Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите и его осложнениях

На правах рукописи

РЫБАКОВА Марина Константиновна

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003065491

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», г Москва

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

В.В. Митьков

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.А. Сандриков Г.И. Кунцевич В.Б. Сергиенко

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет, г Москва

Защита диссертации состоится « 22 » октября 2007 года в 13 00 часов

на заседании диссертационного совета Д - 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, д 86

Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагоеа

Москва, ул Профсоюзная, д 86

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инфекционный эндокардит считается одним из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь кардиологии На протяжении последних 10 лет отмечено увеличение числа больных с данной патологией всем мире (Тюрин В П, 2000, А Vlessis, 1999, F Bölling, 1999) Особенностью заболевания является поражение эндокарда с преимущественным поражением клапанов и нарушением гемодинамики На протяжении многих лет считалось, что инфекционный эндокардит - болезнь молодых За последнее десятилетие инфицирование клапанов все чаще встречается у больных пожилого возраста В отличие от концепции W Osler (1849 - 1919), согласно которой инфекцонный эндокардит всегда развивался на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на неизмененных клапанах (Гогин Е Е , 1998) Картина возбудителей инфекционного эндокардита так же изменилась Это является следствием распространения наркомании, увеличением количества больных, подвергающихся инвазивным вмешательствам, кардиохирургиче-ским манипуляциям (Гуревич М А , 2001)

За последние годы диагностика инфекционного эндокардита улучшилась, преимущественно за счет усовершенствования метода ультразвуковой диагностики сердца (эхо-кардиографии), увеличения числа исследований в популяции и совершенствования лабораторной диагностики Результаты лечения заболевания улучшились не намного, несмотря на применение современных антибиотиков и новых хирургических технологий инфекционный эндокардит остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью и большим процентом осложнений (Демин А А , 1996)

До настоящего времени своевременная диагностика инфекционного эндокардита остается трудной клинической задачей Клинические проявления заболевания могут быть неспецифичными, болезнь может протекать длительно нераспознанной

По данным литературы до сих пор недостаточно изучены особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных, таких как больные с приобретенными и врожденными пороками сердца, протезированными клапанами сердца, боль-

3

ные старше 70 лет Большой интерес вызывают больные с поражением клапанов правого сердца при инфекционном эндокардите и особенности течения заболевания у данной категории больных

В большинстве работ, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита, исследование параметров центральной гемодинамики проводили с использованием двухмерного режима для оценки вегетации и М - режима для расчета основных параметров гемодинамики (Оигаск О Т , 1995) Метод допплер - эхокардиографии использовали в основном для оценки степени клапанной регургитации Однако, различные варианты доплер - эхокардиографии, такие как цветовой, непрерывно - волновой, импульсно - волновой и тканевой импульсный допплер позволяют неинвазивно оценить степень поражения клапанного аппарата, степень нарушения систолической и диастоли-ческой функций желудочков, рассчитать давление в правых отделах сердца и детально оценить состояние центральной гемодинамики Возможности использования режима тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом практически не описаны

Все вышесказанное и определяет актуальность данной темы Кроме того, своевременная диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений позволяет выбрать правильную тактику ведения больного

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений путем использования современных ультразвуковых технологий для оценки параметров центральной гемодинамики и разработка критериев ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите и его осложнениях

Задачи исследования

1 Оценить методом ультразвуковой диагностики сердца характер вегетаций, их динамику и степень поражения клапана при инфекционном эндокардите Сравнить полученные данные с данными патоморфологии

2 Оценить методом допплер-эхокардиографии состояние центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическая, диастолическая функции желудочков и состояние гемодинамики малого круга кровообращения)

3 Оценить возможности тканевого импульсного допплера в оценке гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом

4 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении правых камер сердца

5 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца

6 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца

7 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет

8 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных находящихся на програмном гемодиализе и перитоне-альном диализе, с протезированными клапанами сердца, на фоне сифилиса и ВИЧ -инфекции

9 Исследовать методом ультразвуковой диагностики сердца характер осложнений при инфекционном эндокардите и разработать алгоритм их диагностики

10 Изучить критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита

Научная новизна

Впервые в клинических условиях проведен комплексный анализ состояния центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями при различных формах поражения клапанного аппарата с использованием различных ва-

риантов ультразвуковой диагностики сердца (М-режим, В-режим, импульсно - волновой, непрерывно - волновой, цветовой и тканевой импульсный допплер)

Впервые показаны возможности тканевого импульсного допплера в оценке параметров гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями

Впервые определены диагностические критерии ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений и разработан алгоритм их диагностики

Полученные результаты позволяют повысить ультразвуковую диагностику инфекционного эндокардита и его осложнений, в том числе - в группах риска

Практическая ценность работы

На основании полученных данных разработан алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений, определена тактика ведения больного в зависимости от характера поражения клапанного аппарата и подклапанных структур, степени нарушения параметров центральной гемодинамики и характера осложнений

Положения, выносимые на защиту

1 Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет с высокой точностью диагностировать вегетации при инфекционном эндокардите, оценить их характер и степень поражения клапана и подклапанных структур

2 Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить параметры центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическую, диастолическую функции желудочков и гемодинамику малого круга кровообращения)

3 Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита

4 Технология тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г » № 01200216501 Личный вклад соискателя

Автор лично проводила ультразвуковые исследования сердца, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе Автором проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Городской клинической больницы им СП Боткина г Москвы, Московского Центра по борьбе с туберкулезом, ГУ Гематологического научного центра РАМН, ГУ Научно - исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, Госпиталя главного управления внутренних дел г Москвы, МУ «Медико - санитарная часть № 60» г Москвы, Главного военного клинического госпиталя им НА Бурденко, МУ «Екатеринбургский клинико - диагностический центр»

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава Апробация работы

Состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также отделений ультразвуковой диагностики, кардиологии, кардиореанимации, терапии и инфекционной реанимации ГКБ им С П Боткина, Московского центра по борьбе с туберкулезом, отделений ультразвуковой диагностики, хирургии клинического госпиталя ГУВД г Москвы и отделения функциональной диагностики ГВКГ им Н А Бурденко от 16 марта 2007 года

Материалы диссертации доложены и обсуждены «Эходопплеркардиография при инфекционном эндокардите», выступление на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, г Москва, 1997 г , «Роль эхокардио-

графии в диагностике и динамическом наблюдении больных с инфекционным эндокардитом», выступление на Международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография», Санкт - Петербург, 1997 г , «Rare case of congenital heart disease», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 5), декабрь 2001 г, Ница, Франция, «Rare complication of endocarditis», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 5), декабрь 2001 г, Ница, Франция , «Редкие случаи из эхокардиографической практики - возможные ошибки диагностики», выступление на заседании столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине от 23 мая 2002 года, «Трудности диагностики карциноидного синдрома», выступление на VI научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики», Москва, ВНЦХ РАМН, 6 июня 2002 г, «Возможности трансторакальной эхокардиографии в ургентной кардиологии», выступление на научно -практической конференции «Современные методы функциональной и ультразвуковой диагностики», 22 - 24 апреля 2002, Смоленск, «Пролабирование митрального клапана Диагностика, оценка и ошибки диагностики», выступление на международной конференции по ультразвуковой диагностике, Москва 17-19 апреля 2002 год, «Возможности современного эхокардиографического исследования», выступление на конференции 24 мая

2002 г , Газпром, «Эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на научно - практической конференции «Избранные вопросы ультразвуковой диагностики», 8 июня 2002 г, Краснодар, «Карциноидная болезнь сердца», выступление на научно - практической конференции «Основные достижения и перспективы развития ультразвуковой диагностики в медицине», ММА им И М Сеченова, Москва 12 сентября 2002 года, «Допплерэхокардиография в диагностике осложнений инфекционного эндокардита», выступление на Российском национальном конгрессе кардиологов, 8-11 октября 2002 года, Санкт - Петербург, «Первичная эхокардиографическая диагностика врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на IX-ом Всероссийском Съезде сердечно - сосудистых хирургов, 21 ноября 2003, Москва, «Редкие осложнения инфекционного эндокардита», выступление на 7 научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики», 26 мая 2003, г Москва, РНЦХ РАМН, «Возможности эхокардиографии в диагностике карциноидной болезни сердца», выступление на научно — практической конференции «30 лет отечественной эхокардиографии», 16 мая

2003 г, ГНИЦПМ МЗ РФ, « Эхокардиографичекая диагностика осложнений инфекционного эндокардита», выступление на Российском Съезде специалистов ультразвуковой диагностики, 27 - 30 октября 2003 года, г Москва, «Редкие осложнения инфекционного эндокардита», выступление на 4 - ом Российском Научном Форуме «Радиология 2003», 1518 апреля 2003, г Москва, «Эхокардиография у ВИЧ - инфицированных больных», 8-ой

симпозиум «Современные методы инструментальной диагностики», РНЦХ РАМН, 29 - 30 сентября 2004, Москва, «Первичная диагностика врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на 5 - ом Российском Научном Форуме «Радиология 2004» 18- 21 апреля 2004, г Москва, «Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите», выступление на научно - практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии», 25 - 26 ноября 2004, г Тюмень, «Right ventricular function How to analyze it'», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 8), декабрь 2004 г, Афины, Греция, «Комплексное ультразвуковое исследование у больных с инфекционным эндокардитом», выступление на форуме «Радиология 2006», Москва, «Редкое осложнение инфекционного эндокардита у больной с врожденным пороком сердца», выступление на конференции «Редкие случаи и ошибки диагностики, РНЦХ, Москва, 2006 год, «Комплексное ультразвуковое исследование у больных с миокардитами», выступление на Всероссийской научно - практической конференции «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики», Санкт - Петербург, сентябрь 2006 год

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них статьи в рецензируемых журналах - 17, тезисы докладов - 7, методические рекомендации - 1, учебные видеофильмы - 3 (Регистрация Госфильмофонда РФ), главы в учебниках по ультразвуковой диагностике и кардиологии - 3 По теме диссертации выполнено 26 выступлений, в том числе - 3 на международных конгрессах за рубежом

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере Диссертация написана по традиционному плану, изложена на 272 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы (глава 1), главы с изложением материала и методов исследования (глава 2), трех глав собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложения Список литературы состоит из 107 отечественных и 305 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 4 - мя клиническими примерами, 78 таблицами, 15 диаграммами, 36 рисунками (эхограммы)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 330 больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями проходивших лечение в ГКБ им С П Боткина с 1996 по 2006 года Из них 118 женщин и 212 мужчин Возраст больных составил от14 до 96-и лет Средний возраст группы - 43 ±

1К лет. Контрольную группу (группу нормы) составил« 30 здоровых пациентов (I группа) в возрасте от 18 до 67 лет, средний возраст группы составил 39 ± 12 года. В группу вошли 14 женщин и 16 мужчин. Исходно всем пациентам контрольной Группы провели электрокардиографическое исследование, суточное ЭКГ мониторирование и ультразвуковое исследование сердца. В исследование были включены только те пациенты, у которых была идеальная визуализация камер сердца, и удалось полностью зарегистрировать поток!1 физиологической три кус пи да ль ной и легочной ретургиташи в режиме непрерывно - волнового лопплера.

Рис. I, Графическое представление групп обследованных больных.

Больных с инфекционным эндокардитом разделили на следующие группы; изолированное поражение митрального клапана (МК) 61 больной (19%) - 2 группа; изолированное поражение аортального клапана (ЛК) - 87 больных (26%) - 3 группа; поражение митрального и аортального клапана (МК и АК) - 81 больной (25%) - 4 группа; поражение трнкуспидального клапана и/или клапана легочной артерии (ТК и/или ЛК) - 60 больных (¡8%) - 5 группа; поражение трех или четырех клапанов сердца (МК, АК и ТК или МК. АК, ТК и ЛК) - 41 больной (12%)-6 группа (Рис. I).

Ультразвуковое исследование проводили па приборах CFM 800 (Vingmed, Норвегия), Apogee (ATL, США), Sonos 100 (HP, США), Sonos 2500 (IIP, США), AL1 5, Caris, Telmos, MaLab 70, (Esaote SpA, Италия), Vivid 5 (GE, США) секторными анулярными механическими и секторными фазированными датчиками с частотой 2,5-5,0 МГц.

Перечисленные приборы обеспечивают сочетание двухмерного, M - модального режимов сканирования, цветового картирования и функцию импульсно - волнового, нс-

□ Гр. 2

□ Гр. 3

□ Гр. 4

□ Гр. 5

■ Гр. Б

прерывно - волнового и тканевого импульсного допплера и их последующей математической обработкой

Исследование проводилось с применением стандартных ультразвуковых доступов для исследования сердца левого парастернального, апикального и субкостального В каждом из этих доступов, в зависимости от положения датчика, получали срез по длинной или короткой оси

Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите включало:

1 Оценку состояния вегетаций исходно и в динамике (по размерам, эхогенности, мобильности и тяжести поражения клапана)

2 Оценку систолической и диастолической функций желудочков (общепринятые методики)

3 Оценку степени легочной гипертензии (расчет максимального систолического давления в легочной артерии, конечного диастолического давления в легочной артерии и среднего давления в легочной артерии 3 - мя способами)

4 Оценку значимости клапанной регургитации

5 Оценку систолической и диастолической функций желудочков методом тканевого импульсного допплера

6 Оценку характера осложнений

Размеры вегетаций измеряли в двухмерном режиме в парастернальной позиции «длинная ось левого желудочка» и в апикальных позициях Вегитации классифицировали по максимальному размеру, степени мобильности, по тяжести поражения клапанов и по эхогенности (8апйЬрро А)

Классификация вегетации по размеру

1 Вегетации небольших размеров - менее 5 мм в диаметре

2 Вегетации умеренных размеров - от 5 до 10 мм в диаметре

3 Вегетации больших размеров - более 10 мм в диаметре

Классификация вегетации по степени подвижности

1 степень - фиксированные вегетации с отсутствием независимого движения

2 степень - вегетации с мобильным концом

3 степень - пролабирующие вегетации, имеющие перпендикулярный размер (Д1) больше, чем параллельный размер (Д2), но находящиеся в той же камере на протяжении всего сердечного цикла

4 степень - пролабирующие вегетации, смещающиеся через область смыкания створок на протяжении сердечного цикла

Классификация вегетации по тяжести поражения створок клапанов:

1 степень - единичная вегетация

2 степень - множественные вегетации на одной створке

3 степень - поражение множественных створок клапана

4 степень - вегетации поражающие неклапанные структуры

Классификация вегетации по эхогенности (по сравнению с эхогенностью миокарда) •

1 степень - гиперэхогенная вегетация с акустической тенью (полностью кальцинированные вегетации)

2 степень - гиперэхогенный участок в вегетации с акустической тенью (частично кальцинированные вегетации)

3 степень - вегетация повышенной эхогенности без акустической тени (плотнее консистенции миокарда, без кальцинатов)

4 степень - вегетация изоэхогенная миокарду (консистенция идентична консистенции миокарда)

Проводились следующие расчеты и измерения по стандартным методикам-

Размер правого желудочка (парастернальная и апикальная позиции) (мм), толщина стенки правого желудочка (мм), размер корня аорты (мм), экскурсия корня аорты (мм), горизонтальный размер левого и правого предсердий (мм), вертикальный размер левого и правого

предсердий (мм), толщина межжелудочковой перегородки (мм), экскурсия митрального фиброзного кольца (мм), конечный - диастолический размер левого и правого желудочков (мм), конечный - систолический размер левого и правого желудочков (мм), конечный -диастолический объем левого и правого желудочков (см3), конечный систолический объем левого и правого желудочков (см3), ударный объем левого и правого желудочков (мл), фракция выброса левого и правого желудочков (%), фракция укорочения волокон миокарда левого и правого желудочков (%), диаметр нижней полой вены (мм), диаметр печеночной вены (мм), количество жидкости в полости перикарда (мл), количество жидкости в левой плевральной полости (мл), количество жидкости в правой плевральной полости (мл) Помимо этого рассчитывали доплеровские показатели скорость пика Е и А (м/с), отношение скоростей пиков Е и А, время замедления пика Е, время изоволюметрического расслабления и сокращения (мсек), доплеровский индекс (для митрального и трикуспи-дального клапанов), градиент давления на клапанах при наличии стеноза (мм рт ст), площадь отверстия клапана при наличии стеноза (см2), степень клапанной регургитации по 4 - х бальной шкале, диаметр проксимальной части изоскоростного потока клапанной регургитации (мм), градиент давления потока клапанной регургитации (мм рт ст), скорость нарастания давления в полости левого желудочка в начале систолы (мм рт ст /сек), давление в левом предсердии (мм рт ст ), конечное диастолическое давление в левом желудочке (мм рт ст), скорость потока в выносящем тракте левого желудочка (м/сек), давление в правом предсердии - 2 способа расчета (по С Otto и по S Nageh)(MM рт ст), максимальное систолическое давление в легочной артерии (мм рт ст ), скорость кровотока в печеночной вене в систолу (м/сек), скорость кровотока в печеночной вене в диастолу (м/сек), скорость кровотока в фазу предсердной систолы(м/сек), время ускорения потока на легочном клапане (мсек), время выброса из правого желудочка в легочную артерию (мсек), среднее давление в легочной артерии, 3 способа расчета (мм рт ст), градиент давления на легочном клапане в начале и в конце диастолы (мм рт ст) Помимо этого в режиме тканевого импульсного допплера рассчитывали следующие показатели для левого и правого желу-

дочков скорость систолического смещения левого и правого фиброзных колец (см/сек), скорость раннего и позднего диастолического смещения фиброзных колец левого и правого желудочков (см/сек), время изоволюметрического сокращения и расслабления желудочков и время замедления раннего диастолического наполнения (мсек) Статистический анализ

Статистическая оценка включала проверку данных на нормальность распределения Для параметров с нормальным распределением применялись следующие параметрические методы оценки дисперсионный анализ, двухсторонний критерий Стьюдента Все параметры были также оценены с помощью корреляционного анализа Проводили следующие расчеты

1 Определение достоверности различия между двумя группами (двухсторонний критерий Стьюдента)

2 Проверку гипотезы о всех дисперсиях для нескольких групп (более двух) (дисперсионный анализ) Если средние статистически достоверно отличались, переходили к следующим этапам

3 Определение достоверности различия отдельных параметров между контрольной группой с одной стороны и отдельными группами патологии с другой стороны (при уровне значимости = 0,05) (критерий Стьюдента для множественных сравнений с контрольной группой)

4 Определение достоверности различия отдельных параметров между всеми группами (при уровне значимости = 0,05) (критерий Стьюдента для числа сравнений меньше 8)

Проводилось определение среднего значения показателя (М), ошибки средней величины (т), медианы (Med), 25 и 75 процентилей, минимального и максимального значений величин, критерия Стьюдента, вероятности справедливости нулевой гипотезы (Р), коэффициента корреляции (г)

Для обработки данных был использован аппаратно-программный комплекс на базе персонального IBM-совместимого компьютера с процессором PENTIUM 1,5 GHz со сле-

дующими прикладными программами ДА - система 4 0 266, Microsoft Excel 2000, Biosta-tistica 4 03 , Statistica 6 0

Результаты исследования

Результаты оценки размеров вегетаций

Исходно во всех группах больных с инфекционным эндокардитом отмечено преобладание вегетаций умеренных размеров во 2 группе у 38 (62%), в 3 группе - у 43 (50%), в 4 группе - у 57 больных (70%), в 5 - ой группе - у 37 (62% случаев), в 6 группе - у 24 больных (59%) больных При динамическом наблюдении во 2, 3, 5 и 6 группах больных с ИЭ преобладали вегетации небольших размеров - у 31 (51%), 37 (43%), 29 (48%) и 27 (66%) больных соответственно Вегетации умеренных размеров преобладали у 44 больных (54%) 4 группы

Результаты оценки мобильности вегетаций

Во 2, 3, 4 и 5 группах обследованных больных исходно преобладали вегетации 3 степени мобильности - у 35 (40%), у 35 (43%), 36 (44%) и у 28 (47%) и больных соответственно Среди больных 6 группы вегетации по мобильности распределились следующим образом при поражении митрального клапана 4 степень мобильности преобладала у 18 (44%) больных При поражении аортального клапана мобильность 3 степени выявлена у 20 (49%) больных При поражении трикуспидального клапана 3 степень - у 17 (41%) больных При поражении клапана легочной артерии в группе обследованных мобильность вегетаций 1 степени диагностирована у 8 (20%), 2 степени - у 8 (20%) больных При динамическом наблюдении во 2, 3, 4, 5 и 6 группах больных с инфекционным эндокардитом преобладали вегетации 1 и 2 степени мобильности - у 43 (70%), у 34 (39%), 47 (58%), 42 (70%) и 36 (88%) больных соответственно

Результаты оценки эхогенности вегетаций Исходно во 2, 3, 4 группах обследованных больных преобладали вегетаций 3 степени эхогенности - у 37 (60%) у 54 (62%) у 54 (67%) В 5 и 6 группах преобладали вегетации 4 степени эхогенности - у 49 (60%) и у 29 (48%) больных В динамике у больных отмечено

преобладание вегетаций 1 и 2 степеней эхогенности на фоне проводимого лечения (у 48 (79%), 63 (72%), 41 (50%), 32 (54%) и у 49 (60%) больных 2-6 групп)

Результаты оценки тяжести поражения клапана Исходно у всех больных с инфекционным эндокардитом 2-6 групп преобладала 3 и 4 степень тяжести поражения клапана - у 32 (52%), у 42 (48%), у 33 (38%), у 43 (53%) и 28 (35%) больных соответственно В динамике преобладали 1 и 2 степени поражения клапанов (у 34 (56%), 45 (52%), 52 (64%), 42 (70%) и 23 (56%) больных соответственно) Результаты сравнения состояния вегетаций по данным ультразвукового исследования и данным морфологии Морфологическое исследование состояния створок клапанов и вегетаций проводилось у 9 умерших больных 2 группы (14%), у 21 умершего 3 группы (24%), у 17 умерших больных 4 группы (21%), у 16 умерших больных 5 группы (27%) и у 13 умерших больных 6 группы (31%) По данным морфологии из 76 случаев (23% от всех обследованных) в 100% случаев выявлены очаги некроза ткани клапана с инфильтрацией из лимфоидных клеток, гистиоцитов или макрофагов Нейтрофилы отсутствовали в 61 случае (80%) Малое количество нейтрофилов имело место в 15 случаях (20%) В 100% случаев среди клеток инфильтрата встречались колонии бактерий В 100% случаев в участках некроза наблюдались массивные тромботические наложения с последующей организацией Разрастание грануляционной ткани с последующей деформацией створки выявлено в 19 случаях (25%) В 100% случаев в ткани миокарда имели место инфильтрация В 11 случаях (14%) выявлено образование узелков - гранулем в миокарде В 100% случаев в сосудах миокарда выявлено плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок, эндо - и пе-риваскулиты

Результаты сравнительного анализа клапанной регургитации и ее гемодинамиче-ской значимости у больных с инфекционным эндокардитом

Сравнительный анализ степени клапанной регургитации и ее гемодинамической значимости у больных с инфекционным эндокардитом показал, что наибольшая степень митраль-

ной регургитацип имела место у больных 2, 4 и 6 групп. (Рис. 2), Наибольшая степень аортальной регургитации встречалась у больных 3, 4 и 6 групп. (Рис. 3). Наиболее выраженная трпкуспидальная и легочная регургитаиия отмечена у больных 5 и 6 групп. (Рис. 4 и 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что при инфекционном эндокардите происходят значительные краевые разрушения створок клапана, поражение подклапанных структур.

1<ю%-80%' ео%-

40%

20% 0%

_гт_

1 ! 1

70%

60%

50%

□ МР 1 40%

ОМР 2 30%

□ МР 3 20%

ПМР 4 10%

0%

НО

а

1ф 2 ф. 3 гр. 4 ф. Б ф. Е ф.

12 3 4 5 6 гр. гр. гр. гр. гр. г-р.

□ АР 1 а АР 2

□ АРЗ О АР 4

Рис, 2. и 3. Графическое представление митральной и аортальной регургитация в зависимости от ее степени в группах обследованных больных.

во%т 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%'

□ ТР 1 ПТР 2

□ ТРЭ

□ ТР 4

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. 6 гр.

70%' 60%-50%-40%-30%-20%-10%-0%

Ш||

ПГР 1

■ ДР 2

□ ЛРЗ

□ ЛР4

1 ф. 2 ф. 3 ф- 4 гр. 5 гр. 6 ф.

Рис. 4 и 5. Графическое представление три кус пидально й и легочной регургитации в зависимости от ее степени в группах обследованных больных.

Результаты сравнительного анализа и оценке стандартных измерений у больных с инфекционным эндокардитом

Сравнительный анализ стандартных измерений показал, что наибольшее ре моделирование левых отделов сердца происходит у больных с инфекционным эндокардитом при поражении митрального и аортального клапанов. Возникновение значительной остро развившейся аортальной регургитации приводит к значительному увеличению объемов левых камер сердца, их перс растяжению, формированию значительной легочной шпертензии. Наиболее значимое ремоделирование правых отделов сердца выявлено при поражение 3 - х и 4 -

х клапанов сердца и при изолированном поражении клапанов правого сердца Результаты приведены в таблице 1

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа в оценке стандартных измерений у больных с инфекционным эндокардитом (В - режим)

Размер (мм) Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Группа 6

Стенка ПЖ 3,04 ± 0,44 5,14 ± 0,7 5,51 ±0,71 5,55 ± 0,89 4,17 ± 0,38 5,65 ± 0,76

ПЖ 26,3 ± 1,89 28,55 ±4,2 32,25 ± 2,18 30,97 ± 3,43 28,95 ± 3,6 36,02 ± 2,91

АО 32,56 ± 32,92 ±2,7 39,77 ± 37,81 ± 32,61 ± 36,65 ±

3,86 2,34* 3,24 2,68 2,14

ЛП1 32,96 ± 49,73 ± 5,0 52,47 ± 51,37 ± 34,75 ± 47,24 ±

2,17 * 2,61 * 2,76* 3,86 1,85

ЛП2 40,46 ± 69,08 ± 61,82 ± 59,07 ± 46,45 ± 68, 95 ±

2,88 П,1* 3,11 * 4,47* 5,43 5,76*

МЖП 10,23 ± 10,27 ±1,5 11,02 ± 13,37 ± 9,43 ± 1,06 13,65 ±

2,72 2,33 0,94 1,29

КДРлж 47,5 ± 1,07 56,34 ±7,7 70,41± 67,56 ± 49,05 ± 63,02 ±

6,53 4,61 6,17 3,29

КСРлж 28,5 ± 0,68 41,49 ±7,9 51,95 ± 44,37 ± 34,98 ± 47,48 ±

4,36 3,04 4,08 4,77

ЗСЛЖ 10,16 ± 9,47 ± 1,3 10,42 ± 11,83 ± 9,38 ± 1,18 12,24 ±

0,69 1,74 0,90 1,22

ПП1 28,7 ±2,61 39,62 ±4,8 43,16 ± 2,65 40,34 ± 2,03 49,05+ ± 6,17 46,12 ±2,2

ПП2 36,83 ± ,53 57,68 ±7,2 55,27 ± 51,62 ± 54,36 ± 56,21 ±2,8

* 3,39* 2,80* 5,06* *

КДРлж 26,56 ± 42,27 ±4,3 41,11 ± 38,61 ± 46,63 ± 45,78 ±

1,50 2,85 2,32 5,10 4,82

КСРпж 17,2 ± + 21,47 ± 28,97 ± 26,49 ± 31,71 ± 36,80 ±

1,09 +3,3 3,50 2,76 5,10 4,72

НПВ 17,5 ± 2,59 26,18 ±2,4 30,67 ± 29,32 ± 30,06 ± 33,02 ±

2,20* 1 33 2 39* 2,08 *

ПВ 4,9 ±0,95 9,54 ±1,8 13,71 ± 12,32 ± 16,3 ±1,73 14,12 ±

1,26 1,64 * 128*

*Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой

Результаты сравнительного анализа в оценке систолической функции желудочков у больных с инфекционным эндокардитом

Сравнительный анализ результатов стандартных измерений показал наибольшее увеличение парастернального размера правого желудочка и толщины стенки правого желудочка в 3 и 6 группах больных Максимальное увеличение диаметра аорты наблюдалось в 3 группе, увеличение горизонтального размера левого предсердия - в 3 и 4 группе, вертикального размера левого предсердия - во 2, 6 и 3 группах больных Конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка были наиболее увеличены в 3, 4 и 6 группах

больных Толщина межжелудочковой перегородки была максимальной у больных 4 группы, задней стенки левого желудочка - у больных 6 и 4 групп

Таблица 2. Результаты сравнительного анализа параметров систолической функции левого желудочка по данным М - режима и непрерывно - волнового допплера у больных с инфекционным эндокардитом

показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6

Б тс1ех ту 0,32 ± 0,01 0,61 ± 0,20 1,17 ±0,23 * 0,80 ± 0,23 0,49 ±0,10 1,03 ±0 19

АО ех (мм) 9,66 ± 1,26 10,8 ±2,36 3,58 ± 0,93 * 5,53 ± 1,04 9,7 ± 1,9 4,82 ± 1,02

МУ тщ ех 15,4 ± 1,47 12,4 ± 2,0 4,81 ± 1,10* 8,24 ± 1,34 11,4 ±2,53 6,80 ± 1,67*

(мм)

ар/л тг 1301,46 ± 874,09 ± 607,16 ± 764,19 ± 721,14 ± 586,12 ±

(мм рт ст /сек) 72,44 109,89 84,01 * 137,85 164,18 174,56 *

КДО лж(см 105,21 ±4,19 159,88 ± 261,74 ± 237,26 ± 117,97 ± 202,09 ±

кубО 53,89 56,10* 35,58 * 17,15 23,91 *

КСО лж(см 31,42 ± 1,78 80,45 ± 37,95 130,51 ± 90,05 ± 14,91 51,87 ± 14,30 106,35 ±

куб) 26,29 * 23,76 *

УО лж(мл) 74,63 ±4,51 79,42 ± 19,98 131,23 ± 147,21 ± 66,09 ± 10,92 95,73 ± 14,77

37,94 29,90 *

ФВ лж 0,77 ± 0 02 0,51 ±0,08 0,49 ± 0,06 * 0,61 ±0 05 0,56 ± 0,08 0,47 ± 0,08 *

ФУ лж 0,39 ± 0,02 0,26 ±0,05 0,26 ± 0,04 0,34 ± 0,04 0,29 ± 0,05 0,24 ± 0,05

* Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой

Таблица 3. Результаты сравнительного анализа параметров систолической функции правого желудочка по данным М - режима, непрерывно - волнового допплера и у больных с инфекционным эндокардитом

показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6

D index tv 0,40 ± 0,01 0,32 ± 0,03 0,74 ±0,24 0,77 ± 0,23 0,61 ±0,20 0,90 ±0,12

XV под ех (мм) 21,9 ±2,35 20,1 ±2,1 12,31 ±2,62 12,64 ± 1,82 14,1 ±2,10 13,51 ± 1,51

КДО пж (см куб) 25,6 ±4,41 46,99 ± 13,45 75,25 ± 12,20 * 64,73 ± 9,26 102,22 ± 27,09 * 97,77 ±25,12 *

КСО пж (см куб) 8,43 ± 1,67 12,98 ± 4,05 32,91 ±9,45 26,25 ± 6,84 41,73 ± 16,61 * 58,82 ±18,12 *

УО пж (мл) 17,0 ±2,43 34 ± 12,35 42,33 ± 9,29 32,47 ± 6,45 60,48 ± 18,40 * 38,95 ±11,03

ФВ пж 0,66 ±0,03 0,71 ± 0,08 0,56 ± 0,09 0,59 ±0,07 0,59 ±0,10 0,40 ± 0,07 *

ФУ пж 0,22 ± 0,02 0,40 ± 0,07 0,29 ± 0,06 0,31 ±0,05 0,32 ± 0,07 0,19 ±0,04

Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой Горизонтальный размер правого предсердия был максимально увеличен в 6 и 3 группах больных, вертикальны размер правого предсердия - во 2, 6 5 и 3 группах Конечный диа-столический и систолический размеры правого желудочка были увеличены в наибольшей степени у больных 5 и 6 групп Диаметр нижней полой и печеночной вены был максимально расширен в 6, 5 и 3 группах больных с инфекционным эндокардитом

Сравнительный анализ параметров систолической функции левого желудочка показал, что наибольшее снижение показателя ФВ лж имело место у больных 3 и 6 групп КДО лж был увеличен у больных 3 и 4 групп, КСО лж - у больных 3 и 6 групп УО лж значительно увеличен у больных 3 и 4 групп Экскурсия корня аорты была наиболее снижена у больных 3, 4 и 6 групп, экскурсия митрального фиброзного кольца - у больных 3 и 6 групп Полученные результаты свидетельствуют о гемодинамической значимости поражения митрального и аортального клапанов при инфекционном эндокардите Формирование остро возникшей значительной митральной и аортальной регургитации приводит к значительному увеличению объемов левых камер сердца и нарушению систолической функции левого желудочка При поражении 3 и 4 клапанов сердца процесс, как правило, развивался изначально со стороны левых камер сердца и имел аналогичное течение Вовлечение клапанов правого сердца еще больше осложняло нарушение гемодинамики и сопровождалось нарушением систолической функции правого желудочка Сравнительный анализ результатов оценки систолической функции правого желудочка показал наибольшее снижение ФВ пж у больных 4, 5 и 6 групп У больных 4 группы нарушение систолической функции правого желудочка наблюдалось на фоне формирования значительной легочной гипертензии Данные сравнений приведены в таблицах 2 и 3 Результаты сравнительного анализа в оценке диастолической функции желудочков

у больных с инфекционным эндокардитом Сравнительный анализ показателей диастолической функции левого желудочка показал наибольшее снижение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка Ve mv у больных 6 группы, а максимальное увеличение скорости позднего диастолического наполнения левого желудочкаVa mv у больных 4 и 3 групп Наибольшее снижение отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка E/A mv наблюдалось у больных 6 группы, а увеличение данного показателя - у больных 4 группы Увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка DTe mv выявлено у больных 6, 3 и 4 групп Увеличение времени изоволюметрического

расслабления ГУЮ? ту и сокращения левого желудочка 1УСТ ту отмечено у больных 3 и 6 групп Сравнительный анализ показателей диастолической функции правого желудочка показал наибольшее снижение скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка Уе IV у больных 4, 6 и 5 групп, а максимальное увеличение скорости позднего диастолического наполнения правого желудочка Уа IV у больных 2 и 3 групп

Таблица 4. Результаты сравнительного анализа параметров диастолической функции левого желудочка по данным импульсно - волнового допплера у больных с инфекционным эндокардитом

показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6

Уе ту (м/сек) 0,75 ± 0,08 0,64 ±0,42 0,68 ± 0,35 1,15 ±0,43* 0,50 ± 0,14 0,34 ± 0,07

Уа ту (м/сек) 0,48 ± 0,02 0,55 ±0,19 0,51 ±0 41 0,49 ±0,51 0 43 ±0,21 0,43 ±0,10

Е/А ту 1,56 ±0,18 1,15 ±0,92 1,16 ± 1,61 2,93 ±3,94* 1,07 ±0,17 0,78 ±0 14

БТ е ту(мсек) 173,3 ± 11,74 204,98 ± 263,15 ± 281,83 ± 176,93 ± 298,19 ±

14,98 18,71 * 66,80 * 12,11 13,98 *

1У11Т ту(мсек) 64,33 ± 3,07 84,98 ± 7,78 91,08 ±2,85 * 87,50 ±3,17 84,56 ±4,09 92 ± 2,88 *

ГУСТ ту(мсек) 63,2 ± 3,05 83 ± 7,77 90,37 ± 2,73 * 86,58 ±3,29 83,51 ±4,06 90,31 ±2,97 *

* Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой

Таблица 5. Результаты сравнительного анализа параметров диастолической функции правого желудочка по данным импульсно - волнового допплера у больных с инфекционным эндокардитом

показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6

Уе IV (м/сек) 0,52 ± 0,05 0,84 ± 0,35 0,71 ± 0,40 0,35 ±0,12 0,64 ±0 41 0,31 ±0,09

Уа IV (м/сек) 0,34 ± 0,03 0,9 ± 0,27 0,53 ± 0,44 0,22 ± 0,20 0,51 ±0,31 0,42 ± 0,09

Е/А IV 1,51 ±0,15 0,91 ±0,17 1,18 ±0,71 0,85 ±0,10 1,02 ±0,12 0,76 ±0,11

БТ е IV (мсек) 184,2 15,70± 188,18 ± 283,19 ± 275,01 ± 6,27 203,65 ± 289,95 ±8,61

13,22 13,15 * * 12,53 #

Г/ОТ 1у (мсек) 54,6 ± 3,04 78,32 ± 3,4 89,66 ± 3,23 * 90,22 ± 2,24 * 84,96 ± 7,84 89,17 ±2,55 *

1УСТ 1у (мсек) 53,16 ±2,57 76,5 ± 3,4 88,89 ±3,19 89,41 ± 2,24 82,98 ± 7,84 87,85 ±2,31

* * *

*Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой Наибольшее снижение отношения скоростей раннего и позднего наполнения правого желудочка Е/А Ру наблюдалось у больных 6 группы, а увеличение данного показателя более - у больных 3 группы Увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения правого желудочка О Те IV выявлено у больных ,3 6 и 4 групп Увеличение времени изоволюметрического расслабления ТУКТ ^ и сокращения правого желудочка 1УСТ IV отмечено у больных 4, 3 и 6 групп Данные приведены в таблицах 4 и 5

Результаты оценки систолической и диастолической функций левого и правого желудочков с использованием тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом

Тканевое доплеровское исследование систолической и диастолической функции левого и правого желудочков проводили 73 больным (22%), из них 14 больным 2 группы, 20-3 группы, 14-4 группы, 18-5 группы и 6 - 6 группы Результаты оценки систолической и диастолической функций желудочков с использованием тканевого импульсного допплера представлены в таблицах 6 и 7

Таблица 6 Параметры тканевого импульсного допплера для оценки диастолической функции левого желудочка у больных с инфекционным эндокардитом

Показа- Ср по Ст. Мед 25% 75% Макс Мин

тель вариации откл

БПИУ 0,06 0,02 0,07 0,05 0,09 0,14 0,02

Е т IV 0,07 0,12 0,05 0,04 0,08 1,1 0,02

А т IV 0,07 0,10 0,08 0,04 0,09 0,9 0,02

БТет 158,35 10,63 156 149 167 182 141

IV

№1Тт 59,50 2,9 59 57 62 67 55

IV

1УСТт 58,52 2,8 58 56 60 66 54

IV

Таблица 7 Параметры тканевого импульсного допплера для оценки диастолической функции правого желудочка у больных с инфекционным эндокардитом

Показатель Ср по вариации Ст откл Мед 25% 75% Макс Мин

Э т гу 0,10 0,17 0,08 0,06 0,09 1,12 0,02

Е т гу 0,07 0,03 0,08 0,04 0,09 0,13 0,02

А т гу 0,07 0,04 0,09 0,03 0,1 0,15 0,02

БТет ГУ 159,71 8,7 159 154 167 179 141

1УШт ГУ 63,74 2,8 64 62 65,5 69 54

1УСТт ГУ 62,71 2,9 63 61 65 67 53

Результаты оценки гемодинамики малого круга кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом

Сравнительный анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения показал, что давление в легочной артерии возрастало во всех группах больных с инфекционным эндокардитом Так систолическое максимальное давление было повышено в 6, 5, 3, 2 и 4 группах (по степени убывания) Диаметр проксимального отдела струи трикуспидальной

22

регургитации был увеличен максимально в 6, 5 и 3 группах Скорость систолической фазы потока в печеночной вене была снижена в 5, 6 , 3 и 4 группах обследованных, скорость диастолической фазы была увеличена во 2, 3, 4, 6 и 5 группах, скорость потока в фазу предсердной систолы была увеличена в 5, 3 и 2 группах Время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка было уменьшено в 6,5, 4 и 3 группах, время выброса из правого желудочка в легочную артерию было увеличено в 5, 6 и 3 группах обследованных больных Давление в правом предсердии, измеренное двумя способами было наиболее повышенно у больных 5 группы Среднее давление в легочной артерии, измеренное 3 - мя способами и конечное диастолическое давление в легочной артерии было увеличено максимально в 5, 6 и 3 группах

Таблица 8 Результаты сравнительного анализа параметров гемодинамики малого круга кровообращения по данным непрерывно - волнового допплера, импульсно - волнового допплера и импульсного тканевого допплера у больных с инфекционным эндокардитом

показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6

РАР тах э (мм рт ст) 22,86 ±1,96 59,77 ± 10,61 * 60,22 ± 8,6 * 56,97 ± 5,29 * 63,71 ±6,85 * 73,36 ±8,53 *

Ршеап 1(мм рт ст) 12,33 ± 2,08 31,06 ±5,67 * 41,94 ±5,06 * 39,70 ± 2,33 * 42,33 ± 5,08 * 42,68 ±4,11 *

Р теап 2(мм ртст) 11,63 ±1,67 31,75 ±6,47 * 42,03 ± 5,30 * 39,35 ± 2,20 * 42,13 ±5,06 * 42,17 ±3,81 *

Р теап 3(мм рт Ст) 11,73 ± 1,92 29,52 ± 5,3 * 41,26 ±4,81 * 39,38 ± 2,06 * 42,36 ±5,17 * 41,65 ±3,81 *

ЕОРАР(мм рт ст 1 8,3 ± 0,74 30,49 ±3,10 * 42,41 ± 4,98 * 38,25 ± 3,02 * 40,31 ±4,8* 42,21 ±4,26 *

РУ АТ(мсек) 145,66 ± 14,09 103,44 ± 18,18 89,49 ± 9,22 * 88,39 ± 12,72 * 79,11 ±9,88 * 59,07 ± 8,82 *

РУ ЕТ(мсек) 334,53 ± 27,14 230,14 ± 6,63 298,36 ± 14,80 290,34 ± 25,53 303,66 ± 12,71 292,95 ± 19,9

НУ з(м/сек) 0,30 ± 0,05 0,32 ± 0,07 0,24 ± 0,05 0,24 ± 0,06 0,17 ±0,05 * 17,95 ± 5,58 *

НУ (1 (м/сек) 0,22 ± 0,06 0,42 ± 0,06 * 0,34 ± 0,09 0,26 ± 0,04 0,23 ± 0,05 25,9 ± 5 58

НУ а (м/сек) 0,18 ±0,02 0,33 ±0,51 0,65 ±0,12 0,45 ±1,0 0,87 ±0,15 28,53 ±4,57

НПВ (мм) 17,5 ± 2,59 26,18 ±2,4 30,6 ± 2,20 * 29,32 ± 1,33 * 30,06 ± 2 39 * 33,02 ± 2,00 *

ПВ (мм) 4,9 ± 0,95 9,54 ± 1,8 13,71 ± 1 26 * 12,32 ± 1,64 * 16,3 ± 1,73 * 14,12 ± 1,28 *

Рга 1(ммртст) 6,16 ±2 15 13,68 ±3,14 12,01 ± 2,8 13,14 ± 3,1 23,3 ±3,10* 19,51 ±3,67 *

Р га 2(мм рт ст) 5,88 ± 1,03 14,26 ± 3,72 13,06 ±3,1 14,12 ±2,8 21,78 ±2,4* 19,43 ±4,11 *

Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой

Анализ полученных результатов показал, что максимальное повышение давления в системе легочной артерии происходит у больных с инфекционным эндокардитом при поражении 3 - х и 4 - х клапанов сердца Однако значительная легочная гипертензия формируется и при изолированном поражении клапанов левого и правого сердца Наиболее выраженные изменения кровотока в печеночной вене происходят при поражении клапанов правого

23

сердца в результате максимального повышения давления в правом предсердии и правом желудочке Результаты приведены в таблице 8

Результаты межгруппового корреляционного анализа Результаты межгруппового корреляционного анализа в оценке состояния вегетации

у больных с инфекционным эндокардитом

При сравнении состояния вегетаций у больных 2 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе средняя корреляция была получена между вертикальным размером первой вегетации и второй вегетации на створке митрального клапана (г = 0,68), тяжестью поражения митрального клапана и dP/dt лж (0,68), динамикой вегетаций и средним давлением в легочной артерии (Р meanl и 3) (г = -0,61 и - 0,62) При сравнении состояния вегетаций у больных 3 группы сильная корреляция была получена между размерами первой и второй вегетации (г = 0,63), у больных 4 группы - с размерами вегетаций на митральном и аортальном клапанах и тяжестью поражения клапана (г = 0,93 У больных 5 группы - между размерами первой вегетации на ТК и средним давлением в ЛА (Р mean 2) (г = - 0,61), размерами второй вегетации на ТК и размерами вегетаций на JIK (г = 0,63 и 0,61), размерами первой вегетации на ТК и тяжестью поражения ТК (г = 0,62), размерами вегетаций на JIK и вегетаций на ТК (г = 0,63), консистенцией вегетаций на JIK и динамикой вегетаций ( = 0,70) При сравнении состояния вегетаций у больных 6 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе сильная корреляция была получена между эхогенно-стью вегетаций на МК и размерами вегетаций на МК (г = - 0,85), эхогенностью вегетаций на АК и размерами вегетаций на АК (г = - 0,86), мобильностью вегетаций на ТК и размерами вегетаций на ТК (г = 0,81),тяжестью поражения МК и степенью митральной регур-гитации (г = 0,85), тяжестью поражения АК и динамикой на АК (г = 0,94) и тяжестью поражения ТК и PAP max s (г = 0,87)

Анализируя полученные данные можно видеть нарастание тяжести процесса у больных с трех и четырех клапанными поражениями

Результаты межгруппового корреляционного анализа в оценке степени клапанной регургитации и ее гемодинамической значимости у больных с инфекционным эндокардитом

При сравнении основных параметров клапанной регургитации у больных 2 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе средняя корреляция была получена между следующими показателями степенью митральной регургитации и мобильностью вегетаций (г = - 0,54), степенью митральной регургитации и эхогенностью вегетаций (г = 0,56) Средняя корреляция в 3 группе была получена между следующими показателями степенью аортальной регургитации и консистенцией вегетаций (г = 0,31) При сравнении основных параметров клапанной регургитации у больных 5 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе сильная корреляция не была получена При сравнении основных параметров клапанной регургитации у больных 6 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе сильная корреляция была получена между большинством показателей, например, степенью трикуспидальной регургитации и мобильностью вегетаций на ТК (г = 0,81)

Межгрупповой сравнительный анализ пар признаков с использованием критерия Стьюдента (множественные сравнения)

При сравнительном анализе результатов оценки систолической функции левого желудочка с использованием критерия Стьюдента были получены статистически достоверные различия (Р = 5%, 1 >2) при сравнении следующих групп 2 и 4, 2 и 5, 2 и 6, 2 и 1 3 и 4, 3 и 5 3 и 6, 3 и 1,4 и 5,4 и 6, 1 и 4, 5 и 6, 6 и 1

При сравнительном анализе результатов оценки систолической функции правого желудочка с использование критерия Стьюдента статистически достоверные различия (Р = 5%, I >2) были получены при сравнении большинства групп Статистически недостоверные различия были получены при сравнении экскурсии правого фиброзного кольца в 3 и

4группах, фракции выброса правого желудочка ФВ пж в 4 и 5 группах, ударного объема правого желудочка УО пж в 4 и 6 группах и конечного диастолического объема правого желудочка КДО пж в 5 и 6 группах

При сравнительном анализе результатов оценки диастолической функции левого и правого желудочков с использованием критерия Стьюдента наибольшее число статистически недостоверных различий выявлено при анализе соотношения скоростей кровотока Е/А, показателей скоростей кровотока в раннюю и позднюю фазы диастолы, времени изовлю-метрического расслабления и сокращения желудочков, что свидетельствует о низкой чувствительности данных признаков

Статистически недостоверные различия были получены при сравнении времени замедления раннего диастолического наполнения желудочков в 5 и 6, 5 и 1, 6 и 1 группах, что свидетельствует о прогностической значимости данного параметра

При сравнительном анализе результатов оценки гемодинамики малого круга кровообращения с использование критерия Стьюдента статистически достоверные различия (Р = 5%, I >2) были получены при сравнении большинства групп Статистически недостоверные различия были получены при сравнении максимального систолического давления в легочной артерии во 2 и 3 группах, среднего давления в легочной артерии во 2 и 3, 5 и 6, 3 и 5 группах

При сравнительном анализе результатов оценки стандартных измерений с использованием критерия Стьюдента статистически недостоверные различия выявлены при анализе размера ПЖ во 2 и 5 группах, толщины стенки ПЖ вЗи4, Зиб, 4и6 группах, диаметра АО во 2 и 5, 2 и 1, 5 и 1 группах, МЖП и ЗСЛЖ во 2 и 1 группах, КДР лж и КСР лж во 2 и 5 группах, ПП1 - во 2 и 4 группах, ПП2 во 2 и 6, 3 и 5, 3 и 6 группах, КДР и КСР пж во 2 и 3, 5 и 1 группах, НПВ в 3 и 5,4 и 5 группах, ПВ в 3 и 1 группах

Полученные данные свидетельствуют о большой вариабельности стандартных измерений у больных с инфекционным эндокардитом Данные показатели во многом зависят от степени поражения клапана и давности заболевания

Результаты оценки осложнений инфекционного эндокардита в группах

обследованных больных.

Формирование клапанной регургитации 4 степени имело место у 93% обследованных больных Формирование клапанного стеноза выявлено только в 13% случаев Выпот в полости перикарда диагностирован у 96% больных с инфекционным эндокардитом, выпот в плевральных полостях слева и справа у 88% и 92% больных Эмболии по большому кругу кровообращения мели место у 61% больных, эмболии по малому кругу кровообращения -у 16% больных Редкие осложнения инфекционного эндокардита - формирование абсцесса створки митрального или трикуспидального клапана имели место у 8% больных Полный отрыв створки или головки папиллярной мышцы выявлен у 5%, развитие фистулы створки - у 11% больных Отрыв хорд створки митрального клапана имел место у 24% больных, отрыв хорд створки трикуспидального клапана - у 14% больных Внеклапанные вегетации встречались в 43% случаев, поражение головок папиллярных мышц - в 25% случаев, развитие абсцессов миокарда - в 1% Вегетации на интиме в восходящем отделе аорты при поражении АК выявлены в 4%, развитие АО - ЛП и АО - ПП фистул - в 2% и 1% случаев Развитие абсцесса корня АО имело место у 6% больных

Особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных

Помимо вышеописанных групп больных с инфекционным эндокардитом, из них были выделены и проанализированы ряд подгрупп Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении

правых камер сердца

Поражение клапанного аппарата правых отделов сердца имело место у 101 больного Это

больные 5 и 6 групп ИЭ с поражением ТК и ЛК был выявлен у 60 больных от общего

числа обследованных (18%) (5 группа) Возраст больных колебался от 18 до 78 лет, сред-

27

ний возраст группы - 54 ± 23,6 лет Распределение по полу показало следующие цифры -мужчины в группе составили 32 больных (53%), женщины - 28 больных (47%) Изолированное поражение ТК имело место у 41 больного (68%) из них, поражение ТК и евстахиева клапана НПВ диагностировано у 1 больного Изолированное поражение клапана легочной артерии отмечено у 1 больного (2%) Сочетание поражения трикуспидального и легочного клапанов выявлено у 18 больных (30 %) Возраст больных данной группы составил 34 ± 11 лет Причиной поражения ТК в 34 случаях (57%) явилось внутривенное использование наркотиков

Особенностью инфекционного эндокардита у больных с поражением правых камер сердца явились быстрая дилатация правых камер сердца (100%), выбухание МПП в сторону ЛП на фоне повышенного давления в ПП (96%), дилатация нижней полой и печеночных вен (100%), «острая» трикуспидальная регургитация (78%), трикуспидальная регургитация 3 -4 степени, давление в правом предсердии 25 мм рт ст (100%)

Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с протезированными клапанами сердца

В исследование были включены 10 больных с протезированными клапанами сердца и инфекционном эндокардите на протезе, из них - 6 мужчин и 4 женщины Возраст больных группы составил от 23 до 54 лет У 8 больных были имплантированы механические протезы, у 2 - биологические протезы У одного из больных с биологическими протезами имели место 2 протеза - в митральной и аортальной позициях Число больных с протезом МК составило 6, с протезом АК - 5 Шаровой механический протез в митральной позиции имел место у 1 больного, дисковый протез с одним запирательным элементом в митральной позиции - у 2 больных, дисковый протез с двумя запирательными элементами в позиции МК - у 1 больного Дисковый протез с одним запирательным элементом в аортальной позиции диагностирован у 2 больных, с двумя запирательными элементами - у 2 больных Вегетации на запирательном элементе протеза выявлены у 3 больных из числа обследованных, вегетации на стойке протеза - у 7 больных Особенностью течения ИЭ у больных

с протезированными клапанами сердца является высокий процент эмболических осложнений (8 больных из 10), увеличение градиента давления на протезе (8 больных), нарушение систолической функции левого желудочка (9 больных), значительная легочная гипер-тензия (10 больных)

Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца

Обследовано 43 больных с инфекционным эндокардитом и ВПС, из них 35 мужчин и 8 женщин Возраст больных колебался от 16 до 59 лет, средний возраст составил 35,7 ± 12,7 лет

Среди больных 2 группы больные с ВПС не выявлены В 3 группе обследованных больные с ВПС составили 8, в 4 группе - 28, в 5 группе - 7 и в 6 группе 2 У 32 больных причиной инфекционного эндокардита послужил двухстворчатый АК (74%) Эта подгруппа больных с инфекционным эндокардитом на фоне ВПС самая многочисленная Особенностью течения инфекционного эндокардита у больных с ВПС явилось преобладание больных с двухстворчатым аортальным клапаном (74%), разрушение створок пораженного клапана аорты с формированием абсцесса корня аорты (2%), эмболические осложнения встречались у 96% больных группы

Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца

Инфекционный эндокардит на фоне приобретенных пороков сердца выявлен у 72 больных, из них 36 (50%) мужчин и 36 (50%) женщин в возрасте от 24 до 83 лег (средний возраст группы - 59,07 ±14,16 лет) Больные с дегенеративной кальцификацией составили 24 случая (33%), из них порок аортального клапана имел место у 6, порок митрального клапана - у 1 и порок митрального и аортального клапанов - у 17 больных (24%) Больные с ревматическими пороками сердца составили 38 случаев (54%), из них - митральный стеноз диагностирован у 14 больных, аортальный стеноз - у 8 больных, митральный и аортальный стеноз - у 6 больных, поражение 3-х клапанов - у 6 и 4 - х клапанов - у 4 боль-

ных Больные с пороками на фоне СКВ составили 6 случаев (8%) Больные с инфекционным эндокардитом в анамнезе - 4 случая (5%)

Поражение МК имело место у 24 больных (34%), АК - у 8 больных (11%), сочетанное поражение МК и АК имело место у 22 больных (31%), поражение 3 - клапанов - у 8 больных (11%), поражение 4-х клапанов - у 10 больных (13%)

Особенностью течения инфекционного эндокардита в группе больных с приобретенными пороками сердца явилось преобладание больных с ревматическими пороками (54%), высокая частота эмболий по большому кругу кровообращения (68%) Отрыв хорд створки митрального клапана встречался у 18% больных данной группы Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет Инфекционный эндокардит у больных, возраст которых превысил 70 лет, выявлен у 41 больного, из них 19 мужчин и 22 женщины в возрасте от 71 до 87 лет (средний возраст группы - 75,70 ± 4,49 лет)

Больные с атеросклеротической этиологией развития порока аортального клапана составили 23 (56%), с ревматическими пороками - 7 (17%), с пороками на фоне миксоматозной дегенерации створок - 6 (15%), с клапанными пороками неясной этиологии - 5 (12%) больных Поражение МК имело место у 6 больных (15%), АК - у 4 больных (10%), сочетанное поражение МК и АК имело место у 10 больных (24%), поражение ТК и ЛК - у 7 больных (17%), поражение 3 - клапанов - у 10 больных (24%), поражение 4-х клапанов -у 4 больных (10%) МС выявлен у 6 больных (15%), АС - 10 у больных (24%), ТС - у 6 больных (15%) и ЛС -у 6 больных (15%)

Особенностью течения инфекционного эндокардита у больных старше 70 лет явилось преобладание больных с атеросклеротическими поражениями клапанов (56%), высокий процент осложнений (92%), нетипичная клиническая картина (87%), высокий процент летальности (75%), поражение 3 и 4 - х клапанов сердца (54%)

Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе

Обследовано 6 больных с инфекционным эндокардитом, находившихся на гемодиализе, из них 4 мужчин и 2 женщин Возраст больных составил от 38 до 67 лет Поражение АК имело место у 1 больной, МК и АК - у 2 и ТК и ЛК - у 3 больных

Особенностью течения инфекционного эндокардита у данной категории больных является высокий процент летальности

Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных на фоне сифилиса и ВИЧ - инфекции

Инфекционный эндокардит на фоне сифилиса диагностирован у 4 больных, и на фоне ВИЧ инфекции - у 4 больных Из них 5 мужчин и 3 женщины Возраст больных составил от 21 до 54 лет У всех больных имело место поражение митрального и аортального клапанов Возбудитель был неясен у 6 больных подгруппы, у остальных 2 больных был выявлен в ушёаш

При поступлении диагноз инфекционный эндокардит был установлен у 6 больных, лихорадка неясного генеза - у остальных 2 больных

Особенностью течения инфекционного эндокардита у больных на фоне сифилиса и ВИЧ -инфекции явились краевые разрушения створок клапанов (8 больных), дилатация ЛЖ и нарушние его систолической функции (8 больных), формирование аортальной регургита-ции 3-4 степени (8 больных), поражение стенок аорты при сифилисе (4 больных) Результаты оценки исхода инфекционного эндокардита в группах обследованных

больных

Летальный исход наступил у 128 больных с инфекционным эндокардитом (39% от общего числа обследованных) Во 2 группе летальный исход имел место у 17 больных (28% от группы), в 3 группе - у 37 больных (43%), в 4 группе - у 28 больных (35%), в 5 группе - у 22 больных (36%) и в 6 группе - у 24 больных (58%)

На оперативное лечение направлены 98 больных (30% от общего числа обследованных) Во 2 группе на оперативное лечение были направлены 23 больных (38% от больных группы), в 3 группе - 24 больных (28%), в 4 группе - 24 больных (29%), в 5 группе - 16 больных (27%) и в 6 группе - 11 больных (27%) Выздоровление наблюдалось у 104 больных (31% от общего числа обследованных) Во 2 группе число выздоровевших составило 21 человек (34% от числа больных в группе), в 3 группе - у 26 (29%), в 4 группе - у 29 (36%), в 5 группе - 22 (37%) и в 6 группе - 6 (15%)

ВЫВОДЫ

1 Метод ультразвукового двухмерного исследования сердца позволяет косвенным образом судить об остроте инфекционного эндокардита по характеру вегетации, тяжести поражения клапана и подклапанных структур, эхогенности вегетаций и их мобильности Выявлена корреляция сильной степени при сравнении состояния вегетаций с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики между горизонтальным и вертикальным размерами вегетаций (г = 0,68), тяжестью поражения митрального клапана и с!Р/& лж (г = 0,68), размерами вегетаций и тяжестью поражения клапана (г = 0,93), эхогенностью вегетаций и размерами вегетаций (г = -0,85), мобильностью вегетаций и размерами вегетаций (г = 0,81), тяжестью поражения клапана и степенью регургитации (г = 0,85), тяжестью поражения и максимальным систолическим давлением в легочной артерии (г = 0,87) Наиболее агрессивным и грудным для эхокардиографической диагностики является бородавчато - язвенный инфекционный, сопровождающийся тяжелым краевым разрушением створок пораженного клапана и формированием высокой степени клапанной регургитации (3 и 4 степени) (87%)

2 Метод допплер - эхокардиографии позволяет оценить степень нарушения систолической, диастолической функций левого и правого желудочков и степень нарушения гемодинамики малого круга кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями Выявлены наиболее тяжелые нарушения параметров

центральной гемодинамики у больных сЗ-хи4-х клапанным поражением и у больных с поражением аортального клапана (ФВ лж в 6 группе = 0,47 ± 0,08 и ФВ лж в 3 группе = 0,49 ± 0,06) (Р < 0,05)

3 Метод тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить степень нарушения систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и рассчитать среднее давление в правом предсердии у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (Р ср пп = 14,26 ± 3,72 мм рт ст)

4 Выявлены характерные особенности ремоделирования сердца у больных с инфекционным эндокардитом правых камер сердца быстрое нарастание степени трикус-пидальной регургитации до 3 - 4, повышение давления в правом предсердии до 20 -25 мм рт ст, увеличение горизонтального и вертикального размеров правого предсердия до 49,05 ± 6,17 мм и 54,36 ± 5,06 мм (Р < 0,05), пролабирование межпред-сердной перегородки в сторону левого предсердия, дилатация нижней полой и печеночных вен до 30,06 ± 2 39 мм и 16,3 ± 1,73 мм (Р < 0,05), повышение давления в легочной артерии до 63,71 ± 6,85 мм ртст (Р < 0,05) Профиль потока трикуспи-дальной регургитации в режиме непрерывно - волнового допплера свидетельствует об остроте процесса На фоне успешной противовоспалительной терапии уменьшается степень трикуспидальной регургитации на 32%, дилатации правых камер сердца на 47% и легочной гипертензии на 43%

5 У больных с приобретенными пороками сердца выявлен высокий риск развития инфекционного эндокардита а фоне ревматического поражения клапанов (54%) и у больных с атеросклеротическим поражением аортального клапана (33%) Для данных категорий больных характерно разрушение створок клапанов по краям, нарастание степени клапанной регургитации до 3 - 4 степени (62%)и высокий риск эмбо-лий (38%) У больных с приобретенными пороками клапанов сердца на фоне системной красной волчанки отмечено формирование массивных инкапсулированных

вегетаций, напоминающих при эхокардиографическом исследовании миксому створки (6%)

6 У больных с врожденными пороками сердца наибольший риск развития инфекционного эндокардита выявлен при наличии двухстворчатого аортального клапана (74%) и при наличии сложных пороков (16%) У данной категории больных нарастает степень клапанной регургитации до 3 - 4 (87%) Учитывая особенности исходного нарушения гемодинамики у данной группы больных, инфекционный эндокардит сопровождается формированием тяжелой легочной гипертензии (Р сист ЛА = 61,13 ± 8,71 ммртст)

7 У больных, возраст которых превысил 70 лет, выявлена нечеткая клиника инфекционного эндокардита (68%), нарастание явлений недостаточности кровообращения (89%), высокая степень поражения клапанного аппарата (92%) Наиболее часто страдают клапаны левого сердца (76%) или имеет место поражение всех клапанов (24%) Процент летальности высокий (37%)

8 Для больных, находящихся на программном гемодиализе характерно развитие инфекционного процесса на митральном и аортальном клапанах, а для больных, находящихся на перитонеальном диализе - поражение трикуспидального клапана Процент осложнений у данных групп больных больше, летальность выше У больных с протезированными клапанами сердца инфекционный эндокардит приводит к увеличению градиента давления на протезе по сравнению с исходным, за счет тромбоза стойки протеза (Р < 0,05), частому образованию абсцесса корня аорты или пара протезной фистулы (25%) На фоне поражения эндокарда и миокарда снижаются показатели систолической функции (ФВ от 39 до 54%), дилатируются полости сердца (КДРлж от 49 до 71 мм), и, как следствие этого, нарастает степень регургитации на протезе за счет растяжения стойки протеза до 3 — 4 степени При поражении биопротеза наблюдается краевое разрушение створок и отрыв створки, увеличение степени регургитации до 3 - 4 и степени пролабирования створок

9 Метод допплер - эхокардиографии позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита (алгоритм см ниже)

10 Ультразвуковую дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита следует проводить с миксоматозным поражением клапана (21%), дегенеративной каль-цификацией створок (48%), ревматическими изменениями створок (13%), протезированными клапанами сердца (8%), системным поражением створок (5%), тромбэн-докардитом на клапане (2%), амилоидозом сердца (2%), папилломой или миксомой створки (0,01%) и разрастаниями Ламбла (0,01%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Схема написания ультразвукового заключения исследования сердца при

инфекционном эндокардите и его осложнениях.

1 Стандартные измерения

2 Оценка состояния вегетаций по размерам, мобильности, эхогенности и тяжести поражения клапана Оценка состояния клапанного аппарата и подклапанных структур

3 Оценка степени гипертрофии стенок желудочков и дилатации полостей сердца

4 Оценка глобальной сократимости желудочков и указание степени ее нарушения

5 Оценка локальной сократимости желудочков

6 Дополнительная информация (наличие тромбоза полостей и так далее)

7 Состояние нижней полой вены

8 Состояние брюшного отдела аорты

9 Состояние перикарда

10 Состояние плевральных полостей

11 Оценка степени регургитации на клапанах

12 При обнаружении патологического кровотока, расчет градиента давления на клапане и

систолического давления в легочной артерии

13 Оценка диастолической функции желудочков и степени ее нарушения

14 Заключение, следующее из приведенного выше описания

Рекомендуется измерять два диаметра вегетаций перпендикулярный (Д1) - от створки до конца вегетации, параллельный (Д2) - размер от одного до другого края вегетации, параллельно створке Наибольший диаметр вегетаций позволяет классифицировать их по размеру

Алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики инфекционного

эндокардита. Наличие дополнительных наложений на клапане сердца.

Может быть расценено как А. Вегетации

- плоские или пролабирующие

- в остром периоде инфекционного эндокардита характерен «воспалительный ареол»

- нарушение целостности хорд створок, изменение их эхогенности, пролабирование створок

-патологическая регургитация на клапане, в режиме непрерывно - волнового допплера носит «острый» характер

- увеличение степени регургитации в динамике на фоне острого процесса

- дилатация полостей сердца в динамике на фоне острого процесса

- снижение показателей систолической функции на фоне острого и подострого процесса

- наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях в остром периоде инъекционного эндокардита

- увеличение степени легочной гипертензии

увеличение степени регургитации при краевых измерениях створок на фоне инфекционного эндокардита

- наличие абсцесса створки клапана

- наличие абсцесса корня аорты при поражении аортального клапана

- данные клиники и лаборатории Б. Кальцинат

- нет ЭхоКГ динамики

- «тень» за калыдинатом

- нет нарастания степени регургитации в динамике

- нет жидкости в полости перикарда

- нет клинико - лабораторных данных за инфекционный эндокардит В. Опухоль (папиллома или миксома створки)

- нет ЭхоКГ динамики

- движение объемного образования носит «желеобразный» характер

- нет «острой» регургитации

- нет нарастания степени регургитации

Г. Миксоматозная дегенерация клапана.

- нет «воспалительного ореола» вокруг створки

- нет вегетации

- выраженные краевые изменения створки, краевые утолщения, частичный отрыв хорд и пролабирование компонентов створки

- надрывы и пенетрации створки

- отсутствует «острая» регургитация

- нет быстрой динамики процесса Д Разрастания Ламбла-

Нет клиники инфекционного эндокардита

Нет «воспалительного ореола» вокруг наложений на створках

Нитеобразные разрастания на створках клапанов или в выносящем тракте желудочков

Алгоритм тактики ведения больного на основании данных комплексного ультразвукового исследования сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях. 1. Вегетации небольших размеров, не пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)

А Регургитация незначительная или умеренная

- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ

- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод: Возможно медикаментозное лечение

Б Регургитация значительная или выраженная

- нарастает дилатация камер сердца

- увеличивается степень нарушения систолической функции

- нарастает степень легочной гипертензии

- риск эмболий или наличие эмболий

- наличие абсцессов створок или абсцесса корня аорты

- наличие выпота в полости перикарда Вывод Требуется хирургическая коррекция

2 Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)

А Регургитация незначительная или умеренная

- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ

- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод1 Возможно медикаментозное лечение

Б Регургитация значительная или выраженная

- нарастает дилатация камер сердца

- увеличивается степень нарушения систолической функции

- нарастает степень легочной гипертензии

- наличие эмболий

- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы

- наличие абсцесса корня аорты

- наличие выпота в полости перикарда Вывод: Требуется хирургическая коррекция

3. Вегетации не визуализируются в остром периоде (краевые разрушения створок) (клиника инфекционного эндокардита)

- нарастает степень регургитации

- регургитация носит «острый» характер в режиме непрерывно - волнового допплера

- регургитация носит «циркулярный» характер в режиме цветового допплера (выстилает стенки предсердия и реверсирует)

- нарастает дилатация камер сердца

- наличие абсцессов створок клапана или абсцесса корня аорты

- увеличивается степень нарушения систолической функции

- нарастает степень легочной гипертензии-

- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы

- наличие жидкости в полости перикарда

- вегетации становятся позитивными в процессе организации (через 1-4 недели с момента начала заболевания)

Вывод. Требуется хирургическая коррекция

4. Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (в независимости от давности процесса).

Вывод. Требуется хирургическая коррекция

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тимохов В С , Яковлева И И, Рыбакова М К, Иванов С И, Бирюкова Л Ю «Успешное применение постоянной артериальной гемофильтрации при лечении сепсиса и полиорганной недостаточности, вызванной реифузией инфицированной крови» // «Проблемы гематологии» - № 3 - 1996 - С 163-168

2 Рыбакова М К , Белобородов В Б «Роль эхокардиографии в диагностике и динамическом наблюдении больных инфекционным эндокардитом» // Материалы III -его международного симпозиума «Клиническая эхокардиография» - С - П -1997 - С - 72, 73

3 Рыбакова М К, Кечкер И М «Эходопплеркардиография при инфекционном эндокардите» // Материалы международной конференции по ультразвуковой диагностике - «Ультразвуковая диагностика» - №3 - 1997 - С 24

4 Ermolenko Е М , Rybakova М К , Stylov Е V, Ivashenko М А , Melikian А М «Echocaidiographic findings in CAPD and HD patients after a short - time recombinant erytropoetin therapy» // 24 - th Congress of Europien renal association - Geneva -Switzerland -P -114, 115

5 Митьков В В , Сандриков В А , Рыбакова М К «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике» - Глава «Инфекционный эндокардит» // Видар -М - 1998 - С -180-189

6 Рыбакова М К , Леденева О А, Юдина Е В «Случай диффузной лимфосаркомы -ошибка диагностики»//«Ультразвуковая диагностика» -№4 - 1998 - С 44-48

7 Рыбакова М К «Случай абактериального тромбэндкардита левого желудочка» // «Ультразвуковая диагностика» - №3 - 1999 - С 31-35

8 Рыбакова М К , Шутов Е В , Грабская Е С , Ермоленко В М «Динамика эхокар-диографических показателей у больных на постоянном амбулаторном перитоне-альном диализе» // «Российский кардиологический журнал» - № 4 - 1999 - С 28 -30

9 Рыбакова М К «Правила написания эхокардиографического заключения Стандартные измерения и нормативы» // «Ультразвуковая диагностика» - № 4 - 1999 -С 23-29

10 Митьков В В , Рыбакова МК, Коротчеко НВ «Аортальный стеноз у пожилых больных, получающих гемодиализное лечение» // «Клиническая геронтология» -Том 6, 7-8 -2000 - С 55

11 Рыбакова М К «Возможности эхокардиографии в дифференциальной диагностике дилатации правых отделов сердца и оценке легочной гипертензии» // «Ультразвуковая диагностика» -№ 1 -2000 - С 110-121

12 Митьков ВВ, Рыбакова МК, Каротченко НВ, Шутов ЕВ «Допплерэхокар-диография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных» // «Ультразвуковая диагностика» -№3 -2000 - С 112-121

13 Митьков В В , Рыбакова М К, Каротченко Н В , Шутов Е В , Меликян А М «Дегенеративная кальцификация аортального и митрального клапанов у диализных больных» // «Российский кардиологический журнал» - № 5 - 2000 - С 29-32

14 Рыбакова М К «Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2001 -С 105-107

15 Шотемор Ш Ш , Овчинников В И , Рыбакова М К «Путеводитель по диагностическим изображениям» // «Советский спорт» -М -2001 - С 96-124

16 Рыбакова мК, Митьков ВВ, Каротченко НВ, Шутов ЕВ, Меликян АМ «Допплерография в исследовании влияния постоянного амбулаторного перитоне-ального диализа на центральную гемодинамику и кровоток в печеночных венах» //«Ультразвуковая и функциональная диагностика»-№ 1 -2001 -С 79-83

17 Рыбакова М К , Митьков В В «Редкие и интересные случаи из эхокардиографи-ческой практики» // Учебный фильм - 45 мин (Регистрация Госфильмофонда РФ 1999 г)

18 Рыбакова М К , Митьков В В «Нормальная анатомия сердца Стандартные позиции и измерения» // Учебный фильм - 45 мин (Регистрация Госфильмофонда РФ 1999 г)

19 Рыбакова М К , Митьков В В «Доплер - эхокардиография в норме» - Учебный фильм - 35 мин (РегистрацияГосфильмофонда РФ 1999 г)

20 Рыбакова МК «Правила написания эхокардиографического заключения Рекомендуемые нормативы» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» -№2 -2002-С 96-100

21 Рыбакова М К «Допплерография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений» // Методические рекомендации - Пособие для врачей - РМА-ПО -М -2002 - 56 стр

22 Митьков В В , Рыбакова М К, Дулаева М С «Оценка диастолической функции миокарда у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости и клиникой сердечной недостаточности» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2003 -С 117-124

23 Рыбакова М К «Эхокардиографичекая диагностика осложнений инфекционного эндокардита» // Материалы Российского Съезда специалистов ультразвуковой диагностики -2003 -М - С 87-88

24 Рыбакова M К «Абсцесс передней створки митрального клапана при инфекционном эндокардите» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2003 - С 140-145

25 Rybakova M , Mitkov V , Platova «Right ventricular fonction How to analyze it?» // 8 - th Congress of Euiopien Echocardiography Association - (Euroecho - 8) - Athens -Greece -P - 138

26 Рыбакова M К «Редкое осложнение при инфекционном эндокардите» //«Ультразвуковая и функциональная диагностика» -№3 -2004 - С 105-107

27 Федорова Т А, Рыбакова M К , Ильина Ю В Сотникова Т И «Возможности влияния на качество жизни и морфофункциональные показатели левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью» // «Медицина и качество жизни» - № 1 - 2005 - С - 34 - 42

28 Алехин M H , Сидоренко Б А , Буткевич О M , Рыбакова M К «Значение эхокар-диографии в диагностике инфекционного эндокардита» // «Кардиология» - № 6 - 2005 - С 44 - 52

29 Рыбакова M К , Митьков В В Платова M А «Комплексная ультразвуковая оценка параметров центральной гемодинамики в норме» //«Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 4 - 2005 - С 64-73

30 Герчикова Т H Тополянский А В , Рыбакова M К «Болезни сердца» - Глава «Инфекционный эндокардит» // «Энциклопедия» - 2006 - С 520 - 523

31 Рыбакова M К, Семкин Л Б «Инфекционный эндокардит на протезе Что мы видим на самом деле''» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2006 -С 111-117

Список сокращений, используемых в диссертации

ПЖ и ст ПЖ - правый желудочек и стенка правого желудочка

АО - аорта

ЛП 1 и 2 - левое предсердие, горизонтальнй и вертикальный размеры

МЖП и ЗСЛЖ - межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка

КДР лж и пж - конечный диастолический размер левого и правого желудочков

КСР лж и пж - конечный систолический размер левого и правого желудочков

ПП 1 и 2 - правое предсердие, горизонтальный и вертикальный размеры

НПВ и ПВ - нижняя полая вена и печеночная вена

Ve mv и tv и Va mv и tv - скорость пика Е и А, митральный и трикуспидальный клапаны

42

E/A mv и tv - отношение скоростей пиков Б и А, митральный и трикуспидальный клапаны DTe mv и tv - время замедления пика Е, митральный и трикуспидальный клапаны IVRT mv и tv и IVCT mv и tv - время изоволюметрического расслабления и сокращения левого и правого желудочков

D index mv и tv - доплеровский индекс, митральный и трикуспидальный клапаны

АО ех и MV ring ex - экскурсия корня аорты и экскурсия митрального фиброзного кольца

dP/dt mr - скорость нарастания давления в полости левого желудочка в начале систолы

Р ral и Р га2 - давление в правом предсердии, 1 и 2 способы расчета

PAP max s - максимальное систолическое давление в легочной артерии

HV Vs, Vd, Va - скорости кровотока в печеночной вене в систолу, диастолу и предсерд-

ную систолу

PV AT и PV ЕТ — время ускорения потока и время выброса на легочном клапане Р meanl, 2, 3 - среднее давление в легочной артерии, 1, 2 и 3 способы расчета КДО лж и пж - конечный диастолический объем левого и правого желудочков КСО лж и пж - конечный систолический объем левого и правого желудочков УО лж и пж - ударный объем левого и правого желудочков ФВ лж и пж - фракция выброса левого и правого желудочков ФУ лж и пж - фракция укорочения волокон миокарда левого и правого желудочков S m lv и rv - скорость систолического смещения левого и правого фиброзных колец Е m lv и rv и A m lv и rv - скорость раннего и позднего диастолического смещения фиброзных колец левого и правого желудочков

DT е m lv и rv - время замедления раннего диастолического миокардиального расслабления левого и правого желудочков

IVRTm lv и rv и IVCTm lv и rv - время изоволюметрического миокардиального расслабления и сокращения левого и правого желудочков

Заказ № 95/08/07 Подписано в печать 28 08 2007 Тираж 200 экз Уел п л 2,5

, - ч ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 4 уму/ с/г ги, е-таг1 т/о@с/г ги

Инфекционный эндокардит (ИЭ) считается одним из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь кардиологии. На протяжении последних 10 лет во всем мире отмечено увеличение числа больных с данной патологией (Тюрин В.П., 2000; А. Vlessis, S. Bollin). Особенностью инфекционного эндокардита является поражение эндокарда с преимущественным поражением клапанов и нарушением гемодинамики. На протяжении многих лет считалось, что инфекционный эндокардит - болезнь молодых. За последнее десятилетие инфекционный эндокардит все чаще встречается у больных пожилого возраста. В отличие от концепции W. Osler (1849 - 1919), согласно которой инфекционный эндоардит всегда развивался на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах (Гогин Е.Е.1998). Картина возбудителей инфекционного эндокардита так же изменилась. Это является следствием распространения наркомании, увеличением количества больных, подвергающихся инвазивным вмешательствам, кардиохирургическим манипуляциям. Все чаще проводятся такие операции, как протезирование клапанов сердца, баллонная вальвулопластика, имплантация кардиостимулятора. Одним из возможных осложнений инвазивных процедур является бактериемия (Шевченко Ю.Л., 1995)

За последние годы диагностика инфекционного эндокардита улучшилась, преимущественно за счет усовершенствования метода ультразвуковой диагностики сердца -эхокардиографии, увеличения числа исследований в популяции и совершенствования лабораторной диагностики. Результаты лечения инфекционного эндокардита улучшились не намного, несмотря на применение современных антибиотиков и новых хирургических технологий. Инфекционный эндокардит остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью и большим процентом осложнений (Демин A.A., 1996).

До настоящего времени своевременная диагностика инфекционного эндокардита остается трудной клинической задачей. Клинические проявления инфекционного эндокардита могут быть неспецифичны и болезнь может протекать длительно нераспознанной.

Клинические проявления инфекционного эндокардита и ультразвуковая картина могут зачастую не коррелировать между собой. Картина вегетаций при инфекционном эндокардите может быть различной — от массивных наложений, затрудняющих запирательную способность клапана, до краевых изъязвлений и разрушений, сопровождающихся тяжелым нарушение гемодинамик. Болезнь протекает с поражением не только эндокарда, но и миокарда, перикарда, центральной нервной системы, почек. Высокая частота тромботических и эмболических осложнений свидетельствует об изменениях в системе гемостаза при инфекционном эндокардите.

По данным литературы до сих пор недостаточно изучены особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных, таких как больные с приобретенными и врожденными пороками сердца, протезированными клапанами сердца, больные старше 70 лет. Большой интерес вызывают больные с поражением клапанов правого сердца при инфекционном эндокардите и особенности течения заболевания у данной категории больных.

В большинстве работ, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита, исследование параметров центральной гемодинамики проводили с использованием двухмерного режима для оценки вегетаций и М - режима для расчета основных параметров гемодинамики (Бигаск Б.Т., 1995). Метод допплер -эхокардиографии использовали в основном для оценки степени клапанной регургитации. Однако, различные варианты доплер - эхокардиографии, такие как цветовой, непрерывно -волновой, импульсно - волновой и тканевой импульсный допплер позволяют неинвазивно оценить степень поражения клапанного аппарата, оценить степень нарушения систолической и диастолической функций желудочков, рассчитать давление в правых отделах сердца и детально оценить состояние центральной гемодинамики. Возможности использования режима тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом практически не описаны.

Все вышеописанное и определяет актуальность данной темы. Кроме того, своевременная ультразвуковая диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений позволяет выбрать правильную тактику ведения больного.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений путем использования современных ультразвуковых технологий для оценки параметров центральной гемодинамики и разработка критериев ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите и его осложнениях.

Задачи исследования:

1. Оценить методом ультразвукового исследования сердца характер вегетаций, их динамику и степень поражения клапана при инфекционном эндокардите. Сравнить полученные данные с данными патоморфологии.

2. Оценить методом доппл ер-эх окардиографии состояние центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическая, диастолическая функции желудочков и состояние гемодинамики малого круга кровообращения).

3. Оценить возможности тканевого импульсного допплера в оценке гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями.

4. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении правых камер сердца.

5. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца.

6. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца.

7. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет.

8. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных: находящихся на программном гемодиализе и перитонеальном диализе; с протезированными клапанами сердца; на фоне сифилиса и ВИЧ - инфекции.

9. Исследовать ультразвуковым методом характер осложнений при инфекционном эндокардите и разработать алгоритм их диагностики.

10. Изучить критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита.

Научная новизна

Впервые в клинических условиях проведен комплексный анализ состояния центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями при различных формах поражения клапанного аппарата с использованием различных вариантов ультразвуковой диагностики сердца (М-режим, В-режим, импульсно - волновой, непрерывно - волновой, цветовой и тканевой допплер).

Впервые показаны возможности тканевого импульсного допплера в оценке параметров гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями.

Впервые определены ультразвуковые диагностические критерии диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений и разработан их алгоритм.

Полученные результаты позволяют повысить ультразвуковую диагностику инфекционного эндокардита и его осложнений, в том числе — в группах риска.

Практическая ценность работы

На основании полученных данных разработан алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений, определена тактика ведения больного в зависимости от характера поражения клапанного аппарата и подклапанных структур, степени нарушения параметров центральной гемодинамики и характера осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью диагностировать вегетации при инфекционном эндокардите, оценить их характер и степень поражения клапана и подклапанных структур.

2. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет оценить параметры центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическую, диастолическую функции желудочков и гемодинамику малого круга кровообращения).

3. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита.

4. Технология тканевого импульсного допплера позволяет более детально оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями и рассчитать среднее давление в правом предсердии.

По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них:

Статьи в рецензируемых журналах - 17, тезисы докладов - 7, методические рекомендации - 1, учебные фильмы - 3 (Регистрация Госфильмофонда РФ), главы в учебниках по ультразвуковой диагностике в кардиологии - 3.

Материалы работы представлены

На 26 - и конгрессах и конференциях, в том числе, 3 на международных конгрессах за рубежом.

ВЫВОДЫ

1. Метод ультразвукового двухмерного исследования сердца позволяет косвенным образом судить об остроте инфекционного эндокардита по характеру вегетаций, тяжести поражения клапана и подклапанных структур, эхогенности вегетаций и их мобильности. Выявлена корреляция сильной степени при сравнении состояния вегетаций с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики: между горизонтальным и вертикальным размерами вегетаций (г = 0,68); тяжестью поражения митрального клапана и dP/dt лж (г = - 0,68); размерами вегетаций и тяжестью поражения клапана (г = 0,93); эхогенностью вегетаций и размерами вегетаций (г = - 0,85); мобильностью вегетаций и размерами вегетаций (г = 0,81), тяжестью поражения клапана и степенью регургитации (г = 0,85); тяжестью поражения и максимальным систолическим давлением в легочной артерии (г = 0,87). Наиболее агрессивным и трудным для эхокардиографической диагностики является бородавчато - язвенный инфекционный, сопровождающийся тяжелым краевым разрушением створок пораженного клапана и формированием высокой степени клапанной регургитации (3 и 4 степени) (87%).

2. Метод допплерэхокардиографии позволяет оценить степень нарушения систолической, диастолической функций левого и правого желудочков и степень нарушения гемодинамики малого круга кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями. Выявлены наиболее тяжелые нарушения параметров центральной гемодинамики у больных сЗ— хи4-х клапанным поражением и у больных с поражением аортального клапана (ФВ лж в 6 группе = 0,47 ± 0,08 и ФВ лж; в 3 группе = 0,49 ± 0,06) (Р < 0,05).

3. Метод тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить степень нарушения систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и рассчитать среднее давление в правом предсердии у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (Р ср. пп = 14,26 ± 3,72 мм рт.ст.).

4. Выявлены характерные особенности ремоделирования сердца у больных с инфекционным эндокардитом правых камер сердца: быстрое нарастание степени трикуспидальной регургитации до 3 - 4; повышение давления в правом предсердии до 20 - 25 мм рт.ст.; увеличение горизонтального и вертикального размеров правого предсердия до 49,05 ± 6,17 мм и 54,36 ± 5,06 мм (Р < 0,05); пролабирование межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия; дилатация нижней полой и печеночных вен до 30,06 ± 2.39 мм и 16,3 ± 1,73 мм (Р < 0,05); повышение давления в легочной артерии до 63,71 ± 6,85 мм рт.ст. (Р < 0,05). Профиль потока трикуспидальной регургитации в режиме непрерывно - волнового допплера свидетельствует об остроте процесса. На фоне успешной противовоспалительной терапии уменьшается степень трикуспидальной регургитации на 32%, дилатации правых камер сердца на 47% и легочной гипертензии на 43%.

5. У больных с приобретенными пороками сердца выявлен высокий риск развития инфекционного эндокардита а фоне ревматического поражения клапанов (54%) и у больных с атеросклеротическим поражением аортального клапана (33%). Для данных категорий больных характерно разрушение створок клапанов по краям, нарастание степени клапанной регургитации до 3 - 4 степени (62%)и высокий риск эмболий (38%). У больных с приобретенными пороками клапанов сердца на фоне системной красной волчанки отмечено формирование массивных инкапсулированных вегетаций, напоминающих при эхокардиографическом исследовании миксому створки (6%).

6. У больных с врожденными пороками сердца наибольший риск развития инфекционного эндокардита выявлен при наличии двухстворчатого аортального клапана (74%) и при наличии сложных пороков (16%). У данной категории больных нарастает степень клапанной регургитации до 3 - 4 (87%). Учитывая особенности исходного нарушения гемодинамики у данной группы больных, инфекционный эндокардит сопровождается формированием тяжелой легочной гипертензии (Р сист. ЛА = 61,13 ± 8,71 мм рт.ст.).

7. У больных, возраст которых превысил 70 лет, выявлена нечеткая клиника инфекционного эндокардита (68%), нарастание явлений недостаточности кровообращения (89%), высокая степень поражения клапанного аппарата (92%). Наиболее часто страдают клапаны левого сердца (76%) или имеет место поражение всех клапанов (24%). Процент летальности высокий (37%).

8. Для больных, находящихся на программном гемодиализе характерно развитие инфекционного процесса на митральном и аортальном клапанах, а для больных, находящихся на перитонеальном диализе - поражение трикуспидального клапана. Процент осложнений у данных групп больных больше, летальность выше. У больных с протезированными клапанами сердца инфекционный эндокардит приводит к увеличению градиента давления на протезе по сравнению с исходным, за счет тромбоза стойки протеза (Р < 0,05), частому образованию абсцесса корня аорты или пара протезной фистулы (25%). На фоне поражения эндокарда и миокарда снижаются показатели систолической функции (ФВ от 39 до 54%), дилатируются полости сердца (КДРлж от 49 до 71 мм), и, как следствие этого, нарастает степень регургитации на протезе за счет растяжения стойки протеза до 3 - 4 степени. При поражении биопротеза наблюдается краевое разрушение створок и отрыв створки, увеличение степени регургитации до 3 - 4 и степени пролабирования створок.

9. Метод допплер - эхокардиографии позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита (алгоритм см. ниже).

10. Ультразвуковую дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита следует проводить с миксоматозным поражением клапана (21%); дегенеративной кальцификацией створок (48%); ревматическими изменениями створок (13%); протезированными клапанами сердца (8%); системным поражением створок (5%); тромбэндокардитом на клапане (2%); амилоидозом сердца (2%); папилломой или миксомой створки (0,01%) и разрастаниями Ламбла (0,01%).

Практические рекомендации

Алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита

Наличие дополнительных наложений на клапане сердца.

Может быть расценено как: А. Вегетации

- плоские или пролабирующие

- в остром периоде инфекционного эндокардита характерен «воспалительный ареол»

- нарушение целостности хорд створок, изменение их эхогенности, пролабирование створок

-патологическая регургитация на клапане, в режиме неприрывно — волнового допплера носит «острый» характер

- увеличение степени регургитации в динамике на фоне острого процесса

- дилатация полостей сердца в динамике на фоне острого процесса

- снижение показателей систолической функции на фоне острого и подострого процесса

- наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях в остром периоде инъекционного эндокардита

- увеличение степени легочной гипертензии увеличение степени регургитации при краевых изменениях створок на фоне инфекционного эндокардита

- наличие абсцесса створки клапана (как правило — митрального или трикуспидального)

- наличие абсцесса корня аорты при поражении аортального клапана.

- данные клиники и лаборатории

Б. Кальцинат

- нет ультразвуковой динамики

- «тень» за кальцинатом

- нет нарастания степени регургитации в динамике

- нет жидкости в полости перикарда

- нет клинико - лабораторных данных за инфекционный эндокардит В. Опухоль (папиллома или миксома створки)

- нет ультразвуковй динамики

- движение объемного образования носит «желеобразный» характер

- нет «острой» регургитации

- нет нарастания степени регургитации

Г. Миксоматозная дегенерация клапана:

- нет «воспалительного ареола» вокруг створки

- нет вегетаций

- выраженные краевые изменения створки, краевые утолщения, частичный отрыв хорд и пролабирование компонентов створки

- надрывы и пенетрации створки

- отсутствует «острая» регургитация

- нет быстрой динамики процесса Д. Разрастания Ламбла:

Нитеобразные разрастания на створках клапанов или в выносящем тракте желудочков

Нет клиники инфекционного эндокардита

Нет «воспалительного ореола» вокруг наложений на створках

Алгоритм тактики ведения больного на основании данных ультразвукового исследования сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях

1. Вегетации небольших размеров, не пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)

А. Регургитация незначительная или умеренная

- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ

- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод: Возможно медикаментозное лечение.

Б. Регургитация значительная или выраженная

- нарастает дилатация камер сердца

- увеличивается степень нарушения систолической функции

- нарастает степень легочной гипертензии

- риск эмболий или наличие эмболий

- наличие абсцессов створок или абсцесса корня аорты

- наличие выпота в полости перикарда Вывод: Требуется хирургическая коррекция.

2. Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)

А. Регургитация незначительная или умеренная

- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ

- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод: Возможно медикаментозное лечение.

Б. Регургитация значительная или выраженная

- нарастает дилатация камер сердца

- увеличивается степень нарушения систолической функции

- нарастает степень легочной гипертензии

- наличие эмболий

- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы

- наличие абсцесса корня аорты

- наличие выпота в полости перикарда Вывод: Требуется хирургическая коррекция.

3. Вегетации не визуализируются в остром периоде (краевые разрушения створок) (клиника инфекционного эндокардита)

- нарастает степень регургитации

- регургитация носит «острый» характер в режиме неприрывно - волнового допплера

- нарастает дилатация камер сердца

- наличие абсцессов створок клапана или абсцесса корня аорты

- увеличивается степень нарушения систолической функции

- нарастает степень легочной гипертензии

- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы

- наличие жидкости в полости перикарда

- вегетации становятся позитивными в процессе организации (через 1-4 недели с момента начала заболевания)

Вывод: Требуется хирургическая коррекция.

4. Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (в независимости от давности процесса).

Вывод: Требуется хирургическая коррекция.