Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение солитарных костных кист длинных костей

ч)

На правах рукописи

□□347881

Митрофанов Александр Иванович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЛИТАРНЫХ КОСТНЫХ КИСТ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ОКТ 2009

Курган-2009

003478816

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Шевцов Владимир Иванович

Клюшин Николай Михайлович Герасимов Андрей Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск.

П 1

Зашита диссертации состоится «2009 г. в 7 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова Росмедгехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке

ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан « » С.сЛ^/^. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Дьячков А. Н.

Общая характеристика работы

Необходимость изучения костных кист определяется их широкой распространенностью. По данным А. П. Бережного (1985 г.) среди всех опухолей и дисплазий скелета кисты костей составляют 37,7%, среди доброкачественных опухолей скелета - 56,2%. Ю. Э. Чекериди (2006 г.) выявил, что среди больных с патологией опорно-двигательного аппарата они составляют около 0,4 %, а у детей с диспластическими и опухолевыми заболеваниями костей - от 21 до 57 %.

В основе этиопатогенеза развития патологического процесса формирования и роста кист лежит локальное нарушение венозного дренажа в метафизарном отделе кости. Возникающее при этом, повышенное внутрикостное давление приводит к альтерации клеточного состава элементов крови и высвобождению лизосомальных ферментов, которые, воздействуя на костную ткань, вызывают её лизис. Одновременно происходит нарушение свертывающей системы крови выражающееся в локальном фибринолизе. Накапливающиеся продукты распада органического матрикса костной ткани создают повышенное онкотическое давление содержимого кисты. Таким образом, создаётся порочный круг патогенеза, когда каждый из компонентов усиливает другой.

Хирургические методы лечения основывались на механистических подходах, т.е. киста рассматривалась как патологический очаг подлежащий удалению, путём выполнения различных видов резекций пораженного участка (экскохлеация, внутрикостная, краевая, сегментарная). Вслед за этим возникала задача восстановления целостности кости для чего применялись различные имплантаты (ауто-, аллотрансплантаты, синтетические). Исследования ряда авторов выявили осложнения, возникавшие после оперативных вмешательств: остеомиелит, асептический некроз, деформация оси сегмента, деформирующий артроз смежных суставов и др. Частота рецидивов после операций оставалась довольно высокой - от 20% до 50%. Рецидивы после оперативного лечения кист костей в первую очередь были обусловлены проведением вмешательства в активной фазе развития патологического процесса.

Положительный эффект пункционного метода лечения, определяемый его патогенетической обоснованностью, позволил добиться регресса кистозного процесса многим исследователям. Однако данные способы не решали проблем, возникающих из-за сопутствую-

щих деформаций, развивающихся укорочений, либо избыточной длины костного сегмента.

Цель исследования: Обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения разработанных методик лечения больных с солитарными кистами длинных костей.

Задачи исследования:

1. Разработать способы лечения, в том числе с применением чре-скостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, пациентов с солитарными костными кистами и определить показания к их применению в зависимости от активности патологического процесса.

2. Обосновать целесообразность применения интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуктивным покрытием в комплексе лечения пациентов с солитарными костными кистами.

3. Определить стадии активности кист на основании клинической картины, рентгенологической симптоматики и биохимических исследований их содержимого для выбора оптимальной методики лечения.

4. С использованием клинического, рентгенологического, биохимического методов исследований изучить эффективность лечебно-реабилитационного процесса больных кистами.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, ошибки и осложнения, разработать меры по их профилактике у пациентов с солитарными костными кистами.

Положение, выносимое на защиту:

Разработанные варианты комплексного лечения больных с костными кистами, в том числе с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, являются эффективными, патогенетически обоснованными, технологически целесообразными и позволяют решать лечебные задачи в один этап, сокращая срок реабилитационного периода.

Научная новизна исследования:

Разработан и обоснован диапазон применения методик комплексного лечения, в том числе с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, у больных с солитарными костными кистами длинных костей. Определены показания к их использованию с учётом активности патологического процесса. По данным биохимических и лучевых методов исследований изучены процес-

4

сы остеорегенерации в полостных кистозных дефектах костей на различных этапах лечения, а также предложен комплекс клинико-лабораторных маркеров для мониторинга послеоперационного периода. С участием автора исследования усовершенствованы и внедрены в практику ряд способов и компоновок аппаратов для чре-скостного остеосинтеза в форме трех отраслевых рационализаторских предложений:

1. Способ лечения костной кисты при избыточной длине пораженной кости (удостоверение № 51/2007);

2. Применение интрамедуллярного остеосинтеза спицами с остео-индуцирующим покрытием при лечении костных кист (удостоверение № 3/2005);

3. Комбинированное применение чрескостного остеосинтеза и интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуцирую-щим покрытием при лечении костных кист (удостоверение № 23/2005).

Предложен новый способ лечения костных кист, осложненных патологическим переломом:

• Способ лечения костной кисты, осложненной патологическим переломом (Патент № 2266071 РФ, МПК7 А 61 В 17/56).

В процессе лечения изучена динамика показателей биохимического состава содержимого солитарных костных кист.

На основе анализа причин встретившихся ошибок и осложнений в процессе лечения исследуемых больных предложены меры по их устранению и предотвращению. Обоснованы подходы к выбору оперативного лечения пациентов с солитарными костными кистами длинных костей. Разработаны оптимальные компоновки аппаратов и оперативные приемы для лечения пациентов с данной патологией.

Практическая значимость работы:

На основе многолетнего клинического опыта доказана универсальность разработанного в РНЦ «ВТО» и усовершенствованного, в процессе данного исследования, метода Илизарова, в сочетании с малой травматичностью оперативного вмешательства, позволяющего рекомендовать его в широкую клиническую практику специализированных отделений городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профиля.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе лечения 41 пациента, пролеченных в клинике РНЦ «ВТО» с диаг-

нозами: солитарные костные кисты различной степени активности. В работе использовались клинический, рентгенологический (рентгенографический, метод компьютерной томографии), биохимический, статистический методы исследования.

Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования доложены на втором съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на 5-ой международной встрече А.8.А.М.1. (Санкт - Петербург, 2008), на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург, 2008), на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004).

Личный вклад автора. Проведен аналитический обзор литературы и ретроспективное изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению костных кист длинных костей. Автором и с его участием прооперировано 34 пациента с изучаемой патологией. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в статистической обработке материала — до 90%, в обобщении анализа материала - до 95%.

Внедрение результатов исследования. Разработанные способы лечения применяются в практике ортопедического отделения №5 РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов РНЦ «ВТО».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержание работы включает 103 страницы машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 60 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 160 работ, из них отечественных 116, зарубежных 44. Диссертация выполнена в соответствии с темой НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», номер государственной регистрации - 0120.0 802867.

Содержание работы

Работа выполнена на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова на опыте лечения 41 больного с солитарными костными кистами длинных костей. Возраст пациентов от 4 до 29 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Периоды возраста

Пол 4-7 лет $8-11 лет, ¿8-12 лет $12-15 лет, ¿13-16 лет $16-20 лет, ¿17-21 лет л" А а я Б у сч см сн-*о

Мужской 4 9 9 2 1

Женский 1 5 8 1 1

Итого 5 14 17 3 2

Подавляющее большинство (77,5%) составляли пациенты школьного возраста. Пациентов мужского пола было 25 (61%), женского - 16 (39%). По локализации на сегментах конечности патология была представлена следующим образом: плечевая кость -25, лучевая - 1, бедренная - 15. В 35 наблюдениях кисты локализовались в области проксимального метафиза кости, в одном - в дис-тальном метафизе (лучевая кость), в пяти - в диафизарном отделе.

С патологическими переломами в день травмы либо в течение двух суток после травмы поступили 16 пациентов (39%), из которых у 13 пациентов киста была впервые выявлена, а патологический перелом был манифестирующим симптомом заставляющим обратиться за медицинской помощью. У трех пациентов ранее уже были патологические переломы (однократно - у двух, четырежды -у одного), по поводу чего двум выполнялся чрескостный остеосин-тез аппаратом наружной фиксации, одному - консервативное лечение гипсовыми повязками.

Из 25 пациентов с сохраненной целостностью кости у 24 в анамнезе отмечалось от одного до трёх патологических переломов (однократно у 15 пациентов, дважды у 8, трижды у одного). Для

достижения консолидации в 29 случаях применялись гипсовые повязки, в трех случаях - остеосинтез аппаратом наружной фиксации, в одном случае - накостный остеосинтез пластиной, в одном случае - интрамедуллярный остеосинтез стержнем. Для ликвидации патологического процесса 6-ти пациентам было выполнено 8 операций (двум - по 2 операции). Выполнялись различные виды резекций пораженного участка кости: внутрикостная резекция - в 6 наблюдениях, краевая - в одном, сегментарная - в одном. Для замещения сформированного дефекта в 5 случаях применяли аутотранспланта-ты, в 3 - аллотрансплантаты. Курсы медикаментозных пункций (от 2 до 9) были проведены 5 пациентам. Один пациент обратился по поводу периодических болей в бедре и хромоты в течение года. При рентгенологическом обследовании была выявлена солитарная киста проксимального отдела бедренной кости.

Анализируя полученные анамнестические данные, установлено, что у 40 пациентов (97,6 %) первым клиническим проявлением заболевания был патологический перелом.

Осевые деформации с анатомическим укорочением и без него, изменение продольных размеров пораженного сегмента имелись у 23 пациентов.

Для распределения больных на группы по степени активности применилась классификация солитарных кист, предложенная А.П. Бережным в 1985 году.

В активной стадии кисты на лечение поступило 23 пациента (56%) в возрасте от 5 до 27 лет. Пациентов мужского пола было 14, женского - 9. В 16 случаях кисты локализовались в плечевой кости, в 7 - в бедренной.

Причиной обращения у 16 пациентов был патологический перелом. В 13 наблюдениях такой перелом был первым проявлением заболевания. У 12 пациентов до перелома не было никаких симптомов указывающих на наличие патологии, у одного - с кистой бедренной кости - отмечались периодические боли в бедре и хромота. У трёх пациентов в анамнезе отмечалось от 1 до 4 переломов (2 - по одному перелому, 1 - четыре перелома). Болевой синдром был слабо выражен. Отека и гематомы не наблюдалось. У пациентов с впервые выявленными кистами, как правило, не было выявлено деформаций и изменения длины пораженного сегмента. В одном наблюдении имелось увеличение длины пораженного сегмента на 2

см. У одного пациента, перенесшего 4 перелома, выявлено укорочение плеча 2 см.

У 7 пациентов, обратившихся для лечения, с ненарушенной целостностью кости в анамнезе отмечалось 1-2 патологических переломов. У двух отмечалось укорочение пораженной кости на 2 и 5 см, увеличение продольного размера на 2 см - у одного.

При активных СКК на рентгенограммах патологический очаг выявлялся в виде участка гомогенного просветления овоидной формы с увеличением в объеме метафиза. Эпифизарный полюс СКК отдален от эпифизарного росткового хряща субхондральной зоной склерозирования кости шириной 1-5 мм. В диафизарном направлении очаг не имел четких границ. Нормальный структурный рисунок метафиза отсутствовал. Кортикальный слой метафиза истончен до 1-2 мм. Смежные отделы кости не изменены: эпифизы обычной формы и структуры, ширина ростковой зоны обычная, отделы кости, расположенные дистальнее кисты не изменены. При описании рентгенограмм больных с патологическими переломами были выявлены следующие особенности: при полных переломах линия повреждения проходила по отношению к очагу деструкции фокально или перифокально в косом либо в косопоперечном направлении. Симптом «упавшего фрагмента» отмечался у 5 пациентов (30%).

При локализации СКК у эпифизарного росткового хряща было отмечено типичное угловое смещение костных отломков - угол образованный костными отломками, открывается кзади.

В стадии теряющей активность кисты на лечение поступило 11 человек (27%) в возрасте от 5 до 18 лет. Пациентов мужского пола было 7, женского - 4. В 7 случаях кисты локализовались в плечевых костях, в 4 - в бедренных.

Основными жалобами были изменения продольных размеров заинтересованной конечности. Один пациент обратился с жалобами на периодическую боль и хромату, при обследовании выявлена киста бедренной кости. Один пациент обратился по поводу патологического перелома. У 9 пациентов в анамнезе отмечалось от 1 до 3 патологических переломов. В трех случаях для ликвидации патологического процесса проводились курсы лечебных пункций, в трех наблюдениях для замещения полостного дефекта были выполнены оперативные вмешательства (чрескостный остеосинтез в одном наблюдении, внутрикостная резекция с ауто- или аллопластикой в

двух). При осмотре и изучении локального статуса пациентов выявлено: увеличение длины пораженного сегмента на 3 см - у одного, укорочения от 1 до 5 см - у 6 человек. Осевые деформации с анатомическим укорочением и без него имелись у 2 пациентов. Атрофия мягких тканей заинтересованного сегмента конечности выявлена у 9 больных и составила от -1 до -3 см.

Очаги имели четкие границы в виде ободка склероза 1-2 мм как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В структуре полости кисты имелись редкие участки склероза и единичные хаотично направленные костные перегородки разной плотности на фоне обширных зон разрежения кости. Кортикальный слой был истончен до 1-3 мм.

В латентной стадии кистозного процесса на лечении находилось 7 человек (17%) в возрасте от 11 до 17 лет. Пациентов мужского пола было 4, женского - 3. В 4 случаях кисты локализовались в бедренных костях, в 2 - в плечевых, в одном - в лучевой кости.

Все пациенты предъявляли жалобы на укорочение пораженного сегмента конечности и связанные с этим субъективные ощущения (хромота, ограничение движений в смежном суставе, косметический дефект). У всех пациентов в анамнезе отмечалось от 1 до 2 патологических переломов. В двух случаях для ликвидации патологического процесса проводились курсы лечебных пункций, в трех наблюдениях для замещения полостного дефекта были выполнены оперативные вмешательства (внутрикостная резекция с ауто- или аллопластикой). Осевые деформации с анатомическим укорочением пораженного сегмента имелись у всех пациентов. Атрофия мягких тканей заинтересованного сегмента конечности выявлена так же у всех больных и составила от -2 до -5 см.

Очаги имели четкие границы в виде ободка склероза 2-4 мм как в проксимальном, так и в дистальном направлении. Эта фаза, как правило, была представлена груботрабекулярным рисунком структуры кости, с беспорядочным направлением костных балок. Кортикальный слой был истончен на незначительных участках до 1-3 мм. Вздутия кости не было либо было незначительным до 0,5 см.

В группе пациентов из 16 человек чрескостный остеосинтез в различных его вариантах применялся как самостоятельный способ лечения. Монолокальный остеосинтез (рис. 1) выполнен 13 пациентам, билокальный (рис. 2) - трём.

Рис. 1. Схема монолокального чрескостного остеосинтеза

Рис. 2. Схема билокального чрескостного остеосинтеза

По степени активности патологического процесса пациенты были представлены следующим образом: активная киста - 7, киста теряющая активность - двое больных, латентная киста в семи клинических наблюдениях. Чрескостный нейтральный остеосинтез применялся у двух пациентов с патологическими переломами. У пяти пациентов после восстановления оси сегмента во время операции осуществляли одномоментную компрессию очага деструкции на уровне перелома или кортикотомии до сминания истонченного кортикального слоя. В послеоперационном периоде осуществляли поддерживающую компрессию по 1 мм раз в 7-10 дней (монолокальный компрессионный остеосинтез). В двух клинических наблюдениях после компоновки базового модуля аппарата и выполнения кортикотомии через кисту с 5-7 дня начинали дозированную ассиметричную дист-ракцию темпом 1 мм в сутки за 4 приема до восстановления длины и устранения деформации сегмента (монолокальный дистракционный остеосинтез). В двух случаях (монолокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез) после операции, сохраняя взаимоцен-трацию отломков, их продольно разводили до образования межот-ломкового диастаза величиной 0,5 - 1,0 см. В послеоперационном периоде его сохраняли в течение первых 6-8 дней до нормализации внутрикостного давления. Начиная с 7-9 дня после операции, осуществляли дозированное сближение отломков, а затем и взаимокомпрессию, которую выполняли с темпом 0,5-1,0 мм в сутки и поддерживали до сминания наиболее истонченных участков кортикальной пластики кости в зоне кистозной полости. Двум больным во время

операции осуществляли одномоментную компрессию на уровне пе-реломома (или кортикотомии) через очаг деструкции до дублирования истонченного кортикального слоя. В послеоперационном периоде начиная с 5-7 дня, осуществляли дозированную дробную дистрак-цию на уровне кисты темпом 1 мм в сутки в 4 приема до восстановления длины сегмента, (монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез). Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез применен в трёх наблюдениях. Помимо остеотомии через кисту этим пациентам выполняли остеотомию в противоположном конце кости для устранения имеющегося укорочения.

Срок остеосинтеза при монолокальном чрескостном остеосин-тезе составил 89,38±11,77 суток. Срок остеосинтеза при билокаль-ном чрескостном остеосинтезе составил 97±20,95 суток.

В группе пациентов из 15 человек чрескостный остеосинтез применялся одновременно с медикаментозной пункционной инактивацией кистозного содержимого. Монолокальный остеосинтез (рис. 3) выполнен 12 пациентам, билокальный (рис. 4) - трём.

НееъКУ"

'" Г /

—I

и

Рис.3. Схема монолокального чрескостного остеосинтеза, медикаментозная пункция кисты

Рис.4. Схема билокального чрескостного остеосинтеза, медикаментозная пункция кисты

По степени активности патологического процесса пациенты были представлены следующим образом: активная киста - восемь, киста теряющая активность - семь больных. У восьми пациентов после восстановления оси сегмента во время операции осуществляли одномоментную компрессию на уровне перелома или кортико-

томии через очаг деструкции до сминания истонченного кортикального слоя на протяжении до 5 мм, в послеоперационном периоде осуществляли поддерживающую компрессию по 1 мм раз в 7-10 дней (монолокальный компрессионный остеосинтез). В одном клиническом наблюдении при патологическом переломе бедренной кости на уровне кисты и сопутствующем укорочении 3 см в послеоперационном периоде с 5-7 дня начинали дозированную дробную дистракцию темпом 1 мм в сутки за 4приема до восстановления длины сегмента, при этом формировали дистракционный регенерат (монолокальный дистракционный остеосинтез). Трём больным во время операции осуществляли одномоментную компрессию на уровне перелома (или кортикотомии) через очаг деструкции до сминания и дублирования истонченного кортикального слоя. В послеоперационном периоде начиная с 5-7 дня, осуществляли дозированную дробную дистракцию на уровне кисты темпом 1 мм в сутки в 4 приема до восстановления длины сегмента, (монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез). Билокальный ком-прессионно-дистракционный остеосинтез применен у двух пациентов. В одном случае был осуществлен билокальный дистракционный остеосинтез. Всем пациентам во время операции двумя иглами для аспирации содержимого кисты выполняли её чрескожную пункцию через истонченный кортикальный слой кости. Полость промывали 5% раствором аминокапроновой кислоты в объеме до 200 мл и вводили препарат группы ингибиторов протеаз - контри-кал в дозе 10000 Ед. Количество медикаментозных пункций, выполненных с интервалом 3 недели, у пациентов с кистами в активной стадии составило 3 за курс лечения, с кистами в стадии, теряющей активность - 2.

Срок остеосинтеза при монолокальном чрескостном остеосин-тезе составил 80,83±7,51 суток. Срок остеосинтеза при билокаль-ном чрескостном остеосинтезе составил 92,3 3±11,92 суток.

В группе пациентов из 10 человек применялся комбинированный остеосинтез (интрамедуллярный напряженный эластичный и чрескостный) одновременно с медикаментозной пункционной инактивацией кистозного содержимого. По степени активности патологического процесса пациенты были представлены следующим образом: активная киста - 8, киста теряющая активность — 2 больных.

Последовательное применение чрескостного (монолокальный компрессионный) и интрамедуллярного остеосинтезов применено у 2 пациентов (рис. 5). Одновременное применение монолокального чрескостного и интрамедуллярного напряженного эластичного остеосинтезов (комбинированный остеосинтез) на фоне пункционной медикаментозной терапии - у восьми (рис. 6). В семи наблюдениях в послеоперационном периоде осуществляли поддерживающую компрессию по 1 мм раз в 10 дней (монолокальный комбинированный компрессионный остеосинтез). В одном клиническом наблюдении в послеоперационном периоде с 7 дня осуществляли дозированную дробную дистракцию на уровне кортикотомии темпом 1 мм в сутки за 4 приема до восстановления длины сегмента, при этом формировали дистракционный регенерат (монолокальный комбинированный дистракционный остеосинтез). Всем пациентам во время операции двумя иглами для аспирации костного мозга выполняли чрескожную пункцию кисты через истонченный кортикальный слой кости по вышеописанному способу. Количество медикаментозных пункций при лечении пациентов с кистами в активной стадии составило 3 за курс лечения, с кистами в стадии, теряющей активность - 2. Срок последующей имплантации интраме-дуллярных спиц составил до 1 года.

Пх

\

)

/ \

--V

-./ \

нз>

'! ¡Г

и " %

к

I

Рис. 5. Схема последовательного

применение монолокального чрескостного и интрамедулярно-го напряженного эластичного остеосинтезов на фоне пункционной медикаментозной терапии

Рис. 6. Схема комбинированного остеосинтеза (монолокальный чрескостный и интрамеду-лярный напряженный остеосинтез) на фоне пункционной медикаментозной терапии

Срок чрескостного остеосинтеза в данной группе пациентов составил 55,2±4,53 суток.

Результаты проведенного биохимического исследования показали, что общая протеазная активность и активность кислой фосфа-тазы в содержимом активных кист была достоверно выше, чем в кистах теряющих активность и латентных кистах. Кроме того, в активных кистах отмечались и максимальные значения концентрации молочной кислоты. Обнаруженная высокая активность кислой фосфатазы и протеаз в содержимом активных солитарных кист, накопление в них кислых продуктов распада создавали необходимые условия для развития остеолитических процессов. По мере развития кисты в ней увеличивалось содержание продуктов деградации органического костного матрикса (уроновых кислот). В содержимом кист по мере их развития также увеличивалась и концентрация общего белка. Таким образом, по мере развития кист от стадии активной кисты в пассивную заметно снижался остеолитический потенциал их содержимого: падала протеазная активность, снижалась концентрация низкомолекулярных органических кислот (молочная и пировиноградные кислоты), увеличивалось содержание высокомолекулярных компонентов (белок, уроновые кислоты). Был проведен корреляционный анализ, в котором биохимические показатели содержимого кист сравнивали с теми же показателями сыворотки крови пациентов. Выявлено, что статистически значимая корреляционная зависимость обнаруживалась для показателей минерального обмена: г(Са)=0,63 (р=0,001), г(Р)=0,40 (р=0,03) и продуктов деградации соединительной ткани: г(УК)=0,52 (р=0,004).

У пациентов с теряющими активность кистами в ходе лечения также достоверно снижалась активность КФ и протеаз в содержимом кист. В крови возрастало содержание общего белка, общего кальция и органических кислот.

У пациентов с пассивными кистами изученные показатели крови достоверно от нормы не отличались, в содержимом кист значительно была повышена активность КФ.

При изучении рентгенограмм учитывали протяженность полостного дефекта кисты от дистального до проксимального полюса методом рентгенометрии, а так же величину имеющегося укорочения или переудлинения пораженной кости. За эталон принимали длину контрлатеральной (интактной) конечности. Величину костных дефектов рассчитывали с помощью формулы: ДК = ПДК + Н(-Н), где

ДК - дефект кости, ПДК - полостной дефект кисты, Н - величина анатомического укорочения, -Н - величина переудлинения пораженной кости (рис. 7).

С х")

Рис. 7. схема расчета величины дефекта кости, вызванного кистозным процессом. А - ПДК, Б - Н

Величина костных дефектов

Таблица 2

Бедро Плечо

Стадия кист Абсолютные величины, см Относительные величины, % Абсолютные величины, см Относительные величины, %

Активная 7,33±0,44 18,76±2,06 6,90±0,95 24,50±3,17

Теряющая активность 10±1,15 27,8±0,2 7,36±0,57 27,2±2,5

Латентная 6,9±0,4 16±2 7,7±1,7 29,3±4,3

Методом компьютерной томографии был обследован 41 пациент с солитарными кистами длинных костей на различных этапах реабилитационного процесса.

Изучение компьютерных томограмм позволило выявить ряд рентгеноморфологических особенностей кист при различной степени активности. Так же была проведена оценка изменения плотно-

сти кистозных дефектов в динамике на фоне и после проведенного лечения.

Активная стадия. При поступлении определялась различной толщины кортикальная пластинка (от 0,5 мм до 1 мм). Внутренний контур кортикальной пластинки был неровный, определялись небольшие по площади участки костеобразования в полости кисты, прилежащие к внутренней поверхности кортикальной пластинки. В зоне патологического перелома визуализировалось нарушение целостности кортикальной пластинки, которое, как правило, соответствовало её максимальному истончению. После проведённого лечения отмечалось восстановление целостности и утолщение за счёт периосталыюй мозоли кортикальной пластинки. В полости кист отмечались выраженные очаги костеобразования.

Наиболее интенсивно регенерация протекала субкортикально в зоне патологических переломов или остеотомий. На компьютерных томограммах, в отдаленные сроки наблюдения после окончания лечения от 1 года до 5 лет, полость кист была заполнена новообразованной костной тканью. Максимально выраженный процесс ос-теорегенерации наблюдался вокруг спиц с остеогенным покрытием. Однако костеобразовие не ограничивалось образованием футляров, а распространялось по периферии от них до кортикальной пластинки, занимая на некоторых уровнях до 80% просвета.

Стадия, теряющая активность. До операции определялась различной толщины кортикальная пластинка (от 1 мм до 2 мм). Внутренний контур кортикальной пластинки был неровный. Определялись различные по площади участки костеобразования в полости кисты, а так же, прилежащие к внутренней поверхности кортикальной пластинки. Данные участки соответствовали по расположению ранее перенесенным патологическим переломам. Другие участки кисты по структуре напоминали картину кист в активной стадии. После проведённого лечения отмечалось увеличение плотности имеющихся и образование новых очагов костеобразования. В отдаленные сроки наблюдения после окончания лечения на компьютерных томограммах полость кист была заполнена новообразованной костной тканью. Максимально выраженный процесс остеорегенера-ции наблюдался вокруг спиц с остеогенным покрытием. Одновременно с этим наблюдалось полное восстановление кортикальных пластинок на всем протяжении кистозного процесса.

Латентная стадия. До операции определялась кортикальная пластинка от 3 мм до 4 мм. Внутренний контур кортикальной пластинки был неровный. Полости кист были выполнены остаточными полостями неправильной формы и участками костной ткани различной плотности в структуре которых отмечались хаотично расположенные костные балки различной толщины, распространяющиеся через весь поперечник кости. После проведённого лечения не было выявлено заметного увеличения плотности имеющихся очагов окостенения в полости кист. Участки остеорегенерации локализовались в местах выполненных остеотомий, где создавались условия дист-ракционного либо компрессионного остеосинеза. В отдаленные сроки наблюдения после окончания лечения изменений костных структур в полости кисты не наблюдали.

Показатели изменения плотности содержимого кист приведены в таблице 3.

Таблица 3

Изменение плотности содержимого кист (Ни)

Стадия кист До лечения После окончания лечения Отдаленный результат (0,5-1 год)

Активная 37,79±3,49 179,84±18,51* 356,22±28,84*

Теряющая активность 37,22±2,70 177,29±22,91* 352,81±26,14*

Латентная 133,4±5,0 186,9±9,1* 148,0±13,7*

Примечание. * - достоверные отличия с нормой при уровне значимости

р<0,05.

У четырёх пациентов в процессе чрескостного остеосинтеза возникло воспаление мягких тканей вокруг спиц, купированное консервативными мероприятиями. Ни в одном из наблюдений воспаление мягких тканей в области спиц не привело к развитию ос-теомиелитического процесса.

Преждевременное прекращение фиксации аппаратом при выполнении дистракционного остеосинтеза привело в двух наблюдениях к деформации кости на уровне дистракционного регенерата. После прекращения лечения у четырёх пациентов было выявлено развитие рецидива.

Ближайшие результаты лечения в сроки наблюдения до одного года после окончания лечения изучены у 37 человек (90,2%). Отда-

18

ленные результаты - год и более, после окончания лечения - прослежены у 30 пациентов (73,2%). При оценке эффективности оперативного лечения костных кист нами использовалась система определения анатомо-функциональных исходов по Любошицу-Маттису-Шварцбергу модифицированная Демичевым Н.П. и Тарасовым А.Н. (2005 г.). Хорошим считали такой результат лечения, когда индекс равнялся 3,5-4,0, удовлетворительным - 2,6-3,4 и неудовлетворительным - 2,5 и менее.

Таблица 4

Оценка результатов лечения пациентов в зависимости от стадии кисты и применённых вариантов лечения

Стадии разви- Применяемые Результат

тия кист методики хороший удовл. неуд.

ЧКО 3 1 3

активная чко + пмт 7 1

ЧКО + ПМТ +ИМА 8

теряющая активность ЧКО 1 1

ЧКО + ПМТ 7

ЧКО + ПМТ + ИМА 2

латентная ЧКО 7

итого 35 2 4

Все неудовлетворительные результаты лечения (рецидивы) были зафиксированы у пациентов с кистами в активной стадии и в стадии, теряющей активность, которым применялись различные варианты чрескостного остеосинтеза без медикаментозной инактивации содержимого кист.

При изучении отдаленных исходов проведенного лечения у 30 пациентов (73,2%) с солитарными костными кистами, хорошие результаты были отмечены у 24 (80%), удовлетворительные у двух (6,7%) и неудовлетворительные у 4 (13,3%) пациентов. Все неудовлетворительные результаты (рецидивы) были зафиксированы у пациентов с кистами в активной стадии, которым применялись различные методы чрескостного остеосинтеза без медикаментозной инактивации содержимого кист.

выводы

1. Применение чрескостного остеосинтеза (монолокального, би-локального) показано при лечении пациентов с СКК в латентной стадии для коррекции имеющихся деформаций или укорочений пораженных костей.

2. Одновременное применение чрескостного остеосинтеза (монолокальный, билокальный), комбинированного остеосинтеза (интрамедуллярный напряженный эластичный и чрескостный) и пункционной медикаментозной терапии показано при лечении пациентов с СКК в активной и теряющей активность стадии. Лечение направлено на инактивацию литического потенциала содержимого кист, что является условием формирования костного регенерата в костном дефекте.

3. Интрамедуллярное армирование спицами с кальций - фосфатным покрытием, применяемое в комплексе реабилитационных мероприятий, является высокоэффективным способом лечения солитарных костных кист, приводящим к полному пломбированию полостных дефектов новообразованной костной тканью с восстановлением и утолщением кортикальной пластинки.

4. Изучение протеолитической активности в содержимом кист является диагностическим критерием дифференциальной диагностики стадии активности процесса и оценки эффективности проводимого лечения.

5. По данным компьютерной томографии достоверно значимое увеличение плотности костного регенерата в полости кист было выявлено при активной и, теряющей активность, стадиях.

6. При использовании чрескостного остеосинтеза (в том числе в комбинации с интрамедуллярным напряженным армированием спицами с остеогенным покрытием) и пункционной медикаментозной терапии костных кист получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения (отсутствие рецидива) получены в 100% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Планирование оперативных мероприятий при лечении пациентов с СКК должно осуществляться дифференцировано с учетом стадии патологического процесса.

2. Операции у взрослых пациентов проводятся под проводниковой анестезией. Оперативные вмешательства у детей проводятся под комбинированным обезболиванием.

3. Остеотомию кости на уровне кисты необходимо выполнять через максимально истончённый кортикальный слой.

4. Перед выполнением контрольной рентгенографии места остеотомии необходимо создание диастаза, путем одномоментной дистракции между опорами аппарата на 3-4 мм.

5. При выполнении комбинированного остеосинтеза возможна компоновка аппарата внешней фиксации из двух опор, что уменьшает травматизацию мягких тканей.

6. При одновременном выполнении остеосинтеза и лечебно-диагностической пункции очерёдность манипуляций должна быть следующая: пункция - внутрикостное армирование - чре-скостный остеосинтез - остеотомия.

7. Целесообразно применение интрамедуллярного армирования, как средства стимулирующего остеогенез и профилактики вторичных деформаций.

8. В процессе удлинения темп дистракции может снижаться в случаях возникновения трофических расстройств, низкой костной плотности дистракционного регенерата (по данным рентгенографии).

9. Комплекс ЛФК с целью разработки суставов оперированного сегмента целесообразно начинать на третьи сутки после операции.

10. Удаление имплантированных в кость спиц должно производиться не ранее чем через год после окончания лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аутопластика пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти при лечении доброкачественных опухолей и опухолепо-добных заболеваний с использованием чрескостного остеосинтеза / Л.М. Куфтырев, Д.Ю. Борзунов, А.В. Злобин, А.И. Митрофанов // Гений ортопедии. 2004. №2. С.16-19.

2. Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И. Лечение костных кист в активной стадии с применением чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза : материалы международ, науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе" (1-2 ноября 2007 г., г. Алматы) // Трав-матол. жэне ортопед. 2007. Т. 2, № 2 (Спец. выпуск). - С. 41-43.

3. Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Колчев О.В. К вопросу лечения костных кист // Актуальные вопросы детской травматоло-

гии и ортопедии: Материалы науч.-практич. конф. дет. травм.-ортопед. России.- СПб., 2005,- С.352-353.

4. Борзунов, Д.Ю., Митрофанов А.И. Лечение костных кист плечевой кости у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практич. конф. дет. травм.-ортопед. России. Воронеж, 7-9 сентября 2004г.- СПб., 2004,- С.326-327.

5. Возрастные аспекты иммунного статуса у больных с солитар-ными костными кистами / O.JI. Кармацких, М.В. Чепелева, Д.Ю. Борзунов, А.И. Митрофанов// Травматология и ортопедия России. 2004. №3 (2,3). С.23-24.

6. Костная аутопластика при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний трубчатых костей кисти / JI.M. Куфтырев, Д.Ю. Борзунов, А.И. Митрофанов, A.B. Злобин // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы республ. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003. С.199-200.

7. Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю. Использование медикаментозной пункционной терапии и чрескостного остеосинтеза при лечении детей и подростков с костными кистами // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007г. СПб. 2007. С.337-338.

8. Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю., Корабельников М.А. Одно-этапное лечение костных кист, осложненных патологическим переломом // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: сборник тезисов международного конгресса. Москва. 2004. С. 104.

9. Применение интрамедуллярного остеосинтеза спицами с остео-индуцирующим покрытием при лечении опухолеподобных заболеваний : материалы международ, науч.-практ. конф. "Современные проблемы в травматологии и ортопедии" (25-26 сент. 2008 г., г. Атырау) / В. И. Шевцов, Д. Ю. Борзунов, А. И. Митрофанов, О. В. Колчев // Травматол. жэне ортопед. 2008. №2. С. 153-156.

10. Стимуляция регенерации костной ткани в полостных дефектах при лечении пациентов с опухолеподобными заболеваниями

длинных костей/ В.И. Шевцов, Д.Ю. Борзунов, А.И. Митрофанов, О.В. Колчев// Гений Ортопедии. 2009. №1. С.107-109.

11. Шевцов В.И., Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю. Комплексный подход к лечению костных кист // Травматология и ортопедия России. 2007. №1. С.59-62.

12. Shevtsov V.l. Intramedullary osteosynthesis using wires with osteoinductive coating for tumour-like disiases/V.I. Shevtsov, D.Yu. Borzunov, A.I. Mitrofanov, O.V. Kolchev// 5th meeting of the A.S.A.M.I. international: program and abstract book. Saint Petersburg, 28-30 May, 2008. P. 363.

Список технических решений выполненных на уровне изобретений и рационализаторские предложения:

1. Патент № 2266071 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения костной кисты, осложненной патологическим переломом / Шевцов В.И. (RU), Борзунов Д.Ю. (RU), Митрофанов А.И. (RU), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (RU).-№ 2004109282/14; Заявл. 29.03.2004; Опубл 20.12.2005, Бюл. 35.

2. Удостоверение на рац. предложение № 3/2005, «Применение интрамедуллярного остеосинтеза спицами с остеоиндуцирую-щим покрытием при лечении костных кист», Попков Д.А., Митрофанов А.И., Колчев О.В. ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий»

3. Удостоверение на рац. предложение № 23/2005, «Комбинированное применение чрескостного остеосинтеза и интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуцирующим покрытием при лечении костных кист», Попков Д.А., Митрофанов А.И. ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий»

4. Удостоверение на рац. предложение № 51/2007, «Способ лечения костной кисты при избыточной длине пораженной кости», Митрофанов А.И., Колчев О.В. ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий»

Список сокращений СКК - солитарная костная киста УК - уроновая кислота КФ - кислая фосфотаза ЧКО - чрескостный остеосинтез ПМТ - пункционная медикаментозная терапия ИМА - интрамедуллярное армирование

Необходимость изучения костных кист определяется сравнительно их широкой распространенностью. По данным А.П.Бережного среди всех опухолей и дисплазий скелета кисты костей составляют 37,7%, среди доброкачественных опухолей скелета - 56,2% [11]. Ю. Э. Чекериди с соавт. в 2006 г. выявил, что среди больных с патологией опорно-двигательного аппарата они составляют около 0,4 %, а у детей с диспластическими и опухолевыми заболеваниями костей - 21 — 57 % [62].

В основе этиопатогенеза развития патологического процесса формирования и роста кист лежит локальное нарушение венозного дренажа в метафизарном отделе кости. Возникающее при этом повышенное внутрикостное давление приводит к альтерации клеточного состава элементов крови и высвобождению лизосомальных ферментов, которые, воздействуя на костную ткань, вызывают её лизис. Одновременно происходит нарушение свертывающей системы крови выражающееся в локальном фибринолизе. Накапливающиеся продукты распада органического матрикса костной ткани создают повышенное онкотическое давление содержимого кисты. Таким образом, создаётся порочный круг патогенеза, когда каждый из компонентов усиливает другой. [1, 11, 15, 16, 18, 20, 23, 31, 34, 84, 85].

Хирургические методы лечения основывались на механистических подходах, т.е. киста рассматривалась как патологический очаг подлежащий удалению, путём выполнения различных видов резекций пораженного участка (экскохлеация, внутрикостная, краевая, сегментарная). Вслед за этим возникала задача, восстановления целостности кости для чего применялись различные имплантаты (ауто-, аллотрансплантаты, синтетические). Исследования ряда авторов выявили осложнения, возникавшие после оперативных вмешательств: остеомиелит, асептический некроз, деформация оси сегмента, деформирующий артроз смежных суставов и др. Частота рецидивов после операций оставалась довольно высокой - от 20% до 50%.

Рецидивы после оперативного лечения кист костей в первую очередь были обусловлены проведением вмешательства в активной фазе развития патологического процесса [27, 137].

Положительный- эффект пункционного метода лечения, определяемый его патогенетической обоснованностью, позволил добиться регресса кистозного процесса многим исследователям. Однако данные способы не решали проблем, возникающих из-за сопутствующих деформаций, развивающихся укорочений, либо избыточной длины костного сегмента. Цель исследования:

Обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения разработанных методик лечения больных с солитарными кистами длинных костей.

Задачи исследования:

1. Разработать способы лечения, в том числе с применением чрескостного > остеосинтеза аппаратом Илизарова, пациентов с солитарными костными-кистами и определить показания к их применению в зависимости от активности патологического процесса.

2. Обосновать. целесообразность применения интрамедуллярного армирования спицами, с остеоиндуктивным покрытием в комплексе лечения пациентов с солитарными костными кистами.

3. Определить стадии активности кист на основании клинической картины, рентгенологической симптоматики и биохимических исследований их содержимого для выбора оптимальной методики лечения.

4. С использованием клинического, рентгенологического, биохимического методов исследований изучить эффективность лечебно-реабилитационного процесса больных кистами.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, ошибки и осложнения, разработать меры по их профилактике у пациентов с солитарными костными кистами.

Положение, выносимое на защиту:

Разработанные варианты комплексного лечения больных с костными кистами, в том числе с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, являются эффективными, патогенетически обоснованными, технологически целесообразными и позволяют решать лечебные задачи в один этап, сокращая срок реабилитационного периода.

Научная новизна и практическая значимость работы:

Разработан и обоснован диапазон применения методик лечения больных с солитарными костными кистами длинных костей в комплексе с чрескостным остеосинтезом аппаратом* Илизарова, определены показания к их использованию.

По данным биохимических и лучевых методов исследований изучены процессы остеорегенерации в полостных кистозных дефектах костей на различных этапах лечения, а также предложен комплекс клинико-лабораторных маркеров для мониторинга послеоперационного периода.

Разработаны рациональные варианты хирургических вмешательств (Удостоверение на рационализаторское предложение № 51/2007, «Способ лечения костной кисты при избыточной длине пораженной кости», Митрофанов А.И., Колчев О.В.; Удостоверение на рационализаторское предложение № 3/2005, «Применение интрамедуллярного остеосинтеза спицами с остеоиндуцирующим покрытием при лечении костных кист», Попков Д.А., Митрофанов А.И., Колчев О.В.; Удостоверение на рационализаторское предложение № 23/2005, «Комбинированное применение чрескостного остеосинтеза и интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуцирующим покрытием при лечении костных кист», Попков Д.А., Митрофанов А.И.), предложен новый способ лечения костных кист, осложненных патологическим переломом (Патент № 2266071 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения костной кисты, осложненной патологическим переломом / Шевцов В.И. (R.U), Борзунов Д.Ю. (R.U), Митрофанов А.И. (RU),

РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (RU).- №2004109282/14; Заявл. 29.03.2004; Опубл 20.12.2005, Бюл. 35.).

Объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержание работы включает 103 страницы машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 60 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 160 работ, из них отечественных 116, зарубежных 44. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», номер государственной регистрации - 0120.0 802867.

Выводы

1. Применение чрескостного остеосинтеза (монолокального, билокального) показано при лечении пациентов с СКК в латентной стадии для коррекции имеющихся деформаций или укорочений пораженных костей.

2. Одновременное применение чрескостного остеосинтеза (монолокальный, билокальный), комбинированного остеосинтеза (интрамедуллярный напряженный эластичный и чрескостный) и пункционной медикаментозной терапии показано при лечении пациентов с СКК в активной и теряющей активность стадии. Лечение направлено на инактивацию литического потенциала содержимого кист, что является условием формирования костного регенерата в костном дефекте.

3. Интрамедуллярное армирование спицами с кальций - фосфатным покрытием, применяемое в комплексе реабилитационных мероприятий, является высокоэффективным способом лечения солитарных костных кист, приводящим к полному пломбированию полостных дефектов новообразованной костной тканью с восстановлением и утолщением кортикальной пластинки.

4. Изучение протеолитической активности в содержимом кист является диагностическим критерием дифференциальной диагностики стадии активности процесса и оценки эффективности проводимого лечения.

5. По данным компьютерной томографии достоверно значимое увеличение плотности костного регенерата в полости кист было выявлено при активной и, теряющей активность, стадиях.

6. При использовании чрескостного остеосинтеза (в том числе в комбинации с интрамедуллярным напряженном армированием спицами с остеогенным покрытием) и пункционной медикаментозной терапии костных кист получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения (отсутствие рецидива) получены в 100% наблюдений.

Практические рекомендации

1. Планирование оперативных мероприятий при лечении пациентов с СКК должно осуществляться дифференцировано с учетом стадии патологического процесса.

2. Операции у взрослых пациентов проводятся под проводниковой анестезией. Оперативные вмешательства у детей проводятся под комбинированным обезболиванием.

3. Остеотомию кости на уровне кисты необходимо выполнять через максимально истончённый кортикальный слой.

4. Перед выполнением контрольной рентгенографии места остеотомии необходимо создание диастаза, путем одномоментной дистракции между опорами аппарата на 3-4 мм.

5. При выполнении комбинированного остеосинтеза возможна компоновка аппарата внешней фиксации из двух опор, что уменьшает травматизацию мягких тканей.

6. При одновременном выполнении остеоситнеза и лечебно-диагностической пункции очерёдность выполнения манипуляций должна быть следующая: пункция — внутрикостное армирование — чрескостный остеосинтез — остеотомия.

7. Целесообразно применение интрамедуллярного армирования как средства стимулирующего остеогенез и профилактики вторичных деформаций.

8. В процессе удлинения темп дистракции может снижаться в случаях возникновения трофических расстройств, низкой костной плотности дистракционного регенерата (по данным рентгенографии).

9. Комплекс ЛФК с целью разработки суставов оперированного сегмента кисти целесообразно начинать на третьи сутки после операции.

10. Удаление имплантированных в кость спиц должно производиться не ранее чем через год после окончания лечения.