативной нефрологии при 2-оЯ городской клинической больнице г.Алма-Аты, Центральной городской клинической

больнице г.Алма-Аты, урологических отделений городских больниц г.Джамбула и г.Семипалатинска.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на научно-координационном Совете N 1 НИИ урологии № РСФСР 12.ХП.1990 г. Основные положения диссертации доложены на:

1. Заседании научного общества урологов Казахстана (Алма-Ата, 1939)

2. Заседании общества урологов Чимкентской области (Чимкент, 1989)

3. Расширенном нежка<редральном заседании АГМИ и АГИУВ (Алма-Ата, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включакщего 90 отечественных и 61 иностранных источников, Работа содержит 12 рисунков и 14 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 87 больными с различными Формами крипторхизма в возрасте от 15 лет и старше, которые были обследованы и прошли лечение в клинике урологии и оперативной нефрологии АГМИ за период с 1985 - 1989 гг.

С целью распределения больных по видам аномалий положения яичка была использована классификация, предложенная С.Л.Гореликом и В.д.Мирлесон (1968) (таблица 1) ТАБЛИЦА 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО'ВОЗРАСТУ И ВИДАМ АНОМАЛИЙ ПОЛОХЕНИЯ ЯИЧКА.

вид аномалии 1 возраст (в годах) | итого положения яичка ' 115-19120-29130-34 |35и ст,|абс.| I

односторонний крипгсрхизм: 68 100

- паховая ретенция ' 7 15 7 - 29 43

- брюиная ретенция 9 9 4 - 22 32

- паховая эктопия 3 8 2 2 15 22

- монорхизм 1 1 - - 2 3

двусторонний крипторхизм: 19 100

- паховая ретенция 7 4 1 - 12 63

- брюшная ретенция ' 3 1 - ■ - 4 21

- сочетание брюшной ре- ' ' тенции с Паховой экто- 2 1'-- 3 16

пней, ретенцией' _ '

8 комплексном обследовании больных крипторхизмом ' наряду с

общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями крови, м.очи;

} ;

секрета предстательной железы, эякулята, физикального обследо-' вания были использованы: тест-показатель инмунсцитоприлипания' ШЩП), радиоикмунологический метод определения тестикулярных и гипофизарных гормонов в сыворотке крови, морфологические исследования тканей яичек, а также специальные урологические методы исследования (эхография и селективная веногрэ?ия яичксвой вены).

С цель» выявления сенсибилизации организма к сперматозоидам использовали тест ПИЦП (А.И.А/тенелюс ' и соавт., 1981). В

исследовании нами использовались сперматозоиды. В центрифужную пробирку с 0.02 51-трехзамеценного цитрата натрия вносили 0.08 мл крови, взятой из пальца исследуемого лица, смесь помещали в термостат при температуре 37.8' С на 4 часа, затем в нее добавляли 0.04 мп антигена - сперматозоиды из расчета 20 млн. в 1 мл Физиологического раствора, тщательно перемешивали, встряхивали содержимое и снова инкубировали в термостате на 2 часа, после чего пробирки встряхивали и готовили мазки. Высушенные при комнатной температуре мазки фиксировали и окрашивали обычным методом для подсчета развернутой Формулы лейкоцитов периферической крови (по Романовскому - Гимза). Подсчитывали количество (в I) гранулоцитов с округлым ядром с прилипшими сперматозоидами по отношении к их общему количеству. Тест ПИЦП свыше 10 I считается положительным, т.е. говорит о наличие сенсибилизации к данному антигену. Подсчет проводили под иммерсией с объективом 90 и окуляром 10.

В плазме крови больных определяли концентрацию тестостерона, ЛГ, 4СГ, пролактина радиоиммунологическим методом с помощы стандартных наборов *Стерон-Т-125Г отечественного производства и на наборах та-Р!ГДНК-РГ, фирмы ^ео-Могт", ш1-РИ" по прилагаемым к наборам инструкциям. Расчеты производили при помови гамма и бета счетчиков фирмы "ЬКВ".

Результаты исследований обрабатывали на персональной эпект-ронно-вичислительной малине Щ-2Н по общепринятым методикам. ■ Репродуктивная функция у больных крипторхизмом.

Для оценки "степени поражения репродуктивной системы былс проведено исследование эякулята 78 больным, страдавших крипторхизмом (таблица 2). 9 больных получить эякулят путем мастурбации не смогли,

ТАБЛИЦА 2

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ. ДАННЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ СПЕРМАТОЗОИДОВ 1 СИ* ЭЯКУЛЯНТА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ КРИПТОРХИЗНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ^ОПУСТИВШИХСЯ ЯИЧЕК.

односторонний двусторонний

крипторхизн крипторхизм всего |

. паховая|брсшная|нонор- пахо-|брга- ■| сочетание 1

форма 1 форма I хизм !вый (ной {пах.и брш] 1

нормозооспермия 19 . " . 2 - - - 21 | (26.9?.)|

опигозооспермия

I степени 14 2 " — 16 | (20.5 VI

II степени 7 5 ' - 12- | (15.47.)|

III степени — 7 3 — 10 | (12.8Z)|

азооспермия 2 б 7 2 ■ 2 ! ' ' -78- 19 ! (24.4%) | «бой \

При сравнительном изучении развернутой спермогрзммы у обс'л"е-'; дованнык больных крипторхкзмон бало установлено, что изменения Физических свойств эякулята (объем, количество лейкоцитов, время разжижения, вязкость, рН) имеют определенные колебания. У исследуемых больных крипторхиэмом объем эякулята колебался от 1.2 до 5.2 см*, составляя в среднем в группе больных с односторонней горной крипторхкзма 3.1010.19 снг (Р<0.05), при двусторонней 2.8*0.17 см3 (Р<0.05). В контрольной группе - от 2.6 до

5.2 си Мб средней 3.751-0.28 см ). Из этих данных видно, что объем эякулята у мужчин, страдающих крипторхизмон, и практически здоровых мужчин мало отличается, что соответствует данным литературы (С.А.Каган, 1969). Одним из самых стабильных параметров эякулята является 'показатель рН. Изменения этого параметра свидетельствует о грубых нарушениях в железах репродуктивной системы. Процент активно подвижных сперматозоидов, "кото- ' рые играют реиаодув роль в процессе оплодотворения, был снижен у навдх пациентов при односторонней паховом крипторхизме до 40.02¿2.08 (Р<0.05), при одностороннем брюшном крипторхизме -до 30.30Ц.4 (Р(0.05). Наиболее низкий процент подвижных сперматозоидов наблюдался при двустороннем крипторхизме - 3.86^2.24 (Р<0.05). Характерным признаком является то. что с уменьшением

активно подвижных сперматозоидов и концентрации их в обцем объ-

• <

еме увеличивается процент патологических fopu. Угнетения и патологические изменения процесса сперматогенеза при крипторхизме ярко прослеживаются при подсчете патологически измененных Сперматозоидов. В наших исследованиях выявлена зависимость патоло^ гических сперматозоидов от формы крипторхизма' и вида ретенции, тесгикул. При одностороннем паховом крипторхизме определялись изменения конфигурации сперматозоидов, ча^е встречались грушевидные уплощенные головки сперматозоидов, утолдение шейки. Процент патологических форм составил 28.3Ui.85 (Р<0.05). Бри брвиной ретенции яичка, кроме патологии конфигурации, встречались удвоение, утроение, слипание сперматозоидов и процент патологических форм составил 46.85i3.37 (Р<0.05). Анализ клинически); данных и результатов исследования развернутой сперно-граины больных крипторхизмон свидетельствует о тон, что репродуктивная система как при двустороннем, так и при одностороннем

крипторхизне резко нарушена. При этом тяжесть нарушений репродуктивной фунции зависит от клинической «формы крипторхизма и уровня локализации неопустившегося семенника.

Исследованиями последних лет установлено, что в определенных условиях в организме мужчина мо^ вырабатываться аутоантитела к сперматозоидам, являвшиеся причиной бесплодия в браке. Некоторыми авторами было высказано предположение о том, что спермии адсорбируют антигены из окрухавцей семенной плазмы и этим приобретают дополнительные антигенные свойства. Нами была показана степень сенсибилизации организма мужчин к сперматозоидам при • различных Формах крипторхизма. Для этой цели использован тест-показатель иммуноцитоприлипания (ПИЦП). Обследовано 50 больных крнпторхизном, у которых были изменения в показателях сперно-граммы, свидетельствующие о нарушениях репродуктивной функции (таблица 3). ТАБЛИЦА 3

ЗАВИСИМОСТЬ ГЕСТА.ПИЩ ОТ ФОРИН КРИПТОРХИЗМ

| форма и вид |коли- 1 тест ПИЦП

| неспустившихся |чество ]0-10| 1-Н |10-20 | И1 |более! ЬЧ |

| тестикул (больных] 1 1 1 20 1 1

(односторонний

| паховый 22 13 59.^ 7 31.8- 2 9.14

| крипторхизм : 10.5 9.92 б.13|

(односторонний

| брюшной 18 б 33.3^- 4 22,1- 8

| крипторхизм 11.1 9.79 11.7 |

¡двусторонний " 10 3 30. о-' 1 10.0' 6 60.04

| крипторхизм 14.4 9.48 15.4 |

Из таблицы видно, что ПИЦП является положительны« в боль" ' иинстве случаев.

Таким образом, нами исследования показывают зависимость сенсибилизации организма от формы крипторхизма. Наиболее высокая сенсибилизация аутоантителами наблюдается при двустороннем крипторхизме, где имеются выраженные деструктивные изменения тестикул. По нашему мнению, такая сенсибилизация организма больных крипторхизмом показывает степень наруиения инкреторной и сперматогенной функции яичек у мужчин с данным патологическим состоянием.

Основная биологическая Функция предстательной железы и семенных пузырьков состоит в выработке секрета, являющегося составной частью эякулята (Б.А.Вартапетов и соазт., 1975). Уменьшение количества ферментов, белковых веществ, энзимов, микроэлементов и др. в секрете простаты следствие воспаления снижает оплодотворяющие способности эякулята. В наших исследованиях из 78 больных крипторхизмом был выявлен 51 (65.4Х) больной, страдающий простатитом. Из 51 больного катаральной формой простатита страдало 38 (74.5Х), фолликулярной - И (21.67.), паренхиматозной - 2 (3.91) больных. Халобы, предъявляемые больными крипторхизмом, были самыми разнообразными: на боли в промежности, над лоном - 34.37., на нарушение мочеиспускания - 14.3%, общеневротические нарушения - 68.61, простаторрею - 5.72, прочие - 11.4/. больных. При пальпаторном исследовании простаты увеличение ее размеров отмечалось у 37.15!, изменение консистенции - 28.6%, сглаженность срединной борозды - у 202, атрофические изменения наблюдались у 8.62, нечеткость контуров - у 5.72 больных крипторхизмом. Проведенное исследование эякулята среди обследуемых больных позволило выявить нарушение активности сперматоген-

ного эпителия.

Копулятивная функция у больных крипторхизмон.

В ходе изучения вопросов плодовитости и бесплодия у мужчин, страдащих крипторхизмом, мы часто сталкивались со случаями, когда мужчины, помимо основной жалобы на отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, бездетность, жаловались еще на понижение половой активности. Это последнее чаще всего выражалось в снижении полового влечения, уменьшении числа половых актов. Нередки были жалобы на неполноценную эрекцию и быструю эякуляцию.

Половые рпстройства, выявленные у обследованных больных, изучались методом структурного анализа, разработанным Г.С.Ва-сильченко (1969,1970,1974) и основанным на общей теории функциональных систем П.К.Анохина (1962,1971,1979) и физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла.Метод рассчитан на постановку развернутого клинического диагноза полового расстройства с учетом состояния психики, ¡элементарных нервных регуляций, гормонального обеспечения и урогенитального-аппарата в их совокупном взаимодействии. -

При исследовании 87 больных крипторхизмоп мы выявили нарушения копулятивной функции (половой потенции) у 30 (44.81) из них. В связи со сложностью оценки состояния копулятивной функции из анализа были исключены больные, не достигшие к моменту исследования 18 лет. Из 30 больных крипторхизмом с нарушениями копулятивной Функции у 21 (707.) больного была односторонняя Форма и у 9 (307.) двусторонняя форма этой аномалии. Следует отметить, что у всех 30 больных крипторхизмон, предъявивших жалобы на снижение потенции, был диагностирован хронический простатит. Проведенное сексологическое обследование выявило различные

расстройства копулятивной функции. У 17 (56.7%) больных наблюдалось ослабление эрекции, у 12 (40.0%) - ускорение эякуляции, у 9 (30%) - отсутствие и ослабление полового влечения, у 7 (23.3%) - изменение оргазма. При этом, различные расстройства копулятивной функции (ослабление эрекции,ускорение эякуляции, снижение либидо) чаце наблюдались при двустороннем крипторхиз-ме, чем при одностороннем (соответственно в 76.6% и 42.7% случаев).

В наших исследованиях для оценки состояния копулятивной функции использовались: вопросник СФЦ (сексуальная Формула, мужская); частично - карта сексологического обследования мужчин; анкетным данным предшествовали непосредственные антропометрические исследования. Результаты параметрировались по шкале векторного определения половой конституции мужчины и сравнивались с основными параметрами возрастных проявлений сексуальности. При объективном обследовании.больных, страдаюцих крипгорхизмом, обращали внимание на сроки начала появления вторичных полоеых признаков. При этом было установлено, что развитие вторичных половых признаков у наших пациентов отстает от сроков начала появления вторичных половых признаков в контрольной группе,Результаты наших исследований перекликаются с данными литературы (Л.П.Имшинецкая,1972; Г.И.Чуваксв,1972 и АР.) о том,что отставание в развитии вторичных половых признаков возникает вследствие нарушения темпов полового развития больных крипгорхизмом. у которых выявлены гормональные нарушения, в частности андро--генная недостаточность.

Из основных сексологических проявлений в наших исследованиях учитывали: возраст пробуждения сексуального компонента либидо, возраст первой эякуляции, возраст начала половой жизни,частога

возникновения желания половой близости, трохантерный индекс. При анализе данных исследования сексологических проявлений было установлено, что у больных, страдащих крипторхизмои, имеются различные нарушения копушивной функции. Это обусловлено прежде всего расстройством гипоталамо-гипофизарной регуляции семенников вследствие их аномального расположения.

Известно, что контроль регуляции секреции гонадотропинов осуцествлязтся андрогенами через гипоталамус при помощи механизма отрицательной обратной связи (Э.П.Касаткина и соавт.,1960 и др.). Андрогени являются гормонами, обусловливающими сексуальное влечпние путем повышения чувствительности сексуальных центров в лимбической системе и гипоталамусе, в наружных половых органах, а так же посредством повыаения; общей активности организма вследствие стинулирувдего влияния их на обмен веществ (Ооег'шг л соавт., 1975), Известно также, что тестостерон позывает аргессивность и чувствительность эрогенных зон, что также; оказывает определенное влияние на сексуальное' поведение (НоИш^е и соавт., 1979). В наших исследованиях уровень тестостерона у 60I больных был существенно ниже нормы. Этим, по нашему мнении, нохно объяснить высокую частоту нарушений сексуальных проявлений у больных, страдающих . крипторхизмои. Гормональное обследование наших пациентов показало закономерное отклонение от нормы секреции не только гормонов тестикулярной ' ткани, но и гормонов гипофиза, участвующих в регуляции андро-генного статуса.

Таким образом, сопоставление клинических и гормональных данных исследования позволило нам сделать вывод, что нарушения сексуальных проявлений у мужчин, страдащих крипторхизмои, наступают в связи с расстройством гипоталамо-гипофизарной регуля-

ции деятельности семенников вследствие их аномального располо хения.

Предстательная железа является андрогензависимым органом по ловой системы (Л.П.Имиинецкая, 1982). Простата весьма'чувстви тельна к гормональным сдвигам у мужчин, страдающих крипторхиз ион. Наши данные о роли сопутствующего хронического простатит в нарушении копулятивной функции у мужчин, страдавших криптор хизмом, показывают, что гормональные расстройства при полово дисфункции также могут являться результатом поражения простата

Анализ характера и тяжести сексуальных расстройств выяв* снижение показателей нейрогуморальной составляющей копулятивис го цикла: предварительной нейрогуморальной готовности - 2.7( чзстоты половых отправлений - 2.76, половой предприимчивости 2.38, в то время как в норме гти показатели колеблются в ере; нем от 3.0 до 4.0. Состояние психической составляющей таю было снижено и соответствовало 2.71. Нарушений со стороны эре] ционноЯ и эякуляторной составляющих в наших исследованиях I отмечено. Обращает на себя внимание, что степень снижения не] рогуморальной и психической 'составляющих при односторонн! крипторхизме находится в зависимости от локализации яичка наиболае выражена при бршной ретенции. При двустороннем кри: торхизме в отличие от одностороннего отмечалось снижение только нейрогуморальной и психической составляющих, но и эре ционной и эякуляторной составляющих. Потребность в половых ск иениях (нейрогуморальная составляющая) соответствовала-значен ян 2.33, половая предприимчивость 2.22, частота половых отпра яений 2,11, Психическая составляющая -(настроение перед скошен ем) 2,22. Показатели эрекционной составляющей состветствовЕ значениям 2.44, длительность снонения (эякуляторная состав;

пцая) 1.83. Сравнительный анализ стержневых составлявших копу-лятивного цикла обнаружил более значительные нарушения при двусторонней крипторхизме. У таких мужчин в наш исследованиях отмечаются психические изменения, проявлявшиеся снижением психомоторного тонуса, чувством собственной неполноценности и облей несостоятельности, эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью, а также чрезмерной впечатлительностью -и утомляемость». Все это свидетельствует о тон, что андрогены (и стимулируемый ими уровень сексуального влечения); кроме сво~ ' его специфического влияния, оказывают также воздействие на весь психомоторный тонус мужчины. Нарушения копулятивной Функции у больных крипторхизмом зависят от клинической формы аномалии. • •

Нарумения нейрогуморальной, психической, эрекционной и эяку-ляторной составляющих характерны для двустороннего крипторхизма, тогда как при одностороннем отмечено лишь снижение нейрогумо-"' рьльной и психической составляющих копулятивного цикла.

Существует два основных направления в лечении крипторхизма: консервативное (гормональное) и оперативное. Нами, проведено 94 операции 87 больным с различными формами крипторхизма (таблица 4).

Из 66 больных с односторонним крипторхизмом 24 (36.47») больным произведена орхиэктомия. Показанием к орхиэктомии служили: 1) невозможность низвести яичко в мошонку при наличии нормального контрлатерального яичка и 2) внутрибркшинное расположение яичка у больного с выраженными вторичными половыми признаками. При двустороннем крипторхизме, в основном, выполняли операцию низведения яичка, преследуя цель сохранения их андрогенной функции, косметические аспекты и вопросы личного мужского достоинства пациентов. Интраояерационно всем больным проводили

экспресс-биопсию яичка, что позволяет выявить рак in situ.

ТАБЛИЦА 4

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРШ КРИПТОРХИЗЙА.

1 формы крипторхизма

|низведение| орх- | ревизия | всего | яичка |эктоиия16р.полости 1

L

односторонний крипторхизм

- паховая ретенция

- брюшная ретенция

- паховая эктопия

- монорхизи

двусторонний крипторхизм

- паховая ретенция

- брюшная ретенция

- сочетание брюшной задержки и паховой эктопии, ретенции

итого:

24 7 li

5 15 4

29 22 15

3 1

12

61

31

2

94

Такая тактика, возжшо, не устраняет опасности опухолевого перерождения яичка, но низведение его в мошонку, во-первых, улучшает инкреторную и, нередко, генеративную фунцию и, во-воторых, делает его доступным для визуального, пальпаторного, зхографи-ческого, термографического и, наконец, биопсийного контроля за началом малигнизации, тем самым снижая в определенной степени онкологический риск при данном заболевании. Хорошие результаты оперативного лечения получены у 32 (52.51) больных, удовлетво-

2

3

3

6

рительные - у 28 (45.91) больных и у 1 (1.67.) - неудовлетворительный результат (атрофия яичка).

В целях улучшения сперматогенной и андрогенной Функций тес-тикул после проведенной хирургической коррекции крипторхизма было проведено гормональное лечение 35 больных с односторонним крипторхизмом и 3 больным с двусторонним крипторхизмом.' Анализ проведенного лечения "хориокическим гонадотропиком 16 больных односторонним крипторхизмом с менее вырахенной андрогенной недостаточностью показал увеличение 'числа сперматозоидов в 1 мл эякулята на 67.82, а процента активно подвижных сперматозоидов на 22.71. Консольные исследования эякулята, произведенные через 6 месяцев после лечения, показали повышение общего количес- ' тва сперматозоидов у 68.87. больных, а нормализацию процента активно подвижных сперматозоидов - у 56,37. больных. Отдаленные результаты проведенного лечения показали, что беременность наступила у 7 женщин, у 6 из которых она закончилась нормальными родами. Ф.И.Стехун (1988) призодит положительные клинические результаты применения раверона в лечении бесплодия у мужчин. Анализ проведенного нами лечения равероном 22 больных крипторхизмом с выраженной андрогенной недостаточностью показал увеличение общего числа сперматозоидов на 34.62 и процента активно подвижных сперматозоидов на 9.41. Лишь у 4 (18.23!) больных отдаленные результаты проведенного лечения выявили повышение активной подвижности сперматозоидов до нормы. При двустронкем крнпторхизме лечение неэффективно.

Лечение сексуальных расстройств должно быть конплсксмым, т.е. учитывающим всю структуру заболевания, и направленным не только на стержневой синдром, но и на сопутствующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться нормализации заболе-

ваний (Г.С.Васильченко, 1977). Лечение нарушений копуляции характеризуется большой сложность» в связи не только со сложной семиотикой сексуальных нарушений, но, прежде всего - с необходимость» индивидуального подхода к кахдому больному, В результате провгденного комплексного лечения 30 больных крипторхизмом с нарушениями копулятивной функции клинический эффект был достигнут у 73.3% больных. Отдаленные результаты проведенного лечения показали стабильность основных показателей копулятивного цикла у 56.77, больных.

Своевременное выявление у больных крипторхизмом воспалительного процесса в предстательной железе позволяет раньше начать и продолжать его терапию параллельно с лечением осноеного заболевания. В результате проведенного лечения из 51 больного крипторхизмом с одновременным воспалением простаты клинический эффект был получен у 72.51 больных. Из 38 больных крипторхизмом с различной степенью нарушения «рертильности положительный результат терапии воспалительного процесса в простате наряду с лечением основного заболевания был достигнут в 52.7% случаев.

Таким образом, комплексное лечение больных крипторхизмом с нарушениями копулятивной и репродуктивной функций позволяет добиться положительных результатов в большинстве случаев. Оптимальным способом предупреждения развития нарушений копулятивной и репродуктивной Функций, обусловленных крипторхизмом, следует считать своевременное лечение данного порока развития, предпринятое, согласно современным установкам, в детском возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушений репродуктивной и копулятивной функций у больных, страдаюрх крипторхизмом, составляет 73.1% и 44.6% со-

ответственно. ■

2. Наряду с нарушениями половой и репродуктивной функций при аномальном положении яичек, важным звеном в генеяе импотенции и инфертильности у больных крипторхизмом является сопутствующий хронический простатит, встречающийся'в 65.42 случаев,

3. Частота и характер нарушений копулятивной и репродуктивной Функций у больных крипторхизмом зависят ог локализации не-спустившихся яичек и от одно- или двустороннего характера данного порока развития.

4. Тест-показатель иммуноцитоприлипания (ПИЦП), характеризующий степень сенсибилизации организма мужчин к сперматозоидам, позволяет судить о тяжести нарушений инкреторной и сперма-тогенной Функций яичка при крипторхизме. ПИЩ! является положительным в большинстве случаев и зависит от формы крипторхизма.

5. Комплексное оперативно-консервативное лечение крипторхизма и терапия сопутствующего .хронического простатита приводят' к улучшений репродуктивной и копулятивной Функций в 52.77, и 56.77, соответственно при односторонней аномалии яичек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо длительное диспансерное- наблюдение мужчин с крипторхизмом после его лечения с целью динамического контроля за состоянием гонад, оценки полового развития и темпа развития сексуальности, вторичной профилактики и лечения нарушений тер-' тильности.

2. Рекомендуется шире использовзть мероприятия по более раннему выявлению порока развития тестикул. Целесообразно усилить санитарно-просветительную работу среди различных слоев населения, в том числе среди медицинских работников, Ранняя диагкос-

тика и своевременное лечение крипторхизма у детей послужит оптимальным способом профилактики нарушений репродуктивной и ко-пулятивной функций у взрослых.

3. Эхография должна бить использована в повседневной практике, как эффективный метод диагностики паховой формы крипторхизма.

4. Рекомендуется комплексное применение эхографии и селективной венотестикулографии, даоцих ценную информации непальпи-рущихся яичек при крипторхизме.

5. Необходимо активное выявление сопутствующего хронического простатита, служацего дополнительной причиной нарушений репродуктивной и копулятивной функций у больных крипторхизмом, и своевременная его терапия параллельно с лечением основного за; болевания, что позволит добиться положительных результатов в большинстве случаев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.И.Йзбасароз, И.Г.Фейгин, Б.У.Йалекенов, Н.А.Сулейменов 'Динамика спермограим у оперативно леченных кнфертипьных больных с односторонним крипторхизмом."//В сб.; Третья конференция урологов Казахстана. -Актюбинск, 1985. -с.441-442.

2. Б.У.Джэрбушюв, А.й.йзбасаров, Б.У.Йалекенов, "Наша тактика лечения крипторхизма".//В сб.: Актуальные вопросы урологии, -Алма-Ата, 1988. -с.108-109