Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Комплексная реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии

0046И82

На правах рукописи

БОТАБАЕВ Бахит Каратаевич

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С РАЗНЫМИ ВИДАМИ АДЕНТИИ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14- стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 /> ИЮН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004608279

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Мирзабеков Оразбек

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович

Ведущая организация: Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «28» июня 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор биологических наук, доцент

Козина Л.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В связи с тем, что в последние годы удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах неуклонно растет, значительно возрос интерес специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Белоконь О.В., 2006; Сидоренко A.B. и др., 2006; Аканов A.A., Каирбеков А.К., 2009; Байсултанова А.Ш., 2009; Туребеков Д.К. и др., 2009]. Тем самым вопросы геронтологии из медицинской сферы перешли в проблему общегосударственного значения.

В связи с этим наблюдается рост числа лиц старшей возрастной группы не только с соматической патологией, но и различными видами адентии зубных рядов [Заксон М.Л. и др., 1993; Алимский A.B., 2001; Краснянский Г.А., 2004; Мусин М.Н., Мусина Л.В., 2004].

В век высокого уровня развития науки, техники и технологии изготовления зубных протезов традиционные съемные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное моральное воздействие, что существенно снижает уровень качества жизни [Трезубов В. и др., 1998; Борисова E.H., 2000; Адилова Ш.Т. и др., 2005; Скачкова О.В., 2009].

За последние годы значительно расширились показания к дентальной имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор не разработаны показания и особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты, дифференцированный подход к ведению пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде [Линков Л., 1999; Седунов A.A., 1999; Тулеуов К.Т., 1999; Букаев М. и др., 2004; Параскевич В. Л., 2006].

Использование дентальных имплантатов является единственной возможностью качественного зубного протезирования, позволяющего восстановить утраченные функции жевательного аппарата с помощью несъемных конструкций протезов, либо улучшить фиксацию частичных и полных съемных зубных протезов. Следует полагать, что применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста окажется наиболее рациональным методом их эстетической и функциональной реабилитации. Однако вопросы дентальной имплантации в геронтостоматологии пока не нашли достойного отражения.

При разработке научных направлений дентальной имплантации пациенты старше 60 лет рассматриваются со стандартной точки зрения, как правило, без акцента на эту возрастную категорию. Вместе с тем, у лиц пожилого и старческого возраста имеются специфические возрастные особенности состояния тканей слизистой оболочки полости рта и пародонта и связанные с этим факторы риска, которые существенно осложняют применение метода дентальной имплантации, а в некоторых случаях

полностью исключают возможность его применения у этой категории больных.

Следовательно, необходимо уделить особое внимание адекватному построению алгоритма лечебной тактики и разработать комплексный методический подход к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами адентии, которые могут реально сократить риски осложнений и неблагоприятных исходов и способствовать адекватному зубному протезированию и повышению качества жизни лиц старших возрастных групп.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационного исследования является разработка и внедрение в практику комплексного подхода к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии с применением дентальной имплантации.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. Изучить соматический и стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов.

2. Определить особенности дентальной имплантации с применением различных имплантационных систем у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Исследовать остеоиндуктивные свойства остеозамещающих материалов в экспериментальных моделях.

4. Провести анализ эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом при дентальной имплантации у лиц разных возрастных групп.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство при заболеваниях твердых тканей зубов и патологии пародонта у лиц пожилого и старческого возраста.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста, разработать меры профилактики и лечения возможных осложнений.

7. Разработать алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах.

Научная новизна работы

Установлено, что пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов, страдающие соматическими заболеваниями, с низким гигиеническим состоянием полости рта и высоким уровнем стоматологических заболеваний нуждаются в специальном подходе при подготовке к дентальной имплантации, тщательном предклиническом обследовании и оздоровлении.

Впервые разработано и апробировано в клинической практике новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин». Установлена высокая эффективность препарата, который снижает

повышенную чувствительность зубов, обладает антисептическим и противовоспалительным свойствами.

Показано, что пациентам пожилого и старческого возраста, нуждающимся в зубном протезировании с опорой на дентальные имплангаты, следует проводить курс психологической подготовки в предоперационном периоде, составлять индивидуальную гигиеническую программу и применять специальные средства гигиены полости рта. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса; хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

Установлено снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое усугубляется в послеоперационном периоде. Доказана целесообразность применения стимуляторов репаративной регенерации костной раны при дентальной имплантации - обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом ГАП-99.

Выявлено, что осложнения различного характера после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты наблюдаются у 5,8% пациентов, преимущественно (47,6%) в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%), что требует особого внимания к остеинтеграционным процессам в первый год после дентальной имплантации.

Разработан алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий предоперационный курс психологической подготовки, составление индивидуальной гигиенической программы, использование методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани, который позволяет снизить возможные осложнения, увеличить срок пользования ортопедическими конструкциями и улучшить качество жизни пациентов старших возрастных групп.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике разработанного лечебно-профилактического средства «Ремин» способствует повышению эффективности проводимого лечения за счет уменьшения чувствительности зубов и снижения интенсивности воспалительного процесса и позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.

Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий использование стимуляторов репарации костной ткани, позволяет проводить лечение даже при значительном снижении минеральной плотности костной ткани.

Полученные в результате научного исследования данные позволяют сократить количество осложнений и неудач при планировании и проведении дентальной имплантации и в периоде долговременного функционирования системы протез - имплантат - костная ткань у лиц пожилого и старческого возраста, а также способствуют улучшению стоматологической помощи и социальной адаптации лиц пожилого и старческого возраста и повышению качества их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов в 2 раза чаще болеют различными соматическими заболеваниями, чем пациенты средних возрастных групп, что требует особого подхода при проведении у них дентальной имплантации.

2. Пациенты пожилого и старческого возраста в процессе проведения дентальной имплантации нуждаются в специальной психологической подготовке, индивидуальной гигиенической программе. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

3. С учетом снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации целесообразно применение в послеоперационном периоде стимуляторов репаративной регенерации костной раны - обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом ГАП-99.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии после зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов разработанное лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» снижает гиперестезию зубов, а также обладает антисептическим и противовоспалительным свойствами.

5. Комплексный подход к реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии, включающий применение остеоиндуктивных материалов, в случаях дезинтеграции дентальных имплантатов у лиц пожилого и старческого возраста позволяет произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

6. Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах с применением предоперационного курса психологической подготовки, составлением индивидуальной гигиенической программы, использованием методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани улучшает качество жизни пациентов, снижая уровень осложнений и увеличивая срок пользования ортопедическими конструкциями.

Апробация и внедрение результатов работы: основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были доложены на III съезде стоматологов Казахстана «Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2003 г.); Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2004» (Алматы, 19-22 мая 2004 г.); I Международном конгрессе дентальных имплантологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Кыргызстана «Проблемы и перспективы развития дентальной имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в Кыргызской Республике» (Бишкек, 18-19 июня 2004 г.); III Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-19 ноября 2004 г.); V Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2006» (Алматы, 25-28 мая 2006 г.); I Съезде (конгрессе) стоматологов Таджикистана «Актуальные вопросы стоматологии и организационные формы развития первичного звена стоматологов» (Душанбе, 2-3 июня 2006 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути их решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии» (Караганда, 3-4 ноября 2006 г.); Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2006 г.); II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 30 ноября - 1 декабря 2006 г.); XII международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 30-31 января 2007 г.); Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 21-24 марта 2007 г.); VII Международном конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана - 2007» (Алматы, 14-16 ноября 2007 г.); IV съезде врачей-стоматологов Республики Казахстан «Актуальные вопросы организации стоматологической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (Алматы, 22-23 мая 2008 г.); конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск, 5-7 июня 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 работы, в том числе 38 статей в журналах и сборниках научных трудов (из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ), 1 монография, 6 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 225 страницах, содержит 15 таблиц и иллюстрирован 52 рисунками. Указатель литературы содержит 450 источников, из которых отечественных 330, зарубежных 120.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными целью и задачами было организовано клиническое исследование, в котором приняли участие 720 пациентов разных возрастных групп с различными дефектами зубных рядов. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Стоматологический статус изучен у 197 пациентов пожилого и старческого возраста, у 234 пациентов 1 средней возрастной группы (35-45 лет) и 289 пациентов 2 средней возрастной группы (46-59 лет). Клиническую оценку стоматологического статуса проводили в процессе первичного осмотра и динамического наблюдения с использованием углубленного стоматологического обследования с помощью специальных индексов, которые оценивали в соответствии со стандартными методиками. Динамические наблюдения проводили в течение 8 лет (2002-2009 гг.).

Среди пациентов основной группы и групп сравнения, обратившихся в клинику за протезированием зубов с применением дентальных имплантатов, превалировали женщины (64,4%) и лица в возрасте от 46 до 59 лет (40,1%).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст (лет)

Пациенты 1 средняя 2 средняя Группа Всего

возрастная возрастная пожилого и

группа группа старческого возраста

35-45 46-59 60-89 Абс.ч %

Мужчины 72 125 59 256 35,6

Женщины 162 164 138 464 64,4

Итого: 234 289 197 720 100,0

Полному клинико-лабораторному и инструментальному обследованию были подвергнуты все 720 пациентов разных возрастных групп. Им проводились следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови; биохимический анализ крови, в том

числе содержание глюкозы в крови; анализ крови на содержание тиреоидных гормонов; анализ крови на свертываемость и время кровотечения; общий анализ мочи и, по показаниям, специальные методы исследования; электрокардиограмма; анализ крови на определение РВ и ВИЧ-инфекции.

По показаниям больных направляли к специалистам: оториноларингологу, кардиологу, эндокринологу, невропатологу, гинекологу. В затруднительных случаях создавали консилиум специалистов.

После завершения клинико-рентгенологических исследований по строгим показаниям осуществляли дентальную имплантацшо у 720 пациентов разного возраста. Всего им были установлены 2214 имплантатов различных имплантационных систем (табл. 2).

Таблица 2

Количество установленных имплантатов различных систем пациентам с адентией зубных рядов

Имплантационная система Количество установленных имплантатов пациентам Всего установлено имплантатов

1 средней возрастной группы (35-45 лет) 2 средней возрастной группы (46-59 лет) Группы пожилого и старческого возраста

Radix (Беларусь) п=771 Малая платформа 0 2,8 15 39 106 160

Стандартная платформа 0 3,5-4,5 27 158 155 340

Широкая платформа 0 5,0 52 53 166 271

MIS (Израиль) п=832 Малая платформа 0 3,3 48 73 12 133

Стандартная платформа 0 3,5-4,8 98 232 51 381

Широкая платформа 0 5,0 62 189 67 318

Biohorizons (США) п=611 Малая платформа0 3,0 34 54 11 99

Стандартная платформа 0 3,5-4,5 88 142 34 264

Широкая платформа 0 5,0-6,0 72 128 48 248

Итого 496 1068 650 2214

Стоматологические методы исследования

При обследовании пациентов с целью проведения дентальной имплантации придерживались определенного алгоритма действий. Тщательно изучали медицинский анамнез с учетом факторов, которые могли оказать неблагоприятное воздействие на организм больного при проведении имплантации.

После определения показаний к имплантации зубов получали письменное согласие пациента и составляли договор, в котором обязательно акцентировали ответственность пациента за соблюдение правил гигиены полости рта и своевременное посещение врача-стоматолога с профилактической целью. Во время первой консультации изучали общий статус больного, определяли соматические заболевания, которыми страдает пациент, и выявляли противопоказания к применению дентальных имплантатов. При сборе анамнеза особое внимание уделяли выяснению причин потери зубов (кариес зубов, заболевания пародонта) и наличию сопутствующей патологии (прежде всего, эндокринные, сердечнососудистые и другие заболевания).

На основании данных рентгенологического исследования определяли наличие радикулярных кист, гранулем, проводили измерение глубины патологических костных карманов вокруг зубов, наличие атрофии альвеолярного гребня с характерным дефицитом вестибулярного отдела кортикальной кости.

При постановке диагноза и предварительном планировании лечебного протокола особое внимание уделяли анализу данных рентгенологического исследования челюстных костей и зубов, определяли анатомо-топографическое строение верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала, а также оценивали характеристику костной структуры челюстей. Проводили компьютерные измерения биомеханических параметров челюстных костей, альвеолярных гребней, зубов (соотношение «корень-коронка»), патологических костных карманов, а также анатомических полостей, пазух, нижнечелюстного канала и ментального отверстия.

При осмотре беззубой альвеолярной части челюсти проводили замер протяженности концевого или включенного дефекта зубного ряда, так как от показателя этой величины зависит выбор количества, размеров и форм имплантатов.

Также проводили осмотр состояния имеющихся зубов и слизистой оболочки полости рта, определяли степень атрофии альвеолярного отростка, оценивали состояние прикуса и качество имеющихся зубных протезов. У больных с дефектами зубных рядов, нуждающихся в лечении с применением имплантатов, выявляли не только показания, но и противопоказания, включая наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта и височно-нижнечелюстного сустава, генерализованного пародонтита, аномалий прикуса.

Учитывая условия региона проживания и возраст пациентов, давали рекомендации по вопросам рационального питания.

Санация полости рта включала следующие мероприятия: психологическая подготовка пациента перед стоматологическим вмешательством; обезболивание с учетом возраста и общего состояния здоровья пациентов; лечение кариеса и замена несостоятельных реставраций; эндодонтическое вмешательство по показаниям: пульпит, периодонтит, эндодонтическая подготовка стратегически важных зубов, вовлекаемых в

протезные конструкции, и зубов с сомнительным предшествующим эндодонтическим лечением; снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций; удаление зубов по показаниям; выбор современных пломбировочных материалов для реставрации зубов и обтурации корневых каналов; лечение заболеваний пародонта.

Определяли интенсивность поражения кариесом зубов в группах наблюдения по общепринятому индексу КПУ, изучали его структуру, необходимость в санации полости рта. Для оценки степени тяжести гингивита использовали индекс РМА - сосочко-маргинально-альвеолярный [Schonr J., Massler M., 1947, в модификации Parma С, 1960]. Для оценки уровня гигиены полости рта использовали индекс Silness J., Loe H. (1963), который основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Редукцию индексов определяли за счет различий в приросте интенсивности (за один временной промежуток) в исследуемых группах. Редукцию перечисленных индексов (в %) вычисляли по формуле: Mi-M2/Mixl00%, где Mi - показатель индекса до лечения, М2 - после лечения.

Новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» изготавливали в соответствии с требованиями технологического регламента с соблюдением санитарных норм и правил, утвержденных в установленном порядке.

Рентгенологические методы обследования больных

Рентгенологический метод исследования применяли при предварительном обследовании пациентов, в процессе лечения и после его окончания, а также в реабилитационном периоде. Применяли методику цифровой ортопантомографии, трехмерной дентальной компьютерной томографии, а также цифровой внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на радиовизиографе.

Изучение минеральной плотности костной ткани

Учитывая возрастные особенности пациентов, помимо рентгенологического исследования челюстей и зубов изучали состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по данным ультрасонографии пяточной кости с помощью аппарата Achilles Express фирмы Lunar (США). При количественном ультразвуковом исследовании определяли скорость звука и широкополосное затухание ультразвука.

Получение обогащенной тромбоцитами плазмы крови

Дня осуществления забора аутогенной крови из локтевой вены пациента использовали специальные одноразовые, стерильные «заборники» и официнальные одноразовые, стерильные пробирки «FRP» (Fibrin Rich Platelet) французской фирмы «VACUETTE» или стерильные одноразовые пробирки емкостью 10 мл «Vacutainer» («Becton Dickinson») без

антикоагулянта. Для клеточной сепарации использовали рекомендуемую фирмой «VАС ШУГЕ» центрифугу немецкой фирмы «Хеттих» - «ЕУА-20».

Производили забор необходимого количества крови (20-80 мл); встряхнув пробирки, помещали их в клеточный сепаратор, запрограммированный на определенный цикл с обязательным уравновешиванием и последующим центрифугированием на скорости 5600 об/мин в течение 10 мин. По окончании цикла в пробирке визуализировались три фракции: верхний слой («бедный») - жидкий слой с низким содержанием тромбоцитов; центральный слой («пушистый») - вязкая, кремовая, гелеобразная жидкость - РЛР-тромбоцитарная масса, представляющая собой сгусток фибрина с высоким содержанием тромбоцитов, лейкоцитов и факторов роста, регенерации; нижний слой - эритроцитарная фракция. Далее при помощи ножниц отделяли гель-РКР и в целом или размельченном виде смешивали с аутокостным и костнозамещающим материалами (костный аугментат) для заполнения костных дефектов. Также с использованием геля-Р11Р, помещенного между двумя стерильными марлевыми салфетками, методом прессования получали аутогенную, биологическую, барьерную мембрану для направленной костной и соединительнотканной регенерации. Её укладывали сверху костнопластического материала в костном дефекте. Нами осуществлялась техника «двойной мембраны», когда дополнительно поверх аутогенной, барьерной мембраны укладывалась ксеногенная, резорбируемая мембрана, которую адаптировали, предварительно пропитав жидкой частью верхнего слоя (плазма с низким содержанием тромбоцитов). А гель-РКР, богатый фибрином, тромбоцитами, лейкоцитами, факторами роста и регенерации, укладывали поверх барьерной мембраны и далее тщательно адаптировали лоскуты с последующим их ушиванием.

Экспериментальные исследования с целью обоснования применения новых остеоиндуктивных материалов при устранении дефекта кости нижней челюсти

Эксперимент выполнен на 24 кроликах-самцах породы Шиншилла в возрасте от 4,0 до 5,0 лет (старые животные), имеющих массу тела 5,0-5,5 кг. Все животные прошли требуемый срок карантинного наблюдения (15 суток), затем были взяты для проведения эксперимента. Контрольную группу составили 6 кроликов, подопытную —18 животных.

Всем животным под проводниковой и инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в количестве 5-6 мл производили разрез кожи и подкожной клетчатки, огибающий угол нижней челюсти, отслаивали надкостницу, обнажали ветвь челюсти. После этого шаровидным бором формировали дефект кости диаметром 0,4-0,5 мм. Аналогичную операцию проводили на противоположной стороне. У животных контрольной группы образовавшиеся дефекты кости заполняли кровяным сгустком. Мягкие ткани укладывали на место и ушивали шелком. У животных подопытных групп образовавшийся костный дефект в области угла нижней челюсти справа заполняли гранулами материала ГАП-99, слева -— полосками коллапола

(«Полистом», Россия). Все манипуляции осуществляли в асептических условиях.

Через 1, 7, 14, 30, 60 и 90 суток из опыта выводили по 1 кролику контрольной группы (по 2 костные полости) и по 3 кролика подопытной группы (6 полостей, 3 — с ГАП-99 и 3 — с коллаполом). Вычленяли нижнюю челюсть от мягких тканей, участок кости, на котором имелся дефект, выпиливали размером 1x1 см и выдерживали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 2 суток. После этого фрагменты челюсти декальцинировали раствором соляной кислоты в течение 48 ч, замораживали раствором хлорэтила и заливали в парафин. Из парафиновых блоков делали срезы толщиной 3-5 мкм и готовили микропрепараты, которые окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону.

Статистические методы исследования

Результаты исследований обрабатывали на компьютере IBM РС/АТ-Pentium-4. Использовали специализированные пакеты прикладных программ для медико-биологических исследований (программы «Microsoft Excel -2007», «Statistica - 6,1»), обеспечивающие выполнение общепринятых математико-статистических методов: определяли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (р), степень корреляции (г). Различия считали достоверными при t >2, р<0,05 [Григорьев С.Г. и соавт., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соматический и стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов

Все пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов имели те или иные соматические заболевания. Причем большинство из них имели в анамнезе от 2 до 5 соматических заболеваний, поэтому распространенность соматических заболеваний анализировали по основной патологии (рис. 1).

Установлено, что частота соматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста в 2 раза превышает аналогичные показатели у пациентов 1 группы сравнения (30-45 лет). Характерно преобладание заболеваний сердечнососудистой системы во всех исследуемых группах (52,8% - в группе пациентов пожилого и старческого возраста). В частности, в структуре общей заболеваемости у пациентов пожилого и старческого возраста, кроме болезней сердечно-сосудистой системы, также преобладали болезни органов дыхания (у 11,2% больных) и органов пищеварения (у 17,8% пациентов).

Болезни мочеполовой системы составили 9,1%, эндокринные заболевания - 8,1%, у 1% исследуемых в качестве основной жалобы была представлена аллергическая реакция со стороны слизистой оболочки полости рта при ношении ранее изготовленных съемных акриловых зубных протезов. Среди наблюдаемых нами больных эндокринологическая патология была

представлена в основном эндемическим зобом и сахарным диабетом. После обследования у эндокринолога или проведения курса лечения таким больным в состоянии ремиссии разрешалось проведение операции дентальной имплантации.

Как показано на рисунке 2, только 67% обследуемых чистят зубы 2 раза в день. Не соблюдают установленное время чистки зубов и не владеют методикой стандартной чистки зубов 73% обследуемых, а 53% - не знают о периодичности замены зубной щетки и зубной пасты. Самый большой недостаток знаний выявлен по вопросу применения специальных средств гигиены по уходу за полостью рта при ношении ортопедических конструкций. Как правило (92% случаев), врачи-стоматологи, у которых проходили лечение пациенты пожилого и старческого возраста, не уделяли достаточно времени вопросам профилактики стоматологических заболеваний, не составляли индивидуальную гигиеническую программу для каждого пациента с применением новых и известных средств гигиены полости рта.

60 50 4030 20-

□ Болезни сердечнососудистой системы

■ Болезни органов пищеварения

□ Болезни органов

системы

■ Эндокринные заболевания

□ Аллергические заболевания

■ Практически здоровые

1 средняя возрастная группа (35-45 лет)

2 средняя возрастная группе Группа пациентов пошлого и (46-59 лет) старческого возраста (60-89 лет)

Рис. 1. Распространенность соматических заболеваний (%) у лиц разных возрастных групп (по основной патологии).

При первичном осмотре гигиеническое состояние полости рта пациентов пожилого и старческого возраста оценивалось как неудовлетворительное (рис. 3). Результаты проведенных стоматологических исследований твердых тканей зубов у больных показали высокую степень интенсивности кариеса. Средний показатель индекса КПУ в основной группе составил 15,10±1,2, в 1 группе сравнения - 10,54±0,8 и во 2 группе сравнения - 11,3±0,6. Утраченные зубы у обследованных основной группы составляют 58% структуры КПУ. Среди зубов, пораженных кариесом, с возрастом отмечается тенденция увеличения кариеса корня (у 11,5% лиц пожилого и старческого возраста против 5,2% лиц 1 группы сравнения).

О Чистят зубы менее 2 раз в день

В Не владеют методикой чистки зубов

□ Не знают о режиме смены средств гигиены полости рта

□ Не знают о специальных средствах гигиены полости рта

■ Не могут приобрести из-за высокой стоимости

□ Не получали адекватную информацию о гигиене полости рта у стоматолога

Рис. 2. Итоги анкетирования пациентов пожилого и старческого возраста с целью определения общих знаний и навыков по вопросам гигиены полости рта.

зубного корня

□ 1 средняя возрастная группа (35-45 лет)

в 2 средняя возрастная группа (46-59 лет)

□ Группа пациентов пожилого и старческого возраста (6089 лет)

Рис. 3. Стоматологический статус пациентов разных возрастных групп с адентией.

Средние показатели индекса PMA у лиц пожилого и старческого возраста составили 35,3+0,48%. В результате атрофии десневых сосочков и десневого края наблюдали обнажение корней зубов, больные предъявляли жалобы на повышенную чувствительность шеек зубов, эстетический дискомфорт. Часто наблюдалось несоответствие клинически и рентгенологически определяемых симптомов. Также следует отметить, что пациенты пожилого и старческого возраста часто предъявляли жалобы на повышенную чувствительность зубов,

которая прогрессировала с возрастом вследствие патологической стираемости зубов и сухостью полости рта.

Особенности дентальной имплантации с применением различных

имплантационных систем у лиц пожилого и старческого возраста

При выборе имплантационной системы придерживались следующих критериев: более 3-х видов форм имплантатов, наиболее полный выбор имплантатов по типоразмерам, платформам, стерильная упаковка имплантатов, полное инструментальное обеспечение 1-го хирургического этапа, широкий выбор супраструктур для проведения 2-го хирургического этапа, широкий выбор супраструктур для несъёмного и съёмного протезирования, полное инструментальное обеспечение ортопедического этапа, соотношение цена - качество, наличие регистрационного удостоверения Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

В своей клинической практике при работе с пациентами пожилого и старческого возраста мы применяли 3 имплантационные системы, отвечающие всем вышеназванным критериям: «RADIX» (Белоруссия), «MIS» (Израиль), «BIOHORIZONS» (США), индивидуальные свойства которых описаны в инструкциях.

В каждой клинической ситуации проводили тщательный выбор имплантационной системы, вида и формы имплантата, а также определение точных биомеханических параметров имплантатов (диаметр, длина). Для этого анализировали диагностические модели и результаты панорамной рентгенографии, цифровой внутриротовой прицельной рентгенографии зубов, трехмерной дентальной компьютерной томографии. На основании полученных данных проводили диагностическую моделировку (виртуальную и реальную) на диагностических моделях, после чего изготавливали точные, полные хирургические шаблоны на вакуум-пресс-формовочном аппарате с заданными параметрами пилотного и последующих этапов фрезерования ложа имплантата (угол, направление, частота, количество, центровка). Установку имплантатов пациентам всех трех групп проводили по общепринятому хирургическому протоколу. При этом у пациентов пожилого и старческого возраста при формировании костного ложа имплантата применяли технику остеотомирования (конденсации костной ткани остеотомом). Для закрытия костных дефектов при немедленной имплантации, пассивного синуслифтинга, реимплантации и прочих реконструктивных хирургических мероприятий всем пациентам пожилого и старческого возраста (197 чел.) применяли костный аугментат в виде смеси аутокостной стружки с остеозамещающими препаратами и обогащенную тромбоцитами плазму крови.

У пациентов пожилого и старческого возраста с множественной адентией фронтального и боковых отделов челюстей применяли протезирование мостовидными протезами с опорой только на имплантаты, без вовлечения зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Протезирование проводили по общепринятой методике металлокерамическими и цельнокерамическими мостовидными протезами с каркасами на основе

диоксида циркония с применением компьютерного моделирования и изготовления КАМ-технологии «CEREK».

При комплексной функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией верхней и нижней челюстей, сопровождающейся выраженной степенью атрофии альвеолярного гребня, установка эндооссальных имплантатов в дистальных отделах челюстей без применения реконструктивных методик увеличения геометрических параметров и улучшения качества (архитектоники) альвеолярной кости затруднена или невозможна из-за риска травмы нижнечелюстного канала или верхнечелюстных пазух. Также необходимо отметить, что применение дополнительных реконструктивных хирургических манипуляций (синуслифтинг, расщепление, подсадка аутокостного, соединительнотканного трансплантантов и др.) у пациентов пожилого и старческого возраста может быть затруднено вследствие их инвазивности (необходимость создания дополнительного операционного поля, увеличивающее время оперативного вмешательства и сроки хирургического этапа) и может негативно отразиться на их общем соматическом статусе. Поэтому мы применяли малоинвазивные материалы и методы получения аутокостного материала (трепан-боры, стружка сверления, костные ловушки, костные ранжиры, Safe-scraper). В первую очередь, это относится к пациентам пожилого и старческого возраста, имеющим в анамнезе эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, остеопороз) или риногенные, одонтогенные синуситы, а также к пациентам с многолетней адентией и большим «стажем» ношения съемных протезов.

Учитывая анатомо-топографические особенности строения обеих челюстей можно утверждать, что наилучшим отделом для эффективной установки достаточного количества имплантатов у данной группы пациентов является фронтальный отдел верхней и нижней челюстей. Известно, что при любой степени атрофии альвеолярных гребней челюстных костей в этих отделах всегда имеется достаточный объем костной ткани для бикортикальной и межкортикальной установки 4-6 имплантатов соответствующего диаметра и длины. При комплексной эстетической и функциональной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией с выраженной степенью атрофии альвеолярных гребней челюстных костей после симметричной установки адекватного количества имплантатов применяли 3 вида постоянного протезирования.

1. Мсталлокерамические и цельнокерамические мостовидные протезы на имплантатах с различными видами фиксации (цементация, условно-съемная, комбинированная).

Их преимущества: наиболее физиологичные и эстетичные конструкции; наилучшим образом перераспределяют жевательную нагрузку; имеют небольшую длину, позволяют разделить зубной ряд на фрагменты; высокотехнологичные, при этом простые в изготовлении; биоинертные.

Недостатки: требуется установка большего количества имплантатов; высокая стоимость; необходимо наличие дорогостоящего оборудования и материалов

2. Условно-съемный (металлокерамический или металло-акриловый) мостовидный протез с дистальным вытяжением - «Торонто-бридж».

Преимущества: конструкция условно-съемная, доступная для ухода и обслуживания; винтовой метод фиксации допускает пассивную посадку мезоструктуры на 5-8 имплантатах, даже при незначительной относительной непараллельности их между собой; исключительный эстетический и функциональный результат протезирования; при наличии 1-3 типа кости, также при использовании бикортикальной и межкортикальной техник установки имплантатов возможна немедленная или ранняя нагрузка; доступность для проведения повседневных и профессиональных гигиенических процедур; клиническая доступность для лечебных и лабораторных мероприятий; короткий срок адаптации.

Имеются ряд недостатков, которые не уменьшают показания к их применению. При изготовлении мостовидных ортопедических конструкций с дистальным вытяжением независимо от облицовочного материала основным критерием качества является точность литья и пассивность посадки каркаса. Для достижения оптимальных результатов необходимо точное соблюдение разработанного нами алгоритма.

3. Полные съемные металло-акриловые протезы, фиксированные замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах.

Этот вид реабилитации пациентов старших возрастных групп с полной адентией челюстей при выраженной степени атрофии альвеолярных гребней челюстных костей является альтернативным.

Преимущества: эффективная реабилитация пациентов при полной адентии обеих челюстей; наилучшее перераспределение жевательного давления с протеза на мезоструктуру и имплантаты, а также протезное ложе; способствуют снятию отрицательных миостатических рефлексов, а также нормализации и профилактике парафункциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава; имеют параметры «передней» и «задней» защиты от жевательных нагрузок; надежная и регулируемая жесткость фиксации протезов с коротким сроком адаптации; возможность немедленной нагрузки; доступность для проведения пациентом ежедневных гигиенических манипуляций.

Недостатки: основным недостатком является съемность протезной конструкции; необходимость частого контроля состояния имплантатов и фиксированных к ним мезоструктур (балки); акриловые, стандартные зубы в процессе функционирования подвержены истиранию.

Полные, съемные, покрывные металло-акриловые протезы, фиксированные замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах, также имеют сложные технологические этапы изготовления. Требуется высокая квалификация

врача-имплантолога-ортопеда, наличие соответствующей оснащенности лаборатории и подготовленного персонала.

Анализируя наш положительный клинический опыт применения металлокерамических и цельнокерамических мостовидных протезов на имплантатах с различными видами фиксации, условно-съемных (металло-керамический или металло-акриловый) мостовидных протезов с дистальным вытяжением - «Торонто-бридж», полных съемных металло-акриловых протезов, фиксированных замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах, мы можем констатировать их долговременное функционирование и высокие эстетические и функциональные результаты при комплексной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией, сопровождающейся выраженной степенью атрофии альвеолярных гребней челюстей. Данные виды протезирования являются наиболее оптимальными и дают наилучшие долгосрочные, эстетические и функциональные результаты.

Методы оптимизации остеоиитеграции при дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста

Денситометрические исследования

Результаты исследования МПКТ позволили сравнить средний уровень минеральной плотности кости у практически здоровых людей с аналогичными данными, полученными у пациентов пожилого и старческого возраста в день обращения в клинику и после установки дентальных имплантатов.

Показатель минеральной плотности костной ткани у практически здоровых людей среднего возраста обеих групп сравнения составил в среднем 92,7±0,08%. У пациентов пожилого и старческого возраста в день обращения в клинику этот показатель составил 86,4±0,12%, что достоверно ниже (р<0,05), чем у людей среднего возраста. Через 7 дней после установки дентальных имплантатов в челюсти МПКТ у пациентов пожилого и старческого возраста имела тенденцию к снижению (83,4±0,08%, р>0,05).

Следовательно, результаты денситометрических исследований, в целом, показали снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое имело тенденцию к снижению в постимплантационном периоде. Это дает основание к применению стимулятора репаративной регенерации костной ткани (ГАП-99) при операции дентальной имплантации, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Экспериментальное обоснование остеиндуктивных свойств ГАП-99

В первые сутки послеоперационного периода (3-5 дней) общее состояние животных соответствовало тяжести проведенного хирургического вмешательства.

Морфологически через 1 сутки после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами

ГАП-99 или коллаиолом (подопытные группы), были обнаружены следующие изменения.

У животных контрольной группы послеоперационный дефект заполнен гомогенной массой с густой сетью переплетающихся нитей фибрина, в пристеночных участках определяются эритроциты и распадающиеся лейкоциты. Сосуды резко расширены и полнокровны, расположенные рядом с дефектом гаверсовы каналы заполнены рыхлой соединительной тканью.

В образцах костной ткани подопытных животных выявлена зрелая компактная костная ткань с мелкими полостями (лакунами) овальной и округлой формы, где размещены остеоциты, надкостница (периост), состоящая из наружного волокнистого слоя и внутреннего остеогенного слоя. В месте повреждения наблюдаются массивные некрозы всех тканей с обширными кровоизлияниями (образованием гематомы).

К концу 7 суток наблюдения у животных контрольной группы полость в кости заполнена густой сетью фибрина, пропитанная гемолизирующими эритроцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. В ряде участков фибриновой массы появляются узкие сосудистые щели, окаймленные вытянутыми набухшими клетками типа эндотелиальных. В непосредственной близости к материнской кости со стороны дефекта формируется рыхлая грануляционная ткань с большим количеством сосудов.

В эти же сроки наблюдения в месте костного дефекта, заполненного гранулами ГАП-99, наблюдаются обширные некрозы всех тканей с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, отеком, кровоизлияниями под надкостницу и непосредственно в костную ткань. Также отмечается резко выраженное полнокровие сосудов, активация остеогенных клеток периоста, появление грануляционной ткани, содержащей большое количество лимфоцитоподобных клеток, нежные волокна соединительной ткани, лейкоциты, тучные клетки, небольшое количество фибробластов, множество тонкостенных сосудов.

На 14 сутки после хирургического вмешательства у животных контрольной группы послеоперационные дефекты кости в большей степени заполнены грануляционной тканью, где определяются коллагеновые волокна.

У животных подопытных групп в образцах надкостницы, компактной костной ткани в месте повреждения кости наблюдаются отдельные участки некроза с выраженной воспалительной инфильтрацией, очаги кровоизлияний, активация остеогенных клеток периоста, грануляционная ткань, содержащая большое количество лимфоцитоподобных клеток, нежные волокна соединительной ткани, лейкоциты, тучные клетки, небольшое количество фибробластов, множество тонкостенных сосудов. Кроме того, появляются более зрелые соединительнотканные волокна.

При окраске по Ван Гизону исходная ткань окрашивается в красный цвет, гидроксиапатит - в зеленый цвет. Видно диффузное пропитывание гидроксиапатитом места повреждения кости.

На 30 сутки наблюдения после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами

ГАП-99 и коллаполом (подопытные группы) были обнаружены следующие изменения.

Послеоперационные полости нижней челюсти у животных контрольной группы полностью заполнены грануляционной тканью, которая по периферии дефекта замещается соединительнотканным регенератом, содержащим множество кровеносных сосудов и клеточных элементов.

В образцах надкостницы, компактной костной ткани у подопытных животных в месте повреждения кости наблюдаются очаговая воспалительная инфильтрация, незначительные очаги кровоизлияний, меньшего размера по сравнению с предыдущими сроками наблюдения; появление более зрелых соединительнотканных волокон; выраженное полнокровие сосудов; активация, пролиферация остеобластов периоста, расширение костных лакун, зрелой соединительной ткани с сосудами с уже сформированной сосудистой стенкой, состоящей из эндотелиального, мышечного и адвентициального слоев, появление фокусов хрящеобразования - хондробластов, формирования фиброзно-хрящевой ткани.

При окраске по Ван Гизону видно замещение гидроксиапатитом места повреждения и диффундирование в окружающие повреждение ткани.

По истечении 60 суток наблюдения после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами ГАП-99 и коллаполом (подопытные группы), были обнаружены следующие изменения.

Рис. 4. Дефект кости кролика подопытной группы на 60 сутки. Окраска по Ван Гизону, хЮО.

В месте повреждения кости соединительная ткань, полнокровие сосудов и пролиферация остеобластов надкостницы, сформированная фиброзно-хрящевая и остеоидная ткань.

У животных контрольной группы костные полости заполнены клеточно-волокнистой соединительной тканью. По периферии полости намечается формирование костной ткани.

В образцах надкостницы и компактной костной ткани у подопытных животных в месте повреждения кости наблюдаются зрелая соединительная ткань, представленная коллагеновыми волокнами, выраженное полнокровие сосудов и пролиферация остеобластов надкостницы, сформированная фиброзно-хрящевая ткань и остеоидная ткань (рис. 4).

При окраске по Ван Гизону видно более интенсивное замещение гидроксиапатитом места повреждения и диффундирование в окружающие повреждение ткани.

На 90 сутки наблюдения после формирования костного дефекта и заполнения его кровяным сгустком (контрольная группа), а также гранулами ГАП-99 и коллаполом (подопытные группы), были обнаружены следующие изменения.

У животных контрольной группы послеоперационные костные дефекты нижней челюсти полностью заполнены клеточно-волокнистой соединительной тканью, в которой превалируют волокнистые структуры. В периферических участках дефекта наблюдаются процессы формирования костной ткани. Костные трабекулы, опирающиеся своим широким основанием на костную стенку полости, по направлению к центру быстро истончаются, округляются в аркады и в результате на периферии дефекта в виде неравномерной каймы образуется грубоволокнистая костная ткань.

Рис. 5. Дефект кости кролика подопытной группы на 90 сутки. Окраска по Ван Гизону, х100.

Дефект кости полностью заполнен гранулами ГАП-99.

Во всех трех случаях исследования у животных, у которых дефекты кости были заполнены гранулами ГАП-99, макроскопически и при окраске микропрепаратов гематоксилином-эозином место повреждения найти не

удалось. Новообразованная костная ткань имеет на всем протяжении бывшего дефекта пластинчатое строение с ориентированными в одном направлении сосудистыми каналами, вследствие чего границы регенерата и материнской кости сливаются. Остеоны располагаются вдоль длины оси угла и ветви нижней челюсти. Результаты рентгенологических исследований показали, что у подопытной группы животных, в отличие от контрольной группы, послеоперационные костные полости полностью заполнялись новообразованной костью (рис. 5).

При окраске по Ван Гизону у животных, у которых дефекты кости были заполнены гранулами ГАП-99, видно полное замещение гидроксиапатитом места повреждения и диффундирование в окружающие повреждение ткани.

У подопытных животных, у которых дефекты заполнялись коллаполом, определялась сформированная фиброзно-хрящевая и остеоидная ткань. Однако полного замещения дефекта кости вновь образованной костной тканью не произошло.

Таким образом, у старых животных контрольной группы костные дефекты были заполнены клеточно-волокнистой соединительной тканью с преобладанием волокнистых структур. Костные дефекты, заполненные гранулами ГАП-99, у старых животных подопытной группы полностью были замещены новой костной тканью на 90 сутки наблюдения. При заполнении костных дефектов коллаполом определялась сформированная фиброзно-хрящевая и остеоидная ткань. Однако полного замещения дефекта вновь образованной костной тканью не произошло. Следовательно, по своим остеиндуктивным качествам наиболее активными оказались гранулы ГАП-99, состоящие из 50% гидроксиапатита и 50% трикальцийфосфата.

Эффективность применения обогащенной тромбоцитами плазмы

крови в сочетании с аутокостным материалом при дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста

В дентальной имплантологии для устранения костных дефектов альвеолярного гребня широко используется методика направленной тканевой регенерации с применением различных костных материалов с остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами: аутогенных, аллогенных, ксеногенных и аллопластических.

Аутогенный костный материал является «золотым стандартом» — аугментатом, обладающим остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Однако для его получения необходимо создание дополнительного операционного поля, что осложняет оперативное вмешательство и увеличивает дискомфорт пациента в послеоперационном периоде. Эта проблема наиболее остро стоит при лечении пациентов старших возрастных групп, общее состояние здоровья которых препятствует проведению длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому у пациентов пожилого и старческого возраста применяются всевозможные малоинвазивные методы забора аутокостного материала. Недостаточное количество аутокостного материала ведёт к необходимости

комбинирования его с другими остеозамещающими, пластическими материалами, обладающими выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. При заборе соединительного аутотрансплантата, применяемого для улучшения эстетических результатов протезирования, используется малоинвазивная техника получения -расщепленный соединительнотканный лоскут. Использование обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови является одной из немногих возможностей модулирования и улучшения процессов регенерации тканей операционного поля. Методика получения обогащенной тромбоцитами плазмы крови (ОТПК) включает в себя отделение и концентрацию тромбоцитов и, соответственно, содержащихся в них факторов роста при помощи клеточного сепаратора методом центрифугирования крови пациента.

Концентрация тромбоцитов в ОТПК на 338% выше, чем в периферической крови. Помимо этого, ОТПК модулирует и регулирует функцию одних факторов роста в присутствии других. Это свойство отличает факторы роста ОТПК от рекомбинантных факторов роста, представляющих собой отдельные факторы, каждый из которых отвечает за один механизм регенерации.

При использовании имплантологических и пародонтологических хирургических методик по устранению щелевидных, окончатых дефектов при немедленной имплантации, синуслифтинге, расщеплении альвеолярного гребня, а также устранении дефекта в области имплантата или зуба, аутогенный костный материал или костный аугментат помещают в «мертвое пространство». В области трансплантации образуется сгусток, составляющими компонентами которого являются тромбоциты, лейкоциты, эритроциты, остеоциты, остеобласты, стволовые клетки костного мозга, окруженные фибриновой сетью. В этой среде имеется низкое напряжение кислорода и ацидоз, а также недостаточная концентрация стволовых клеток. Из этого следует, что актуальной задачей для имплантолога является насыщение костного материала вышеперечисленными факторами роста с помощью применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови для запуска и поддержания процессов регенерации и ремоделирования кости.

Нами разработаны и успешно применяются методы реконструктивного устранения различных внутрикостных дефектов при имплантологических и пародонтологических хирургических вмешательствах для комплексной функциональной и эстетической реабилитации пациентов различного возраста с частичной или полной адентией. При этом для направленной тканевой регенерации при реконструктивном устранении костных дефектов использовали различные остеиндуктивные материалы (аутогенные, ГАП-99 и др.). У всех пациентов пожилого и старческого возраста (197 чел.) и по показаниям у пациентов среднего возраста сравниваемых групп (43 чел.) для улучшения остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств этих материалов применяли их комбинацию с обогащенной тромбоцитами плазмой аутогенной крови.

Гель ОТПК с аутогенным материалом и ГАП-99 применяли при синус-лифтинге, различных реконструктивных вмешательствах альвеолярного гребня перед установкой имплантатов или одновременно с ней. Это способствовало увеличению скорости образования кости, а также позволило получить зрелую, плотную, альвеолярную костную ткань достаточного объема и высокого качества. По нашему мнению, применение ОТПК является адекватным для ускорения образования и увеличения плотности костной ткани в участках адентии и профилактики утраты резидуальной кости, для «консервации» лунок перед установкой имплантатов (в случаях остеопороза, невозможности немедленной имплантации после экстракции зуба). Наилучший эффект получали при использовании ОТПК с мембраной или без нее для устранения окончатых и щелевидных дефектов вокруг имплантатов (переимплантит, немедленная имплантация) или костных карманов вокруг зубов (пародонтит). Наиболее эффективно оказалось применение ОТПК при пластических оперативных вмешательствах для улучшения эстетического дизайна переимплантатных мягких тканей, а также для улучшения костной поддержки и коррекции десневого контура вокруг протезных супраструктур. В наших исследованиях также показано, что нанесение ОТПК на края лоскутов и подлежащие ткани значительно ускоряет заживление мягких тканей вследствие быстрой реваскуляризации, реэпителизации лоскутов и пролиферации клеток. Этот факт позволяет проводить процедуру снятия швов на 3-4 сутки вместо 7-10 суток при стандартной методике, что особенно важно для пациентов старших возрастных групп. Такой подход к подготовке пациентов пожилого и старческого возраста позволил сократить сроки лечения на дентальных имплантатах в 2 раза.

Особо следует отметить, что при качественном отборе пациентов, адекватной оценке клинической ситуации (соответствующем качестве альвеолярной кости и окружающих мягких тканей), а также при правильном выборе имплантата и рациональном планировании хирургического и ортопедического лечения с использованием преимуществ ОТПК возможно добиться успешного лечения в ранние сроки. В частности, такая тактика ведения больных позволила нам проводить у пациентов пожилого и старческого возраста немедленную и раннюю нагрузку со сроком 1 неделя всех имплантатов у 93 (47,2%) пациентов, нескольких имплантатов у 30 (15,2%) пациентов, а также отсроченную нагрузку, с интеграционным сроком 6-8 недель, у 74 (37,6%) пациентов. Эти сроки относятся, как к имплантатам, установленным непосредственно в лунку после удаления зуба («немедленная имплантация»), так и к имплантатам с отсроченной установкой.

Таким образом, аутогенные факторы роста, получаемые простым и эффективным методом, улучшают и ускоряют нормальный механизм регенерации кости и соединительной ткани и не вызывают токсических или иммунных реакций, что является особо ценным обстоятельством при лечении лиц пожилого и старческого возраста в связи с угнетением у них функции иммунной системы. Представленный комплекс материалов и

методов позволяет сократить сроки лечения, снизить риск развития осложнений и повысить качество дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста.

Разработка и клиническое применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации

Нами разработана новая формула и технология получения эффективного синтетического реминерализующего средства «Ремин», обладающего разноплановым действием (противокариозным, противовоспалительным, снижающим гиперчувствительность зубов).

Применение известных компонентов, входящих в состав нового лечебно-профилактического средства, оптимальное их соотношение позволяют сохранить минерализующие компоненты в активной форме, повышая их эффективность.

По данным клинических исследований, использование реминерализующего средства «Ремин» способствует снижению скорости образования зубного налета, уменьшению степени воспаления десен, снижению чувствительности зубов при гиперестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

В исследовании приняли участие 46 пациентов в период подготовки к дентальной имплантации с признаками воспаления тканей пародонта различной степени тяжести. Все они также предъявляли жалобы на повышенную чувствительность зубов к различным раздражителям. Пациенты были разделены на две равные группы. Соблюдались стандартизированные условия исследования для обеих групп. Обследуемые основной группы должны были чистить зубы выданными образцами зубной пасты два раза в день (утром и вечером) в течение 3 минут и 1 раз в два дня после чистки зубов в течение 5 минут использовать раствор с реминерализующим средством «Ремин». Другие формы гигиенического ухода за полостью рта в период исследования не назначались. Для достижения наилучшей эффективности лечебно-профилактического средства рекомендовали пациентам не принимать пищу в течение 30 минут после проведения индивидуальной гигиенической процедуры.

Пациенты группы сравнения проводили чистку зубов выданными образцами такой же зубной пасты два раза в день (утром и вечером) в течение 3 минут без применения реминерализующего средства.

Клинические исследования проводили в течение 3 месяцев. Обследование больных осуществляли в динамике. В течение 1 месяца проводили по 15 процедур полоскания полости рта каждому пациенту. Обследование полости рта проводили по стандартной схеме с заполнением индивидуальной карты профилактических мероприятий и использованием специальных стоматологических индексов.

Результаты проведенных исследований показали, что при первичном осмотре индекс зубного налета составил в среднем 2,6±0,07 у пациентов

обеих групп (рис. 6, 7). Гигиеническое состояние полости рта оценивалось как неудовлетворительное. Отмечалось большое количество зубных отложений. Воспалительные явления были представлены кровоточивостью десен, наличием пародонтальных карманов. Средние показатели индекса РМА составили 36,0±0,58 %.

Исходные Через 1 Через 3 данные месяц месяца

применения применения

Рис. 6. Динамика показателей стоматологических индексов у пациентов пожилого и старческого возраста группы сравнения при использовании стоматологического средства «Ремин».

Исходные Через 1 Через 3 данные месяц месяца

применения применения

Рис. 7. Динамика показателей стоматологических индексов у пациентов пожилого и старческого возраста основной группы при использовании стоматологического средства «Ремин».

Спустя 30 дней отмечалось улучшение показателей уровня гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у пациентов обеих групп. При этом очищающая эффективность составила в основной группе 44,0%, в группе сравнения - 39,2%. Через 3 месяца показатели улучшились, но

соотношение показателей в двух исследуемых группах практически осталось прежним. Редукция зубного налета составила в основной группе 56,0% и в группе сравнения - 50,0%. Преимущество по показателю редукции наблюдали в основной группе, но разница показателей была недостоверной. На наш взгляд, полученные результаты характеризуют определяющую роль зубной пасты в механическом очищении поверхности зуба от зубного налета.

Величина индекса РМА в группе пациентов пожилого и старческого возраста, использовавших лечебно-профилактическое средство «Ремин», после 30 дней применения составила 17,1+0,33 (в исходном состоянии -36,6±0,46). Противовоспалительное действие комплекса мероприятий с использованием средства «Ремин» по показателю редукции составило 53,3%, что на 16,6% больше, чем в группе пациентов, использовавших только зубную пасту.

Через 3 месяца применения отмечено достоверное снижение показателя индекса PMA у пациентов основной группы с коэффициентом эффективности 72,4%, что превысило данный показатель в группе сравнения уже на 21%. Полученные данные дают основание для более длительного курса использования нового лечебно-профилактического средства.

Опрос пациентов через 1 месяц использования стоматологического средства «Ремин» выявил снижение интенсивности болевой реакции на раздражители у 77% обследованных. Через 3 месяца количество пациентов основной группы с симптомами гиперестезии составило лишь 7,1% (в группе сравнения данный показатель составил 15,2%).

Ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста, разработка мер профилактики и лечения возможных осложнений

В ближайшие и отдаленные сроки после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты различные осложнения наблюдались у 42 (5,8%) пациентов, у которых были удалены 67 (3,0%) имплантатов. Эти осложнения чаще (47,6%) встречались в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%). После устранения осложнений, благодаря использованию остеоиндуктивных материалов, в 49,2% случаев удалось произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

Из 197 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших лечение за указанный период, осложнения наблюдались у 16 пациентов (пожилого возраста 7 и старческого возраста 9 человек). Они были распределены на три группы: наблюдавшиеся в течение первого года - 7 человек; от одного года до 5 лет - 6 человек; от 6 до 9 лет - 3 человека. Из 16 пациентов с осложнениями у 5 человек была полная адентия, у 6 человек - частичная адентия и у 5 человек - одиночная адентия. Необходимо отметить, что у пациентов с осложнениями отмечался 3-4 тип архитектоники костной ткани (9 человек - 3 тип, 7 человек - 4 тип). От общего количества установленных пациентам пожилого и старческого возраста 650 имплантатов

было удалено по показаниям (вследствие дезинтеграции) 28 имплантатов. Также было отмечено, что из 28 дезинтегрированных имплантатов 18 имплантатов имели диаметр 3,5-4,0 мм, длину 8,0-10,5 мм; 7

имплантатов - диаметр 4,0-4,5 мм, длину 8,0-10,5 мм и только 3 имплантата были диаметром 4,8-6,0 мм и длиной 8,0-12,0 мм. Причем из них 11 имплантатов (диаметр 4,8-6,0 мм, длина 8,0-12,0 мм) были удачно реимплангированы после реваскуляризации и направленной тканевой регенерации с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови и ГАП-99.

Таблица 3

Алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах

Популяционный уровень Групповой уровень Индивидуальный уровень

Повышение роли геронтологического общества в повышении качества жизни лиц пожилого и старческого возраста. Соблюдение здорового образа жизни Формирование геронтологических центров (областных, городских, районных) с включением должности врача-стоматолога. Оптимизация способов профилактики стоматологических заболеваний с учетом возраста пациента Регулярное оздоровление при наличии соматической патологии. Соблюдение режима труда и отдыха, занятия лечебной физкультурой

Санитарно-гигиеническое просвещение населения Геронтологическое и стоматологическое просвещение (лекции, групповые занятия, уроки здоровья и др.) Геронтологическое и стоматологическое просвещение (лекции, индивидуальные занятия, уроки здоровья, обучение гигиене полости рта и др.)

Выполнение национальной политики питания Контроль за питанием в домашних условиях и специализированных учреждениях. Рекомендации по рациональному питанию Рекомендации по рациональному питанию. Индивидуальная коррекция питания с учетом соматической патологии

Диспансерный метод обслуживания у стоматолога и геронтолога На уровне регионального лечебного учреждения усилить интеграцию стоматологической и медицинской помощи Контроль за выполнением индивидуальной гигиенической программы. Применение апробированных, доступных, эффективных методик лечебно-профилактических стоматологических мероприятий

У 110 пациентов установка имплантатов сочеталась одновременно с различными костнопластическими мероприятиями. Были проведены

костнопластические, реконструктивные хирургические мероприятия с применением комбинации костно-замещающих и аутокостных материалов и использования барьерных мембран для направленной тканевой регенерации (закрытие окончатых, щелевидных, протяженных костных дефектов альвеолярного гребня, расщепление, пассивное и активное поднятие дна верхнечелюстной пазухи). Эти операции проведены при немедленной, непосредственной имплантации - у 45 человек, при отсроченной дентальной имплантации — у 65 пациентов.

Таким образом, анализ результатов собственных исследований показал, что различного рода осложнения наблюдались у 16 (8,1%) из 197 пациентов старшей возрастной группы, которым стоматологическая реабилитация была осуществлена с применением дентальных имплантатов. Что касается остеоинтеграции имплантатов, то опасения насчет возможной их дезинтеграции у лиц пожилого и старческого возраста оказались напрасными. В частности, из 650 дентальных имплантатов, использованных у лиц пожилого и старческого возраста, произошла дезинтеграция только 28 (4,3%) имплантатов. Причем 11 из них были удачно реимплантированы после реваскуляризации и направленной тканевой регенерации с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови.

Эти данные позволяют заключить, что проведение комплексного лечения с применением дентальных имплантатов рационально у лиц пожилого и старческого возраста. При отсутствии противопоказаний, грамотном планировании, комплексной санации и адекватном исполнении хирургического и ортопедического протоколов, дентальная имплантация может быть успешно использована для эстетической и функциональной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с различными формами адентии зубочелюстной системы.

Важным условием является разработанный нами алгоритм послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста, который характеризуется комплексным подходом к проблеме реабилитации данного контингента больных и включает регулярное общее оздоровление организма при наличии соматической патологии, поддержание двигательной активности; обучение гигиеническим навыкам ухода за полостью рта; рекомендации по рациональному питанию с учетом региональных и возрастных особенностей, а также регулярный контроль за выполнением индивидуальной гигиенической программы (табл. 3).

Таким образом, комплексный подход к эстетической и функциональной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста позволяет существенно облегчить процесс социальной адаптации и повысить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

выводы

1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов выявлены от 2 до 5 соматических заболеваний, что в 2 раза выше, чем у пациентов средних возрастных групп. Среди них преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (52,8%), органов пищеварения (у 17,8%), органов дыхания (у 11,2%,), мочеполовой системы (9,1%), эндокринные заболевания (8,1%) и др.

2. У пациентов пожилого и среднего возраста до лечения индекс ЗН составил в среднем 2,9±0,07, индекс КПУ - 15,10±1,2, среди которых утраченные зубы составляют 58%. Патология тканей пародонта была представлена в основном хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. При этом индекс РМА составил 35,3±0,48%. В результате атрофии десневых сосочков и десневого края наблюдается обнажение корней зубов, что вызывает повышенную чувствительность шеек зубов и эстетический дискомфорт.

3. Особенностями проведения дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста являются тщательное обследование больных с обязательным участием врачей общего профиля, проведение курса психологической подготовки и общего оздоровления организма, разработка индивидуальной гигиенической программы для пациента, применение специальных средств гигиены полости рта. Выбор имплантационной системы осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

4. Денситометрическими исследованиями установлено снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое имело тенденцию к усугублению в постимплантационном периоде, что доказывает целесообразность применения стимуляторов репаративной регенерации костной раны при дентальной имплантации.

5. Экспериментальными исследованиями доказано, что костные дефекты, заполненные гранулами ГАП-99, полностью замещаются новой костной тканью на 90 сутки наблюдения, что дает основание его применения в качестве остеоиндуктивного препарата у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации.

6. Использование аутогенных факторов роста (обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом) в сочетании с остеиндуктивным препаратом ГАП-99 при дентальной имплантации являются эффективным способом оптимизации регенерации кости. Метод доступен, не требует больших материальных затрат, не вызывает токсических или иммунных реакций, что является благоприятным фактором в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.

7. Разработка и клиническое применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства «Ремин» у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации выявило высокую эффективность препарата: снижение повышенной чувствительности зубов до 7,1% (группа сравнения - 15,2%), улучшение уровня гигиены полости рта (исходные данные индекса ГИ 2,5±0,06, после курса лечения - 1,1±0,02, Р<0,05), снижение воспалительных явлений в тканях пародонта (исходные данные индекса РМА 36,6±0,46, после курса лечения 10,1±0,12, Р<0,05)

8. В ближайшие и отдаленные сроки после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты различные осложнения наблюдались у 42 (5,8%) пациентов, у которых были удалены 67 (3,0%) имплантатов. Установлено, что эти осложнения чаще (47,6%) встречаются в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%). После устранения осложнений, благодаря использованию остеоиндуктивных материалов в 49,2% случаев удается произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

9. Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах позволяет снизить возможные осложнения, увеличить срок пользования ортопедическими конструкциями, улучшить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов пожилого и старческого возраста с целью проведения дентальной имплантации следует придерживаться разработанного нами алгоритма действий.

• Изучить соматический статус пациента.

• Определить стоматологический уровень здоровья.

• Установить взаимосвязи стоматологического и общего здоровья путем усиления интеграции стоматологической и медицинской помощи.

• Составить индивидуальную гигиеническую программу для каждого пациента.

• Применять апробированные, доступные, эффективные методики в комплексе лечебно-профилактических стоматологических мероприятий для оптимизации материального фактора, ограничивающего пациента в выборе методов лечения.

• Активно вырабатывать мотивацию к регулярному посещению стоматолога.

2. Разработанное нами новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» целесообразно использовать у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации как в дооперационном периоде, так и после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты в качестве реминерализующего, антисептического, противовоспалительного препарата. Для этого 1 пакет, содержащий 3 г порошка, разводят в 100 мл кипяченой воды, полоскание проводят в течение 5 минут 1 раз в день. Курс лечения может составить 3 месяца. На 1 курс необходимо 15 процедур в течение месяца (через день). Для достижения наилучшей эффективности лечебно-профилактического средства рекомендуется не принимать пищу в течение 30 минут после проведения индивидуальной гигиенической процедуры.

3. С целью оптимизации регенерации челюстных костей при дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется использование обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом и остеиндуктивным препаратом ГАП-99. Метод доступен, не требует больших материальных затрат, не вызывает токсических или иммунных реакций, что является благоприятным фактором в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Проведение компьютерной ЗБ-диагностики позволяет провести моделирование дентальной имплантации, определить варианты рационального протезирования, вид фиксации, а также оптимальный размер, количество имплантатов и выбрать хирургическую методику инсталляции имплантатов, разработать конструктивный, индивидуальный ортопедический протокол дентальной имплантации с учетом эстетических и функциональных требований пациента, а также определить сроки нагрузки имплантатов.

5. С целью улучшения качества изготовления ортопедических конструкций на дентальных имплантатах целесообразно по истечении перестроечного, адаптационного периода (провизорное протезирование) использовать данные компьютерной диагностики (КАД), моделирования (KAM) и компьютерное изготовление (фрезерование) каркасов протезных конструкций (постоянное протезирование), независимо от материала.

6. Периодический, динамический мониторинг общего состояния пациента, состояния имплантатов и протезных конструкций позволяет проводить комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение осложнений и удлинение сроков функционирования зубных протезов на дентальных имплантатах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журнале по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Ботабаев Б.К. Влияние остеоиндукторов на репарацию костной ткани при старении/Б.К. Ботабаев //Успехи геронтологии. - 2007.-Т. 20, № 4.-С. 106-108.

2. Ботабаев Б.К. Оптимизация остеинтеграции при дентальной имплантации у лиц пожилого возраста/ Б.К. Ботабаев // Успехи геронтологии. - 2007. - Т. 20, № 1. - С. 121-124.

3. Ботабаев Б.К. Особенности протезирования на дентальных имплантатах у пациентов старшей возрастной группы/ Б.К. Ботабаев // Клиническая стоматология. - 2009. - № 2. - С. 54-59.

4. Ботабаев Б.К. Особенности эстетической и функциональной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с применением дентальных имплантатов/ Б.К. Ботабаев // Успехи геронтологии. - 2007. - Т. 20, № 2. - С. 126-128.

5. Ботабаев Б.К. Рациональная эстетическая и функциональная реабилитация у лиц пожилого и старческого возраста с применением дентальных имплантатов/ Б.К. Ботабаев // Клиническая стоматология. -2009. - № 2. - С. 48-52.

6. Ботабаев Б.К. Результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста/Б.К. Ботабаев //Успехи геронтологии. - 2010. -Т. 23, № 1.-С. 136-140.

7. Супиев Т.К. Возрастные особенности эстетической реабилитации пациентов с полной адентией челюстей/ Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев // Детская стоматология. - 2007. - № 3. - С. 45-50.

Монографии

8. Ботабаев Б.К. Дентальная имплантация и зубное протезирование пациентов разных возрастных групп/ Б.К. Ботабаев // Алматы, 2009. -172 с.

Статьи

9. Ботабаев Б.К. Виды дентальных имплантатов, их преимущества и недостатки/ Б.К. Ботабаев, К.К. Коомбаев // Проблемы стоматологии. -2003. - № 3. - С. 52-55.

10.Ботабаев Б.К. Возможности использования дентальных имплантатов системы Radix в клинической практике/ Б.К Ботабаев, И.М. Юлдашев, Э.Т. Супиева // Проблемы стоматологии. - 2004. - № 3. - С. 64-68.

11 .Ботабаев Б.К. Гигиена полости рта при протезировании на дентальных имплантатах/ Б.К. Ботабаев, М.К. Толемисов, Г.М. Сексенбаева, И.С. Луценко, В.В. Дарнопых, С.Т. Балтабаева // Проблемы стоматологии. -2007. - № 2. - С. 75-76.

12 .Ботабаев Б.К. Клинический опыт применения обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови, как источника аутогенных

факторов роста при направленной регенерации в имплантологической и пародонтологической практике/ Б.К. Ботабаев // Проблемы стоматологии. - 2006. - № 1. - С. 49-53.

13.Ботабаев Б.К. Критерии выбора вида фиксации и пути профилактики механических и биологических осложнений при протезировании на остеоинтегрированных дентальных имплантатах/ Б.К. Ботабаев //Проблемы стоматологии. - 2007. - № 1. - С. 44-51.

Ы.Ботабаев Б.К. Методы направленной тканевой регенерации в дентальной имплантологии/ Б.К. Ботабаев // Материалы 1-Съезда (конгресса) стоматологов Таджикистана (Душанбе, 2-3 июня 2006 г.). Актуальные вопросы стоматологии и организационные формы развития первичного звена стоматологов Республики Таджикистан. - Душанбе, 2006.-С. 49-59.

15.Ботабаев Б.К. Некоторые аспекты гигиены полости рта при наличии имплантатов/ Б.К. Ботабаев, Э.Т. Супиева // Проблемы стоматологии. -2005.-№2.-С. 39-41.

16 .Ботабаев Б.К. Некоторые аспекты качественного изготовления несъемных зубных протезов/ Б.К. Ботабаев, В.В. Нестеренко // Проблемы стоматологии. - 2003. - № 1. - С. 86-88.

11.Ботабаев Б.К. Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов у пациентов пожилого и старческого возраста/ Б.К. Ботабаев, Б.Б. Абылкалыков, Б.Р. Сасыков, A.A. Кораблев, Г.Ф. Галимжанов //Проблемы стоматологии. - 2006. - № 4. - С.80-81.

18 .Ботабаев Б.К. Особенности постэндодонтической реставрации зубов, вовлекаемых в протезные конструкции с опорой на имплантаты/ Б.К. Ботабаев, С.К. Хамраев, А.Г. Хисамутдинова, Х.Ж. Ерентаева // Проблемы стоматологии. - 2005. - № 1. - С. 35-37.

19.Ботабаев Б.К. Оценка функционального состояния слизистой оболочки полости рта при наличии дентальных имплантатов/ Б.К. Ботабаев, Р.Б. Ибрагимов // Проблемы стоматологии. - 2005. - № 3. - С. 48-49.

20.Ботабаев Б.К. Первый опыт применения нового реминерализующего препарата с целью профилактики стоматологических заболеваний/ Б.К. Ботабаев, Э.Т. Супиева, С.С. Курмангазина, А.Ф. Гафарова, А.Б. Нурлыбекова // Медицина. - 2009. - № 11. - С. 43-46.

21. Ботабаев Б.К. Применение дентальных имплантатов в стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста/ Б.К. Ботабаев, К.К. Коомбаев // Проблемы стоматологии. -2009.-№ 1-2.-С. 97-99

22.Ботабаев Б.К. Применение обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови при направленной тканевой регенерации у лиц разного возраста/ Б.К. Ботабаев //Материалы международной научно-практической конференции 3-4 ноября 2006 г. Часть I. Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути их решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии. - Караганда, 2006. - С. 10-12.

23 .Ботабаев Б.К. Применение полных съемных метало-акриловых протезов, фиксированным к мезоструктурам на имплантатах у пациентов с полной адентией при выраженной степени атрофии альвеолярного гребня челюстной кости/ Б.К. Ботабаев // Проблемы стоматологии. -2006.-№2.-С. 54-56.

24 .Ботабаев Б.К. Применение различных видов фиксации при протезировании на дентальных имплантатах дефектов зубных рядов челюстей III-IV класс по Кеннеди/ Б.К. Ботабаев //Проблемы стоматологии. — 2002. - № 4. - С. 63-67.

25.Ботабаев Б.К Протезирование больных с повышенной стираемостью зубов/ Б.К. Ботабаев, В.В. Губарева // Проблемы стоматологии. - 2002. -№ 4. - С. 94-95.

26.Ботабаев Б.К. Протезирование дефектов зубного ряда I и II классов по Кеннеди бюгельными протезами с аттачменными видами фиксации/ Ботабаев Б.К. // Клиническая имплантология и стоматология (Санкт-Петербург).-2003. - № 1-2 (23-24).-С. 77-81.

21 .Ботабаев Б.К. Протезирование концевых дефектов зубных рядов бюгельными протезами с аттачменными видами фиксации/ Б.К. Ботабаев //Проблемы стоматологии. - 2003. - № 3. - С. 67-68.

2%.Ботабаев Б.К. Профилактика воспалительных осложнений при зубном протезировании с опорой на дентальные имплантаты/ Б.К. Ботабаев // Dental Forum. - 2009. - № 4. - С. 55-58

29.Ботабаев Б.К. Развитие дентальной имплантологии/ Б.К. Ботабаев //Проблемы стоматологии. -2003. - № 4. - С. 51-56.

2,0.Ботабаев Б.К. Разъемная культевая штифтовая вкладка как метод восстановления культи разрушенного многокорневого зуба/ Б.К. Ботабаев, В.В. Губарева // Проблемы стоматологии. — 2003. - № 2. — С. 129-130.

31. Ботабаев Б.К. Роль и значение гигиены полости рта в благоприятном исходе дентальной имплантации/ Б.К. Ботабаев, К.К. Коомбаев // Проблемы стоматологии. - 2009. - №. 3-4. - С. 72-73.

32 .Ботабаев Б.К. Условно-съемное протезирование на дентальных имплантатах/ Б.К. Ботабаев // Проблемы стоматологии. - 2004. - № 2. -

. С. 32-36.

33.Ботабаев Б.К. Шестилетние клинические наблюдения немедленной имплантации с ранней нагрузкой дентальных имплантатов при эстетической и функциональной реабилитации различных форм адентии/ Б.К. Ботабаев //Проблемы стоматологии. - 2005. - № 4. - С. 51-57.

34.Кипшакбаев Р.К. Использование компьютерных программ в стоматологии/ Р.К. Кипшакбаев, Э.Т. Супиева, Б.К. Ботабаев II Проблемы стоматологии. - 2003. - №2. - С. 45-50.

35.Супиев Т.К. Комплексная профилактика осложнений операции дентальной имплантации и осложнений в периоде долговременного функционирования имплантатов/ Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев IIПроблемы стоматологии. - 2004. - № 4. - С. 76-79.

36.Супиев Т.К. Комплексное лечение аномалий положения отдельных зубов у больных с врожденной сквозной расщелиной неба/ Т.К. Супиев, А.Д. Мамеков, Б.К. Ботабаев, М.С. Махмуд // Казахстанский стоматологический журнал. - 2007. - № 1. - С. 35-39.

37.Супиев Т.К. Случай успешного применения дентальной имплантации у ребенка с полной адентией челюстей/ Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев, Д.К. Утепов //Проблемы стоматологии. - 2006. - № 4. - С. 60-64.

38.Супиев Т.К. Экспериментальное обоснование применения новых остеоиндуктивных препаратов для устранения ограниченных дефектов челюстей/ Т.К. Супиев, Махмуд Медхат Сулейман, Б.К. Ботабаев, А.Д. Мамеков, А.Т. Артыкбаева //Проблемы стоматологии. - 2006. - № 3. - С. 51-55.

Тезисы

ЪЭ.Ботабаев Б.К. Возможности использования дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста/ Б.К. Ботабаев // Тезисы докладов VII Международного конгресса «Наука и практика стоматологии Казахстана - 2007» (14-16 ноября 2007 года, г. Алматы). - С. 43-44.

4 О.Ботабаев Б.К. Возможности применения метода дентальной имплантации при сахарном диабете у лиц пожилого возраста/ Б.К. Ботабаев //Тезисы докладов Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» 25-26 ноября 2006 г. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 25-26.

41.Ботабаев Б.К. Возрастные особенности эстетической и функциональной реабилитации лиц с полной адентией/ Б.К. Ботабаев, Г.А. Рыжак //Материалы XII международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (30-31 января 2007 г.). - Москва, 2007. -С.72-74.

42 .Ботабаев Б.К. Комплексное ортопедическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с патологической стираемостью твердых тканей зубов/ Б.К. Ботабаев //Материалы международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (21-24 марта 2007 г.). - Санкт-Петербург, 2007. - С. 56.

АЗ.Ботабаев Б.К. Особенности протезирования зубов на дентальных имплантатах у лиц разного возраста с полной адентией/ Б.К. Ботабаев //Тезисы докладов II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (30 ноября — 1 декабря 2006 года). - Санкт-Петербург, 2006. -С. 86-88.

44.Ботабаев Б.К. Подготовка пациентов старших возрастных групп к дентальной имплантации/ Б.К. Ботабаев // Тезисы докладов IV съезда врачей-стоматологов Республики Казахтан «Актуальные вопросы организации стоматлогической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (22-23 мая 2008 года, г. Алматы). - С. 168170.

БОТАБАЕВ Бахит Каратаевич. Комплексный подход к реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии // Автореф. дис.... докт. мед. наук: 14.01.30,14.01.14.-СПб., 2010.-38 с. Подписано в печать 24.05.2010. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

В связи с тем, что в последние годы удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах неуклонно растет, значительно возрос интерес специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Белоконь О.В., 2006; Сидоренко A.B. и соавт., 2006; Аканов A.A., Каирбеков А.К., 2009; Байсултанова А.Ш., 2009; Туребеков Д.К. и соавт., 2009]. Тем самым вопросы геронтологии из медицинской перешли в проблему общегосударственного значения. В связи с этим наблюдается рост числа лиц старшей возрастной группы не только с соматической патологией, но и различными видами адентии зубных рядов [Заксон M.JI. и соавт., 1993; Алимский A.B., 2001; Краснянский Г.А., 2004; Мусин М.Н., Мусина JI.B., 2004].

В век высокого уровня развития науки, техники и технологии изготовления зубных протезов традиционные съемные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное моральное воздействие, что существенно снижает уровень качества жизни [Трезубов В.П., 1998; Борисова E.H., 2000; Адилова Ш.Т. и соавт., 2005; Скачкова О.В., 2009].

За последние годы значительно расширились показания к дентальной имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор не разработаны показания и особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты, ведение пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде [Линков JI.H., 1999; Седунов A.A., 1999; Тулеуов К.Т., 1999; Букаев М. и соавт., 2004; Параскевич В.Л., 2006].

Использование дентальных имплантатов является единственной возможностью качественного зубного протезирования, позволяющего восстановить утраченные функции жевательного аппарата с помощью несъемных конструкций протезов, либо улучшить фиксацию частичных и полных съемных зубных протезов. Следует полагать, что применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста окажется наиболее рациональным методом их эстетической и функциональной реабилитации. Однако вопросы дентальной имплантации в геронтостоматологии пока не нашли достойного отражения.

При разработке научных направлений дентальной имплантации пациенты старше 60 лет рассматриваются со стандартной точки зрения, как правило, без акцента на эту возрастную категорию. Вместе с тем, у лиц пожилого и старческого возраста имеются специфические возрастные особенности и связанные с этим факторы риска, которые существенно осложняют применение метода дентальной имплантации, а в некоторых случаях полностью исключают возможность его применения у этой категории больных. Следовательно, необходимо уделить особое внимание адекватному построению алгоритма лечебной тактики и разработать комплексный методический подход к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами адентии, которые могут реально сократить риски осложнений и неблагоприятных исходов и способствовать адекватному зубному протезированию и повышению качества жизни лиц старших возрастных групп.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационного исследования является разработка и внедрение в практику комплексного подхода к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии с применением дентальной имплантации.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. Изучить соматический и стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов.

2. Определить особенности дентальной имплантации с применением различных имплантационных систем у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Исследовать остеоиндуктивные свойства остеозамещающих материалов в экспериментальных моделях.

4. Провести анализ эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом при дентальной имплантации у лиц разных возрастных групп.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство при заболеваниях твердых тканей зубов и патологии пародонта у лиц пожилого и старческого возраста.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста, разработать меры профилактики и лечения возможных осложнений.

7. Разработать алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах.

Научная новизна работы

Установлено, что пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов, страдающие соматическими заболеваниями, с низким гигиеническим состоянием полости рта и высоким уровнем стоматологических заболеваний нуждаются в специальном подходе при подготовке к дентальной имплантации, тщательном предклиническом обследовании и оздоровлении.

Впервые разработано и апробировано в клинической практике новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин». Установлена высокая эффективность препарата, который снижает повышенную чувствительность зубов, обладает антисептическим и противовоспалительным свойствами.

Показано, что пациентам пожилого и старческого возраста, нуждающимся в зубном протезировании с опорой на дентальные имплантаты, следует проводить курс психологической подготовки в предоперационном периоде, составлять индивидуальную гигиеническую программу и применять специальные средства гигиены полости рта. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса; хирургническое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

Установлено снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое усугубляется в послеоперационном периоде. Доказана целесообразность применения стимуляторов репаративной регенерации костной раны при дентальной имплантации - обогащенной тромбоцитами плазмой крови в сочетании с аутокостным материалом и ГАП-99.

Выявлено, что осложнения различного характера после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты наблюдаются у 5,8% пациентов, преимущественно (47,6%) в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%), что требует особого внимания к остеинтеграционным процессам в первый год после дентальной имплантации.

Разработан алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий предоперационный курс психологической подготовки, составление индивидуальной гигиенической программы, использование методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани, который позволяет снизить возможные осложнения, увеличить срок пользования ортопедическими конструкциями и улучшить качество жизни пациентов старших возрастных групп.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике разработанного лечебно-профилактического средства «Ремин» способствует повышению эффективности проводимого лечения за счет уменьшения чувствительности зубов и снижения интенсивности воспалительного процесса и позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.

Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий использование стимуляторов репарации костной ткани, позволяет проводить лечение даже при значительном снижении минеральной плотности костной ткани.

Полученные в результате научного исследования данные позволяют сократить количество осложнений и неудач при планировании и проведении дентальной имплантации и в периоде долговременного функционирования системы протез — имплантат - костная ткань у лиц пожилого и старческого возраста, а также способствуют улучшению стоматологической помощи и социальной адаптации лиц пожилого и старческого возраста и повышению качества их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов в 2 раза чаще болеют различными соматическими заболеваниями, чем пациенты средних возрастных групп, что требует особого подхода при проведении у них дентальной имплантации.

2. Пациенты пожилого и старческого возраста в процессе проведения дентальной имплантации нуждаются в специальной психологической подготовке, индивидуальной гигиенической программе. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

3. С учетом снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации целесообразно применение в послеоперационном периоде стимуляторов репаративной регенерации костной раны — обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом и ГАП-99.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии после зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов разработанное лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» снижает гиперестезию зубов, а также обладает антисептическим и противовоспалительными свойствами.

5. Комплексный подход к реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии, включающий применение остеоиндуктивных материалов, в случаях дезинтеграции дентальных имплантатов у лиц пожилого и старческого возраста позволяет произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

6. Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах с применением предоперационного курса психологической подготовки, составлением индивидуальной гигиенической программы, использованием методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани улучшает качество жизни пациентов, снижая уровень осложнений и увеличивая срок пользования ортопедическими конструкциями.

Апробация и внедрение результатов работы: основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были доложены на III съезде стоматологов Казахстана «Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2003 г.); Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2004» (Алматы, 19-22 мая 2004 г.); I Международном конгрессе дентальных имплантологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Кыргызстана «Проблемы и перспективы развития дентальной имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в Кыргызской Республике» (Бишкек, 18-19 июня 2004 г.); III Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-19 ноября 2004 г.); V Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2006» (Алматы, 25-28 мая 2006 г.); I Съезде (конгрессе) стоматологов Таджикистана «Актуальные вопросы стоматологии и организационные формы развития первичного звена стоматологов» (Душанбе, 2-3 июня 2006 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути их решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии» (Караганда, 3-4 ноября 2006 г.); Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2006 г.); II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 30 ноября - 1 декабря 2006 г.); XII международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 30-31 января 2007 г.); Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (21-24 марта 2007 г.). (Санкт-Петербург, 2007); VII Международном конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана - 2007» (Алматы, 14-16 ноября 2007 г.); IV съезда врачей-стоматологов Республики Казахстан «Актуальные вопросы организации стоматологической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (Алматы, 22-23 мая 2008 г.); конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск, 5-7 июня 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 работы, в том числе 38 статей в журналах и сборниках научных трудов (из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ), 1 монография, 6 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 225 страницах, содержит 15 таблиц и иллюстрирован 52 рисунками. Указатель литературы содержит 450 источников, из которых отечественных 330, зарубежных 120.

Результаты исследования МПКТ позволили сравнить средний уровень минеральной плотности кости у пациентов пожилого и старческого возраста в день обращения в клинику с аналогичными данными у практически здоровых людей. Результаты этих исследований позволяли более уверенно осуществлять дентальную имплантацию у пациентов пожилого возраста и следить за состоянием кости и после установки дентальных имплантатов. Учитывая, что результаты денситометрических исследований, в целом, показали снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое имело тенденцию к снижению в постимплантационном периоде, мы полагаем, что есть основание к применению стимулятора репаративной регенерации костной ткани (ГАП-99) при операции дентальной имплантации.

Немедленная дентальная имплантация может проводиться у пациентов разных возрастных групп с высокой степенью мотивации к дентальной имплантации. По нашим наблюдениям, чаще всего немедленная замена несостоятельного несъемного зубного протеза протезом на дентальных имплантатах обусловлена психологическим фактором. Со слов пожилых пациентов, перспектива использования съемного зубного протеза вызывает у них страх, ощущение неполноценности и инвалидности, чувство преждевременного старения и приводит к потере уверенности в себе и социальной дезадаптации. Особенно это справедливо при утрате верхних зубов.

Мы считаем, что нередко грамотное, немедленное зубное протезирование является дополнительным фактором, способствующим интеграции дентальных имплантатов, или сама адекватная нагрузка имплантатов способствует реваскуляризации, улучшению питания кости в зоне имплантации. А пациенты, осознавая собственную ответственность, соблюдают все рекомендации лечащего врача во избежание использования временного съемного зубного протеза. Также мы уверены в том, что правильное использование немедленной дентальной имплантации обеспечит его высокую эффективность у пациентов старшей возрастной группы, а также пациентов пожилого, старческого возраста, аналогичную отсроченному методу. Все это дает нам основание отдавать предпочтение немедленной дентальной имплантации с немедленной нагрузкой и провизорным зубным протезированием. Критериями выбора случаев для проведения немедленной дентальной имплантации являются:

1) показание к удалению стратегически важных зубов (одного или нескольких) на верхней, нижней челюстях;

2) отказ пациента от пользования временным съемным зубным протезом на период заживления послеоперационной раны;

3) предоставление пациентом информированного согласия на лечение в письменной форме;

4) возможность установки необходимого, адекватного и достаточного количества дентальных имплантатов (например, от 6 до 10 имплантатов).

Методы оптимизации остеоинтеграции и регенерации тканей при дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста изучены недостаточно. Многие общепринятые методы устранения костных дефектов альвеолярного гребня путем направленной тканевой регенерации с применением различных костных материалов с остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами: аутогенных, аллогенных, ксеногенных и аллопластических - не всегда приемлемы у лиц пожилого и старческого возраста. Для этой категории больных мы полагаем более приемлемым использование факторов роста для улучшения процессов регенерации тканей, заживления ран. Это объясняется тем, что кислород осуществляет свое действие через стимуляцию макрофагов, факторов ангиогенеза и других факторов роста, которые способствуют заживлению ран и противостоят инфицированию поврежденных тканей. Использование обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови является одной из немногих возможностей модулирования и улучшения процессов регенерации тканей операционного поля. Методика получения обогащенной тромбоцитами плазмы крови проста, она включает в себя отделение и концентрацию тромбоцитов и, соответственно, содержащихся в них факторов роста при помощи клеточного сепаратора методом центрифугирования крови пациента.

У всех пациентов пожилого и старческого возраста (197 чел.) и по показаниям у пациентов среднего возраста сравниваемых групп (43 чел.) для улучшения остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств остепластических материалов применяли их комбинацию с обогащенной тромбоцитами плазмой аутогенной крови. В частности, гель ОТПК с аутогенным материалом и ГАП-99 применяли при синус-лифтинге, различных реконструктивных вмешательствах альвеолярного гребня перед установкой имплантатов или одновременно с ней. Это способствовало увеличению скорости образования кости, а также позволило получить зрелую, плотную, альвеолярную костную ткань достаточного объема и высокого качества. По нашему мнению, применение ОТПК является адекватным для ускорения образования и увеличения плотности кости в участках адентии и для профилактики утраты резидуальной кости, консервации» лунок перед установкой имплантатов (остеопороз, невозможность немедленной имплантации после экстракции зуба). Наилучший эффект получали при использовании ОТПК с мембраной или без нее для устранения окончатых и щелевидных дефектов вокруг имплантатов (переимплантит, немедленная имплантация) или костных карманов вокруг зубов (пародонтит). Наиболее эффективно оказалось применение ОТПК при пластических оперативных вмешательствах для улучшения эстетического дизайна переимплантатных мягких тканей, а также для улучшения костной поддержки и коррекции десневого контура вокруг протезных супраструктур. В наших исследованиях также показано, что нанесение ОТПК на края лоскутов и подлежащие ткани значительно ускоряет заживление мягких тканей вследствие быстрой реваскуляризации, реэпителизации лоскутов и пролиферации клеток. Этот факт позволяет проводить процедуру снятия швов на 3-4 сутки вместо 7-10 суток при стандартной методике, что особенно важно для пациентов старших возрастных групп. Такой подход к подготовке пациентов пожилого и старческого возраста позволил сократить сроки протетического лечения на дентальных имплантатах в 2 раза.

Особо следует отметить, что при качественном отборе пациентов, адекватной оценке клинической ситуации (соответствующем качестве альвеолярной кости и окружающих мягких тканей), а также при правильном выборе имплантата и рациональном планировании хирургического и ортопедического лечения с использованием преимуществ ОТПК возможно добиться успешного лечения в ранние сроки.

Таким образом, аутогенные факторы роста, получаемые простым и эффективным методом, улучшают и ускоряют нормальный механизм регенерации кости и соединительной ткани и не вызывают токсических или иммунных реакций, что является особо ценным обстоятельством при лечении лиц пожилого и старческого возраста в связи с угнетением у них функции иммунной системы. Представленный комплекс материалов и методов позволяет сократить сроки лечения, снизить риск развития осложнений и повысить качество дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста.

Индивидуальная гигиена полости рта является неотъемлемой частью любых профилактических и лечебных стоматологических манипуляций, вмешательств и непосредственно влияет на динамику этих состояний. В зависимости от выраженности клинических признаков стоматологических заболеваний меняется арсенал средств индивидуальной гигиены полости рта, сроки и методы ее проведения.

Индивидуальная гигиена полости рта предназначена для борьбы с зубными отложениями, которые постоянно образуются вокруг зубов (имплантатов) под воздействием жизнедеятельности вредных (патогенных) микроорганизмов, существующих в ротовой полости человека. Поэтому перед операцией все пациенты проходили специальную подготовку, которая заключалась в коррекции навыков индивидуальной гигиены полости рта с учетом запланированного стоматологического ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов, проведении профессиональной гигиены полости рта и, с учетом возраста, составлении индивидуальной гигиенической программы.

Учитывая актуальность данной проблемы, нами проведен научный поиск новых подходов и технологий для ее решения. Успешный результат дентальной имплантации зависит во многом от предотвращения образования на поверхности имплантата бляшки; снятия бляшки на ранних сроках ее образования; удаления уже сформированной бляшки; от своевременной диагностики и лечения последствий, возникших в результате нахождения бляшки на шейке имплантата.

Все эти задачи практически одинаковы в своем смысловом значении и имеют целью создание здорового контакта между имплантатом и окружающими тканями.

В нашей клинической практике мы руководствовались принципом, что всем пациентам с наличием в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах требуется самый тщательный гигиенический уход. Наибольшое внимание уделяли пациентам пожилого и старческого возраста.

Мониторинг гигиенического состояния полости рта проводился на всех этапах лечения. Адекватное послеоперационное наблюдение заключалось в наблюдении за мягкими тканями, находящимися вокруг имплантата, рентгенологическом контроле за состоянием кости вокруг зубов, а также гигиене полости рта, производимой как врачом, так и пациентом с целью профилактики осложнений операции дентальной имплантации и осложнений в периоде долговременного функционирования имплантатов.

Оптимальным считался следующий комплект средств гигиены полости рта: профилактические мануальные или электрические зубные щетки, интердентальные ершики, лечебно-профилактические ополаскиватели и зубные пасты, флоссы и суперфлоссы, монопучковые и малопучковые зубные щетки, ирригаторы. Обычно пациентам рекомендуются лечебно-профилактические ополаскиватели для полости рта, имеющие в составе противоналетные и противовоспалительные (экстракты трав и растений) ингредиенты, лечебно-профилактические зубные пасты средней степени абразивности, желательно с экстрактами или маслами трав и растений, а также активные противоналетные компоненты типа пирофосфатов или полипирофосфатов.

Учитывая высокую потребность в средствах гигиены полости рта, мы разработали специальное стоматологическое средство «Ремин» по уходу за полостью рта. Для пациентов пожилого и старческого возраста модифицировали специальные схемы проведения индивидуальных гигиенических мероприятий при наличии в полости рта ортопедических конструкций, фиксированных на дентальных имплантатах [Улитовский С.Б.,

2003] и разработали специальный алгоритм гигиенических профилактических мероприятий для лиц пожилого и старческого возраста. Чтобы упростить изложение материала при общении с пациентами, составляли индивидуальные гигиенические программы для пациентов разных возрастных групп с использованием специальной терминологии, предложенной автором, которая очень емко отображает все проводимые манипуляции.

Особенностью алгоритма проведения индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией при наличии съемных протезных конструкций, фиксированных на дентальных имплантатах, является двухэтапная гигиеническая процедура (внутриротовая, внеротовая).

Наши наблюдения показали, что выработка у пациентов стойкой положительной мотивации к проведению тщательной гигиены полости рта способствует успешному долгосрочному функционированию ортопедических конструкций на дентальных имплантатах.

К сожалению, многие реминерализующие средства (Белагель Са/Р», гель R.O.C.S Medical Minerals, GC Tooth Mousse, ремодент, ремогель и др.) отсутствуют на стоматологическом рынке нашей республики, так как не завозятся, не имеют регистрации, сняты с производства или остались на стадии научных разработок, а имеющиеся в продаже реминерализующие средства имеют высокую стоимость, нет четких научно-разработанных рекомендаций к их использованию, трудоемкий способ и непродолжительный эффект от их применения. Восполняя этот пробел, нами разработана новая формула и технология получения отечественного эффективного синтетического реминерализующего средства «Ремин», обладающего разноплановым действием — противокариозным, противовоспалительным, снижающим гиперчувствительность зубов.

При создании нового реминерализующего средства для достижения эффекта реминерализации учтены такие требования, как наличие минеральных веществ, находящихся в виде ионов, способные становиться источником ионов кальция и фосфата в полости рта, вступать в контакт с эмалью зубов, химическое сродство компонентов со структурным строением эмали зубов.

Применение компонентов, входящих в состав предлагаемого лечебно-профилактического средства, известно, но применение их новой формулы, оптимальное соотношение, способ изготовления позволяют сохранить минерализующие компоненты в активной форме, повышая их эффективность.

Клиническое применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства «Ремин» у пациентов пожилого и старческого возраста выявило высокую эффективность препарата: снижение повышенной чувствительности зубов до 7,1% (группа сравнения - 15,2%), улучшение уровня гигиены полости рта (исходные данные индекса ГИ 2,5±0,06, после курса лечения - 1,1±0,02, р<0,05), снижение воспалительных явлений в тканях пародонта (исходные данные индекса РМА 36,6±0,46, после курса лечения 10,1±0,12, р<0,05).

Таким образом, новое реминерализующее средство «Ремин» способствует снижению скорости образования зубного налета, уменьшению степени воспаления десен, снижению чувствительности зубов при гиперестезии, что особенно показано у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выбор конструкции, материалов и методов для зубного протезирования на дентальных имплантатах с учетом возраста пациентов является чрезвычайно важным вопросом геронтостоматологии. Необходимо предусмотреть восстановление анатомической целостности зубного ряда, окклюзии и функции жевания; равномерное перераспределение нагрузки на окружающую имплантаты костную ткань; оптимальные условия для физиологической регенерации костной ткани; наилучший эстетический результат лечения и существенное повышение качества жизни пациентов.

С учетом этих требований у лиц пожилого и старческого возраста нами были использованы разные виды протезов.

1. Несъемные, цементируемые мостовидные протезы.

2. Условно - съемные мостовидные протезы (винтовая фиксация).

3. Комбинированные мостовидные протезы (комбинация винтовой или телескопической фиксации).

4. Одиночные коронки (винтовая или цементная фиксация).

5. Покрывные съемные протезы, фиксирующиеся посредством атачменных или замковых элементов к балочным мезоструктурам на имплантатах.

На периоды перестройки прикуса, остеоинтеграции и долговременного функционирования всем пациентам независимо от возраста и пола пациента изготавливали провизорные замещающие протезы.

1. Провизорные мостовидные протезы с фиксацией на временные цементы.

2. Провизорные мостовидные протезы с условно-съемной фиксацией.

3. Провизорные покрывные (неармированные) съемные протезы, фиксирующиеся посредством атачменных или замковых элементов к балочным мезоструктурам на имплантатах.

4. Профилактические, защитные, ночные (бруксизм), перестроечные каппы, шинирующие бюгельные протезы.

На основании данных предварительного планирования хирургического и ортопедического протоколов всем пациентам изготавливались хирургические шаблоны.

Выбор вида зубного протезирования на дентальных имплантатах находится в прямой и обратной зависимости от следующих факторов:

1) вида адентии;

2) воличества инсталлируемых имплантатов;

3) возраста, состояния здоровья, гигиенического статуса и эстетических запросов пациента;

4) ватериальных возможностей пациента.

Для функциональной и эстетической реабилитации пациентов разных возрастных групп с применением дентальных имплантатов применяли следующие материалы.

1. Металлокерамические (драгоценные и недрагоценные металлы), цельнокерамические (осид, диоксид циркония, аллюминия, прессованная стеклокерамика), металло-акрилловые моствидные протезы и одиночные коронки (постоянное протезирование).

2. Металлоакриловые, акриловые мостовидные протезы и одиночные коронки (провизорное протезирование).

3. Металлоакриловые съемные покрывные протезы, фиксирующиеся посредством атачменных или замковых элементов к балочным мезоструктурам на имплантатах.

4. Акриловые, эластичные съемные протезы (перестроечные и провизорное протезирование), профилактические шинирующие бюгельные протезы и защитные эластические, ночные каппы (бруксизм).

Планирование дентальной имплантации и дальнейшего зубного протезирования у пациентов пожилого и старческого возраста, в отличие от молодых пациентов, имеет определенные сложности ввиду большого количества факторов риска для проведения дентальной имплантации. У пациентов этих возрастных групп чаще встречается полная адентия челюстей или имеются более длительные и протяженные дефекты зубных рядов, зубочелюстные деформации, пара- и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, отрицательный тонус жевательных мышц, худшее качество костной ткани челюстей, заболевания пародонта зубов и сопутствующие соматические заболевания. Все эти факторы затрудняют и не всегда позволяют установить достаточное количество имплантатов с необходимыми параметрами. Для достижения желаемого успешного лечения у данной возрастной группы пациентов чаще требуется использование дополнительных хирургических методик (инвазивных) реконструкции альвеолярной кости (графтинг), поднятие дна носовой, гайморовой пазухи (лифтинг).

Критериями выбора для проведения протетического лечения с применением дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией челюстей являются следующие.

1. Обязательное лабораторное и полное клиническое обследование.

2. По показаниям проведение объемной (трехмерной) компьютерной томографии. Предварительное планирование хирургического и ортопедического протоколов с изготовлением хирургического шаблона.

3. Для несъемной ортопедической конструкции - установка не менее 10 имплантатов на верхней челюсти, не менее 8 имплантатов на нижней челюсти.

4. Для съемной ортопедической конструкции возможна установка не менее 4-6 имплантатов на верхней челюсти, не менее 4 имплантатов на нижней челюсти.

5. Дентальная имплантация должна сопровождаться применением материалов и методов НТР и FRP. б.Обязательное изготовление провизорных протезов, защитных ночных капп.

7. Обязательный плановый, динамический мониторинг состояния дентальных имплантатов и протезных конструкций по индивидуальному плану.

Гарантией успеха протетического лечения является квалифицированное ведение хирургического протокола, так как от успеха инсталляции дентальных имплантатов зависит судьба запланированного ортопедического протокола. У пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией верхней и нижней челюстей, сопровождающейся выраженной степенью атрофии альвеолярного гребня, установка эндооссальных имплантатов в дистальных отделах челюстей без применения реконструктивных методик увеличения геометрических параметров и улучшения качества (архитектоники) альвеолярной кости затруднена или невозможна из-за риска травмы нижнечелюстного канала или верхнечелюстных пазух. У данной категории пациентов затруднено применение дополнительных реконструктивных хирургических манипуляций. Поэтому у этой группы больных более приемлемы малоинвазивные материалы и методы получения аутокостного материала (трепан-боры, стружка сверления, костные ловушки, костные ранжиры, Safe-scraper).

Анатомо-топографические особенности строения обеих челюстей позволяют утверждать, что наилучшим отделом для эффективной установки достаточного количества имплантатов у данной группы пациентов является фронтальный отдел верхней и нижней челюстей, где всегда имеется достаточный объем костной ткани для бикортикальной и межкортикальной установки 4-6 имплантатов соответствующего диаметра и длины. При комплексной эстетической и функциональной реабилитации пациентов с полной адентией с выраженной степенью атрофии альвеолярных гребней челюстных костей после симметричной установки адекватного количества имплантатов применяли три вида постоянного протезирования.

1. Мостовидные протезы с дистальным вытяжением «TORONTO -BRIDGE», с условно-съемным видом фиксации.

2. Полные съемные металлоакриловые протезы, фиксированные замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах.

3. Металлокерамические и цельнокерамические мостовидные протезы на имплантатах с различными видами фиксации (цементация, условно-съемная, комбинированная).

При полной адентии у пациентов старших возрастных групп возможно проведение несъемного зубного протезирования мостовидными протезами с дистальным вытяжением «TORONTO - BRIDGE» и условно-съемным видом фиксации.

Преимуществами этого вида лечения являются следующие: малый риск операционных осложнений; установка относительно малого количества имплантатов (малоинвазивный метод); конструкция условно-съемная, доступная для ухода и обслуживания; винтовой метод фиксации допускает пассивную посадку мезоструктуры на 6-8 имплантатах, даже при незначительной относительной непараллельности их между собой; исключительный эстетический и функциональный результат протезирования; при наличии 1-3 типа кости, также при использовании бикортикальной и межкортикальной техник установки имплантатов возможна немедленная или ранняя нагрузка; доступность для проведения повседневных и профессиональных гигиенических процедур; клиническая доступность для лечебных и лабораторных мероприятий; короткий срок адаптации; длительный срок эксплуатации (наш личный рекорд 15 лет). От себя добавим, что именно эти протезы вызывают истинный, нескрываемый восторг у пациентов 2 средней возрастной группы, а также пожилого и старческого возраста.

У этого вида протезирования имеется ряд следующих незначительных недостатков:

1. Протезная конструкция высокотехнологичная, требует специальной подготовки технического персонала и соответствующего оснащения лаборатории.

2. Восстанавливают жевательную поверхность до 1 моляров верхней и нижней челюстей.

3. Требует периодического динамического мониторинга состояния фиксирующих винтов, замены стершихся зубов (если они стандартные акриловые).

Эти недостатки не уменьшают их достоинств и показаний к применению. При изготовлении мостовидных ортопедических конструкций с дистальным вытяжением, независимо от облицовочного материала, основным критерием качества является точность литья и пассивность посадки каркаса. Для достижения оптимальных результатов необходимо соблюдение разработанного нами алгоритма.

При полной адентии челюстей при выраженной степени атрофии альвеолярных гребней челюстных костей альтернативным методом комплексной реабилитации больных является изготовление полных съемных металлоакриловых протезов, фиксированных замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах.

Преимуществами этого метода являются:

1) малый риск операционных осложнений;

2) требуется установка относительно малого количества имплантатов (малоинвазивный метод);

3) эффективная реабилитация пациентов с полной адентией обеих челюстей;

4) наилучшее перераспределение жевательного давления с протеза на мезоструктуру и имплантаты, а также протезное ложе;

5) способствуют снятию отрицательных миостатических рефлексов, а также нормализации и профилактике парафункциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава;

6) имеются параметры «передней» и «задней» защиты от жевательных нагрузок;

7) надежная и регулируемая жесткость фиксации протезов с коротким сроком адаптации; возможность немедленной нагрузки;

8) доступность для проведения пациентом ежедневных гигиенических манипуляций.

Недостатками данного метода являются съемность протезной конструкции; необходимость частого контроля состояния имплантатов (мукозит) и винтов фиксирующих мезоструктуру (балку) к дентальным имплантатам; матрицы, акриловые, стандартные зубы в процессе функционирования подвержены истиранию и требуют замены.

Полные съемные, покрывные металлоакриловые протезы, фиксированные замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах также имеют сложные технологические этапы изготовления. Требуется высокая квалификация врача-имплантолога-ортопеда, наличие соответствующей оснащенности лаборатории и подготовленного персонала.

Анализируя наш положительный клинический опыт применения металлокерамических и цельнокерамических мостовидных протезов на имплантатах с различными видами фиксации, условно-съемных (металло-керамический или металлоакриловый) мостовидных протезов с дистальным вытяжением - «Торонто-бридж», полных съемных металлоакриловых протезов, фиксированных замково-аттачменными элементами к мезоструктурам (балочным элементам) на имплантатах, можно констатировать их долговременное функционирование и высокие эстетические и функциональные результаты при комплексной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной адентией, сопровождающейся выраженной степенью атрофии альвеолярных гребней челюстей. Данные виды протезирования являются наиболее оптимальными и дают наилучшие долгосрочные, эстетические и функциональные результаты.

У пациентов 2 средней возрастной группы, пожилого и старческого возраста с полной, множественной, частичной адентией фронтального и боковых отделов челюстей с адекватным качеством костной ткани челюстей допускается возможность применения зубного протезирования пациентов мостовидными протезами с опорой только на имплантаты. При частичной адентии - мостовидные протезы с опорой на дентальные имплантаты без вовлечения зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. У пациентов данной группы состояние зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, зачастую, требует по показаниям ортопедической реставрации, поэтому изготовление провизорных и постоянных конструкций на имплантатах и этих зубах проводили одновременно. Зубы с сомнительным эндодонтическим лечением (резорцин-формалиновая импрегнация) и, соответственно, сомнительным прогнозом, но не беспокоящие пациента старались подвергать плановому удалению с немедленной инсталляцией имплантата. В редких случаях по настоянию пациентов возможно задействование этих зубов в мостовидном протезе на имплантатах с условно-съемной фиксацией в качестве дополнительной телескопической опоры. Зубное протезирование проводится по общепринятой методике металлокерамическими и цельнокерамическими мостовидными протезами с каркасами на основе диоксида циркония с применением компьютерного моделирования и изготовления САЛ\САМ-технологии «СЕБ1ЕК».

Преимуществами металлокерамических и цельнокерамических мостовидных зубных протезов на дентальных имплантатах с различными видами фиксации (цементация, условно-съемная, комбинированная) являются наиболее физиологичные и эстетичные конструкции; наилучшим образом перераспределяют жевательную нагрузку; имеют небольшую длину, позволяют разделить зубной ряд на фрагменты; высокотехнологичные, при этом простые в плане изготовления; биоинертные.

Недостатки: требуется установка большего количества имплантатов; высокая стоимость; требуют наличия дорогостоящего оборудования и материалов.

В ближайшие и отдаленные сроки после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты различные осложнения наблюдались у 42 (5,8%) пациентов, у которых были удалены 67 (3,0%) имплантатов. Эти осложнения чаще (47,6%) встречались в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%). После устранения осложнений, благодаря использованию остеоиндуктивных материалов, в 49,2% случаев удалось произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

Из 197 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших лечение за указанный период, осложнения наблюдались у 16 пациентов (пожилого возраста 7 и старческого возраста 9 человек). Они были распределены на три группы: наблюдавшиеся в течение первого года - 7 человек; от одного года до 5 лет — 6 человек; от 6 до 9 лет - 3 человека. Из 16 пациентов с осложнениями у 5 человек была полная адентия, у 6 человек - частичная адентия и у 5 человек - одиночная адентия. Необходимо отметить, что у пациентов с осложнениями отмечался 3-4 тип архитектоники костной ткани (9 человек — 3 тип, 7 человек - 4 тип). От общего количества установленных пациентам пожилого и старческого возраста 650 имплантатов было удалено по показаниям (вследствие дезинтеграции) 28 имплантатов. Также было отмечено, что из 28 дезинтегрированных имплантатов 18 имели диаметр 3,5-4,0 мм, длину 8,0-10,5 мм; 7 имплантатов - диаметр 4,0-4,5 мм, длину 8,0-10,5 мм и только 3 имплантата были диаметром 4,8-6,0 мм и длиной 8,0-12,0 мм. Причем из них 11 имплантатов (диаметр 4,8-6,0 мм, длина 8,0-12,0 мм) были удачно реимплантированы после реваскуляризации и направленной тканевой регенерации с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови и ГАП-99.

У 110 пациентов установка имплантатов сочеталась одновременно с различными костнопластическими мероприятиями. Были проведены костнопластические, реконструктивные хирургические мероприятия с применением комбинации костно-замещающих и аутокостных материалов и использования барьерных мембран для направленной тканевой регенерации (закрытие окончатых, щелевидных, протяженных костных дефектов альвеолярного гребня, расщепление, пассивное и активное поднятие дна верхнечелюстной пазухи). Эти операции проведены при немедленной, непосредственной имплантации — у 45 человек, при отсроченной дентальной имплантации — у 65 пациентов.

Эти данные позволяют заключить, что проведение комплексного лечения с применением дентальных имплантатов рационально у лиц пожилого и старческого возраста. При отсутствии противопоказаний, грамотном планировании, комплексной санации и адекватном исполнении хирургического и ортопедического протоколов, дентальная имплантация может быть успешно использована для эстетической и функциональной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с различными формами адентии зубочелюстной системы, в состоянии существенно повысить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов выявлены от 2 до 5 соматических заболеваний, что в 2 раза выше, чем у пациентов средних возрастных групп. Среди них преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (52,8%), органов пищеварения (у 17,8%), органов дыхания (у 11,2%,), мочеполовой системы (9,1%), эндокринные заболевания (8,1%) и др.

2. У пациентов пожилого и среднего возраста до лечения индекс ЗН составил в среднем 2,9±0,07, индекс КПУ - 15,10±1,2, среди которых утраченные зубы составляют 58%. Патология тканей пародонта была представлена в основном хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. При этом индекс РМА составил 35,3±0,48%. В результате атрофии десневых сосочков и десневого края наблюдается обнажение корней зубов, что вызывает повышенную чувствительность шеек зубов и эстетический дискомфорт.

3. Особенностями проведения дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста являются тщательное обследование больных с обязательным участием врачей общего профиля, проведение курса психологической подготовки и общего оздоровления организма, разработка индивидуальной гигиенической программы для пациента, применение специальных средств гигиены полости рта. Выбор имплантационной системы осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.

4. Денситометрическими исследованиями установлено снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое имело тенденцию к усугублению в постимплантационном периоде, что доказывает целесообразность применения стимуляторов репаративной регенерации костной раны при дентальной имплантации.

5. Экспериментальными исследованиями доказано, что костные дефекты, заполненные гранулами ГАП-99, полностью замещаются новой костной тканью на 90 сутки наблюдения, что дает основание его применения в качестве остеоиндуктивного препарата у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации.

6. Использование аутогенных факторов роста (обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом) в сочетании с остеиндуктивным препаратом ГАП-99 при дентальной имплантации являются эффективным способом оптимизации регенерации кости. Метод доступен, не требует больших материальных затрат, не вызывает токсических или иммунных реакций, что является благоприятным фактором в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.

7. Разработка и клиническое применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства «Ремин» у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации выявило высокую эффективность препарата: снижение повышенной чувствительности зубов до 7,1% (группа сравнения - 15,2%), улучшение уровня гигиены полости рта (исходные данные индекса ГИ 2,5±0,06, после курса лечения -1,1±0,02, Р<0,05), снижение воспалительных явлений в тканях пародонта (исходные данные индекса РМА 36,6±0,46, после курса лечения 10,1±0,12, Р<0,05)

8. В ближайшие и отдаленные сроки после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты различные осложнения наблюдались у 42 (5,8%) пациентов, у которых были удалены 67 (3,0%) имплантатов. Установлено, что эти осложнения чаще (47,6%) встречаются в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%). После устранения осложнений, благодаря использованию остеоиндуктивных материалов в 49,2% случаев удается произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.

9. Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах позволяет снизить возможные осложнения, увеличить срок пользования ортопедическими конструкциями, улучшить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов пожилого и старческого возраста с целью проведения дентальной имплантации следует придерживаться разработанного нами алгоритма действий.

• Изучить соматический статус пациента.

• Определить стоматологический уровень здоровья.

• Установить взаимосвязи стоматологического и общего здоровья путем усиления интеграции стоматологической и медицинской помощи.

• Составить индивидуальную гигиеническую программу для каждого пациента.

• Применять апробированные, доступные, эффективные методики в комплексе лечебно-профилактических стоматологических мероприятий для оптимизации материального фактора, ограничивающего пациента в выборе методов лечения.

• Активно вырабатывать мотивацию к регулярному посещению стоматолога.

2. Разработанное нами новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» целесообразно использовать у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации как в дооперационном периоде, так и после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты в качестве реминерализующего, антисептического, противовоспалительного препарата. Для этого 1 пакет, содержащий 3 г порошка, разводят в 100 мл кипяченой воды, полоскание проводят в течение 5 минут 1 раз в день. Курс лечения может составить 3 месяца. На 1 курс необходимо 15 процедур в течение месяца (через день). Для достижения наилучшей эффективности лечебно-профилактического средства рекомендуется не принимать пищу в течение 30 минут после проведения индивидуальной гигиенической процедуры.

3. С целью оптимизации регенерации челюстных костей при дентальной имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется использование обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом и остеиндуктивным препаратом ГАП-99. Метод доступен, не требует больших материальных затрат, не вызывает токсических или иммунных реакций, что является благоприятным фактором в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Проведение компьютерной ЗВ-диагностики позволяет провести моделирование дентальной имплантации, определить варианты рационального протезирования, вид фиксации, а также оптимальный размер, количество имплантатов и выбрать хирургическую методику инсталляции имплантатов, разработать конструктивный, индивидуальный ортопедический протокол дентальной имплантации с учетом эстетических и функциональных требований пациента, а также определить сроки нагрузки имплантатов.

5. С целью улучшения качества изготовления ортопедических конструкций на дентальных имплантатах целесообразно по истечении перестроечного, адаптационного периода (провизорное протезирование) использовать данные компьютерной диагностики (КАД), моделирования (KAM) и компьютерное изготовление (фрезерование) каркасов протезных конструкций (постоянное протезирование), независимо от материала.

6. Периодический, динамический мониторинг общего состояния пациента, состояния имплантатов и протезных конструкций позволяет проводить комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение осложнений и удлинение сроков функционирования зубных протезов на дентальных имплантатах.