Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка состояния центральной гемодинамики и оптимизация тактики лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных различного гестационного возраста

На правах рукописи

•"7 >---

> , У Пп

ОРЕХАНОВА МАРИЯ ПАВЛОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

/

ГЕМОДИНАМИКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ

/

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Н. Дегтярев ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук И.И. Рюмина

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Защита состоится «_»_2002 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 при НИИ детской гематологии МЗ Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института Детской Гематологии Минздрава Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект, 117)

Автореферат разослан «_»_2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

р

В.М. Чернов

Актуальность проблемы.

За последние годы в нашей стране произошли позитивные сдвиги в решении проблемы пренагальной диагностики, профилактики и лечения патологических состояний плода, повысилась эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных (А.Г.Антонов, 1999; Н.Н.Володии, 1999-2001; Г.М.Савельева 1998, 2000). Благодаря этому, из года в год отмечается снижение частоты случаев смерти доношенных детей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1999г). На этом фоне перед отечественной педиатрической наукой и практикой еще более остро встала задача повышения эффективности медицинской помощи недоношенным детям.

Одной из актуальных медицинских проблем, связанных с реанимацией и интенсивной терапией недоношенных детей, является профилактика и лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем неонатальном периоде (В.А.Гребенников, О.Б. Миленин, И.И.Рюмина, 1995; Avery G.B. 1987; Robert М. Freedom 1992; Seri 12001).

Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности у детей в периоде ранней неонатальной адаптации определяется большим количеством факторов. Наиболее часто у недоношенных детей нарушение кровообращения связано с вторичной дисфункцией миокарда вследствие тяжелых метаболических нарушений, легочной гипертензии при синдроме дыхательных расстройств, задержкой закрытия артериального протока; гематологическими и ятрогеиными причинами (Белозеров Ю.М. 1987; Миленин О.Б. 1995; Шабалов Н.Л. 1997; Эммануилидис Г.К. 1994; Robert М. Freedom 1992).

В связи с однотипностью клинических проявлений при большом разнообразии патогенетических механизмов выбор оптимальной тактики предупреждения и лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей представляет существенные трудности. Эффективная коррекция сердечно-сосудистых нарушений в раннем неонатальном периоде возможна только при начичии гибкой терапевтической тактики, основанной на мониторинге быстро меняющейся гемодинамической ситуации (Сидоренко Г.И., 1994; Sramek В.В., 1994). К сожалению хорошо известный и широко используемый в настоящее время, в том числе и в неонатологии, метод комбинированной эхокар-диографии не позволяет проводить динамическое наблюдение за изменениями показателей центральной гемодинамики; кроме того, он требует наличия дорогостоящего оборудования и привлечения высококвалифицированных специалистов.

Внедрение в здравоохранение метода компьютерной импедансной плетизмографии (тетрано;шрной рудной реографии) создало предпосылки для решения задачи оперативного выбора оптимальной терапевтической тактики при различных гемодинамических нарушениях (Сидоренко Г.И., 1994; Critchley LA, 1998; Shoemaker WC, 1994, 1996; Sramek BB, 1994). Метод импедансной плетизмографии, основанный на регистрации колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты (40-100кГц), долгое время не находил широкого распространения в неонатальной практике из-за отсутствия адекватного математического аппарата для интерпретации результатов. В последние годы в связи с разработкой адекватной модели для компьютерного ан&чиза получаемых реографических данных, метод стал с успехом использоваться в различных клиниках (в том числе неонатальных) за рубежом. Несомненным преимуществом при использовании метода компьютерной импедансной плетизмографии в отделениях интенсивной терапии является высокая степень формализации данных и возможность получения оперативной информации в процессе проведения интенсивной терапии. Цель исследования Оптимизация диагностики, профилактики и лечения острой сердечнососудистой недостаточности у недоношенных детей на основании динамической оценки показателей центральной гемодинамики в периоде ранней неонатальной адаптации методом компьютерной импедансной плетизмографии. Задачи исследования:

1. Выявить основные причины развития острой сердечно-сосудистой недоста-

точности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

2. Сопоставить информативность методов компьютерной импедансной пле-

тизмографии и двумерной эхокардиографии для оценки состояния центральной гемодинамики у детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

3. Определить характер изменений основных параметров центральной гемо-

динамики у недоношенных детей при развитии острой сердечнососудистой недостаточности в раннем неонатальном периоде.

4. Оценить гемодинамические эффекты дофамина у недоношенных детей с

острой сердечно-сосудистой недостаточностью в зависимости от дозы.

5. Разработать пути оптимизации ранней диагностики, профилактики и лече-

ния острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий -чл.-корр. РАМН, проф. Володин H.H.). Клиническая часть работы проводилась на базе ГБ №8 г. Москвы (главный врач Н.Н.Ннколаев) при участии сотрудников научно-технического центра по медицинской технике «Медасс» (генеральный директор Д.В.Николаев).

Общая характеристика изучаемых групп.

Под наблюдением находился 101 новорожденный ребенок.

В процессе отработки метода компьютерной плетизмографии проведено наблюдение за течением периода ранней неонаталыюй адаптации 24 здоровых новорожденных (контрольная группа). Обследованные новорожденные родились в сроке 36-41 недель гестации. Период ранней неонатальной адаптации у них протекал благоприятно.

С целью установления причин и изучения клинических вариантов острой сердечно-сосудистой недостаточности нами проанализированы особенности течения раннего неонатального периода 77 недоношенных детей, родившихся в тяжелом состоянии и имевших в раннем неонатальном периоде клинико-инструментальные, либо инструментальные признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, по поводу чего они получали лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии специализированного родильного дома (основная группа).

Для углубленного изучения особенностей гемодинамических нарушений у недоношенных детей в основной группе были выделены псшругшы, в которые наблюдаемые дети включались в зависимости от гестационпого возраста. I подгруппу составили дети, родившиеся на 24-27 неделе беременности, 11-ую - на 28-30 педеле, Ш-ыо - на 31-33 педеле и IV-yio - па 34-36 неделе. Общая характеристика обследованных подгрупп представлена в таблице № 1.

Всем новорожденным основной группы проводился неинвазивный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом (Sa02), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыханий (ЧД), температуры тела (t /°С) и артериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ) с помощью аппаратов "HEWLETT PACKARD 78ХХХ", MCD "Escort" и "HORIZON 1100. Исследование кислотно-основного состояния крови (КОС) и электролитов крови крови не менее четырех раз в сутки осуществлялось аппаратом "США CORNING 228". Нейросоно-графия (НСГ) проводилась один раз в 2-3 дня с помощью ультразвукового сканера "Ausonics microimager 2000". В возрасте 1-3 суток жизни всем детям про-

водилась рентгенография грудной клетки (по индивидуальным показаниям исследование повторялось в динамике). Ежедневно проводилось биохимическое исследование следующих показателей сыворотки крови: общий белок, альбумин, билирубин (общий и по фракциям), мочевина, креатинин, сахар. Клинический анализ крови проводился один раз в три дня, общий анализ мочи - один раз в пять дней.

Таблица № I. Общая характеристика основной группы.

Гестационный возраст (недели)

I подгруппа (24-27) п=15 II подгруппа (28-30) п=29 III подгруппа (31-33) п=18 IV подгруппа (34-36) п=15

Масса тела (граммы) М±т 872.2±31,36 1294,48±31,34 1785,29±59,19 2485,71±61

колебания 630-1060 1020-1630 1450-2280 2210-2940

Пол мужской 6 24 9 7

женский 8 5 8 7

Оценка по шкале Апгар (баллы) М±ш 1 минута ЗЛ±0,25 4,5±0,28 5,7±0,27 6,2±0,19

колебания 1-5 1-7 3-7 5-7

5 минута 5,6±0,29 6,5±0,17 7,2±0,13 7,1±0,18

колебания 3-8 4-8 6-8 6-8

Возраст перевода на ивл первые 5 минут 14 (93%) 19 (65,5%) 3 (17,6%) 4 (28,6%)

1-й час 1 (7%) 7 (24,1%) 10 (58,8%) 2 (1 4,3%)

2-24 часа 2 (6,9%) 3 (17,6%) 7 (50%)

после 24 часов 1 (3,5) 1 (6%) 1 (7,1%)

Контроль за показателями центральной гемодинамики детям контрольной и основной групп осуществлялся параллельно двумя методами: двумерной эхо-кардиографии и компьютерной импедаисной плетизмографии. Ультразвуковое сканирование проводилось с помощью ультразвукового сканера Е8АОТЕ ВЮМЕБЮЛ, модель Ли 530; датчик БМА 20 7,5МНг. Методом двумерной эхокардиографин определялись следующие показатели: систолический и диа-столический диаметр левого желудочка (ББ, БО), конечный диастолический и систолический объемы левого желудочка (ЕБУ, ЕБУ), фракция изгнания (ЕР), фракция укорочения (РБ), ударный и минутный объемы левого желудочка (БУ, СО).

Оперативная диагностика состояния центральной гемодинамики по данным тертраполярной грудной реографии осуществлялась с помощью аппарат-

но-программного комплекса «РПКА 2-01», разработанного научно-техническим центром по медицинской технике «МЕДАСС». Методом импе-дансной плетизмографии проводилось динамическое определение следующих показателей кровообращения: ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), минутная работа сердца (MP), общее периферическое сопротивление (ОПС), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), центральный объем кровообращения (ЦОК).

Обследование проводилось дискретно в возрасте 1-х. 2-3 и 4-7 суток жизни. Кроме того у 15 недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии, проводился непрерывной контроль за состоянием центральной гемодинамики методом компьютерной импеданснон плетизмографии в процессе подбора адекватной кардиотонической и волюмоэспандерной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 2000 (Microsoft Office 2000 / WINDOWS 98). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (т), стандартное отклонение (sd), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), коэффициент корреляции (г) для р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Причины развития острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

С целью выяснения основных причин сердечно-сосудистой недостаточности в основной jpyiiae был проведен анализ анамнестических данных и динамики клинического состояния новорожденных в первые дни жизни. Анализ течения периода ранней неонатальной адаптации 77 недоношенных новорожденных позволил выделить две основные группы факторов, обуславливающих развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности: ан-те- и интраиатальпая гипоксия плода, приводящая к развитию асфиксии новорожденных (53,3%) и тяжелая дыхательная недостаточность (46,7%), обусловленная развитием синдрома дыхательных расстройств (28,6%) или внутриутробной пневмонией (18,1%).

При асфиксии новорожденных непосредственной причиной развития острой сердечной недостаточности является гипоксически-ишемическое поражение миокарда (Эммануилидис Г.К., Байлен Б.Г., 1994; Гребенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И., 1994; Robert M.Freedom, 1992). Результаты анализа клинического состояния детей, родившихся в состоянии асфиксии, показали, что уже при первичном осмотре в родильном зале у всех но-

порожденных имелись клинические признаки недостаточности кровообращения по малому и/или большому кругу кровообращения: выраженные микроциркуляторные нарушения (мраморность, диффузный, либо акроциа-ноз, симптом «бледного пятна» более 3-5 секунд), приглушенность тонов сердца; тахи- либо брадикардия, отечный синдром различной степени выраженности, гепатомегалия, снижение скорости диуреза менее 1 мл/кг/час. В динамике наблюдения у детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечалось прогрессирование клинических признаков острой сердечнососудистой недостаточности. Гемодинамические нарушения в раннем не-онатальном периоде у этих новорожденных по данным нашего исследования были представлены клиническими признаками лево- и/или правожелу-дочковой недостаточности (51,2%), персистирующей легочной гипертензи-ей в сочетании с правожелудочковой недостаточностью (7,3%), пшоволе-мии (14,6%) и функционирующего артериального протока в сочетании с ле-вожелудочковой недостаточностью (26,9%).

При тяжелой дыхательной недостаточности (46,7%), обусловленной развитием синдрома дыхательных расстройств (28,6%) или реализацией внутриутробной пневмонии (18,1%), гемодинамические нарушения развиваются вследствие транзиторной дисфункции миокарда, возникающей на фоне нарушения перестройки фетального кровообращения (Белозеров Ю.М. и соавт. 1997, Гребенников В.А., МиленинО.Б, Рюмина ИХ, 1994, Эм-мануилидис Г.К. и соавт. 1994, Avery G.B., 1987, Robert M.Freedom, 1992). Клинические проявления острой сердечо-сосудистой недостаточности в этих случаях манифестируют постепенно в течение первых часов - первых суток жизни. Характерным для них является комбинация клинических признаков право- и левожелудочковой недостаточности кровообращения. Следует отметить, что по данным нашего исследования при внутриутробной пневмонии отмечалась более ранняя клиническая манифестация острой сердечно-сосудистой недостаточности по сравнению с СДР.

2. Сопоставление информативности методов компьютерной импс-дансной плетизмографии и двумерной эхокардиографии для оценки состояния центральной гемодинамики у детей в периоде ранней неона-тальной адаптации.

Определение гемодинамических показателей всем новорожденным основной и контрольной зрупн проводилось параллельно двумя методами: импе-даненой плетизмографии с компьютерной обработкой результатов и двумерной эхокардиографии.

Сравнение клинической информативности описываемых методов проводилось но двум основным показателям гемодинамической функции сердца (ударный объем и минутный объем). При сопоставлении результатов измерений, проведенных двумя методами, выявлена сильная прямая корреляционная связь между показателями насосной функции левого желудочка у новорожденных всех гестацнонных групп: г=0,79 (р<0,003) для минутного объема, и г=0,73 (р<0,001) для ударного объема (рисунок №¡1).

0.10

0,00

0,00

М О л/кг/м ин (и м л. Плетиэм о

0,10

0,20

0,30

0,40

М О л/кг/м ин (Эхо-кардио гр а фи я)

0,50

5,00 4,00 3,00 2,00 1,00

0,00

УО, мл/кг

(им п. плетиэмо графия^

0,00

1,00

2,00

3,00

УО, мл/кг (Эхо-кардиография)

4,00

5,00

Рисунок 1. Сопоставление значений показателей насосной функции левого желудочка, измеренных методами компьютерной импедансной плетизмографии и двумерной эхо-кардиографии у 77 новорожденных детей основной группы (для минутного объема г-0,79. р<0.001; для ударного объема 73, р<0,001).

Как видно из представленных графиков, абсолютные величины показателей насосной функции левого желудочка, измеренные двумя методами, были сопоставимы.

В связи с тем, что для успешного проведения своевременной диагностики и адекватной коррекции сердечно-сосудистых нарушений в раннем неонаталь-ном периоде практическому врачу необходима своевременно поступающая информация о быстро меняющейся гемодинамической ситуации, мы оценивали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы методом компьютерной импедансной плетизмографии, позволяющим проводить объективную оценку показателей центральной гемодинамики в непрерывном режиме.

3. Характеристика показателей центральной гемодинамики у недоношенных детей различного гестационного возраста в периоде ранней неоватальной адаптации по данным импедансной плетизмографии.

Гемодинамнческая функция сердца обеспечивается сердечным выбросом (сердечным индексом), представляющим собой произведение ударного объема и ЧСС. Величина ударного объема зависит от трех составляющих: сократимости, преднагрузки и постнагрузки. При страдании гемодинамической функции сердца в целях поддержания сердечного выброса происходит компенсаторное увеличение каждого из этих трех компонентов. В нашем исследовании для оценки гемодинамической (насосной) функции миокарда левого желудочка исследовался уровень минутного объема (МО), сердечного индекса (СИ), ударного объема (УО), минутной работы сердца (МР); для оценки диастолической функции (преднагрузки) - показатель давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ); для определения постнагрузки - показатель общего периферического сопротивления (ОГ1С).

Показатели гемодинамики в раннем неонатальном периоде в основной и контрольной группах по данным импедансной плетизмографии представлены в табл.№2.

Анализ диастолической функции левого желудочка и уровня преднагрузки выявил достоверно больший уровень ДНЛЖ у недоношенных детей по сравнению с контрольной группой. Величины ДНЛЖ у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде были сопоставимы. Высокий уровень ДНЛЖ у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации характеризует сниженную диастолическую функцию миокарда левого желудочка, свидетельствующую о чрезмерном увеличении преднагрузки на левые отделы сердца, и позволяет говорить о наличии у этих детей левожелудочковой недостаточности несмотря на сопоставимую с контролем насосную функцию левого желудочка (СИ).

Таблица №2. Показатели гемодинамики в раннем неонатальном периоде у новорожденных различного гестационного возраста в сравнении с контрольной группой (по данным штедансной плетизмографии).

Показатели чсс (уд. в иия) ДН (им. рт. ст." СИ [лАгаи/м5) УО (мл/кг) МО (л/кг/мин) ОПС (дннУс/см5) МР (кгм/мин/кг; цок (мл/кг)

Mtm 14-27 негель (1) п=36 139,03 * 2,22 21,17 * 0,71 2,48* 0,18 1,73-* 0,13 3,24 * 0,02 23787,8 •* 2644,4 3.16 * 0,02 56,85 * 2,66

28-30 не-зсль (И) п=91 143,54 ± 2,06 21,74 ± 0.44 2,69 ± 0,13 1,57 ± 0,07 0,22 ± 0,01 17836,75 ± 1055,67 3,15 ± 0,01 54,86 ± 1,S3

31-33 неделя (III) л=43 133,56 ± 2,43 22.61 = 0,6 2.8 ±0,13 1,51 ± 0,07 5,2 ± 0,01 13258,21 =ь 866.5 3,13 ± 0.01 57,49 ± 1,78

34-36 ие- К.1Ь (IV) п=84 135.57 ± 2.01 20.82 ± 0,47 2.82 * 0.1 1,42 ± 0,05 0.19=: 0,01 9654,2 .+ 402.11 3,13 ± 0.01 56,89 1 1.41

Контроль п=24 135,13 ± 2,77 18,48 1 0.5 2,68 ± 0,1 1,26 i 0,07 1,17 ± 0,01 9681,63 ± 381,72 3.14 ± 0,01 17,14 ± 1,32

При анализе уровня постнагрузки у новорожденных различного гестационного возраста обнаружена обратная корреляционная зависимость уровня ОПС от массы тела ребенка (г=-0,45; р<0,00]). В этой связи представляется актуальным использование показателя удельного периферического сопротивления, учитывающего площадь поверхности тела ребенка, для опенки периферического кровотока и уровня постпагрузки у новорожденных детей.

Следует отметить, что увеличение уровня ОПС у всех недоношенных новорожденных совпадало с нарастанием клиники левожелудочковой недостаточности, что соответствует литературным данным о более позднем компенсаторном увеличении посгнагрузки по сравнению с преднагрузкой.

Функциональное состояние левого желудочка у детей в течение раннего неонатального периода оценивалось по кривым Франка-Старлинга (функциональным кривым сердца). В основу построения кривых положен закон сердца Франка-Старлинга, гласящий, что в определенных пределах увеличение объемной нагрузки на желудочки сердца способствует увеличению ударного объема. Смещение кривой Франка-Старлинга вправо и/или вниз свидетельствует о наличии левожелудочковой недостаточности.

Нами установлено, что у здоровых новорожденных в динамике раннего неонатального периода происходит снижение сократительного резерва миокарда левого желудочка к 2-3 суткам жизни (смещение кривой Франка-Старлинга вправо и вниз), что объясняется увеличением пред- и постнагрузки на левые отделы сердца при переходе на внеутробный тип кровообращения (рисунок №2). Дальнейшее смещение кривой функции левого желудочка вверх к 4-7 суткам жизни отражает восстановление сократительной способности миокарда, свидетельствующее о завершении процессов ранней постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы.

—о— 24-27 иед -28-30 нед —4—31-33 нед —•—34-36 нед -ч^—котр. группа

I- 1-ые сутки; .11-3-4 сутки; Ш-4-7 сутки Рисунок №2 Сопоставление кривых функции левого желудочка недоношенных новорожденных различного гестационного возраста и контрольной группы.

Как видно из представленных на рисунке №2 графиков, для недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде характерны высокие значения ДНЛЖ и/или сниженный уровень СИ, что свидетельствует о наличии у этих детей левожелудочковой недостаточности. Таким образом, можно говорить о нарушении процессов адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

В процессе выявления причин и характера гсмодинамических нарушений у обследуемых новорожденных мы использовали величину СИ в качестве маркера адекватности системного кровотока, т.к. по данным Свердлова Ю.С., Avery G.B., Robert М. Freedom и др. сердечный индекс является наиболее точной характеристикой адекватности системного кровообращения, поскольку отражает уровень сердечного выброса в зависимости от площади поверхности те-

ла. Учитывая отсутствие общепринятых нормативных значений данного показателя у недоношенных детей, за границы нормы СИ у недоношенных детей были приняты значения, находящиеся в пределах двух стандартных отклонений от среднего значения СИ в контрольной группе.

Результаты проведенного анализа позволили выявить три гемодинамиче-ских ситуации в зависимости от величины сердечного индекса. Так, у недоношенных детей с повышенным уровнем СИ помимо усиления насосной функции сердца отмечалось повышение минутной работы сердца, центрального объема кровообращения, снижение общего периферического сопротивления. При проведении двумерной эхокардиографии у этих детей обнаружены косвенные признаки функционирующего артериального протока (ФАЛ) - увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки, расширение полости левого желудочка, фракция укорочения более 0,4, сердечный выброс более 0,25 л/кг/мин. Следует отметить, что клиническая картина гемодинамически значимого ФАП отмечалась лишь у 47% новорожденных из группы с повышенным уровнем СИ.

У новорожденных с пониженным уровнем СИ, помимо страдания насосной функции миокарда (низкие уровни УО, МО, СИ), было выявлено умеренное снижение диасголической функции левого желудочка (повышенный уровень ДНЛЖ) и снижение минутной работы сердца, что позволило говорить о наличии у этих дегей тяжелой левожелудочковой недостаточности (рисунки №3 и №4). Клиника гемодштмических нарушений в данной группе детей соответствовала картине левожелудочковой недостаточности: нестабильность АД с тенденцией к артериальной гипотонии, глухость тонов сердца, сниженный диурез и мелкопузырчатые рассеянные хрипы в легких.

МГ> КЛД/МИН'КГ

0,25 0,2 0,15 0,1 0.05 0

а

к*

Г

1сулси

2-Зсутхи

й|

4-7 сутки

□ Пониженный СИ □ Нормал>ный СИ Я Повышенный СИ

О Контроль

Рисунок Не3. Сопоставление величины МРу недоношенных новорожденных с разными уровнями СИ и детей контрольной группы в динамике раннего неонатапьного периода.

У большинства недоношенных новорожденных основной группы, имеющих нормальный уровень СИ в течение первой недели жизни отмечалась тенденция к повышению уровня ДНЛЖ (рисунок №4). Снижение диастолической функции миокарда левого желудочка, несмотря на сохраняющуюся в пределах нормы насосную функцию, является признаком левожелудочковой недостаточности, т.к. приводит к чрезмерному увеличению преднагрузки на левые отделы сердца. При этом клинических проявлений недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения в описываемой группе детей не отмечалось.

30 25 20 15 10 5

ДНЛЖ мм. рт.ст.

1 сутки □ Пониженный СИ

2-Зсутки □ Нормальный СИ

4-7 сутки □ Контроль

Рисунок №4 Сопоставление уровней ДНЛЖ у недоношенных новорожденных с нормальным, пониженным уровнями СИ и детей контрольной группы в динамике раннего не-онаталъного периода.

Полученные данные позволили сделать заключение о прогностической ценности определения величины ДНЛЖ для ранней диагностики левожелудочковой недостаточности. Своевременное выявление повышенного уровня ДНЛЖ, предшествующего клинической манифестации недостаточности кровообращения по малому кругу, позволит принять необходимые меры по предотвращению прогрессирования острой левожелудочковой недостаточности.

4. Гемодинамические эффекты дофамина у недоношенных детей с острой сердечно-сосудистой недостаточностью в зависимости от дозы.

Одним из наиболее сложных этапов поддерживающей терапии и гемоди-намической коррекции в раннем неонатальном периоде является подбор адекватной кардиотонической терапии. В связи с тем, что нередко возникают трудности в оценке клинического эффекта от проводимой терапии, методом импе-дансной плетизмографии мы оценили динамику основных показателей кровообращения на фоне применения различных доз дофамина: 1-4 мкг/к/мин, 5-9 мкг/кг/мин, 10-15 мкг/кг/мин.

Результаты проведенного анализа обнаружили, что использование дофамина в дозе 1-4 мкт/кг/мин на фоне стандартных объемов инфузионной терапии вызывало у недоношенных детей в периоде ранней неонагальной адаптации умеренное снижение ОПС (рисунок № 5), улучшение диуреза и уменьшение клинических признаков нарушения микроциркуляции.

ОПС (дин/с/см-5)

□без дофамина

□дофамин 1-4 мкг/кг/мин

Ндофамин 5-9 мкг/кг/мин

£}До4амин 10-(Лг/кг/мин

24-27 28-30 31-33 34-36

гестационный возраст (недели)

Рисунок №5. Зависимость ОПС у новорожденных различного гестационного возраста от используемой дозы дофамина.

При увеличении дозы дофамина с 5 до 9 мкг/кг/мин повышения сократительной способности миокарда (увеличения СИ) у недоношенных новорожденных не происходило (рисунок №6).

СИ (л'мин/м.кв.)

28-30 31-33

гестационный возраст

□дофамин 1-4

мкг/кг/мин вдофвмин 59

мкг/кг/мин

Рисунок Мб. Изменение уровня СИ у недоношенных новорожденных при увеличении дозы дофамина с 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин.

По мнению Гребенникова В.А., Миленина О.Б., Рюминой И.И, недостаточный кардиотонический эффект дофамина в дозах 5-9 мкг/кг/мин обусловлен меньшим количеством контрактильных элементов в миокарде недоношенного ребенка, незрелостью бета-адренорецепторов и сниженными вентрикулярными запасами норадреналина. В связи с этим, наряду с дофамином, возможно использование в неонагальной практике других бета-адреномиметических препа-

ратов, действие которых не связано с высвобождением норадреналина из пре-синаптических депо (например, добутрекс).

ЧСС (уд/миин)

0д«£амин 10-15 мкг/кг/мин

24-27 28-30 34-36

гестац лониый возраст (недели)

Рисунок А°7. Зависимость ЧСС у новорожденных различного гестационного возраста от используемой дозы дофамина.

Увеличение числа сердечных сокращений и ОПС, наблюдавшееся нами у всех новорожденных, получавших дофамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин, вероятно, было обусловлено развитием альфа-адреномиметического эффекта препарата (рисунки №5 и 7). При этом, у большей части недоношенных новорожденных умеренный альфа-адреномиметический эффект отмечался даже раньше - начиная с 7,5 мкг/кг/мин, что совпадает с данными Гребенникова В.А., Миленина О.Б., Рюминой И.И.

ДНЛЖ(мм.рт.ст.)

ВДОфшин 5-0 мкг/кг/мин

ЕДОфмин 10-15 мкг/кг/мин

24-27 28-30 34-36

гествиионный возраст (недели)

Рисунок №8. Изменение уровня ДНЛЖ у новорожденных различного гестационного возраста при увеличении дозы дофамина с 5 мкг/кг/мин до 15 мкг/кг/мин.

Умеренное улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка (снижение ДНЛЖ), наблюдаемое у всех недоношенных новорожденных, получающих дофамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин, по всей вероятности, обуслов-

лено активацией симпатической системы (рисунок №7 и №8), т.к. увеличение ЧСС сокращает время наполнения левого желудочка, уменьшая тем самым преднагрузку на сердце.

Влияние волюмоэспандерпых препаратов на состояние центральной гемодинамики у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

Принимая во внимание возможное развитие осложнений от использования волюмоэспандеров в раннем неонатальном периоде, мы проанализировали показатели ЦГД у недоношенных новорожденных до и после введения волю-моэспандерных препаратов.

Результаты ретроспективного анализа показали, что у всех обследованных недоношенных детей к моменту начала введения волюмоэспандеров имелись инструментальные признаки левожелудочковой недостаточности (рисунок №9). При этом клинические признаки недостаточности кровообращения по малому кругу отмечались лишь у 32,4% детей.

МР (сгм/кг/мик)

0.25 0.20 0.15 • 0.10 ■ 0,05 0 00

24-57 28-30 31-33 34-33 кожропь

гестецлоннлй возраст (нвдвлн)

ДНЛЖ(мм.рт.ст-)

22 - • - * пЪ

14 - 10 - -

гЬг

ЭЯ-30 Э1-Г.З и-л

гестацисниьй возраст (недели)

^ СИ (л/мин/м.и) 3.6

2.6 Т_

1.6 ШЯ

П 11 Р1

0.6 - ьгш ШЕ1

24-27 28-30 31-33 34-3$ кон-рол,

гестяционмый возраст {мелели)

Рисунок М9. Сопоставление уровней СИ, МР, и ДНЛЖ у новорожденных основной группы до переливания волюмоэспандерпых препаратов с контрольной группой в раннем неонатальном периоде.

На рисунке 9 отражено снижение показателей насосной функция сердца (более низкие, относительно коюроля, уровни СИ) у детей, рожденных на 2427 и 31-33 неделях гестации, что на фоне сниженной диастолической функции левого желудочка (высокий уровень ДНЛЖ) характеризует наличие левожелу-дочковой недостаточности. У детей, рожденных на 34-36 неделе гестации, уровень СИ сопоставим с контролем, но величина минутной работы сердца достоверно ниже, уровень ДНЛЖ - выше, что также позволяет говорить о наличии у них левожелудочковой недостаточности. У детей гестационного возраста 28-30 недель на фоне сниженной диастолической функции отмечается повышение насосной функции (СИ и МР) сердца, что может характеризовать наличие лево-правого сброса крови по артериальному протоку с явлениями левожелудочковой недостаточности.

Рисунок MIO. Влияние волюмоэспандерных препаратов на фунщионалъное состояние левого желудочка у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста в раннем неанатальном периоде.

Динамика функции левого желудочка у новорожденных различного гестационного возраста после переливания волюмоэспандерных препаратов представлена на рисункс № 10. Как видно из представленных графиков у всех новорожденных отмечается существенный подъем уровня СИ на фоне повышенного уровня ДНЛЖ. Выраженное повышение насосной функции сердца при сниженной диастолической функции миокарда характеризует усиление гемо-динамической значимости лево-правого шунтирования крови по артериальному протоку. Клиническая картина в данной группе детей - напряженность тонов сердца, влажные хрипы в легких, повышенное пульсовое АД - соответствовали выявленным изменениям показателей ЦГД.

5. Оптимизация ранней диагностики н лечения острой сердечнососудистой недостаточности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

В процессе проведенного исследования выявлены основные предрасполагающие факторы и причины развития гемодинамических нарушений в раннем иеонаталыюм периоде. Установлено, что перинатальная асфиксия и тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная синдромом дыхательных расстройств и/мл» врожденной инфекцией, способствуют формированию различных гемодинамических нарушений с первых суток жизни. В этой связи проведение терапевтических мероприятий, направленных на поддержание адекватного кровообращения, у детей из выявленных групп риска целесообразно начинать с момента рождения.

Эффективность проводимого лечения в большой мере зависит от исходного функционального состояния миокарда. Полиморфизм факторов, влияющих на эффективность работы сердечной мышцы у новорожденных детей (гипоксия, инфекция, перестройка фетального кровообращения, метаболические нарушения и др.), обуславливает необходимость в объективной динамической оценке функционального состояния миокарда. Проведения рутинного клинического обследования сердечно-сосудистой системы в данной ситуации недостаточно, из-за неспецифичности проявлений гемодинамических нарушений в раннем неонатальном периоде. Для объективной динамической оценки состояния кровообращения мы использовали метод компьютерной импедансной пле-тиз moi рафии.

Сопоставление клииических проявлений недостаточности кровообращения с изменениями показателей ЦГД показало, что в ряде случаев инструментальные признаки гемодинамических нарушений наступают до клинической манифестации и могут являться маркерами начинающейся недостаточности кровообращения. Ретроспективный анализ показал, что наиболее информативным и точным компонентом ранней диагностики острой левожелудочковой недостаточности является сопоставление показателей, отражающих уровень сократимости, преднагрузки и постнагрузки на сердце: сердечного индекса, давления наполнения левого желудочка и общего периферического сопротивления, соответственно. Оптимизация наиболее сложного этапа гемодинамической коррекции - кардиотонической и волюмоэспандерной терапии - в зависимости от сочетания уровней СИ, ДНЛЖ и 01IC представлена в приложении.

выводы

1. Основными причинами острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде являются гипоксически-ишемическое поражение миокарда, обусловленное тяжелой перинатальной асфиксией (53,3%) и транзиторная дисфункция миокарда, вследствие развития синдрома дыхательных расстройств (28,6%) или реализации внутриутробной инфекции (18,1%).

2. Основные показатели гемодинамической функции левого желудочка (ударный объем и минутный объем), измеренные методами компьютерной им-педансной плетизмографии и двумерной эхокардиографии, у детей в периоде ранней неонатальной адаптации сопоставимы.

3. Наиболее характерными гемодинамическими изменениями при развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей являются повышение давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) и общего периферического сопротивления (ОПС).

4. Дозозависимый эффект дофамина у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации имеет следующие особенности: в малых дозах (1-4 мкг/кг/мин) препарат приводит к уменьшению общего периферического сопротивления, в дозах 5-9 мкг/кг/мин - не оказывает существенного влияния на показатели центральной гемодинамики, в дозах 10-15 мкг/кг/мин - уменьшает давление наполнения левого желудочка.

5. Раннее (с первых часов жизни) применение и своевременная коррекция дозы дофамина, а также ограничение использования волюмоэспандеров у недоношенных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью способствует повышению эффективности комплексного лечения данного контингента детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии оценку состояния сократимости, преднагрузки и постнагрузки левого желудочка целесообразно проводить методом компьютерной импедансной плетизмографии с использованием аппаратно-программного комплекса «РПКА2-01».

2. Развитие тяжелой дыхательной недостаточности у недоношенных детей, независимо от причины, требует ограничения использования волюмоэспанце-ров и раннего применения дофамина.

3. Учитывая лабильность гемодинамических показателей у тяжелобольных недоношенных детей подбор адекватной дозы дофамина с целью коррекции сердечно-сосудистых нарушений необходимо проводить под мониторным наблюдением за основными показателями центральной гемодинамики.

4. Независимо от выраженности клинических признаков острой сердечнососудистой недостаточности повышение давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) является показанием к кардиотоничсской терапии.

5. У недоношенных детей с острой сердечно-сосудистой недостаточностью для уменьшения преднагрузки на сердце целесообразно использовать дофамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин.

6. Введение волюмоэспандеров недоношенным детям с повышенным ДНЛЖ., независимо от степени выраженности острой сердечно-сосудистой недостаточности, может осуществляться только при выраженном дефиците объема циркулирующей крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. МП. Ореханова, Д.Н. Дегтярев, Н.Н.Володин. "Применение метода им-педансной плетизмографии с автоматизированной обработкой результатов для оперативной оценки состояния центральной гемодинамики у новорожденных детей". // В сборнике материалов 6-ого Конгресса Педиатров России "Неотложные состояния у детей" 6-9 февраля 2000 года, сгр. 220. Москва, 2000.

2. Ореханова М.П. "Применение компьютерного анализа импедансной пле-тизмограммы для оптимизации инфузиоиной терапии и подбора дозы до-паминау недоношенных детей". //В сборнике материалов 1-ой Международной Конференции молодых учёных "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии", Москва, 19-20 апреля 2000 года. стр. 321.

3. Ореханова М.П. «Импедансная плетизмография в оценке состояния центральной гемодинамики у детей в раннем неонатальном периоде». // Рос. Вестник перинатологии л педиатрии.-2001.-.№5.-с. 21-24.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ. I.

сердечный индекс норма

ОПС-, НОРМА*

дайлеягиг наполнения ллюго желудочка

\

Норма !

1

Продолжить поддерживающую ин-фузиопнуто терапию

Повышено |

/

Ограничение инфу-зионной терапии до 2/3 от физ. потребности

\

Волюмоэспандсры противопоказаны * *

Введение адреноми-метических препара-

*

* - если до з ¡ого адреномимеч ические препаргггы ле «водились - начать введение в стамарт-ных дозах; если вводились--дозу повысить

** - в случае крайней необходимости (ннфекционжътокеический шок, ДВС-синдром и т.д.) допустимо введение в дозе 10-15 мл/кг; при использовании скорости введения более 5 мл/кг/час дозу адреномгшетическнх препаратов повысить

п.

СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС СНИЖЕН

.. ОПС- , I ПОВЫШЕНО |

давление наполнения левого желудочка

Норма

Повышено

Понижено

Стандартная инфузионная тепяпия

+

Введение бета-

адреномимстичсских

препаратов*

Ограничение инфу-зиошюй терапии до 2/3 от физ. потребности

+

Введение бета-

адреномимстических

преиаратов*

Увеличение объема инфузионной терапии на 7.0%

+

Введение бета-

адреномимстичсских

препаратов*

+

Волюмоэспандсры в дозе 10-15 мл/кг. Скорость введения подбирается индивидуально под контролем уровня ДНЛЖ**.

+

Волюмоэспандсры

противопоказаны**

+

Волюмоэспандсры в дозе 10-15 мл/кг. Допустима скорость введения более 5 мл/кг/ч.

* - если до этого адреномимешческие препараты уже использовались - увеличить дозу.

** - при повышении уровня ДНЛЖ выше пределов нормы - скорость введения снизить до 5 мл/кг/час

*** - в случае крайней необходимости (шок, ДВС-синдром и т.д.) допустимо введение в дозе 10-15 мл/кг; при использовании скорости введения более 5 мл/кг/час дозу вдреномиметических препаратов повысить

СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС! ПОВЫШЕН

ОПС- •'/. ПОНИЖЕНО

ДАВЛЕНИЕ НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Норма

Повышено

Стандартная инфузионная терапия либо (Граничение инфузионнок терапии до 2'3 от физ. потребности

Полюмюс-пандеры противопоказаны*

Ограничение инфузионной терапия до 2/3 от физ. потребности

Волюмоэс-пандеры противопоказаны*

: Отмена бета-адреномиметических препаратов

в случае крайней необходимостн (шок, ДВС-синдром и т,д.) допустимо введение в дозе 10-15 мл/кг со скоростью не более 5 мл/кг/час.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ДНЛЖ давление наполнения левого желудочка

МО минутный объем

МР минутная работа

ОПС общее периферическое сопротивление

СИ сердечный индекс

УО ударный объем

ФАП функционирующий артериальный проток

ЦГД центральная гемодинамика

ЦОК центральный объем кровообращения

ЧСС число сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

За последние годы в нашей стране произошли позитивные сдвиги в решении проблемы пренатальной диагностики, профилактики и лечения патологических состояний плода, повысилась эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных (А.Г.Антонов, 1999; Н.Н.Володин, 19992001; Г.М.Савельева 1998, 2000). Благодаря этому из года в год отмечается снижение частоты случаев смерти доношенных детей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1999г). На этом фоне перед отечественной педиатрической наукой и практикой еще более остро встала задача повышения эффективности медицинской помощи недоношенным детям. Согласно статистическим данным, недоношенные составляют более 70% умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% всех умерших на первом году жизни (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1999г). Максимальная летальность при этом наблюдается среди детей, родившихся с очень низкой массой тела.

Существует три основных группы причин, обуславливающих высокую неонатальную смертность недоношенных детей: постгипоксические пери-/интравентрикулярные кровоизлияния, синдром дыхательных расстройств и перинатальные инфекции (Н.П. Шабалов, 1997; Robert M.Freedom, 1992). При этом ключевую роль в патогенезе жизнеугрожающих состояний играет острая сердечно-сосудистая недостаточность (Н.П. Шабалов, 1997; Г.К. Эммануилидис, 1994; Fowler G.A., 2000).

Несмотря на то, что вопросам физиологии, диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии у новорожденных детей посвящено большое количество литературных источников, в том числе монографии отечественных авторов (Н.А. Белоконь, 1987; В.В. Гаврюшов, 1985; М.Я. СтуДеникин, 1984; Н.П. Шабалов, 1997), практические неонатологи испытывают существенные трудности при лечении сердечной недостаточности у недоношенных детей.

С одной стороны, это связано с выраженными морфо-функциональными особенностями сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся раньше срока, с другой - отсутствием четких алгоритмов диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых нарушений, не связанных с врожденными пороками сердца (ВПС). Согласно обобщенным литературным данным [6, 10, 14, 29,57, 66, 130], причинами нарушения кровообращения у детей в периоде ранней неонатальной адаптации, помимо ВПС, могут быть: задержка закрытия артериального протока; персистирующая легочная гипертензия, связанная с синдромом дыхательных расстройств, пневмонией массивной аспирацией мекония и другими причинами; ишемическая дисфункция миокарда левого и/или правого желудочка, связанная с острой интранатальной гипоксией; вторичная дисфункция миокарда, вызванная гипогликемией, ацидозом или сепсисом; миокардит; выраженные нарушения сердечного ритма различного генеза: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, врожденная полная блокада сердца; гематологические нарушения: острая и хроническая анемия , синдром повышенной вязкости крови; острая (ятрогенная) гиперволемия; врожденная гипертрофическая кардиомиопатия; пороки развития легких и осложнения дыхательной терапии (выраженная интерстициальная эмфизема, напряженный пневмоторакс, пневмоперитонеум).

Клиническими симптомами сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных детей являются: тахикардия (в терминальной стадии -брадикардия), тахипное (в терминальной стадии - апное), пульс слабого наполнения, признаки нарушения микроциркуляции ( снижение температуры кожи, в первую очередь конечностей, при нормальной ректальной температуре), акроцианоз, снижение среднего артериального давления, снижение диуреза [6, 14, 29, 57, 63, 130]. Важно отметить, что описанная выше картина острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в большинстве случаев сочетается с нарушением функции других органов и систем (в первую очередь, ЦНС и дыхательной).

В связи с однотипностью клинических проявлений при большом разнообразии патогенетических механизмов выбор оптимальной тактики предупреждения и лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей представляет существенные трудности. Эффективная коррекция сердечно-сосудистых нарушений в раннем неонатальном периоде возможна только при наличии гибкой терапевтической тактики, основанной на мониторинге быстро меняющейся гемодинамической ситуации. К сожалению, хорошо известный и широко используемый в настоящее время, в том числе и в неонатологии, метод комбинированной эхокардиографии не позволяет проводить динамическое наблюдение за изменениями показателей центральной гемодинамики; кроме того, он требует наличия дорогостоящего оборудования и привлечения высококвалифицированных специалистов.

Внедрение в здравоохранение метода компьютерной импедансной плетизмографии (тетраполярной грудной реографии) создало предпосылки для решения задачи оперативного выбора оптимальной терапевтической тактики при различных гемодинамических нарушениях (Сидоренко Г.И., 1994; Cfitchley LA, 1998; Shoemaker WC, 1994, 1996; Sramek BB, 1994). Метод импедансной плетизмографии, основанный на регистрации колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты (40-100кГц), долгое время не находил широкого распространения в неонатальной практике из-за отсутствия адекватного математического аппарата для интерпретации результатов. В последние годы в связи с разработкой адекватной модели для компьютерного анализа получаемых реографических данных, метод стал с успехом использоваться в различных клиниках (в том числе неонатальных) за рубежом. Несомненным достоинством при использовании метода компьютерной импедансной плетизмографии в отделениях интенсивной терапии является высокая степень формализации данных и возможность получения оперативной информации в процессе проведения интенсивной терапии.

Цель исследования:

Оптимизация диагностики, профилактики и лечения острой сердечнососудистой недостаточности у недоношенных детей на основании динамической оценки показателей центральной гемодинамики в периоде ранней неонатальной адаптации методом компьютерной импедансной плетизмографии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные причины развития острой сердечнососудистой недостаточности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

2. Сопоставить информативность методов компьютерной импедансной плетизмографии и двумерной эхокардиографии для оценки состояния центральной гемодинамики у детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

3. Определить характер изменений основных параметров центральной гемодинамики у недоношенных детей при развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем неонатальном периоде.

4. Оценить гемодинамические эффекты дофамина у недоношенных детей с острой сердечно-сосудистой недостаточностью в зависимости от дозы.

5. Разработать пути оптимизации ранней диагностики, профилактики и лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

В результате проведенного исследования получены данные, содержащие научную новизну.

Впервые, на основании анализа клинико-инструментальных данных показана ключевая роль сердечно-сосудистой недостаточности в развитии синдрома острой дизадаптации у глубоконедоношенных детей.

Впервые в неонатальной практике путем использования метода компьютерной импедансной плетизмографии проведена оценка реакций сердечно-сосудистой системы на различные патологические факторы

Впервые показана необходимость раннего назначения бета-адреномиметических препаратов при развитии синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей.

Практическое значение работы:

Показана целесообразность внедрения метода компьютерной импедансной плетизмографии в отделения интенсивной терапии новорожденных детей.

На основе метода компьютерной импедансной плетизмографии разработаны пути оптимизации ранней диагностики и лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий -член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Володин). Клиническая часть работы проводилась на базе ГБ №8 Комитета здравоохранения г.Москвы (главный врач Н.Н.Николаев) при участии сотрудников научно-технического центра по медицинской технике «Медасс» (генеральный директор Д.В.Николаев).

выводы

1. Основными причинами острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде являются гипоксически-ишемическое поражение мчокарда, обусловленное тяжелой перинатальной асфиксией (53,3%) и транзиторная дисфункция миокарда, вследствие развития синдрома дыхательных расстройств (28,6%) или реализации внутриутробной инфекции (18,1%).

2. Основные показатели гемодинамической функции левого желудочка (ударный объем и минутный объем), измеренные методами компьютерной импедансной плетизмографии и двумерной эхокардиографии, у детей в периоде ранней неонатальной адаптации сопоставимы.

3. Наиболее характерными гемодинамическими изменениями при развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей являются повышение давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) и общего периферического сопротивления (ОПС).

4. Дозозависимый эффект дофамина у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации имеет следующие особенности: в малых дозах (1-4 мкг/кг/мин) препарат приводит к уменьшению общего периферического сопротивления, в дозах 5-9 мкг/кг/мин - не оказывает существенного влияния на показатели центральной гемодинамики, в дозах 10-15 мкг/кг/мин - уменьшает давление наполнения левого желудочка.

5. Раннее (с первых часов жизни) применение и своевременная коррекция дозы дофамина, а также ограничение использования волюмоэспандеров у недоношенных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью способствует повышению эффективности комплексного лечения данного контингента детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии оценку состояния сократимости, преднагрузки и постнагрузки левого желудочка целесообразно проводить методом компьютерной импедансной плетизмографии с использованием аппаратно-программного комплекса «РПКА2-01».

2. Развитие тяжелой дыхательной недостаточности у недоношенных детей, независимо от причины, требует ограничения использования волюмоэспандеров и раннего применения дофамина.

3. Учитывая лабильность гемодинамических показателей у тяжелобольных недоношенных детей подбор адекватной дозы дофамина с целью коррекции сердечно-сосудистых нарушений необходимо проводить под мониторным наблюдением за основными показателями центральной гемодинамики.

4. Независимо от выраженности клинических признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности повышение давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) является показанием к кардиотонической терапии.

5. Введение волюмоэспандеров недоношенным детям с повышенным ДНЛЖ., независимо от степени выраженности острой сердечно-сосудистой недостаточности, может осуществляться только при выраженном дефиците объема циркулирующей крови.