Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Комплексная рентгено- и радионуклидная диагностика и оценка эффективности лечения поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией

»з г. 4 Я £ :

российская академия медицинских наук

всероссийский ордена ленина и ордена трудового красного знамени гематологический научный центр

На правах рукописи УДК 616.151.514.056; 616.073.75; 616.073.916

Ф ЕДО РО В Владимир Васильевич

КОМПЛЕКСНАЯ РЕНТГЕНО- И РАДИОНУКЛИДНАЯ

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

14. 00. 29 — Гематология и переливание крови 14. 00. 19— Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва — 1992

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте.

Научный консультант — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор 3. С. Баркаган

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Демидова, доктор медицинских наук, профессор И. А. Переслегин, доктор медицинских наук, профессор В. А. Макаров. Ведущая организация: Санкт-Петербургский ордена Трудового Красного Знамени, ордена Дружбы народов научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови.

Защита состоится «... <1...»............... ....1992 г. в... и. ..час.

на заседании специализированного Совета Д074. 08. 01 во Всероссийском орденов Ленина и Трудового Красного Знамени гематологическом 'научном центре Российской АМН (125167, Москва, Новозыковский проезд, 4-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГНЦ. Автореферат разослан «..^....»....^./.^^Ж-............1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат биологических наук

В. Д. РЕУК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение гемофилии н ее осложнений, предупреждение инвалидизацни больных — одна из наиболее сложных проблем современной гематологии. Современная трансфузионно-заместительская терапия значительно снизила летальность больных гемофилией и позволила осуществлять у них необходимые плановые и экстренные оперативные вмешательства (10. Н. Андреев, 1966—1991; Г. А1 Абдуллаев, 1966; 3. С. Баркаган и др., 1967—1991; 3. Д. Федорова -и др-, 1967—1991; С. А. Садков, 1985—1991; Е. А. Распопова, 1991 и др.).

В настоящее время, когда продолжительность жизни больных гемофилией увеличилась в несколько раз, на одно из ведущих мест встала проблема своевременной диагностики и лечения поражений опорно-двигательного аппарата и вторичных иммунных нарушений у больных, снижение опасности заражения их вирусными заболеваниями. Большинство больных, страдающих тяжелой формой гемофилии, имеют грубые изменения в суставах, костях н мышцах в результате повторных н обширных кровоизлияний в них, вторичных воспалительно-иммунных и метаболических нарушений. Половина пз них становятся инвалидами уже в юношеском возрасте, вынуждены пользоваться костылями, инвалидными колясками, передвигаться ползком. Основная причина этого — необратимые изменения, которые сопровождаются возникновением гемофнличеекпх остеоартрозом, контрактур, деформаций, вывихов, вторичного ревматоидного синдрома. Нередко возникают п внесуставные изменения в костпо-мышечнон системе — псевдоопухолп, впугрпкостные и поднадкостнпчные кровоизлияния, кнетозные изменения костей, переломы, атрофия мышц и др.

Достижения гемостатпческой терапии в последние годы позволили успешно использовать в лечении перечисленных выше поражений опорно-двигательпого аппарата, наряду с традиционными консервативными воздействиями, методы ре-

конструктивно-восстановительной хирургии и ортопедической коррекции — синовэктомию, хенлэктомию, артропластнку, остеотомию, удлинение ахиллова сухожилия, остеосинтез, применение компресспонно-дпстракционных и шарпирно-дистракционных аппаратов внешней фиксации Илизарова, Волкова-Оганесяна и др. (10. Н. Андреев, 1971 —1991; Е. А. Чанцева-Распопова и др., 1976—1991; С. А. Садков и др., 1976—1991; Storti 1969—1982; Storti, Biggs, 1983; Barcagan, Tchanscva, 1988). Возможности успешного применения всех этих методов ортопедо-хирургпческого лечения потребовали совершенствования и использования новых методик диагностики костпо-суставных изменений у больных.

Основным методом диагностики гемофиличеекпх артрола-1пй и поражении костно-мышечной системы остается рентгенологический. Большой вклад в нее внесли Э. 3. Новикова (1959—1988), 10. И. Андреев (1968—1991), Д. С. Кузьмин и др. (1962—1977), Л. К. Пеньков (1964—1971), Б. Б. Ноговицын (1974), Л. Е. Скляренко (1984), Е. Форраи (1984) н др. Клпнпко-рентгенологичсскпс классификации гемофиличеекпх поражений опорно-двигательного аппарата, предложенные Э. 3. Новиковой, 10. Н. Андреевым и Е. А. Распоповой, широко используются в практической работе.

Однако проблемы своевременном диагностики и терапии гсмофнлнчсскнх поражений опорно-двпгательного аппарата потребовали расширения числа используемых методик, их усложнения и детализации, применения контрастных, радио-н\клндных и специальных способов объективной оценки характера и степени изменения структуры костной и хрящевой •(клип, околосуставпых лшгкоткаиных образований, дифференциации собственно гемофиличеекпх поражений с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. При гемофилии многие из этих методов либо вообще не применялись (паприме]), электроре1пгспо- и электрорентгенотомография, деиапомстрмн, рентгенограмметрня н др.), либо использовались лишь в весьма ограниченном объеме (пневмоартрогра-фня, ецннтпграфпя (А. В. Соколов, 1986; 10. II. Андреев и др., 1990; И. С. Вишневская и др., 1991 и др.).

Для выяснения патогенеза костных изменим, наблюдающихся при гемофилии, важное значение имеет [изучение спектра юстсотропных н метаболических гормонов в сыворотке крови больных, что яъляется важным шагом, направленным на ,расшифровку механизма развития у них остеопороза,

кистоза костей, гиперостозов и остеонеогенеза, а для оценки поражения мышц — определение мпоглобнна.

Распознавание и детальное изучение этих изменений приобрело в последние .годы большое самостоятельное значение в связи со все более широким применением ,в терапии больных гемофилией аппаратов внешней фиксации (Е. А. Чан-цева-Распапова, 1976—1991; 10. Н. Андреев, 1988).

Все эти вопросы стали предметом нашего исследования.

Цель исследования: Разработка принципов и дифференциация применения разных методов рентгенологического н радионуклидного исследования опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией, систематизация и определение диагностического значения рентгеновских и сцннтнграфических проявлений поражении суставов н костно-мышечной системы, учет их динамики для оценки эффективности консервативного н хирургического лечения, изучение роли нарушений уровня остеотропных и метаболических гормонов в патогенезе костных изменений при гемофилии.

Задачи исследования.

1. Разработать принципы ренгенолошческого и радионуклидного исследования гемофнлнческих поражений суставов и костно-мышечной системы при разной тяжести и на разных этапах заболевания, сравнительное исследование диагностических возможностей традиционных и ряда новых методик.

2. Изучить с помощью этих методов закономерности развития поражении опорно-двигательного аппарата при гемофилии.

3. Представить рентгенологические и сипптпграфнческие особенности поражения суставов и коспю-мышечнон системы по следующим характеристикам:

а) рентгенологической картине гемофнлнческих артропа-тий и рентгено-морфологнчеекпм параллелям;

б) нарушению остеогснеза;

в) сравнительной рентгеноанатомпп коленного сустава в различных возрастных группах (рентгенограмметрия);

г) анализу биомеханических механизмов развития деформаций нижних конечностей;

д) рентгенологической картине внесуставпых поражений опорно-двпгательного аппарата;

с) сцинтиграфнчсскнм (сканографическим) изменениям пораженных суставов и костей.

4. Оценить диагностические возможности впервые использованных при исследовании у больных гемофилией в динамике опорно-двигательного аппарата по данным электрорентге-пографнн, электрорентгенотомографпп, стсреорентгенографин, денснтомстрни, рентгенограмметрни, мпотонометрин и динамометрии.

5. Представить динамику рентгено-сцннтиграфических изменений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии.

6. На основе математических расчетов и экспертной оценки показать возможность разработки дифференциально-диагностической программы для ЭВМ на примере анализа симптомов гемофилпческого и туберкулезного поражения суставов.

7. Определить с помощью радиои.ммунологнческого микроанализа уровень комплекса остеотропных гормонов и метаболитов, возможную роль их нарушений в патогенезе гемофи-лпческнх поражений опорно-двигательного аппарата и оценить диагностическую ценность таких тестов.

Научная новизна. Разработаны принципы комплексной и дифференциальной ренггоно-радпонуклидпой диагностики поражений опорно-двигательного аппарата прн гемофилии с минимальной лучевой нагрузкой на больного, с помощью ашнтиграфни показана возможность ранней диагностики на доклиническом этапе гемофиличеекпх артропатий и межмы-нюч.ных гематом.

Выявлены глубокие нарушения остеогенеза у больных гемофилией: в зависимости от степени нарушения функций мышц ашогоипстов происходит раннее или позднее появление ядер окостенения и наступление синостозов в костях пораженных суставов; в пнтактных суставах синостозы настукают на 0,5—3 года позднее. Низкое содержание соматотро-пииа в сыворотке крови больных гемофилией является одним из факторов, способствующих этим нарушениям.

Определены критерии ронггено-радпонуклиднон оценки эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения.

Также впервые установлены значительные сдвиги спектра остеотропных и метаболических гормонов, которые могут играть существенную роль в патогенезе развития костных изменений (остеонороз, кпетоз, гиперостоз и др.) и мягких тканей

(обызвествление, остеонсогенез н др.). Это позволяет наметить новые пути профилактики и патогенетической терапии гсмофилических остеоартрозов.

Представлено важное клиническое значение при гемофилии радионммунологического исследования бета-2-микроглобулппа и ферритина как маркеров пммуппо-воспалптельпого процесса в суставах.

Доказана возможность своевременного распознавания внутримышечных и межмышечпых кровоизлияний путем выявления нарастания многлобинсмпп.

Практическое значение работы.

1. Разработаны принципы рентгенологического исследования опорно-двпгателыюго аппарата у больных гемофилией в различных возрастных группах при минимальной лучевой нагрузке.

2. Показана диагностическая ценность ранее не применявшихся при обследовании больных гемофилией методов рентгенологического исследования: элсктрорентгепографнп, элек-трорентгенотомографпп, стереореитгенографип, денс.птомет-рнп, рентгенограмметрнп, пневмоартрографпп.

3. Систематизирована и с:аIне 1пческп обработана симптоматика гсмофилических еусгавпых и впесуставных поражении.

4. Проведена ре.:п гемограмме трня коленного сустава в различных возрастных группах для исключения ошибок при интерпрнтацпп рентгенограмм при гсмофилических артроиа-тлях.

5. Разработана дифференциально-диагностическая программа на ЭВМ по дифференциальной рентгенодиагностика гсмофилических и туберкулезных поражений суставов.

6. Использование мпотонометрип позволяет своевременно диагностировать болевые контрактуры, возникающие в результате кровоизлияний, п контролировать эффективность лечения их.

7. Показана диагностическая ценность применения сцинти-граф:ин и сканирования при различных формах гемофиличес-кой артропатип и межмышечных гематомах. Установлена возможность выявления с номощыо этой методики латентных (доклинических) поражений суставов и мышц, что создает предпосылки для проведения ранне]"! коррегпрующей терапии, предупреждения прогрессировать патологического процесса.

8. Определены критерии рентгено-сцинтиграфнческой оценки эффективности лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией.

9. С помощью радионммунологпческого анализа доказана клиническая значимость определения уровня бета-2-микро-глобулина н ферритина в сыворотке крови больных гемофилией для оценки активности воспалительного процесса в суставах, а миоглобина — для диагностики межмышечных гематом.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу Санкт-Петербургского НИИ рентгенологии и радиологии, лечебных учреждений г. г. Москвы, Новосибирска, Хабаровска, Санкт-Петербурга, Иркутска, Кемерово, Сибирского зонального гемофнлического центра, рентгенологических, ортопедо-травматологнческих отделений г. Барнаула, Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера, ИВЦ Алтайского крайздравотдела. Ряд положений диссертационной работы используется в курсе лекций и практических занятий по гематологии и лучевой диагностике для студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей Российского медицинского университета, Алтайского, Новосибирского, Хабаровского, Санкт-Петербургского, Кемеровского, Тюменского, Иркутского медицинских институтов. Имеется 20 актов внедрения.

■Материалы исследования составили основу трех методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР в 1990 и 1991 г. г.: «Принципы рентгенологического исследования опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией», «Рентгенологические изменения в суставах у больных гемофилией», «Клннико-рентгенологичсскан картина внесуставных поражений опо^рно-двпгателыюго аппарата у больных гемофилией».

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Санкт-Петербург, 1990), на Всесоюзном совещании по проблеме «Гемофилия и болезнь Виллебранда» (Барнаул, 1991), на Всесоюзном съезде гематологов (Киров, 1991), на Всесоюзной конференции по патологии системы гемостаза (Полтава, 1991), на заседании Всесоюзной проблемной комиссии «Патология гемостаза» АМН СССР (Барнаул, 1991), на заседаниях научного общества рентгенологов и радиологов, терапевтов н ортопедо-травматологов Алтайского края.

¡Решение поставленных задач осуществлялось в Сибирском зональном гемофилпческом центре (руководитель — заслу-

жеиный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР, д. м. н., профессор 3. С. Баркаган) и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терашш Алтайского медицинского института (ректор — профессор В. Л\. Брюханов).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 14 — в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация представлена па 417 страницах машинописного текста, содержащих 32 таблицы и 137 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, 8 глав с изложением результатов собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 262 отечественных и 178 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Концепция комплексной репттепо-радпонуклпдной диагностики поражений опорно-двнгателыюго аппарата у больных гемофилией при минимальной лучевой нагрузке с использованием традиционных и впервые примененных методов исследования (электрорентгено- и электрорентгснотомографнп, сге-реорентгенографпп, дсиситометрил, рентгепограмметрии и др.). Определена диагностическая ценность этих методов и показания к их применению.

2. Критерии рентгенологической диагностики п оценки эффективности различных методов лечения суставных и внесу-ставных поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией. На основе математических расчетов п экспертной оценки рентгенологических симптомов поражений коленного сустава при туберкулезе п гемофилии составлена программа для дифференциальной диагностики этих заболевании, которая является моделью для подготовки подобных программ при любых заболеваниях.

3. Клиническое значение сцинтпграфип (сканирования) для ранней диагностики (на доклиническом этапе) и контроля за лечением гемофнлических поражений суставов и мышц, позволяющих при малой лучевой нагрузке получить одномоментно представление о состоянии ¡всех крупных суставов.

4. Изменение спектра остеотропных (кальцитонина, пара-тирина) и метаболических (кортшзола, альдостерона, сома-

тотропина) гормонов у больных, страдающих гемофилией. Роль гормональных сдвигов в патогенезе поражений костей н мягких тканей.

5. Диагностическая ценность радиоиммунолопнческого определения уровня бст.а-2-М|Нкроглобулина и феррит,ина в сыворотке крови как маркера иммуипо-воспалительных процессов в суставах, а также для определения эффективности лечения гемосиновитов и вторичного ревматоидного синдрома.

6. Распознавание внутримышечных и межмышечных гематом путем выявления радионуклпдным методом высокой степени многлобинемип.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

Под нашим наблюдением находилось 300 больных гемофилией в возрасте от 1 года до 63 лет (средний возраст — 2.3,4 года). Гемофилия А диагностирована у 282 (94%) больных, гемофилия В — у 18 (6%). Продолжительность наблюдений за пациентом составляла от 1,5 до 17 лет. Легкая форма гемофилии установлена у 20 больных, средней тяжести — 106, тяжелая — 121, крайне тяжелая — 53. Наиболее часто геморрагии возникали иод кожу и в мышцы (95,3%) и суставы (91,3%).

Анализ наших наблюдений показал, что первые гемартрозы, как правило, возникали у больных в возрасте до 4 лет. Максимальное число кровоизлиянии'! в суставы зарегистрировано в возрасте 5—7 лег, затем происходило снижение их числа (9—10 лет) и второй подъем — в 12—14 лет. Наибольшее число гемартрозов возникало весной (49%), минимальное —■ летом (8%). Отмечена прямая зависимость между тяжестью поражения суставов и числом кровоизлияний в них, а также между степенью тяжести гемофилии и числом пораженных суставов. С увеличением возраста больных число пораженных суставов также возрастало. Артроиатшя диагностирована в 822 суставах. На первом месте среди пораженных суставов были коленные (56,7%), затем — локтевые (14,7%), голеностопные (10,4%), тазобедренные (6,6%).

Рецидивирующий гемартроз был установлен в 13,5% случаев, гемосиновит — 12,5% и деструктивно-геморрагический артроз — в 74% (по классификации Ю. Н. Андреева ш Е. А. Распоиовой). Рентгенологически I степень гемофилического

остеоартроза определена и 56 (6,8%) суставах, II степень — в 374 (45,6%). III степень — в 376 (45,7%), IV степень — в 16 (1,9 %) (по классификации Э. 3. Новиковой). Контрактуры имелись в 410 (49,9%) суставах, большинство из них (86,3%) сформировались к 15-летнему возрасту. Большое много больных в нашем материале с запушенными видами поражения суставов связано с тем, что наиболее тяжелые пациенты направлялись в наш цент]) из различных регионов страны для ортепедо-хирургического лечения.

Рефлекторные болевые контрактуры сопровождались значительным повышением тонуса мышц. Впервые проведенное исследование в этом направлении с помощью сконструированных нами мпотонометров показало, мто тонус мышц в конечностях, пораженных кровоизлияниями, в 5 и более раз выше, чем на симметрических участках. Задача врача в этот период — безотлагательно принять меры по ликвидации гппертонуса мышц и болевой контрактуры.

170 (62,4%) больных с г е м о ф и л и ч е с к и м н артро-потнямн нижних конечностей пользовались ортопедической обувью, у 15 пациентов нижние конечности были функционально полностью непригодными, и они передвигались с помощью колясок пли ползком. Из-за грубых по-пажений опооно-лвнгательного аппарата п тяжелых дисфункций 129 (-13%) больных были на инвалидности. У 28 (8% ) из 300 больных был диагностирован вторичный ревматоидный синдром, почти все пппнепгы с этим синдромом были в возрасте старше 20 лет.

Принципы рентгенологического исследования

епормс-двигательного аппарата у больных гемофилией

Предложена концепция комплексного речтгено-радпонук-лндного исследования опорно-двигательного аппарата при гемофилии. Выделено два этапа: первый — получение исходной рентгено (сипнтиграфнческоп) документации, второй — контрольные исследования для динамического наблюдения за течением процесса н оценки эффективности .течения.

X' больных гем(!фи.т!км1 в возрасте до 7 лет целесообразно нрогядчть рент топологические исследования только тех суставов !1 косIей, которые вовлечены в патологический процесс или имеется подозрение на их поражение. В возрасте старше 7 лет для полного представления о состоянии суставов рекомендуется выполнить рентгеновские снимки (прямые и боковые) коленных, локтевых и голеностопных суставов, прямые

рентгенограммы тазобедренных, плечевых, лучезагтястных су-стазов и тазовых костей. Для диагностики вторичного ревматоидного синдрома следует сделать снимки кистей. Значительный объем рентгенологических исследований обусловлен большой частотой кровоизлияний в указанные суставы и вторичными изменениями в них.

С целыо уменьшения лучевой нагрузки на больного рентгенологические исследования костно-суставной системы следует проводить не одномоментно, а чередуя их с интервалом в несколько недель. В зависимости от клинических показаний определена последовательность обследования суставов. Повторные исследования больных гемофилией должны проводиться не чаще, чем один раз в три года. Это не распространяется на те случаи, когда есть подозрение на вновь возникшие изменения в костях и суставах (переломы, псевдоопухолн и др.) и при необходимости ортопедо-хирургической коррекции. В этой ситуации рентгенография обязательна.

При наличии раднонуклпдной лаборатории целесообразно вместо профилактических рентгенологических исследований проводить ецпнтпграфию суставов, так как она дает малую лучевую нагрузку и позволяет одномоментно исследовать все суставы, особенно это важно при исследовании детей.

Перед хирургическим вмешательством необходимо рентгенологическое исследование сустава, а при использовании аппаратов внешней фиксации (Илизаровн п Волкова-Оганесяна) гыполненпе рентгенографии обязательно для определения оптимальных точек при проведении сипи, п в процессе лечения.

Строго обязательно у каждого больного регистрировать гид диагностической процедуры, связанной с лучевой нагрузкой, с подсчетом дозы за день и год. Наши расчеты показали, чю при предложенной схеме исследования плюс ецпнтигра-(|) и и суставов с помощью "0мТс-инрос|>осфата больной в возрасте 7 лет получает .тучевую нагрузку за год равную 3,67 МЗВ, а взрослый — 7,98 МЗВ.

Наряду с традиционными методами исследования (рентгенография, томографии) мы [¡первые широко применили при обследовании больных гемофилией электрорентгено- и элект-рорептенотомси'рафпю. При этом выяснилось, что благодаря фотографической шпроте п краевому эффекту, обуславливающему высокую локальную контрастность, с помощью этого метода может быть получена более четкая, чем на обычных снимках, визуализация кровоизлияний в суставы и мышцы,

воспалительных изменении н суставной сумке н в синовиальной оболочке, обызвествлений и окостенении в мягких тканях. В ряде случаев весьма эффективной оказалась электрорент-генотомографпя, выявляющая более четко рельефные изменения в костях и мягких тканях. Краевой эффект пр.н необходимости можно усилить, повышая начальный потенциал селеновой пластины.

Использование пневмоартографпп, особенно ранее не применявшейся при гемофилии пиевмоартроэлектрорентгеногра-фии, позволило нам получить важную информацию об анато-мо-топографичеекпх изменениях пораженных суставов (изменение объема н конфигурации суставной полости, фрагментации ее, дополнительных полостей п др.), о состоянии мыщелков, суставных поверхностей, о внутрисуставных включениях, также провести дифференциальную диагностику между внутрисуставными поражениями и параартпкулярнымп гематомами.

Для объективной оценки выраженности остеопороза, что особенно важно при ■использовании аппаратов внешней фиксации у больных гемофилией, в нашей клинике впервые была использована рснтгенодснснтомстрия костей. С этой цслыо .нами был сконструирован специальный прибор. Рентгеноденсп-тометрнгамы применяли лля оценки развития заболевания и влияния различных методов лечения па состояние костной '¡чачи в области суставов при гемофпличеекпх артропатиях. Целесообразно применение этой методики п для динамического наблюдения внутрисуставных п параартикулярных образований.

Для количественной оценки проявлений остеопороза мы использовали 1акже рент гепограмметрпю, полечптывалп кор-I пью-тиафчзарпыи индекс, который снижался особенно при при атрофии костсп, а для проксимального о|де.та бедренной кости—индекс Sinyh. величина которого нередко составляла 2—3 единицы при норме — 6—7. Для контроля эти показа ie.ni были определены памп у 100 лиц мужского пола разного возраста. Проводилась ретгепограмметрпн коленных сусчанов у здоровых лиц по 14 параметрам дли выяснения возрастных особенностей рептгеноанатомип и объективизации гыягленных изменений. Эти нормативы позволили иск.почить ошибки при трактовке гемофпличеекпх поражении, более четко дифференцировать норму от патологии.

Выяснилось, что контрактуры, подвывихи и другие деформации часто не позволяют выполнить рентгенографию в двух

проекциях, затруднительна также полноценная оценка плечевых и тазобедренных суставов, костей таза. В этих случаях мы с успехом применили методику стереорентгенографни, которая позволяет значительно более точно определять локализацию н характер патологических изменений, не требует дополнительных приспособлений, кроме стереоскопа, который легко изготовить.

Рентгенологические изменения при гемофилических артропатиях

На основе динамических исследований пораженных суставов у 300 больных гемофилией и анализа 6000 рентгенограмм и электрорентгенограмм, памп была систематизирована рентгенологическая симптоматика поражений суставов и костно-мышечной системы. Установлено многообразие выявленных симптомов, определены их частота и связь со степенью тяжести болезни, частотой н величиной кровоизлияний в суставы, возраста больных, своевременности лечения, вида терапии и других факторов.

Установлено, что при остром гемартрозе нет специфической рентгеновской картины, и диагностика должна базироваться на совокупности клинических и рентгенологических данных. При больших гемартрозах можно увидеть тень излившейся крови и реактивного выпота в суставах, причем особенно четко это выявляется на электрорентгенограммах. В детском возрасте отмечается симптом асспметрпчного расширения суставной щели. При массивном кровоизлиянии в коленный сустав надколенник может смещаться ¡вверх, кпереди и лате-рально.

При гемофилических артропатиях сужение суставной щели мы отметили в 80"/:) случаев. Выраженность ее зависела от стадии артропатии. Для количественной оценки нами предложено различать четыре степени сужения суставной щели.

Проведенное нами морфологическое исследование резецированных гиалиновых хрящей суставных поверхностей и костной ткани эпифизов выявили разной степени выраженности дистрофии с с к11с 113 менения. Прорастание гематомы грануляционной тканыо с большим количеством сосудов каии-лярного типа непосредственно на суставной поверхности приводило к рассасыванию гиалинового хфяща.

Уплотнение суставной капсулы встретилось в 73% случаев, причем оно было обусловлено, в основном, выраженной

гипертрофией синовиальной оболочки, а также утолщением и склерозированием фиброзной капсулы. При гистологическом исследовании мы опреднлнлн, что для гемартроза характерно пропитывание всех слоев синовиальной оболочки гсмоседири-ном и кровыо с образованием подсиновпальных и внутрнспно-впальных гематом. Геморрагическая инфильтрация обнаружена и в фиброзной капсуле. При хроническом гемоенповите синовиальная оболочка утолщена с бугристыми полнповиднымп бахромчато-сосочковымп разрастаниями ржавого цвета. Рыхлая неоднородная ткань синовиальной оболочки замещается грануляционной разной степени зрелости, в нее включаются плотные коллагеновые пучки фиброзной капсулы.

У половины больных с гемофилпческимн остеоартрозами наблюдалось затенение полости сустава кропимыми сгустками в виде дополнительных теней разной величины п формы. Иногда организовавшаяся гематома обызвесгвлялась.

При поражении коленного сустава в 87% случаев встречались краевые вдавлеппя по боковым поверхностям эпифизов бедренной и болынсберцовой кос гей.

Одним из ранних рентгенологических признаков гемофп-лпчеекпх артропатпп (78% случаев) был ост еоиороз. Мри гистологическом исследовании губчатой кости выявились признаки резорбции косм ной ткани, наблюдались пстопчеппс п деформация балок. 15 половине случаев на рентгенограммах определялась кнетоипдпан перестройка сочленяющихся костей, чаще обусловленная дегенеративно-дне трофическими процессами.

При гемофилпчеекпх ос геоарт розах, особенно в запущенных случаях, когда активность суставных изменений была уже минимальной, рентгенологически проявлялся субхонд-ральный склероз (в 52% случаев).

Изменения зпнметафизарной зоны длинных трубчатых костей до возникновения синостозов мы наблюдали у 66';;', больных. На рентгенограммах при этом выявлялись увеличение протяженности этой зоны, неравномерная ширина и смещение плоскости, обусловленные асспметрической нагрузкой. Неравномерное фун кцноппрование ростковых зон на отдельных участках способствовало асспмстрпчному росту эпифизов, в силу чего они изменяли свою форму.

В детском возрасте у больных гемофилией отмечено в 70% случаев нарушение сроков появления ядер окостенения и си-ностозирования. При гемофнлнческих поражениях суставов

закрытие ростковых зон длинных трубчатых костей было ускорено на 0,5—2 года по сравнению с нормой, а в непораженных суставах, наоборот, сипостозирование наступило с опозданием на 0,5—3 года. Дисфункция мышц-антогонистов оказывала своеобразное влияние на развитие апофизов. Если кровоизлияния возникали у больных гемофилией в возрасте до 10 лет, то в результате перенапряжения одной из групп мышц отмечалось преждевременное появление ядер окостенения, ускорялся реет и увеличение в размерах этих ядер, синостоз наступал раньше обычного. При гипофункции прикрепляющихся мышц мы наблюдали запаздывание появления ядер окостенения, отставание в росте, недоразвитие и деформацию с поздним снностозированием апофиза. Эти данные позволяют наметить патогенетически обоснованную систему профилактики и ослабления костно-суставпых изменений у бо л I) и ы х re м оф и л пей.

Атипичное положение костных пластинок в эпифизах выявлено в 38"п случаев, и оно соответствовало силовым линиям нагрузки. У каждого третьего больного с давними гемо-фплнчеекпмп остеоартрозамп III и IV степени возникла атрофия диафизов длинных трубчатых костей, что подтверждено рептгенограмметрпчеекпми исследованиями. У 10 больных диагностирован асептический некроз головок бедренной, плечевой костей, а также плюсневой п малоберцовой. При запущенных формах сс.^оартрозов наблюдалось смещение суставных поверхностей. Наиболее часто это происходило в коленных н плечевых суставах.

При поражении коленных суставов у многих больных (64%) определялись увеличение размеров медиального мыщелка бедра, в 60,2% случаях — изменения формы, размера и смещение надколенника, часто (63,2%) происходило разрушение межмыщелковой ямки, которая приобретала форму «дупла» или <арк>п».

Среди особенностей поражения локтевого сустава отмечено частичное или полное разрушение локтевой п венечной ямок плечевой кости, в 18 случаях возникло сквозное иадблоковос отверстие, окаймленное склеротическим ободком. Наблюдалось увеличение медиального мыщелка.

Для остсортроза плечевого сустава характерна варусная деформация проксимального отдела плечевой кости, суставная поверхность плечевой кости напоминала клюв попугая.

Выявлено два типа деформации бедренной кости при ге-мофилическом остсоартрозе тазобедренных суставов. Первый —■ варусный, чаще возникал в детском возрасте. Из-за внут-рикостных геморрагий и нарушения кровоснабжения наблюдался асептический некроз головки бедренной кости, она приобретала грибовидную или шаровидную форму. Второй тип — вальгусный, наблюдался у больных в более старшем возрасте, обусловлен вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями по типу деформирующего артроза.

Грубые нарушения суставов нижних конечностей нередко сопровождаются вальгусной или экнинусной деформацией стопы.

Среди обследованных в нашем центре больных гемофилией у 14 (4,7%) вначале был ошибочно поставлен диагноз туберкулезного гонита. Мы сопоставили результаты рентгенологического исследования при поражении коленных суставои у больных, страдающих гемофилией (406 случаев) и туберкулезом (50). Математическая обработка 62 признаков, которые встречались при этих заболеваниях, с последующей экспертной оценкой их позволили составить и апробировать дифференциально-диагностическую программу (для ЭВМ—1ВМ), которая помогла свести к минимуму число таких ошибочных диагнозов.

Рентгенологическая картина виесуставных поражений опорно-двигателыюго аппарата у больных гемофилией

Наряду с частыми поражениями суставов почти у всех больных гемофилией наблюдались и другие повреждения опорно-двигателыюго аппарата, обусловленные кровоизлияния,ми в мягкие ткани, кости, под надкостницу, возникновением псевдоопухолей, патологических переломов и других изменений.

Функцию мыщц мы оценивали с помощью мнотонометров п универсальных динамометров.

Кровоизлияние под кожу и в мышцы отмечены в 94,3% случаев. Как правило, они локализовались в области приводящей и четырехглавой мышц бедра, трехглавой мышцы голени, пояснично-подвздошной. Рентгенологически проявлялись ь виде гомогенной тени различных размеров, исчезновение структуры пораженного участка мягких тканей.

Внутримышечные и межмышечные очаги оссификации гематом были обнаружены нами у 6% больных, параартнку-лярные — у 13,7%. Параоссалыюе расположение гематом приводит I; нарушению кровообращения соответствующего отдела кости и мягких тканей, что в ряде случаев сопровождалось образованием экзостозов, а у трех больных наблюдали образование коспюи ткани в атипичных местах (остеопсо-генез).

У 15 (5%) больных гемофилией мы выявили субперно-егальные гематомы. В основном, они локализовались в дпа-фпзе бедренной, большеберцовой и плечевой костей и нередко были рентгенологической находкой.

В рентгеновском изображении внутрпкостные гематомы проявлялись в виде очажков уплотнения компактного вещества, которые наблюдались у 5% больных гемофилией, чаще в возрасте старше 15 лет, и локализовались, как правило, в эпифизах длинных трубчатых костей, а также в виде эппфп-зарных (обычно множественных и малых) кист и крупных диафпзарных.

Одно из самых грозных осложнений при гемофилии ■— образование пссвдоопухоли мягких тканей (8) и костей (11), которые встретились у обследованных памп больных гемофилией в 19 случаях ((5,3"п). Согласно классификации 10. И. Андреева (1988), мы наблюдали следующие типы гемофнлн-ческих псевдооиухолеп костей: костную аневрпз.матнческого тина ложную кисту, локализованную в четырех случаях в пяточной кости, в двух — в днегалышм эпифизе бедра; гигантскую псевдоопухоль смешанного типа: у четырех больных — в области диафпза бедренной кости и у трех — в области,подвздошной костп. Следует отметить, что трансформация гематомы в псевдоопухоль костей имела своп особенности. Первый тип пссвдоопухоли возникал в результате кровоизлияний в кость, второй (гигантская псевдоопухоль смешанного типа) — в результате крупной межмышечной гематомы, расположенной рядом с костыо, встречался он в более старшем возрасте. В отличие от других авторов, отмечавших монооссальную локализацию пссвдоопухоли, мы дважды наблюдали сочетание их в бедренной и пяточной костях.

Анализ рентгенограмм с псевдоопухолямн костей показал разнообразие рентгеновских признаков этих осложнений при гемофилии, зависящих от места поражения скелета: от множественных крупных деструктивных очагов округлой формы с четкими контурами в крыле подвздошной кости (некоторые

из них окружены склеротической зоной) до форм, напоминающих картину гпгантоклсточной опухоли костей таза. При локализации в пяточной кости на рентгенограммах определялись грубые деструктивные изменения с четко очерченным мягкотканным образованием (у одного больного с патологическим переломом). В костях стопы наблюдался выраженный остсопороз.

При расположении псевдоопухоли в области эпифиза бедренной кости отмечались множественные деструктивные очаги размером от 0,3 до 5 см в диаметре, неправильно округлой формы, в большинстве своем с четкими контурами. Перегородки между ними были грубые, замыкат ельная пластина мыщелков бедра имела волокнистый характер, целостность ее сохранялась. Динамическое наблюдение за течением этого процесса в облает днафпза бедренной кости показало, что на начальном этапе па рентгенограммах видна однородная тень опухоли больших размеров, которая в виде муфты охватывала кость, в том месте, где имелось большее давление па нее, и наблюдался «нежный» кружевной периостит. На этом же уровне по контуру кости прослеживалась деструкция кортикального слоя, который в результате компрессии опухолью смещался I! просвеч костно-мозгового канала. В дальнейшем, по мере прогрессировашш заболевания, интенсивность тени возрастала, 1! нем'! появлялись известковые включения, экзостозные разрас!анпя компактного слоя, глубоко проникающие в опухолевидное образовннпе. Определялась картина слопстпого псриосшта п исриосталыюго «козырька». Последний указывал на верхнюю границу деструктивного поражения диафиза бедра. Размеры 1ени мягкоткапевой опухоли не соответствуют объему поражения бедренной кости, цто связано с неодинаковым давлением на нее.

У больных гемофилией достаточно часты внутри- и вне-суставные переломы костей-. Среди 43 случаев перелома в 23 нами диагностирован патологический перелом на фоне выраженного остеопороза, дегенеративно-дистрофических изменений и в месте развития лсевдоопухолп.

В ряде случаев диагностика переломов у больных гемофилией вызывает затруднение, особенно при внутрисуставных и компрессионных переломах. Переломы костей у гемофиликов сопровождаются развитием обширных гематом, которые маскируют костный процесс, н ошибочно трактуются как очередной гемартроз или межмышечная гематома, из-за чего больные несвоевременно подвергались лечению.

Динамические наблюдения за заживлением переломов у больных гемофилией показали, что срастание происходит по-разному и зависит от многих причин: степени смещения отломков, местных условий заживления, наличия инфекции, метода лечения, общего состояния и возраста больного. При лечении переломов для предупреждения повторных кровоизлияний в местах перелома п ускорения заживления необходимо введение крнопрецшштата.

■Рентгенологические признаки консолидации перелома в области гемофилпчсской псевдооиухоли появляются значительно позже по сравнению с обычными переломами.

Критерии рентгенологической оценки эффективности лечения гемофилнческих артропатий

При лечении больных гемофилией в нашем центре использовались и сопоставлялись различные методы. Лечение острых и рецидивирующих гемартрозов, гемоспновнтов пункциями и внутрисуставным введением лекарственной смеси проведено у 138 больных (536 пункций), консервативное неннва-зивное лечение у £9 больных, этапная гипсовая коррекция деформаций и контрактур в 85 суставах (120 коррекций), гипсо-во-кольцевые коррекции контрактур у 8 больных, снновэкто-мия и синовхейлз'ктомия — 38 операций, корригирующая остеотомия и артродезирование выполнены на 22 суставах, ортопедическая коррекция гемофилнческих контрактур, эквн-нусной деформации стопы и лечение 'Переломов с помощью аппаратов внешней фиксации — на 68 суставах.

Нами проведен анализ изменений в рентгенологической картине в процессе применения всех этих лечебных мероприятий и в отдаленные сроки. Критерии рентгенологической оценки эффективности лечения многообразны и зависели как от характера поражения суставов, так и от метода терапии. Опыт показал важность учета следующих параметров: состояния суставной щели, величины полости сустава, наличия внутрисуставных мягкотканных (возможно с обызвествлением) образований и спаек, степени затенения параартнкуляр-иых мягких тканей, состояния контуров суставных поверхностей, выраженность остеопороза, направления костных балок и эпифизах и нх плотность, наличия истинных остеофитов, кист, субхондрального склероза, состояния метаэпифизарной ростковой зоны, наличия атрофии костей, изменения оси конечности и вида деформаций (вальгусная, варусная, эквннус-ная, подвывихи и др.), изменения формы и размеров эпифи-

зов, сроков появления ядер окостенения н синостозов у детей. Прогрессирование остеолптическпх процессов в костной и хрящевой тканях, усиление деформаций суставов характерны для малоэффективной терапии гемофилнческнх поражений опорно-двигательного аппарата; п наоборот—усиление остеоб-ластическпх процессов в области сустава и нормализации оси конечности характеры для результатов успешного лечения больных гемофилией. Рентгенологические исследования в динамике за больными, которым проведено коррегпрующее лечение, показали большие преимущества применения аппаратного лечения перед коррегнрующнм гипсованием.

Клиническое значение артросцинтиграфии

В своей работе мы попытались уючнить диагностическую ценность артросцпитпграфин с помощью "''Тс-пирофосфата при различных формах гемофплпческой аргроиатии.

При остром п рецидивирующем гемартрозе на сцннтп-i раммах мы отметили следующие признаки: увеличение размеров суставов, которые приобретали округлую форму, более значительное накопление препарата по сравнению с непораженным суставом, дпффузно-равномерпую фиксацию радионуклида во всех отделах сустава и параартнкулярпых мягких тканях. Дифференцировать отдельные элементы сустава (эпифиз, суставная щель) не представлялось возможным. Индекс относительного накопления радионуклида у всех больных острым гемартрозом в два н более раз превышал норму. Отчетливо просматривалась выраженная асспметрпя накопления РФП между пораженным п пнтактпым суставами (от 130 до 345%) • Было замечено, что интенсивность накопления радионуклида зависела ог объема излившейся в сустав крови. Чем больше гемартроз, тем большее количество препарата фиксируется в области сустава. На величину активности оказывают влияние сроки выполнения артросцинтиграфии после геморрагии в сустав. При свежих гемартрозах была выражена значительная гпперфнксацпя Е9мТс-пирофосфата в суставе; сразу после пункцнн сустава происходило снижение активности и при отсутствии перехода в гемоенновпт постепенно через 3—4 месяца этот показатель приближался к норме.

При развитии же хронического гемосиновнта спустя 1—2 месяца вновь отмечался подъем фиксации препарата в пораженном суставе. На ецпнтиграммах суставы были увелнчпны в размерах, неправильно округлой формы, во всех элементах его отмечена гиперфикеация радиоактивного препарата с нап-

большей активностью в параартикулярных тканях. Суставная щель при этом не дифференцируется из-за большого накопления изотопа в синовиальной оболочке и окружающих мягких тканях. Повышение фиксации препарата при хроничском ге-моенновите в стадии обострения соответствует степени воспалительной реакции и гпперваскулярнзацпп сустава. При этом степень ассиметр.нн была ниже, чем при остром гемартрозе и колебалась от 154 до 286. Подобную закономерность мы наблюдали при расчете «индекса относительного накопления» радионуклида в суставах.

При успешном лечении затяжных и рецидивирующих ге-мосиновнтов с помощью локальной пнвазивиой и заместительной терапии уровень накопления радионуклида в суставах снижался, форма сустава становилась более правильной, размеры уменьшались, радиоактивны]'! препарат равномерно распределялся в пораженном суставе. При этом наблюдалось снижение величины индекса относительного накопления препарата в пораженных суставах. Указанные выше показатели приближались к норме через 2—3 месяца после окончания лечения. При рецидиве гомоспновнта уровень активности радионуклида в данном суставе вновь возрастал. В случае неудовлетворительного эффекта от лечения положительной динамики на ецпнтпграммах не наблюдалось.

После енноиэктомип в первые 5—7 дней мы обнаружили интерфиксацию препарата в суставе, через 1 —1,5 месяца уровень накопления его в суставах уменьшался. Спустя 8—14 месяцев после оперативного лечения при отсутствии осложнений и нормализации функции сустава сциитнграфическая картина оперированного сустава приближалась к нормальной. Таким образом, радпопуклиднып метод важен для оценки эффективности синовэктомип.

Сциитнграфическая картина при хроническом экссудатпв-но-деструктивном гемофилическом остеоартрозе с наклонностью к повторным кровоизлияниям проявлялась небольшим увеличением размеров сустава, диффузно-неравномерным распределением радионуклида с небольшим преимуществом фиксации его в эпифизах костей по сравнению с прилегающими тканями. В этой ситуации показатели сцинтиграфнчес-кого исследования приближались к таковым при сцинтигра-фии суставов больных, страдающих хроническим гемосинови-том.

Иную картину мы наблюдали при исследовании больных с хроническим продуктчвпо-пролнферативным остеоартрозом с рубцовой компрессией и контрагпрованисм регидного сустава. Сциптиграмма при этом характеризовалась изменением формы и размера сустава (чаще медиальные отделы эпифизов плечевой и бедренной кости были увелнчины), снижением уровня накопления препарата. Основная его часть фиксировалась в костных структурах, тогда как в параартикулярные ткани и капсулу он включался мало. Это объясняется фиброзом синовиальной оболочки и низкой ее васкуляризацней, обширным спаечным процессом и резким уменьшением объема облнтернрованной суставной полости, при этом наблюдалось снижение степени ассиметрип на 28—80%.

Вторичный ревматоидный синдром сопровождался повышением накопления радионуклида в суставах.

Лечение хронического продуктивпо-пролнферативиого ге-мофнлического остеоартроза с помощью нехирургических методов положительной динамики на сцинтиграммах не давало. При использовании же аппаратов Волкова-Оганесяна через 1,5—2 месяца с момента начала лечения (т. е. сразу после снятия аппарата) отмечалось повышение уровня радиоактивного препарата в элементах сустава по сравнению с исходным уровнем. Через три месяца после снятия аппарата наблюдалось снижение радиоактивности в леченных суставах, но до нормальных величин оно не доходило. При положительном эффекте аппаратного лечения, когда функция сустава восстанавливалась и нагрузка па них возрастала, па сцинтиграммах отмечалась стабильная картина, обычно это происходило через 10—16 месяцев с момента нача та лечения.

Важным преимуществом сцшггпграфического метода для диагностики поражений опорно-двигательного аппарата при гемофилии является то, что при однократном введении изотопа возможно оцепить состояние почти всех суставов одномоментно. Исследование такого числа объектов с использованием рентгеновских методов практически невозможно из-за высокой лучевой нагрузки. Кроме того, спинтиграфия позволила нам обнаружить изменения в суставах и межмышечные гематомы, которые в момент исследования клинически себя не проявляли. Так', ппп радпопуклпдном исследовании мы дополнительно еще в 17 суставах выявили патологические изменения, на которые больной не обратил вннмаппя, и только сцинтнграфия позволила их обнаружить.

В ряде случаев при гемофилическом поражении суставов мы использовали радноизотопное сканирование, что позволило уточнить характер распределения РФП и его локализацию в отдельных элементах сустава в действительных размерах. В ряде случаев мы выполняли также электрорснтгеносканиро-ваине суставов с использованием планиметрии. Эти впервые использованные намн подходы позволили с большей точностью провести сопоставления полученного изображения на скаиюграммах и рентгенограммах и составить более полное представление о патологических изменениях в исследуемых суставах в действительных размерах. В целом это способствовало более точной диагностике и оптимизации лечения ге-мэфнлнческнх артропатий.

Спектр остеотропных и метаболических гормонов

Возможные нарушения спектра остеотропных гормонов, которые могут играть роль в патогенезе изменений костей и суставов у больных гемофилией, ранее не изучались. Результаты наших исследований показали, что уровень паратприо-пдного гормона у болыных гемофилией существенно не отличался от такового у здоровых людей. Концентрация же каль-цптонпна в сыворотке крови была значительно ниже, чем в контроле (Р<0,001). По мере прогресснрования костно-сустав-ного процесса уровень калыштоннна снижался. Выявился также факт, что у всех больных гемофилией, у которых был особенно низкий уровень калыштонппа (меньше 6,0 иг/мл), па рентгенограммах определялся значительный остеопороз в суставных концах костей в области пораженных суставов, а также грубые дегенератпвпо-дпстрофпчсские изменения в них. Полученные данные позволили предположить, что снижение уровня калыштонппа в сыворотке крови больных гемофилией может быть одним из факторов, участвующих в формировании остеопснИ'И.

Исследование соматотровного гормона показало достоверно более низкий его уровень у больных гемофилией по сравнению с контрольной группой (Р<0,001). Исходя из важности роли этого гормона для развития и роста костей, можно думать, что выявленная памп низкая концентрация его у больных играет роль в задержке появления ядер окостенения и наступления синостозов в костях больных гемофилией.

При изучении содержания кортпзола мы обнаружили существенное (Р<0,001) повышение его (почти в два раза) по сравнению с контролем. Если учесть, что эндогенный, как и

экзогенный гиперкортицпзм, способствуют развитию остеопо-роза, который часто наблюдался у наших больных, этот сдвиг может иметь важное патогенетическое значение. Было замечено также, что у больных гемофилией в периоды кровотечений (почечных, носовых, кровоизлияний в суставы и мягкие ткани) уровень кортнзола в сыворотке крови значительно возрастал.

У больных гемофилией нами выявлен также гиперальдо-сгеронизм. Концентрация альдосгерона в сыворотке крови была у них в среднем в два раза выше, чем у доноров (Р<0,001). Это может быть связано со стрессовой гппериро-дукцией этого гормона, так н со снижением его инактивации в печени, функция которой у больных гемофилией часто нарушена из-за перснстирующего вирусного гепатита.

Значительные гормональные сдвиги происходили при переломах костей. Так, сразу же после травмы уровень альдо-стерона и кортнзола увеличивался в три раза, количество паратгормона — в 3,2 раза, кальцитонпна — в 1,6 раза, со-матотропина —на 30%.

Таким образом, нами впервые выявлены значительные нарушения уровня остеотропных и метаболических гормонов в крови больных гемофилией, что открывает новые возможности расшифровки патогенеза п лечения костно-суставных поражений у этих больных.

Радиоиммунологический микроанализ бета-2-микроглобулина, ферригина и миоглобина в сыворотке крови больных

Концентрация феррнтппа в сыворотке крови больных гемофилией значительно превышала верхнюю границу нормы; средняя величина его в 9 раз выше контроля. Наиболее высокое содержание феррнтппа наблюдалось у больных, которым из-за провотеченнй переливали препараты крови, при острых гемартрозах ¡и гемосинсвптах, и в тех случаях, когда функция исчсннп была значительно нарушена. Вторичный ревматоидный синдром также сопровождался существенным повышенном этого белка.

В нашей работе было также обнаружено увеличение концентрации бета-2-мпхроглобулпна в сыворотке крови больных гемофилией (Р<0,05). Особенно выраженное повышение уровня этого белка (в два раза) наблюдали при развитии гсмосиновита и вторичного ревматоидного синдрома. Это очевидно, связано с тем, что бета-2-микроглобулпн является

маркером асептических пммунно-воспалптельных реакции, в силу чего его определение может быть весьма ценным для диагностики соответствующих осложнений у гемофиликов. Успешное лечение (с применением преднизолона) сопровождалось нормализацией этого показателя.

При изучении содержания миоглобнна в сыворотке крови больных гемофилией мы обнаружили низкий уровень у лиц с резко выраженным нарушением функции нижних конечностей в результате контрактур и деформаций суставов, сопровождавшихся атрофией мышц. Динамометрические и миото-нометрпческие исследования показали низкие величины силы и тонуса мышц. Эти больные могли передвигаться только с помощью костылей. Надо отметить, что после аппаратного лечения и восстановления функции пораженных суставов по мере развития мышечной силы уровень миоглобнна возрастал п спустя 5—6 месяцев приближался к норме.

Высокое содержание миоглобнна выявлено при больших межмышечных гематомах. Эти кровоизлияния сопровождались нарушением кровоснабжения мышц, что приводило к нарастанию мпоглобинсмип. Учитывая то обстоятельство, что при межмышечных гематомах наблюдалось повышение уровня миоглобнна, мы считаем целесообразным использовать этот дополнительный тест для диагностики кровоизлияний в глубоко расположенные отделы мышечной системы, которые клинически не всегда легко обнаруживаются. Проведенные памп экспериментальные исследования на кроликах подтвердили эти данные. Повышение концентрации миоглобнна в сыворотке крови зависела от объема гематомы и времени, прошедшего с момента кровоизлияния.

В целом, наши исследования показали, что комплекс репт-гепо-раднонуклидных методов имеет чрезвычайно важное значение для диагностики гемофилпчеекпх поражении суставов и костно-мышечной системы, выбора и оценки эффективности примененных методов лечения, своевременной коррекции нарушений биомеханики движений п статики, существенно дополняют представления о патогенезе и характере поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией, открывают перспективы далььнейшего совершенствования патогенетической терапии этих больных. Впервые выявлены большие сдвиги баланса остеогропных л метаболических гормонов, что открывает новые пути профилактики и лечения костно-суставных изменений у больных гемофилией.

выводы

1. Предложена концепция рентгено-радпонуклпдной диагностики поражении онорно-двигательного аппарата у больных гемофилией при минимальной лучевой нагрузке, определены объекты для обязательного рентгенологического обследования в различные возрастные периоды, показания для дифференцированного применения разных методов.

2. Впервые при обследовании больных гемофилией применены элсктрорентгепо- и электрорентгенотомографпя, стерео-рентгенография, рент генодеиентометрпя и рентгенограм мет-рня. Определены возможности этих методов и показания к их применению с целыо получения более полной информации о гемофнлических поражениях суставов и костно-мьпнечпой системы, эффективности их лечения.

3. Комплексный анализ рентгенологических признаков поражения суставов п костно-мьпнечпой системы в результате кровоизлияний у больных гемофилией позволил обосновать аранжировку основных симптомов и с помощью математического анализа и экспертной оценки разработать программы с использованием ЭВМ для дифференциальной диагностнкцге-мофплнчееких и других поражений суставов.

4. У больных гемофилией наблюдаются нарушения остео-генеза, в зависимости от функции мышц антогоппстов происходит раннее пли позднее появление ядер окостенения и си-ностозированис в костях пораженных суставов; в интактных суставах синостознрованне наступает на 0,5—3 года позже, чем у здоровых лиц.

5. С помощью миотонометра и универсального динамометра нашей конструкции с большой точностью можно оценить состояние отдельных групп мышц, что важно для выяснения биомеханизма возникновения деформаций и контрактур суставов, оценки эффективности коррекции их.

6. Сцинтиграфня суставов с помощью 99мТс-пнрофосфата позволяет при малой лучевой нагрузке получить информацию о состоянии всех пораженных суставов, выявлять межмышечные гематомы. Ряд сцинтнграфпческпх признаков проявляется па более ранних этапах развития гемофнлических артропатий, чем на обычных рентгенограммах.

7. Сравнителытное изучение результатов лучевой диагностики поражений опорно-двигательного аппарата у больных

гемофилией позволило разработать критерии, характеризующие по ближайшим и отдаленным результатам эффектиность лечения. Показана более высокая эффективность методов коррекции с помощью аппаратов внешней фиксации.

8. Выявленные значительные сдвиги спектра остеотропных и метаболических гормонов (снижение уровня кальцитошша, соматотроппна и повышение кортизола и альдостерона) в сыворотке крови больных гемеофилней важны для правильной трактовки патогенеза костных и других изменений опорно-двигательного аппарата и служат основой для разработки нового направления в коррегпрующей терапии гемофилических остеоартрозов.

9. Раднопммунологпческос определение концентрации бе-та-2-мнкроглобулпна и феррптпна в сыворотке крови целесообразно использовать в качестве дополнительного теста при оценке активности суставного процесса и ряда осложнений у больных гемофилией, а также для определения эффективности и достаточности лечения гемоенновнтов и вторичного ревматоидного синдрома.

10. Высокий уровень мпоглобпна в сыворотке крови при кровоизлияниях в мышцы позволяет применять радиоиммунный микроанализ для диагностики глубоко расположенных мышечных п межмышечпых гематом.

П РА КТ И Ч П С к И Е Р Е КО M Е H Д А Ц И И

1. С целью уменьшения лучевой нагрузки у больных гемофилией в возрасте до 7 лег целесообразно проводить рентгенологические исследования только тех суставов и костей, которые вовлечены в патологический процесс или имеется подозрение на их поражение. В возрасте старше 7 лет для полного 'представления о состоянии суставов рекомендуется выполнять рентгеновские снимки всех крупных суставов и костей таза. Это обусловлено частыми гемартрозами и вторичными изменениями в них. Профилактические исследования опорно-двигательного аппарата следует проводить один раз в три года. При переломах, псевдоопухолях н других осложнениях рентгенография обязательна.

2. Электрорентгонографию, имеющую высокую разрешающую способность перед рентгенографией, следует применять для диагностики кровоизлияний в суставы, мышцы, воспалительных процессов в суставной сумке и синовиальной оболоч-

ке, обызвествлений в мягких тканях. При грубых деформациях суставов, когда невозможно сделать снимки в двух проекциях, целесообразно использовать стсрсорентгенографшо.

3.Для количественной оценки степени остеопороза у больных гемофилией эффективным является применение денсито-метрнп рентгенограмм л рентгенограм'мстрни.

4. Объективную оценку состояния силы и тонуса мышц можно получить с помощью мпотонометра и универсального динамометра, которые можно изготовить своими силами.

5. Разработаны критерии для рентгенологической оценки эффективности различных методов лечения гемофплпчеекпх артропатий, контрактур н деформаций суставов.

6. Использование результатов статистического анализа рентгенологических симптомов при суставных и виесуставиых поражениях опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией поможет правильно поставит!» диагноз.

7. Рекомендована для практической работы па ЭВМ дифференциально-диагностическая программа при гемофп л и чес-ком и туберкулезном поражении коленного сустава.

8. Артросцннтпграфпя с помощью 99ч|Тс-ппрофосфата при малой лучевой нагрузке и однократном введении позволяет оценить состояние всех крупных суставов у больных гемофилией и выявляет изменения в них на более ранних этапах, чем при рентгенологическом исследовании.

9. Радноиммунологическнй микроанализ бета-2-мнкрогло-булина, ферритппа следует применять для опенки степени выраженности воспалительных процессов при гемофнличеекпх артропатиях и диагностики вторичного ревматоидного синдрома. А определение уровня миоглобнна в сыворотке крови — в качестве дополнительного теста для диагностики мышечных и межмышечных гематом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы рентгенологического исследования онорно-двнгательного аппарата у больных гемофилией. //Методические рекомендации МЗ РСФСР. — Барнаул, 1990. — 14 с.

2. Рентгенологическая картина поражений опорно-двпга-тсльного аппарата при гемофилии. //Вести, рентгенол. и радиол. — 1990. — № 5—6,— С. 143 (Соавт. Е. А. Чанцева).

3. Рентгенологические ,изменения в суставах у больных гемофилией. //Методические рекомендации МЗ РСФСР. — М., 1991. — 15 с.

4. Клпннко-рспттонологпческая картина впесуставпых поражений опорпо-двнгатсльного аппарата у больных гемофилией. //Методические рекомендации. — М., 1991. — 14 с.

5. Особенности переломов костей при гемофилии. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.

— Барнаул, 1991. — С. 142—145. (Соавт. А. В. Чанцев).

6. Псевдоопухоли скелета при гемофилии. //Физиология и патология гемостаза (Тезисы Всесоюзн. конференции, Полтава, 20—23 ноября 1991). — Полтава, 1991. — С. 52—54. (Соавт. Е. А. Чанцева).

7. Электрорентгепографпя в диагностике гемофплнческнх поражений опорно-двигательного аппарата. //Физиология и патология гемостаза (Тез. Всесоюзн. конференции, Полтава 20—23 ноября 1991). — Полтава, 1991. — С. 50—51. (Соавт. Д. Ф. Мпхальков).

8. Рентгеноанатомия коленного сустава в норме н при гемофилии. //Актуальные вопр. судебной медицины н экспертной практики. — Барнаул, 1991. — С. 138—140.

9. Применение рентгенодснситометрин при гемофплнческнх поражениях костей и суставов. //III Всесоюзн. съезд гематол. и трансфузнол. (Тез. докладов, Киров, октябрь 1991). — М., 1991. —С. 656—658.

10. Рентгенологическая оценка остеопороза при гемофпли-чсских поражениях костей и суставов. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул, 1991.

— С. 140—142. (Соавт. Ю. В. Кузнецов).

28