Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза

005000988

ЧУ

Поляков Андрей Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

1 7 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -

2011

005000988

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жестовская Светлана Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна доктор медицинских наук Ефимова Ирина Юрьевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН (г. Томск)

Защита состоится «_»_2011 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан "_"_2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

Обшая характеристика работы Актуальность проблемы

Распространенность заболеваний ЩЖ очень высока. Данная патология является причиной 40% обращаемости пациентов в специализированные лечебные учреждения. Тиреотоксикоз занимает особое место среди заболеваний щитовидной железы, поскольку является практически единственным состоянием в тиреоидологии, при котором возникает риск развития сердечных осложнений, заканчивающихся, в ряде случаев, смертельным исходом (Ветщев B.C., Мельниченко Е.А, 1996., Рахматуллов Ф.К. и др., 2008, Хохлов А.Л., 2008).

Основными заболеваниями, сопровождающимися развитием тиреотоксикоза, являются Болезнь Грейвса, функциональная автономия ЩЖ, и патологии, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом (Дедов И.И., 2006, Cooper D. et al., 2003).

Необходимость точной дифференциальной диагностики указанных состояний обусловлена значительными различиями в тактике ведения пациентов с данными патологиями. Наиболее принципиальным является решение вопроса о назначении тиреостатических препаратов и радикальном лечении (Henzen С., 2003).

На сегодняшний день в практической эндокринологии широко распространены высокоточные методы определения гормонального статуса пациента для выявления тиреотоксикоза, а также определения титра аутоантител к компонентам ЩЖ, однако дифференциальная диагностика патологий, протекающих с данным синдромом, во многих случаях весьма затруднительна (Дедов И.И, 2001, Левин H.H., 1999, Livolsi А., 2002).

Среди лучевых методов исследования радиоизотопная гамма-сцинтиграфия является единственным методом функциональной визуализации, позволяющей по степени накопления и распределения радиофармпрепарата дифференцировать заболевания с тиреотоксикозом. Однако проведение гамма-сцинтиграфии во многих случаях ограничено. Это обусловлено малой распространенностью изотопных лабораторий, высокой стоимостью исследования, невозможностью его проведения в период беременности и значительными ограничениями проведения исследования в период лактации и т.д. Также, необходимо отметить лучевую нагрузку метода (Вартанян К.Ф., 2007, Влахов Н., 1986, Ramos С., 2002).

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является ведущим методом оценки структуры щитовидной железы суждение о функциональном состоянии паренхимы и узловых образований ЩЖ при проведении рутинного УЗИ (в режиме серой шкалы) практически не представляется возможным (Забалотская Н.В, 1996, Калинин А.П., 1990, Bogazzi F., 1996).

С внедрением в клиническую практику допплерографии появилась возможность не только качественной оценки васкуляризации ЩЖ, но и

определения количественных параметров кровотока (Fein М., 1995, Kurita S., 2005, Schwaighofen В., 1988).

Доплеровские методики продолжают развиваться и совершенствоваться. Использование допплерографии для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза является актуальным для врачей различных специальностей (эндокринологов, терапевтов, хирургов) прежде всего из-за доступности данного метода и отсутствия ограничений для проведения ультразвукового исследования. Знание и понимание факторов и механизмов, влияющих на кровоток ЩЖ при различных вариантах тиреотоксикоза, позволяет правильно устанавливать диагноз и определять тактику ведения пациентов.

В современной литературе количество статей освещающих кровоток ЩЖ невелико. Имеющиеся сведения о васкуляризации и скоростных параметрах кровотока при различных вариантах тиреотоксикоза крайне вариабельны и зачастую противоречивы. Кроме того, практически полностью отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики указанных состояний.

Учитывая актуальность проблемы дифференциальной диагностики тиреотоксикоза, в работе с помощью допплеровских методик изучены особенности кровоснабжения ЩЖ при различных заболеваниях, протекающих с указанным синдромом.

Цель работы

Повышение эффективности дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза при использовании комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии.

Задачи исследования

1. Изучить эхографическую картину, особенности васкуляризации и скоростные параметры кровотока щитовидной железы ультразвуковым методом у пациентов с различными заболеваниями, протекающих с синдромом тиреотоксикоза.

2. Сопоставить результаты комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии с гамма-сцинтиграфией ЩЖ и с клинико-лабораторными данными.

3. Оценить роль и эффективность ультразвукового исследования с применением допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом.

4. Разработать алгоритм проведения лучевого исследования у пациентов с различными видами тиреотоксикоза с целью их дифференциальной диагностики.

Научная новизна работы

На основе применения современных допплерографических ультразвуковых методов исследования впервые проведено комплексное

изучение кровотока щитовидной железы в условиях тиреотоксикоза у взрослых, детально изучены особенности кровотока ЩЖ при болезни Грейвса, функциональной автономии и заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом.

Впервые для дифференциальной диагностики БГ и ДТ предложена оригинальная методика использования максимальных скоростных параметров ПСС артериального русла щитовидной железы.

Для оценки асимметрии кровотока при ФА впервые предложена методика определения максимальной пиковой систолической скорости кровотока из верхней и нижней щитовидных артерий на стороне автономного узла и в контрлатеральной доле.

В работе впервые предложены критерии дифференциальной диагностики заболеваний с тиреотоксикозом, разработанные на основании комплексного ультразвукового исследования, оптимизирован алгоритм дифференциальной диагностики тиреотоксикоза.

Практическая значимость работы

Применение разработанных диагностических критериев позволит оптимизировать использование лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, что сокращает время постановки правильного диагноза, выбора тактики ведения пациентов, а также, позволяет, в большинстве случаев, устанавливать причину тиреотоксикоза при недоступности радионуклидного исследования щитовидной железы.

Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы при болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивном тиреотоксикозе будут способствовать расширению возможностей комплексной дифференциальной диагностики этих заболеваний.

В виду высокой точности предлагаемой методики возможна частичная замена радиоизотопной гамма-сцинтиграфии ультразвуковым исследованием щитовидной железы с допплерографией, что позволяет избежать диагностических лучевых нагрузок на пациента и приведет к значительной экономии денежных средств из-за снижения расхода дорогостоящего радиофармацевтического препарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии позволяет осуществлять дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, на основании различных скоростых показателей кровотока щитовидной железы при болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивном тиреотоксикозе.

2. Основные скоростные показатели кровотока щитовидной железы, полученные на основании допплерографии, при заболеваниях, протекающих с тиреотоксикозом, коррелируют с уровнем захвата

радиофармацевтического препарата при сцинтиграфическом исследовании, а также с уровнями тиреоидных гормонов: для БГ характерна умеренная прямая зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня тироксина; для заболеваний с ДТ характерна умеренная обратная зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня тироксина и слабая прямая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня тиреотропного гормона; для ФА характерна умеренная зависимость суммарной объемной скорости кровотока на стороне автономного узла от уровней тиреотропина и тироксина.

Личный вклад автора при выполнении работы

Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с применением допплеровских методик и проведение гамма-сцинтиграфии 142 пациентам выполнены автором. Написание программы компьютерной обработки сцинтиграмм с количественным анализом, а так же анализ и статистическая обработка результатов выполнены автором.

Внедрение результатов исследования

Методика и алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом ультразвуковым методом внедрены в практику работы отделения УЗД Красноярской краевой больницы, отделения радиологии Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики института последипломного образования ГОУВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан 2007), заседаниях ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Красноярск 2008-2009), межрегиональных научно-практических конференциях «Аюуальные проблемы лучевой диагностики» (Абакан 2008-2009). Конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Красноярск 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них 3 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК при Минобрнауки РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций. По результатам работы опубликованы методические рекомендации для практических врачей.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 источников (71

отечественных и 78 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 35-ю рисунками и 11-ю таблицами.

Работа выполнена на базе ГУЗ «Хакасская Республиканская больница им. Г.Л. Ремишевской» (г. Абакан). В исследовании приняли участие пациенты Республики Хакасия и юга Красноярского края.

Всего обследовано 142 пациента с тиреотоксикозом. По результатам гамма-сцинтиграфии и гормонального обследования пациенты были разделены на 3 группы: с диагнозом болезнь Грейвса, функциональная автономия и деструктивный тиреотоксикоз. Группа пациентов с болезнью Грейвса составила 68 человек, с функциональной автономией - 38 человек, с деструктивным тиреотоксикозом - 36 человек (из которых 26 человек с безболевым АИТ, 8 человек с подострым тиреоидитом и 2 пациента с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом И-го типа). Пациенты обследовались при обнаружении как манифестного, так и субклиническиого тиреотоксикоза. Возраст пациентов составил от 18 до 85 лет. Основным критерием исключения являлось применение тиреостатических и вазоактивных препаратов в период исследований, а также препаратов йода.

1) Для проведения сцинтиграфии использовалась однодетекторная гамма-камера «DIACAM» фирмы «Siemens» 56 ФЭУ. Применялся параллельный коллиматор высокого разрешения для низких энергий. Гамма-камера настраивалась на фотопик 140 кзВ, ширина окна дифференциального дискриминатора - 20%. Сцинтиграфия проводилась с изотопом 99шТс (элюат), вводимая активность составляла 3 мКи (111 МБк). При визуальном анализе сцинтиграмм оценивали форму, контуры ЩЖ, интенсивность накопления и равномерность распределения РФП. Количественно захват изотопа рассчитывался по следующей формуле:

Uroi - захват зоны интереса (вся железа или узел), CSyr - счет зоны полного шприца, Croi - счет зоны интереса, SROi - площадь зоны интереса, CBgr - счет области фона, SBor - площадь области фона, TTHr - время записи кадра ЩЖ, TSYr ~ время записи кадра шприца. За нормальный общий захват РФП

принимался интервал от 1 до 2%. *

2) Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Phillips EnVisor с использованием линейного датчика с частотой 3-12 МГц в B-режиме, в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и спектрального допплера. Объем доли рассчитывался по формуле Д х Ш х В х 0,479, где Д,Ш и В - длина, ширина и высота доли соответственно (Brunn 1981). Общий объем

Характеристика клинических групп больных

Методы исследования

определялся суммированием объемов долей. Увеличенным считался объем ЩЖ, превышающий у женщин 1В мл, а у мужчин 25 мл (Gutekunst R., 1988). В В-режиме учитывалось снижение эхогенности, наличие гипоэхогенных зон, линейных гиперэхогенных включений, наличие очаговых образований. При оценке перфузии железы в режиме ЦДК настройка порога цветовой шкалы устанавливалась на ±10 см/с. Для оценки степени перфузии принималась следующая шкала: 0-степень - соответствовала сниженной перфузии, 1-степень - перфузия обычной (неизмененной) железы, 2-степень - умеренное повышение перфузии и 3-степень - значительное повышение перфузии. При использовании спектрального допплера измерения проводились в верхних и нижних щитовидных артериях с обеих сторон у полюсов долей, определялись следующие показатели: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps); конечная диастолическая скорость (Ved); индекс резистентности (RI); средняя, усредненная по времени скорость кровотока (TAV); объемный кровоток (Vvol). Измерялись диаметры артерий.

Определение уровня ТТГ (норма - 0,4^,0 мЕд/л) и fT4 (норма - 10-25 пмоль/л), осуществляли, используя иммуноферментный метод наборами «ТироидИФА» на автоматическом анализаторе «Thermo» («Electronic Corporation», Финляндия).

Статистическая обработка

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTIC А 6.1. Для сравнения связанных выборок использовали критерий Вилкоксона и , сравнение независимых выборок производилось при помощи критерия Манна-Уитни (U-критерий). Для определения зависимостей рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me (25; 75) - (Me - медиана; 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Гамма-сцинтиграфия Радиоизотопная гамма-сцинтиграфия была проведена всем пациентам исследуемых групп. Результаты сцинтиграфии в совокупности с данными гормонального исследования явились основой дифференциальной диагностики типов тиреотоксикоза и постановки конечного диагноза.

В группе пациентов с болезнью Грейвса при визуальном анализе сцинтиграмм у всех больных прослеживалась идентичная картина. Визуализация железы не вызывала затруднений.

Контуры обеих долей были четкие и ровные, накопление изотопа повышено (в сравнении с фоновой активностью мягких тканей шеи), распределение РФП было равномерным наиболее интенсивное накопление, как правило, наблюдалось в центре долей и незначительно снижалось к периферии,

лишь в одном случае отмечалось сочетание с наличием очага гипофиксации РФП («холодного» узла).

Количественные характеристики захвата изотопа выглядели следующим образом: общий захват составил 9,68 (5,51; 14,03)%, относительный захват - 0,5 (0,31; 0,73) %/Шоо пике. Следует отметить, что во всех наблюдениях общий захват изотопа превышал 2%.

Сцинтиграммы пациентов с деструктивным тиреотоксикозом радикальным образом отличались от изображений пациентов с БГ.

Контуры долей были нечеткие, накопление изотопа значительно снижено (в сравнении с фоновой активностью мягких тканей шеи), распределение РФП было диффузно-неравномерным: в виде чередования небольших участков с относительно высоким и сниженным накоплением изотопа, наиболее интенсивное накопление, как правило, отмечалось в центре долей.

Общий захват изотопа у пациентов с ДТ составил 0,35 (0,07; 0,42)%, относительный захват - 0,02 (0,008; 0,047) %/\ооо пике. Следует выделить, что в данной группе общий захват не превышал 1% во всех наблюдениях.

В отличие от пациентов с БГ и ДТ, сцинтиграфическая картина ЩЖу лиц с функциональной автономией была более полиморфна и представлена одним или множественными очагами гиперфиксации изотопа («горячими узлами»), как правило, округлой формы, с одномоментным снижением накопления РФП интактной паренхимой. В связи с этим, контуры долей были нечеткими, в 4-х наблюдениях отмечалось полное отсутствие визуализации паренхимы (фиксация изотопа не превышала фоновый уровень мягких тканей шеи).

У 30 человек (79% наблюдений) очаг гиперфиксации изотопа был единичным, у 4 пациентов наблюдалось два горячих узла, у 3-х человек зафиксировано три очага гиперфиксации РФП и в одном наблюдении присутствовали 4 очага. Следует отметить, что диссеминированной формы ФА не встретилось ни разу.

В 74% наблюдений (28 человек) автономно функционирующая ткань располагалась в одной из долей (по 14 наблюдений с каждой стороны). У 10-ти пациентов горячие узлы были локализованы в обеих долях одновременно.

Количественные характеристики захвата выглядели следующим образом: общий захват Тс - 2,2 (1,56; 3,02)%, относительный захват всей железы 0,14 (0,09: 0,17)%/юоо пике., захват изотопа «горячими» очагами составлял 1,66 (1,13; 2,73)%, относительный захват узла - 0,19 (0,12; О,2О)0/7юоо пике., доля захвата автономных узлов от общего накопление железы - 79,5 (58; 86,5)%, отношение накопления очага гиперфиксации изотопа к захвату паренхимы составило 4,6 (4; 5,7). Несмотря на значительную вариацию общего захвата Тс (от 1,2% до 8,7%), подавляющая доля включения изотопа принадлежит именно очагу гиперфиксации, паренхима же накапливает изотоп примерно в 5 раз меньше.

При сравнительном анализе пациентов с БГ и ДТ и ФА по показателям общего и относительного захвата статистически значимые различия выявлены во всех исследуемых группах (р<0,001), причем максимальные различия зафиксированы у больных с БГ и ДТ по обоим показателям.

УЗИ В-режим В группе пациентов с болезнью Грейвса во всех наблюдениях отмечалось типичное расположение ЩЖ. Паренхима железы была структурно изменена в виде диффузного поражения различной степени выраженности. При этом, общая эхогенность железы в большинстве случаев была сниженной (76% наблюдений), обычная эхогенность наблюдалась у 16 человек (24%). Наличие гипоэхогенных участков неправильной формы с нечеткими контурами, сливного характера наблюдалось у 64 человек (94%). Неровность контуров зафиксирована в 64% наблюдений. Сочетание диффузных изменений с узлами наблюдалось у 18 пациентов (26%), при этом у 3-х пациентов узловые образования были изоэхогенные, у 8 гиперэхогенные и у 7 пациентов наблюдалась сниженная эхогенность узлов. В 28% (5 человек) в очаговых образованиях отмечались жидкостные включения, наличие гипоэхогенного ободка зафиксировано в 61% наблюдений (11 человек).

Общий объем щитовидной железы у мужчин составлял 47 (42; 45) см3, у женщин 29 (21; 37) см3. Превышение нормальных значений объема ЩЖ для зафиксировано в 88% наблюдений.

В группе пациентов с деструктивным тиреотоксикозом, вне зависимости от нозологической формы, во всех наблюдения зафиксированы диффузные изменения паренхимы аналогичные изменениям при болезни Грейвса.

Общая эхогенность железы была сниженной у 30 человек (83% наблюдений), обычная эхогенность наблюдалась у 6 человек (16%). Наличие гипоэхогенных участков неправильной формы с нечеткими контурами, наблюдалось у 36 человек (100%). Неровность контуров зафиксирована в 83% наблюдений. Сочетание диффузных изменений с узлами наблюдалось у 8-ми пациентов (22%), при этом у 5-х пациентов узловые образования были изоэхогенные, у 3-х пациентов наблюдалась сниженная эхогенность узлов. У 2-х пациентов в очаговых образованиях отмечались жидкостные включения, наличие гипоэхогенного ободка зафиксировано у 5-ти исследуемых.

Общий объем щитовидной железы у мужчин составлял 16 (15; 16) см3, у женщин 15 (13; 24) см3. Превышение нормальных значений объема ЩЖ зафиксировано в 31% наблюдений.

При оценке ультразвуковых изображений ЩЖ в В-режиме в группе пациентов с ФА оценивались только показатели автономно функционирующих узлов (по известным результатам сцинтиграфии) (табл.1).

Таблица I

Основные характеристики автономных узлов в В-режиме

Характеристики Значение

Диаметр узла (см) 3,2 (2,8; 3,9)

Объем узла (см ) 20(16,9; 23,2)

Эхогенность

-гипоэхогенные (%) 53,2

-гетерогенные преимущественно гипоэхогенные (%) 28,1

-изоэхогенные (%) 18,8

Наличие гипоэхогенного ободка (%) 38,9

Наличие жидкостных включений (%) 28,1

Объем щитовидной железы у мужчин составлял 35 (28; 39) cmj, у женщин 32 (27; 44) см3. Превышение нормальных значений объема ЩЖ для зафиксировано в 97% наблюдений.

При сравнительном анализе объема щитовидной железы дисперсионный анализ и медианный тест выявили статистически значимые различия пациентов с БГ, ДТ и ФА (р<0,001). Однако, при попарном сравнении значимыми оказались только различия по объему ЩЖ между пациентами с БГ и ДТ и пациентами с ФА и ДТ (р<0,001), различия между группами БГ и ФА были статистически не значимы (р=0,48).

УЗИ режим ЦДК В режиме цветового допплеровского картирования у пациентов с болезнью Грейвса во всех наблюдениях отмечалась повышение васкуляризации. Распределение интенсивности картирования было равномерным во всех участках долей.

Чаще отмечалось значительное повышение васкуляризации (3-я степень) паренхимы ЩЖ (76% наблюдений), умеренное повышение (2-ая степень) было зафиксировано в 24% наблюдений. Случаи нормальной или сниженной васкуляризации железы при БГ зафиксированы не были.

В группе с ДТ чаще отмечалась обычная и сниженная васкуляризация

(61% и 36% соответственно), и лишь в одном наблюдении картирование

кровотока было умеренно повышенным, а значительное повышение не

встретилось ни разу. г

Очаговые образования в группах пациентов с БГ и ДТ во всех наблюдениях были либо аваскулярными, либо присутствовали элементы перинодулярного кровотока (тип I и II). Узлов с интранодулярным кровотоком (тип III и IV) - выявлено не было.

У пациентов с ФА в режиме ЦДК во всех автономных узлах выявлялся III и IV тип кровотока (61% и 39% соответственно), то есть во всех случаях присутствовали элементы интранодулярной васкуляризации. Однако, при многоузловом зобе в 29% отмечались элементы интранодулярного кровотока (III и IV тип) и в узлах без автономной активности по данным сцинтиграфии.

Кровоснабжение паренхимы в большинстве случаев было нормальным (1-степень - 14%) или сниженным (0-степень - 83%) и лишь в одном наблюдении васкуляризация была умеренно повышенной (2-степень).

УЗИ спектральная допплерография В режиме спектрально допплера характеристики спектра кровотока выглядели однотипно во всех группах пациентов. Спектральная кривая была монофазной, и в целом, напоминала спектр кровотока в позвоночной артерии. Спектральное окно при этом не определялось.

Количественные показатели кровотока у пациентов с БГ и ДТ представлены в таблице 2.

По всем группам средних показателей различия были статистически значимыми (р<0,001), причем максимальные различия получены по показателям пиковой систолической скорости, общей и средней объемной скорости кровотока и диаметрам артерий.

Таблица 2

Количественные показатели кровотока у пациентов с БГ и ДТ

Показатель

Группа Vps Ved RI D TAV Vvol (мл/мин)

(см/с) (см/с) (см) (см/с) средний общий

БГ (п=68) 114(93; 151) 59 (44; 75) 0,49 (0,42; 0,56) 0,26 (0,23; 0,29) 41 (33;61) 131(85; 239) 528(357; 972)

ДТ(п=36) 18(14; 23) 9(5; 12) 0,53 (0,43; 0,65) 0,1 (0,09; 0,11) 7(5; 9) 3 (2,3; 4,6) 15(10,30)

Отличия (U) 354,5 549 15349,5 1,5 1019,5 64 0,0

В группе пациентов с деструктивным тиреотоксикозом корреляционный анализ выявил умеренную зависимость общей объемной скорости кровотока от уровня ТТГ и Т4 (г = 0,38 и г = -0,49 соответственно)

У пациентов же с БГ прослеживалась умеренная положительная корреляция общей объемной скорости кровотока с уровнем Т4 (г=0,52), и отсутствие корреляции с уровнем ТТГ (г = - 0,24)

Полученные показатели корреляционного анализа подтверждают более значительную роль тиреотропного гормона в регуляции кровотока ЩЖ у пациентов с ДТ. Отсутствие прямой зависимости скоростных показателей

кровотока от уровня ТТГ в группе пациентов с болезнью Грейвса. наиболее вероятно, указывает на то, что кровоток железы в данных условиях, в большей степени регулируется уровнем стимулирующих антител к рецептору ТТГ, а не самим тиреотропином.

Исследуя количественные показатели кровотока в группе пациентов с ФА, представленные ниже средние значения данных показателей рассчитаны из объединенных выборок для каждой доли.

В таблице 3 представлены основные скоростные характеристики

кровотока в щитовидных артериях, отражающие кровоток у пациентов с

автономными узлами, расположенным в одной из долей в сравнении с кровотоком контрлатеральной доли.

Статистически значимые различия между кровотоком на стороне гиперфункционирующего узла и кровотоком контрлатеральной доли получены по показателям ТАУ, Урз, \Чю1 и Ур5тах. По выборкам, характеризующим индекс резистентности и диаметр артерий, значимых различий не выявлено. Асимметрия кровотока по показателю Ур5тах составила 67%.

В случае с одномоментным расположением автономной ткани в обеих долях асимметрии кровотока выявлено не было, различия по показателю УрЯтах были статистически не значимы (11=2,0; р=0,08).

Таблица 3

Отличия скоростных показателей кровотока и диаметров артерий у пациентов с ФА на стороне автономного узла и контрлатеральной стороне

(п=28)

Показатель Значение на стороне автономных узлов Значение на контрлатер. стороне Отличия

УрБ (см/с) I 68 (51; 73) 22(16; 34) и=11; р<0,001

Уес! (см/с) | 33 (14; 39) 9(4; 16) и=28; р<0,001

ТАУ (см/с) 27 (18; 33) 8 (4; 15) и=27; р<0,001

Ууо1 (мл/мин) 41 (14; 64) 6(2;12) и=47; р<0,001

И > 0,52 (0,5; 0,55) 0,57 (4,9; 0,61) и=542,5; р=0,27

Диаметр (см) 0,17 (0,09; 0,19) 0,11 (0,08; 0,15) и=502,5; р=0,12

Примечание: Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия

В ходе корреляционного анализа у пациентов с ФА связи основных параметров кровотока с уровнями гормонов и захватом изотопа выявлено не было. Прослеживались умеренные зависимости суммарной объемной скорости кровотока на стороне аденомы от уровней ТТГ и Т4 (гу=0,53 и г5=-0,5 соответственно).

Дифференциальная диагностика БГ и ДТ Наиболее оптимальным, по нашему мнению, является определение пиковой систолической скорости кровотока в щитовидных артериях. Для упрощения методики и максимального избавления от математических расчетов предлагаем проводить измерения пиковых скоростей во всех 4-х артериях, но в итоге, использовать только максимальное значение скорости среди всех артерий. При формировании выборок из максимальных показателей Урэ по каждой ЩЖ, полученные средние значения выглядят следующим образом: для БГ 142 (112; 183) см/с, для ДТ 25 (22; 43) см/с. Отличия по данному показателю так же статистически значимы (1Г=37; р<0,001).

Наиболее оптимальным порогом для дифференциальной диагностики истинной гиперфункции железы при БГ и деструктивного тиреотоксикоза, по нашему мнению, является значение пиковой систолической скорости кровотока по артерии с максимальным показателем Урз на уровне 90 см/с. Таким образом, наиболее оптимальными для дифференциальной диагностики болезни Грейвса и деструктивного тиреотоксикоза являются следующие критерии:

• В режиме ЦДК для БГ характерно умеренное или значительное повышение васкуляризации паренхимы, в то время как для ДТ характерна нормальная или сниженная васкуляризация.

• Наиболее точным и легко применимым в практической деятельности показателем для дифференциальной диагностики является максимальная Ур5 среди пиковых скоростей по всем щитовидным артериям.

• Наиболее оптимальным порогом для дифференциальной диагностики истинной гиперфункции железы при БГ и деструктивного тиреотоксикоза является значение пиковой систолической скорости кровотока по артерии с максимальным показателем Урэ на уровне 90 см/с (рис. 1).

] 25%-75Ч . 54-9544

Рис. 1. Отличия показателя Урзгпах у пациентов с БГ и ДТ

Дифференциальная диагностика БГ и ФА Основной диагностической особенностью функциональной автономии при проведении сцинтиграфии является значительная разница захвата гиперфункционирующих очагов и паренхимы.

При исследовании группы лиц с ФА в В-режиме следует выделить, что диаметр одиночного узла способного вызвать тиреотоксикоз всегда превышал 3 см, а общий объем автономно функционирующей ткани превышал 15 см3. Интактная паренхима во всех наблюдениях была нормальной эхогенности, гомогенная.

У пациентов с ФА в режиме ЦДК во всех автономных узлах выявлялся III и IV тип кровотока, то есть во всех случаях присутствовали элементы интранодулярной васкуляризации. Кровоснабжение паренхимы в большинстве случаев, было нормальным или сниженным и лишь в одном наблюдении кровоток был умеренно повышен.

В отличие от ФА, в узловых образованиях, выявленных на фоне БГ, преобладал I и II тип кровотока, а васкуляризация паренхимы была повышена.

Однако, при многоузловом зобе в группе с ФА примерно у трети пациентов отмечались элементы интранодулярного кровотока и в узлах без автономной активности (по данным сцинтиграфии).

Пользуясь теми же мотивами, что и в ситуации дифференциальной диагностики БГ и ДТ, для более удобного применения показателей в практической деятельности, по нашему мнению, необходимо принимать во внимание-лишь максимальные значения УрБ для каждой доли.

При формировании выборки из максимальных значений пиковых систолических скоростей кровотока для каждой доли железы асимметрия Урз составила 61%. Для применения данного критерия на практике мы рекомендуем использование округленного значения - 50%.

Таким образом, обобщая полученные данные, необходимо выделить ряд принципиальных моментов:

• Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии необходима при одномоментном наличии диффузных изменений паренхимы и единичного крупного (более 3-х см) узла или множественных узловых образований, суммарный объем которых превышает 15 см3.

• Основой дифференциальной диагностики методом ультразвукового исследования составляют данные полученные в режиме ЦДК:

о Для ФА характерно наличие элементов интранодулярного кровотока (III и IV тип) и одновременно невысокая васкуляризация паренхимы (О и 1 степень).

о В узловых образованиях, выявленных на фоне БГ, преобладает I и II тип кровотока, а васкуляризация паренхимы повышена (2 и 3 степень).

о Учитывая наличие интранодулярного кровотока в узлах без автономной активности при ФА, основным критерием дифференциальной диагностики БГ и ФА служат указанные различия в васкуляризации паренхимы,

• При спектральной допплерографии для ситуации с единичным узлом или локализацией всех узлов в одной из долей для ФА характерна асимметрия кровотока по показателю Vpsmax (для каждой доли) - более 50%. При БГ кровоток симметричен (разница по Vpsmax не более 30%). Использование разницы в показателях Vpsmax от всех щитовидных артерий для дифференциальной диагностики БГ и ФА неэффективно в практической деятельности.

Оценка точности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза в сравнении с гамма-

сцинтиграфией

В данном исследовании предпринималась попытка проведения только дифференциальной диагностики обсуждаемых состояний при уже установленном тиреотоксикозе. Следовательно, поскольку речь не идет о первичной диагностике, для оценки диагностической эффективности приемлем лишь показатель «точность» (без оценки чувствительности и специфичности, которые при дифференцировании альтернативных вариантов не имеют логического смысла).

Классическая формула расчета точности выглядит следующим образом:

г =_Ш^ЦО_х100%

ип + ио+лп+ло

где Т-точность, ИП - количество истинно положительных диагнозов, ИО -количество истинно отрицательных диагнозов, ЛП - количество ложноположительных диагнозов, J10 - количество ложноотрицательных диагнозов.

Однако, в проведенном исследовании рассматриваются альтернативные гипотезы дифференциальной диагностики для исследуемых состояний. Следовательно, истинноположительные и ложноположительные случаи диагностики для одной патологии станут истинноотрицательными и ложноотрицательными случаями для альтернативного заболевания. При этом формула расчета точности примет следующий вид:

Г =--х100о/о

И + Иа + Л +Ла

где Т-точность, И - случаи правильной диагностики исследуемого заболевания, Иа - случаи правильной диагностики альтернативного заболевания, Л - случаи ошибочной постановки диагноза исследуемого заболевания Ла - случаи ошибочной постановки диагноза альтернативного заболевания.

Как указывалось ранее, основным критерием дифференциальной диагностики болезни Грейвса и деструктивного тиреотоксикоза является граничное значение показателя Ур5тах на уровне 90 см/с. У пациентов с БГ (по данным сцинтиграфии) из 68 человек превышение указанного порога зафиксировано в 61 случае (89,7%), а не достижение данной границы в 7 случаях. У пациентов с ДТ Урз^был ниже 90 см/с в 34 наблюдениях (94,4%), и превышал порог в 2-х наблюдениях.

Таким образом, точность дифференциальной диагностики болезни Грейвса и деструктивного тиреотоксикоза составила

((61 +34)/(б 1 +34+7+2 ))х 100=91,3%.

Поскольку скоростные показатели кровотока при БГ имели статистически значимые различия при манифестном и субклиническом тиреотоксикозе, имеет смысл раздельный расчет точности для данных состояний.

При БГ всего пациентов с манифестным тиреотоксикозом 56, из них в 55 наблюдениях Ур5гаах превышала 90 см/с и в 1-ом случае было ниже порогового уровня. При ДТ всего пациентов с манифестным тиреотоксикозом 23, из них в 21 наблюдении Ур5шах не достигала 90 см/с и в 2-х случаях фиксировалось превышение порогового уровня. Таким образом, точность дифференциальной диагностики БГ и ДТ при манифестном тиреотоксикозе составила ((55+21)/(55+21+1+2))х 100=96,2%.

Всего пациентов с субклиническим тиреотоксикозом при БГ выявлено 12, из них в 6 наблюдениях Урзгаах превышала 90 см/с и в 6 случаях было ниже порогового уровня. При ДТ всего пациентов с субклиническим тиреотоксикозом выявлено 13, причем во всех наблюдениях Урзтах не достигала 90 см/с. Таким образом, точность дифференциальной диагностики БГ и ДТ* при субклиническом тиреотоксикозе составила ((6+13)/(6+13+6+0))х 100=76%.

В ситуации с БГ и ФА сочетание БГ с узлами выявлено у 18 пациентов (26%). Пользуясь приводимыми выше критериями дифференциальной диагностики, правильный диагноз болезни Грейвса удалось установить у всех

пациентов. Наряду с этим, у всех пациентов с установленной ФА по данным сцинтиграфии (38 человек), диффузных изменений паренхимы при ультразвуковом исследовании выявлено не было, то есть потребности дифференцировании функциональной автономии от БГ или ДТ в этом случае не возникало. Таким образом, точность дифференцировки БГ и ФА в данном исследовании составила 100%.

Однако, напомним, что в ситуации с наличием множественных узлов и конгломератного зоба (с тотальным узловым поражением) установить топическую причину тиреотоксикоза (то есть определить конкретные узлы с автономной активностью) ультразвуковым методом с применением допплерографии не представляется возможным. Данная ультразвуковая картина зафиксирована у 28 человек (73%).

Таким образом, общая точность предлагаемой методики дифференциальной диагностики тиреотоксикоза по всем исследуемым группам составила ((61 +34+3 8)/(61 +34+38+7+2)) х 100=93,7%.

Следует оговориться, что, как было выявлено, дифференциальная диагностика ДТ и ФА ультразвуковым методом не представлялась возможной. Отсутствие пациентов с данной картиной в проведенном исследовании, бесспорно, говорит о редкой потребности в дифференцировке указанных состояний. Однако, наличие, теоретической возможности сочетания таких признаков может вносить небольшую погрешность в рассчитанный показатель общей точности методики в сторону его уменьшения.

Оптимизированный алгоритм обследования пациентов с тиреотоксикозом с применением комплексного ультразвукового исследования

При выявлении низкого уровня ТТГ (ниже 0,4 мм/л), определяется уровень свободного тироксина и проводится ультразвуковое исследование с применением допплерографии. Проведение УЗИ с допплерографией рекомендуется всем без исключения пациентам с выявленным тиреотоксикозом.

При исследовании ЩЖ в режиме серой шкалы возможно наличие 3-х вариантов ультразвуковой картины: наличие диффузных изменений, наличие узлов, и сочетание узлового поражения с диффузными изменениями (рис. 2).

При наличии диффузных изменений возникает потребность в дифференцировании болезни Грейвса и заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом.

Далее, при проведении исследования в режиме ЦДК и определении максимальной скорости среди пиковых систолических скоростей по всем щитовидным артериям, на основании разработанных критериев - для БГ характерна высокая степень васкуляризации паренхимы в режиме ЦДК (степень 2 и 3) и превышение показателя Ур5гаах уровня 90 см/с. Напротив, деструктивному тиреотоксикозу соответствует невысокая степень

васкуляризации паренхимы (степень 0 и 1) в режиме ЦДК и значение показателя Ур$гаах ниже 90 см/с (рис.3).

Гормональное обследование

ТТГ < 0,4 м.МЕ/л

Диффузные изменения

УЗИ

В-режим

Узлы и

диффузные тиснения '_у

Рис. 2. Схема первичного обследования и принципиальные варианты УЗИ в режиме серой шкалы у пациентов с тиреотоксикозом

Рис. 3. Схема дифференциальной диагностики БГ и ДТ методом УЗИ с допплерографией

При наличии у пациента только узловых образований (без диффузных изменений,, паренхимы) диагноз ФА ставится при обнаружении единичного крупного' (более 3-х см) узла или множественных узловых образований, суммарный объем которых превышает 15 см". Кроме того, необходимо выявление невысокой васкуляризации паренхимы и асимметрии кровотока (при локализации узлов только в одной из долей) по показателю УрБтах для каждой доли - более 50%.

Однако, в ситуации с наличием множественных узлов и конгломератного зоба (с тотальным узловым поражением) несмотря на то, что диагноз ФА не вызывает сомнений, установить топическую причину тиреотоксикоза (то есть выявить конкретные узлы с автономной активностью) ультразвуковым методом с применением допплерографии не представляется возможным. Для этой цели эффективно только проведение гамма-сцинтиграфии (рис. 4).

Узлы (без изменения паренхимы)

ОДИН круПНЬШ узел (> 3 см)

Интранодулярный кровоток по ЦДК

Снижение васкулярязащга паренхимы по ЦДК

Асимметрия кровотока. >50%

Функциональная автономия

Множественные узлы, конгломерат

Выявление автономного узла методом УЗ И невозможно

Гамма - сцинтиграфия

Рис. 4. Схема диагностики ФА при отсутствии диффузных изменений

паренхимы

При одновременном наличии узлов с диффузными изменениями паренхимы диагноз болезни Грейвса устанавливается в случае высокой степень васкуляризации паренхимы в режиме ЦДК (степень 2 и 3) и превышения уровня 90 см/с показателя Урв^х по всем щитовидным артериям. Данная диагностика возможна без учета размеров выявленных узловых образований.

В случае обнаружения низкой васкуляризации паренхимы (степень 0 и 1) и значения показателя Ур5тах по всем щитовидным артериям ниже 90 см/с диагноз деструктивного тиреотоксикоза выставляется только при отсутствии крупного узла (более 3-х см) с интранодулярным кровотоком (тип III и IV) и отсутствии множественных узлов (суммарный объем которых меньше 15 см^) с интранодулярным кровотоком (тип III и IV).

При одномоментном наличии диффузных изменений паренхимы с невысокой васкуляризацией в режиме ЦДК (степень 0 и 1) и единичного крупного (более 3-х см) узла или множественных узловых образований, суммарный объем которых превышает 15 cмJ с интранодулярным кровотоком

(тип III и IV) дифференциальная диагностика ДТ и ФА методом ультразвукового исследования с применением допплерографии не представляется возможной. Так как равновероятными будут случаи сочетания автономных узлов с интранодулярным кровотоком при ФА и наличия неавтономных узлов с тем же характером васкуляризации при деструктивном тиреотоксикозе. Единственным методом дифференцирования в данном случае является гамма-сцинтиграфия, при которой повышенная фиксация изотопа происходит только в автономных очагах (независимо от характера кровотока в узловых образованиях). Схема дифференциальной диагностики при сочетании узлов с диффузными изменениями паренхимы представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Схема дифференциальной диагностики тиреотоксикоза при сочетании узлов с диффузными изменениями паренхимы

Необходимо выделить намного более высокую точность дифференциальной диагностики болезни Грейвса и деструктивного тиреотоксикоза методом ультразвукового исследования с применением допплерографии при манифестном тиреотоксикозе.

В целом, используя представленный алгоритм, в большинстве случаев, не прибегая к выполнению гамма-сцинтиграфии, возможна высокоточная

дифференциальная диагностика болезни Грейвса, функциональной автономии

ЩЖ и деструктивного тиреотоксикоза при использовании ультразвукового

исследования с допплерографией.

Выводы

1. Для болезни Грейвса характерно равномерное повышение васкуляризации паренхимы ШЖ (2 и 3 степень) и значение максимальной Vps среди всех щитовидных артерий на уровне 142 (112; 183) см/с.

2. Функциональная автономия характеризуется наличием узловых образований с элементами интранодулярного кровотока (III и IV тип васкуляризации) с одновременным снижением васкуляризации паренхимы в режиме ЦДК (0 и 1 степень). В случае наличия единичного узлового образования или локализации множественных узлов только в одной из долей характерно наличие асимметрии кровотока по показателю максимально Vps для каждой доли - 61%.

3. Для заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом характерна нормальная или сниженная васкуляризация паренхимы (0 и 1 степень) ЩЖ и значение максимальной Vps среди всех щитовидных артерий на уровне 25 (22; 43) см/с.

4. У пациентов с БГ отмечается умеренная прямая зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа "'"Тс при сцинтиграфическом исследовании и уровня Т4; при заболеваниях с ДТ отмечается умеренная обратная зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня Т4 и слабая прямая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня ТТГ; у пациентов с ФА прослеживалась умеренная зависимость суммарной объемной скорости кровотока на стороне автономного узла от уровней ТТГ и Т4.

5. Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии является высокоточным методом дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Общая точность предлагаемой методики составляет 93,7%.

6. Разработанный алгоритм обследования пациентов с исследуемой патологией основан на первоочередном разделении пациентов с тиреотоксикозом по принципиальным вариантам ультразвуковой картины в B-режиме (узлы, диффузные изменения либо сочетание узлов с диффузными изменениями), с дальнейшей дифференциальной диагностикой конкретных заболеваний с синдромом тиреотоксикоза на основании разработанных критериев для режима ЦДК и спектральной допплерографии.

Практические рекомендации

1. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с применением допплерографии рекомендовано всем пациентам с тиреотоксикозом, установленным лабораторными методами.

2. Для оценки скоростных показателей кровотока необходимо использовать максимальное значение Vps среди всех щитовидных артерий.

3. Для дифференциальной диагностики истинной гиперфункции железы при БГ и деструктивного тиреотоксикоза наиболее оптимальным является значение пиковой систолической скорости кровотока по артерии с максимальным показателем Vps на уровне 90 см/с. Превышение указанного данного значения характерно для БГ, в то время как более низкие значения данного показателя указывают на ДТ.

4. Для определения степени асимметрии кровотока при ФА необходимо сравнение максимальных значений Vps для каждой доли. Значимой следует считать асимметрию при разнице Vpsmax более 50%.

5. При наличии узловых образований с элементами интранодулярного кровотока (III и IV тип) в сочетании невысокой васкуляризацией паренхимы (0 и 1 степень) для проведения дифференциальной диагностики функциональной автономии и деструктивного тиреотоксикоза необходимо проведение гамма-сцинтиграфии.

6. При возникновении потребности определения локализации автономного очага при многоузловом зобе необходимо проведение гамма-сцинтиграфии.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1) Поляков A.B. Комплексная лучевая диагностика болезни Грейвса и деструктивного тиреотоксикоза [текст) / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Сибирский медицинский журнал. A.B. Поляков, С.И. Жестовская // - 2009. - Т. 24. - №3-2. - С. 10-15.

2) Поляков A.B. Роль ультразвукового исследования с применением допплерографии в диагностике функциональной автономии щитовидной железы [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. 61. - № 1. - С. 74-79.

3) Поляков A.B. Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы ультразвуковым методом с применением допплерографии [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Медицинская визуализация. - 2011. - № 3. - С. 65-74.

4) Поляков A.B. Сравнительный анализ допплерографических показателей артериального кровотока у пациентов с болезнью Грейвса и деструктивным тиреотоксикозом [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири. Ультразвуковая и функциональная диагностика: Тез.докл. - 2007. - 106 с.

5) Поляков A.B. Сравнительный анализ допплерографических показателей у пациентов с болезнью Грейвса и лиц без тиреоидной патологии [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Актуальные проблемы медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции: Тез.докл. -Абакан, 2007.-С. 99-100.

6) Поляков A.B. Особенности сцинтиграфической картины пациентов с декомпенсированной функциональной автономией щитовидной железы [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Актуальные проблемы лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции, кафедры лучевой диагностики ИПО: Тез.докл. - Красноярск, 2009. - С. 31-33.

7) Поляков A.B. Сравнительная характеристика сцинтиграфической картины и данных ультразвукового исследования пациентов с декомпенсированной функциональной автономией щитовидной железы [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Актуальные проблемы лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции, кафедры лучевой диагностики ИПО: Тез.докл. - Красноярск, 2009. - С. 34-35.

8) Поляков A.B. Сравнительный анализ данных сцинтиграфии у пациентов с болезнью Грейвса и деструктивным тиреотоксикозом [текст] / A.B. Поляков, С.И. Жестовская // Актуальные проблемы лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции, кафедры лучевой диагностики ИПО: Тез.докл. - Красноярск, 2009. - С. 35-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

БГ — болезнь Грейвса

ДТ — деструктивный тиреотоксикоз

ПСС — пиковая систолическая скорость кровотока

РФП — радиофармопрепарат

Т4 — свободная фракция тироксина

ТТГ — тиреотропный гормон гипофиза

ФА — функциональная автономия щитовидной железы

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЩЖ — щитовидная железа

Изготовлено: полиграфия «Первый Формат», тираж 120 экз.