Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение синдрома диабетической стопы на основе дистальных артериальных реконструкций и внутриартериальной инфузии

Козлов Алексей Витальевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ОСНОВЕ ДИСТАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ И ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Барнаул-2012

005054125

005054125

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Барнаул).

доктор медицинских наук Колобова Ольга Ивановна

Оскретков Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Баранов Андрей Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Кемерово)

Защита диссертации состоится «18» октября 2012 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656099, г. Барнаул, пр-кт Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Научный руководитель Официальные оппоненты:

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Цеймах Евгений Александрович

ОБ1ЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром диабетической стопы (СДС) возникает у 30-60% больных сахарным диабетом в результате комплекса системных и регионарных нарушений (Ефимов А.С. и соавт., 1989; Дедов И.И. и соавт., 2000, Гервазиев В.Б., 2002). Патогенез СДС сложный и недостаточно изучен. Остаются неясными причины исходной локализации диабетической ангиопа-тии преимущественно в нижней трети голени и на стопах, вызывающей здесь тяжелые гнойно-деструктивные расстройства, заканчивающиеся ампутацией конечностей у 50-75,5% больных (Reiber, G.E. et al., 1995; Chaturvedi, N. et al., 2001). Системные метаболические и иммуновоспалительные нарушения, приводящие к атеросклерозу магистральных артерий (Савельев B.C. и соавт., 2003, Shoelson, S.E. et al, 2006; Tilg, H. et al., 2008), не раскрывают сущности дистапьных артериальных окклюзий нижних конечностей, возникающих в зоне наибольшей ортостатической нагрузки.

Профессором В.Б. Гервазиевым на основе разработанной в свое время теории патогенеза тромбангиита (1970) предложена концепция о роли регионарных факторов в виде ортостатической ангиогипертензии и ангиоспазма в структурной перестройке периферических артерий нижних конечностей с формированием синдрома диабетической стопы.

Расстройство дисталыюго кровообращения нижних конечностей снижает эффективность оперативной реваскуляризации. Коррекция магистралыю-атеросклеротических изменений бедренно-подколенного артериального сегмента с использованием оптимальных способов сосудистой пластики в условиях СДС сопровождается недостаточно устойчивыми отдаленными результатами (Tosenovsky, P. et al., 2000; Wolfle, K.D. et al., 2003; Liopis, Ch., 2005). Bee это обуславливает необходимость поиска рациональных подходов к лечению.

Принимая во внимание то обстоятельство, что артерии нижних конечностей у больных диабетической стопой являются не только местом завершающихся явлений облитерирующего заболевания, но и субстратом, где происходит инициация важных патогенетических явлений, особую значимость

приобретают местные методы лечения. В этой связи полезным является накопленный в клинике госпитальной хирургии АГМУ опыт лечения тромбангии-та, включающий проведение интенсивной лекарственной терапии в виде пролонгированной внутриартериальной инфузии (Гервазиев В.Б. и соавт., 1990; Фуст В.И., 1989; Колобова О.И., 1990). Использование в составе инфузата суспензированного гидрокортизона позволяет достигнуть устойчивого торможения воспалительных изменений в периферических артериях, улучшить кровообращение и эффективно купировать критическую ишемию при дис-тальных формах поражения.

По-видимому, повышение устойчивости результатов лечения ишемиче-ской формы диабетической стопы может быть достигнуто на основе рационального применения методов оперативной и медикаментозной коррекции.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных ишеми-ческой формой диабетической стопы на основе обоснования и рационального применения дистального аутовенозного шунтирования in situ артерий пораженных конечностей и внутриартериальной лекарственной инфузии с использованием суспензированного гидрокортизона.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить влияние регионарной ортостатической ангиогипертензии на развитие поражения дистальных артерий нижних конечностей у больных диабетической стопой.

2. Оценить лечебное действие внутриартериальной инфузии с использованием суспензированного гидрокортизона в коррекции ишемических нарушений у больных диабетической стопой.

3. Изучить сравнительную эффективность дистального аутовенозного шунтирования in situ у пациентов с диабетической стопой и атеросклерозом без диабета, с аналогичным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов.

4. Исследовать гемодинамическое значение артериовенозных сбросов на бедре после аутовенозного шунтирования in situ по данным ультразвукового дуплексного сканирования.

5. Оценить эффективность реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей в сочетании с длительной внутриартериаль-ной инфузией суспензированного гидрокортизона в сохранении конечностей у больных диабетической стопой.

Научная новизна. Установлено, что у больных диабетической стопой в механизме избирательного поражения периферического артериального русла нижних конечностей важное значение имеют регионарные факторы. Показано, что у пациентов с сахарным диабетом в условиях ортостатической дис-тальной ангиогипертензии (ОДАГ) отмечается компенсаторная тоническая реакция сосудов голеней и стоп, которая у части лиц в результате нарушения нейрогуморальной регуляции выходит за пределы физиологической адекватности и проявляется ангиоспазмом, что приводит к развитию дистального ан-гиита в артериях нижних конечностей.

Выявлено, что пролонгированная внутриартериальная инфузия лекарственной смеси с использованием суспензированного гидрокортизона способствует эффективному купированию критической ишемии у больных ДС с дистапь-ным ангиитом на голени и стопе, что связано с улучшением коллатерального и капиллярного кровотока на фоне торможения воспалительного процесса в сосудистой стенке. Определено, что ультразвуковым признаком крупных артериовенозных сбросов на бедре после дистального аутовенозного шунтирования in situ является снижение объемной скорости кровотока по шунту в 3-4 раза.

Практическая значимость. Усовершенствованная методика лечения больных СДС с окклюзией бедренно-подколенного сегмента (2 уровень) и поражением дистальных сосудов голени и стопы за счет дополнительного проведения после артериальной реконструкции регионарной лекарственной ин-фузии суспензированного гидрокортизона повышает устойчивость результатов операции в отдаленном периоде. Установлено, что в комплексной коррек-

ции критической ишемии III-IV степени у больных СДС с дистальным ангии-том (1 уровень окклюзии) целесообразно использовать артериальную инфу-зию лекарственной смеси направленного действия. Выявлено, что сохраняющиеся после дистального аутовенозного шунтирования in situ артериовеноз-ные сбросы на бедре не вызывают обкрадывания периферического артериального русла нижних конечностей и требуют разобщения при наличии признаков хронической венозной недостаточности. Положения, выносимые на защиту.

1. В развитии синдрома диабетической стопы существенное значение имеют регионарные факторы в виде ортостатической ангиогипертензии (ОДАГ) и гипертонуса артерий голени и стопы, обуславливающие дис-тальный ангиит.

2. Длительная внутриартериальная лекарственная инфузия с использованием суспензированного гидрокортизона позволяет достигнуть стойкого клинического улучшения у больных СДС с дистальным уровнем поражения артерий нижних конечностей и критической ишемией.

3. У больных ДС наличие дистального ангиитического поражения артерий голени и стопы обуславливает при равных показателях проходимости аутовенозных шунтов in situ с пациентами с атеросклерозом без диабета значимо более низкий уровень сохранения нижних конечностей в отдаленном периоде.

4. Сохраняющиеся после дистального аутовенозного шунтирования артерий нижних конечностей по методике «in situ» артериовенозные сбросы на бедре не вызывают нарушения дистального артериального кровотока.

5. Реваскуляризация бедренно-подколенного сегмента в сочетании с внут-риартериальной инфузией суспензированного гидрокортизона увеличивает частоту проходимости шунтов и сохранения конечностей у больных диабетической стопой в отдаленные сроки наблюдения. Апробация работы. Результаты и основные положения диссертации доложены на заседаниях «Краевого общества хирургов» в 2004, 2010 годах, на

научно-практической конференции Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул - Белокуриха, 2002), на IV городской конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2002), на III Всероссийской конференции «Многопрофильная больница, проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), на XV конференции «Многопрофильная больница, проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 70 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 отечественных и 187 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. В основу работы положен проспективный анализ результатов обследования 112 больных ишемической формой диабетической стопы (115 наблюдений) и 77 пациентов с атеросклерозом без диабета (78 наблюдений) с поражением артерий бедренно-подколенного, голеностопного сегментов, преимущественно критической ишемией, которым в клинике госпитальной хирургии АГМУ (2002-2012 гг.) предпринято дис-тальное аутовенозное шунтирование in situ и внутриартериальная лекарственная инфузия суспензированного гидрокортизона — как самостоятельное лечение или в комбинации, а также 49 волонтеров, у которых исследована орто-статическая артериальная гемодинамика нижних конечностей.

Из числа больных синдромом диабетической стопы 50% составили женщины, преимущественно в возрасте от 60 до 70 лет.

Уровень артериальной окклюзии определяли согласно классификации В.Б. Гервазиева (1970). Тяжесть ишемии оценивали по классификации Fontein (1954). В соответствии с различными вариантами проведенного лечения больных СДС выделено 4 клинические группы больных. В первую группу (контрольную) включили 51 больного ДС (49 с III-IV степенью ишемии), из них 22 - с поражением артерий голеностопного сегмента (1 уровень), 29 бедренно-подколенного сегмента, у которых изучена эффективность регионарной лекарственной инфузии с использованием суспензированного гидрокортизона. Вторую группу (основную) составили 48 больных ДС (50 наблюдений, из них 46 с III-IV степенью ишемии) с атеросклерозом бедренно-подколенного артериального сегмента (2 уровень) и поражением сосудов голени и стопы, которым проведено дистальное бедренно-подколенное или бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование in situ. В третью группу (сравнения) вошли 77 больных атеросклерозом без диабета (78 наблюдений, из них 67 с III-IV степенью ишемии) с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного и голеностопного сегментов, оперированных методом дистального аутовенозного шунтирования in situ. Четвертую группу (сравнения) составили 13 больных СДС (14 наблюдений: 1-е Пб, 3 - с III и 10 - с IV степенью ишемии), которым реконструкции бедренно-подколенного артериального сегмента дополняли длительной внут-риартериальной инфузией суспензированного гидрокортизона.

Артериальную реконструкцию атеросклеротического поражения бед-ренно-подколенного сегмента проводили методом дистального аутовенозного шунтирования in situ по методике Le Maitre G.D. (1983 г.). При выборе данного способа учитывали его технические и функциональные преимущества при операциях на артериях малого калибра.

Для проведения регионарной внутриартериапьной инфузии суспензированного гидрокортизона использовали способ трансфеморальной селективной катетеризации магистральных артерий (подвздошные), аорты, а в ряде наблюдений транешомбалыюй катетеризации.

Внутриартериальную терапию проводили по следующей схеме, с чередованием водорастворимой и суспензированной смеси на протяжении 3-4 суток: смесь № 1 — раствор Рингера 400,0, гидрокортизон 125 мг, гепарин 10 ООО ЕД; смесь № 2 - раствор 0,9% натрия хлорида 400,0, пентоксифиллин 5,0, гепарин 10 000 ЕД.

Всем больным проводилась коррекция уровня гликемии, антитромботи-ческая терапия, медикаментозная санация гнойно-деструктивных расстройств на стопе, антибактериальная терапия.

Результаты лечения оценивали отдельно в каждой клинической группе больных по разработанным в клинике критериям, основу которых составляют динамика регресса ишемии и проходимость шунтов. Для анализа проходимости шунтов, сохранения конечностей и выживаемости использовали метод кумулятивного анализа с составлением таблиц жизни и определением достоверности различий по логарифмическому ранговому критерию (z).

Методы исследования. Изучение ортостатической реактивности периферических артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом проводили на основе сравнительного анализа результатов реовазографии голеней и стоп здоровых людей и больных СДС на разной стадии облитерирующего поражения артерий нижних конечностей, полученных в горизонтальном и вертикальном положении обследуемых на аппарате РГ4-04 с регистрирующим устройством ЭЛКАР-2. Изменения кровотока в дистальных отделах нижних конечностей в условиях ортостаза оценивали на основании динамики качественных и количественных параметров - величины реографического индекса, показателя ортостатического тонуса сосудов, определяемого как отношение реографического индекса в горизонтальной и вертикальной позиции.

Исследования артериальной гемодинамики в оперированной нижней конечности после дистального аутовенозного шунтирования in situ выполнено на ультразвуковом сканере «Vivid 7 Pro» GE, линейным датчиком 7,5 Мгц. Для этого в верхней, средней и нижней трети шунта и артерии оттока регистрировали максимальную линейную скорость кровотока Vmax (см/с); объем-

iiyio скорость кровотока V ml/min, диаметр шунта, индекс сопротивления RI, диаметр и локализацию артериовенозных сбросов.

Влияние дистальных артериальных реконструкций и артериальной ин-фузии на регионарное кровообращение и микроциркуляцию нижних конечностей изучали методами ультразвукового дуплексного сканирования, доппле-рографии («Ангиодин 1»), транскутанной оксиметрии («ТСМ-400», Radiometer, Дания), артериографии («Innova 4100», «General Electric», США) с использованием механического инъектора.

Полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стъю-дента (t) на персональном компьютере с использованием стандартной программы статистических вычислений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ данных, полученных при сравнительной реографии голеней и стоп в вертикальном и горизонтальном положении 30 больных сахарным диабетом (СД) (56 конечностей, из них 12 - без клинических признаков облите-рирующего поражения артерий нижних конечностей) и 43 волонтеров (82 конечности), выявил следующие особенности.

У здоровых людей и больных СД в ответ на воздействие избыточного артериального давления в вертикальном положении выявляется ортостатиче-ская тоническая реакция в артериях голеней и стоп со снижением пульсового кровенаполнения в дистальных отделах нижних конечностей, величины рео-графического индекса. У пациентов с диабетом с доклинической стадией об-литерирующего заболевания выявленная реакция значимо не отличается от соответствующей возрастной группы волонтеров. Выявленный феномен артериального ортостатического гипертонуса не противоречит результатам ранее проведенных исследований, является важной компенсаторной реакцией, направленной на регуляцию капиллярного кровотока и поддержание системного

кровообращения в вертикальном положении. Однако у ряда больных уже на доклинической стадии атеросклероза на реограммах голени отмечались визуальные признаки гипертонуса, что связано с нарушением нервно-гуморальной регуляции. При наличии облитерирующего атеросклероза реактивность дис-тальных сосудов нижних конечностей у пациентов СД значимо снижается, что связано с развитием стойкого ангиоспазма на фоне основного патологического процесса в сосудистой стенке и нейропатии.

Результаты исследований подтверждают концепцию о роли регионарных факторов - ортостатической дистальной ангиогипертензии и артериального спазма в развитии диабетической стопы. Следовательно, развитие дис-тального ангиитического поражения голени и стопы происходит по патогенетическому каскаду тромбангиита - артериальный спазм, утолщение сосудистой стенки, нарушение ее диффузного питания и метаболизма, появление аутоиммунных метаболитов, нарушение антикоагулянтных свойств и тромбоз.

Полученные данные о роли регионарных факторов в формировании периферических сосудистых нарушений у больных СДС обосновывают целесообразность локальных методов воздействия.

С этих позиций практический интерес представляет изучение роли длительной аортоартериальной инфузии суспензированного гидрокортизона, традиционно используемого в клинике госпитальной хирургии АГМУ для лечении тромбангиита. в коррекции локальных ишемических нарушений у больных ишемической диабетической стопой.

Как показали результаты исследования, ДАР! данного состава позволяет уменьшить ишемию в периферических отделах нижних конечностей у 95,5% больных с дистальными ангиитическими формами поражения (1 уровень), в том числе с ПНУ степенью. Полученный результат мы связываем с торможением под воздействием гидрокортизона воспалительных изменений в пораженных сосудах, уменьшением артериального спазма, улучшением коллатерального кровообращения. Стойкая ремиссия и сохранение конечностей в течение года отмечена у всех обследованных в этот период больных. Однако, хотя представленный опыт внут-

риартериального интенсивного лечения диабетической стопы является положительным, такое лечение не является радикальным, прекращающим болезнь. Лекарственное действие здесь направлено на вторичные и третичные патогенетические цели. Поэтому у пациентов СДС с атеросклерозом артерий бедренно-подколенного сегмента (2 уровень) результаты ДАИ оказались менее устойчивыми и привели к неудовлетворительным исходам у 10,3% больных в ближайшем периоде и высокой ампутации конечностей у 37,5% в течение года. Недостаточную эффективность инфузии у больных с поражением бедренно-подколенного сегмента мы связываем с выключением значительного объема артериального русла и потерей структурных резервов для формирования коллатеральной сети. Лекарственная смесь не достигает дистальных отделов конечности и не оказывает лечебное воздействие. Лечебный эффект у больных СДС с магистрально-атеросклеротическими изменениями может быть достигнут на основе рационального применения реконструктивных операций.

Учитывая данную ситуацию, у больных СДС основной группы проведена хирургическая реваскуляризация бедренно-подколенного сегмента методом ау-товенозного шунтирования in situ. У 30% больных (15) выполнены односегмент-ные диетапьные бедренно-подколенные реваскуляризации, у 68% (34) - чрес-сегментные бедрешю-берцовые, преимущественно единственно проходимой передней большеберцовой артерией (42%). Дистальный анастомоз накладывали по типу конец-в-бок, на уровне верхней или средней трети голени.

После аутовенозного шунтирования всем больным назначали антитром-ботическую терапию на протяжении первых 5-7 дней прямыми антикоагулянтами (гепарин 20 тыс. ЕД/сутки, или клексан 80 мг/сутки), затем антиагреган-тами (кардиомагнил 75 мг).

Проведение дистального аутовенозного шунтирования in situ у больных диабетической стопой с атеросклерозом бедренно-подколенного сегмента и поражением артерий голени и стопы позволило достигнуть непосредственного улучшения в 87,5% наблюдений (42 из 50), вне зависимости от исходной степени ишемии. Хорошие результаты со снижением ишемии на 1 степень со-

ставили 8,3%. У пациентов с IV степенью ишемии в 38 из 44 наблюдений (79,2%) отмечено улучшение в пределах исходной степени - удовлетворительные исходы, с уменьшением болей, отграничением гнойно-некротических изменений на стопах, уменьшением размеров трофических язв. У 21 больного проведены санирующие операции на стопе. Гемодинамический эффект операции характеризовался значимым приростом на 7-8 сутки после операции лоды-жечно-плечевого индекса на 0,38. Неудовлетворительные исходы составили 12,5% (5 - с IV степенью, 1-е острой Па), ввиду тромбозов шунтов и отсутствия условий для повторной реваскуляризации. Всего ранние тромбозы шунтов возникли у 10 больных СДС (20%) с критической ишемией, в основном при распространенном поражении путей оттока на голени (III 5,2±0,б балла). Повторное восстановление магистрального кровотока предпринято у 7 больных. У 3 (6%) возник сегментарный тромбоз реципиентной артерии голени.

Первичная проходимость шунтов в основной группе больных СДС составила 80%, вторичная 88%. Высокие ампутации голени или бедра выполнены 8% (4) пациентов с IV степенью ишемии.

Системные осложнения составили 10% (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, легочная тромбоэмболия), местные — 10% (острый флеботромбоз, инфицирование ран), летальность - 4,2% (2).

Анализ отдаленных исходов 29 из 48 операций (60%), выполненных в основной группе больных СДС до 2-5 лет, показал, что дистальное аутовенозное шунтирование ¡п в большинстве наблюдений позволяет достигнуть устойчивой ремиссии заболевания, вне зависимости от исходной степени ишемии. Положительная динамика в локальном статусе сопровождалась устойчивым сохранением лодыжечно-плечевого индекса от 0,86 через 6 месяцев до 1,1 через 2-3 года после операции. При этом напряжение кислорода на коже стопы в покое составило 42±3,7 мм рт. ст., но оставалось ниже референтных значений.

Стеноз дистального анастомоза выявлен у 1 пациента через 6 месяцев, при отсутствии отрицательной динамики ишемии.

Кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов и сохранение конечностей через 2 года составили соответственно 68,8% и 75,5%, через 3 года -59% и 65,5%. Через 4 года после операции проходимыми были 45,9% шунтов. Наиболее устойчивыми оказались результаты бедренно-переднеболь-шеберцового шунтирования в ближайшем и отдалённом периоде наблюдения (р>0,1). В этом периоде проходимы были 3/4 шунтов данной локализации. У 1/2 больных ДС (51%) через 4 года удалось сохранить нижние конечности. Кумулятивная выживаемость через год составила 83,9%, через 3-5 лет соответственно 64,2% и 52,5%. Причиной летальности были сердечно-сосудистые осложнения, связанные в 1/3 наблюдений с рецидивом ишемии.

С целью уточнения влияния дистального ангиита нижних конечностей на результаты аутовенозного шунтирования in situ мы сопоставили исходы операций в основной группе больных СДС и атеросклерозом без диабета.

В группе сравнения, как и в основной, преобладали чрессегментные бед-ренно-тибиальные реконструкции (84,6%), но с преимущественной реваскуля-ризацией задней большеберцовой артерии (51,3%). Дистальный анастомоз формировали в верхней, средней, а в единичных наблюдениях нижней трети голени. Односегментные бедренно-подколенные реконструкции составили 15,4%.

В ближайшем периоде наблюдений (0-30 дней) в результате дистального аутовенозного шунтирования in situ в 88,3% наблюдений было отмечено снижение ишемии. Непосредственные клинические исходы у 35,1% (27) были хорошими, в основном за счет наблюдений больных с III степенью, при которых достигнуто снижение ишемии на 1 степень. Удовлетворительные исходы составили 53,2% (41) при улучшении в пределах исходной степени ишемии, преимущественно при исходной IV степени. У 13 больных (33,3%) с IV степенью проведены санирующие операции на стопе. После операции наблюдалось увеличение ЛПИ в среднем на 0,53. У 9 пациентов с атеросклерозом (11,7%) результаты были неудовлетворительными, из них у 8 с критической ишемией, ввиду тромбоза шунтов и отсутствия условий для повторных операций.

Послеоперационные тромбозы шунтов возникли в 21,8% наблюдений (17 из 78). Частота окклюзии одно- и чрессегментных шунтов значимо не различалась. Восстановление проходимости тромбированных шунтов предпринято у 12 больных. В числе причин тромбозов шунтов были проблемы технического (недостаточное разделение клапанов большой подкожной вены, дефекты трансплантата - узкий дистальный сегмент шунта и сужение дисталь-ного анастомоза) и анатомического (кальциноз реципиентной артерии, множественное поражение путей оттока) порядка.

Первичная проходимость шунтов in situ составила в группе сравнения больных атеросклерозом 78,2%, вторичная - 84,6% (66 из 78). Высокие ампутации голени в (1) или бедра (3) выполнены 5,1% пациентов с критической ишемией IV степени.

Местные осложнения составили 6,4% (флеботромбоз, послеоперациошше гематомы), системные 6,4% (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острое желудочное кровотечение), летальность - 1,3% (1).

При анализе отдаленных исходов 47 из 77 операций дистального ауто-венозного шунтирования in situ (61%) в группе сравнения от 30 дней до 5 лет у подавляющего большинства обследованных пациентов с атеросклерозом было достигнуто снижение ишемии, в том числе при исходной III-IV степени. Положительная динамика в локальном статусе у обследованных больных сопровождалась устойчивым сохранением ЛПИ на уровне послеоперационных значений, составившим через 3 года 0,86±0,1.

Кумулятивная проходимость шунтов в группе больных атеросклерозом составила через 6 месяцев 78,5%, через год 74,7%, через 2, 3, 4 года соответственно 66,2; 54,2; 48,1%. Кумулятивное сохранение конечностей через 6 месяцев -93,2 %, через 1 и 2 года - 91,1 и 84,0%, через 3-5 лет - 77,1 %.

Отмеченная в течение 3-летнего периода тенденция «параллельной» окклюзии шунтов и ампутации конечностей через 4-5 лет характеризовалась нарастанием числа тромбозов при отсутствии увеличения числа ампутаций, что связываем с развитием коллатеральной сети.

Кумулятивная выживаемость в течение 1 года составила 98,7%, через 2, 4 года соответственно 77,1% и 70,9%. Летальность была связана с сердечнососудистыми осложнениями, возникшими в 1/2 наблюдений при рецидиве критической ишемии и ампутации конечностей.

Таким образом, через 4 года у 1/2 больных атеросклерозом сохранялась проходимость аутовенозных шунтов in situ, а у 3/4 больных удалось сохранить нижние конечности, что оказалось выше, чем у больных ДС.

При сопоставлении результатов дистального аутовенозного шунтирования in situ у больных ДС и без диабета отметили наиболее важные моменты.

Среди больных СДС 52% составили женщины, без диабета 1,3%. Более тяжелое поражение путей оттока на голени и стопе было у больных ДС -5,6±0,3, в группе сравнения - 3,4±0,3 балла (Rutherford и соавт., 1997). 92% больных ДС и 85,9% без диабета оперированы с критической ишемией. У 100% больных диабетом и 96% без диабета выявлены сопутствующие заболевания.

Проведенное сравнение не выявило значимого различия результатов тромбозов шунтов, первичной и вторичной проходимости в ближайшем периоде 0-30 дней. В значительной степени это объясняется сходством магист-рально-атеросклеротического поражения бедренно-подколенного артериального сегмента нижних конечностей. Однако при равных показателях проходимости шунтов, в группе больных СДС была значимо выше (р=0,038) частота ампутаций в отдаленном периоде через 4 года, что обусловлено дисталь-ным ангиитом и требует дополнительной медикаментозной коррекции.

Основываясь на полученных результатах, на следующем этапе у 13 пациентов СДС (14 наблюдений) группы сравнения реконструктивные операции на артериях бедренно-подколенного сегмента дополняли аортоартериальной инфузией суспензированного гидрокортизона. В данной группе выполнены 3 бедренно-подколенные реконструкции выше колена реверсированной веной (1) или эксплантатом (2) и 11 дистальных аутовенозных шунтирований in situ. В 12 из 14 наблюдений было поражение 2-3 артерий голени.

В результате проведенных операций вне зависимости от исходной степени ишемии непосредственные клинические исходы были удовлетворительными (85,7%) и хорошими (14,3%). Неудовлетворительных результатов не было. Прирост лодыжечно-плечевого индекса после операции составил 0,33 единицы.

Ранний тромбоз дистальных шунтов возник у 3 больных (21,4%). Во всех случаях в ходе повторной операции восстановлено кровообращение. Первичная проходимость составила в группе сравнения больных СДС 78,6%, вторичная 100%. Местные осложнения в виде флеботромбоза голеностопного сегмента на оперированной ноге составили 14,2% (2). Системных осложнений и летальности в данной группе больных СДС не было.

С целью повышения устойчивости отдаленных результатов всем больным в разные сроки проведена ДАИ. У 6 пациентов - до или через 2-3 недели после операции, у 8 пациентов - в отдаленном периоде, от 1 месяца до 1,5 лет, причем у 2 пациентов двух- и трехкратно.

Проведение инфузии суспензированного гидрокортизона позволило более полно уменьшить проявления критической ишемии - постоянный болевой синдром, отек на стопе, онемение. У всех пациентов с IV степенью наметилась устойчивая тенденция заживления трофических язв и ран после некрэктомии.

После завершения ДАИ наблюдалось увеличение уровня транскутанного напряжения кислорода в покое до 39,3±5,96 мм рт. ст., в сравнении с исходным уровнем после операции 30,8±4,9 мм рт. ст. Проведенное в единичных наблюдениях иммунологическое обследование у больных ДС после инфузии показало значимое снижение уровня иммунных комплексов в системном кровотоке.

Положительные клинические и гемодинамические эффекты ДАИ суспензированного гидрокортизона мы связываем со снижением воспаления в дистальных сосудах нижних конечностей, ишемизированных тканях, снятием спазма, дополнительным раскрытием коллатеральных сосудов после проведенной реваскуляризацш!, что способствует разгрузке зоны периферического микрокровообращения и более полному купированию критической ишемии.

Анализ отдаленных исходов у 12 больных ДС (13 наблюдений) группы сравнения в сроки до 2, 4 лет показал, что комплексное оперативно-медикаментозное лечение способствует устойчивому купированию ишемии у большинства пролеченных больных. Клиническое улучшение у обследованных пациентов проявлялось стабильными гемодинамическими показателями лодыжечно-плечевого индекса через 2-3 года, составившего 1,02±0,04. Транс-кутанное напряжение кислорода на стопе составило 46,4±2,8 мм рт. ст. в покое, достигнув референтного значения, что свидетельствует об устойчивом улучшении дистального капиллярного кровотока.

Рецидив ишемии через 2 года возник у 1 больного с исходной IV степенью после дистального аутовенозного шунтирования in situ, который удалось купировать в ходе консервативного лечения.

Локальный стеноз шунта до 60% выявлен у 2 больных через 2 месяца и 1,5 года после дистального бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования in situ, что потребовало в одном случае реконструкции дистального анастомоза. В другом наблюдении проведение 3-кратных курсов ДАИ через 6 месяцев позволило предупредить прогрессирование стеноза.

За период отдаленных наблюдений (30 дней - 4 года) в группе сравнения больных СДС выявлен один тромбоз бедренно-подколенного проксимального аутовенозного шунта, потребовавший ампутации конечности. Кумулятивная проходимость шунтов и сохранение конечностей составили через 4 года 91,7%. Системных осложнений и летальности в группе сравнения ДС не было.

Обращало внимание, что в наблюдениях с неустойчивыми исходами ДАИ предпринималась до реконструктивной операции. Недостаточный лечебный эффект, очевидно, связан с пробковым эффектом протяженной артериальной окклюзии сосудов, ограничивающим доступ лекарственных ингредиентов, вводимых в составе регионарной инфузии в дистальные отделы конечностей. По этой причине более рациональным является проведение ДАИ после восстановления магистрального кровотока.

При сопоставлении результатов дистального аутовенозного шунтирования in situ в основной группе больных с СДС и группе сравнения, из основной исключены 2 пациента, которым реконструкция бедренно-подколенного артериального сегмента проводилась эксплантатом. В итоге у больных СДС после комплексного оперативно-медикаментозного лечения кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов и сохранение нижних конечностей через 4 года были выше, чем в основной группе, составив 90% (рис.).

=0.063

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-1—■— t^8 90 90

яля"""- В ■ 75 S В - —и—

- -

• ,50,9

0-30 30 дн. - 6мес.-1год-2 2-3 3-4 4-5лет дней. 6 мес. 1 год года года года

— Проходимость шунтов (без ДАН) -Сохранение конечности (без ДАИ) Сохранение конечностей и проходимость шунтов (ДАИ)

* - Значимость различий проходимости шунтов в сравниваемых группах ** — Значимость различий сохранения конечностей в сравниваемых группах

Рис. Диаграмма кумулятивной проходимости шунтов и сохранения конечностей у больных диабетической стопой с ДАИ и без ДАИ

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности длительной внутриартериальной инфузии суспензированного гидрокортизона в коррекции дистального ангиита и повышения устойчивости результатов артериальных реконструкций у больных диабетической стопой.

С целью изучения гемодинамического значения артериовенозных сбросов на бедре после аутовенозного шунтирования in situ у 44 пациентов с атеросклерозом (45 нижних конечностей) в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, через 6-12 месяцев, проведено ультразвуковое дуплексное сканирование оперированных конечностей и ангиография. Установлено, что у 50 % больных после дистального аутовенозного шунтирования in situ сохраняются крупные артериовенозные фистулы на бедре, диаметром более 2 мм. Ультразвуковым признаком таких сбросов в раннем послеоперационном периоде является увеличение в 2 раза в верхней трети шунта максимальной линейной скорости кровотока, объемного кровотока - в 7 раз по сравнению с референтными значениями у больных без фистул, соответственно до 142,4±9,8 см/с и 787,6±70,9 мл/мин, со снижением индекса периферического сопротивления (Ri). В отдаленном периоде через 6-12 месяцев после аутовенозного шунтирования in situ часть венозных фистул небольшого диаметра окклюзируется, что проявляется нормализацией максимальной линейной скорости в шунте, значимым снижением объемного кровотока, который тем не менее остается в 5 раз выше, чем в сравниваемой группе больных без венозных притоков, составив в верхней трети шунта 548,8 мл/мин, в нижней - 151,1 мл/мин. Крупные притоки диаметром более 2,5-3 мм самостоятельно не окклюзируются. Критерием гемодинамически значимых артериовенозных фистул является градиент снижения объемной скорости кровотока в дис-тальном сегменте шунта в 3-4 раза. При этом не происходит обкрадывания дистального артериального русла, поскольку показатели линейного и объемного кровотока в реципиентной артерии у больных с притоками и без них значимо не отличаются. В то же время, крупные венозные сбросы могут нарушать флебогемодинамику оперированной конечности, приводить к формированию хронической венозной недостаточности, при появлении признаков которой их целесообразно разобщать.

выводы

1. В развитии синдрома диабетической стопы важное значение имеют регионарные факторы в виде ортостатической дистальной ангиогипертен-зии и артериального гипертонуса, приводящие к развитию дистального ангиита нижних конечностей, что требует целенаправленной медикаментозной коррекции.

2. Длительная внутриартериальная лекарственная инфузия с использованием суспензированного гидрокортизона позволяет уменьшить критическую ишемию нижних конечностей у 95,5% больных ДС с дистальным поражением артерий (1 уровень) и достигнуть стойкой ремиссии заболевания в течение года. При окклюзии бедренно-подколенного сегмента (2 уровень) ДАИ не оказывает стойкого эффекта, что приводит к высокой ампутации конечностей у 37,5% пациентов в течение года.

3. У больных СДС через 4 года после дистального аутовенозного шунтирования in situ при равных показателях кумулятивной проходимости шунтов с больными атеросклерозом без диабета частота сохранения нижних конечностей значимо ниже, соответственно 50,9 и 77,1%, что обусловлено дистальным ангиитом.

4. После аутовенозного шунтирования in situ артерий нижних конечностей у 50% больных при ультразвуковом исследовании выявляются артериовенозные сбросы на бедре, которые значимо снижают объемную скорость кровотока по шунту, не обедняя дистального артериального притока.

5. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы, включающее хирургическую реваскуляризацию бедренно-подколенного артериального сегмента и внутриартериальную инфузию суспензированного гидрокортизона, повышает устойчивость результатов операции и позволяет сохранить конечности через 4 года у 90% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных диабетической стопой с поражением периферических артерий нижних конечностей (1 уровень) и критической ишемией III-IV степени целесообразно включать внутриартериальную лекарственную инфузию с использованием суспензированного гидрокортизона.

2. У больных ДС со 2 уровнем окклюзии и дистальным ангиитом на голени и стопе реконструкции бедренно-подколенного сегмента следует дополнять внутриартериальной инфузией суспензированного гидрокортизона.

3. При чрессегментарной окклюзии бедренно-подколенного сегмента у пациентов ДС шунтирование веной in situ предпочтительно проводить в переднюю болыпеберцовую артерию.

4. Ультразвуковым критерием крупных артериовенозных сбросов на бедре после аутовенозного шунтирования in situ является снижение объемной скорости кровотока по шунту в 3-4 раза, которые нужно разобщать при наличии у больных признаков регионарной венозной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гервазиев, В.Б. Длительная артериальная инфузия в лечении диабетической ан-гиопатии нижних конечностей / В.Б. Гервазиев, О.И. Колобова, A.B. Козлов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : тр. науч.-практ. конф. хирургов Сибири. - Барнаул, 2002. - С. 101-104.

2. Козлов, A.B. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / A.B. Козлов // Материалы IV городской конференции «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2002. - С. 276-277.

3. Колобова, О.И. Результаты комплексного регионарного лечения синдрома диабетической стопы / О.И. Колобова, A.A. Карпенко, Ю.Г. Субботин, A.B. Козлов // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденалыюй системы : тез. докл. регионарной и республиканской конф. - Горно-Алтайск, 2004. - С. 78-83.

4. Колобова, О.И. Регионарная артериальная инфузия в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / О.И. Колобова, Ю.Г. Субботин, A.B. Козлов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — 2004. — Т. 5, № 11 . - С 124.

5. Козлов, A.B. Дистальное ауговенозное шунтирование in situ у больных ишеми-ческой диабетической стопой / A.B. Козлов, Ю.Г. Субботин, О.И. Колобова //

Материалы III Всерос. конф. «Многопрофильная больница, проблемы и решения». -Ленинск-Кузнецкий; Новосибирск, 2010. - С. 216-217.

6. Субботин, Ю.Г. Реваскуляризация дистапыюго артериального русла нижних конечностей в коррекции ишемии у больных диабетической стопой / Ю.Г. Субботин, О.И. Колобова, A.B. Козлов // Политравма. - 2010. - № 4. -С. 56-60.

7. Субботин, Ю.Г. Артериальные реконструкции при поражении периферических сосудов нижних конечностей у больных ишемической формой диабетической стопы / Ю.Г. Субботин, A.B. Козлов, О.И. Колобова // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11, №6.-С. 129.

8. Колобова, О.И. Аутовенозное шунтирование in situ у больных с дистальными артериальными окклюзиями нижних конечностей при сахарном диабете / О.И. Колобова, Ю.Г. Субботин, A.B. Козлов, Д.Д. Арзамасцев // Хирургия. -2011,-№7.-С. 18-23.

9. Субботин, Ю.Г. Дистальные артериальные реконструкции in situ в коррекции острой и хронической ишемии нижних конечностей при наличии и отсутствии сахарного диабета / Ю.Г. Субботин, О.И. Колобова, A.B. Козлов, Д.Д. Арзамасцев // Тез. XI съезда хирургов Рос. Федерации. - Волгоград, 2011.-С. 477.

10. Субботин, Ю.Г. Дистальная аутовенозня пластика in situ в коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей при наличии и отсутствии сахарного диабета / Ю.Г. Субботин, О.И. Колобова, A.B. Козлов, Д.Д. Арзамасцев, Ю.П. Костина // Материалы XV Всерос. конф. «Многопрофильная больница, проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий; Новосибирск, 2011. -С. 181-182.

11. Козлов, A.B. Хирургическая реваскуляризация периферических артерий нижних конечностей при синдроме диабетической стопы / A.B. Козлов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : тр. науч.-практ. конф. хирургов Сибири. - Барнаул, 2012. - С. 101-103.

12. Гервазиев, В.Б. Дистальные артериальные реконструкции артерий нижних конечностей и внутриартериальная инфузия в комплексном лечении ишемической диабетической стопы / В.Б. Гервазиев, О.И. Колобова, A.B. Козлов // Материалы XVI Всерос. конф. «Многопрофильная больница, проблемы и решения». -Ленинск-Кузнецкий; Новосибирск, 2012. - С. 200-201.

Подписано в печать 09.07.2012 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 86

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

О г7