Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение урогенитального хламидиоза во время беременности

На правах рукописи

□03058240

МИСЮКЕВИЧ ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

Комплексное лечение урогенитального хламидиоза во время беременности

14.00.01 - «Акушерство и гинекология »

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058240

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный университет Дружбы народов»

тационного совета К 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (127206 Москва, ул Долгоруковская, д 4)

Почтовый адрес 127473 Москва, ул Делегатская, д 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва, ул Вучетича, д 10 А)

Автореферат разослан < 2007 года

Защита состоится

2007 года на заседании Диссер-

Ученый секретарь Дссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М М

Одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем и оказывающих влияние на репродуктивную функцию и течение беременности, является урогенитальный хламидиоз (УГХ)

Механизмы влияния хламидий на репродуктивную функцию многообразны Вызывая хронические деструктивно-пролиферативные процессы в половых органах, они могут прервать репродуктивный цикл на любом этапе В частности, на ранних сроках беременности может сформироваться инфекционная эмбриопатия, которая проявляется врожденными пороками развития плода, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами, неразвивающейся беременностью Для более поздних сроков беременности, осложненной хлами-диозом, характерны следующие признаки преждевременное отхождение околоплодных вод, нарушение продукции околоплодных вод (маловодие), аномалия плацентации, развитие вторичной плацентарной недостаточности, синдром задержки развития плода, антенатальная гибель плода, эндометрит, как осложнение послеродового периода (Манухин И Б и соавт, 2003 г , Сидорова И С и соавт , 1998 , 1999г)

Лечение урогенитального хламидиоза, особенно у беременных женщин, является непростой задачей При лечении небеременных женщин, а также мужчин, спектр антибактериальных препаратов достаточно широк тетрациклины, макролиды, азалиды, а также фторхинолоны Арсенал терапевтических средств при лечении УГХ у беременных женщин ограничен в основном эритромицином Применение эритромицина не всегда приводит к элиминации хламидий Несмотря на лечение эритромицином, у 50% женщин рождались дети, которые были инфицированы хламидиями и требовали терапии в период новорожденное™ (Савичева АМ с соавт, 1998г, Михайлов А В , 2000г)

Конкурентоспособным и альтернативным в настоящее время является антибиотик группы макролидов — Вильпрафен Его основным преимущест-

вом является отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия на плод (Манухин И Б и соавт 2003г)

Наряду с макролидами некоторые исследователи (Дегекторский В В с соавт , 1995г, Заварзина А П , 1998г и др ) рекомендуют применение иммуномодуляторов Что касается иммуномодуляторов, их применение также ограничено во время беременности в связи с недостаточным количеством исследований, подтверждающих отсутствие у препаратов этой группы эмбриотоксического и тератогенного действия На наш взгляд, из огромного разнообразия препаратов иммуномодуляторов предпочтение следует отдать Виферону Виферон - это человеческий рекомбинантный ИФН-альфа 2А в виде суппозиториев, выпускаемых СП «Бизнес колсан-тинг инвестмент», Россия Помимо способности нормализовать иммунный статус, Виферон участвует в элиминации хламидийной клетки путем непосредственного ингибирования процессов ее репликации и транскрипции

До настоящего времени дискуссионным является вопрос о целесообразности коррекции дисбиотических нарушений, которые возникают на фоне УГХ и усугубляются при проведении антибактериальной терапии Возникает вопрос, кому и как проводить коррекцию дисбиотических нарушений

Учитывая, что хламидийная инфекция (ХИ) представляет значительную опасность как для беременных так и для плода, которая может обусловить трудноразрешимые медицинские и социальные проблемы, тему исследования следует признать актуальной, представляющую большую практическую значимость

Цель исследования

Уменьшение инфекционных осложнений у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных путем разработки патогенетически обоснованного комплексного лечения урогенитального хламидиоза у беременных

Задачи исследования

1 Выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояние новорожденных у пациенток с УГХ

2 Изучить состояние иммунного гомеостаза у беременных с УГХ, с учетом выявленных нарушений иммунного гомеостаза разработать иммуннокоррегирующую терапию для беременных с УГХ

3 Изучить микробиоциноз влагалища и возможность его коррекции у беременных с УГХ

4 Изучить влияние антибактериальной терапии на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных

Положения, выносимые на защиту

1 Особенности течения беременности и родов у больных с УГХ

2 Обоснование алгоритма обследования беременных с УГХ Состояние иммунного гомеостаза в зависимости от типа течения инфекционного процесса

3 Микробиоциноз влагалища и его коррекция у беременных с УГХ

4 Обоснование комплексного лечения УГХ у беременных Оценка исхода родов и состояния новорожденных

Научная новизна

Изучено влияние хламидийной инфекции на течение беременности, родов, послеродового периода Разработан диагностический алгоритм хламидийной инфекции у беременных Проведено комплексное изучение иммун-

ного гомеостаза, микробиоциноза влагалища и шейки матки у беременных с различными формами урогенитального хламидиоза Дано патогенетическое обоснование адекватному методу лечения урогенитального хламидиоза препаратом Вильпрафен в сочетании с иммуннокорегирующей терапией и нормализацией микробиоциноза влагалища

Практическая значимость

Разработан эффективный способ лечения хламидийной инфекции у беременных женщин (Вильпрафен + иммуномодуляторы, по показаниям пробиотики), что позволяет значительно снизить риск невынашивания у беременных, уменьшить инфекционные осложнения у родильниц и новорожденных

Внедрение результатов в практику: результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность Одинцовского родильного дома Московской области, родильных домов при 36 ГКБ, 68 ГКБ г Москвы Материалы работы используются на лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, с субординаторами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами ФПДО на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции Краснодарского края (г Анапа, 2002г), Ставропольского края (г Кисловодск, 2003г), X Российском национальном конгрессе « Человек и лекарство» (г Москва, 2003г ), Международном форуме « Мать и дитя» (г Москва, 2003г)

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 115 страницах машинописного текста Иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками

Материалы и методы обследования

Основную группу проспективного исследования составили 82 пациентки с урогенитальным хламидиозом По клинической форме УГХ беременные были разделены на три группы 1 группа - 26 беременных с острой формой УГХ (31,7%), 2 группа - 26 беременных с хронической формой УГХ (31,7%), 3 группа - 30 беременных с осложненной формой ХИ (36,6%) (рис 1)

Группы беременных с хламнднйной инфекцией

/ \

>

1 группа

Беременные с

острой хламнднйной инфекцией

ч.....i::26!

2 группа

Беременные с хронической хламнднйной инфекцией

( п = 26)

Л

3 группа

Беременные с осложненной хламнднйной инфекцией

( п = 30)

_А

Рис. 1. Группы беременных с хламнднйной инфекцией

Течение беременности, послеродового периода, исход родов, состояние здоровья новорожденных, анализ перинатальной патологии проведен в зависимости от способа лечения УГХ Изучены акушерско-гинекологический и соматический анамнезы При сборе анамнеза особое внимание уделялось

перенесенным ннфекционно-вопалительным, экстрагенитальным и гинекологическим заболеваниям

Из 82 женщин 37 были первобеременными, 45 повторнобеременными У 45 повторнобеременных женщин предыдущие беременности закончились высоким процентом преждевременных родов, а также самопроизвольными выкидышами

При обследовании беременных использовались следующие методы общеклинические, микробиологические, иммунологический метод

Диагностика УГХ основывалась на определении в клиническом материале (соскобе эпителиальных клеток цервикального канала) антигенов УГХ в совокупности с уровнем антител классов ^ в и ^ М Для экспресс-диагностики использовался метод моноклональных антител и метод полиме-разной цепной реакции Результат считался положительным в случае совпадения двух используемых методов (табл 1)

Табли ца 1

Сравнительная оценка чувствительности и специфичности разных лабораторных методов диагностики хламидийной инфекции

Метод диагностики Число проведенных исследований Чувствительность, % Специфичность %

ПИФ 182 98,7 97,3

ИФА 182 67 91,1

ПЦР 182 98,5 96,4

Согласно полученным результатам мы пришли к заключению, что обнаружение гуморальных антител и их фракций к хламидиям не имеет про-

гнастического значения Использование серологических методов для выявления антител при хламидиозе менее информативно, чем выявление антигенов Определение специфических антител к хламидиям не должно использоваться с целью диагностики инфекции, а возможно лишь для оценки эффективности лечения Кроме того, учитывая антигенное сродство мембран клеток различных инфекционных агентов, нередко бывают ложно-положительные результаты, поэтому для идентификации хламидий необходимо использовать как минимум две методики В данной работе мы использовали ПИФ и ПЦР диагностику ХИ Серологический метод использовали только в дополнении к ПИФ и ПЦР для уточнения типа течения УГХ и оценки эффективности лечения

Состояние иммунной системы оценивали по следующим показателям

- определение общего количества лейкоцитов,

- определение относительного числа лимфоцитов в мазке крови,

- определение субпопуляционного состава лимфоцитов по их поверхностным маркерам,

- определение концентрации иммуноглобулинов трех основных классов А, М, G в сыворотке венозной крови,

- определение интерферонового статуса,

- количество циркулирующего в крови ИФН, -уровень спонтанной продукции ИФН m vitro ,

- уровень продукции ИФН-альфа лейкоцитами при его индукции in vitro вирусом болезни Ньюкастла,

- уровень продукции ИФН при его индукции in vitro интерфероногена-ми,

- уровень продукции ИФН-гамма при его индукции m vitro фитогеном

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли при помощи аппарата « LOGIQ - 3» При помощи этого метода определяли

- УЗ-биометрию плода,

- внутриутробные пороки развития плода,

- плаценту и пуповину - расположение, толщину, структуру, степень

зрелости, наличие кист, петрификатов,

- околоплодные воды - маловодие, многоводие, их степень и динамика,

- тонус миометрия

Для наблюдения за состоянием плода проводилась антенатальная кар-диотокография (КТГ) на аппарате «Hewlett Packart», определяли характер вариабельности базального ритма частоты сердечных сокращений плода, количество и амплитуду акцелераций - медленных ускорений, характер, амплитуду и количество децелераций — замедлений

Новорожденные осматривались сразу после рождения совместно с не-онатологом В дальнейшем изучалась динамика массы новорожденных, течение раннего адаптационного периода, кратность заболеваний и их нозологические формы Всем новорожденным определяли группу крови, резус-фактор, клинический анализ крови, биохимический анализ крови

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам

У 64% урогенитальный хламидиоз обнаружен в виде моноинфекции, у 36% в сочетании с микоплозмами, уреаплазмами, генитальным герпесом, кандидозом, бактериальным вагинозом Микробными ассоциациями выступали Connebaktenum, St epidermidis, Enterococcus Наиболее высокий процент у вирусно-бактериапьной ассоциации, что свидетельствует о прогрессирующем снижении защитных сил организма женщин, не способных противостоять воспалительному процессу на местном уровне (рис 2)

■ Моноинфекции □ БВ □ Кандидоз О ГГ И CMV

Рис. 2. Сопутствующие заболевания» перенесенные обследованными женщинами, %

Установлено, что среди л ере несен пых инфекционных заболеваний преобладают ОРВИ, ангина, детские инфекции. Li структуре зкстрагениталь-ной патологии преобладают хронические воспалительные заболевания ( дыхательная система, м оч ев ы д е л и тельная система). Из гинекологических заболеваний наиболее часто встречались кольпиты, хронические воспалительные заболевания придатков матки, эктопия шейки матки, эндоаервицит, Из перенесенных заболеваний, обусловленных инфекцией, передаваемой половым путем, наиболее часто диагностировались: генитальный герпее, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз.

Наиболее частым осложнением по втором триместре беременности была угроза прерывания беременности (16,1% в I группе, 18,5% во 2 группе и 20% в 3 группе),

Ьсрсменносгь часто осложнялась развитием кольпитов, бактериального вагиноза в процентном соотношении от 43,3% до 53,8% (во 2 и 3 триместрах беременности). Из других осложнений беременности часто встречались обострение хронического пиелонефрита, цистита (преимущественно во втором и третьем триместрах беременности).

Одним из признаков наличия внугриматочной инфекции при беременности является нарушение продукции околоплодных йод. Поя воздействием

ХИ формируется дисбаланс между секрецией и всасыванием околоплодных вод. Это обусловлено или поражением области плацентарного диска, или области экстраплацентарной части. Для урогенитального хламидиоза более характерным является наличие маловодна (10% в 1 группе. 12% во 2 группе. 13% в 3 группе).

Таким образом, у пациенток с УГХ отмечается высокий инфекционный индекс и нарушение микроэкологии влагалища, наиболее выраженный у беременных с хронической формой хламидийной инфекции.

Клиническая форма, тип течения хламидийной инфекции, возможность внутриутробного инфицирования зависят от состояния иммунной системы организма.

Независимо от формы течения УГХ, по сравнению с неинфииирован-ной группой беременных, Отмечается выше уровень сывороточного ИФН и снижен уровень митогениндуцированного ИФП гамма и вирусиндуцирован-ного ИФН альфа. При острой форме ХИ по сравнению с хроническим течением УГХ выше уровень сывороточного ИФМ и ниже уровень ИФН альфа и гамм» (рис.3).

и, ■ Острая форма

Рис.3. Интерфероновый статус беременных с острой и хронической формами урогенитального хламидиоза

и

Наличие УГХ у беременных, независимо от клинической формы, характеризуется угнетением продукции индуцированного ВБН альфа и индуцированного ФГА гамма ИФН, повышением сывороточного ИФН, спонтанного ИФН. При острой форме УГХ вышеуказанные изменения ИФН статуса более выражены.

Другим важным компонентом иммунитета является гуморальное его звено, функциональное состояние которого определяется по содержанию сывороточных иммуноглобулинов. Определение иммуноглобулинов С и М позволяет определить фазы заболевания

У беременных женщин с урогенитальным хламидиозом общей иммунологической закономерностью является формирование изменений Т-клеточном звене иммунитета с развитием Т-Лимфопении. Отмечаются нарушения в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся в тенденции к снижению уровня иммуноглобулинов класса М и А в сыворотке крови и достоверным повышением повышением относительного количества В-лимфоцитов (рис.4).

Рис. 4. Субпопулян ионный состав лимфоцитов у беременных с острой и хронической формами урогенитального хламидноза

При наличии УГХ во время беременности происходит нарушение иммунного гомеостаза, который проявляется В-лимфоцитозом, Т-лимфопенией, повышением показателей активации фагоцитоза, дисиммуноглобулинемии, увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов

Таким образом, резюмируя вышеуказанные данные, можно сделать следующие выводы

1 Для острой ХИ характерно достоверное снижение клеток с фе но-типом CD3, достоверное повышение количества натуральных киллеров

2 Для хронической хламидийной инфекции характерно достоверное снижение Т-хелперов/индукторов абсолютных и относительных значений, достоверное снижение абсолютного содержания CD3 клеток Имеет место достоверное повышение В-клеток Учитывая наличие косвенных признаков активации Т2-хелперного варианта иммунного ответа, самостоятельное излечение сомнительно, т к для элиминации возбудителя необходимо формирование Т1-хелперного ответа

3 Осложненная ХИ характеризуется теми же изменениями в иммунном гомеостазе, что и у беременных 2 группы, отмечается также гиперактивация функциональной активности макрофагов с повышением уровня ЦИК и достоверным потреблением комплемента

Выявление изменений в иммунном гомеостазе диктует необходимость его коррекции у беременных с ХИ

Влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообра-зующая, иммуномодулирующая и другие функции, поэтому ее рассматривают как индикатор благополучия всей репродуктивной системы, показатель общего состояния организма женщины Во время беременности отмечено увеличение скорости колонизации половых путей грибами рода Candida и лактобактериями, прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов по мере увеличения срока беремен-

ности. Особенно выраженное снижение отмечено и группе анаэробных бактерий, Происходит 10-кратное увеличение выделения лактобактсрий у здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными, снижается уровень колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти изменения наблюдаются постоянно, и ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

При оценке состояния микробиоциноза влагалища у больных с острым, хроническим и осложненным течением УГХ выявлены следующие особенности. Массивная лейкоцитарная реакция при микроскопии влагалищного мазка наблюдалась у большинства пациенток 1 группы, т.е. у беременных с острым течением УГХ (рис. 5).

1 Контроль Ш1 группа а 2 группа 6 3 группа

Рис.5, Частота обнаружения лакгобактерий в группах обследованных беременных

Сходные результаты были получены и у пациенток с хроническим течением ХИ. Наряду с этим, наличие бактериального вагиноза у пациентов с острой формой ХИ было минимальным, в то время как в группе с хроническим течением хламидиоза данный признак дисбиоза влагалища встречался значительно чаще. Состав микрофлоры в группах сравнения также имел ряд существенных отличий. В группе беременных женщин с острым течением

ХИ в большинстве случаев отмечалось скудное или умеренное количество микроорганизмов, в то время как у каждой второй пациентки 3 группы выявлялось массивное микробное обсеменение Кроме того, отличался и качественный состав выявляемой флоры

Таким образом, больные УГХ характеризовались разной степенью выраженности дисбиотических процессов во влагалищном биотопе Больные хронической формой УГХ характеризовались значительной распространенностью и степенью выраженности дисбиотических нарушений во влагалище У пациенток с острой формой ХИ дисбиотические нарушения были менее выражены

Общей характеристикой для всех больных УГХ было увеличение частоты встречаемости и количества гарднерелл и грибов Candida в сравнении со здоровыми женщинами

Лечение УГХ у беременных представляет значительные методические и практические трудности Основным требованием к антибактериальному препарату для лечения УГХ во время беременности является отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия, а также высокий индекс плацентарной проницаемости

Важным аспектом механизма действия Вильпрафена является способность к проникновению внутрь клетки, которая и обеспечивает ему преимущество при лечении инфекций, вызванных микроорганизмами, размножающимися внутри клеток хозяина Особенно следует подчеркнуть, что наибольшее накопление Вильпрафена отмечается в фагоцитирующих клетках, которые являются основным резервуаром хламидий

Другим, весьма высоким преимуществом Вильпрафена является возможность его применения у беременных женщин без ущерба для плода

Предлагаемая схема приема Вильпрафена прием внутрь по 500мг 2 раза в день в течение 10 дней, при осложненной форме УГХ суточная доза Вильпрафена увеличивается до 1500 мг (табл 2)

Таблица 2

Схема лечения УГХ во время беременности

Тип течения УГХ Наименование и дозировка препарата ПрОДОЛ/КИ-телыюсть лечения % излечения

Острая форма УГХ я Внльпрафен 500 мг 2 раза в день 14 дней 94,8

Хроническая рецидивирующая форма УГХ ■ Внльпрафен 500 мг 2 раза вдень ■ Виферон -1,1св / 2 раза в день ректалыю ■ Жлемик 1 ев /1 раз в день вагинально 10 дней 10 дней 14 дней 92,6

Осложненная форма УГХ ■ Внльпрафен 500 мг 3 раза в день ■ Виферон -1,1св / 2 раза в день ректально ■ Жлемик 1 св /1 раз в день вагинально 10 дней 10 дней 14 дней 91,5

В данной работе рассматривается комплексное лечение УГХ, включающее в себя помимо антибактериальной терапии иммуномодуляторы, эу-биотики

Что касается иммуномодуляторов, во время беременности предпочтение отдается местному препарату ИФН - Виферону, который способствует нормализации иммунного статуса и участвует в элиминации хламидийной клетки

С целью восстановления микробиоциноза влагалища в данной комплексной терапии используется эубиотик Жлемик

Бактериальный препарат Жлемик представляет собой взвесь лиофиль-новысушенных живых лактобактерий, штаммов L acidophilus А-4 и В-2, выделенных из генитального тракта здоровых женщин, с усиленными свойствами по признаку адгезивности к эритроцитам и вагинальным эпителиоцитам человека, что отличает данный препарат от ацилакта Помимо количественного восполнения лактобактерий Жлемик способствует стимуляции защит-

ных сил путем увеличения синтеза секреторных иммуноглобулинов, препятствующих адг езии патогенных бактерий к вагинальным эпителиоцитам.

Предложенная схема лечения оказалась весьма эффективной, процент излеченноети беременных составил 91.5% - 94.8%. Она может быть рекомендована в широкую клиническую практику.

11а фоне проводимого комплексного лечения при всех трех формах течения УГХ у беременных во всех группах достоверно уменьшился уровень спонтанного ИРЛ и уровень сывороточного ИФН, напротив возрос уровень И ФИ гамма и ИФН альфа (рис.61

И бильпрафен (1000 мг) С Вильпрафен. жлемик, и и фе ром Я Вильпрафен (1500мг). виферон и жлемик ■ Контроль

Рис, 6, Интерфершнжыи статуе беременных с острой и хронической формами урогеиитального хлямидиоза

Уровень сывороточного ИФН, повышенного по сравнению с контролем, достоверно понизился во всех трех группах на фоне комплексного лечения. Спонтанная интерферон овая реакция лейкоцитов, повышенная по сравнению с контролем, в результате лечения также понизилась в трех группах достоверно. Уровень ИФН альфа, пониженный по сравнению с контролем, в результате лечения повысился во всех трех группах. Уровень ИФН гамма, пониженный по сравнению с контролем, индуцированный фитогеммаглюти-НИНОМ (ФГА), возрос во всех трех группах (р <0,005), Повышение уровня

ИФН гамма связано с повышением содержания !МК-клеток (основные продуценты ИФН гамма).

Вышеуказанные данные подтверждают нормализацию, показателей ИФН статуса на фоне проводимого лечения.

Клиническое и лабораторное выздоровление сразу по завершении терапии Внльпрафеном наблюдалось у 89% пациенток. После завершения курса лечения Жлемиком наблюдалось 100-кратное увеличение численности лактобактерий, причем эти микроорганизмы высевались у всех женщин, Важным является тот факт, что эти бактерии занимали доминирующее положение среди всех других представителей вагинальной микрофлоры. Наряду с этим отмечалось выраженное снижение пролиферации практически всех представителей условно патогенной микрофлоры, особенно анаэробной (рис,7).

1 Контроль Й1 группа 12 группа ЕЗ группа

Рис. 7. Частота обнаружения лактобактерий у беременных с УГХ мосле лечения

Нами проведен анализ исхода родов у обследуемых женщин, который позволил судить об эффективности терапии, з также о формировании осложнений родового процесса при различных типах течения УГХ.

Данные об анализе родов и состояния новорожденных представлены с учетом трех форм течения УГХ — острой, хронической и осложненной.

Высокая частота аномалий родовой деятельности была выявлена у рожениц с острой ХИ (38,4%) В группе с хронической и осложненной формами УГХ эти показатели были ниже и составили 34,6% и 33,3% Плотное прикрепление плаценты осложнило течение раннего послеродового периода только в группах с хронической и с осложненной формами УГХ в 7,6% и 13,3% У одной пациентки с острой формой УГХ выявлено такое осложнение, как хорионамнионит У трех пациенток с острой формой УГХ послеродовый период осложнился эндометритом

При проведении комплексной терапии в 5,8 раз снижается количество преждевременных родов, в 2 раза снижается количество аномалий родовой деятельности и в 7,8 раза уменьшается количество инфекционных осложнений в послеродовом периоде

Нами изучено влияние различного течения УГХ в период беременности на особенности течения раннего адаптационного периода у новорожденных от наблюдаемых женщин Критериями диагностики состояния детей явились гестационный возраст, антропометрические показатели, морфофункционапь-ная зрелость, оценка по шкале Апгар, наличие патологических состояний в раннем периоде адаптации и исходы раннего неонатального периода

Все дети, рожденные от женщин с острой и хронической формой ХИ, родились доношенными в сроке 38^0 недель При осложненной форме ХИ трое детей родились недоношенными в сроке 33-36 недель Масса новорожденных колебалась от 2200 до 4000г Рост колебался от 45 до 55 см

Трое детей родились с синдромом задержки развития плода 3-й степени у родильниц с осложненной формы УГХ (оперативное родоразрешение в плановом порядке)

При рождении состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни Из приведенных данных видно, что при наличии острой формы ХИ 84,6% дети имели высокую оценку по шкале Апгар при рождении, те родились без признаков асфиксии 15,3% имели проявление асфиксии легкой степени При хроническом хламидиозе преобладали дети с

высокой оценкой по шкале Апгар Только 23,1% детей этой группы имели асфиксию легкой степени При осложненной форме УГХ двое детей родились в асфиксии тяжелой степени Подавляющее большинство детей при данной форме ХИ родились в состоянии легкой и средней степени тяжести асфиксии (60%)

Наиболее часто течение раннего неонатального периода осложнялось нарушением функции ЦНС в виде синдрома угнетения и синдрома возбуждения Перинатальное повреждение ЦНС стоит на первом месте в ряду причин патологии дальнейшего развития детей Поражения ЦНС у новорожденных сходны с таковыми гипоксического и травматического генеза, и в пользу их инфекционной природы говорит наличие симптомов интоксикации, воспалительного изменения анализов крови, развития на этом фоне специфических проявлений и прямое обнаружение антигенов возбудителя

У двух новорожденных был общий отечный синдром У четырех детей с острой формой ХИ течение раннего неонатального периода осложнилось конъюгационной желтухой, у двух детей этой группы был диагносцирован синдром дыхательных расстройств У одного 1 ребенка с осложненной формой УГХ была выраженная анемия

Таким образом, представленные результаты оценки состояния здоровья новорожденных продемонстрировали эффективность комплексного лечения урогенитального хламидиоза

Суммируя приведенные данные, можно сказать, что у матерей, прошедших полный курс комплексного лечения УГХ во время беременности, рождались зрелые дети с достаточной массой тела, ростом, высокой оценкой по шкале Апгар, без признаков внутриутробного инфицирования и без пороков развития, несовместимых с жизнью и приводящих к инвалидизации ребенка

20

ВЫВОДЫ

1 У беременных с урогенитальным хламиднозом во 2 и 3 триместрах беременности наблюдаются такие осложнения беременности, как кольпиты, кандидоз, бактериальный вагиноз, угроза прерывания беременности, обострение хронического пиелонефрита, цистита, нарушение продукции околоплодных вод, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода

2 Комплексная лабораторная диагностика хламидийной инфекции (ПИФ, ПЦР, ИФА), опирающаяся на клинико-анамнестические данные позволяет выявить различные типы течения урогенитального хламидиоза острая ХИ, хроническая ХИ и осложненная форма УГХ

3 Установлены особенности реагирования иммунной защиты на различные типы течения инфекции при острой ХИ выявлено повышение количества естественных киллеров и НСТ-теста без снижения коэффициента стимуляции, при хронической форме ХИ - снижение количества Т-лимфоцитов (СЭЗ+), количество Т-хелперов (СЭ4+), повышение количества В-клеток (СО 19+), спонтанного НСТ-теста со снижением коэффициента стимуляции

4 Изучение микробиоциноза влагалища у беременных с урогенитальным хламидиозом показало разную степень выраженности дисбиотических процессов во влагалищном биотопе, что диктует необходимость назначения пробиотиков, в частности Жлемика Предлагаемая комплексная терапия является эффективной и безопасной для лечения УГХ во время беременности Терапия Вильпрафеном, Вифероном и Жлемиком привела к элиминации хламидий и увеличению содержания В-лимфоцитов и ЫК- клеток, уменьшению уровней сывороточного и спонтанного интерферона, возрастанию уровней вирусиндуцированного ИФН-альфа, митогениндуцированного ИФН-гамма Происходит также нормализация микробиоциноза влагалища

5 Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения беременных с различными типами течения инфекции способствовал благополучному пролангированию беременности, течению родов и послеродового периода, нивелированию инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем беременным группы риска по наличию урогенитального хлами-диоза рекомендуется обследование на наличие ХИ В группу риска должны быть отнесены беременные, имеющие в анамнезе кольпиты, не поддающиеся традиционной терапии, эндоцервициты, половые партнеры которых имели в анамнезе ХИ и беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода, рождение детей с пороками развития)

2 Для скринингового обследования беременных на наличие CI trachomatis рекомендуется использовать как минимум два молеку-лярно-биологических метода (ПЦР, прямая иммуннофлюоресценция)

3 Для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности, независимо от клинической формы, показана терапия Вильпрафеном (по схеме 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней), а также Вифероном-1 (по схеме 1 свеча 2 раза в день ректально в течение 10 дней) По окончании показан курс реабилитации микробиоценоза влагалища местным приемом эубиотика Жлемик (по схеме 1 свеча 1 раз в день вагинально в течение 7-10 дней) При осложненном хламидиозе доза Вильпрафена должна быть увеличена до 1500 мг в сутки

4 Для снижения перинатальных потерь и получения полноценного потомства всем новорожденным от матерей, перенесших во время беременности УГХ, необходимо провести клинико-лабораторное обследование на наличие ХИ и определение параметров иммунного статуса

Это позволит провести своевременную и адекватную терапию новорожденных с признаками хламидийной инфекции

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Манухин И Б , Минкина Г Н , Геворкян М А , Студеная JI Б , Царькова М А , Рыжкова О А Бактериальный вагиноз/Методическое пособие - ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 - 28 с

2 Манухин И Б , Захарова Т П , Пашинян А Г , Рыжкова О А , Мусаева 3 М Урогенитальный хламидиоз (клиника, диагностика, лечение) / Учебное пособие для врачей - Москва, 2003 - 41 с

3 Манухин И Б , Захарова Т П , Рыжкова О А , Мусаева 3 М Инфекции, передаваемые половым путем (хламидийно-вирусные цервициты) / Пособие для врачей - Москва, 2003 - 16 с

4 Смирнова JI Е , Рыжкова О А , Хошукоева А 3 , Торчинов А М Применение полиоксидония в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов в гинекологии / Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале века Достижения и перспективы» (22-26 04 2001 года Волгограда 320-321)

5 Манухин И.Б., Захарова Т.П., Рыжкова O.A., Мусаева З.М. Инфекции, передаваемые половым путем (хламидийно-вирусные цервициты). ДиагностикаЛечение. / Российский вестник акушера-гинеколога, 2004 №2, с 74-78

Заказ № 127 Объем 1 п л Тираж ЮОэкз Отпечатано в Центральном издательском комгпексе 113160, г Москва

Урогенитальный хламидиоз по данным Всемирной Организации Здравоохранения, многочисленных отечественных и зарубежных исследователей является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем и оказывающих влияние на репродуктивную функцию и течение беременности. Уровень инфицирования Clamydia trachomatis беременных женщин варьирует от 2 до 20 %. Примерно в 50 % случаев хламидиоз у женщин протекает бессимптомно, у остальных он проявляется белями, дизурией, развитием цервицита, а также таких осложнений, как эндометрит, сальпингоофарит пель-виоперетонит, перигепатит. Другими осложнениями хламидийной инфекции могут быть внематочная беременность и бесплодие. Механизмы влияния хла-мидий на репродуктивную функцию многообразны. Вызывая хронические, де-структивно-пролиферативные процессы в половых органах, они могут прервать репродуктивный цикл человека на любом этапе. Также они могут отрицательно повлиять на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода.

Лечение хламидийной инфекции, особенно у беременных женщин, является непростой задачей. При лечении небеременных женщин и мужчин спектр антибактериальных препаратов достаточно широк: тетрациклины (доксицик-лин), макролиды (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин), азалиды (азитромицин, вильпрафен), а также фторхинолоны. Арсенал терапевтических средств при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин ограничен в основном эритромицином. Применение эритромицина при лечении урогенитальной хламидийной инфекции у беременных не всегда приводит к элиминации хламидий. Несмотря на лечение эритромицином, у 50 % женщин рождались дети, которые были инфицированы хламидиями и требовали терапии в период новорожденности (Савичева A.M. с соавт. 1998г.; Михайлов А.В. с соавт. 2000г.).

Конкурентноспособным и альтернативным в настоящее время является антибиотик группы макролидов - вильпрафен, который успешно прошел испытания при лечении урогенитального хламидиоза у беременных женщин. Его основным преимуществом является отсутствие тератогенного и эмбриотоксиче-ского действия на плод, что позволяет его применение во втором и третьем триместрах беременности. Это в свою очередь дает возможность качественного лечения хламидийной инфекции и эффективной профилактики неонатального хламидиоза (Манухин И.Б. с соавт. 2003г.).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение перинатальных исходов путем уменьшения инфекционных осложнений у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, путем разработки патогенетически обоснованного комплексного лечения урогенитального хламидиоза у беременных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить течение беременности, родов, послеродового периода у пациенток с урогенитальным хламидиозом и состояние новорожденных.

2. Изучмть состояние иммунного гомеостаза у беременных с урогенитальным хламидиозом.

3. С учетом выявленных нарушений иммунного гомеостаза - разработать иммунокоррегирующую терапию для беременных с урогенитальным хламидиозом.

4. Изучить микробиоционоз влагалища и возможности его коррекции у беременных с хламидийной инфекцией.

5. Изучить влияние антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучено влияние хламидийной инфекции на течение беременности, родов, послеродового периода. Разработан диагностический алгоритм хламидий-норй инфекции у беременных. Проведено комплексное изучение иммунного гомеостаза, микробиоциноза влагалища и шейки матки у беременных с различными формами урогенитального хламидиоза. Дано патогенетическое обоснование адекватному методу лечения урогенитального хламидиоза препаратом Вильпрафен в сочетании с иммуннокоррегирующей терапией и нормализацией микробиоциноза влагалища.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан эффективный способ лечения хламидийной инфкекции у беременных женщин (Вильпрафен + иммуномодуляторы по показаниям пробио-тики), что позволяет значительно уменьшить инфекционные осложнения у родильниц и новорожденных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности течения беременности и родов у больных с хламидийной инфекцией.

2.Обоснование алгоритма обследования беременных с хламидийной инфекцией.

3. Состояние иммунного гомеостаза у беременных с хламидийной инфекцией, в зависимости от типа течения инфекционного процесса.

4. Микробиоциноз влагалища и его коррекция у беременных с хламидийной инфекцией.

5. Обоснование комплексного лечения урогенитального хламидиоза у беременных.

6. Исход родов и оценка состояния новорожденных у больных с различным течением хламидийной инфекции

Внедрение результатов в практику: результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность Одинцовского родильного дома Московской области, родильных домов при 36 ГКБ, 68 ГКБ г.Москвы. Материалы работы используются на лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, субординаторами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами ФПДО на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции Краснодарского края (г.Анапа 2002г.), Ставропольского края (г.Кисловодск 2003г.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва 2003г.), Международном форуме «Мать и дитя» (г.Москва 2003г.), заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (г.Москва, 29 декабря 2006 г.).

Выводы.

1. У беременных с урогенитальным хламидиозом во втором и третьем триместрах беременности наблюдаются такие осложнения беременности, как кольпиты, бактериальный вагиноз, угроза прерывания беременности, обострение хронического пиелонефрита, цистита, нарушение продукции околоплодных вод, плацентарная недостаточность, пшоторофия плода.

2. Комплексная лабораторная диагностика хламидийной инфекции - ПИФ, ПЦР, ИФА, опираясь на клинико-анамнестические данные позволяет выявить различные типы течения урогенитального хламидиоза: острая ХИ, хроническая ХИ, осложненная форма ХИ.

3. Установлены особенности реагирования иммунной защиты на различные типы течения инфекции: при острой ХИ выявлено повышение количества естественных киллеров и НСТ-теста без снижения коэффициента стимуляции, при хронической форме ХИ - снижение количества Т-лимфоцитов (CD3+), количество .Т-хелперов (CD4+), повышение количества В-клеток (CD 19+), спонтанного НСТ-теста со снижением коэффициента стимуляции.

4. Изучение микробиоциноза влагалища у беременных с урогенитальным хламидиозом показало разную степень выраженности дисбиотических процессов во влагалищном биотопе, что диктует необходимость назначения про биотиков, в частности Жлемика. Предлагаемая комплексная терапия является эффективной и безопасной для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности, терапия вильпрафеном, вифероном и Жлемиком привела к элиминации хламидий и увеличению содержания В-лимфоцитов и NK-клеток, уменьшению уровней сывороточного и спонтанного интерферона, возрастанию уровней вирусиндуцирован-ного ИФН-альфа, митогениндуцированного ИФН-гамма. Происходит так же нормализация микробиоциноза влагалища.

5. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения беременных с различными типами течения инфекции способствовал благополучному проланги-рованию беременности, течению родов и послеродового периода, нивелированию инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных.

Практические рекомендации.

1. Всем беременным группы риска по наличию урогенитального хламидиоза рекомендуется обследование на наличие ХИ. В группу риска должны быть отнесены беременные, имеющие в анамнезе кольпиты, не поддающиеся традиционной терапии, эндоцервициты, половые партнеры которых имели в анамнезе ХИ-и беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода, рождение детей с пороками развития).

2. Для скринингового обследования беременных на наличие C.trachomatis рекомендуется использовать как минимум два молекулярно-биологических метода (прямая иммунофлюоресценция, ПЦР).

3. При обнаружении ХИ для выявления типа течения инфекции во время беременности целесообразно использовать комплекс лабораторных методов исследований, включающий выявление возбудителя методом прямой иммунофлюорес-ценции, ПЦР и иммуноферментный анализ для выявления специфических антител класса М и G (в динамике обследования больного).

4. Для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности показана терапия вильпрафеном (по схеме 500 мг 2 раза в день в течении 10 дней), а также вифероном-1 (по схеме : 1 свеча 2 раза в день ректально в течении 10 дней). По окончании показан курс реабилитации микробиоценоза влагалища местным приемом эубиотика «Жлемик» (по схеме: 1 свеча 1 раз в день вагинально в течении 7-10 дней). При осложненном хламидиозе доза вильпрафена должна быть увеличена до 1500мг в сутки.

5. Для снижения перинатальных потерь и получения полноценного потомства всем новорожденным от матерей, перенесших во время беременности урогени-тальный хламидиоз необходимо провести клинико-лабораторное обследование на наличие ХИ и определение параметров иммунного статуса. Это позволит провести своевременную и адекватную терапию новорожденных с клинико-лабораторными признаками хламидийной инфекции.