Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексный анализ клинико-иммунологических особенностей при эктопии шейки матки ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, как основа оптимизации терапии

На правах рукописи

ПАДРУЛЬ Владислав Михайлович

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАНИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, КАК ОСНОВА ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ

14 00 01 - Акушерство и гинекология 14 00 36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003070173

Работа выполнена на базе МСЧ № 9 им М А Тверье, г Пермь и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ГТГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Олина Анна Александровна Гороеиц Эдуард Семенович

Старцева Наталья Вениаминовна Кузнецов Валериан Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится С") 2007 г, в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Росздрава» (614000, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «ГТГМА им Е А Вагнера Росздрава» (г Пермь, ул Коммунистическая, 26) Автореферат разослан « 2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е А. Сандакова

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что история изучения эктопии шейки матки (ЭШМ) насчитывает уже вековую историю, в последние десятилетия эта проблема привлекает все большее внимание Вызывает озабоченность широкое распространение этой патологии, которая встречается у 10-15% молодых женщин и девушек-подростков, и ее негативное влияние на репродуктивное здоровье (Быковская,2007, Кедрова, 2005, КнраШск, 2004, Ри§1]езе, 2004) Более того, все чаще эктопия и другие патологические изменения шейки матки регистрируются в виде осложненных клинических форм на фоне выраженных дисбиотических нарушений, избыточной колонизации нижних отделов половых путей условно-патогенной микрофлорой, а зачастую - в сочетании с инфекциями, передаваемыми половым путем

Изменение влагалищной среды и аномальное состояние поверхностных слоев цервикального эпителия способствует проникновению вирусов в клетки В этой связи особую значимость приобретает инфицированность вирусом папилломы человека (ВГГЧ), поскольку персистенция его онкогенных типов может привести к интраэпителиальным неоплазиям и раку, в частности шейки матки Тяжелое и длительное течение подобных заболеваний причиняет серьезный психологический ущерб, потенцируя снижение эмоциональной и физической активности больных, а также нарушение их социальной адаптации Заболевания, обусловленные ВПЧ типами низкого риска (б-го, 11-го), наиболее частым клиническим проявлением которых являются гениталыгые кондиломы, несмотря на доброкачественный характер, также вызывают значительный физический и психологический дискомфорт, требуя неоднократных визитов к врачу для диагностики и лечения (Минкина, 2007, КапеБЬго, 2005, Тзегои, 2005) Вместе с тем, систематизированные клинико-эпидемиологические данные,

характеризующие частоту встречаемости сочетаний эктопии шейки матки и

папилломовирусной инфекции (ПВИ), в особенности с онкогенными типами ВПЧ, на Западном Урале практически отсутствуют

Инфицирование возбудителями ПВИ и, самое главное, вероятность последующего развития заболевания в значительной степени определяется иммунным статусом организма В свою очередь, сами вирусы инициируют формирование иммунодефицита, что приводит к длительной персистенции возбудителя в организме больного и рецидивам заболевания (Дубенский, 2001, Шперлинг, 2007, Tyring, 2001, Zarcone, 1999)

Более 50 лет единственной реальной профилактикой осложнений ПВИ, наиболее грозным из которых является рак шейки матки, остается вторичная профилактика - скрининг состояния цервикального канала, направленный на своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний, которые могут прогрессировать и перерождаться в цервикальный рак Несмотря на то, что все исследователи в подобных случаях безоговорочно признают необходимость изучения показателей местной и системной иммунологической реактивности (Киселев, 2005, Роговская, 2006, Farley, 2004, Mosicki, 2006), до сих пор нет четких рекомендаций о диагностической ценности тех или иных анализируемых показателей В связи с этим представляется целесообразным изучение и анализ механизмов иммунного дисбаланса, нарушений в системе, прежде всего, клеточного звена иммунитета и цитокинового профиля, как топически ориентированных, так и системного характера Это позволит не только усовершенствовать диагностический алгоритм для больных с ПВИ и фоновыми патологическими проявлениями на шейке матки, но и индивидуализировать схемы комплексного лечения таких больных с использованием наиболее рациональных иммунокоррегирующих препаратов

Цель настоящего исследования — оптимизация комплексной терапии больных с эктопей шейки матки, сочетающейся с папилломавирусной инфекцией на основе комплексного динамического изучения клинико-микробиологических и иммунологических параметров Основные задачи исследования

1 Определить факторы риска и частоту встречаемости папилломавирусной инфекции у больных с эктопей шейки матки на примере пациенток Городского консультативно-диагностического центра г Перми

2 Изучить особенности клинико-иммунологических показателей у больных с эктопией шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией

3 Проанализировать состояние факторов местного, общего иммунитета, а также неспецифической резистентности организма в исследуемой группе пациентов

4 Обосновать целесообразность применения препарата Ронколейкин для иммунотерапии, предшествующей С02-лазеродеструкции эктопии шейки матки

Научная новизна исследования. Впервые на примере пациенток г Перми изучена взаимосвязь эктопии шейки матки с инфицированием вирусом папилломы человека ПВИ диагностирована у 43% больных Установлено, что ЭШМ чаще всего ассоциирована с высоко онкогеииыми типами вируса (16 тип — 51,4%, 18 тип - 17,1 %)

На основании использования комплекса клинических, кольпоскопических, микробиологических, цитологических методов исследования изучены особенности течения ЭШМ на фоне ПВИ Показано, что степень выраженности клинических проявлений обусловлена снижением колонизационной резистентности вла1алищного биотопа Проведен сравнительный анализ состояния факторов местного и общего иммунитета у условно здоровых женщин и при данной патологии Впервые

прослежены показатели цитокинового каскада при подобных состояниях Установлено снижение 1Ь-1 р, 1Ь-2, ТЫБа как в крови, так и во влагалищном отделяемом и повышение уровня 1Ь-4 Полученные результаты свидетельствуют об угнетении ТЫ-звена и активации ТЬ2

Впервые для локальной терапии эктопии шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией в составе комплексной терапии показана целесообразность использования препарата Ронколейкин На основании двойного слепого плацебо-контролируемого исследования доказана более высокая эффективность предложенной схемы лечения

Получена приоритетная справка ВНИИГПЭ №2006145491 о выдаче Патента на изобретение РФ от 20 12 2006 «Способ лечения эктопии шейки матки»

Теоретическая н практическая значимость.

Проведенные клинико-иммунологические исследования расширяют представления о роли ПВИ при ЭШМ Выявленные изменения состояния общего и локального иммунитета (фагоцитарной активности нейтрофилов, лизоцима, иммуноглобулинов, цитокинов крови и влагалищной жидкости, изменения в составе лимфоцитов крови) могут служить патогенетическим обоснованием локальной иммунотерапии

Практическая значимость исследований заключается в том, что наряду с традиционным клинико-лабораторным обследованием показана целесообразность изучения состояния иммунной системы, в частности, цитокинового каскада, что позволит обеспечить индивидуальный подход к терапии таких больных Обосновано и успешно апробировано применение препарата «Ронколейкин» Использование рекомбинантного 1Ь-2 позволяет восстанавливать взаимосвязи в системе общего и локального иммунитета, что повышает эффективность терапии и способствует предупреждению рецидивов заболевания

Положения выносимые на защиту.

1 Эктопия шейки матки в большинстве случаев ассоциирована с папилломавирусной инфекцией, достоверно значимыми факторами риска данной патологии являются возраст сексуального дебюта и большое количество половых партнеров

2 Эктопия шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией сопровождается изменением состяния общего и местного иммунитета с преимущественным нарушением клеточного звена и продукции цитокинов

3 Применение рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексном лечении позволяет оптимизировать терапию, за счет нормализации показателей клеточного иммунитета, повышения уровня провоспалительных цитокинов и сокращения сроков репарации эпителия

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора IIН Кеворкова «Иммунитет и аллергия от эксперемента к клинике», Пермь, 2006, заседании общественной организации специалистов перинатальной медицины, Пермь 2007, Всеросийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство», Пермь, 2007, научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицыны», Пермь, 2007

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ

Внедрение в практику Разработанная схема комплексной терапии эктопии шейки матки с применением препарата «Ронколейкин» внедрена в работу Городского консультативно-диагностического центра МУЗ МСЧ №9 им М А Тверье, Пермь

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» (номер государственной регистрации темы 01 9600067745)

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 157 стр машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, материалы и методы, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов Список литературы включает 204 источника (121 отечественных и 83 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 42 таблицами, 18 рисунками и 12 фотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ПГМА им Е А Вагнера Росздрава» и МСЧ №9 им М А Тверье в период с 2005 по 2007 гг Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 258 девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста с диагнозом эктопия шейки матки, обратившихся для обследования в Городской консультативно-диагностический центр МУЗ МСЧ №9 в 2005 году

Клиническое обследование включало сбор жалоб, изучение анамнестических данных, в том числе акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки матки на зеркалах, кольпоскопию, проведение тестов Amsel

Комплексное лабораторное обследование включало бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого У пациенток с ГГВИ (111 человек) изучали факторы неспецифической резистентности

организма (активность лизоцима, функциональную активность лейкоцитов, уровень иммуноглобулинов крови и влагалищного секрета), показатели клеточного (общее число зрелых Т-лимфоцитов - CD3+, Т-хелперы - CD4+, Т-супрессоры - CD8 -, натуральные киллеры - CD 16+ , иммуонрегуляторный индекс - CD4+/CD8+) и гуморального звена иммунитета (общее чило зрелых В-лимфоцитов - CD20+, уровень IgM, A, G), определяли также содержание интерлейкинов в крови и влагилищной жидкости (IL-lp, IL-2, IL-4, TNF-a)

Бактериоскопическое исследование вагинального секрета, цитологический анализ соскобов и биоптатов шейки матки проводили традиционными методами ПЦР - диагностику выполняли для выявления фрагментов генома вирусов папилломы человека, простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma homims (gemtahum) Использовали наборы реагентов «АмплиСенс» производства фирмы «Интерлабсервис», г Москва, прибор Rotor Gene 3000 («Corbett Research», Австралия) с программой амплификации в формате ПО «Rotor Gene» («AmpliSens FRT HR HPV Screen RG4x Program pro») Microsoft Excel для обработки данных и получения результатов

Активность лизоцима исследовали фотонефелометрическим методом (Бухарин, 1972) с учетом рекомендаций К А Каграмановой и др (1966)

Общий уровень иммуноглобулинов G, M, A (IgG, IgM, IgA) в сыворотке крови и вагинальном секрете определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, с использованием наборов стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (IgG, IgA, IgM) производства H Новгородского НИИ вакцин и сывороток

Показатели клеточного (общее число зрелых Т-лимфоцитов - CD3+, Т-хелперы - CD4+, Т-супрессоры - CD8+, натуральные киллеры - CD16+ , иммуонрегулиторный индекс - CD4+/CD8+) и гуморального (общее чило зрелых В-лимфоцитов - CD20+) звена иммунитета определяли

иммуноцитохимическим методом (стрептавидин-биотиновый), применяли реагенты «DakoCytomation», фирмы «Dako», Дания

Уровень интерлейкинов исследовали в крови и влагалищном содержимом методом твердофазного иммуноферментного анализа, использовали наборы реагентов ProCon Ilß-1, IL-2, IL-4, TNF-a, фирмы «Протеиновый контур», С -Петербург

Цифровой материал, полученный в результате экспериментальных исследований, обрабатывали методом вариационной статистики (Маймулов, 1996 г , Платонов, 2000) с использованием программы Microsoft Excel РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В последние годы структура ведущих возбудителей инфекционных заболеваний претерпела существенные изменения В патологии шейки матки возросла роль вирусных инфекций Их значимость обусловлена участием в развитии рака шейки матки, который занимает первое место среди всех злокачественных новообразований женских половых органов Изменения уровня жизни населения, социально-нравственных устоев российского общества привели к широкому распространению инфекций, передаваемых половым путем Однако достоверно оценить уровень заболеваемости, в частности ПВИ, не представляется возможным в связи с отсутствием статистического учета

По нашим данным ассоциация эктопии шейки матки с папилломавирусной инфекцией отмечена у 43% обследованных Высоко канцерогенные 16, 18 типы обнаружены у 68,5% пациенток, типы средней онкогенности (31,33) - у 24,3% (рис 1)

На основании данных анамнеза жизни установлены основные факторы риска развития ПВИ Таковыми являются возраст сексуального «дебюта», который составил 15,8±0,17, по сравнению с группой больных с эктопией шейки матки 17,3±0,45 (р<0,05) и количество половых партнеров (среднее

количество половых партнеров в течение жизни в группе до 20 лет было 6,7±0,23, а в течение года 2,8±0,]4).

Рис. 1 Результаты типирования вируса папилломы человека

Принято считать, что ПВИ не имеет специфических симптомов, однако нами выявлены некоторые особенности клинической картины у пациенток с эктопией шейки матки в сочетании с ПВИ. 80,2% женщин предъявляли жалобы, более половины из них - на слизистые выделения из половых путей, что вероятно обусловлено большим количеством открытых протоков желез по всей окружности эктопии. Соответствующие изменения при кольпоскопии отмечены у 79 пациенток (71,2%). Такой процесс заживления ЭШМ, путем погружения многослойного плоского эпителия в крипты «шеечных желез» с образованием множественных открытых протоков, является менее благоприятным для последующего выявления и своевременной диагностики рака шейки матки.

Кольпоскопическая картина характеризовалась наличием цилиндрического эпителия в 100% случаев, пунктации — в 28,8%, ацетобелого эпителия - в 21,6%, мозаики - в 15,3%, йоднегативных участков - в 8,1%, кондилом - в 9,9%.

Цитологичекое исследование мазков-отпечатков является очень методом в комплексе диагностики, он дополняет данные кольпоскопии и способствует уточнению диагноза Результаты оценивали по Папаниколау I класс обнаружен у 12 человек (10,8%), II класс - у 72 (64,9%), III класс - у 27 человек, что составило 24,3% (легкая степень дисплазии - у 18 человек, средняя - у 9)

Известно, что эпителиальные поражения на коже и слизистых высоко контагиозны, возбудитель быстро передается от человека к человеку Нами проведено обследование у 87 мужчин (78,4%) половых партнеров женщин с ПВИ ПВИ выявлена в 58,6% случаев Остроконечные кондиломы наружных половых органов были обнаружены у 18 партнеров, носительство 16 и 18 типа ВПЧ у 33 мужчин, что сочеталось с выявлением аналогичного типа вируса в соскобах с шейки матки у женщин

Механизмы иммунного ответа при вирусной инфекции достаточно хорошо изучены При проникновении вируса в клетку-хозяина в первую очередь в действие вступают механизмы экстренной неспецифической защиты фагоцитоз, NK-клетки, и интерфероны a/ß, синтез которых в инфицированных клетках индуцирует сам вирус Слизистые оболочки, являющиеся механическим и функциональным барьером, играют роль своеобразного иммунного фильтра, в котором можно выделить гуморальные (лизоцим, иммуноглобулины, интерлекнны, интерфероны) и клеточные (Т- и B-лимфоциты, макрофаги) компоненты защиты (Роговская, 2005) Антиколонизационные факторы включают систему фагоцитирующих клеток, комплекс белков, обладающих прямой антимикробной активностью, либо усиливающих реакции фагоцитов, выступая в роли опсонинов (Телешева, 1998, Анкирская, 1999, Aalberse, 2000) Базисная антиколонизационная активность секретов усиливается за счет антител, вырабатываемых, прежде всего, местной лимфоидной тканью (IgA и IgM) и поступающих из кровеносного русла (IgG, IgA, IgM), которые также

способны «ассистировать» фагоцитам в уничтожении бактерий (Шсндеров, 1998). Основываясь на этих данных мы провели сравнительный анализ выраженности фагоцитарных реакций лейкоцитов крови и вагинального секрета условно здоровых к при пап и лл ом а в и рус но й инфекции.

70 -

60 **

50

40 X

30-

20- /

10

Ш здоровые

ипви

Рис, 2 Изменение показателей активности факторов неспецифической резистентности крови у больных с эктопией шейки матки и ПВИ

На рис. 2 представлены показатели активности ряда факторов неспецифической резистентности у больных ПВИ. Процент фагоцитирующих нейтрофилов крови был достоверно ниже - 3 1,2^0,58% (Р<0,05), чем в группе здоровых - 64,2±0,43%. У больных с ! ГВИ наблюдали снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов

практически в 2 раза. Во влагалищной жидкости (рис, 3) ФП и ФЧ были соответственно - 16,5±0,34% и 0,3±0,0 5, что в 2-3 раза ниже, чем у здоровых женщин (ФП - 37,41.0,21%, ФЧ - 0,8±0,02). Отмечено снижение функциональной активности лейкоцитов; ФИ составил 1,2±0,05, против 1,8±0,04 в норме (Р<0.05), Такие изменения показателей фагоцитоза лейкоцитов крови, вероятно, являются признаком ослабления защитных реакций организма.

ФП (%) ФЧ ФИ активность лизоцима (у, е.)

■ здоровые 37.4 0.8 1,8 о.а

апви 16,5 0,3 1.2 0,3

Рис. 3 Изменение показателей активности факторов неспецифической резистентности влагалищного отделяемого у больных с эктопией шейки матки и ПВИ

Из биоцидных белков, обладающих прямым литическим действием на микробные клетки и способных влиять на антимикробную активность

фагоцитов, был изучен лизоцим крови и влагалищного отделяемого (Бухарин, 1974, Телешева, 1998) Помимо непосредственного бактерицидного действия, он способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов (Воробьев, 1995, Aalberse, 2005) В последнее время высказывается мнение, о том, что этот белок может обеспечивать и естественную толерантность организма к чужеродным агентам Во-первых, эта функция реализуется за счет его участия в регуляции иммунных и метаболических процессов (Дорофейчук, 1996, Карпищенко, 1998) Во-вторых, обволакивая генетически чужеродный материал, лизоцим нейтрализует и выводит из организма повреждающие компоненты Активность лизоцима крови в группе здоровых женщин составила 0,7±0,01 у е , влагалищного отделяемого - 0,8±0,02 у е При ПВИ эти показатели были значительно снижены и соответственно составили 0,4±0,02 у е и 0,3±0,02 у е (рис 2,3)

Таблица!

Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета при ПВИ

Показатель CD3+, % CD U, % CD8+, % ИРИ CD16+, % CD20+, %

Здоровые (п=32) 70,4±0,23 40,9±0,14 26,2±0,11 1,8±0,03 17,3±0,62 12,5±0,17

ПВИ (11=111) 57,5±0,19" 32,1±0,23* 25,1±0,23 1,3±0,02* 9,3±0,25 11,5±0,34

Примечание достоверное различие с показателями у здоровых пациенток р<0,01

Известно, что основной составляющей защитных реакций служит воспаление вирусы и компоненты поврежденных вирусами тканей привлекают к месту внедрения агрессоров нейтрофилы, моноциты и макрофаги, несколько позже - лимфоциты и подвергают их активации Выделяются медиаторы воспаления, в том числе включается в работу каскад провоспалительных цитокинов (Долгушин, 2005) Для выявления

особенностей Т-клеточного звена иммунитета нами были изучены показатели уровня СЭЗ+, С04+, СБ8+, СО 16+, иммунорегуляторный индекс (ИРИ или соотношение С04+/С08+) крови

Таблица2

Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета при ПВИ

Группы СОЗ+, % С04+, % СП8+, % ИРИ СО 16+, % СШ0+, %

Здоровые (п=32) 70,4±0,23 40,9±0,14 26,2±0,11 1,8±0,03 17,3±0,62 12,5±0,17

ПВИ (п=111) 57,5±0,19* 32,1±0,23* 25,1+0,23 1,3+0,02* 9,3 ±0,25 11,5+0,34

Примечание достоверное различие с показателями у здоровых пациенток р<0,01

При анализе содержания основных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с ПВИ выявлены значительные нарушения (табл 2), выражающиеся в достоверном снижении общего числа Т-лимфоцитов, С04+, ИРИ Уровень С08+ остается в пределах нормы Максимальное снижение уровня СБ4+ и ИРИ обнаружено у пациенток с ВПЧ 16 типа и средней степенью дисплазии Также выявлено уменьшение количества СС16+, что вероятно связано с низким содержанием СС4+ Натуральные киллеры (КК-клетки) осуществляют быстрый цитолиз клеток хозяина, инфицированных вирусами, при первичном контакте СО 16+, выполняют антителозависимый цитолиз Как известно, в лизисе клеток-мишеней МК-клетками сочетаются проявления апоптоза и некроза, с преобладанием апоптических процессов Гибель клетки-мишени через апоптоз приводит к интрацеллюлярной гибели вируса (Долгушин, 2005) При снижении уровня СО 16+ гибель клетки-мишени может быть обусловлена только некрозом, вирусы не инактивируются, оказавшись вне клетки, они продолжают инфицирование, что способствует персистенции инфекции, снижает эффективность проводимой терапии и повышает число рецидивов

Нами не отмечено значительных изменений количества В-Лнмфоцнтов (табл. 2) и уровня сывороточных иммуноглобулинов крови, при этом во влагалищной жидкости выявлено значительное повышение содержания ^С. Если в группе здоровых уровень ígG составил 0,21 ±0,009 г/л, то у пациенток с эктопией шейки матки в сочетании с ПВИ - 2.01±0,046 г/л (р<0,05). Возможно при снижении активности фагоцитов, Т-клеточного звена, «местной увеличение является компенсаторной реакцией иммунной системы, т.к. известно, что специфические 1£0 способны нейтрализовать вирусы.

Рис. 4 Показатели уровня цитокинов крови при Г1ВИ

700-

600 Й

500 ¥

¿00 1

300 1

200 1

100 Ш

0- И.-1В 11-2 Т№6 Н.Ч

Я - Л': / ;.ч ■ ь ч ■ 16.3 637.3 11.4 34.1

□ ПВИ 6,5 269 5.5 78,1

Рис. 5 Показатели уровня цитокинов влагалищного отделяемого при ПВИ

Многочисленные исследования, посвященные воздействию цитокинов на иммунную систему и клетки, пораженные вирусом папилломы, характеризуются разноречивостью результатов. Нами проведено исследование уровня 1Ь-1р, 11,-2, 1Ь-4, ФПОа в сыворотке крови и вагинальном секрете (рис. 4, 5). Как следует из представленных данных, при ПВИ происходят значительные изменения в системе цитокинов. Существенное снижение р, 1Ь-2, ФПОа как в сыворотке крови, так и во влагалищном отделяемом и повышение уровня !Ь-4 свидетельствует об угнетении ТЫ-звена цитокинов и активации ТЬ2. Известно, что функция 11.-2 состоит в поддержании пролиферации Г-лимфоцитов, активации В-лШйфоцитов и |\тК-клеток. Несмотря на то. что 1\тК-клетки реализуют цитотоксическую реакцию без развернутого иммунного ответа, они нуждаются в предварительной активации, в результате которой

трансформируются в лимфокинактивированные клетки Приведенные ранее данные об угнетении Т-клеточного звена и снижении количества МС-клеток, относительно стабильное количество В-лимфоцитов соответствуют изменениям уровня цитокинов

Таким образом, у больных с эктопией шейки матки в сочетании с ПВИ отмечены значительные нарушения в иммунологической реактивности При этом в большей мере страдает клеточное звено иммунитета, что обусловливает возможность длительной персистенции возбудителя, высокий риск развития рака шейки матки, учитывая доминирование высококанцерогенных типов вируса

Лечение ПВИ остается трудной задачей, поскольку на современном этапе нет возможности достичь полной элиминации возбудителя из-за отсутствия специфических противовирусных препаратов Поэтому в процессе лечения проводится деструкция эксфолиаций ПВИ путем локального воздействия Однако, эффективность существующих методов недостаточно высока и варьирует от 50 до 97 % , при этом у значительной части больных (25-50%) в первые три месяца после лечения может развиться рецидив вследствие реактивации возбудителя, что объясняется снижением иммунологической реактивности больных В связи с этим для повышения эффективности терапии целесообразно применение комбинированных способов лечения, сочетающих деструктивные методы и коррекцию иммунного статуса

Из общей группы пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, согласие на проведение исследования было получено от 84 женщин Полный курс лечения и последующего обследования прошли 63 человека Исследование выполняли двойным плацебо-контролируемым методом

Для анализа эффективности проводимой терапии пациентки (63 человека) распределены на две группы

I группа (31 человек) - получала терапию 1) ВИФЕРОН®-3 (содержит 1 ООО ООО МЕ ИФН в одном суппозитории) по 1 свече 2 раза в сутки ректально в течение 10 дней, 2) локальная иммунотерапия препаратом РОНКОЛЕЙКИН® - его вводили под слизистую шейки матки в две точки в дозе 0,25 мг, на 4, 6, 8 день применения виферона, 3) С02-лазеродеструкцию выполняли после завершения этапа иммунотерапии на 79 день менструального цикла

II группа (32 человека) - получала аналогичную терапию, но вместо Ронколейкина вводили препарат-плацебо

Контрольное обследование осуществляли дважды на 5-7 день и через месяц после окончания лечения Эффективность лечения оценивали на основании анализа динамики субъективных и объективных клинических данных, изменения уровня показателей иммунного статуса и факторов неспецифической резистентности организма, а также элиминации ВПЧ

На 5-7 день в I и II группах увеличилась активность фагоцитов крови, так ФП вырос в 2 раза (30,9±0,37 и 70,3±0,27) Во влагалищной жидкости значительные изменения функциональной активности наблюдали только в I группе больных она превышала таковые в группе здоровых ФП - 47,3±0,31 и 37,4±0,21, ФЧ -1,2±0,04 и 0,8±0,02, ФИ - 2,0±0,04 и 1,8±0,04 соответственно (р<0,001) Изменение активности лизоцима крови было незначительным и достигало уровня здоровых женщин Во влагалищной жидкости у пациенток I группы активность лизоцима увеличилась в 3 раза по сравнению с показателем до лечения и в 2 раза по сравнению со II группой 0,92:10,017 и 0,49±0,007 уе Что касается показателей Т-клеточного звена иммунитета, то после терапии у пациенток I группы увеличилось число СОЗ+ и С04+ (78,3±0,34 и 51,2±0,33), причем их количество несколько превысило показатели нормы (70,4±0,23 и 40,9±0,14) Уровень СЮ8+ не отличался от

показателя здоровых женщин Соответственно произошло и увеличение иммунорегуляторного индекса (1,3±0,02 и 1,9+0,03) Во II группе отмечена тенденция к повышению абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов, однако разница была не достоверна Полученные нами результаты свидетельствуют о достоверном (р<0,05) повышении уровня CD 16+ в крови на фоне комплексной терапии с Ронколейкином в отличие от группы женщин, получивших плацебо Содержание натуральных киллеров венозной крови повысилось в обеих группах - 14,2+0,40 и 11,6+0,34 Изменение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови при первом контрольном обследовании зарегистрировали только в I группе Отмечено достоверное повышение IgA - 2,9+0,03, при этом показатели IgG и IgM не изменились, однако они не отличались от таковых в группе здоровых Во влагалищной жидкости выявлено повышение IgA в обеих группах (2,11+0,018 и 0,52+0,03), однако в I группе содержание данного иммуноглобулина увеличилось в 10 раз Эти изменения, очевидно, можно объяснить эффектами воздействия IL-2 Среди лимфоцитов клетками мишенями для IL-2 служат разные субклассы Т-лимфоцитов, В-лимфоциты, натуральные киллеры Помимо стимуляции пролиферации IL-2 вызывает функциональную активацию этих клеток, секрецию ими других цитокинов и иммуноглобулинов IL-2 имеет значение для способности В-лимфоцитов секретировать иммуноглобулины всех изотопов Установлено, что IL-2 способен в 2-3 раза активировать секрецию IgA in vitro

В литературе имеются лишь единичные данные о влиянии локального применения иммуномодуляторов на уровень цитокинов при ПВИ Нами была изучена динамика изменений показателей цитокинов в крови и влагалищном отделяемом на фоне терапии После лечения на 5-7 день в I группе больных выявлено достоверное увеличение содержания IL-1 р, IL-2 в крови и IL-1 Р, IL-2, TNFa во влагалищной жидкости (табл 3) Во II группе достоверных изменений не отмечено (табл 4) Достоверное

снижение уровня 1Ь-4 крови наблюдали только в I группе, такие же изменения отмечены и во влагалищной жидкости

Анализ результатов клинико-лабораторного обследования через месяц после лечения также свидетельствует о большой эффективности комбинированной терапии с применением препарата Ронколейкин

В большинстве случаев в обеих группах клинические признаки заболевания отсутствовали ВПЧ в I группе был обнаружен только у 2 пациенток, во II — в 9 случаях В I группе нормализовались показатели клеточного звена и уровня цитокинов Следовательно, разработанная схема комплексного лечения с применением Ронколейкина может быть рекомендована в терапии эктопии шейки матки в сочетании с ПВИ В этом случае эффективность достигает 93,5%, против 71,8%

Таким образом, развитие и персистенция папилломавирусной инфекции, сочетающейся с эктопией шейки матки, происходит на фоне выраженных изменений, как общего, так и локального иммунитета, которое проявляется не только подавлением клеточного звена, но и продукции иммуноглобулинов, цитокинов крови и влагалищной жидкости Следовательно, использование локальной иммунотерапии в комплексном лечении эктопии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, является патогенетически обоснованным

ТаблицаЗ

Сравнительный анализ показателей уровня цитокпнов крови и влагалищной жидкости в I группе (п=31)

Группы обсчедованных 1Ы р (пкг/мл) ГЬ-2 (пкг/мл) ФНОа (пкг/мч) 1Ь-4 (пкг/мл)

кровь влаг отд кровь влаг отд кровь влаг отд кровь влаг отд

Здоровые(п=32) 32,6Н),12 183*0,10 1923,5*1,95 6373*1,67 15,1*124 11,4*123 58,7*432 34,Ш27

До лечения (п=63) 14ДЮ,15 6,1±0,07 759,8*536 2712*2,67 93*0,11 52*0,16 227,4*126 792*0,44

5-7 день (п=31) 23,1±ОД5 20,6Ш,08 1063,9*2,61 742,0*2,79 112*021 9,4*031 153,7±2^6 46,5^34

1 месяц (п=31) 3330,18* 19,4*0,16* 1944,6*6,98* 667,8+5,11' 15,7*0,12* 12,1*0,08* 56,5*0,92* 37,4*031*

Примечание * - достоверное различие с показатечями до лечения р<0,01

Таблица4

Сравнительный анализ показателей уровня цитокинов крови и влагалищной жидкости в II группе (п=32)

Группы обследованных 1Ь-1 р (пкг/мл) 11,-2 (пкг/мч) ФНОа (пкг/мл) 1Ь-4 (пкг/мл)

кровь влаг отд кровь влаг отд кровь влаг отд кровь влаг отд

Здоровые (п=32) 32,6±0,12 183*0,10 1923,5*1,95 6373*1,67 15,Ш24 11,4*123 58,7*432 34,1*427

До лечения (п=63) 142*0,15 6,1±0,07 759,8*536 271 2=2,67 93*0,П 52*0,16 227,4+126 792*0,44

5-7 день 173=0,11 6,4*0,04 831,8+337 312,7=2,18 9,8+022 5,7*023 192,0*1,46 62,1+035

1 месяц 24,5*024* 12,810,14* 1002,1*109* 754,1±325* 15,610,13 103*0,14 73,640,83* 42,6*022*

Примечание * - достоверное различие с показателями до течения р<0,01

выводы

1 Эктопия шейки матки в 54,7% случаев ассоциирована с вирусным поражением, при этом доминируют вирусы папилломы человека (43%), среди которых доля высоко канцерогенных типов составляет 68,5%

2 Преобладающими факторами риска развития папилломавирусной инфекции является ранний возраст сексуального дебюта и количество половых партнеров

3 Клиническими особенностями эктопии шейки матки, сочетающейся с папилломавирусной инфекцией, являются обильные слизистые выделения из половых путей (71,2%), большое количество открытых протоков желез на фоне атипичной кольпоскопической картины (83,7%)

4 Для данной патологии характерно угнетение клеточного звена иммунитета, проявляющееся снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляции СБ4+ и С016+, на фоне повышенного содержания 1§А

5 У больных с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией на фоне системных нарушений в цитокиновом профиле отмечается снижение уровня 11-1 р, 1Ь-2, ТОТа и повышение 11-4 во влагалищном отделяемом

6. Использование препарата Ронколейкин в комплексной терапии способствует эррадикации возбудителя, нормализации показателей иммунитета, ускорению процессов эпителизации Применение локальной иммунотерапии позволяет добиться более высокой эффективности лечения (93,5%)

Практические рекомендации

1 Клинико-лабораторное обследование пациенток с эктопией шейки матки должно быть комплексным с обязательным использованием молекулярно-генетических методов для обнаружения вируса папилломы человека и определения типа данного возбудителя

2 Для определения выраженности изменений в системе иммунитета целесообразно проводить изучение факторов защиты организма (активность фагоцитов, клеточного и гуморального звена, уровня цитокинов), в том числе местных, что позволит оценить степень выраженности локальных нарушений

3 Для лечения эктопии шейки матки в сочетании с ПВИ необходимо использовать разработанную схему комплексной терапии, которая включает локальную иммунотерапию перед лазеродеструкцией шейки матки Препарат рекомбинантного 1Ь-2 - Ронколейкин необходимо вводить под слизистую шейки матки в две точки в дозе 0,25 мг

Список печатных работ

1 Учебное пособие «Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем» М М Падруль, А А Олина, Н М Пирожникова, В М Падруль, Пермь -2006 -81 с

2 А А Олина, В М Падруль Эктопия шейки матки, папилломавирусная инфекция и иммунитет/ Уральский медицинский журнал, Спец выпуск №2 -2006 - С 112-113

3 ММ Падруль, А А Олина, В М Падруль Цитокины и эктопия шейки матки/ Вестник уральской медицинской академической науки №3-1 (14), Екатеринбург, 2006 - С 177-179

4 А А Олина, К И Пинаев, В М Падруль Опыт применения препарата «Панавир» в терапии урогенитальной папилломавирусной инфекции / Материалы Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей, Пермь - 2006 - С 41-46

5 Падруль В М Опыт локальной иммунотерапии патологии шейки матки/ Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006 - С 243

6 Олина А А, Падруль В М Местный иммунитет и локальная иммунотерапия эктопии шейки матки / Журнал акушерства и женских болезней -Т ЬУ -Выпуск 4 -2006 - С 71-76

7 Приоритетная справка ВНИИГПЭ №2006145491 о выдаче Патента на

изобретение РФ от 20 12 2006 «Способ лечения эктопии шейки матки»

Подписано в печать 24 04 2007 Тираж 60 зкз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 47-к/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105