Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении дистрофических костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного расфокусированного лазерного излучения

На правахрукописи

СПОДАРЬ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ КОСТНЫХ КИСТ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО РАСФОКУ СИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ (экспериментально - клиническое исследование)

14.00.35 -детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре детской хирургии и в Челябинском государственном институте лазерной хирургии Южно-Уральского научного центра РАМН в клиническом отделе

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Котляров

Равиль Усманович Гиниатуллин

Аитбай Ахметович Гумеров Николай Сергеевич Стрелков

Ведущее учреждение: государственное образовательное учреждение г.ьгс-шего профессионального образована «Педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, Республика Баш-коркостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность проблемы. Костные кисты являются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний скелета в детском возрасте и составляют, по данным разных авторов, от 21 до 57% от всей костной патологии удетей (Бережной А.П., 1985; Волков М.В., 1985;ГумеровА.А., 2003; ВыборновД.Ю.,2003; АШегС.Р, 1973).

Все большее количество исследователей считают костные кисты следствием дистрофического процесса костной ткани, связывая их развитие с гемодинамическими расстройствами (Крисюк А.П., 1989; Выборное В.Ю., 2001; Пичугина УВ., 2001). Наиболее частой причиной возникновения кист является нарушение оттока интерстициальной жидкости в метафизарном отделе быстро растущей детской кости в результате порока сосудистой сети. Локальные расстройства гемодинамики приводят к повышению внутрикостного давления на ограниченном участке кости, с вовлечением окружающих кровеносных сосудов и формированием полости, заполненной артериальной, венозной кровью, либо серозной, серозно - гемморрагической жидкостью с высокой фибринолити-ческой активностью (Чекериди Ю.Э., 1999).

Несмотря на значительные, часто революционные прорывы в понимании этиопатогенетических механизмов развития данной патологии, проблема лечения костных кист у детей еще далека от решения (Фи-щенкоП.Я., 1974; Бережной А.П., 1985; Буркова Л.М., 1990; Денисов-Никольский Ю.И., 2001; Франтов А.Р., 2003; КаеИпАХ, 1989). В процессе трансформации взглядов на природу патологического процесса изменялись подходы к характеру вмешательств. Однако и до настоящего времени нет единого мнения к лечению костных кист. Крайний радикализм [сегментарные резекции] (Андреев АН, 1994) сменили крайний консерватизм - однократные пункции костной полости (Ивченко В.К., 1993).

Выбор метода лечения зависит от локализации процесса и стадии костной кисты, протяженности патологических изменений, быстроты прогрессирования, степени разрушения костной ткани, наличия патологического перелома, неврологической или сосудистой симптоматики, сдавления нервно-сосудистых образований (Крисюк А.П., 1984,1990; Триф В.В., 1993; Тенилин НА, 1995).

В настоящее время используются два основных направления в лечении костных кист у детей - оперативное, включающие такие методы как костнопластические операции с использованием различных аллот-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

рансплантантов, компрессионно - дистракционных аппаратов и консервативное- пункционное лечение с введением в патологическую полость лекарственных веществ и биологических материалов (Фищенко П.Я., 1974; КрисюкАЛ., 1984; Богосьян А.Б., 1993; ТенелинН.А., 1995; Шевцов В.И., 1996; Буркова Л.М., 1990; Гисак С.Н., 2000; АндреевДС, 2001, 2003; Иванов В.Н., 2001; Снетков А.И., 2001; Гумеров А.А., 2003; Выборное Д.Ю., 2003; Солодовников П.Н., 2003; Scaglietti О., 1979; Ahn J.I., 1994; Watanabe R, 1994).

Анализ отдаленных результатов лечения выявил ряд существенных недостатков радикальных костнопластических операций - травматич-ность, длительная перестройка трансплантатов в течение нескольких лет, развитие укорочений, ложных суставов, деформаций и мышечной гипотрофии (Корж А. А., 1977; Триф В.В., 1988; Тенелин Н.А., 1995; Гисак С.Н., 2000). Применение пункционных методов лечения дистрофических костных,кист позволило значительно сократить количество ортопедических осложнений, но к недостаткам данного метода можно отнести многократность пункций и высокий процент рецидивов [10 — 20%] (Горбунова З.И., 1994;KaelinA.J., 1989).

Все вышеизложенное обусловило актуальность выполнения данной работы и поиска нового, щадящего, патогенетически обоснованного метода хирургического лечения дистрофических костных кист у детей и подростков.

Цель исследования. Определить в эксперименте на животных воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения на регенерацию костной ткани, с учетом полученных данных апробировать в клинике новый метод хирургического лечения дистрофических костных кист у детей с применением высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. Опытным путем определить адекватные режимы работы высокоинтенсивного диодного лазера, позволяющие с минимальной термической травмой воздействовать на костную ткань.

2. Исследовать характеристику температурных полей, возникающих в костной ткани в момент облучения высокоинтенсивным лазером.

3. Оценить в эксперименте характер и динамику морфологических изменений костной ткани после лазерного облучения.

4. Апробировать в клинической практике новый метод лечения кос-

тных кист у детей с помощью расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения.

5. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности костнопластического, пункционного и лазерного методов лечения костных кист у детей.

Научная новизна. Подобранные экспериментальным путем оптимальные режимы лазерного излучения позволяют добиться локального минимального термического поражения костной ткани соответствующего глубине внутренней выстилки костных кист, что позволило впервые применить высокоинтенсивное лазерное воздействие для лечения больных с дистрофическими костными кистами. Доказано, что при применении высокоинтенсивного лазерного излучения сокращаются фазы регенераторно - репаративного процесса костной ткани.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований определен оптимальный режим высокоинтенсивного расфокусированного лазерного воздействия, позволяющий с минимальной термической травмой добиться локального поражения в пределах внутренней выстилки кисты и ускорить репаративные процессы костной ткани.

Разработанный новый малоинвазивный и эффективный метод хирургического лечения дистрофических костных кист у детей, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет сократить сроки лечения, продолжительность пребывания больного в стационаре, отказаться от травматичного оперативного лечения, снизить частоту рецидивов и осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанный в эксперименте оптимальный режим излучения диодного лазера является адекватным для удаления внутренней выстилки дистрофической костной кисты с минимальной термической травмой кости и окружающих тканей.

2. Облучение В1гу1ренней выстилки дистрофических костных кист выполняют расфокусированным лучом высокоинтенсивного диодного лазера, длиной волны излучения 805 нм, используя непрерывный режим мощностью 20 Вт.

3. Высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани с хорошими анатомическими и функциональными

исходами, что позволяет отказаться от оперативного лечения с использованием различных пластических материалов.

4. Методом выбора лечения дистрофических костных кист у детей и подростков является использование высокоинтенсивного лазерного излучения.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод хирургического лечения костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения апробирован в отделении лазерной хирургии Челябинской городской больницы № 3 и был применен у 12 больных с положительными клиническими результатами.

Апробация в клинике нового метода лечения дистрофических костных кист у детей с помощью расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения разрешена этическим Комитетом Челябинской государственной медицинской академии (протокол № 1-2002, от 23 января 2002 г.).

Результаты исследования включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии.

По результатам исследования получен патент Российской Федерации № 2217088 «Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения».

Основные результаты по теме диссертационного исследования доложены на первой итоговой научно-практической конференции молодых ученых (май 2003, Челябинск), Российской конференции детских хирургов (апрель 2003, Пермь).

Результаты исследований отражены в 7 научных публикациях.

Обьем и структура работы

Диссертация содержит 166 страниц машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована И таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 212 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленной целью был выполнен хронический эксперимент на 40 беспородных половозрелых собаках обоего пола мае-

сой тела от 15 до 20 кг. Оперативные вмешательства и болезненные манипуляции проводились в условиях экспериментальной операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Все манипуляции, связанные с болевым воздействием осуществляли у животных с использованием неингаляционных анестетиков.-

Экспериментальную часть работы разделили натри этапа. Первым этапом было определение параметров излучения высокоинтенсивного диодного лазера, длинной волны 805 нм, при облучении костныхдефектов в условиях сохраненного кровотока под визуальным контролем. Оперировано 5 животных. Операции выполнялись на левых и правых задних конечностях. Долотом удаляли часть кортикальной пластинки, образовавшийся дефект облучали расфокусированным высокоинтенсивным лазерным излучением.

Второй этап включал в себя моделирование костной полости и облучения ее внутренней стенки лазерным излучением с использованием подобранных параметров «в слепую». Операционным материалом служила бедренная кость левой задней конечности, на которой выполняли лазерную коагуляцию моделированной нами костной полости. В качестве контроля воспроизводили механическим путем костную полость на симметричном участке контралатеральной конечности. Полость в ме-тадиафизе создавали костной ложечкой через остеоперфорационный канал выполненный стоматологическим бором. По данной методике оперировано 30 животных.

У 5 животных, по разработанной нами методике, проводилось динамическое исследование температурных полей, возникающих в костной и окружающих тканях, в момент обработки полости лазерным излучением.

Третий этап - сравнение репаративных процессов в костных полостях без облучения и после облучения расфокусированным высокоинтенсивным лазерным излучением.

В ходе эксперимента осуществляли динамическое наблюдение за состоянием животных.

Клиническое исследование крови выполнено у 30 животных до операции, на 3,10 и 30 сутки послеоперационного периода.

Проводили сравнительный анализ рентгенологических данных созданных полостей после лазерного облучения и механического воздействия у 17 животных на 10, 20, 30, 60 и 90 сутки, в прямой и боковой

проекциях:

Выведение животных из эксперимента осуществлялось на 1,3,7, 15,30 и 90 сутки после операции (5 животных на каждый срок) на основе положений приказа МЗ СССР № 755.

Сразу после выведения из эксперимента всех животных подвергали аутопсии. Гистологическому исследованию подвергались сегменты костей из области костных полостей облученных и не облученных лазером, а также в отдалении на 0,5 - 1 см от последних. Одновременно изготавливали мазки - отпечатки костного мозга (15 животных).

Подсчитывали численную плотность (N) клеточных элементов в костном мозге, эндосте, компактной кости, периосте по методике Автан-диловаГ.Г. (1980,1981). Подсчет остеобластов, остеокластов, фиброб-ластов проводили в очагах их пролиферации. Изучали не только характер общепатологических реакций, но и различия этих реакций в сравниваемых костных фрагментах.

Комплексное обследование детей при поступлении в клинику включало в себя: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, физикальные и вспомогательные исследования.

Вспомогательные методы исследования включали в себя: лабораторные - гемограмма, показатели белкового, водно - электролитного обмена, функциональной способности почек и печени, свертывающей системы; рентгенологические-прицельная рентгенография, по показаниям КТ и МРТ; инструментальные-диагностические пункции; цитологическое и гистологическое исследования.

Для определения стадии заболевания всем больным во время операции , либо выполнении диагностической пункции измеряли внутрикос-тное давление водным манометром Вальдмана.

Основным и наиболее информативным методом диагностики дистрофических костных кист является рентгенологический (Волков М.В., 1985). Рентгенологическое исследование выполнялось всем больным при поступлении в стационар, после оперативного и консервативного лечения, через 1,3,6,9,12,18 месяцев динамического наблюдения. Изучали величину, форму, структуру патологического очага и реакцию окружающих тканей в зависимости от локализации дистрофической костной кисты, регенерацию костной ткани, «положение трансплантатов» в послеоперационной полости.

Гистологическое исследование фрагментов кости, содержащей патологический очаг, либо ткани, удаленной при открытой биопсий, цитологическое исследование вне зависимости от метода лечения выполнялись всем больным по стандартным методикам.

Для облучения костных полостей у экспериментальных животных и внутренней выстилки дистрофических костных кист больных детей в качестве источника лазерного излучения использовали диодный лазер с длиной волны излучения 805 нм. Применяли непрерывный режим излучения, мощностью 20 Вт (плотность мощности - 1,59 Вт/см2, плотность энергии - 286,62 Дж/см2). Излучение подводилось к костной полости при помощи диффузора со сферической диаграммой распределения лазерного излучения. Диффузор изготовлен на основе оптоволоконного цилиндрического световода типа «кварца кварц» с полимидным покрытием, диаметр светонесущей жилы - 600 мкм.

Настоящее исследование основано на изучении результатов обследования и лечения 96 больных, которым в детском ортопедо - травматологическом отделении Челябинской областной клинической больницы и отделении лазерной хирургии Челябинской городской клинической больницы № 3 с 1991 по 2003 гг. проводилось лечение по поводу дистрофических костных кист.

Нами отмечено, что у детей наиболее часто дистрофические костные кисты встречались у мальчиков (69,4%) в возрастной группе от 10 до 13 лет. Преобладали солитарные (83,3%), из них 61,2% были активными, а аневризмальные кисты были лишь у 16,7% детей. С солитарны-ми кистами наблюдали больных в стадии стабилизации - 52,5%, с анев-ризиальными - 56,3%. Чаще всего отмеченалокализация костной кисты в плечевой кости (51 %). Ведущим клиническим симптомом была боль в пораженной конечности (81,2%). Патологический перелом на фоне костной кисты был отмечен в 69,8% наблюдений. Патологический перелом чаще всего возникал у детей с солитарными кистами в возрастной группе от 10 до 13 лет- 37,3% больных. Плечевая кость подвергалась патологическому перелому в 61,2% случаев. У 46,9% детей для лечения дистрофических костных кист был применен пункционный метод, из них у 12,5% в связи с отсутствием положительной динамики выполнены костнопластические операции. Сегментарные и краевые резекции применяли у 40,6% больных. Пункционным методом с облучением внутренней выстилки костной кисты расфокусированным лазерным излучением лечили

12,5% пациентов.

Результаты исследований обрабатывались на PC IBM «Pentium IV» с использованием пакега прикладных программ «Statistica for Windows».

Статистическая обработка результатов исследований проводилась стандартными методами, с определением средней арифметической вариационного ряда (М), среднеквадратичного отклонения (о) и средней ошибки сравниваемых величин (ml; m2). О достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента (t) и доверительной вероятности (р). Различия считали достоверными при р < 0,05. Для определения идентичности групп сравнения и результатов лечения пользовались критерием Пирсона (X2).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обоснование применения высокоинтенсивного лазерного излучения для ускорения регенераторно-репаративных процессов костной ткани в эксперименте

При разработке нового активно - хирургического метода лечения костных кист нас не удовлетворили все известные на сегодняшний день модели создания экспериментальных остеодистрофий в виду сложности техники выполнения, многоэтапности и длительности воспроизведения (Саркисов Д.С., Ремизов П.И., 1960). Хотя соответственно этим методикам и развивается декальцификация скелета с дальнейшим рассасыванием кости, образованием остеоидной ткани, кровоизлияниями, фиброзом костного мозга, причины этих явлений далеки от причин вызывающих дистрофические изменения в костной ткани больных детей. Большинство экспериментальных моделей остеодистрофий возникают под влиянием различных токсических веществ, медикаментозных препаратов, либо калечащих операций, что приводит к высокой смертности животных, либо к резкому ухудшению их самочувствия. Вследствие декальцификации скелета остеодистрофия носит генерализованный характер и не всегда приводит к образованию кист.

В соответствии с поставленной задачей для определения воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на регенерацию костной ткани требовалось создать модель, обладающую высокой воспроизводимостью при низкой летальности животных.

В качестве экспериментальных животных мы выбрали собак, так

как мх отдельные кости близки по диаметру и строению к костной ткани ребенка. Учитывали и то обстоятельство, что послеоперационный адаптационный период собаки переносят наиболее легко, а так же их неприхотливость в содержании.

Известно, что в результате лазерного воздействия на ткани происходит ускорение регенерации. Однако, влияние лазерного излучения на костную ткань и ее репарацию в литературе представлено в единичных публикациях. Отсутствуют данные и по определению параметров расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения при облучении костной ткани.

В выборе типа лазера мы остановились надиодном. Наш выбор был обусловлен его основными характеристиками: излучение с длиной волны 805 мкм обладает хорошими коагуляционными свойствами и позволяет достичь достаточного некроза костной ткани, так как имеет большую мощность излучения, и высокую проникающую способность, компактность, мобильность. В выборе режима излучения предпочтение отдали непрерывному, так как одной из решаемых задач было достижение равномерной коагуляции и деструкции внутренних стенок костного дефекта.

Перед нами стояла задача подобрать режимы излучения так, чтобы глубина термического поражения костной ткани в условиях нормального кровотока с минимальной термической травмой составила до 3000 мкм, поскольку литературные данные (Долганова Т.И. и соавт., 1997) и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что высота клеточной выстилки дистрофических кисту детей колеблется от 1000 до 2500 мкм.

Подбор параметров излучения осуществляли при облучении механически созданных костных дефектов, так как открытая полость позволяла визуально контролировать как степень обугли вания костной стенки, так и наличие гемостаза в ране, и в зависимости от этого определять экспозицию облучения.

В области передней поверхности проксимального мет адиафиза левой бедренной кости прямым долотом удаляли кортикальный слой кости на протяжении 1,5 - 2 см со вскрытием костномозгового канала. Образованный дефект 2 х 1 х 0,5 см облучали расфокусированным высокоинтенсивным лазерным излучением до образования коагуляционного некроза. Для равномерного распределения лазерного излучения диффузор располагали на расстоянии 1 см от стенок дефекта, параллельно оси кости. Важным условием продолжительности работы диффузора было

отсутствие гемморрагического отделяемого в зоне облучения. Для выполнения этого условия мы использовали электроотсасыватель. Трубку от последнего с толстой иглой на свободном конце подводили непосредственно к краю костного дефекта. Облучение продолжали до формирования некротического струпа, способствующего гемостазу в дефекте.

Изменяя такие характеристики, как мощность и время излучения мы отработали оптимальные параметры облучения внутренней стенки костного дефекта. Коагуляционный некроз костной ткани с четкими границами на глубину до 3000 мкм формировался при лазерном воздействии мощностью 20 Вт. Непрерывный режим излучения позволял получить равномерную коагуляцию и деструкцию внутренних стенок костного дефекта.

При выборе оптимальных параметров работы диодного лазера мы также ориентировались на температуру, возникающую в полости костного дефекта и окружающих тканях. Определение динамической внутритканевой термометрии осуществляли при помощи измерительно -вычислительного комплекса. По данным наших исследований, в участке непосредственного облучения максимальная температура не превышала 75°С. Повышение температуры тканей в радиусе до 2 мм от места облучения приводило к образованию струпа и сухого некроза. На расстоянии более 5 мм температура оставалась достаточно низкой, термического повреждения окружающих тканей не происходило.

Подобранные режимы расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения позволили нам перейти к созданию костных полостей с последующим их облучением.

В основу разработанной нами экспериментальной модели положено создание замкнутой костной полости. Такая модель, по нашему мнению, позволила решить принципиальный вопрос о характере и сроках восстановления целости костной ткани в полости при лазерном облучении и без него.

В области передней поверхности проксимального метадиафиза левой бедренной кости поднадкостнично выполнялась механическая ос-теоперфорация стоматологическим бором до ощущения провала в костномозговой канал. Диаметр созданного качала составил 0,3 см, а глубина (в зависимости от толщины кости у собак разного возраста и разной массы тела) 0,5 - 0,7 см. Костной ложечкой, с диаметром рабочей части 0,25 см, в центре метадиафиза создавали полость шаровидной формы

до 2 см в диаметре.

Электроотсасывателем из полости удаляли костную стружку и ге-морагическое отделяемое. В канал, выполненный бором, устанавливали пункционную иглу, через которую вводили диффузор. В противоположный полюс костной полости устанавливали дополнительную пункционную иглу с трубкой от отсасывателя. Используя подобранные режимы лазерного излучения облучали механически созданную полость бедренной кости экспериментального животного. По окончании облучения иглы поочередно извлекали.

2

I

1

5 4. 1

Рис. 1. Облучение костной полости бедренной кости экспериментального животного высокоинтенсивным лазерным излучением (схема): 1 - пункци-онные иглы, 2 - диффузор, 3 - трубка отсасывателя, 4 - костная полость, 5 -ыость.

В правой бедренной кости создавали костную полость вышеописанным способом, лазерному воздействию не подвергали. Изменения в ней служили контролем. Полости в бедренных костях в обоих случаях ничем не заполняли. Остеоперфорационные отверстия герметично закрывали гемостатической губкой. Раны послойно зашивали, накладывали

асептические повязки без фиксации оперированных конечностей.

Анализ течения послеоперационного периода показал, что механически созданные костные полости в бедренных костях позволили избежать летальности среди животных.

Клиническое улучшение состояния животных после операции наступало на 4 - 5 сутки и выражалось в повышении двигательной активности, нормализации аппетита, одновременном восстановлении опоро-способности оперированных конечностей, снижении локальной болезненности.

Изменений в показателях периферической крови, так же как и осложнений со стороны послеоперационных ран после облучения и без него мы не отметили.

Оценив быстрый восстановительный послеоперационный период и отсутствие послеоперационных осложнений, мы определили этот метод лечения как наименее травматичный.

В динамике исследования проводился рентгенологический контроль за восстановлением искусственно созданного дефекта кости. В целом, ретентгенологическая картина характеризовалась завершением регенерации костной ткани в области искусственно созданной полости к 30 суткам после облучения высокоинтенсивным лазерным излучением и к 90 суткам без него, что было, на наш взгляд, связано со стимулирующим воздействием излучения диодного лазера на регенерацию и восстановление костной ткани.

Для подтверждения данного положения проведено сравнительное морфологическое исследование репаративных процессов костной ткани после облучения и без него.

В опытной группе при расфокусированном облучении стенок дефектов в более ранние сроки происходило формирование клеточно—во-локнистой ткани, являющейся «территорией» построения зрелой костной ткани. Гистологические структуры, характерные для трубчатых костей (остеоны с функционирующими гаверсовыми каналами) в опытной группе также появлялись в более ранние сроки, чем в группе сравнения.

Морфогенез репаративных процессов в экспериментальных полостях бедренной кости собак после лазерного воздействия, по данным собственного исследования, характеризовался полным восстановлением структуры костной ткани к 30 суткам, а в ранах без лазерного облуче-

ния - лишь к 90 суткам опыта. Полученные результаты свидетельствовали о стимулирующем влиянии высокоинтенсивного лазерного излучения на ускорение репаративных процессов в ранах (Елисеенко В.И. и др., 1984), в том числе и костных полостях (Прокопова Л.В., Николаева Н.Г., 1991).

Изучив динамику клеточных реакций костного мозга бедренной кости собак в условиях лазерного воздействия и без него, мы отметили, что после лазерного облучения миелограммы характеризовались достоверным увеличением относительного числа лимфоцитов, менее выраженной лейкоцитарной и моноцитарной реакцией. Выявленные реактивные изменения в костном мозге, по нашему мнению, оказывают определенное влияние на сокращение сроков заживления ран бедренной кости собак, что соответствует данным литературы (Вишневенко А. А. и соавт, 1973; Елисеенко В.К. исоавт, 1984; ГоловневаЕ.С, Попов Г.К., 2001).

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в клинике

Все вышеизложенное позволило нам применить высокоинтенсивное лазерное излучение для лечения больных с дистрофическими костными кистами.

Учитывая тот факт, что у ребенка костная ткань в пределах внутренней выстилки кисты патологически изменена, нашей задачей было удалить патологическую ткань и тем самым ускорить регенераторные процессы последней.

Устанавливали пункционную иглу в кость до ощущения провали-вания. Удаляли стилет иглы. Измеряли внутрикостное давление.Опорож-нение содержимого кистозной полости осуществляли путем активной аспирации шприцом, соединенным с иглой до отрицательного давления, которое определялось обратным ходом поршня шприца. При пункции кисты уточняли содержимое кисты, его характер. Опорожненная полость подвергалась санации при помощи полых шурупов введенных в полость кисты с противоположных полюсов под углом в 45е.

В случае двух или трехкамерности кисты последовательно проводили пункцию каждой камеры. Условием эффективного воздействия на кистозную полость, при многокамерных кистах, являлось достижение сообщения между полостями. Единую полость промывали 200 мл 5% раствором аминокапроновой кислоты до светлой промывной жидкости.

Условием работы диффузора являлось отсутствие жидкостного содержимого в полости кисты. К первой игле присоединяли трубку от переносного электроотсасывателя (НЛ- 5). В полость кисты поочередно вводили диффузор облучая внутренную выстилку костной кисты расфокусированным лазерным излучением ближнего инфракрасного диапазона, генерируемым высокоинтенсивным диодным лазером. В связи с тем, что полость кисты ребенка в объеме больше по сравнению с механической полостью в эксперименте, диффузор располагали на расстоянии 1 см от внутренней стенки кисты, тем самым, достигая необходимых условий для сохранения протности энергии на участке воздействия лазерного излучения (рис.2). Равномерность облучения обеспечивали медленным перемещением диффузора в полости кисты.

Смена игл и облучение внутренней выстилки из разных точек являлось важным условием равномерного распределения высокоинтенсивного излучения в полости костной кисты. Распределение излучения диффузором осуществлялось только вперед с торцевого конца и в стороны. Наличие «мертвой зоны» не позволяло проводить облучение в области нахождения световода. Полость кисты ничем не заполняли.

Операцию проводили под визуальным контролем из разных точек с помощью видеоэндоскопа, вводимого в полость кисты через полые шурупы. Использовали лапароскопы с торцевой и скошенной оптикой, что позволяло полностью осматривать полость кисты.

Длительность воздействия лазерного излучения на кость определяли возникновением коагуляционного некроза внутренней выстилки кисты (рис. 3).

Для иммобилизации оперированной конечности всем больным применяли изготовленные заранее индивидуальные лонгеты из низкотемпературного пластика «Турбокаст».

Метод хирургического лечения дистрофических костных кист с использованием расфокусированного лазерного излучения приметши у 12 больных обоего пола в возрасте от 3 до 16 лет.

Локализация костных кист в представленной группе была различной: плечевая кость - 6 (50 %) больных, бедренная кость - 2 (16,7%) пациента, лучевая кость - 2 (16,7%) пациента и по одному больному с поражением малоберцовой (8,3%) и пяточной костей (8,3%).

У 7 (58,3%) больных первым клиническим проявлением был патологический перелом. Диагноз дистрофической костной кисты 5 (41,7%)

пациентам установили по результатам рентгенологического исследования по поводу других заболеваний.

В послеоперационном периоде и во время дальнейшего наблюдения осложнении со стороны внутренних органов и послеоперационных пан

Рис. 3. Внутренняя выстилка костной кисты до и после облучения

ТРИЛиоиги« .................... *

тенсивным лазерным излучением (фсж>): А-до облучения' Б-шаг™^!-

ныи некроз внутренней выстилки после облучения. ;

не отмечали.

Пациентов выписывали на 2 - 3 сутки после операции. Общее время госпитализации составило 3 -4 суток. Показатели общеклинических лабораторных исследований после операции не отличались от таковых до операции. Контрольные осмотры с рентгенологическим обследованием приводили в течение полутора лет после операции. У всех больных отмечена клиническая и рентгенологическая консолидация кист.

О преимуществах применения высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении дистрофических костных кист у детей по предложенной нами методике говорят следующие факты: отсутствие наиболее часто возникающего осложнения, присущего как костнопластическим операциям [от 7 до 32%], так и пункционным методам лечения [от 10 до 20%], как рецидив заболевания (Горбунова З.И., 1994; Тенилин Н.А. с соавт., 1995,1996;КаеНпЛ..Т, 1989).

Важным моментом является длительность заболевания. Нами доказано, что восстановление структуры костной ткани у детей основной группы наступало в достоверно более ранние сроки, чем у детей двух групп сравнения (рис. 4).

□ сегментарные и краевые резекции

□ пункционный метод

■ пункционный метод с лазерным облучением

(0 О г т п (0 . <и с

<и . Г" 0> 3" « з-. э

к. к к к. •СО-.."

о ф, о ш о а) - 1Л - <?

5 5 .2 тр сч

о СМ •

•Л *— ■ со Т-

сроки наблюдения.

Рис. 4. Длительность органотипической перестройки костной ткани в зависимости от характера выполненного вмешательства

Причем важно учесть тот факт, что для заполнения полости костных кист мы не использовали никаких трансплантатов. Хотя в последнее вре-

мя и появилось множество новых интактных, биосовместимых пластических материалов, позволяющих обеспечить наиболее эффективную репарацию костной ткани в области поражения (Выборное В.Ю., 2003), в тоже время вопрос «инородной ткани» в кости ребенка остается дискута-бельным (Савельев В.И., 1985; АкбердинаД.Л., 1988;БердыевТ., 1990; ГумеровА.А.,2003).

Принимая во внимание этиопатогенетический, радикальный, вместе с тем и щадящий подход к хирургическому методу лечения дистрофических костных кист с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения мы не учитывали форму и стадию течения заболевания, которые учитываются при выборе других методов лечения (Корж А.А. с соавт, 1977; Волков М.В., Пасечников А.В., Чекериди Ю.Э., 1992).

Нет строгих показаний и к возрасту больных. Возрастная группа детей получивших лечение по нашей методике была от 3 до 16 лет.

Немаловажным моментом, является стерилизующий эффект лазер -ного излучения, способствующий снижению вероятности инфицирования тканей во время операции.

Сравнивая между собой костнопластические операции и пункцион-ный метод лечения с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, имеющие одну цель - удаление внутренней выстилки дистрофической костной кисты можно сделать вывод о последнем методе как наименее травматичном. Немаловажными для детей является и время госпитализации в течение трех- четырех суток с последующей двухнедельной иммобилизаций оперированной конечности.

Применение диффузора позволяет равномерно облучать внутреннюю выстилку костных кист в независимости от размера и локализации.

Проведение манипуляции под видеоэндоскопическим контролем позволяет контролировать действие лазерного излучения на внутреннюю выстилку кисты.

Еще одним положительным моментом служиттот факт, что облучение внутренней выстилки костных кист путем доставки лазерной энергии через волоконный световод осуществляется чрезкожно без широких разрезов, что предотвращает развитие грубых косметических дефектов.

ВЫВОДЫ.

1. Определенный в эксперименте адекватный параметр работы вы-

сокоинтенсивного диодного лазера: непрерывный режим с мощностью 20 Вт (плотность мощности - 1,59 Вт/см2, плотность энергии - 286,62 Дж/ см) позволяет за счет строго локальной гипертермии создавать коагуля-ционный некроз костной ткани на глубину внутренней выстилки костной кисты.

2. В момент облучения костной ткани повышение температуры регистрируется только в зоне непосредственной близости от лазерного пучка (до 2 мм). На расстоянии более 5 мм температура остается достаточно низкой, термического повреждения окружающих тканей не происходит.

3. Репаративные процессы после расфокусированного лазерного воздействия характеризуется восстановлением структуры костной ткани к 30-м суткам, без лазерного облучения - лишь к 90-м суткам опыта, что свидетельствует о стимулирующем влиянии высокоингенсивного лазерного излучения на ускорение репаративных процессов.

4. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет прервать патологический процесс в костной ткани и ускорить ее регенерацию.

5. Сравнительная клиническая оценка эффективности пункцион-ного и лазерного методов лечения костных кист показала, что новый малоинвазивный и эффективный метод лечения дистрофических костных кист у детей, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет сократить сроки лечения, продолжительность пребывания больного в стационаре, отказаться от травматичного оперативного лечения, снизить частоту рецидивов и осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЩШ

1. Облучение внутренней выстилки дистрофических костных кист выполняют расфокусированным лучом высокоинтенсивного диодного лазера, длиной волны излучения 805 нм используя непрерывный режим мощностью 20 Вт (плотность мощности -1,59 Вт/см2, плотность энергии -286,62Дж/см2).

2. Применять высокоинтенсивное лазерное излучение для лечения дистрофических костных кист можно вне зависимости от возраста больного, формы и стадии заболевания, размеров и локализации кисты.

3. Высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани с хорошими анатомическими и функциональными исходами, что позволяет отказаться от оперативного лечения с использова-

нием различных пластических материалов.

4. Метод хирургического лечения дистрофических костных кисту детей, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет сократить сроки лечения, продолжительность пребывания больного в стационаре, отказаться от травматичного оперативного лечения, снизить частоту рецидивов и осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сподарь Д.В. Обоснование применения высокоинтенсивного лазерного излучения при лечении костных кист в эксперименте / Д.В. Сподарь, А.Н. Котляров, Р.У Гиниатуллин., Е.А. Неизвестных, М.П. Коно-ненко, В.Г. Абушкина//Актуальные проблемы детской хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 2002. - С. 156-157.

2. Сподарь Д.В. Выбор метода лечения дистрофических костных кист у детей / Д.В. Сподарь, А.Н. Котляров, В.Г Абушкина, ТА Селиванова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы совещания главных детских ортопедов - травмотологов России. 29 - 30 мая 2002 г. Светлогорск-СПб., 2002. -С.247-248.

3. Сподарь Д.В. Активно-хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей / Д.В. Сподарь, А.Н. Котляров, М.П. Кононенко, Е.А Неизвестных //Актуальные вопросы детской хирургии: Материалы первой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Махачкала, 2002. - С.217-218.

4. Сподарь Д.В. Высокоинтенсивное лазерное излучение и его воздействие на репарацию костной ткани в эксперименте / Д.В. Сподарь, А.Н. Котляров, Р.У Гиниатуллин / Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003: Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. Академика Б.С. Гракова. - Красноярск, 2003. - С.243-247.

5. Сподарь Д.В. Морфогенез репаративных процессов в экспериментальных дефектах бедренной кости собак после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения / Д.В. Сподарь // Материалы III межвузовской конференции молодых ученых и студентов 22 - 25 апреля 2003 г. -Ижевск, 2003. - С. 154-156.

6. Сподарь Д.В. Клинико- экспериментальное обоснование приме-

нения высокоинтенсивного лазерного излучения при лечении дистрофических костных кист /Д. В! Сподарь // Материалы первой итоговой научно - практической конференции молодых ученых ЧелГМА—Челябинск: изд-во «ЧГМА», 2003. - С. 111-112.

7. Сподарь Д.В.« Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения» патент №2217088 от27.11.2003.

СПОДАРЬ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ КОСТНЫХ КИСТ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО РАСФОКУСИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ (экспериментально-клиническое исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Подписано кпечати03.02.2004г. Объем 1 ал. Формат64х84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумагадля офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

Костные кисты являются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний скелета в детском возрасте и составляют, по данным разных авторов, от 21 до 57% от всей костной патологии у детей (Бережной А.П., 1985; Волков М.В., 1985; Adler С.Р., 1973).

Все большее количество исследователей считают костные кисты следствием дистрофического процесса костной ткани, связывая их развитие с гемодинамическими расстройствами (Крисюк А.П., 1989; Выборное В.Ю., 2001; Денисов - Никольский Ю.И., 2001; Пичугина У.В., 2001). Наиболее частой причиной возникновения кист является нарушение оттока интерстициальной жидкости в метафизарном отделе быстро растущей детской кости в результате порока сосудистой сети. Локальные расстройства гемодинамики приводят к повышению внутрико-стного давления на ограниченном участке кости, с вовлечением окружающих кровеносных сосудов и формированием полости, заполненной артериальной, венозной кровью, либо серозной, серозно - гемморраги-ческой жидкостью с высокой фибринолитической активностью (Чеке-риди Ю.Э., 1999).

Несмотря на значительные, часто революционные прорывы в понимании этиопатогенетических механизмов развития данной патологии, проблема лечения костных кист у детей еще далека от решения (Фи-щенко П.Я., 1974; Бережной А.П., 1985; Буркова JI.M., 1990; Денисов -Никольский Ю.И., 2001; Франтов А.Р., 2003; Kaelin A.J., 1989). В процессе трансформации взглядов на природу патологического процесса менялся и характер вмешательств. Однако, и до настоящего времени нет единого подхода к лечению костных кист. Крайний радикализм [сегментарные резекции] (Андреев А.П., 1994) сменили крайний консерватизм - однократные пункции костной полости (Ивченко В.К., 1993).

Выбор метода лечения зависит от локализации процесса и стадии костной кисты, протяженности патологических изменений, быстроты прогрессирования, степени разрушения костной ткани, наличия патологического перелома, неврологической или сосудистой симптоматики, сдавления нервно - сосудистых образований (Крисюк А.П., 1984, 1990; Триф В.В., 1993; Тенилин H.A., 1995).

В настоящее время используются два основных направления в лечении костных кист у детей — оперативное, включающие такие методы как костнопластические операции с использованием различных ал-лотрансплантатов, компрессионно - дистракционных аппаратов и консервативное - пункционные методы с введением в патологическую полость лекарственных веществ и биологических материалов (Фищенко П.Я., 1974; Крисюк А.П., 1984; Богосьян А.Б., 1993; Тенелин H.A., 1995; Шевцов В.И., 1996; Буркова Л.М., 1990; Гисак С.Н., 2000; Андреев П.С., 2001; Иванов В.Н., 2001; Снетков А.И., 2001; Гумеров A.A., 2003; Выборнов Д.Ю., 2003; Солодовников П.Н., 2003; Scaglietti О., 1979; Ahn J.I., 1994; Watanabe Н., 1994).

Анализ отдаленных результатов лечения костных кист выявил ряд существенных недостатков радикальных костнопластических операций: травматичность, длительная перестройка трансплантатов в течение нескольких лет, развитие укорочений, ложных суставов, деформаций и мышечной гипотрофии (Корж A.A., 1977; Триф В.В., 1988; Тенелин H.A., 1995; Гисак С.Н., 2000). Применение пункционных методов лечения дистрофических костных кист позволило значительно сократить количество ортопедических осложнений, но к недостаткам данного метода можно отнести многократность пункций и высокий процент рецидивов [10 -20%] (Горбунова З.И., 1994; Андреев П.С., 2003; КаеНп А.]., 1989).

Все вышеизложенное обусловило актуальность выполнения данной работы и поиска нового, щадящего, патогенетически обоснованного метода хирургического лечения дистрофических костных кист у детей и подростков.

Цель исследования.

Определить в эксперименте на животных воздействие высокоинтеп-сивного лазерного излучения на регенерацию костной ткани, с учетом полученных данных апробировать в клинике новый метод хирургического лечения дистрофических костных кист у детей с применением расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. Опытным путем определить адекватные режимы работы высокоинтенсивного диодного лазера, позволяющие с минимальной термической травмой воздействовать на костную ткань.

2. Исследовать характеристику температурных полей, возникающих в костной ткани в момент облучения высокоинтенсивным лазером.

3. Оценить в эксперименте характер и динамику морфологических изменений костной ткани после лазерного облучения.

4. Апробировать в клинической практике новый метод лечения костных кист у детей с помощью расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения.

5. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности костнопластического, пункционного и лазерного методов лечения костных кист у детей.

Научная новизна.

Подобранные экспериментальным путем оптимальные режимы лазерного излучения позволяют добиться локального минимального термического поражения костной ткани соответствующего глубине внутренней выстилки костных кист, что позволило впервые применить высокоинтенсивное лазерное воздействие для лечения больных с дистроV фическими костными кистами. Доказано, что при применении расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения происходит сокращение фаз регенераторно — репаративного процесса костной ткани.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований определен оптимальный режим расфокусированного высокоинтенсивного лазерного воздействия, позволяющий с минимальной термической травмой добиться локального поражения в пределах внутренней выстилки кисты и ускорить репаративные процессы в костной ткани.

Разработанный новый малоинвазивный и эффективный метод хирургического лечения дистрофических костных кист у детей, с использованием высокоинтенсивного расфокусированного лазерного излучения позволяет сократить сроки лечения, продолжительность пребывания больного в стационаре (до 2-Л дней), отказаться от травматичного оперативного лечения, снизить частоту рецидивов и осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанный в эксперименте оптимальный режим излучения диодного лазера является адекватным для удаления внутренней выстилки дистрофической костной кисты с минимальной термической травмой кости и окружающих тканей.

2. Облучение внутренней выстилки дистрофических костных кист выполняют расфокусированным лучом высокоинтенсивного диодного лазера, длиной волны излучения 805 нм, используя непрерывный режим мощностью 20 Вт.

3. Высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани с хорошими анатомическими и функциональными исходами, что позволяет отказаться от оперативного лечения с использованием различных пластических материалов.

4. Методом выбора лечения дистрофических костных кист у детей и подростков является использование расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный метод хирургического лечения костных кист у детей с использованием расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения апробирован в отделении лазерной хирургии Челябинской городской больницы № 3 и был применен у 12 больных с положительными клиническими результатами.

Апробация в клинике нового метода лечения дистрофических костных кист у детей с помощью расфокусированного высокоинтенсивного лазерного излучения разрешена этическим Комитетом Челябинской государственной медицинской академии (протокол № 1-2002 от 23 января 2002 г.).

Результаты исследования включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии.

По результатам исследования получен патент Российской Федерации № 2217088 «Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения» от 27 ноября 2003.

Основные результаты по теме диссертационного исследования доложены на первой итоговой научно — практической конференции молодых ученых (май 2003, Челябинск), Российской конференции детских хирургов (апрель 2003, Пермь).

Результаты исследований отражены в 7 научных публикациях.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 166 страниц машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 11 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 212 отечественных и зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Определенный в эксперименте адекватный параметр работы высокоинтенсивного диодного лазера: непрерывный режим работы с мощностью 20 Вт (плотность мощности 1,59 Вт/см2, плотность энергии 286,62 Дж/см , доза облучения ЗбООДж), позволяет за счет строго локальной гипертермии создавать коагуляционный некроз костной ткани на глубину внутренней выстилки костной кисты.

2. В момент облучения костной ткани повышение температуры регистрируется только в зоне непосредственной близости от лазерного пучка (до 2 мм). На расстоянии более 5 мм температура остается достаточно низкой, термического повреждения окружающих тканей не происходит.

3. Репаративные процессы после расфокусированного лазерного воздействия характеризуются полным восстановлением структуры костной ткани к 30 суткам, без лазерного облучения - лишь к 90 суткам опыта, что свидетельствует о стимулирующем влиянии высокоинтенсивного лазерного излучения на ускорение репаративных процессов.

4. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет прервать патологический процесс в костной ткани и ускорить ее регенерацию.

5. Сравнительная клиническая оценка эффективности костнопластического, пункционного и лазерного методов лечения костных кист показала, что новый малоинвазивный и эффективный метод лечения дистрофических костных кист у детей, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет сократить сроки лечения, продолжительность пребывания больного в стационаре, отказаться от травматичного оперативного лечения, снизить частоту рецидивов и осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Облучение внутренней выстилки дистрофических костных кист выполняют расфокусированным лучом высокоинтенсивного диодного лазера, длиной волны излучения 805 нм, используя непрерывный режим мощностью 20 Вт (плотность мощности 1,59 Вт/см2, плотность энергии 286,62 Дж/см , доза облучения ЗбООДж).

2. Применять высокоинтенсивное лазерное излучение для лечения дистрофических костных кист можно вне зависимости от возраста больного, формы и стадии заболевания, размеров и локализации кисты.

3. Высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани с хорошими анатомическими и функциональными исходами, что позволяет отказаться от оперативного лечения с использованием различных пластических материалов.

4. Метод хирургического лечения дистрофических костных кист у детей, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет сократить сроки лечения, продолжительность пребывания больного в стационаре, отказаться от травматичного оперативного лечения, снизить частоту рецидивов и осложнений.