Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Контурная маммопластика

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДШ ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи Гребенькова Ольга Борисовна

КОНТУРНАЯ МАМЫСПЛАСТИКА 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л-/'¿¿-Сиуг~/&РЗ

,, Ра<5оза: выполнена^ кафедре хирургических болезней

Новосибирского "ордена Трудового Красного Знамеки медк ценского инсглтута ' ...

.Научный руководитель: лауреат Государственное преы ; доктор медицинских наук, прс фессор П.Г.СЫСОЯЯТШ

Официальные оппоненты: доктор.медицинских наук, . ..- .и.- -. .. ^ • профессор К.К.К0ЭЙ03

' " • '■• : • доктор аедЕцанских наук ••• ................В.Л.ПСЕУЭКТ03,

Ведущее учреждение: Новокузнецка ГЦ5УЗ

Защита состоится "_" иС-и? _19"3 г.

в_часов на заседании специализированного совет

Д 084.30.01 при Омском ордена Трудового Красного Знам государственном медицинском институте им. М.И.Калинин (644099, Омск, ул.Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной техе Омского медицинского института.

Автореферат разослан " /У " иЛ^^^

Ученый секретарь специализированного сопеть. 4

1сайдгиат мелахакск-к наук,

ЦТ'ФиЛж

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Исправление различных дефектов молочных желез имеет не только чисто эстетическое значение, но и играет большую роль в восстановлении психосоматического и поведенческого состояния женщины. Контурная маммопластика - стержневая операция в пластической хирургии молочных желез, но именно с ней и связано больше всего нерешенных вопросов. Различные методы операций по увеличению молочных желез находятся еще в стадии разработки, косметический рёзультат операции весьма неустойчив, отдаленные последствия контурной маммопластики недостаточно изучены, не найдены методы, которые предотвращали бы конст-риктивный фиброз капсулы, уменьшение объема масляного импланта-та и другие осложнения. Временные и постоянные протезы требуют дальнейшего совершенствования. Все это делает работу актуальной и особенно в нащей стране, где эта область эстетической хирурши находится в начале пути.

Цель исследование. Изучить положительные и отрицательные стороны операции контурной маммопластики, раработать профилактику и лечение осложнений и повысить устойчивость результата протезирования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты контурной маммопластики у 500 оперированных женщин.

2. Выявить ближайшие и отдаленные" осложнения маммопластики и разработать профилактику и лечение этих осложнений.

3. Провести морфологические исследования, раскрывавшие процессы формирования фиброзной капсулы вокруг временного разборного протеза и на основании этого определить оптимальные сроки второго этапа операции.

4. Изучить физические и химические свойства растительных масел в различные сроки после их имплантации и разработать методику замены .масляного протеза. ' • .'.'

5. Выявить .лучше протезы и применить их в своей работе.

■ НаУчная новизна исследования. Впервые в нашей стране представлен самый .большой опыт контурной мамыопластики, выполненной у 500 женщин.

Изучены и впервые описаны осложнения контурной мамыопластики, выполненной по методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина, разработана профилактика и лечение осложнений.

Выявлены оптимальные сроки второго этапа операции путем изучения строения соединительнотканой капсулы в период нахождения в ретро'мачмарной раневой полости временного эндопротеза. Доказано, что эта капсула приобретает большую прочность через 4 недели'после постановки эндопротеза.

Впервые изучены физицо-химические свойства растительного масла й степень его распада в разные сроки после имплантации. Разработана методика его замены.

Впервые показано преимущество фторопластового протеза перед протезом из оргстекла путем клинических наблюдений и изучения тонких срезов с поверхности протезов. Доказано, что протез из органического стекла, находясь в тканях, образует трещины и поры, в которые прорастает соединительная ткань, чего не наблюдается у протезов из фторопласта.

Практическая значимость работы. Операция контурная маммо-пластика в улучшенном варианте позволяет исправить косметический дефект молочных желез у женщин.

Найденные нами оптимальные сроки второго этапа операции позволили сформировать прочную фиброзную капсулу и предотвратить

таким образом вытекание масла в ткани.

Разработана и применена-на практике методика замены масляного имплантата. В качестве добавок^к-растительному маслу использованы бийохинол и стероидные гормоны, которые замедляют ко-нстриктивный фиброз капсулы.

Основные положения, выносимые на защиту. Контурная маммо-пластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина в улучшенном

«у

варианте может применяться в специализированных отделениях эстетической хирургии. Однако чрезмерное увлечение этой операцией нецелесообразно ввиду серьезных осложнений в отдаленном периоде.

Временные эндопротезы должны удаляться не ранее 4 недель от момента их установки. Через каздые 2 года необходимо проводить полную замену масляного имплантата.

Временные разборные эндопротезы из фторопласта имеют преимущества перед протезами из оргстекла. Добавление к растительному маслу бийохинола и стероидных гормонов задерживает развитие констриктивного фиброза капсулы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсувдены на 52 и 53 итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых в апреле 1991 и 1992 гг. в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте, конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и лечебного факультетов НМИ и врачей хирургических отделений 11-й клинической больницы г. Новосибирска, на заседании проблемной комиссии по хирургии 02.12.91.г. в Новосибирском мединституте.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в отделении эстетической хирургии 12-й клинической больницы г. Новосибирска и отделении эстетической хирургии г. Оби Новосиби-

рекой области, в 1-й клинической больнице.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 15 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 7 рисунками, 18 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состав оперированных. Нами оперировано 500 женщин с различными косметическими дефектами молочных желез в возрасте от 15 до 50 лег, которым произведено свыше 1000 операций. Контурная маммопластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина выполнена в два этапа у 475 пациенток. Одномоментная маммопластика с использованием каучукового протеза - у 25. Сочетанные операции (контурная маммопластика tí коррекцией формы молочных желез) - у 44. Повторные операции с целью доведения косметического. результата до общепринятых стандартов - у 37. Операций по поводу осложнений выполнено 5. У 472 операция была двухсторонней и у 28 односторонней.

Таблица I

Возраст оперированных женщин

Число В о з р а с т

оперированных 15-20 21-30 31-40 41-50

5С0 12 320 145 23

Таблица 2

Число различных операций, выполненных у 500 .женщин

Контурная Контурная Сочетан- Повторные Операции Всего

маммопластика маммопл. ные опе- операции при ос- опе-

I этап П этап каучук. рации ложнениях раций

протезом

475 475 25 44 37 5 1061

3 нашей практике встретились следующие патологические состояния и косметические дефекты молочных желез, по поводу которых произведены операции: гипомастия, инватационный птоз молочной железы, вялый птоз молочной железы, асимметрия молочной железы, гипоплазия молочной лселезы, аплазия молочной железы, синдром Полавда, синдром Тинлея.

В своей работе мы использовали клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые методики обследования женщин, направленные для изучения общего статуса наших пациенток. Для изучения состояния масляного протеза производили ультразвуковое секторное сканирование в динамике, а также рентгенографию. В период реинфузии масла в различные отдаленные сроки отсасывали 20 мл ранее залитого масла и изучали его физико-химические свойства, делали посевы на выявление микрофлоры. Нами проводилось морфологическое изучение фиброзной капсулы в различные сроки. Удалось исследовать капсулу через 2, 3, 4, 5 недель после операции, а также в отд&тенные сроки через 3, 6 месяцев и через I год.

Протезы, масла и их обработка. Для контурной маммоплас-тики наш применялись временные эндолротезы из органического . стекла и фторопласта. Протез называется временным потому, что

он призван сформировать вокруг себя соединительнотканую капсулу, которая образуется в сроки от 2 до 5 недель, а затем он уда-т ляется и может быть использован повторно. Эти протезы многоразового пользования. После заполнения маслом ложа временного протеза также, фактически, образуется протез, но название это условно, так как мы привыкли считать в маммопластике протезом такую конструкцию, которая состоит из синтетической оболочки и ее содержимого или какого-то монолита. В масляном же протезе эта оболочка построена из собственных тканей. Протез из оргстекла или фторопласта имеет круглую, каплевидную или элипсовидную форму, состоит как правило из 5 фрагментов, но их может быть и больше. Каждый фрагмент имеет по два канала, расположенных в горизонтальной плоскости, через которые проводится синтетическая нить, стягиващая их в монолит., когда они уже заведены по отдельности в сформированную полость. При удалении протеза, нить рассекается и каждый фрагмент последовательно извлекается. Размеры протеза различны как по длине, ширине и высоте: 12x10x3,5 см; 10x8x3 см для каплевидных, диаметром от 12 до 6 см для круглых и др. Протезы из оргстекла и фторопласта моются, обезжириваются в стиральном порошке, прополаскиваются в воде и стерилизуются кипячением.

Для контурной маммопластики на первых этапах своей работы мы использовали временные разборные протезы из органического стёкла, изготовленные по образцам протезов А.А.Вишневского и В.П.Оленина, а затем мы сделали протезы из фторопласта, которые оказались лучше по своим качествам. Нами было замечено, что при удалении протеза из оргстекла, отдельные фрагменты его удалялись с трудом, так как наступало сцепление протеза с фиброзной капсулой, Наблвдения и изучение литературы по применению пластмасс

показало, что в условиях влаяной среды поверхность оргстекла разрыхляется и при этом образуются трещины и поры, в которые и проникает фибрин с последующей его организацией, что и создает сцепление протеза с фиброзной капсулой. Эта маленькая деталь замеченная нами, играет большую роль в судьбе всей пластической операции. От нее зависят осложнения и устойчивость результата маммопластики. Нами были исследованы срезы, сделанные с поверхности протеза перед введением его в ткани и тотчас после удаления его через 28 дней пребывания в тканях организма. Органическое стекло до введения в ткани не имеет пор. После пребывания в тканях в течение 4 недель оргстекло разрыхляется, на его поверхности имеются трещины и поры, в которые прорастает соединительная ткань. Протезы, изготовленные из фторопласта, лишены этого недостатка, ■фрагменты этих протезов удаляются легко, так как сцепления тканей и протеза не наблвдается ввиду, отсутствия пор на поверхности протеза. При удалении фрагментов временного протеза из оргстекла нередко травмируется нежная фиброзная капсула. Ка ней образуются небольшие разрывы, через которые затеи к просачивается растительное масло в ткани, вызывая в них воспаление.

Лля заполнения образованной ретромачмарноЗ полости при помощи временного протеза примеаяптся невысыхающие растительные масла: оливковое, персиковое, абрикосовое (Вишневский A.A., Кузин .М.И., Оленин В.П., 1987). Почему применены именно невысыхающие масла? 3 них нет воды и летучих веществ, поэтому и не происходит их усадки, следовательно, теоретически объем масляного про1;еза не должен изменяться. Невкскхающке масла обладают малой вязкостью п поэтому относительно легко проходят через каналы инъекционных игл. -Срог.ое того оливковое масло длительно сохраня-

ет свои физико-химические свойства, то есть не портится. Это важно. Мы в своей практике применяли у большинства больных оливковое масло.

Показания и противопоказания к контурной маммошгастике. Контурная машоплаотика это увеличивающая железу операция. Все косметические дефекты и патологические состояния, указанные выше, показаны для контурной машопластики. Однако часто так бывает, что железу надо не просто увеличить, а устранить и другие дефекты, самым' частым из которых бывает птоз. Если в самом начале не обдумать все детали операции и не обсудить их с больной, то трудно рассчитывать на успех. Поэтому при показаниях к операции чаще возникает вопрос не о том, надо или не надо делать операцию, а какую тленно операцию. Делать ли маммопластику в чистом виде или ее сочетать с какой-то другой операцией. Стандартная операция контурной маммоплаотики.лежит лишь в основе, является базисом, а все многочисленные нюансы решаются исходя из анатомической ситуации в кавдом конкретном случае. Противопоказания определяются возрастом, общим состоянием организма, местными заболеваниями в области молочных желез. Мы считаем, что раньше 15-летнего возраста контурная машоплаотика не показана. Старше 50 лет также операция не желательна. Однако к нам нередко обращаются женщины моложе 15 и старше 50 лет. Мы старались .их убедить в нецелесообразности операции и не делали им маммоп-ластики.

_Хронические заболевания легких, сердца, почек, печени,

хронические гнойные процессы также являются противопоказанием для машопластики. При определении психического статуса у наших пациенток мы понимали, что с точки зрения психиатра все они имеют серьезные отклонения в психике и могут быть названы психиче-

ски неполноценными. Женщины, утратившие символы женственности или имеющие значительные дефекты в этой области, имеют особое соматопсихическое состояние, которое характеризуется высоким уровнем невротизации профильных черт личности. Основой для возникновения этого невротического состояния являются эмоционально -аффективные переживания половой неполноценности. При решении вопроса о противопоказании к операции хирург должен это учитывать, понимая специфику симптокомплексов у этой группы женщин, но сколько бы женщина не лечилась у психиатра, он ей мало сможет помочь, потому что причина ее психических расстройств кроется в патологии тела. Удачно проведенная операция исправляет не только косметический дефект молочных яелез, но и дает максимальный психотерапевтический эффект. Конечно такие заболевания как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволщионные психозы, а также дебильность являются противопоказанием для операции. ■

Техника операции. Планирование операции необходимо проводить в разных положениях тела больной, раздетой по пояс. Основная оценка ситуации происходит в положения стоя. Затем делается разметка различными цветами красящих веществ: перманганатом калия, бриллиантовой зеленью, фламастером и специальными чернилами. По методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина операция производится в два этапа.

Первый этап. В субмаммарной складке производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Затем между грудной фасцией и задней стенкой капсулы молочной железы формируется карман. При этом указательным пальцем раздвигают ткани, а сое-динительнотканые перемычки рассекают ножницами. Раздвигая крючками рану осматривают полость и тщательно останавливают крово-

течение. Раневую полость промывают антисептиками или раствором антибиотиков и затем по фрагментам имплантируют протез. Отдельные части разборного временного протеза нанизывают на синтетическую нить, последовательно укладывают в подготовленную полость. Когда все части протеза уложены, нить стягивают и завязывают. Таким образом отдельные фрагменты протеза соединяются в единое целое. Задний листок капсулы молочной железы сшивается с грудной фасцией отдельными кетгутовыми швами. 3 швы захватывается и подкожная клетчатка. На кожу накладывается глухой непрерывный интрадермальный косметический шов монолитной нитью. Ушитая рана покрывается тонкой полоской марли и полосой липкого пластыря. Грудь тотчас бинтуется с целью иммобилизации и профилактики кровотечения. Б течение 4-5 дней наши больные получали антибиотики. При неосложненном течении выписывались через 5 дней. Швы снимались через 7 дней.

Второй этап операции А..А.Вишневский и В.П.Оленин делают через 14-16 дней. Наши наблюдения показали, что этого срока недостаточно для формирования прочной фиброзной капсулы и поэтому мы второй этап у большинства женщин производили через 28 дней, т.е. через 4 недели. Чем прочнее капсула, тем она лучше удерживает масло. Истечение же масла за пределы капсулы чревато серьезными осложнениями. Послеоперационный рубец иссекается, соеди-нительноткаяая капсула вскрывается разрезом длиной 3-4 см. Нить, стягивающая отдельные части протеза, рассекается и выдергивается. Протез удаляется последовательно по фрагмента!,!. Полость ка-

понами. Затем капсула ушивается и по тонкому катетеру в ее' полость заливается растительное масло. Рана послойно ушивается, катетер удаляется. Мы вводим подогретое масло через прокол тка-

ней вдали от швов тонкой иглой. По нашим наблкдениям при такой методике меньше истекает масла через ушитую рану. Однако и у пункционного метода есть тот недостаток, что в месте прокола масло, просачивающееся через пункционную ранку, вызывает иногда в подкожной клетчатке небольшой воспалительный инфильтрат. Тотчас после операции накладывают тугую повязку эластическими бинтами. Швы снимают на 6-7 сутки.

Нередко контурную маммошгастику нам приходилось сочетать с другими операциями. Важно бывает решить, в какие сроки необходимо делать корригирувдую маммошгастику. Исходя из своего личного опыта считаем, что -корригирующая операция должна предшествовать контурной пластике.

Бри имплантации постоянного каучукового протеза операция производится в один этап. В субмаммарной складке делается разрез и за железой формируется карман, в который и помещается этот протез. Перед тем как поместить протез в раневую полость мы всегда вводим в нее ниппельный дренаж через отдельный прокол тканей и в последующем эвакуировали через него кровь и раневой секрет. Пункций не производили ввиду опасности прокола оболочки протеза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Неооложненный послеоперационный период. После операции каждая женщина испытывает боли в области молочных желез и недомогание. Это нормальная реакция организма на операционную травму и наркоз. Болевой синдром у всех женщин индивидуален по степени выраженности и продолжительности. Если женщина упорно жалуется на боли в каком-то одном месте и четко его локализует, это, как правило, давит протез или его отдельный сместившийся фрагмент. После операции каждой женщине первые и вторые сутки назначаем наркотические анальгетики (промедол I % - 1,0 два раза под- II г

кожяо). С целью профилактики инфекционных осложнений в течение 3-4 дней вводим антибиотики всем женщинам. В зависимости ог ситуации проводится посиццромная терапия. Первую перевязку делаем на второй день. Во время перевязки осматриваем состояние швов, исследуем правильность стояния фрапиентов протеза и если какой-то из них слегка сместился, то путем легкого давления вправляем его. Определяем путем пальпации есть или нет жидкость вокруг протеза и если обнаруживаем флюктуацию около протеза, то пунктируем раневую полость и отсасываем эту жидкость. После имплантации каучуковых протезов кровь и раневой секрет отсасывали шприцем через установленный ранее дренаж. На второй день эвакуируется обычно кровь, смешанная с раневым секретом. В ложе протеза вводим антибиотики, разведение в 1-2 мл изотонического раствора хлористого натрия. Грудь туго бинтуем марлевыми, а затем эластичными бинтами. На третий день вновь делаем перевязку и в зависимости от ситуации проводим процедуры, выписываем женщин из стационара через 4-5 дней со швами. Через 7 дней снимаем швы. Наш пациентки носят временные протезы 4 недели. К этому времени формируется достаточно прочная соедаяительнотканая капсула вокруг-протеза. На 29 день от момента первой операции производится второй этап операции и женщина проделывает вновь послеоперационный период в стационаре в течение 1-2 суток, а затем выписывается и приходит через 7 дней для снятия швов в кабинет эстетической хирургии.

Осложненный послеоперационный период. Контурная маммоп-ластика так же как и любая операция не гарантирована от осложнений в послеоперационном периоде. После первого этапа операции мы наблвдали следующие осложнения: смещение отдельных фрагментов протеза у 6 больных, нагноение раны (пролежень) в период

стояния временного'протеза у 2 женщин, серому ложа временного протеза у 2.

После второго этапа операции мы наблвдади инфицирование масляного имплантата у 5 женщин..

Яоздние осложнения были следунцие: масляная флегмона грудной стенки и молочных желез у 2 больных, масляные инфильтраты с признаками лимфаденита у 3, масляные инфильтраты без лимфаденита у II, фиброзная контрактура у 3 больных.

Анализируя каздое осложнение выявились технические дефекты, допущенные хирургом во время операции, однако большинство осложнений связано с несовершенством самой методики контурной пластики.

Убывание масла"из фиброзной капсулы наблвдалось нами у 100 (20 %) оперированных. Клинически это проявлялось заметным уменьшением объема молочных желез, без явлений инфильтрации и воспаления в окружавдих тканях без лимфаденита и при отсутствии болевых ощущений. Это большой недостаток контурной маммопласти-ки по методике А.А.Вишневского и В.П.Оленина.

Зенщины, у которых происходит убывание масла из полости фиброзной капсулы, приходят к нам для добавления масла. Мы это делаем путем повторных пункций и введения масла до нужного объема. При повторных пункциях мы брали с каждой стороны по 20 миллилитров масла из полости масляного протеза для изучения его физико-химических свойств и возможного инфицирования. Чем тоньше соедияительнотканая капсула и чем больше в ней дефектов, тем вероятнее выход масла в ткани. Путем повторного добавления^масла удалось сохранить хороший косметический эффект у всех 100 женщин. Путем пункций масло вводилось в полость фиброзной капсулы I, 2, 3 раза. Обычно после второго введения масло перестает убы-

вать из капсулы. Этот факт был замечен нами. В литературе он не описан. Он имел для; нас большое значение для определения прогноза устойчивости результата.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о качестве залитого растительного масла в фиброзную капсулу. Вопрос о том, меняются ли его физические и химические свойства, сохраняется ли его стерильность, совершенно не изучен. Тогда как на устойчивость косметического результата безусловно влияет качество масла. Поэтому изучение свойств растительных масел пребывающих в организме человека в виде имплангата имеет большое теоретическое и практическое значение. Мы исследовали следующие параметры растительных масел: цветность по йоду, кислотное число, нежировые примеси, йодное число; осадок, опалесценцию, стерильность. Нагл удалось взять пробы растительного масла из фиброзной капсулы в сроки через 7, 15, 30 дней, 3, 6, 12 месяцев и 2 года после имплантации. Исследования показали, что с течением времени растительное масло, имплантированное в фиброзную капсулу медленно меняет свои физико-химические свойства. В ранние сроки до 30 дней существенных изменений в свойствах масла не отмечено. Через 3 месяца при визуальном наблюдении никаких изменений не видно. Масло прозрачно, не меняет своего специфического запаха и не содержит осадка. Однако при лабораторном исследовании обнаружено, что кислотное число стало выше исходного. Если во время имплантации масла кислотное число не превышало 0,4 мг КОН, то через 3 месяца пребывания в фиброзной капсуле оно достигало 1 мг КОН. Кислотное число - количество миллиграмм КОН, необходимое для нейтрализации свободных жирных кислот в I г жира. Появление большего количества жирных кислот свидетельствует о порче масла, т.е. расщеплении глицерида на глицерин и жирные

кислоты. В последующие сроки количество ;щ?ных кислот в масляном имплантате возрастало и к 2 годам достигало 2 мг КОН и выше. Через 2 года пребывания масла в фиброзной капсуле макроскопически оно было прозрачно и не имело прогорклого запаха. При микроскопии масла в нем видны небольшие кусочки тканей, вероятно слущившиеся со стенок фиброзной капсулы.

Таким образом, растительное масло, пребыванцее в фиброзной капсуле без доступа воздуха и света, ранее стерилизованное и лишенное таким образом микробов и расщепляющих ферментов, длительно сохраняется и не портится в организме человека. Однако при исследовании масла замечено постепенное накопление в масле отрных кислот, что свидетельствует о расщеплении глицерида. Вероятно этот распад масла у каждого больного индивидуален. Кроме того это зависит от качества вливаемого масла, повторных пункций при добавлении масла. Мы считаем, что масляный имплая-тат требует обновления, так как при распаде масла в нем накапливаются токсические продукты, которые могут вызвать различные осложнения местного и общего характера. Ранее введенное масло необходимо откачать, промыть тщательно полость антисептическими растворами ввести в капсулу свеиее масло с бийохинолом. Практически ваяно через каждые 6 месяцев брать пробу масла и исследовать его свойства и стерильность. Если кислотное число достигло 2 мг КОН и более, то такое масло надо заменить. Мы наблвдали пациентов, у которых кислотное число не достигало 2 мг КОН в течение 2-х лет, однако у большинства больных оно к двухлетнему сроку уже превышает 2 ыг КОН. Следовательно, сроки замены масла индивидуальны, но обязательно масло надо менять через 2 года его пребывания в фиброзной капсуле.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТУРНОЙ МАШОПЛАСТИКИ

Ближайшие результаты контурной маммопластики у 500 оперированных женщин были отличными и хорошими. Все женщины были довольны произведенной операцией. Серьезные осложнения стали выявляться в отдаленный период после операции, что естественно ухудшило общую картину маммопластики.

Отдаленные результаты операции, увеличивающей молочную ■ железу,- оценивались по субъективным и объективным показателям. При динамическом наблюдении за оперированными мы проводили уст- • ное анкетирование, результаты которого,вне присутствия больных, вносили в свои протоколы наблюдения.

Вопросы были следующие: I) изменение саыовосприятия; 2) привлекательность; 3) чувствительность железы; 4) сексуальная жизнь и отношения с партнером; 5) соответствует ли ее взгляд принятым представлениям•о Форме и величине молочных желез; 6) довольна ли женщина проведенной операцией.

Объективные показатели оценки операции: I) ближайшая оценка результата; 2) устойчивость результата; 3) осложнения и их последствия; 4) состояние психики пациенток.

По мнению опрошенных женщин, перенесших контурную маммо-лластнку, у них улучшилось самовосприятие. Почти все -(95,3%) считают, что они стаж весьма привлекательны. Чувствительность молочной железы у большинства обследованных (97,3$) не измени-—лась. У больных с "кодстриктивным диорозом капсулы наблюдалась гиперестезия кожи, соска и боли в молочной железе {!%). Большинство женщин (94$) считают, что после операции их партнеры стали проявлять к ним больший сексуальный интерес. Почти все

обследованные (95,3%) считают, что теперь форма и величина их молочных желез соответствуют общепринятым представлениям и это их окрыляет. 95,3/2 обследованных довольны проведенной операцией.

Однако оценка результатов маммопластики специалистами не так восторженна, как самими женщинами. Устойчивость результата операции зависит главным образом от того, как сохраняется объем введенного растительного' масла в полость фиброзной капсулы, а • также от более редких осложнений: нагноения раны; инфициоова-ния масляного имплантата, масляной флегмоны грудной стенки и молочных желез, масляных инфильтратов, лимфаденита, фиброзной контрактуры и др. Стойким результатом считали, когда молочная железа сохраняла заданную форму и объем в течение I года и более. Из 300 обследованных женщин стойкий результат был у 232 {77,3%) пациенток. Нестойкий результат - такой, при котором молочная железа постепенно уменьшается в объеме или меняет свою форму. Нестойкий результат отмечен у 60 (20$) женщин. Усугубление косметического дефекта, который существовал до операции, произошло у 8 больных. У 2-х больных вследствие масляной флегмоны и подкожной мастэктомии произошло обезображивание груди и фибротизация подкожной клетчатки. Нестойкий результат связан, главным образом с уменьшением объема масла в полости фиброзной капсулы (20$). К счастью другие, вышеуказанные осложнения, редки. Состояние психики из 300 обследованных в отдаленном периоде улучшилось у 286 (95,3$), оставалось без изменений у 6 (2$), ухудшилось у 8 (2,7$) больных.

Таким образом, контурная маммопластика по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина дала в целом хороший результат при различных косметических дефектах и патологических состояниях

молочных желез. Однако она имеет и рад существенных недостатков. Кроме того, эта операция в ряде случаев чревата очень опасными осложнениями, среди которых прежде всего'отметим масляную флегмону и фиброзную контрактуру капсулы.

Изменения, происходящие в оболочке масляного протеза, недостаточно изучены. Нам известны лишь сведения, полученные из монографии А.А.Вишневского, М.И.Кузина и В.П.Оленина. Других работ ни в отечественной, ни в иностранной литературе мы не нашли. Все многочисленные исследования по морфологии фиброзной капсулы связаны с имплантацией пластиковых протезов к, з частности, протезов из силикона.

№ исследовали капсулу в разные сроки, начиная с 14 дня и до 6 месяцев после операции. Материалом для гистологического исследования были небольшие кусочки капсулы, взятые из края раны во время повторных операций, а также при производстве.¿-го этапа операции. Исследовано 56 кусочков ткани капсулы. Через 14 дней при производстве 2-го этапа операции уже видна хорошо выраженная фиброзная капсула. Стенка ее красно-серого цвета с синеватым оттенком, ровная, блестящая. «гЗикроскопически при малом увеличении стенка состоит из коллагеновых волокон, расположенных параллельно друг к другу. Видна- также клеточная инфильтрация и начаяьяая коллагенизация соединительнотканого слоя. При большом увеличении видна рыхлая соединительная ткань, аморфный коллаген, много молодых фкбробластов. Поверхностный (внутренний) слой капсулы представлен рыхлыми коллагековыми волокнами. |Ле;кду волокон расположены макрофаги, коллагенобласты, плазматические клетки, тучные клетки п полиморфноядерные лейкоциты. В глубоких слоях уже видны вены и венулк со скоплением лимфоцитов, полкбла-стов, коллагенобластов.

Через 21 день после операции капсула выглядела ровной,блестящей, серовато-красного цвета. Макроскопически капсула напоминала бршину. При гистологическом исследовании в слое, который прилегал к протезу, обнаруживались молодые коллагеновые волокна. Под этим слоем обнаруживались остатки капилляров грануляционной ткани. Глубже определялись различные клеточные элементы: фибро-бласты, клетки лимфоидного ряда, единичные тучные клетки.

Через 28 дней в капсуле происходит дальнейшая организация грануляционной ткани. В поверхностных слоях капсулы наблюдается " большое число молодых и зрелых коллагенобластов, которые и образуют продольный слой коллагеновнх волокон. В глубоких слоях на-блодается уже склероз тканей. В обоих слоях определяются немногочисленные лимфоциты, эозинофилъные лейкоциты, макрофаги.

Здесь мы должны обратить внимание на то, что через 4 недели в глубоких слоях капсулы процесс образования соединительной ткани заканчивается и лишь в поверхностных слоях грануляционный процесс еще продолжается. Из этого вытекает, что через 4 недели капсула более прочная, чем через 2 и даже 3 недели. В последующие сроки, спустя 5 недель, капсула уже образована плотными, толстыми коллагенэвыми волокнами. Таким образом процесс образо- „ вания соединительнотканной капсулы завершается между 4 и 5 неделей. Вот почему в процессе накопления опыта нами было выбрано время для второго этапа операции на 29 день от момента имплантации временного протеза. Капсула к этому времени уже прочна и способна хорошо удерживать масло. Казалось бы, если протез еще больше держать в тканях, капсула была бы еще плотнее. Да, это так. Но к концу 5 недели появляются уже первые признаки воспаления вокруг протеза. После вскрытия капсулы через 5 недель вокруг протеза отмечено небольшое скопление жидкости и некоторая инфильтрация окружащих тканей. Это нас насторожило и мы не

- 19 -

держим временный протез более 4-5 недель.

Повторные операции при осложнениях дали возможность изучить строение капсулы в присутствии масла в ее полости в различные сроки. Через 3 месяца стенка капсулы мягкая. В слое, прилежащем к масляному протезу, определяются параллельно идущие коллагеновые волокна. Отмечается незначительная клеточная , инфильтрация. В глубоких слоях формируются ангиоматозные полости, окруженные тонким слоем соединительной ткани. Определяются кровеносные и лимфатические сосуды, скопления лимфоцитов. За глубоким слоем вдет не измененная жировая ткань без признаков воспаления. Через 6 месяцев капсула сохраняет свою структуру. Толщина ее I мм. Во внутренней слое определяются параллельно идущие коллагеяовые волокна, отсутствие фибробластов, макрофагов. В глубоких слоях капсула образована плотными, толстыми' коллагеновыми волокнами с немногочисленными лимфоцитами.

Таким образом соединительнотканая капсула, являясь оболочкой масляного протеза, в течение наблюдения до 6 месяцев, сохраняет свою структуру. Она эластична, препятствует выховде-нию масла за пределы ее стенок, ослабляет раздражающие действия масла на ткани, противодействует биодеструкции со стороны иммунных механизмов. Благодаря прочному сцеплению задней стенки капсулы с грудной фасцией, она фиксирует масляный протез, не давая ему смещаться, и препятствует образованию птоза.

выводы

1. Ближайшие результаты операции контурной маммопластики по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина отличные и хорошие у 95,3$ оперированных. 95,3$ женщин довольны проведенной операцией, самовосприягие улучшилось у 95,3^ оперированных, почти все (95,3$) считают, что они стали привлекательней, чувствительность молочной железы не изменилась у 97,3$, гиперестезия кожи, соска и боли наблюдались у 1%. Большинство женщин считают, что после операции их партнеры стали проявлять к ним больший сексуальный интерес. 95,3$ обследованных утверждают, что теперь форма и величина их молочных желез соответствует общепринятым представлениям.

2. Отдаленные результаты контурной маммопластики по методу А.А.Вишневского и В.П.Оленина удовлетворительные. Стойкий результат протезирования был у 77,3$, неустойчивый у 20$ пациенток. Усугубление косметического дефекта произошло у 2,7$ больных.

3. Ближайшие осложнения контурной маммопластики проявились в виде смещения отдельных фрагментов протеза (1,2$), нагноения раны (пролежень) в период стояния временного протеза (0,4$), серомы ложа протеза (0,4$), инфицирования масляного имплантата (1$).

Поздними осложнениями являются: масляная флегмона (0,4$), масляные инфильтраты с признаками лимфаденита (1$), масляные ин-фильраты без лимфаденита (3,7$), фиброзная контрактура (1$). Всего выявлено осложнений 9,1$. Профилактика и лечение осложнений индивидуальны в каждом конкретном случае.

4. Процесс образования соединительнотканой капсулы вокруг временного разборного протеза завершается между 4 и 5 неделей от момента имплантации протеза.

- 21 -

5. Физические и химические свойства растительного масла, имплантированного в ретромаммаряую полость, окруженную фиброзной капсулой постепенно меняются. Через 2 года масляный имплан-тат необходимо заменять. Однако сроки замены масла могут индивидуально быть изменены при обнаружении порчи масла.

6. Временные разборные эндопротезы из фторопласта имени? преимущества перед эндопротезаш из органического стекла. На их поверхности практически отсутствуют микропоры, что предотвращает прорастание .соединительной ткани, в протез и уменьшает травму капсулы при удалении протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЩЦАЩИ

1. Аля увеличения молочных желез и исправления различных косметических дефектов рекомендуем для применения в клинике улучшенный нами метод коятурйой маммопластики А.А.Вишневского и В,П.Оленина.

2. Для первого этапа контурной маммопластики рекомендуем применять фторопластовые разборные протезы.

3. Предлагаем второй этап операции производить.на 28 день от момента первой операции.

4. В качестве добавок к растительному маслу предлагаем использовать бийохинол и стероидные гормоны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребенькова О.Б., Назаров Х.Д. Контурная маммопласти-ка // Итоговая научная конференция ШЛИ, 5-я: Тезисы докладов. -Новосибирск, 1991. - С. 158-159.

2. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б. Двухэтапная контурная маммопластика У/ Конфередция хирургов: Тезисы докладов. - Тюмень, 1992. - С. 195-197.

3. Добряков Б.С., Гребенькова О.Б. Контурная и редукционная маммопластика // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1991. - С. II3-II4.