Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение венозно-трофических язв нижних конечностей с использованием средства "Некрацидолизин"

На правах рукописи

ЭМИРОВ ГИРАМИДИН НИЗАМУДИНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНО-ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВА «НЕКРАЦИДОЛИЗИН»

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович доктор медицинских наук Магомедов Магомед Гамидович

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Дюжиков Александр Акимович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Рамазанов Магомед Рамазанович доктор медицинских наук, профессор Кательницкий Иван Иванович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится « 24 » декабря 2004 г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344 022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 18» ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Ставская Е.А.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность

Лечение больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК) все еще остается актуальной и не до конца разрешенной проблемой современной хирургии (Покровский А.В. и др., 1997; Васютков В.Я. и др., 1999; Магомедов А.Г. и др., 2000; Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю. и др., 2001; Hume М, 1992; Wissing U, 2001).

По литературным данным ими страдают от 1 до 2% взрослого населения (Вин Ф„ 1998; Савельев B.C. и др., 2000; Nelzen О. et al., 1991; Ruckley C.V., 1997), а в 76 - 96% случаев причиной их является венозная патология (Покровский А.В., 1979; Блатун Л.А., 2002; Piandony P. et al., 1996).

Серьезность проблемы усугубляется тем, что много больных находится в возрасте трудовой деятельности (30-60 лет), а течение заболевания сопровождается частыми рецидивами и высокой инвалидизацией (до 10,9%). Огромные затраты на лечение и материальное обеспечение этого контингента больных обуславливает медико-социальную значимость данной патологии (Васютков В.Я. и др., 1993; Романовский А.В. и др., 1998; Phillips Т. et al., 1994).

В литературе широко освещены результаты применения современных методик воздействия на язвенную поверхность с целью ускорения ее заживления, но они недостаточно эффективны (Каплан А.В., 1987; Аскерханов Г.Р. и др., 1995; Богданец Л.И. и др., 2000; Кириенко А.И. и др., 2000; Баткаев Э.А и др., 2001; Магомедов М.Г. и др., 2003; Bolivar-Flores Y.J et al., 2000; Streit M. Et al., 2000; Krupiin V.I. et al, 2001).

В комплексном лечении ВТЯНК одно из ведущих мест занимает их хирургическая обработка с последующим ранним оперативным закрытием.

Однако, по тем или иным причинам, во многих случаях проводится только консервативное лечение ВТЯНК под лекарственными повязками (Гаврилик Б.Л., 1989; Стойко Ю.М., 2001; Магомедов М.Г. и др., 2003). Этот путь выгоден экономически, подкупает своей доступностью и простотой. На сегодняшний день он остается основным в практической хирургии, хотя и не лишен недостатков.

С учетом тенденции к плохой регенерации на фоне длительного рецидивирующего течения ВТЯНК, современные средства для местной терапии должны оказывать комплексное антибактериальное, противовоспалительное и некролитическое действие; создавать условия для активной регенерации (Магомедов А.Г. и др., 2000; Блатун ЛА, 2002; Falanga V. Et al., 1999; Limat A. Et al, 2003).

В этом отношении наиболее перспективным нам представляется применение средства «Некрацидолизин», состоящего из пепсина в кислой буферной среде (оптимизирующей

со стимуляторами регенерации бетаином и метилурацилом в комплексе с коллагеном, что определяет актуальность данного исследования.

1.2. Цель работы и задачи исследования.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с ве-нозно-трофическими язвами нижних конечностей путем разработки и применения новой методики местного лечения с использованием средства «Некра-цидолизин» и коллагеновых повязок.

Для достижения этой цели поставлены задачи исследования:

• разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения ВТЯНК;

• изучить бактерицидную, неполитическую активность средства «Не-крацидолизин» и определить его клиническую эффективность;

• изучить морфологические и микробиологические изменения в трофических язвах при использовании средства «Некрацидолизин» в сочетании с коллагеновыми повязками;

• дать сравнительную оценку эффективности предлагаемого способа лечения ВТЯНК на основании ближайших и отдаленных результатов;

• определить показания, противопоказания и сформулировать рекомендации по внедрению предлагаемого способа в практическое здравоохранение.

1.3. Научная новизна.

• Впервые разработано и определены показания к применению средства «Некрацидолизин», которое обладает некролитическим, бактерицидным, дренирующим и стимулирующим регенерацию действиями;

• для создания кислой среды (бактерицидное и стимулирующее регенерацию действие), оптимальной для действия пепсина (некролитическое действие), впервые в лечении ВТЯНК местно применен бетаина гидрохлорид;

• впервые для длительного оптимального действия ферментного препарата пепсина в лечении ВТЯНК использована буферная среда;

• впервые в качестве местных стимуляторов регенерации в условиях умеренного протеолиза применено сразу 3 различных фактора: физико-химический (кислая рН среды), биологический (коллаген), фармакологический (метилурацил, бетаин);

• впервые в условиях кислой среды для защиты регенерирующих тканей в качестве цитопротектора применен бетаин;

• доказано, что значительное ускорение ранозаживляющего процесса во ВТЯНК обусловленное синергизмом воздействия компонентов смеси на течение раневого процесса.

1.4. Практическая ценность работы.

Практическая ценность диссертационной работы состоит в том, что ее результаты позволяют:

• ускорить в 1,5-2 раза процесс ферментативного некролиза вследствие применения самого активного протеолитического фермента - пепсина и создания условий для его пролонгированного действия за счет буферных свойств бетаина гидрохлорида;

• обеспечить быструю элиминацию патогенной микрофлоры в первую фазу раневого процесса и предохранить поверхность ВТЯНК от вторичного инфицирования во вторую, и, частично, в третью фазы раневого процесса во ВТЯНК за счет бактерицидного действия высокой рН под повязкой;

• активизировать процессы ранозаживления за счет стимуляции регенерации тремя разновоздействующими агентами: физико-химическим (кислая рН среды), биологическим (продукты ферментативного расщепления коллагена), фармакологическим (метилурацил, бетаин);

• уменьшить степень рубцово-склеротических изменений в параязвен-ных тканях и обеспечить оптимальные условия для механизма раневой контракции вследствие способности пепсина разлагать коллагеновые волокна.

На основание вышеизложенного разработана и внедрена в клиническую практику новая схема местной консервативной терапии трофических язв нижних конечностей в 1-ю, 2-ю и, частично, 3-ю фазы раневого процесса и предоперационной подготовки воспринимающего ложа в зоне трофической язвы с целью аутодермопластики, когда создаются условия, губительные для микрофлоры и оптимальные для регенерации за счет длительного воздействующей кислой среды при регулируемом (в зависимости от фазы раневого процесса) внешнем протеолизе на фоне местной стимуляции регенерации и доставки к регенерирующим тканям необходимого пластического материала.

Это дает возможность значительно ускорить процессы ранозаживления, повысить процент приживляемости кожных трансплантатов при ауто-дермопластике, снизить количество рецидивов ВТЯНК.

Предлагаемый способ лечения эффективнее и проще других, ранее предложенных, так как не требует дорогостоящих медикаментов или аппаратуры. Он применим в амбулаторных условиях, сокращает сроки стационарного лечения (в случае его необходимости), снижает материальные затраты на приобретение лекарственных препаратов.

Практическая ценность и новизна подтверждается также тем, что разработанные способ и устройство для его осуществления защищены патентами на изобретение.

1.5. Основные положения, выносимые на защиту.

1. В процессе местного лечения трофических язв нижних конечностей предпочтение должно быть отдано комбинированным ранозаживляющим средствам. Предложенное для лечения комбинированное средство, названное «Некрацидолизин», обеспечивает некролитический (пепсин), бактерицидный (высокая кислотность с рН 2,0 - 2,5), дренирующий (гипертонический раствор 5 - 10 % хлористого натрия), стимулирующий регенерацию (бетаин, ме-

тилурацил, кислая среда раны) эффекты, которые действуют в течение длительного времени вследствие создания буферной рН, оптимальной для компонентов. В качестве цитопротектора для защиты тканей от кислой среды используется продукт расщепления одного из компонентов смеси - бетаин. За счет рационального подбора ингредиентов обеспечивается синергизм их действия.

2. Одновременное местное применение средства «Некрацидолизин» и коллагеновых повязок во 2-й и начале 3-ей фаз раневого процесса позволяет (за счет прямого стимулирующего воздействия на неоколлагеногенез в трофической язве и подлежащих тканях продуктов деградации коллагена, кислой средой и активными стимуляторами регенерации - метилурацилом и бетаином) активизировать процессы краевой и островковой эпителизации и раневой контракции. Это сокращает сроки эпителизации ВТЯНК или подготовки к аутодермопластике.

3. За счет способности пепсина разлагать грубые коллагеновые структуры в параязвенных тканях, удается добиваться ее заживления мягким, эластичным рубцом, что является одним из условий профилактики рецидива ВТЯНК.

4. Предлагаемый способ лечения трофических язв нижних конечностей средством «Некрацидолизин» и повязками с коллагеном в сочетании с последующими оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики в микрогемолимфоциркуляторном русле дистальных отделов нижних конечностей, является эффективным в лечении ВТЯНК и профилактике их рецидивов, а также позволяет повысить количество удачных исходов операций аутодермопластики ВТЯНК.

1.6. Апробация научных положений.

Материалы диссертации доложены на XII Республиканской конференции молодых ученых и специалистов Дагестана «Молодежь и научно-технический прогресс» (Махачкала, 1988), на XI, XXII и XXV съездах хирургов Дагестана (Махачкала, 1987, 1990, 2002), на заседаниях Дагестанского общества хирургов (Махачкала, 1990, 1997), на Всероссийской научно-практической конференции «Хирургия периферических сосудов» (Ставрополь, 1991), на Объединенном интернациональном Всемирном флебологиче-ском конгрессе (Лондон, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 1995), на международной конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002), на III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003).

1.7. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ (из них 6 в центральной печати); получено положительное решение (№ 2004124426/20(026827)) на выдачу патента РФ на полезную модель «Устрой-

ство для лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран», подано заявление (рег. № 2004125253) на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран».

1.8. Внедрение результатов научной работы.

Метод местного лечения ВТЯНК, предложенный нами, в настоящее время применяется в сосудистом отделении Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала), Республиканском Медицинском Центре при МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала), отделении хирургии городской больницы № 7 (г. Ростов-на-Дону)

Материалы исследования включались в учебную программу кафедр общей хирургии и госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии и кафедры хирургический болезней №3 Ростовского государственного медицинского университета.

1.9. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Она изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 19 таблиц и список литературы из 138 отечественных и 62 зарубежных наименований.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1.1. Обшая характеристика клинического материала

В основу работы положены результаты обследования и лечения 129 больных с ВТЯНК в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Республики Дагестан (г. Махачкала) и Республиканском Медицинском Центре при МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала) 1992 -2004 годах. Из них женщин было 76 (58,9%), а мужчин - 53 (41,1%).

Продолжительность существования трофических язв составляла от 1 до 25 лет.

Площадь ВТЯНК варьировала от 1 до 330 см2 в среднем составляла 21,2 ±2,2 см2.

Сопутствующая патология выявлена у 98 (76%) больных.

В таблице 1 представлено распределение больных по нозологической форме, по полу и возрасту.

Таблица 1

Распределение больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей по нозологической форме, полу и возрасту

Нозологическая форма Пол Возраст больных, лет Абс. число, чел

<20 <40 <60 >60

ВБНК М - 2 15 8 25

Ж 4 7 19 6 36

Всего: 4 9 34 14 61

ПТФБНК М - 5 15 8 28

Ж - 11 17 12 40

Всего: 16 32 20 68

Итого: 4 25 66 34 129

Распределение больных по методам местного лечения ВТЯНК представлено в таблице 2: контрольная группа - 63 больных, леченных щелочными протеазами; основная группа - 66 больных, леченных средством «Некра-цидолизин».

Таблица 2

Распределение больных по способам местного лечения венозно-трофических язв нижних конечностей

Применяемые средства К-во больных % Мужчины Женщины

абс. число, чел % абс. число, чел %

Щелочные протеазы 63 48,8 26 49,1 37 58,7

«Некрацидо-лизин» 66 51,2 27 50,9 39 59,1

Итого: 129 100 53 41,1 76 58,9

Из 129 больных только 27 (20,9%) человек обратились за медицинской помощью впервые. Остальные неоднократно и длительно лечились по поводу данного заболевания.

Различные оперативные вмешательства (от одного до четырех) на поверхностных, коммуникантных и глубоких венах нижних конечностей перенесли 36 (27,9%) больных. 17 человек (13,2%) ранее получили курсы склеро-терапии подкожных вен.

Местные оперативные вмешательства на поверхности ВТЯНК в виде различных методик кожных пластик применены нами у 99 (76,7%) больных.

Обследование больных проводилось по единой схеме, включающей: клиническое обследование (анамнез, объективный статус), гемодинамиче-ские пробы (Броди-Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта,

Веденского (четыре варианта); лабораторные исследования (общие анализы мочи, крови, кала, биохимические исследования белкового спектра крови, гемокоагулограмма); цитоморфологические методы (определение скорости закрытия раневой поверхности тестом Л.Н.Поповой, поверхностная биопсия по М.Ф.Камаеву; бактериологические исследования (посев раневого отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам); инструментальные методы (УЗДГ вен подкожной и глубокой венозных систем нижних конечностей), рентгеноконтрастные исследования (дистальная, проксимальная флебография, лимфография).

Ультразвуковое доплеровское исследование кровотока нижних конечностей проведено 123 больным на аппаратах «VASOSCAN VL VINSOR» (Англия) с датчиками частотой в 4 - 8 мГц, «ALOCA 280 LS» (Япония) и «ULTRAMARK - 8 ATL» (США) с датчиками 3,5 - 7,5 -10 мГц.

Рентгеноконтрастная флебография нижних конечностей проведена 117 больным на аппарате «Polistar» фирмы Simens.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с применением t-критерия Стьюдента (для параметрических данных), критерия Манна-Уитни, Х-критерия Ван-дер-Вардена и Z-критерия знаков (для непараметрических данных).

2.1.2. Экспериментальные исследования

Предлагаемое для лечения трофических язв нижних конечностей комбинированное средство, названное «Некрацидолизин» использовано нами в клинике для лечения ВТЯНК впервые.

Оно представляет собой жидкую композицию, приготовляемую ех 1еш-роге по следующей прописи:

метилурацил 0,9-1,1

пепсин 3,6-4,4

бетаина гидрохлорид 3,6-4,4 хлористый натрий 9,0-11,0

вода дистиллированная до 100,0

Данное оптимальное соотношение было найдено в многочисленных экспериментах и подтверждено в клинических наблюдениях.

Все входящие в состав средства компоненты разрешены к применению МЗ и СР РФ. Разрешение на клиническое применение данного средства выдано решением Фармкомитета СССР № 211-7032/24 от 12.03.90.

Раздельное применение компонентов средства для лечения ВТЯНК «Некрацидолизин» малоэффективно. При применении их в предлагаемом сочетании получен выраженный клинический эффект, что объяснимо за счет синергизма их действия.

Показаниями для применения данного средства являются ВТЯНК в первой, второй, и, частично, в третьей фазах раневого процесса. Желательно использование его в сочетании с препаратами коллагена.

Противопоказанием является только наличие выраженного аллергического дерматита в зоне ВТЯНК.

2.13. Клинические исследования

Больные в исследуемых группах в клиническом отношении были однородны (по возрасту, срокам обращения, локализации ВТЯНК, занимаемой площади, а также сопутствующим заболеваниям).

Для точного описания ВТЯНК и динамического отражения происходящих в них во время лечения процессов, нами была разработана и внедрена «Карта местного статуса у больных с ВТЯНК».

«Карта местного статуса у больного с венозно-трофической язвой».

1. ФИО.

2. № истории болезни (первичная, в динамике).

3. Дата заполнения.

4. Описание конечности: (визуально, периметрия.)

5. Состояние окружающих тканей: отек, гиперпигментация, дерматосклероз, экзематизация.

6. Количество и место расположения ВТЯНК.

7. Размеры и площадь.

8. Отделяемое:

1) скудное, умеренное, обильное;

2) серозное, гнойное, гнойно-некротическое;

3) цвет (детализировать);

4) без запаха, с запахом (детализировать).

9. Репарация:

1) активная - грануляции ярко-розовые, равномерно зернистые, плотные;

2) торпидная - грануляции бледно-розовые, без зернистости из-за замещения волокнистой тканью, покрытые студнеобразным отделяемым;

3) извращенная - грануляции рыхлые, бугристые, грибоподобные, иногда с обильным отделяемым.

10. Эпителизация:

1) отсутствует;

2) имеется только краевая;

3) имеется из нескольких источников.

Средство «Некрацидолизин» приготовляется ex tempore путем смешения навесок ингредиентов в колбе с последующим добавлением дистиллированной воды в обычных условиях, и не требует стерилизации, так как само обладает выраженной бактерицидной активностью.

Перед каждым наложением средства проводится туалет поверхности ВТЯНК в асептических условиях с использованием 1,5% перекиси водорода и антисептических мыл, содержащих антисептик триклозан - «Safeguard», «Protex ultra» и т.п. После мытья кожа, окружающая ВТЯНК смазывалась питательными кожными лосьонами с растительным экстрактами и ланолином (например «Accent Plus 1») или гепарин-содержащим гелем «Лиотон 1000» из расчета 1 грамм геля на 5 см2, а в случаях параязвенной экземы - гормональными мазями.

В случае болезненности при перевязке, проводится предварительная обработка параязвенной кожи и язвенной поверхности 10% раствором лидо-каина из пульвелизатора.

Оценка ближайших результатов лечения больных проводилась по разработанной нами трехбалльной системе, основанной на клинико-инструментальных данных.

При этом хорошим считался результат, когда полностью проходил или значительно уменьшался отёк конечности, исчезали боли и чувство тяжести в ней, проходили трофические изменения, полностью заживали язвы; для больных, перенесших аутодермопластику - полным приживлением кожных лоскутов. Эпителизация язвы завершалась формированием гладкого, мягкого, подвижного рубца.

Удовлетворительным считали результат, когда отсутствовали жалобы на распирающие боли при физической нагрузке, но сохранялась утомляемость нижней конечности, проходили или уменьшались трофические изменения кожи, заживали язвы; для больных, перенесших аутодермопластику -частичным приживлением кожных лоскутов. Эпителизация язвы завершалась образованием плотного, недостаточно подвижного рубца.

Неудовлетворительным считали результат, когда отсутствовала тенденции к заживлению или отмечалось кратковременное улучшение с частичным заживлением язв, но с последующим нарастание трофических нарушений; для больных, перенесших аутодермопластику - полным отторжением аутотрансплантатов.

Для анализа отдаленных результатов лечения кроме комплекса общеклинических и специальных инструментальных методов исследования нами разработана анкета - вопросник, в которую включены 12 пунктов:

1) доволен ли больной результатами лечения;

2) вернулся ли к прежней работе (да; перешел на более легкую; вышел на инвалидность);

3) отеки на нижней конечности (исчезли; имеются периодически; имеются постоянно; усилились);

4) боли, парестезии, судороги (исчезли, уменьшились значительно, уменьшились незначительно, остались без перемен, усилились);

5) пигментация и дерматосклероз (уменьшились, не изменились, усилились);

6) вторичные изменения кожи - дерматит, экзема (исчезли, уменьшились, увеличились);

7) появились ли расширенные вены на конечности;

8) развивались ли тромбофлебитические осложнения;

9) проводил ли какое либо лечение по поводу основного заболевания (не проводил; проводил /какими препаратами и как часто/);

10) применяется наружная компрессия нижней конечности (да; периодически; нет);

11) имел ли место рецидив ВТЯНК (нет; да; через какой срок);

12) находится ли на диспансерном учете.

Оценку отдаленных результатов также проводили по трехбалльной системе.

Хорошим считали результат, если не было рецидива язвы, исчезали боли, судороги, тяжесть в ногах (или эти симптомы появлялись только после тяжелого физического труда), исчезала или уменьшалась гиперпигментация и дерматосклероз, повышалась трудоспособность.

Удовлетворительным считали результат, когда у больных не было рецидива язвы, но периодически появлялись отеки и утомляемость в ногах, не было прогрессирования дерматосклероза и гиперпигментации, на единичных участках поверхности нижних конечностей появлялись расширенные вены, трудоспособность не снижалась.

К неудовлетворительным результатам относили рецидивы язв, про-грессирование явлений хронической венозной недостаточности в течение первых двух лет, наличие стойкого отека, гиперпигментации, дерматосклеро-за, присоединение дерматита, экзематизации и большого количества извитых подкожных вен.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Экспериментальная часть

3.1.1. Неполитическая активность средства «Некрацидолизии»

(5 опытов в 7 повторах)

Некролитическая активность средства «Некрацидолизин» определялась экспериментальным путем по действию на денатурированную мышечную ткань.

Методика постановки опытов.

Из проваренной в течение 30 минут мышечной ткани животного вырезались кубические участки весом в 1 грамм, которые на полиэфирной нити окунались и фиксировались в герметически закрывающиеся емкости, содержащие 25,0 мл «Некрацидолизина» стандартного раствора и «Некрацидоли-зина» стандартного раствора, разведенного 1:2. Емкости помещались в термостат при температуре 37°С.

Результат.

Через 12 часов, мышечная ткань, находящаяся в «Некрацидолизина» стандартном растворе, разведенным 1:2 распадалась на отдельные мелкие фрагменты, а находящаяся в «Некрацидолизина» стандартном растворе -подвергалась полной дезинтеграции.

3.1.2. Бактерицидные свойстваприготовленного extempore раствора средства «Некрацидолизин»

(5 опытов в 7 повторах)

Методика постановки опытов.

В обычных условиях готовился стандартный раствор средства «Некра-цидолизин»: в мерную колбу добавлялось: метилурацил 1,0; пепсин 4,0; бетаина гидрохлорид 4,0; хлористый натрий 10,0; вода дистиллированная - до 100,0 (рН 2,0).

Затем часть стандартного раствора разводилась дистиллированной водой в соотношении 1 :2 (рН 2,5).

Через 10 минут производились посевы по 0,3 мл из этих растворов на мясо-пептонный агар (МПА), среду ЭНДО, среду Плоскирева путем тщательного втирания в агар шпателем.

Чашки Петри инкубировались в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов. Результат.

Роста микрофлоры не наблюдалось ни в одном случае.

3.1.3. Антибактериальная активность средства «Некрацидолизин»

(5 опытов в 7 повторах)

Исследуемые препараты:

1. Раствор хлористого натрия 0,85% (контроль)

2. «Некрацидолизина» стандартный раствор (метилурацил 1,0; пепсин 4,0; бетаина гидрохлорид 4,0; хлористый натрий 10,0; вода дистиллированная до 100,0)

3. «Некрацидолизина» стандартный раствор, разведенный 1:2 Исследуемые штаммы микроорганизмов:

1.E. Coli055

2.Pr.Vulgaris HK19

3. St. Aureus 209

4. Ps. Aerugenosa

5. Ассоциация 4-х вышеприведенных штаммов

Методика постановки опытов.

Готовились взвеси из суточных культур микроорганизмов и их ассоциация по 500 000 000, 1 000 000 000, 2 000 000 000 микробных тел по оптическому стандарту мутности в 0,85% р-ре хлористого натрия. Затем их сме-

шивали с «Некрацидолизина» стандартным раствором; «Некрацидолизина» стандартным раствором, разведенным 12 и 0,85% р-ром хлористого натрия (контроль) в равных объемах по 5,0 мл. После предварительной инкубации в течение 15, 30, 60, 120 мин в термостате при температуре 37°С производили высевы из каждой пробирки петлей диаметром 5 мм на МПА, среду ЭНДО, среду Плоскирева путем тщательного втирания в агар шпателем. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов. Результаты оценивали по высеваемости культур, причем за положительный результат принимали высев хотя бы одной колонии из семи повторов.

Учет результатов производился по следующим критериям:

« + » - рост на всех чашках « + - » - рост более чем на 15% чашек « - + » - рост менее чем на 15% чашек « - » - отсутствие роста

Результаты опытов приведены в таблице 3.

Таблица 3

Изучение широты антибактериальной активности средства «Некрацидолизин»

Количество микробных тел в 1 мл среды

500 000 000 1 000 000 000 2 000000000

Исследуемые растворы Контр р-р «Н-а» 1:2 Р-р «Н-а» осн. Контр р-р «Н-а» 1:2 р-р «Н-а» осн. Контр р-р «Н-а» 1:2 p-p «H-a» OCH.

Время инкубации (мин) 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30 15 30

Е. Coli 055 + + - - - - + + - + - - + - + + t-- I-- - + -

Pr. Vulgaris НК 19 + + - - - - + + - + - - + - + + t- - + -

St. Aureus 209 + + - - - - + + - + - - + - + + t- - + -

Ps.Aerugenosa + + - - - - + + - + - - + - + + f- t- - + -

Ассоциация + + - - - - + + - + - - + - + + f- - + -

3.1.4. Сравнительная оценка антибактериальной активности средства «Некрацидолизин» и щелочныхпротеаз

(5 опытов в 7 повторах)

Изучалась сравнительная антибактериальная активность по отношению к микроорганизмам, наиболее часто вызывающим нагноительные осложнения в хирургии следующих препаратов:

1. «Некрацидолизина» стандартный раствор (метилурацил 1,0; пепсин 4,0; бетаина гидрохлорид 4,0; хлористый натрий 10,0; вода дистиллированная до 100,0).

2. «Некрацидолизина» стандартный раствор, разведенный 12

3. Террилиттин 100 пептических единиц (ПЕ) в 1 мл 10% р-ра хлорида натрия.

4. Химопсин в виде 5% р-ра на 10% р-ре хлорида натрия.

5. Раствор хлористого натрия 10%.

6. Раствор хлористого натрия 0,85% (контроль). Исследуемые штаммы микроорганизмов:

E.Coli055; Pr. Vulgaris HK 19; St. Aureus 209; Ps. Aerugenosa;

Ассоциация 4-х вышеприведенных штаммов Методика постановки опытов.

Готовилась микробная взвесь из исследуемых культур и их ассоциации по оптическому стандарту мутности путем последовательных разведений до содержания 10 000 микробных тел в 1 мл. К 1,0 мл полученной взвеси микробных тел добавляли 9,0 мл питательного бульона, приготовленного на 10% р-ре хлористого натрия для панкреатических и бактериальных протеаз и дистиллированной воде для «Некрацидолизина».

Полученные смеси тщательно перемешивали и инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 4 часов. Через 4 часа инкубации высевали из каждой пробирки по 0,1 мл на МПА, среду ЭНДО, среду Плоскирева путем тщательного втирания в агар шпателем. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов. Результаты опытов приведены в таблице 4.

1) 2)

3)

4)

5)

Таблица 4

Антибактериальная активность средства «Некрацидолизин»

Количество колоний, шт

СЛ й

Исследуемые средства 1Г1 о м СЛ •13 й ад о сч СЛ <и сл О Й О ¡? « Я й

о о £ О о

И Рч й сл Рч

«Некрацидолизина» стандартный раствор - - - - -

«Некрацидолизина» стандартный раствор,

разведенный 12

Террилиттин 100 ПЕ в 1 мл 10% №С1 14 8 16 15 17

Химопсин 5% р-ра в 1 мл 10% №С1 16 9 17 16 15

Р-Р 10% №а 28 17 31 32 30

Р-р 0,85% №С1 (контроль) 73 92 86 71 85

В таблице 4 приведены усредненные данные 5 опытов в 7 повторах каждый. Из нее следует, что «Некрацидолизин», даже в разведении 1:2 к стандартному раствору, обладает 100% бактерицидной активностью, что намного выше, чем у ферментных препаратов групп панкреатических и бактериальных протеаз.

3.2. Клиническая часть 3.2.1. Непосредственныерезультатылечения

Анализу подвергнуты результаты лечения 129 больных с ВТЯНК, разделенных на 2 группы по принципу получаемой местной консервативной терапии.

Первая группа (контрольная) включала 63 пациента, получивших в качестве местной терапии протеолитические ферменты из группы щелочных протеаз.

Вторая группа (основная) включала 66 пациентов, получавших в качестве местной терапии средство «Некрацидолизин».

При оценке результатов лечения учитывали не только динамику субъективных ощущений и клинических проявлений (сроки подготовки к кожной пластике, процент полного и частичного приживления трансплантатов), но и показатели лабораторных и специальных методов исследования до, в процессе и в конце лечения.

Особое внимание уделялось морфологическим методам, динамике раневого процесса (определение скорости закрытия раневой поверхности в процентах тестом Л.Н.Поповой, цитологические показатели - тип цитограм-мы методом поверхностной биопсии по М.Ф. Камаеву, а также бактериологическим исследованиям (посев раневого отделяемого на микрофлору).

Общая оценка ближайших результатов лечения выглядит следующим образом: из 129-ти лечившихся больных хороший результат наблюдался у 117 (90,7%); удовлетворительный у 8 (6,2); неудовлетворительные у 4 (3,1%).

Однако, общие результаты не полностью характеризуют преимущества или недостатки проводимой местной терапии.

Таблица 5 отражает дифференцированный подход к анализу ближайших результатов лечения с учетом способа местной терапии.

Таблица5

Ближайшие результаты лечения ВТЯНК с учетом способа местной терапии

Группа больных Способ лечения Результаты лечения, чел

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Контрольная (п-63) Щелочные протеазы 54 (85,7%) 5(7,9%) 4 (6,4%)

Основная (п = 66) «Некраци-долизин» 63 (95,5%) 3(4,5%) -(-)

Всего: 129 117(90,7%) 8 (6,2%) 4(3,1%)

Как видно из таблицы 5, хорошие результаты отмечены в контрольной группе у 54 (85,7%), в основной у 63 (95,5%) больных; удовлетворительные -у 5 (7,9%) и 3 (4,5%) соответственно; неудовлетворительные - у 4 (6,4%) в контрольной группе, тогда как в основной неудовлетворительных результатов не отмечалось.

Следует иметь в виду, что больные, составившие группы по тяжести состояния и сопутствующей патологии были репрезентативными.

Несмотря на однородность этих групп, качественные показатели заживления язв в них были различными. Лучшие показатели отмечались в основной группе.

Это же констатировано в отношении сроков подготовки поверхности ВТЯНК к аутодермопластике и непосредственных результатов приживления аутотрансплантатов.

Результаты непосредственного местного лечения больных с ВТЯНК приведены в таблице 6.

Таблицаб

Результаты местного лечения венозно-трофических язв нижних конечностей (М±т)

Показатели Щелочные протеазы (п=63) «Некраци- долизин» (п=66)

Сроки очищения от гнойно-некротического отделяемого, сут 9,7 ±1,3 4,1 ±0,9*

Сроки появления грануляций, сут 5,6 ±1,2 3,4 ± 0,6*

Сроки начала эпителизации, сут 12,0 ±1,7 6,1 ±0,6*

Сроки кожной пластики, сут 14,0 ±2,3 7,0 ±1,2*

Скорость заживления раневой поверхности, % 4,02 ±0,3 7,2 ±0,8*

Полное приживление лоскутов, % 88,9 98,5*

Кожная пластика применена, % 77,7 75,7

Примечания: * - различия величин показателей во времени в группах статистически достоверны (Р < 0,001)

Для определения динамики раневого процесса было использовано изучение мазков-отпечатков у двух групп больных с ВТЯНК, леченных с использованием щелочных протеаз (контрольная группа) и средства «Некраци-долизин» (основная группа) совместно с препаратами коллагена.

Динамика цитограммы в контрольной и основной группах отражены в таблицах 7 и 8.

3.2.2. Отдаленные результаты лечения

Нами анализированы отдаленные результаты лечения 114 больных в сроки от 2 до 10 лет. Судьба 15 больных не известна. Данные получены путем активного вызова и по обращаемости с использованием всего комплекса общеклинических и специальных инструментальных методов исследования, а также на основании ответов на вопросы специально разработанной анкеты.

Таблица 7

Цитограмма с поверхности венозно-трофических язв нижних конечностей при лечении больных с использованием щелочных протеаз (контрольная группа)

Элементы цитограммы До начала лечения (в%) Сутки после начала лечения (в %)

3 7 14 21

Нейтрофилы 92,3±4,2 83,3±3,25 66,4±2,5 53,0±2,96 32,8±1,2

- содержание гликогена ± + ++ +++ +++

Мононуклеарные фагоциты

- незрелые 2,6±1,04 4,6±0,3 2,9±0,12 3,1±0,14 1,3 ±0,2

- зрелые 1,4±0,2 5,4±0,6 10,2±0,82 10,5±1,72 4,9±0,8

Фибробласты

-юные 2,7±0,32 4,2±0,16 4,8±0,4 4,6±0,2 6,0±0,2

-зрелые 1,0±0,5 3,6±0,14 9,1±1,52 7,3±1,14 12,2±1,8

-фиброциты - - 4,7±0,2 2,7±0,2 4,8±1,2

-содержание РНК + + ++ +++ +++

Микрофлора

-кокковая ++++ +++ ++ + •

-палочковая +++ ++ + - -

Детрит +++ + +++ ++ + -

Эпителий - - - + (6,8±1,2) ++(12,0±1,8)

Средние сроки кожной пластики: 14-е сутки

Таблица 8

Цитограмма с поверхности венозно-трофических язв нижних конечностей

при лечении больных с использованием средства «Некрацидолизин» (основная группа)

Элементы цитограммы До начала лечения (в%) Сутки после начала лечения (в %)

3 7 14 21

Нейтрофилы 91,3±3,1 65,78±1,2 48,7±3,3 36,0±1,2

- содержание гликогена ± ++ +++ +++

Мононуклеарные фагоциты

- незрелые 2,8±1,2 6,8±0,6 2,8±О,2 1,2±0,3

- зрелые 1,2±0,4 8,9±0,8 11,б±1,5 6,2±0,4

Фибробласты

-юные 2,9±0,4 6,1±0,9 6,8±0,4 5,4±0,4

-зрелые 0,8±0,5 5,8±0,6 11,2± 1,2 13,4±0,6

-фиброциты - - 5,1±0,3 9,6±0,7

-содержание РНК + ++ +++ +++

Микрофлора

-кокковая +++ + + - -

-палочковая +++ + - -

Детрит ++++ + - -

Эпителий - - +(8,8±1,2) ++(18,0±2,5)

Средние сроки кожной пластики: 7-е сутки

Таким образом, мы получили объективную информацию для суждения о состоянии больного вообще и регионарного венозного кровообращения в частности.

Представление о дифференцированных исходах лечения в отдаленном периоде, в зависимости от способа лечения больных с ВТЯНК, отражено в таблице 9.

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения больных

с венозно-трофическими язвами нижних конечностей

Группа больных Способ лечения Результаты лечения, чел

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Контрольная (п-55) Щелочные протеазы 43 (78,2%) 9(16,4%) 3 (5,4%)

Основная (п = 59) «Некраци-долизин» 56 (94,9%) 3 (5,0%)

Всего: 114 99 (86,8%) 12(10,5%) 3 (2,7%)

Из таблицы 9 следует, что в сроки от 2 до 10 лет с момента выписки из стационара обследованы 55 больных, лечившихся с применением панкреатических и бактериальных протеаз, активных в щелочной среде. Хорошие результаты при этом отмечены у 43(78,2%) больных, удовлетворительные - у 9 (16,4%), неудовлетворительные - у 3(5,4%).

Лучшие результаты в те же сроки получены у 59 пациентов, леченных средством «Некрацидолизин». Хорошие результаты достигнуты у 56 (94,9%), удовлетворительные - у 3 (5,0%) человек, неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Наши наблюдения показали, что неудовлетворительны результаты в контрольной группе отмечены, в основном, в первый год после лечения. В одном случае это было связано с отказом больной от радикальной операции на подкожных венах нижней конечности. В 2-х других случаях рецидив произошел во ВТЯНК, утративших патогенетическую связь с венозной недостаточностью. Ведущим фактором здесь выступал дерматосклероз (фактически, язвы переродились в рубцово - трофические).

Больные с ВТЯНК на фоне выраженного дерматосклероза, также утратившими патогенетическую связь с венозной недостаточностью, были и в основной группе. Лучшие показатели результатов лечения этой категории больных объясняется тем, что пепсин, являясь самым сильным протеолити-

ческим ферментом, обладает, в том числе, и высокой коллагеназной активностью. Это позволяет быстро растворить не только некротические ткани (включая струпы), но и патологически измененные, маложизнеспособные коллагеновые структуры в тканях, подлежащей трофической язве. В результате уменьшается степень дерматосклероза, улучшается питание грануляций и обеспечивается больший процент заживления ВТЯНК за счет механизма раневой контракции.

В последующем, хорошее питание тканей, подлежащих трофической язве, позволяет достигнуть высокого процента приживления пересаживаемых на ее поверхность свободных кожных лоскутов, избежать патологического рубцевания и, как следствие, предупредить ее рецидив.

Таким образом, благодаря индивидуальному подходу к лечению ВТЯНК, с учетом патогенеза и течения раневого процесса, в условиях раннего оперативного закрытие раневой поверхности ВТЯНК кожными трансплантатами, применение активных стимуляторов регенерации (сочетание химических - кислая среда, биологических - бетаин, фармакологических -метилурацил) в средстве «Некрацидолизин», доставка пластического материала, образующегося при деградации коллагена, непосредственно к регенерирующей ткани позволило увеличить процент отдаленных хороших результатов лечения до 94,9%.

4. ВЫВОДЫ

1. «Некрацидолизин» является высокоэффективным средством для очищения ВТЯНК от некротических тканей за счет содержания самого активного протеолитического фермента - пепсина и создания условий для его пролонгированного действия.

2. В комплексном лечении ВТЯНК «Некрацидолизин» активирует процессы грануляции, краевой, островковой эпителизации и раневой контракции за счет прямого стимулирующего действия на неоколлагенез продуктами дегенерации коллагена, кислой среды и активации регенерации метилураци-лом и бетаином. Срок заживления ВТЯНК сокращается в 1,5 раза; срок подготовки ее к аутодермопластике - в 2 раза.

3. Способность пепсина разлагать грубые коллагеновые структуры в подлежащих трофической язве тканях с активацией механизма раневой контракции позволяет ускорить образование мягкого, эластичного рубца, являющегося одним из условий профилактики рецидива язв.

4. «Некрацидолизин» в сочетании с препаратами коллагена позволяет повысить процент положительных исходов аутодермопластики ВТЯНК до 98,5% и получить хорошие результаты их хирургического лечения в ближайшем и отдаленном периодах в 95,5% и 94,9% соответственно.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику новый способ лечения трофических язв нижних конечностей с использованием средства «Некрацидолизин» и коллагеновых повязок в 1-ю, 2-ю и, частично, 3-ю фазы раневого процесса.

Метод прост, экономичен и доступен для отделений хирургической инфекции, сосудистых и общехирургических отделений, хирургических кабинетов поликлиник.

В основе его применение предложенной нами комбинации препаратов по следующей прописи (разрешение на применение выдано решением Фармкомитета СССР № 211-7032/24 от 12.03.90 года): метилурацил 0,9-1,1

пепсин 3,6-4,4

бетаина гидрохлорид 3,64,4

хлористый натрий 9,0-11,0

вода дистиллированная до 100,0.

В первую фазу раневого процесса, когда смесь используется с неполитической и антибактериальной целью, концентрация ингредиентов в ней должна быть максимальной. Во вторую фазу раневого процесса, когда основными задачами являются стимуляция регенерации и предохранение поверхности трофической язвы от вторичного инфицирования, концентрация ингредиентов в ней должна быть минимальной.

2. Перед каждым наложением средства проводится туалет поверхности ВТЯНК в асептических условиях с использованием 1,5% перекиси водорода и антисептических мыл, содержащих антисептик триклозан - «Safeguard», «Protex ultra» и т.п. После мытья кожа, окружающая ВТЯНК смазывалась питательными кожными лосьонами с растительным экстрактами и ланолином (например «Accent Plus 1») или гепарин-содержащим гелем «Лиотон 1000» из расчета 1 грамм геля на 5 см2, а в случаях параязвенной экземы - гормональными мазями.

В случае болезненности перевязки, проводится обработка ее поверхности 10% раствором лидокаина из пульвелизатора.

3. В 1-ю фазу раневого процесса в первые трое - пятеро суток накладываются десятислойные марлевые салфетки, обильно смоченные в средстве «Некрацидолизин» в предпочтительном варианте реализации: метилурацил 1,0; пепсин 4,0; бетаина гидрохлорид 4,0; хлористый натрий 10,0; вода дистиллированная - до 100,0 (рН 2,0). Частота смены повязок - два раза в сутки.

Во 2-ю фазу раневого процесса, после туалета поверхности ВТЯНК, в асептических условиях на ее поверхность наносится мелко нарезанный коллаген (кетгут) или другие официнальные коллагенсодержащие перевязочные материалы слоем толщиной в 3 - 4 мм. На коллагеновый слой накладывается первый слой марлевой повязки (вырезанный согласно контурам ВТЯНК) из десять слоев, обильно смоченный в средстве «Некрацидолизин», разбавленном в соотношении 1 : 2 дистиллированной водой. Поверх салфетки кольце-

образно накладывается многодырчатый микроирригатор, прикрываемый еще одной десятислойной сухой стерильной марлевой салфеткой.

Участок конечности с ВТЯНК забинтовывается с умеренной эластической компрессией с целью предотвращения смещения повязки. Через микроирригатор в повязку с периодичностью 1 - 2 раза в сутки подается небольшое количество средства «Некрацидолизин», разбавленного в соотношении 1 : 2. Смена повязок производятся с интервалом в 7 суток (для контроля над поверхностью ВТЯНК и определения готовности их к аутодермопластике).

4. Если аутодермопластика не планируется, то, при очередной перевязке, после отмачивания слоев повязки в 1,5% перекиси водорода, на поверхность ВТЯНК вновь добавляется мелко нарезанный в асептических условиях коллаген (кетгут) или другие официнальные коллагенсодержащие перевязочные средства. Чтобы не травмировать грануляции, частично остающаяся на поверхности грануляций после снятия старой повязки коллагеновая пленка не удаляется полностью.

5. Противопоказанием к применению средства «Некрацидолизин» является наличие выраженного аллергического дерматита в зоне ВТЯНК.

Метод может быть применен как в плане самостоятельного закрытия язвенной поверхности, так и в качестве предоперационной подготовки воспринимающего ложа ВТЯНК к аутодермопластике

6. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эмиров Г.Н. Способ лечения гнойных ран и трофических язв // Тез. докл. XII Республ. конф. молодых ученых и специалистов Дагестана "Молодежь и научно-технический прогресс". - Махачкала, 1988. - С. 242. Z Эмиров Г.Н., Омаров М.М. Новый способ лечения гнойных ран и трофических язв // XII съезд хирургов Дагестана: Тез. докл. - Махачкала,

1990.-С. 62-63.

3. Эмиров Г.Н. Подготовка венозно-трофических язв нижних конечностей к аутодермопластике // Хирургия периферических сосудов. - Ставрополь,

1991.-С. 62-64.

4. Аскерханов Г.Р., Эмиров Г.Н., Махатилов Г.М. и др. Лечение обширных трофических язв нижних конечностей // Всероссийская науч.-практ, конф., посвящ. 75-летию проф. Р.П. Аскерханова: Тез. докл. - Махачкала, 1995. -Махачкала, 1995. - С.61-64.

5. Ascerchanov G.R., Imirov G.N., Machatilov G.M., Luguev Z.G.The treatment ofthe extensive venous ulsers // Phlebology-95. Union Internationale de Phlebologie ХП World Congress. - London, UK, 1995. - Vol.2. - P. 922-924.

6. Магомедов А. Г., Эмиров Г. Н. Методика подготовки трофических язв к аутодермопластике расщепленным кожным лоскутом // Труды XIV съезда хирургов Дагестана.Тез.докл. - Махачкала, 1998. - С.262-263.

7. Магомедов А.Г., Эмиров Г.Н, Сащикова В.Г. Трофические язвы нижних конечностей. - Махачкала: Изд-во Дагестанской государственной медицинской академии, 2000. -160 с.

8. Эмиров Г.Н., Магомедов М.Г. Отдаленные результаты лечения трофических язв нижних конечностей с использованием суспензии «Некраци-долизин» // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. Мат. 13 (XIII) междунар. конф. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии», Ярославль, 18-20 сентября 2002 г. - № 3. - С.202-203.

9. Магомедов М.Г., Эмиров Г.Н. Пути реабилитации и диспансеризации больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. Мат. 13 (XXIII) между-нар. конф. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии», Ярославль, 18-20 сентября 2002 г. - № 3. - С. 116.

10. Эмиров Г.Н. Отдаленные результаты лечения трофических язв нижних конечностей с использованием суспензии «Некрацидолизин» // Труды XXV съезда хирургов Дагестана. Тез. докл. - Махачкала, 2002. - С. 32

11. Эмиров Г.Н., Магомедов А.Г. Новое в местном лечении венозно-трофических язв нижних конечностей // Тез. докл. III Республ. науч.-практич. конф. «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала, 2003. - С. 57.

12. Магомедов М.Г., Эмиров Г.Н., Магомедов А.Г. Новые подходы к лечению венозно-трофических язв нижних конечностей // «Новое в хирургии Дагестана»: Тез. докл. Ш Республ. науч-практич. конф. - Махачкала, 2003. - С. 73.

13. Магомедов М.Г., Эмиров Г.Н., Рамазанов М.Р. Новая программа в реабилитации больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей // «Новые технологии в медицине»: Мат. П Республ. науч.-практич. конф. - Махачкала, 2003. - С.251-253.

14. Магомедов М.Г., Эмиров Г.Н. Способ лечения больных со склеротической и смешанной формами посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей // Мат. междунар. хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - Москва, 2003. - С.222.

15. Эмиров Г.Н. «Устройство для лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран». Положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель по заявке № 2004124426/20(026827) от 13.08.2004 г.

16. Эмиров Г.Н. «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран». Приоритетная справка по заявке № 2004125253 о выдаче патента РФ на изобретение от 19.08.2004 г.

7. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей ВТЯНК - венозно-трофическая язва нижних конечностей МПА - мясо-пептонный агар

ПТФБНК - посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей

Подписано в печать 15.11.04. Объем 1,0 пл. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура "Таймс" Тираж 100 экз. Заказ № 341. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова 19, тел. 473-488

>2638 !

Актуальность проблемы. Лечение больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК) все еще остается актуальной и не до конца разрешенной проблемой современной хирургии [11; 20; 76; 104; 159; 200].

По литературным данным ими страдают от 1 до 2% взрослого населения [25; 103; 172; 181; 199], а в 76 - 96% случаев причиной их является венозная патология [14; 17; 94; 179].

Серьезность проблемы усугубляется тем, что много больных находится в возрасте трудовой деятельности (30 — 60 лет), а течение заболевания сопровождается частыми рецидивами и высокой инвалидизацией (до 10,9%). Огромные затраты на лечение и материальное обеспечение этого контингента больных обуславливает медико-социальную значимость данной патологии [19; 100; 176; 181].

В литературе широко освещены результаты применения современных методик воздействия на язвенную поверхность с целью ускорения ее заживления [6; 8; И; 13; 19; 20; 40; 42; 56; 58; 67; 76; 83; 87; 97; 107; 111; 113; 126; 132; 135; 146; 163; 174; 191], но они недостаточно эффективны.

В комплексном лечении ВТЯНК одно из ведущих мест занимает их хирургическая обработка с последующим ранним оперативным закрытием.

Однако, по тем или иным причинам, во многих случаях проводится только консервативное лечение ВТЯНК под лекарственными повязками [18; 19; 26; 65; 73; 92; 111; 124]. Этот путь выгоден экономически, подкупает своей доступностью и простотой. На сегодняшний день он остается основным в практической хирургии, хотя и не лишен недостатков.

С учетом тенденции к плохой регенерации на фоне длительного рецидивирующего течения ВТЯНК, современные средства для местной терапии должны оказывать комплексное антибактериальное, противовоспалительное и неполитическое действие; создавать условия для активной регенерации [14; 11; 76].

В этом отношении наиболее перспективным нам представляется применение средства «Некрацидолизин», состоящего из пепсина в кислой буферной среде (оптимизирующей и продлевающей его действие) в сочетании со стимуляторами регенерации бетаином и метилурацилом в комплексе с. коллагеном.

Малочисленность литературных данных и объективных клинических доказательств; о целесообразности использования средства «Некрацидолизин» в комплексе с коллагеном в лечении ВТЯНК, определяет актуальность данного исследования;

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей путем разработки; и. примене-. ния^ новой* методикиместного лечениях использованием средства: «Некрацидолизин» и коллагеновых повязок.

Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи::

1) разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения ВТЯНК;

2) изучить бактерицидную, некролитическую активность средства «Некрацидолизин» и определить его клиническую эффективность;

3) изучить морфологические и микробиологические изменения в трофических язвах при использовании средства «Некрацидолизин» в сочетании с коллагеновыми повязками;

4) дать сравнительную оценку эффективности предлагаемого способа лечения ВТЯНК на основании ближайших и отдаленных результатов;

5) определить показания, противопоказания и сформулировать рекомендации по внедрению предлагаемого способа в практическое здравоохранение.

Научная новизна работы.

1. Впервые разработано средство «Некрацидолизин», обладающее неполитическим, бактерицидным, дренирующим и стимулирующим регенерацию действиями, и позволяющее патогенетически обоснованно использовать его во всех фазах раневого процесса в трофических язвах, нижних конечностей. Рациональный подбор компонентов средства обеспечил достижение значительного синергизм их воздействия на течение- всех фаз раневого процесса во ВТЯНК. Определены показания для применения средства.

2. Для создания, кислой среды (бактерицидное и стимулирующее регенерацию действие), оптимальной для действия? пепсина (некролитиче-ское действие), впервые местно применен бетаина гидрохлорид.

3. Впервые для длительного оптимального действия ферментного препарата пепсина в лечении ВТЯНК использована буферная среда.

4. Впервые в качестве местных стимуляторов регенерации в условиях умеренного протеолиза,применено сразу 3 различных фактора: химический (кислая рН среды), биологический (коллаген), фармакологический (метилурацил, бетаин).

5. Впервые в условиях кислой среды для защиты регенерирующих тканей в качестве цитопротектора применен бетаин.

Практическая ценность работы. Разработана и внедрена в клиническую практику новая схема местной консервативной терапии трофических язв нижних конечностей в 1-ю, 2-ю и, частично, 3-ю фазы раневого процесса и предоперационной подготовки воспринимающего ложа в зоне трофической язвы с целью аутодермопластики. Создаются условия; губительные для микрофлоры и оптимальной для регенерации длительно воздействующей кислой среды при регулируемом (в зависимости от фазы раневого процесса) внешнем протеолизе на фоне местной стимуляции регенерации и доставки к регенерирующим тканям необходимого пластического материала.

Использование для внешнего раневого протеолиза сильного протео-литического фермента - пепсина, позволяет в кратчайший срок очистить язвенную поверхность от некротического отделяемого, уменьшить степень рубцово-склеротических изменений в параязвенных тканях, обеспечить оптимальные условия для механизма раневой контракции.

С целью стимуляции регенерации одновременно использовано три разнонаправленных фактора:

1) физико-химический — кислая среда;

2) медикаментозный - метилурацил и бетаин, образующийся при разложении бетаина гидрохлорида;

3) биологический — препараты коллагена.

В качестве цитопротектора для защиты грануляций от сильнокислой среды используется бетаин.

Это дает возможность значительно ускорить процессы ранозаживле-ния, повысить процент приживляемости кожных трансплантатов при ауто-дермопластике, снизить количество рецидивов ВТЯНК.

Дешевизна и доступность ингредиентов средства «Некрацидолизин» и коллагена, широта изменения терапевтических концентраций, безопасность применения и отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать внедрение данного способа в практику учреждений здравоохранения.

Предлагаемый способ лечения эффективнее и проще других, ранее предложенных, так как не требует дорогостоящих медикаментов или аппаратуры. Он применим в амбулаторных условиях, сокращает сроки стационарного лечения (в случае его необходимости), снижает материальные затраты на приобретение лекарственных препаратов.

В работе сформулированы показания и-противопоказания для данного способа лечения.

Объем и характеристика исследований. Анализированы результаты лечения 129 больных с ВТЯНК, находившихся в хирургических клиниках с 1992 по 2004 годы. Они были распределены на 2 группы:

1 группа — 63 больных с венозно-трофическими язвами, леченных с использованием протеолитических ферментов, активных в нейтральной и щелочной среде в 1-й фазе раневого процесса, в том числе в сочетании с коллагеном во 2-й фазе раневого процесса;

2 группа — 66 больных с использованием вновь предложенного средства «Некрацидолизин» в 1-й фазе раневого процесса, в том числе в сочетании с коллагеном во 2-й фазе раневого процесса.

Оценка состояния венозного кровотока и лимфооттока из нижних конечностей оценивалась по данным ультразвуковой допплерографии, проксимальной и дистальной флебографии, лимфографии.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. В процессе местного лечения трофических язв нижних конечностей предпочтение должно быть отдано комбинированным ранозажив-ляющим средствам. Предложенное для лечения комбинированное средство, названное «Некрацидолизин», обеспечивает неполитический (пепсин), бактерицидный (высокая кислотность с рН 2,0 - 2,5), дренирующий (гипертонический раствор 5 — 10 % хлористого натрия), стимулирующий регенерацию (бетаин, метилурацил, кислая среда раны) эффекты, которые действуют в течение длительного времени вследствие создания буферной рН, оптимальной для компонентов. В качестве цитопротектора для защиты тканей от кислой среды используется продукт расщепления одного из компонентов смеси - бетаин. За счет рационального подбора ингредиентов обеспечивается синергизм их действия.

2. Одновременное местное применение средства «Некрацидолизин» и коллагеновых повязок во 2-й и начале 3-ей фаз раневого процесса позволяет (за счет прямого стимулирующего воздействия на неоколлагеногенез в трофической язве и подлежащих тканях продуктов деградации коллагена, кислой средой и активными стимуляторами регенерации — метилураци-лом и бетаином) активизировать процессы краевой и островковой эпители-зации и раневой контракции. Это сокращает сроки эпителизации ВТЯНК или подготовки к аутодермопластике.

3. За счет способности пепсина разлагать грубые коллагеновые структуры в параязвенных тканях, удается добиваться ее заживления мягким, эластичным рубцом, что является одним из условий профилактики рецидива ВТЯНК.

4. Предлагаемый способ лечения* трофических язв нижних конечностей средством «Некрацидолизин» и повязками;с коллагеном в сочетании с последующими оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики в микрогемолимфоциркуляторном русле дис-тальных отделов-нижних конечностей, является эффективным в лечении ВТЯНК и профилактике их рецидивов, а также позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики ВТЯНК.

Апробация научных положений. Материалы диссертации доложены на XII Республиканской конференции молодых ученых и специалистов Дагестана «Молодежь и научно-технический прогресс» (Махачкала, 1988), на XI, ХП и XXV съездах хирургов Дагестана (Махачкала, 1987, 1990, 2002), на заседаниях Дагестанского общества хирургов (Махачкала, 1990, 1997), на Всероссийской научно-практической конференции «Хирургия периферических сосудов» (Ставрополь, 1991), на Объединенном интернациональном Всемирном флебологическом конгрессе (Лондон, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 1995), на международной конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002), на П1 Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ (их них 6 в центральной печати); получен патент на полезную модель RU 41613 МКИ 7 А 61 F 13/15 «Устройство для лечения трофических язв и длительно заживающих гнойных ран», подано заявление (per. № 2004125253) на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран»; опубликована монография «Трофические язвы нижних конечностей» (г. Махачкала, 2000); изданы методические рекомендации для практических врачей (г. Махачкала, 2004).

Внедрение результатов научной работы. Метод местного лечения ВТЯНК, предложенный нами, в настоящее время применяется в сосудистом отделении Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала), хирургическом отделении Республиканского медицинского центра при МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала), хирургическом отделении городской больницы № 7 (г. Ростов-на-Дону).

Материалы исследования включались в учебную программу кафедр общей хирургии и госпитальной хирургии Дагестанской Государственной медицинской академии и кафедры хирургических болезней №3 Ростовского государственного медицинского университета.

Структура диссертации и объем работы. Материалы диссертации изложены на 138 стр. машинописной печати, иллюстрированы 12 рисунками и фотографиями, 19 таблицами.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит ссылки на 138 отечественных и 62 зарубежных источника.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

выводы

1. Разработано средство «Некрацидолизин», обладающее неполитическим, бактерицидным, дренирующим и стимулирующим регенерацию действиями; определены показания и противопоказания к его применению при венозно-трофических язв нижних конечностей.

2. Экспериментально доказана и клинически подтверждена высокая некролитическая и бактерицидная активность средства «Некрацидолизин».

3. Доказана высокая эффективность средства «Некрацидолизин» в процессе активации ранозаживления за счет стимуляции регенерации в трофических язвах нижних конечностей тремя разновоздействующими агентами: физико-химическим, биологическим и фармакологическим.

4. Установлено, что средство «Некрацидолизин» при местном применении разлагает грубые коллагеновые структуры в параязвенных тканях, уменьшает рубцово-склеротические изменения в них, обеспечивает образование мягкого, эластичного рубца.

5. Предлагаемый способ в сравнении с методами местного применения щелочных протеаз, позволяет сократить сроки заживления трофических язв в 1,5 раза и подготовки их к аутодермопластике - в 2 раза.

6. Разработанный способ применения средства «Некрацидолизин» в сочетании с препаратами коллагена увеличивает положительные исходы аутодермопластики до 98,5%, обеспечивает хорошие результаты хирургического и консервативного лечения венозно-трофических язв нижних конечностей до 95,5% в ближайшем и до 94,9% в отдаленном периодах наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику новый способ лечения трофических язв нижних конечностей с использованием средства «Некрацидолизин» и коллагено-вых повязок в 1-ю, 2-ю и, частично, 3-ю фазы раневого процесса. Способ может быть применен:

1) для самостоятельного консервативного закрытия язвенной поверхности;

2) в качестве предоперационной подготовки воспринимающего ложа трофической язвы к аутодермопластике;

3) как этап в комплексном лечении венозно-трофических язв нижних конечностей с целью их эпителизации и последующим оперативным лечением, корригирующим флебогипертензию.

Методика применения проста, экономична и доступна для отделений хирургической инфекции, сосудистых и общехирургических отделений, хирургических кабинетов поликлиник.

В основе ее применение предложенной нами комбинации препаратов по следующей прописи (разрешение на применение выдано решением Фармкомитета СССР № 211-7032/24 от 12.03.90 года): метилурацил 0,9-1,1 пепсин 3,6-4,4 бетаина гидрохлорид 3,6-4,4 хлористый натрий 9,0-11,0 вода дистиллированная до 100,0.

В первую фазу раневого процесса, когда смесь используется с неполитической и антибактериальной целью, концентрация ингредиентов в ней должна быть максимальной. Во вторую фазу раневого процесса, когда основными задачами являются стимуляция регенерации и предохранение поверхности трофической язвы от вторичного инфицирования, ее можно разбавить в 2 — 3 раза 0,5% раствором новокаина или лидокаина.

Средство «Некрацидолизин» приготовляется ex tempore путем смешения навесок ингредиентов в колбе с последующим добавлением дистиллированной воды в обычных условиях, и не требует стерилизации, так как само обладает выраженной бактерицидной активностью.

2. Перед каждым наложением средства проводится туалет поверхности ВТЯНК в асептических условиях с использованием 1,5% перекиси водорода и антисептических мыл, содержащих антисептик триклозан — «Safeguard», «Protex ultra» и т.п. После мытья кожа, окружающая ВТЯНК смазывалась питательными кожными лосьонами с растительным экстрактами и ланолином (например «Accent Plus 1») или гепарин-содержагцим гелем «Лиотон 1000» из расчета 1 грамм геля на 5 см2, а в случаях параяз-венной экземы - гормональными мазями.

В случае болезненности перевязки, проводится обработка ее поверхности 10% раствором лидокаина из пульвелизатора.

3. В 1-ю фазу раневого процесса в течение трех — пяти суток накладываются десятислойные марлевые салфетки, обильно смоченные в средстве «Некрацидолизин» в предпочтительном варианте реализации: мети-лурацил 1,0; пепсин 4,0; бетаина гидрохлорид 4,0; хлористый натрий 10,0; вода дистиллированная - до 100,0 (рН 2,0). Частота смены повязок — два раза в сутки.

Во 2-ю фазу раневого процесса, после туалета поверхности ВТЯНК, в асептических условиях на ее поверхность наносится мелко нарезанный коллаген (кетгут) или другие официнальные коллагенсодержагцие перевязочные материалы слоем толщиной в 3 — 4 мм. На коллагеновый слой накладывается первый слой марлевой повязки (вырезанный согласно контурам ВТЯНК) из десять слоев, обильно смоченный в средстве «Некрацидолизин», разбавленном в соотношении 1:2 дистиллированной водой. Поверх салфетки кольцеобразно накладывается многодьтрчатый микроирригатор, прикрываемый еще одной десятислойной стерильной марлевой салфеткой.

Участок конечности с ВТЯНК забинтовывается с умеренной эластической компрессией с целью предотвращения смещения повязки. Через микроирригатор в повязку с периодичностью 1-2 раза в сутки подается небольшое количество средства «Некрацидолизин», разбавленного в соотношении 1:2. Смена повязок производятся с интервалом в 7 суток (для контроля над поверхностью ВТЯНК и определения готовности их к аутодермопластике).

4. Если аутодермопластика не планируется, то, при очередной перевязке, после отмачивания слоев повязки в 1,5% перекиси водорода, на поверхность ВТЯНК вновь добавляется мелко нарезанный в асептических условиях коллаген (кетгут) или другие официнальные коллагенсодержа-щие перевязочные средства. Чтобы не травмировать грануляции, частично остающаяся на поверхности грануляций после снятия старой повязки кол-лагеновая пленка не удаляется полностью.

5. Противопоказанием к применению средства «Некрацидолизин» является наличие выраженного аллергического дерматита, повышенный порог болевой чувствительности в зоне ВТЯНК.