Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

на правах рукописи

)

>

СИВАКОНЬ Станислав Владимирович

у

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ! КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

} I

14.00.27- хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

I

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Кислов Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Гришин Иван Григорьевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Зашита диссертации состоится « »_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования (125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилин Д.Е.

/ïééf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Контрактура Дюпюитрена поражает 1,6% - 19,2% населения европеоидной расы (Saboeiro А.Р. et al., 2000). Заболевание характеризуется постепенно прогрессирующим течением, в 67% случаев приводит к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% -к инвалидности (Волкова A.M., 1993).

Этиология и патогенез болезни до настоящего времени окончательно не изучены. Большинство авторов склонны считать контрактуру Дюпюитрена наследственно обусловленным аутоиммунным процессом с несколькими пусковыми антигенными факторами. В основе патогенеза лежит трансформация фибробластов в фибробласто-подобые клетки со свойствами гладкомышечных волокон (миофибробласты), обладающих повышенной контрактильносгью (Brenner Р., 1996, Magro G., 1997, Bayat А., 2002 и др.).

Поскольку этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не изучены, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения.

По мнению подавляющего большинства авторов в настоящее время наиболее оптимально хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена, направленное на устранение контрактуры пальцев и восстановление функции кисти путем иссечения основного субстрата болезни - ладонного апоневроза.

Однако единой тактики хирургического лечения нет.

В вопросе о показаниях к оперативному лечению тактика разных авторов различна, порой диаметрально противоположна. Так, S.M. Gonzalez et al. (1990) придерживаются выжидательной тактики для полного «созревания» патологических очагов и определения объема оперативного вмешательства. A.M. Волкова (1993) и P. Stankovic (1997) предлагают раннее,

активное выявление и лечение

Продолжается поиск рационального хирургического доступа к ладонному апоневрозу. Предложено более 50 различных типов разрезов на ладони и пальцах. Все их условно можно разделить на продольные и поперечные. Продольные разрезы дают хороший обзор (Berger A. et al., 1994), но обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что, как известно, в послеоперационном периоде, сопровождается грубым рубцеванием. Поперечные разрезы не пересекают силовых линий кожи и при заживлении образуют тонкие, нежные рубцы (Ашкенази А.И., 1981, Fousher G., 1995 и др.), но при их применении ограничен обзор и образуются дефекты кожных покровов, вследствие рубцового перерождения кожи и потери ею эластичности.

В вопросе объема иссечения ладонного апоневроза продолжается дискуссия между сторонниками тотальной и частичной апоневрэктомии. Тотальная апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апоневроза и, по мнению предлагающих ее авторов, препятствует возникновению рецидива болезни (Klug W., 1974, Wellner К., 1985 и др.). Однако удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдали от 5% до 25% рецидива при тотальной апоневрэктомии (Mayer M., 1986, Langenberg R., 1987). При частичной апоневрэктомии удаляются только патологически измененные участки. Эти операции относительно легче переносятся больными, сопровождаются меньшим количеством осложнений и нашли наибольшее число приверженцев (Микусев И.Е, 1993, CoolsH. et al., 1994, Neumuller J., 1994, Moermans J.P. et al., 1996 и др.).

Проблема устранения дефектов кожи после апоневрэктомии так же далека от разрешения. Для устранения дефектов кожных покровов, предлагаются три основные тактики - метод «открытая кисть», предоперационное вытяжение апоневроза с помошью аппаратов внешней фиксации и пластика различными лоскутами и местными тканями. Метод «открытая кисть» описанный C.R. McCash в 1964 г. в связи со своей

Î ' >.'.•••• ;•' » «t ¿г ?» )

* aï' *.»

простотой нашел много сторонников во всем мире и с успехом применяется по сей день (Ковчужный Г.Н., 1997, Fousher G., 1995, Thurston A.J., 1997 и др.). Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков: длительное существование открытых ран на кисти значительно нарушает качество жизни больных, открытые раны являются входными воротами для инфекции, при неблагоприятном заживлении ран формируются рубцовые сгибательные контрактуры пальцев. При этом уровень осложнений может достигать 21% , а уровень рецидива - 33,5% (Cools H. et al., 1994). A. Messina описал в 1986 г. метод длительного скелетного вытяжения для уменьшения дефицита кожных покровов и сгибательной контрактуры пальцев, с помощью разработанного им аппарата внешней чрескостной фиксации. Метод применяется в качестве предварительной меры перед радикальной операцией и достаточно распространен в западных клиниках (Borchard В., 1995, Citron N., 1998). Однако время дистракции занимает в среднем 6 месяцев, что значительно удлиняет сроки лечения. Работами M. Ebelin et al. (1991), R M. Me Farlane (1991) и других, доказано, что кожная пластика после апоневрэктомии сокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидива болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяли различные методы кожной пластики: местными тканями (Berger А., 1994) и кожными лоскутами - свободными полнослойными (Микусев И.Е., 1985, Hall P.N., 1997) и ротированными лоскутами на тканевой питающей ножке (Николенко В.К., 1985, Ekerot L., 1995, roush et al., 2000). Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение полноценно кровоснабжаемой кожей дефектов кожных покровов в травматологии и пластической хирургии (Белоусов А.Е.. 1987, Миланов Н.О., 1992, Умеренков А.Г., 1997, Азолов В.В., 2002, Govila А., 1990 и др.). Однако данные о применении васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов

кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена в литературе практически отсутствуют.

Данные о рациональных схемах послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных так же разноречивы. При этом авторы отмечают достаточно скромные результаты лечения, обусловленные высоким процентом осложнений (до 30%) и рецидивов болезни (до 47%). (ВегпЛ А., 1994, ЕЬвкоу Ь.У., 1997, Ршзеп V., 2002).

Изучая источники литературы, мы обратили внимание на практически полное отсутствие работ, посвященных комплексному решению всех основных проблем хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Достаточно сказать, что доступные широкому кругу читателей монографии по контрактуре Дюпюитрена в нашей стране не издавались с 1963 г. (Брянцева Л.Н., 1963). Таким образом, мы пришли к заключению, что хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена является одной из актуальных проблем современной хирургии и решение ее возможно только в комплексе, путем оптимизации основных принципов оперативного вмешательства и последующей реабилитации.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных контрактурой Дюпюитрена путем разработки новых способов пластического устранения дефектов кожных покровов, совершенствования основных принципов оперативного вмешательства и оптимизации комплекса послеоперационных мероприятий.

Задачи исследования: 1. Определить приоритетные направления оптимизации основных принципов оперативного лечения и последующей реабилитации больных контрактурой Дюпюитрена на основе изучения данных мировой литературы;

2. Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена на основе анализа результатов лечения больных на разных стадиях болезни;

3. Провести сравнительный анализ хирургических доступов к ладонному апоневрозу и разработать новый доступ, обеспечивающий широкий обзор измененного апоневроза и учитывающий анатомо-физиологические особенности строения кожи на ладонной поверхности кисти;

4. Определить оптимальный объем и усовершенствовать технику иссечения ладонного апоневроза на основе сравнения результатов различных типов апоневрэктомий;

5. Разработать новые способы пластики местными тканями и васкуляризованными лоскутами дефектов кожных покровов, образующихся в ходе операции в зависимости от их локализации и площади;

6. Разработать рациональную схему ведения послеоперационного периода, последующей реабилитации и диспансеризации больных контрактурой Дюгаоитрена;

7. Разработать рациональную систему оценки отдаленных результатов лечения и сравнить результаты предлагаемых методов лечения с методом «открытая кисть» и данными литературы.

Научная новизна полученных результатов

Разработана система комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена.

Обоснованы оптимальные показания к оперативному лечению.

Предложен новый 2-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу, обеспечивающий достаточный обзор, не пересекающий силовые линии кожи и пальцевые складки и дающий возможность производить пластику местными тканями в случае формирования дефицита кожных

покровов (удостоверение на рационализаторское предложение № 60 от 29.10.98).

Доказано преимущество частичной дистальной апоневрэктомии в сравнении с другими методиками иссечения ладонного апоневроза.

Разработаны новые способы пластического замещения дефектов кожного покрова, образующегося во время операции местными тканями, островковыми и свободными васкуляризованными лоскутами (патенты РФ № 2076644 от 10.04.97, № 2085139 от 27.06.97, № 2170549 от 20.06.01, № 2180807 от 27.03.02).

Оптимизирована схема ведения послеоперационного периода, включающая рациональный метод послеоперационного обезболивания (положительное решение на выдачу патента РФ № 97107085/14(007517) от 7.05.98) и иммобилизации (удостоверение на рационализаторское предложение № 478 от 18.10.94), а так же комплекс физиолечения и последующей реабилитации.

Разработана система оценки отдаленных результатов лечения, учитывающая степень предшествовавшей контрактуры.

Изучены отдаленные результаты лечения методом «открытая кисть» и разработанными новыми методами со сроками наблюдения от 1 года до 15 лет.

Основные положения, выносимые на защиту

• Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена оптимально при контрактуре пальцев 35 - 45, когда патологический очаг уже сформирован, а нарушение функции кисти и дефицит кожного покрова минимальны.

• При операции наиболее рационален разработанный г-образный хирургический доступ, обеспечивающий широкий обзор измененного апоневроза и позволяющий выполнять пластику местными тканями при дефиците кожи.

• Методика частичной дистальной апоневрэктомии позволяет в 1,5 раза сократить сроки реабилитации оперированной кисти, при этом объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.

• Для устранения дефектов кожного покрова оптимальны разработанные способы кожной пластики: оригинальная г-пластика местными тканями, пластика островковыми лоскутами на сосудистой ножке с пальца и предплечья и пластика свободным васкуляризованным лоскутом с подошвы.

• Рациональная схема ведения послеоперационного периода должна включать адекватное обезболивание и иммобилизацию. Комплекс физиопроцедур должен быть направлен на профилактику отека и раннее восстановление объема движений.

Практическая значимость полученных результатов Внедрение системы комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена в клиническую практику позволило сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации больных в 1,5 раза по сравнению с традиционно применявшимися методиками (с 75 до 45 дней), уменьшить количество осложнений с 27,0% до 13,7%, увеличить процент хороших отдаленных результатов лечения с 59,6% до 79%, уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 32,6% до 2,7%. Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной деятельности Пензенского института усовершенствования врачей. Работа является фрагментом НИР кафедры травматологии и ортопедии «Оптимизация хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника, крупных суставов и кисти» (№ 01.2.00101015, руководитель - проф. Кислов А.И.).

Личный вклад соискателя

Автором лично разработаны и внедрены основные научные положения диссертации, оперировано 30% больных контрольной группы и 80% больных сравнительной группы. Доля автора в накоплении информации - 80%, в обобщении и анализе результатов - 100%.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований по теме диссертации внедрены в практику ряда лечебных учреждений: Центральной городской больницы № 6 им. Г.А.Захарьина (г. Пенза), городской больницы № 5 (г. Пенза), Областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко (г. Пенза); МУЗ Центральной городской больницы (г. Бузулук, Оренбургской обл.); Областной клинической больницы (г. Оренбург), городской больницы № 71 (г. Москва); Центральной клинической больницы Российской Академии Наук (г. Москва). Научные положения диссертации включены в теоретическую часть учебной программы кафедры травматологии-ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей и кафедры травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины Пензенского государственного медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр травматологии и ортопедии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии Пензенского института усовершенствования врачей (г. Пенза, 26.03.2003 г.)

Публикации по теме диссертации

По теме научной работы опубликовано 31 печатная работа из них: 12 в центральной печати и сборниках международных симпозиумов, съездов, конференций; 1 монография; 1 учебное пособие для врачей; 6 методических

рекомендации; 4 патента РФ на изобретения; 1 положительное решение на выдачу патента.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на изучении результатов хирургического лечения 187 больных контрактурой Дюпюитрена, лечившихся в Пензенском областном центре хирургии кисти, являющемся клинической базой кафедры травматологии-ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, и 64 больных, лечившихся на кафедре реконструктивной и пластической микрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва). Всего изучены результаты лечения 251 больного со сроками наблюдения от 1 года до 15 лет.

По полу и возрасту больные распределились следующим образом (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

возраст больных до 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет >70 лет

количество больных 7 42 72 74 48 8

процентное соотношение 2,7% 16,7% 28,6% 29,8% 19,1% 3,1%

Из таблицы видно, что в основном группу больных составили люди среднего возраста, находящиеся на пике творческой и трудовой активности.

Мужчин было 233 человека (92,8%), женщин - 18 человек (7,2%), что соответствует литературным данным.

Распределение больных по профессиональному признаку представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по профессиональному признаку

характер трудовой тяжелый физический легкий физический

деятельности труд труд

количество 171 82

больных

процентное 67,4% 32,6%

соотношение

Как видно из таблицы среди пациентов преобладают люди, чьи профессии связаны с тяжелым физическим трудом. Однако, на наш взгляд, связь болезни с характером труда проследить сложно, поскольку больные профессионально занимающиеся легким физическим трудом, в быту, в большинстве своем, работают на приусадебных участках, производят ремонт личного автотранспорта и т.п. Непосредственная связь с микротравмой ладони выявлена только у 12 из 251 больных (4,7%).

Семейное распространение болезни отмечено нами у 66 из 251 больных (26,2%).

Но степени выраженности контрактуры больные распределились следующим образом (рис. 1):

□ II степень ВIII степень

■ IV степень

■ V степень

Рис. I Распределение больных по степени выраженности контрактуры (по классификации ТиЫапа)

Из диаграммы видно, что в основном больные оперированы при 111 и IV степени болезни (88 и 115 пациентов соответственно), что связано с их поздним самообращением и имевшей место, на ранних этапах работы, тактикой оттягивания сроков операции для «созревания» всех патологически-измененных элементов ладонного апоневроза.

Из 251 больных 20 (7,9%) оперированы по поводу рецидива заболевания, причем одна больная оперирована дважды.

Больные в ходе исследования были разделены на две репрезентативные группы приблизительно одинаковые по половому и возрастному составу, а так же степени выраженности контрактуры.

В первую (контрольную) группу вошли 196 больных, оперированных в период с 1987 по 1998 гг., которым при хирургическом лечении контрактуры Дюгаоитрена выполнена субтотальная апоневрэктомия из поперечного доступа по Ашкенази с последующим ведением ран методом «открытая кисть». При анализе результатов лечения этой группы больных изучались особенности заживления ран и течения послеоперационного периода в зависимости от степени исходной контрактуры, характера хирургического доступа и объема иссечения ладонного апоневроза.

Вторую (сравнительную) группу составили 55 больных, оперированных в период с 1994 по 2001 гг., при лечении которых использовались новые методы лечения.

При выполнении исследования были проанализированы истории болезни 251 больного контрактурой Дюпюитрена. Для удобства анализа на каждого больного заведена учетная карточка* в которой были отражены:

• ФИО, пол, возраст, профессия, адрес;

• дата поступления, дата операции, дата выписки из стационара, продолжительность поликлинического этапа лечения;

• характер оперативного вмешательства, данные по осложнениям.

Все больные были взяты на диспансерный учет с периодичностью осмотров 1 раз в год до 5-ти лет, и далее 1 раз в 3 года. При каждом контрольном осмотре в учетной карточке делалась отметка о качестве отдаленного результата лечения, осложнениях и рецидивах.

На основании изучения результатов, полученных при анализе учетных карточек, определялись перспективные направления исследования и разрабатывались новые методы лечения контрактуры Дюпюитрена.

Клинический метод. Диагноз заболевания выставлялся по совокупности анамнестических данных и клинической картины. При осмотре изучались выраженность сгибательной контрактуры пальцев и степень изменения кожных покровов ладони и пораженных пальцев.

Степень контрактуры суставов пальцев определялась с помощью линейки-угломера. Определяли угол контрактуры пястнофалангового сустава (ПФС), проксимального межфалангового сустава (ПМФС) и дистального межфалангового сустава (ДМФС). Затем полученные цифры складывали и по величине суммарной контрактуры выставляли диагноз, пользуясь классификацией ТиЫапа в модификации МНскеЬеп.

Изучали изменения кожного покрова. У 183 больных (73%) уже на ранних стадиях болезни в процесс вовлекался кожный покров. Наблюдалось его спаивание с подлежащими измененными тяжами ладонного апоневроза на всем протяжении, атрофия подкожно-жировой клетчатки. В области сгибательных складок - гиперкератоз и мацерация. У этих больных во время операции формировался дефицит кожных покровов в области ран на ладони и пальцах. Площадь его зависела от степени выраженности контрактуры, и при IV - V степи достигала 10-12 см2. У 68 больных (27%) кожный покров не вовлекался в патологический процесс, сохранялась его подвижность и эластичность. Дефицит кожи на операции у них был минимален.

Морфологический метод исследования использован у 180 из 251 больного. Удаленные на операции участки ладонного апоневроза фиксировали в 10% растворе формалина и отправляли на гистологическое исследование. Окраска срезов производилась гематоксилин-эозином. При микроскопии в препаратах определялась пролиферация клеток веретенообразной формы (миофибробластов), напоминающих молодые фибробласты. Скопления этих клеток располагались по ходу коллагеновых воколон. Коллагеновые волокна располагались компактно и в разных направлениях. Встречались участки выраженного гиалиноза коллагеновых волокон. Эластические волокна отсутствовали. Встречающиеся сосуды с утолщенными стенками и отдельными скоплениями лимфоидных элементов.

Экспериментальный метод исследования использован при разработке новых способов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена и заключался в моделировании интраоперационных ситуаций на трупах. С использованием этого метода были разработаны Z-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу и Z-образная пластика дефектов кожного покрова; пластика дефектов островковыми лоскутами с пальца и предплечья; пластика дефекта свободным васкуляризованным лоскутом со стопы; способ пролонгированной проводниковой анестезии кисти.

Метод контрастной рентгенографии так же использован в экспериментальной части работы для выявления сосудистых нарушений при мобилизации островковых лоскутов. Метод осуществляли следующим образом: производили катетеризацию питающего сосуда мобилизованного островкового лоскута и заполняли сосудистую сеть рентгенконтрастным веществом (верографином), после чего выполняли рентгенграфию лоскута на рентгеновском аппарате Philips 989601600011 (Япония) с проекционным увеличением х 4. На полученной рентгенограмме изучали рисунок сосудистой сети лоскута и степень сосудистых нарушений.

Сравнительную динамометрию выполняли 55 (100%) больным сравнительной группы (новые методы лечения) и 50 (25,5%) из 196 больных контрольной группы («открытая кисть»). Измеряли силу схвата больной кисти до операции и после окончания лечения. Для исследования использовали кистевой динамометр ГОСТ 22224-83 (Россия). Снижение силы схвата в отдаленном периоде после операции отмечено у 2 из 50 больных контрольной группы (4%), что было связано с формированием стойких сгибательно-разгибательных контрактур. В сравнительной группе снижения силы схвата не выявлено ни у одного больного.

Тест Вебера выполняли 36 больным сравнительной группы, которым производилась пластика кожных дефектов осгровковыми лоскутами для определения восстановления дискриминационной чувствительности в послеоперационном периоде. Для этого использовали штангенциркуль с двумя иглами на концах. Производили последовательные одновременные уколы двумя иглами, постепенно увеличивая расстояние между концами штангенциркуля, и отмечали минимальное расстояние между концами, при котором больной начинает ощущать два различных укола. В норме эта величина на ладони составляет 15-20 мм.

Результаты обрабатывались статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ STATISTICA for Windows на персональном компьютере «Pentium III». Достоверность различий оценивали при помощи анализа таблиц сопряженности (критерий х* Пирсона, точный метод Фишера) и теста Kruska! - Wallis. Достоверными считали результаты при р < 0,05.

Результаты исследования

Для уточнения оптимальных показаний к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена изучены результаты лечения контрольной группы больных со сроками наблюдения от 7 до 14 лет, получены следующие данные (табл. 3):

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов лечения больных в зависимости от степени контрактуры Дюпюитрена

степень контрактуры II III IV

количество больных 24 97 75

медиана сроков лечения 67 дней 75 дней 80 дней

процент осложнений 8,3% 17,5% 45,3%

процент рецидива 8,5% 5,8% 4,6%

отдаленные результаты:

хорошие 100% 53% 26%

удовлетворительные - 7% 16%

плохие - 40% 58%

Как видно из таблицы, продолжительность лечения увеличивалась в зависимости от степени выраженности контрактуры: при II степени медиана составила 67 дней (Q2s = 28 дней, Q75 = 76 дней), при III степени - 75 дней (Q25 = 35 дней, Q75 = 90 дней), при IV степени - 80 дней (Q25 = 62 дня, Q75 = 100 дней), однако достоверность статистических различий не выявлена (тест Kruskal - Wallis, х2 = 1,19, р = 0,55), что может бьггь связано с малым числом наблюдений. Так же увеличивался процент осложнений: при II степени он был минимальным - 8,3%, при III степени - 17,5%, при IV степени - 45,3%. Различия статистически достоверны (х2 = 21,43, р = 0,000). Хорошие отдаленные результаты у больных, оперированных при II степени контрактуры, получены в 100%, при III степени в 53% случаев и при IV степени только у 26% больных. Различия статистически достоверны (х: = 41,27, р = 0,000). При этом уровень рецидива у больных, оперированных при II степени контрактуры, в два раза выше (8,5%), чем при IV степени (4,6%). При этом в связи с малым числом наблюдений статистически достоверных различий в группах не выявлено (х2 = 0,76, р = 0,68).

Полученные данные свидетельствуют в пользу раннего оперативного лечения при И степени контрактуры Дюпюитрена (по классификации Tubiana). Однако степень выраженности патологического процесса в

ладонном апоневрозе при II степени контрактуры варьирует в широких пределах, от стадии узелков при 0° контрактуры до стадии хорошо оформленных тяжей при 45°. При операции на стадии узелков большая часть элементов ладонного апоневроза остается не удаленной, и в последующем уровень рецидива может достигать по данным в. РоисЬег (2001) 58%.

В поисках оптимальных показаний к оперативному лечению был проведен опрос пациентов, в результате которого выяснено, что нарушение качества жизни и тонкой профессиональной деятельности у них наступили при контрактуре пальцев 35° - 45°.

Операция при контрактуре 35° - 45°, по нашему мнению, технически менее сложна, так как еще нет поражения капсулы суставов, и не требуется выполнения пластических пособий, поскольку дефицит кожи минимален.

Изучение особенностей лечения больных контрактурой Дюпюитрена на разных стадиях болезни позволило сформулировать показания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена следующим образом: Показания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена должны выставляться в индивидуальном порядке, в зависимости от выраженности функциональных нарушений и качества жизни пациента. Оптимальна операция при контрактуре пальцев 35° - 45°, когда патологический процесс в ладонном апоневрозе уже достаточно сформирован, а нарушение функции и дефицит кожных покровов минимальны. Контрактура менее 35°, если она в функциональном плане не беспокоит больного, является временным противопоказанием к операции и требует диспансерного наблюдения.

При выборе оптимальных разрезов для хирургического доступа к ладонному апоневрозу проведен анализ различных модификаций доступов, использованных при оперативном лечении контрольной группы больных: поперечный по сгибательным складкам, косой, Г-образный, дугообразный, продольный по «нейтральной линии пальца». Для сравнительной оценки

доступов в качестве критерия был принят характер заживления ран. Чем физиологичнее разрез, тем реже при его заживлении образуются грубые рубцы и формируются рубцово-дерматогенные контрактуры. Рубцово-дерматогенные контрактуры пальцев от 5° до 35° выявлены у 63 (32,1%) из 196 больных контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость частоты формирования рубцово-дерматогенных контрактур от характера хирургического доступа на пальцах

Характер разрезов поперечные косые Г- образные дугообразные продольные

Всего больных 55 65 37 25 14

Контрактуры 13 23,6% 16 24,6% 9 24,3% 12 48,0% 14 100%

Как видно из таблицы наиболее физиологичными оказались поперечные разрезы по сгибательным складкам суставов, при их применении процент формирования рубцовых контрактур оказался минимальным 23,6%. Приближаются к ним по качеству косые и Г-образные (24,6% и 24,3% контрактур соответственно). Дугообразные разрезы приводят к формированию контрактур почти в половине случаев (48,0%). Продольные разрезы по «нейтральным линиям» неприемлемы, так как в 100% приводят к формированию рубцово-дерматогенных контрактур той или иной степени выраженности. Различия статистически достоверны (х2 = 34,14, р = 0,000).

Разработан новый хирургический доступ к ладонному апоневрозу, объединяющий в себе достоинства поперечных и косых разрезов (рис. 2), не пересекающий в поперечном направлении силовые линии кожи, обеспечивающий хороший обзор патологически-измененной части ладонного апоневроза и позволяющий при необходимости производить пластику дефектов кожи местными тканями.

7

\

2-3 мм.

Рис 2. 2-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу

Доступ выполняли следующим образом: операцию иссечения ладонного апоневроза начинали из поперечных разрезов по сгибательным складкам на ладони и пальцах. Далее производили дополнительные косые разрезы отступя 2 - 3 мм от углов поперечных ран, формируя ¿-образный доступ. Треугольные кожные лоскуты, образующиеся при этом, разводили в стороны, получая широкий обзор (удостоверение на рационализаторское предложение № 60 от 29.10.98).

Предложенный Z-oбpaзный доступ использован у 25 больных сравнительной группы (из 55 человек). При оценке отдаленных результатов (свыше 1 года) незначительно выраженные (в пределах 5° - 10°) рубцово-дерматогенные контрактуры выявлены лишь у 5 пациентов (20%).

Таким образом, тип разрезов используемых для оперативного доступа к ладонному апоневрозу оказывает значительное влияние на качество отдаленных результатов лечения контрактуры Дюпюитрена. Использование продольных разрезов приводит к неудовлетворительным результатам лечения за счет формирования рубцово-дерматогенных контрактур пальцев. Оптимален разработанный ¿-образный доступ, дающий хороший обзор,

учитывающий анатомо-физиологические особенности кожи ладонной поверхности кисти и позволяющий производить пластику местными тканями при формировании дефектов кожного покрова.

В целях определения оптимального объема иссечения ладонного апоневроза проведен сравнительный анализ результатов субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии (рис. 3)

90-1 80 -70 60 50 -40 -30 -2010 0

П

80

51

■11

-42 45

LLl

□ субтотальная

■ частичная дистальная

II степень III степень IV степень

Рис 3. Сравнительная характеристика медианы сроков лечения больных после субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии.

Сроки лечения после субтотальной апоневрэктомии достаточно продолжительные и медиана составила при II степени - 51 день (Q25 = 29 дней, Q75 = 75,5 дней), при III степени - 73 дня (Q25 = 45 дней, Q75 = 85,5 дней), при IV степени - 80 дней (Q25 = 60 дней, Q75 = 100 дней). Сроки лечения после частичной дистальной апоневрэктомии меньше и медиана составила при II степени - 26,5 дня (Q25 = 23 дня, Q75 = 36,5 дня), при 111 степени - 42 дня (Q25 = 37 дней, Q75 = 48 дней), при IV степени - 45 дней (Q25 = 43 дня, Q75 = 55 дней). Как видно из диаграммы, независимо от степени контрактуры медиана сроков при частичной дистальной апоневрэктомии

статистически достоверно меньше (тест Kruskal - Wallis, х2 = 16,63, р = 0,000).

При оценке отдаленных результатов рецидив заболевания выявлен у 57 из 196 больных в контрольной группе (29,1%), и у И из 55 больных в сравнительной группе (20%). Таким образом, процент рецидива при субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии оказался практически одинаков, что подтверждает утверждение Andrew J.G., et al. (1991) о том, что объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.

Таким образом, данные сравнительного анализа различных типов апоневрэктомий позволили сделать заключение, что объем иссечения ладонного апоневроза в большой степени влияет на продолжительность лечения и нетрудоспособности больных контрактурой Дюпюитрена. Характер апоневрэктомии не влияет на частоту возникновения рецидивов. Поэтому, на наш взгляд, оптимальна частичная дистальная апоневрэктомия. Ее выполнение позволяет примерно в полтора раза сократить сроки восстановления функции оперированной кисти по сравнению с субтотальной апоневрэктомией.

Изучены результаты лечения контрольной группы больных методом «открытая кисть»: медиана сроков лечения в стационаре составила 20,5 дня, медиана сроков нетрудоспособности - 75 дней, а процент осложнений -27,0%. Неудовлетворительные результаты лечения получены у 32,6% больных. При этом сроки заживления открытых ран у наших больных составили от 3-х до 6-ти недель, причем 70% больных выписаны на амбулаторное долечивание с незажившей раной на ладони. По нашим наблюдениям, многие больные, в процессе лечения, жаловались на значительное нарушение качества жизни, выражающееся в неприятных ощущениях от созерцания открытых ран и болевых ощущений при

перевязках, а так же длительном ограничении возможности полноценного проведения процедур личной гигиены.

Для устранения дефектов кожного покрова после апоневрэктомии экспериментально обоснованы и разработаны 4 новых способа пластических операций.

Оригинальная Z-пластика местными тканями

Способ показан при И - III степени контрактуры и наличии нескольких небольших дефектов на ладони и пальцах, общей площадью до 6 см2 (рис. 4 А).

Операцию выполняли следующим образом: производили поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза из описанного Z-образного доступа на ладони и пальцах. При устранении контрактуры пальцев, в области поперечных ран образуются дефекты покровных тканей. Поэтапно ушивали разрезы. Вначале пальцам придавали полусогнутое положение для сближения краев ран, и ушивали поперечные разрезы. При этом смещали углы треугольных лоскутов как показано на схеме. Затем пальцы максимально разгибали, при этом происходит взаимоперемещение кожных треугольных лоскутов и устранение дефектов кожи. В заключении ушивали косые разрезы.

Способ применяли как самостоятельную операцию при контрактуре пальцев до 90° или в сочетании с пластикой лоскутами при контрактуре большей степени.

На способ получен патент РФ № 2170549 от 20.06.01 г. пластика островковым лоскутом с пальца

Показания к применению способа - контрактура III - IV степени и наличие единичного дефекта на ладони площадью до 6 см2 (рис 4 Б).

Операции выполняли следующим образом: производили поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. При формировании дефектов на пальцах закрывали их способом описанной

Рис 4. Схемы пластических операций:

A. оригинальная 2-ппастика

Б. пластика островковым лоскутом с пальца

B. пластика островковым лоскутом с предплечья

Г. пластика свободным васкуляризованным лоскутом со стопы

Z-пластики. Для закрытия дефекта на ладони на боковой поверхности основной фаланги донорского пальца выкраивали лоскут, соответствующий площади дефекта. Из дополнительного Z-образного разреза выделяли сосудистую ножку лоскута. При этом из состава сосудисто-нервного пучка выделяли пальцевой нерв. Лоскут мобилизовывали и перемещали на дефект

г

ладони. Донорскую рану закрывали свободным полнослойным трансплантатом, взятым с предплечья.

У

На способ получен патент РФ № 2076643 от 10.04.97 г.

Способ применяли как для закрытия дефектов на ладони, так и для пластики дефекта на основании или основной фаланге пальца. пластика островковым лоскутом с предплечья

Показания к применению способа - IV, V степени контрактуры Дюпюитрена и наличие дефекта на ладони площадью более 6 см2 (рис. 4 В).

Операции выполняли следующим образом: Перед операцией выполняли Allen test на наличие анастомозов бассейнов лучевой и локтевой артерий. Производили поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. При формировании дефектов на пальцах их закрывали описанной Z-пластикой. Для закрытия дефекта на ладони на нижней трети предплечья, в области пульсации лучевой артерии, делали разрез 2-3 см. Выделяли лучевую артерию с комитантными венами и производили «Milking

f test» на наличие обратного кровотока по лучевой артерии. В положительном

<\i

случае разрез продолжали зигзагообразно до средней трети предплечья на

^ необходимую длину сосудистой ножки и выкраивали поперечно

ориентированный лоскут, соответствующий дефекту на ладони. Применяя микрохирургическую технику и оптическое увеличение, мобилизовывали лучевую артерию с комитантными венами и поднимали лоскут. При этом производили забор лоскута с подлежащей фасцией во избежание нарушения его кровоснабжения. Лоскут перемещали на дефект ладони, а донорскую рану ушивали.

На способ получен патент РФ № 2085139 от 27.07.97 г. способ пластики свободным васкуляризованным лоскутом со стопы

Для случаев, когда невозможно использование островкового лоскута с предплечья (отсутствие анастомозов бассейна лучевой и локтевой артерий) экспериментально разработан способ пластики свободным васкуляризованным лоскутом со стопы (рис. 4 Г), однако показаний к его клиническому применению у нас пока не возникло.

На способ получен патент РФ № 2180807 от 27.03.02

Изучены особенности адаптации пересаженных 36 островковых лоскутов (32 лоскута с боковой поверхности пальца и 4 - с предплечья) в послеоперационном периоде. Отмечено восстановление болевой, температурной и тактильной чувствительности кожи лоскутов в сроки от 6 до 8 месяцев после операции. К концу первого года после операции кожа лоскутов визуально не отличалась от соседних участков, а на лоскутах пересаженных с боковой поверхности пальцев появлялся даже папиллярный рисунок, характерный для кожи ладони.

Описанными способами кожной пластики оперировано 55 больных контрактурой Дюпюитрена (сравнительная группа). 19 из них способом Ъ-пластики и 8 раз ¿-пластика использована в сочетании с пластикой лоскутами, 32 - пластикой островковым лоскутом с пальца, 4 - пластикой островковым лоскутом предплечья.

При сравнении результатов лечения сравнительной группы больных с контрольной группой из 1% человек, оперированных методом «открытая кисть», получены следующие результаты (табл. 5).

Как видно из таблицы пластическое закрытие дефектов кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена позволило снизить процент осложнений с 27,0% до 13,7%. Различия статистически достоверны (двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03).

Таблица 5

Сравнительная характеристика метода «открытая кисть» и методов пластического замещения дефектов кожи при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена

метод лечения «открытая кисть» пластические методы

процент осложнений 27,0 % 13,7 %

отдаленные результаты:

хорошие 59,6 % 79%

удовлетворительные 7,8 % 18,3%

неудовлетворительные 32,6 % 2,7%

Увеличено количество хороших отдаленных результатов с 59,6% при «открытой кисти» до 79%, снижено количество неудовлетворительных 32,6% до 2,7%, что так же является статистически достоверным (х2 = 20,84, р = 0,000).

Таким образом, устранение дефекта кожного покрова после апоневрэктомии у больных контрактурой Дюпюитрена разработанными нами способами кожной пластики существенно уменьшает сроки лечения и процент осложнений, улучшает качество отдаленных результатов.

Оптимизирована схема ведения послеоперационного периода и последующей реабилитации больных.

Разработан новый способ пролонгированного послеоперационного обезболивания кисти (положительное решение на выдачу патента РФ № 97107085/14(007517) от 7.05.98). Способ осуществляли следующим образом: на завершающем этапе оперативного вмешательства в параневральную клетчатку срединного и локтевого нервов на уровне запястья с помощью специального проводника вводили тонкие катетеры для подключичной вены. В послеоперационном периоде, по мере возникновения болей и перед перевязками в катетеры вводили по 3 - 5 мл. концентрированного раствора анестетика (1% новокаина, 2% лидокаина и т.п.). При этом наступала проводниковая анестезия кисти на 2 - 2,5 часа и более. Применение этого

способа пролонгированной проводниковой анестезии позволило отказаться от применения наркотических и ненаркотических инъекционных аналгетиков. Устранение болевого синдрома предоставило возможность в ранние сроки приступить к активному восстановлению объема движений.

Для послеоперационной иммобилизации кисти разработана шина оригинальной конструкции (удостоверение на рационализаторское предложение № 478 от 18.10.1994). Она выполняется из поливика, -

фиксируется к тыльной стороне кисти полосками лейкопластыря и не препятствует перевязкам и осмотру ран.

Представлена схема рационального послеоперационного ведения больных, включающая:

• адекватное обезболивание,

• иммобилизацию на шине в положении разгибания пальцев не более трех дней,

• применение антиагрегантов, с целью предупреждения сосудистых осложнений в пересаженных лоскутах,

• комплекс лечебной физкультуры с целью скорейшего восстановления объема движений пальцев,

• курс переменного магнитного поля с целью профилактики отека и нейродистрофического синдрома, »

• курс фонофореза гидрокортизона и троксевазина после снятия швов на 12 день, с целью купирования бурной пролиферативной реакции и

г

рассасывания микрогематом,

• курс витамина Е для улучшения трофики кожи.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать основные принципы комплексного хирургического лечения контрактуры Дюгпоитрена следующим образом:

• раннее выявление и диспансеризация больных;

• оперативное лечение при II степени контрактуры (оптимально при контрактуре 35° - 45°);

• ¿-образный или поперечный хирургический доступ из разрезов по сгибательным складкам;

• иссечение ладонного апоневроза в объеме частичной дистапьной апоневрэктомии;

• устранение дефектов кожного покрова ¿-пластикой или пластикой островковыми васкуляризованными лоскутами с пальца, предплечья и стопы;

• послеоперационное лечение, включающее рациональные обезболивание и иммобилизацию, профилактику отека и раннее восстановление движений.

Основными показателями качества лечения при контрактуре Дюпюитрена являются, на наш взгляд, продолжительность лечения, уровень осложнений и рецидивов и степень восстановления функции оперированной кисти в отдаленном периоде.

Сроки лечения.

Изучены сроки лечения больных на стационарном и поликлиническом этапах лечения.

На стационарном этапе сроки лечения были следующими (рис. 5).

Как видно из диаграммы при лечении разработанными нами новыми методами медианы сроков стационарного лечения оказались примерно в 1,5 раза меньше, чем при лечении методом «открытая кисть»: при II степени контрактуры 15 дней (С>25 = 13, СЬ = 21,5) и 17 дней (<225 = 13, (Ь = 18)

25 -1

21

22

20 -

17

16

16,5

16

10

0

5-

□ "открытая кисть'

В новые методы

II степень III степень IV степень

Рас 5 Медиана сроков стационарного лечения больных контрактурой Дюпюитрена

соответственно, при III степени - 16 дней (Q25 = 13, Q75= 21) и 21 день (Q25 = 17, Q75 = 26), при IV степени - 16,5 дня (Q25 = 13, Q75 = 21) и 27 дней (Q25 = 16, Q75 = 31). Различия статистически достоверны (тест Kruskal - Wallis, х2 = 8,64, р = 0,0033).

Длительное пребывание больных в стационаре при ведении методом «открытая кисть» было связано с необходимостью постоянного контроля за состоянием заживления открытых ран. При этом 137 из 196 больных (70%) были выписаны на амбулаторное долечивание с незажившими ранами на '

ладони в той или иной стадии эпителизации. При ведении больных методом «открытая кисть» наблюдалось большее количество осложнений, потребовавших удлинения сроков пребывания больных стационаре.

Применение разработанных нами методов пластического закрытия ран дало возможность выписывать пациентов на амбулаторное лечение сразу же после снятия швов, то есть на 12 - 15 день.

На поликлиническом этапе наблюдались те же тенденции (рис. 6):

□"открытая кисть"

В новые методы

II степень

III степень

IV степень

Рис б Медиана сроков реабилитации больных контрактурой Дюпюитрена

На диаграмме видно, что медиана сроков реабилитации при лечении новыми методами так же примерно в 1,5 раза меньше, чем при лечении методом «открытая кисть»: при II степени контрактуры 28 дней (Q25 = 21, Q75 = 35) и 67 дней (Q25 = 28, Q75 = 76) соответственно, при III степени - 45 дней (Q25 = 40, Q75 = 56,5) и 75 дней (Q25 = 35, Q75 = 90), при IV степени - 46,5 дня (Q25 = 43, Q75 = 68) и 80 дней (Q25 = 62, Q75 = 100). Различия статистически достоверны (тест Kruskal - Wallis, х2 = 14,49, р = 0,000).

Таким образом, разработанные нами новые методы хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, в частности методы пластического закрытия ран, позволяют добиться уменьшения сроков лечения и реабилитации больных в среднем в 1,5 раза. Осложнения.

Возникшие осложнения разделили на 3 группы:

1. интраоперационные осложнения (возникшие в процессе оперативного вмешательства): повреждение анатомических структур.

2. осложнения раннего послеоперационного периода (возникшие в период заживления ран - первые 3 недели послеоперационного периода):

ишемический некроз островкового лоскута, гематомы, краевой некроз кожи, нагноение, неврит пальцевых нервов, вялое заживление ран, нейродистрофический синдром кисти.

3. поздние осложнения (возникшие на этапе поликлинической реабилитации): тугоподвижность пальцев, рецидив заболевания, процедив заболевания.

Сводные данные по осложнениям представлены в таблице 6.

Таблица 6

Осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена

методы лечения «открытая кисть» новые методы всего

количество больных 196 55 251

осложнения

Икграоперационные

повреждения сосудов 3 - 3

повреждения нервов всего (%) 5 8 (4,0%) 1 1 (1,8%) 6 9 (3,4%)

Ранние

некроз островкового лоскута - 1 1

гематома 5 1 6

краевой некроз кожи 9 2 11

нагноение послеоперац. раны 10 - 10

неврит пальцевого нервов 14 - 14

вялое заживление 7 1 8

НДС всего (%) 8 53 (27,0%) 2 7(13,7%) 10 60 (23,9%)

Поздние

тугоподвижность рецидив процедив 48 (24,4%) 11 (5,6%) 6(3,0%) 8 (14,5%) 3 (5,4%) 1(1,8%) 56 (22,3%) 14(5,5%) 7 (2,7%)

Из таблицы видно, что уровень осложнений при лечении методом «открытая кисть» примерно в 2 раза выше, чем при лечении разработанными нами новыми методами, что связано на наш взгляд особенностями вторичного заживления открытых ран.

При этом частота интраоперационных осложнений в группах статистически достоверно не отличается (двусторонний точный метод Фишера, р = 0,688). Частота ранних осложнений в группе больных лечившихся новыми методами статистически достоверно ниже, чем в группе, лечившихся методом «открытая кисть» (двусторонний точный метод Фишера, р =0,03). Уровень рецидивов и процедивов заболевания в сравнительной и контрольной группах статистически достоверно не отличаются (двусторонний точный метод Фишера, р = 1,0). Это связано, на наш взгляд, с особенностями течения болезни и не зависит от метода лечения, что подтверждается данными литературы (Andrew J.G., et al., 1991).

Изучая данные источников литературы, мы обратили внимание на то, что авторы анализируют в основном осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в сравнении рассматривали только эту категорию осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Осложнения и рецидивы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена (сравнение с данными литературы)

автор

год

процент осложнений

процент рецидива

Gonzalez F., et al.

1991

13

20

Me Farlane R.M.

1991

нет данных

47

Searle A.E., et al

1992

нет данных

10

Adam R.F., et al

1992

нет данных

34

Tropet Y., et al

1994

нет данных

20,6

Cools Н., et al

1994

21

33,5

Prosser R., et al

19%

17

нет данных

Beiusa L., et al

1997

27

нет данных

Hall P.N., et al

1997

нет данных

8

Meinel А.

1999

нет данных

24

Armstrong J.R., et al.

2000

нет данных

11,6

Foucher G.

2001

нет данных

58

собственные данные «открытая кисть» новые методы

2002

27,0

рос Национальная

rha*i 1 1

5,6

м.

БИБЛИОТЕКА С.Пйи1«Г

Из данных таблицы видно, что уровень осложнений у больных при ведении методом «открытая кисть» (27,0%) сопоставим с данными мировой литературы, тогда как при ведении разработанными новыми способами процент осложнений в 2 раза меньший и составил 13,7%. Уровень рецидива заболевания в наших наблюдениях минимальный по сравнению с данными литературы (5,6% при «открытой кисти» и 5,4% при новых методах лечения). Это связано с тем, что, во первых, ряд авторов не разделяют понятия рецидива (повторного появления болезни на ранее оперированных участках) и процедива (дальнейшего прогрессирования заболевания, не зависящее от оперативного вмешательства). Во вторых, в качестве рецидива болезни рассматривают так же артрогенные контрактуры пальцев, являющиеся следствием болезни, а не ее повторным проявлением.

Таким образом, разработанные новые методы хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена позволяют снизить уровень осложнений по сравнению с методом «открытая кисть» и данными мировой литературы.

Отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 15 лет получены у 151 больного контрольной группы (77% из 196 наблюдений) и у 51 больного сравнительной группы (93% из 55 наблюдений), всего у 202 из 251 (80%) наблюдавшихся больных.

Для изучения качества отдаленных результатов лечения разработали систему оценки по степени восстановления объема движения пальцев с учетом степени исходной контрактуры:

1. полный объем движений пальцев - «хорошо»,

2. контрактура пальцев до 25% от исходной - «удовлетворительно»,

3. контрактура более 25% от исходной или рецидив заболевания -«неудовлетворительно».

Используя данную систему для оценки отдаленных результатов больных получены следующие данные:

При II степени болезни в обоих группах 100% «хороших» результатов (статистическое сравнение некорректно). При III степени у больных, лечившихся методом «открытая кисть», 53% «хороших» результатов, 7% «удовлетворительных» результатов и 40% - «неудовлетворительных» результатов; у больных, лечившихся новыми методами, 87% «хороших» результатов и 13% - «удовлетворительных». Степень достоверности высокая (Х2 ~ 8,016, р = 0,018). При IV степени у больных, лечившихся методом «открытая кисть», «хороших» результатов - 26%, «удовлетворительных» результатов - 16% и «неудовлетворительных» результатов - 58%; у больных, лечившихся новыми методами, 50% «хороших» результатов, 42% -«удовлетворительных» и 8% - «неудовлетворительных». Степень достоверности высокая = 16,306, р = 0,000).

Таблица 8

Сравнительная характеристика метода «открытая кисть и комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена

метод лечения «открытая кисть» комплексное лечение

медианы сроков: стационарного лечения 20,5 дня (Q25=16,Q75 = 28) 16 дней (Q25= 13,Q7S = 20,5)

реабилитации 75 дней (Cb = 44,Q75 = 90) 45 дней (Q2s = 38, Q7S = 55)

процент осложнений 27,0 % 13,7%

процент рецидивов 5,6 % 5,4 %

отдаленные результаты: хорошие удовлетворительные неудовлетворительные 59,6 % 7,8 % 32,6 % 79% 18,3 % 2,7 %

Изучая результаты лечения больных и сравнивая разработанные новые методы комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена с методом «открытая кисть», были получены следующие данные (табл. 8).

Как видно из таблицы, применение разработанных новых способов статистически достоверно позволило в среднем в 1,5 раза сократить сроки стационарного лечения (тест Kruskal - Wallis, х2 = 14,49, р = 0,0001) и последующей реабилитации (тест Kruskal - Wallis, х2 = 8,64, р = 0,0033). В среднем вдвое сокращен процент послеоперационных осложнений - с 27,0% до 13,7% (статистически достоверно, двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03). Увеличено количество хороших результатов лечения с 59,6% при «открытой кисти» до 79% и снизить количество неудовлетворительных результатов с 32,6% до 2,7% (статистически достоверно, х2 - 20,84, р = 0,000).

Сравнивая полученные данные с источниками литературы, получены следующие результаты (таблица 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена

автор год результат

хороший удовлетворительный плохой

Брянцева Л.Н. 1963 65,5 % 17% 17,5 %

Николенко В.К. 1985 72,9% 20,8% 6,2%

Mayer М. 1986 62,5% 25% 12,5%

Усольцева Е.В. 1986 64% 32,5 % 3,5 %

Волкова А.М. 1986 76,2 % 15,4 % 8,4 %

Казинникова О.Г. 1990 62,9 % 32,4 % 4,7 %

Евдокимов В.М. 2002 71% 23% 6%

собственные данные «открытая кисть» новые методы 2002 59,6% 79% 7,8% 18,3% 32,6% 2,7%

Из таблицы видно, что применение разработанных нами новых методов лечения контрактуры Дюпюитрена позволило добиться наибольшего количества хороших (79%) и наименьшего количества неудовлетворительных результатов (2,7%) по сравнению с данными источников литературы.

Таким образом, разработанное комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена включающее операцию на ранних стадиях заболевания, выполнение частичной дистальной апоневрэктомии в объеме иссечения дистальной патологически измененной части ладонного апоневроза, использования г-образного хирургического доступа к ладонному апоневрозу и пластическое закрытие дефектов кожного покрова 2-пластикой местными тканями или островковыми лоскутами позволяет в 1,5 раза сократить сроки лечения больных, вдвое сократить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения по сравнению с методом «открытая кисть» и данными литературы. Выводы

1. Приоритетные направления хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена заключаются в раннем оперативном лечении болезни, уменьшении травматичное™ операции за счет рационального хирургического доступа, объема иссечения ладонного апоневроза и пластического устранения дефектов кожного покрова кисти.

2. Проведенные клинические исследования позволили установить, что операция оптимальна при контрактуре пальцев 35° - 45°, когда патологический процесс уже достаточно сформирован, а нарушение функции кисти и дефицит кожных покровов минимальны. Контрактура менее 35° является временным противопоказанием к операции и требует диспансерного наблюдения.

3. Разработанный Z-образный доступ к ладонному апоневрозу наиболее рационален, так как не пересекает силовых линий кожи, обеспечивает широкий обзор патологически-измененной части ладонного апоневроза и при заживлении разрезов образует нежные рубцы.

4. Выполнение частичной дистальной апоневрэктомии позволяет уменьшить травматичность операции, сохранить защитную функцию ладонного апоневроза и в 1,5 раза (в среднем с 75 до 45 дней) сократить сроки реабилитации больных контрактурой Дюпюитрена по сравнению с тотальной апоневрэктомией.

5. Пластическое устранение дефицита кожных покровов при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена вдвое (с 27,0% до 13,7%) позволяет снизить количество осложнений по сравнению с методом «открытая кисть».

6. Разработаны новые способы кожно-пластических операций в зависимости от степени выраженности контрактуры и площади дефекта кожного покрова:

• при наличии нескольких дефектов в области ран общей площадью до 6 см2, (И -111 степени контрактуры), показана оригинальная Z-пластика;

• при наличии единичного дефекта на ладони площадью до 6 см2 (III - IV степень контрактуры), показана пластика островковым лоскутом с боковой поверхности пальца;

• при дефекте на ладони площадью более 6 см2 (IV - V степень контрактуры) показана пластика островковым лоскутом с предплечья.

7. Применение в комплексе послеоперационных мероприятий метода пролонгированной проводниковой анестезии и рациональной иммобилизации позволяет в ранние сроки приступить к восстановлению функции оперированной кисти.

8. Предложенная система комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена позволила увеличить количество хороших отдаленных результатов лечения с 59,6% до 79% и уменьшенть количество неудовлетворительных результатов с 32,6% до 2,7% по сравнению с традиционно применявшимися методиками.

Практические рекомендации

1. При хирургическом доступе к ладонному апоневрозу первоначально производят поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах. При возникновении технических трудностей, связанных с визуализацией элементов апоневроза, поперечный доступ дополняют косыми разрезами отступя от углов ран на 1,5 - 2 мм., для последующего выполнения г-пластики.

2. При выполнении апоневрэктомии целесообразно придерживаться следующей последовательности мобилизации пучков ладонного апоневроза. Вначале отсепаровывают кожу от подлежащего апоневроза в дистальном и проксимальном направлении от разреза. Затем пучок апоневроза пересекают по подведенному под него желобоватому зонду и захватывают зажимом. Приподнимая пересеченный продольный пучок, последовательно тупо выделяют и пересекают вертикальные пучки апоневроза.

3. При выполнении г-пластики для получения эффекта следует придерживаться последовательности ушивания ран. Вначале ушивают все поперечно расположенные раны при полусогнутом положении пальца. Затем палец максимально разгибают. При этом происходит взаимоперемещение треугольных лоскутов друг относительно друга. В заключение ушивают косо расположенные раны.

4. При пластике островковым лоскутом с боковой поверхности пальца, во избежание стойкого нарушения чувствительности, нужно выделить из

состава сосудисто-нервного пучка пальцевой нерв. Для этого применяют оптическое увеличение х4 и микрохирургический инструментарий.

5. При пластике островковым лоскутом с предплечья перед выкраиванием кожного лоскута следует предварительно измерить необходимую длину сосудистой ножки, которая равна расстоянию от точки пульсации лучевой артерии на запястье до дефекта кожного покрова на ладони.

6. При пластике островковым лоскутом с предплечья, во избежание нарушения кровоснабжения кожного лоскута, следует производить его забор вместе с подлежащей поверхностной фасцией и оболочками плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти.

7. Для продленной проводниковой анестезии кисти в послеоперационном периоде следует использовать катетеры для подключичной вены диаметром 1 мм. В качестве анестезирующего раствора применяют концентрированные растворы анестетиков (1% новокаин, 2% лидокаин и т.п.)

8. С целью иммобилизации в послеоперационном периоде целесообразно применять шину из поливика, осуществляя фиксацию кисти полосками лейкопластыря.

9. Во избежание сосудистых нарушений в пересаженных лоскутах показано применение антиагрегантов за 3 дня до операции и в течение 5 дней послеоперационного периода.

Ю.Во избежание образования гематом в послеоперационном периоде следует воздержаться от применения процедур переменного магнитного поля в первые три дня послеоперационного периода.

11.С целью профилактики парадоксальной сосудистой реакции и развития нейродистрофического синдрома из комплекса послеоперационного физиолечения следует исключить тепловые процедуры (парафиновые и озокеритовые аппликации).

12.Следует осуществлять диспансерное наблюдение больных в течение не менее 5 лет после оперативного лечения с периодичностью осмотров 1 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сиваконь C.B., Карасев В.И. Лечение контрактуры Дюпюитрена микрохирургическим способом. Методические рекомендации для врачей специализированных отделений травматологии-ортопедии. // Пенза, 1998. 15 с.

2. Сиваконь C.B., Кустов В.Н. Наш опыт применения васкуляризованных лоскутов для пластики дефектов покровных тканей при хирургическом устранении контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: III Захарьинские чтения, (материалы научно-практической конференции). Пенза, 1998. С. 65-66

3. Сиваконь C.B., Кустов В.Н. Степенко А.Б. Бондаренко В.Л. Чекушев Н.В. Оригинальный способ Z-пласгики для замещения дефектов покровных тканей при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Прогрессивные технологии в медицине. Материалы II международной научно-практической конференции. Пенза, 1999. С. 250-251

4. Кустов В.Н. Сиваконь C.B., Степенко А.Б. Щербаков М.А. Новые способы анестезии при операциях на кисти. Н В кн.: Прогрессивные технологии в медицине. Материалы II международной научно-практической конференции. Пенза, 1999. С. 160

5. Сиваконь C.B., Карасев В.И. К вопросу о выборе метода пластики при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Пенза, 2000. С. 191

6. Сиваконь C.B., Кислов А.И. Митрошин А.Н. Пластические методы в хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Научно-

практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине». Тезисы. Курган, 2000. С. 48

7. Сиваконь C.B. Стойкие отеки у больных контрактурой Дюгпоитрена в послеоперационном периоде. // В кн.: Конгресс лимфологов России. Сборник материалов. М, 2000. С. 218

8. Сиваконь C.B., Кислов А.И. Митрошин А.Н. Пальцевая форма контрактуры Дюпюитрена - особенности лечения. // В кн.: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы VIII научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза, 2000. С. 213-214

9. Сиваконь C.B. Новый способ пластики для устранения дефекта кожи при контрактуре Дюпюитрена. // В кн.: Проблемы и перспективы здравоохранения. Материалы XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1. Ульяновск, 2001. С. 233-234

10. Сиваконь C.B. Влияние степени тяжести контрактуры Дюпюитрена на продолжительность послеоперационного лечения и отдаленные результаты. // В кн.: Лечение повреждений и заболеваний таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. Екатеринбург, 2001. С. 219-220

11. Сиваконь C.B., Кислов А.И. Митрошин А.Н. Продленная проводниковая анестезия кисти в послеоперационном периоде. // В кн.: Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. Материалы международной научно-практической конференции. Пенза, 2001. С. 139-140

12. Сиваконь C.B. Выбор способа операции в зависимости от степени выраженности контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Надежность и качество 2001. Труды международного симпозиума. Пенза, 2001. С. 431-433

13. Сиваконь C.B. Новый способ Z-пластики как метод выбора устранения дефектов кожных покровов при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М, 2002. С. 361-362

14. Сиваконь C.B., Кислов А.И. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение. Учебное пособие для врачей. // Пенза: изд. Пензенского технологического института, 2002.34 с.

15. Сиваконь C.B. Пути оптимизации хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. В кн.: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. Пенза, 2002. Т. 1. С. 492-495

16. Сиваконь C.B. Влияние степени тяжести контрактуры Дюпюитрена на качество отдаленных результатов. В кн.: Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Материалы научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике». Пенза, 2002. С. 244-245

17. Сиваконь C.B., Кислов А.И. Оптимизация основных принципов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: VII съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 287-288

18. Сиваконь C.B. Влияние хирургического доступа и объема иссечения ладонного апоневроза на продолжительность и результаты хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - Пенза. - 2002. - № 2. - с. 24-32

19. Сиваконь C.B. Новые пластические методы лечения контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов IV конгресса по пластической,

реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 года. Под ред. К.П. Пшениснова. Ярославль: Р.А. «Паралакс», 2003. - С. 51

20. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Методика пролонгированной проводниковой анестезии кисти. Методические рекомендации для врачей и студентов // Пенза: Изд-во Пенз. госуниверситета. 2003.5 с.

21. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Хирургический доступ и объем иссечения ладонного апоневроза при контрактуре Дюгпоитрена. Методические рекомендации для врачей и студентов // Пенза: Изд-во Пенз. госуниверситета. 2003. 17 с.

22. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Z-гшастика дефектов кожи при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. Методические рекомендации для врачей и студентов // Пенза: Изд-во Пенз. госуниверситета. 2003.23 с.

23. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Кожная пластика островковым лоскутом с пальца при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. Методические рекомендации для врачей и студентов // Пенза: Изд-во Пенз. госуниверситета. 2003.26 с.

24. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Кожная пластика островковым лоскутом с предплечья при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. Методические рекомендации для врачей и студентов // Пенза: Изд-во Пенз. госуниверситета. 2003.25 с.

25. Сиваконь C.B. Результаты лечения контрактуры Дюпюитрена. // В кн.: Актуальные проблемы науки и образования. Труды международного юбилейного симпозиума (АПНО - 2003). Под ред. М.А. Щербакова. Пенза: ИИЦ ПГУ, 2003. - С. 108-202

26. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислое А.И. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. // Пенза: Изд-во Пенз. госуниверситета. 2003. 103 с.

Изобретения:

27. Абалмасов К.Г., Сиваконь C.B., Кустов В.Н. Способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. / заявка № 94020848, приоритет от 6.10.1994, патент № 2076643 от 10.04.1997 // Изобретения. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. М. -1997.-бюл. 10.-с. 211.

28. Абалмасов К.Г., Сиваконь C.B., Гарелик Е.И., Кустов В.Н. Способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. / заявка № 95107475, приоритет от 18.05.1995, патент № 2085139 от 27.07.1997 // Изобретения. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. М. - 1997. - бюл. 21.-е. 181. (соавторы Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И., Кустов В.Н.)

29. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И. Способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. / заявка № 2000126930, приоритет от

27.10.2000, патент № 2170549 от 20.07.2001 // Изобретения. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. М. -

2001. - бюл. 20.-е. 215. (соавторы Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И.)

30. Сиваконь C.B., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. / заявка № 2001105305, приоритет от

27.02.2001, патент № 2180807 от 27.03.2002 // Изобретения. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. М. -

2002. - бюл. 9. - с. 135. (соавторы Абалмасов К.Г., Кислов А.И.)

31. Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И., Сиваконь C.B. Способ проводниковой анестезии кисти. Положительное решение на выдачу патента на изобретение от 7.05.98 по заявке № 97107085/14(007517), приоритет от 29.04.1997

Сиваконь Станислав Владимирович

Комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

14.00.27 - хирургия 14.00.22 — травматология и ортопедия

Сдано в производство 25.11.03. Формат 60х84,/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,79. _Заказ 791. Тираж 100._

Отпечатано в типографии издательства Пензенского государственного университета. 440026, Пенза, Красная, 40.

РНБ Русский фонд

2005-4 17669

Контрактура Дюпюитрена поражает 1,6% - 19,2% населения европеоидной расы [11, 142, 247] и составляет 11,8% от всех заболеваний кисти (Шапиро К.И., 1976). По данным Р. Brenner, et al. (2001) в одной только Германии 1,9 миллиона человек поражены этой болезнью. Заболевание характеризуется постепенно прогрессирующим течением, в 67% случаев приводит к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% - к инвалидности (Волкова А.М., 1993).

Несмотря на почти двухсотлетнюю историю изучения, проблема лечения контрактуры Дюпюитрена далека от разрешения и не теряет своей актуальности. Ежегодно в ведущих медицинских журналах мира публикуется до 50 работ, три четверти которых посвящены изучению этиологии и патогенеза болезни и около одной четверти - вопросам лечения.

Этиология и патогенез болезни до настоящего времени окончательно не изучены. Большинство ведущих специалистов Европы, Азии, Америки и Австралии склонны считать контрактуру Дюпюитрена наследственно обусловленным аутоиммунным процессом с несколькими пусковыми антигенными факторами. В основе патогенеза лежит трансформация фибробластов в фибробласто-подобые клетки со свойствами гладкомышечных волокон (миофибробласты), обладающих повышенной контрактильностью [71, 73, 79, 80, 82, 105, 144, 167, 176, 191, 203, 216, 242, 265].

Поскольку этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не изучены, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения.

По мнению подавляющего большинства авторов в настоящее время наиболее оптимально хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена, направленное на устранение контрактуры пальцев и восстановление функции кисти путем иссечения основного субстрата болезни - ладонного апоневроза.

Однако единой тактики хирургического лечения до сих пор не существует.

В вопросах о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению тактика разных авторов различна, порой диаметрально противоположна. Так, S.M. Gonzalez et al. (1990) придерживаются выжидательной тактики для полного «созревания» патологических очагов и определения объема оперативного вмешательства. Е. Falter et al. (1991), А.С. Smith et al. (1991) предлагают оперативное лечение, начиная со II степени болезни (контрактура более 45 градусов). A.M. Волкова (1993) предлагает раннее, активное выявление и лечение больных контрактурой Дюпюитрена.

Продолжается поиск рационального хирургического доступа к ладонному апоневрозу. Предложено более 50 различных типов разрезов на ладони и пальцах. Все их условно можно разделить на два типа - продольные и поперечные.

Продольные разрезы дают хороший обзор [11, 17, 87], но обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что, как известно, в послеоперационном периоде, сопровождается грубым рубцеванием [34, 64].

Поперечные разрезы не пересекают силовых линий кожи и при заживлении образуют тонкие, нежные рубцы [5, 127, 128, 137, 138, 197], но при их применении ограничен обзор и образуются дефекты кожных покровов, вследствие рубцового перерождения кожи и потери ею эластичности (Блохин В.Н., 1970).

Интересны нелинейные доступы по типу зигзага, например предложенный Brunner (1967) [90], дающие возможность выполнять пластику местными тканями при образовании дефектов кожи.

В вопросе объема иссечения ладонного апоневроза продолжается дискуссия между сторонниками тотальной и частичной апоневрэктомии.

Тотальная апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апоневроза и, по мнению предлагающих ее авторов, препятствует возникновению рецидива болезни [11, 17, 169, 261, 280]. Однако удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдали от 5% до 25% рецидива при тотальной апоневрэктомии [173, 195].

При частичной апоневрэктомии удаляются только патологически измененные участки. Эти операции относительно легче переносятся больными, сопровождаются меньшим количеством осложнений и нашли наибольшее число приверженцев [18, 21, 74, 87, 112, 115, 117, 181, 207, 216, 289].

Проблема устранения дефектов кожи после апоневрэктомии так же далека от разрешения. В литературе, для устранения дефектов кожных покровов, предлагаются три основные тактики - метод «открытая кисть», предоперационное вытяжение апоневроза с помощью аппаратов внешней фиксации и пластика различными лоскутами и местными тканями.

Метод «открытая кисть» описан C.R. McCash в 1964 г. В связи со своей простотой он нашел много сторонников во всем мире и с успехом применяется по сей день [4, 30, 115, 138, 250, 267]. Однако, этот метод имеет ряд существенных недостатков: длительное существование открытых ран на кисти значительно нарушает качество жизни больных, открытые раны являются входными воротами для внутрибольничной гнойной инфекции, при неблагоприятном заживлении ран формируются рубцовые сгибательные контрактуры. При этом уровень осложнений достигает 21% , а уровень рецидива - 33,5% (Cools Н. et al., 1994).

A. Messina в 1986 г. описал метод длительного скелетного вытяжения для уменьшения дефицита кожных покровов и сгибательной контрактуры пальцев, с помощью разработанного им аппарата внешней чрескостной фиксации. Метод применяется в качестве предварительной меры перед радикальной операцией и достаточно распространен в западных клиниках [99, 116, 201]. Однако, основным недостатком метода является длительное время дистракции (в среднем 6 месяцев) [266], что значительно удлиняет сроки лечения.

Работами J.J. Rombouts et al. (1989), R. Rudolph et al. (1991), M. Ebelin et al. (1991), R.M. Mc Farlane (1991) и других, доказано, что кожная пластика после апоневрэктомии сокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидива болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяют различные методы кожной пластики: местными тканями [7, 90, 102, 277] и кожными лоскутами - свободными полнослойными [8, 32, 42, 150, 270, 276] и несвободными на мягкотканной питающей ножке [16, 37, 97].

Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение полноценно кровоснабжаемой кожей дефектов кожных покровов в травматологии и пластической хирургии [2, 6, 10, 40, 44, 46, 60, 96, 119, 146, 153, 221, 220, 259, 260, 249]. Однако данные о применении васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена в литературе практически отсутствуют.

Данные о рациональных схемах послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных так же разноречивы. При этом авторы отмечают достаточно скромные результаты лечения, обусловленные высоким процентом осложнений (до 30%) и рецидивов болезни (до 47%). [67, 91, 112, 129, 135, 136, 181,210,216,229,246].

Изучая источники литературы, мы обратили внимание на практически полное отсутствие работ, посвященных комплексному решению всех основных проблем хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Достаточно сказать, что доступные широкому кругу читателей монографии по контрактуре Дюпюитрена в нашей стране не издавались с 1963 г. (Брянцева Л.Н., 1963).

Таким образом, мы пришли к заключению, что хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена является одной из актуальных проблем современной хирургии и решение ее возможно только в комплексе, путем оптимизации основных принципов оперативного вмешательства и последующей реабилитации.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных контрактурой Дюпюитрена путем разработки новых способов пластического устранения дефектов кожных покровов, совершенствования основных принципов оперативного вмешательства и оптимизации комплекса послеоперационных мероприятий.

Задачи работы:

1. Определить приоритетные направления оптимизации основных принципов оперативного лечения и последующей реабилитации больных контрактурой Дюпюитрена на основе изучения данных мировой литературы;

2. Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена на основе анализа результатов лечения больных на разных стадиях болезни;

3. Провести сравнительный анализ хирургических доступов к ладонному апоневрозу и разработать новый доступ, обеспечивающий широкий обзор измененного апоневроза и учитывающий анатомо-физиологические особенности строения кожи на ладонной поверхности кисти;

4. Определить оптимальный объем и усовершенствовать технику иссечения ладонного апоневроза на основе сравнения результатов различных типов апоневрэктомий;

5. Разработать новые способы пластики местными тканями и васкуляризованными лоскутами дефектов кожных покровов, образующихся в ходе операции в зависимости от их локализации и площади;

6. Разработать рациональную схему ведения послеоперационного периода, последующей реабилитации и диспансеризации больных контрактурой Дюпюитрена;

7. Разработать рациональную систему оценки отдаленных результатов лечения и сравнить результаты предлагаемых методов лечения с методом «открытая кисть» и данными литературы.

Материал и методы исследования

В основу работы положено исследование результатов лечения 187 больных контрактурой Дюпюитрена, лечившихся в Пензенском областном центре хирургии кисти, являющимся клинической базой кафедры травматологии-ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, и 64 больных, лечившихся на кафедре реконструктивной и пластической микрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва), всего 251 больного со сроками наблюдения от 1 года до 15 лет.

При выполнении работы использовали клинический, морфологический, экспериментальный и рентгенологический методы исследования, сравнительную динамометрию кисти, исследование дискриминационной чувствительности тестом Вебера. Результаты обрабатывались статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ STATISTICA для Windows.

Научная новизна

Разработана система комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена.

Обоснованы оптимальные показания к оперативному лечению.

Предложен новый Е-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу, обеспечивающий достаточный обзор, не пересекающий силовые линии кожи и пальцевые складки и дающий возможность производить пластику местными тканями в случае формирования дефицита кожных покровов (удостоверение на рационализаторское предложение № 60 от 29.10.98).

Доказано преимущество частичной дистальной апоневрэктомии в сравнении с другими методиками иссечения ладонного апоневроза.

Разработаны новые способы пластического замещения дефектов кожного покрова, образующегося во время операции местными тканями, островковыми и свободными васкуляризованными лоскутами (патенты РФ № 2076644 от 10.04.97, № 2085139 от 27.06.97, № 2170549 от 20.06.01, № 2180807 от 27.03.02).

Отработана схема ведения послеоперационного периода, включающая рациональный метод послеоперационного обезболивания (положительное решение на выдачу патента РФ № 97107085/14(007517) от 7.05.98) и иммобилизации (удостоверение на рационализаторское предложение № 478 от 18.10.94), а так же комплекс физиолечения и последующей реабилитации.

Разработана эффективная система оценки отдаленных результатов лечения, учитывающая степень предшествовавшей контрактуры.

Практическая ценность

Внедрение системы комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена в клиническую практику позволило сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации больных в 1,5 раза по сравнению с традиционно применявшимися методиками (с 75 до 45 дней), уменьшить количество осложнений с 27,0% до 13,7%, увеличить процент хороших отдаленных результатов лечения с 59,6% до 79%, уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 32,6% до 2,7%.

Реализация результатов работы

Результаты научных исследований по теме диссертации внедрены в практику ряда лечебных учреждений: Центральной городской больницы № 6 им. Г.А.Захарьина (г. Пенза), городской больницы № 5 (г. Пенза), Областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко (г. Пенза); МУЗ Центральная городская больница (г. Бузулук, Оренбургской обл.); Областной клинической больницы (г. Оренбург), городской больницы № 71 (г. Москва); Центральной клинической больницы Российской Академии Наук (г.Москва).

Научные положения диссертации включены в теоретическую часть учебной программы кафедры травматологии-ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей и кафедры травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины Пензенского государственного медицинского института Пензенского государственного университета.

Публикация результатов исследования

По теме работы опубликовано 31 печатная работа из них 11 в центральной печати и сборниках международных симпозиумов, съездов, конференций; 7 методических рекомендаций и 1 учебное пособие для врачей.

Получено 5 патентов РФ на изобретения и 6 удостоверений на рационализаторские предложения. По материалам диссертации издана монография «Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• заседании Пензенского областного общества травматологов-ортопедов (1995, 1998 гг.)

• заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Пензенской области (2002 г.)

• научно - практической конференции НИЦТ «ВТО» Татарстана «Современные аспекты травматологии и ортопедии» (г. Казань, 1994 г.)

• научно - практической конференции «Н-е Захарьинские чтения» (г. Пенза, 1995 г.)

• VI съезде травматологов-ортопедов России (г. Нижний Новгород, 1997 г.)

• IX юбилейной межрегиональной конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2002 г.)

• IV Международного конгресса по пластической хирургии (г. Ярославль, 2003 г.)

Положения выносимые на защиту

• Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена оптимально при контрактуре пальцев 35 - 45, когда патологический очаг уже сформирован, а нарушение функции кисти и дефицит кожного покрова минимальны.

• При операции наиболее рационален разработанный Z-образный хирургический доступ, обеспечивающий широкий обзор измененного апоневроза и позволяющий выполнять пластику местными тканями при дефиците кожи.

• Методика частичной дистальной апоневрэктомии позволяет в 1,5 раза сократить сроки реабилитации оперированной кисти, при этом объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.

• Для устранения дефектов кожного покрова оптимальны разработанные способы кожной пластики: оригинальная Z-пластика местными тканями, пластика островковыми лоскутами на сосудистой ножке с пальца и предплечья и пластика свободным васкуляризованным лоскутом с подошвы.

• Рациональная схема ведения послеоперационного периода должна включать адекватное обезболивание и иммобилизацию. Комплекс физиопроцедур должен быть направлен на профилактику отека и раннее восстановление объема движений.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 188 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 291 источников (из них 68 отечественных и 223 зарубежных).

Выводы

1. Приоритетные направления хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена заключаются в раннем оперативном лечении болезни, уменьшении травматичности операции за счет рационального хирургического доступа, объема иссечения ладонного апоневроза и пластического устранения дефектов кожного покрова кисти.

2. Проведенные клинические исследования позволили установить, что операция оптимальна при контрактуре пальцев 35° - 45°, когда патологический процесс уже достаточно сформирован, а нарушение функции кисти и дефицит кожных покровов минимальны. Контрактура менее 35° является временным противопоказанием к операции и требует диспансерного наблюдения.

3. Разработанный 7-образный доступ к ладонному апоневрозу наиболее рационален, так как не пересекает силовых линий кожи, обеспечивает широкий обзор патологически-измененной части ладонного апоневроза и при заживлении разрезов образует нежные рубцы.

4. Выполнение частичной дистальной апоневрэктомии позволяет уменьшить травматичность операции, сохранить защитную функцию ладонного апоневроза и в 1,5 раза (в среднем с 75 до 45 дней) сократить сроки реабилитации больных контрактурой Дюпюитрена по сравнению с тотальной апоневрэктомией.

5. Пластическое устранение дефицита кожных покровов при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена вдвое (с 27,0% до 13,7%) позволяет снизить количество осложнений по сравнению с методом «открытая кисть».

6. Разработаны новые способы кожно-пластических операций в зависимости от степени выраженности контрактуры и площади дефекта кожного покрова:

• при наличии нескольких дефектов в области ран общей площадью до 6 л см , (II - III степени контрактуры), показана оригинальная Z-пластика;

• при наличии единичного дефекта на ладони площадью до 6 см (III - IV степень контрактуры), показана пластика островковым лоскутом с боковой поверхности пальца;

• при дефекте на ладони площадью более 6 см (IV - V степень контрактуры) показана пластика островковым лоскутом с предплечья.

7. Применение в комплексе послеоперационных мероприятий метода пролонгированной проводниковой анестезии и рациональной иммобилизации позволяет в ранние сроки приступить к восстановлению функции оперированной кисти.

8. Предложенная система комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена позволила увеличить количество хороших отдаленных результатов лечения с 59,6% до 79% и уменыпенть количество неудовлетворительных результатов с 32,6% до 2,7% по сравнению с традиционно применявшимися методиками.

Практические рекомендации

1. При хирургическом доступе к ладонному апоневрозу первоначально производят поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах. При возникновении технических трудностей, связанных с визуализацией элементов апоневроза, поперечный доступ дополняют косыми разрезами отступя от углов ран на 1,5 - 2 мм., для последующего выполнения Z-пластики.

2. При выполнении апоневрэктомии целесообразно придерживаться следующей последовательности мобилизации пучков ладонного апоневроза. Вначале отсепаровывают кожу от подлежащего апоневроза в дистальном и проксимальном направлении от разреза. Затем пучок апоневроза пересекают по подведенному под него желобоватому зонду и захватывают зажимом. Приподнимая пересеченный продольный пучок, последовательно тупо выделяют и пересекают вертикальные пучки апоневроза.

3. При выполнении Z-плacтики для получения эффекта следует придерживаться последовательности ушивания ран. Вначале ушивают все поперечно расположенные раны при полусогнутом положении пальца. Затем палец максимально разгибают. При этом происходит взаимоперемещение треугольных лоскутов друг относительно друга. В заключение ушивают косо расположенные раны.

4. При пластике островковым лоскутом с боковой поверхности пальца, во избежание стойкого нарушения чувствительности, нужно выделить из состава сосудистонервного пучка пальцевой нерв. Для этого применяют оптическое увеличение х4 и микрохирургический инструментарий.

5. При пластике островковым лоскутом с предплечья перед выкраиванием кожного лоскута следует предварительно измерить необходимую длину сосудистой ножки, которая равна расстоянию от точки пульсации лучевой артерии на запястье до дефекта кожного покрова на ладони.

6. При пластике островковым лоскутом с предплечья, во избежание нарушения кровоснабжения кожного лоскута, следует производить его забор вместе с подлежащей поверхностной фасцией и оболочками плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти.

7. Для продленной проводниковой анестезии кисти в послеоперационном периоде следует использовать катетеры для подключичной вены диаметром 1 мм. В качестве анестезирующего раствора применяют концентрированные растворы анестетиков (1% новокаин, 2% лидокаин и т.п.)

8. С целью иммобилизации в послеоперационном периоде целесообразно применять шину из поливика, осуществляя фиксацию кисти полосками лейкопластыря.

9. Во избежание сосудистых нарушений в пересаженных лоскутах показано применение антиагрегантов за 3 дня до операции и в течение 5 дней послеоперационного периода.

10.Во избежание образования гематом в послеоперационном периоде следует воздержаться от применения процедур переменного магнитного поля в первые три дня послеоперационного периода.

11.С целью профилактики парадоксальной сосудистой реакции и развития нейродистрофического синдрома из комплекса послеоперационного физиолечения следует исключить тепловые процедуры (парафиновые и озокеритовые аппликации).

12.Следует осуществлять диспансерное наблюдение больных в течение не менее 5 лет после оперативного лечения с периодичностью осмотров 1 раз в год.