Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка психо-вегетативных нарушний у больных с наружными генитальным эндометриозом и их фармакологическая коррекция в процессе гормономодулирующей терапии

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОЦЕССЕ ГОРМОНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2002

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Поморцев Алексей Викторович

доктор медицинских наук Пономарева Ася Игоревна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Михельсон Александр Феликсович

доктор медицинских наук профессор Спасов Александр Александрович

Ведущая организация Ростовский научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии МЗ РФ.

Защита состоится // (0. 2002 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К 208. 038. 02 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан АХ (7 У 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

И.И.Куценко

. "у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует в достаточно широких пределах - от 7 до 50%, причем в последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии (Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1995, 1996; Адамян JT.B., Кулаков В.И., 1998). Установлено, что 30-40 % больных эн-дометриозом страдают бесплодием, 30 % женщин - невынашиванием беременности (Куценко И.И., 1992; Стрижаков А. Н. и др., 1996). Не менее чем у 78 % больных, получивших медикаментозную терапию, отмечается персистенция заболевания (D. Olive, 1992).

Проведенные в последние 10-15 лет исследования позволили получить объективные данные, свидетельствующие о роли вегетативной нервной системы в регуляции репродуктивной системы и в патогенезе эндо-метриоза (Адамян JI. В. и др. 1998; Стрижаков А. Н. и др. 1996). Одним из основных звеньев регуляции этой системы является гипоталамическая область, которая обеспечивает координацию процессов репродукции в результате получения информации как от различных центров вегетативной нервной системы (ВНС), так и от половых желез. Гипоталамус является не только центральным звеном регуляции половой функции, но и центром соматовегетативной интеграции, поэтому интенсивные нейроэндокрин-ные перестройки, связанные с эндометриозом, существенно воздействуют на адаптивные реакции женского организма (Бакулева Л.П. и др., 1990; Ткаченко Н.М. и др., 1994; Билак Н.П. и др., 1995; Агаджанян H.A. и др., 1996; Добровольский A.B. и др., 1998).

У больных наружным генитальным эндометриозом истощающее воздействие на организм патологических симптомов является причиной различных вегетативных нарушений, тем более, что в популяции среди женщин репродуктивного возраста вегетативные расстройства встречаются в

25-85 % наблюдений (Давыдов А.И., 1995; Адамян JI.B. и др., 1998; Кулаков В.И., 1998; Вейн А. М. и др., 1998; Кондриков Н. И., 1999; Шапова-ленко С. А., 2000; Stahl Stephen М„ 1998).

Имеющиеся немногочисленные литературные данные свидетельствуют о разнонаправленное™ вегетативного влияния, которое оказывают гормональные препараты, широко используемые при лечении наружного эндометриоза (Баскаков В.П., 1990; Адамян JI.B. и др., 1998). Актуальным представляется сравнительный анализ гормономодулирующих препаратов в отношении их влияния не только на репродуктивную функцию, но и в отношении их вегетотропной активности. В связи с этим назначение длительной гормономодулирующей терапии требует комплексной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, которая позволит дифференцированно назначать гормональные препараты в соответствии с их вегетотропной активностью. Это даст возможность индивидуального подбора препаратов и уменьшит выраженность вегетативных расстройств в процессе гормонального лечения (Феделе JI. и др., 1993; Шаповаленко СЛ., и др., 2000)

Одним из дополнительных способов, позволяющих нормализовать вегетативный статус пациенток с наружным генитальным эндометриозом в процессе гормономодулирующего лечения, является комбинированная терапия с применением вегетокорректоров. С учетом их многообразия в настоящее время перспективно дальнейшее изучение эффективности этих препаратов в отношении коррекции психо-вегетативных осложнений гормономодулирующей терапии. Необходима разработка комплекса лечебно-профилактических методов, направленных как на восстановление репродуктивной функции, так и на нормализацию указанных нарушений функционирования вегетативной нервной системы (Баевский P.M., 1984, 1998; Вейн A.M. и др., 1998).

Изучение особенностей функционального состояния вегетативной нервной системы при эндометриозе является основой для разработки

шкалы физиологических критериев оценки адаптационных сдвигов при этой патологии. Использование шкалы комплексной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы обеспечит своевременный и дифференцированный подход к назначаемым схемам корригирующей терапии, позволит достаточно полно оценить регуляторные возможности женского организма на различных этапах заболевания, а также в процессе комбинированного лечения эндометриоза.

Цель исследования. Исследовать психо-вегетативные нарушения у больных наружным генитальным эндометриозом в процессе гормономо-дулирующей терапии и разработать алгоритм их фармакологической коррекции.

Задачи исследования:

1. Исследовать эмоциональный статус (тесты Спилберга, Бека), проявления синдрома вегетативной дистонии и функциональное состояние ВНС (тонус, реактивность, обеспечение деятельности при ортостатиче-ской пробе) в различные фазы менструального цикла у больных с различной степенью тяжести НГЭ;

2. Исследовать вегетотропную активность гормональных препаратов (золадекс, гестринон, дановал) и разработать индивидуальные схемы их назначения в зависимости от функционального состояния ВНС;

3. Разработать алгоритм комплексной фармакологической коррекции психо-вегетативных нарушений в процессе гормономодулирующей терапии у больных НГЭ;

4. Дать сравнительную оценку эффективности комплексной фармакологической коррекции психо-вегетативных нарушений в процессе гормономодулирующей терапии в зависимости от функционального состояния ВНС;

5. Выявить информационную значимость параметров функционального состояния ВНС для прогнозирования эффективности фармакологиче-

ской коррекции тревожно-депрессивных и психо-вегетативных осложнений гормономодулирующей терапии.

Научная новизна.

В данной работе впервые:

1. Показана информационная значимость параметров функционального состояния ВНС для прогнозирования эффективности фармакологической коррекции тревожно-депрессивных и психо-вегетативных осложнений длительной гормономодулирующей терапии у больных с различной степенью тяжести наружного генитального эндометриоза.

2. Исследованы вегетотропные свойства основных гормономодули-рующих препаратов (золадекс, гестринон, дановал) и разработаны индивидуальные схемы их назначения в зависимости от особенностей функционального состояния вегетативной нервной системы.

3. Разработан алгоритм комплексной дифференцированной фармакологической коррекции вегетативных нарушений у больных наружным ге-нитальным эндометриозом в процессе гормономодулирующей терапии.

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты углубляют представления об особенностях функционального состояния вегетативной нервной системы у больных наружным генитальным эндометриозом, а также ее роль в патогенезе психовегетативных нарушений при гормономодулирующей терапии.

Практическая значимость исследования

Внедрение предложенных мероприятий в практику работы женских консультаций и гинекологических отделений позволит значительно повысить качество лечения больных наружным генитальным эндометриозом, снизить частоту и интенсивность вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств в ходе гормономодулирующей терапии. На основе полученных данных разработан алгоритм прогнозирования эффективности фар-

макологической коррекции вегетативных и тревожно-депрессивных осложнений гормономодулирующей терапии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 247 источников, в том числе 141 отечественных и 103 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 8 рисуиками.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной цели исследования проспективно было обследовано 160 женщин. Из них 50 женщин составляли контрольную группу, а 110 женщин - основную группу наблюдения. Контрольная группа включала физиологически здоровых женщин в возрастном диапазоне от 24 до 38 лет. Основную группу составили больные женщины с эндоскопически и гистологически подтвержденными перитонеальными формами наружного гениТапьного эндометриоза (НГЭ). Оценка тяжести перитонеальных форм НГЭ производилась по бальной клинико-эндоскопической классификации А.Н. Стрижакова (1996) в соответствие с которой больные были разделены на 3 группы.

1-я группа включала 35 (31,8 %) больных и соответствовала легкой степени тяжести заболевания (до 16 баллов по клинико-эндоскопической классификации); 2-я группа - 40 (36,4 %) больных с умеренной тяжестью заболевания (от 17 до 36 баллов); 3-я группа — 35 (31,8 %) больных с тяжелым течением (37 и более баллов). В 1-й группе степень распространенности процесса соответствовала I и II стадиям по классификации Американского Общества Фертильности (Р-АРБ) (1985) соответственно в 24 (68,57 %) и 11 (31,43 %) случаях; во 2-й группе -1, II и III стадиям шкалы

Р-АРБ, соответственно в 6 (15,0 %), 18 (45,0 %) и 16 (40,0 %) случаях; в 3-й группе - II, III и IV стадиям шкалы Р-АББ, соответственно в 7 (20,0 %), 16 (45,7 %) и 12 (34,3 %) случаях. Таким образом, I стадия НГЭ была выявлена в 30 (27,27 %) случаях, II стадия - в 36 (32,7 %), III стадия - в 32 (29,1 %) и IV стадия - в 12 (10,9 %).

У обследованных больных были выявлены эндометриодные гетеро-топии на яичниках 12 (10,9 %), эндометриодные кисты яичников 14 (12,7 %), их сочетание 25 (22,7 %), эндометриоз брюшины различной локализации 27 (24,5 %), а также сочетание эндометриоза яичников (с кистами и без кист) и брюшины 32 (29; 1 %).

У 19 (17,3 %) больных НГЭ в анамнезе было от 1 до 5 беременностей, не рожало 100 (90,9 %) женщин. У 86 (78,2 %) больных отмечалось бесплодие. Первичным бесплодием страдали 62 (56,4 %) больных, причем наиболее часто с эндометриозом брюшины (74,1 %), вторичным - 24 (21,8 %). Последнее наступало, как правило, после значительного числа родов, абортов.

Психологическое исследование было направлено на тестирование депрессивных и тревожных проявлений - тесты Бэка и Спилбергера (реактивная и личностная тревожность). Степень вегетативных нарушений оценивалась по анкете синдрома вегетативной дистонии (СВД). ,

Функциональное состояние ВНС определялось по результатам вариационной пульсометрии и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма; вегетативной реактивности (проба Данини-Ашнера); вегетативное обеспечение деятельности при ортостатической пробе. Регистрация сердечного ритма проводилась методом фоточастотометрии в положении лежа в течение 5 минут после 10 минутного периода адаптации. Спектральные характеристики вариабельности ритма сердца оценивали в высокочастотном диапазоне (НБ) - от 0,15 до 0,4 Гц, среднечастотном (ЬБ) - от 0,05 до 0,15 Гц и низкочастотном (У1ЛР) - от 0,003 до 0,05 Гц рекомендуемых Северо-Амереканским обществом электрофизиологов. Ис-

следование вариабельности сердечного ритма проводилось в динамике по фазам ментруапьного цикла - в первую (5-7 день) и вторую (за 3-5 дней до ожидаемой менструации) фазы цикла.

Для оценки состояния матки и яичников проводили тесы функциональной диагностики, кольпоскопию, гистероскопию, эхографию. Лапо-роскопию выполняли всем больным для определения степени распространения НГЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

У каждой обследованной нами больной в клинической картине НГЭ в различной степени выраженности важное место занимали вегетативные и психо-эмоциональные расстройства. Так, при исходом тестировании по анкете СВД у всех женщин формирование синдрома вегетативной дисто-нии нашло отражение в высокой балльной оценке - 41,1±6,64 баллов, что в 1,64 раза превышало верхнюю границу нормы (25 баллов) и достоверно превышало значения в контрольной группе - 13,0±2,32 баллов (рис. 1).

60 50 40 30 20 10 0

41,4 51,6

зЙвй

30,3 жШИ

13 щ ЧшР И! Я а» г

Контроль

1 -я группа

2-я группа

3-я группа

Рис. 1. Результаты тестирования по анкете СВД в обследованных группах женщин.

Исходное тестирование по Ч. Спилбергу (1983) позволило определить высокий уровень личностной (49,7+7,12 баллов) и реактивной (46,06±7,32 баллов) тревожности, а анализ степени депрессивных нарушений показал относительно высокий бал по тесту Бека - 19,38±3,61 бал-

лов (рис. 2). Очевидно, из-за длительного течения НГЭ, болевого синдрома и других неблагоприятных симптомов данного заболевания тревожность достигает патологической степени, становится чертой личности, причем все это протекает на фоне достаточно выраженного депрессивного компонента.

80 п

Контроль 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

13 Личностная тревожность @ Реактивная тревожность ■ Уровень депрессии

Рис. 2. Результаты тестирования по тестам Спилберга (личностная и реактивная тревожность) и Бека (уровень депрессии) в обследованных группах женщин.

Исследование состояния вегетативного тонуса в различные фазы менструального цикла показало, что у здоровых женщин контрольной группы в 1-й фазе цикла преобладала нормотония (68,0%) и смена фаз менструального цикла не сопровождалась значительными колебаниями вегетативного тонуса - только в 22,0 % случаев наблюдалась активация симпатического тонуса в лютеиновую фазу цикла.

У больных НГЭ в 1-й фазе цикла значительно чаще определялась па-расимпатикотония (48,6 %, 52,5 % и 51,4 % соответственно в подгруппах) и симпатикотония (17,1%, 27,5 % и 34,3% соответственно в подгруппах), причем при смене фаз цикла доля последних возрастала - до 34%, 35 % и 37% соответственно (рис. 3, 4).

Контроль 1-я группа 2-я группа 3-я группа

ППарасютатикотония О Нормотония ■ Симтштикопюпия

Рис. 3. Количество женщин с различными состояниями вегетативного тонуса в 1-ю фазу менструального цикла

100

Контроль 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

□ Парасимнатикотопия О Нормотония Ш Симпатикотоння

Рис. 4. Количество женщин с различными состояниями вегетативного тонуса во 2-ю фазу менструального цикла

Изучение параметров сердечной деятельности показало, что в норме нейроэндокринные сдвиги в разных фазах менструального цикла вызывают закономерные изменения функционального состояния ВНС. В норме в фолликулярной фазе цикла усиливается парасимпатическая активность, а в лютеиновой — симпатическая. Согласно полученным данным у обследованных женщин были выделены следующие биоритмы вегетативного тонуса по фазам менструального цикла:

1. Нормальный двухфазный биоритм характеризовался умеренным преобладанием симпатикотонии во 2-ю фазу цикла;

2. Нормальный монофазный биоритм характеризовался нормотониеей на протяжении всего менструального цикла;

3. Нарушенный двухфазный биоритм характеризовался значительными колебаниями вегетативного тонуса в различные фазы цикла.

4. Нарушенный монофазный биоритм характеризовался стойкой пара-симпатикотонией, либо значительной симпатикотонией на протяжении всего менструального цикла.

У здоровых женщин контрольной группы отмечались только нормальные биоритмы вегетативного тонуса, причем в 58,0 % случаях они были монофазными, а в 42,0 % - двухфазными. У больных НГЭ различные варианты нарушений биоритма вегетативного тонуса были выявлены у 45,8 % женщин 1-й подгруппы, у 67,5 % - 2-й подгруппы и у 85,7 % - 3-й подгруппы (рис. 5).

80 60 -40 20 о

58.0

42.0

45.7

51.4

8.6

0.0 0.0

Контроль

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Онормальный монофазный Онормальный двухфазный В нарушенный монофазный ■ нарушенный двухфазный

Рис. 5. Количество женщин с различными вариантами вегетативного тонуса в клинических группах.

Парадоксальная вегетативная реакция во второй фазе цикла у 73 (66,4 %) женщины сопровождалась нарастанием парасимпатической активности вместо симпатической и свидетельствовала о выраженных ней-ро-эндокринных нарушениях, которые проявлялись у этих женщин в 26 (35,6 %) случаях недостаточностью второй фазы, в 54 (73,9 %) случаях -ановуляцией, в 21 (28,8 %) случаях - рецидивирующими гиперпластиче-

скими процессами эндометрия, в 11 (15,1 %) - мастопатией и в 55 (75,3 %) - первичным бесплодием.

Значения УЬР-волн в основной группе достоверно превышали контроль (32,5 % против 13,9 %), причем в группах по мере нарастания тяжести психо-вегетативных расстройств отмечался прогрессивный рост вклада данной составляющей спектра в общую ВСР - от 23,8 % до 37,5 % в группах (рис. 6). Между мощностью низкочастотных волн и представленностью тревожно-депрессивных расстройств у больных НГЭ, оцениваемых по тестам Спилберга и Бека имелась высокая прямая корреляционная связь (г = 0,82 и г = 0,71 соответственно). Таким образом, церебральная эрготропная активация может играть роль пускового механизма в развитии психо-вегетативных нарушений.

50 40 30 20 100

23,8

13.9

35,6

37,5

Контроль

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Рис. 6. Значения мощности УЬГ-волн в клинических группах.

Гормономодулирующая терапия проводилась всем больным, из которых 28 получали золадекс (по 3,6 мг в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней), 40 - дановал (по 400-600 мг в сутки) и 45 - гестринон (по 2,5 мг 2 раза в неделю). Изучая динамику клинических проявлений НГЭ на фоне гормономодулирующей терапии, уже после 3-х месяцев все три использованных препарата достаточно эффективно купировали болевой синдром (эффективность 66,7 %), пальпаторную болезненность (эффективность 33,3 %), индурацию (эффективность 20,4 %) и диспареунию (эффективность 18,5 %). Наиболее выраженный эффект в купировании

этих клинических проявлений НГЭ отмечался у больных, получающих золадекс — средняя эффективность составила 45,9 %. У пациенток, которым проводилось лечение гестриноном и дановалом она соответственно составила 36,1 % и 27,2 % (таб. 1).

Таблица 1.

Процент снижения частоты выявления симптомов НГЭ после 3-х месяцев гормономодулирующей терапии

Симптомы Препараты В среднем

Золадекс Дановал Гестринон

Боль 76,5% 58,6% 68,8% 66,7%

Диспаренуния 27,3% 13,6% 19,0% 18,5% ,

Пальпаторная болезненность 50,0% 20,0% 37,5% 33,36%

Индур ация 30,0% 16,7% 19,0% 20,4%

В среднем на: 45,9% 27,2% 36,1%

При лечении золадексом, в связи с развитием выраженной гипоэст-рогении, превалировали побочные эффекты, связанные с дисфункцией ВНС и психо-эмоционапьного статуса при отсутствии метаболических и андрогенных нарушений. Несмотря на существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне лечения золадексом, отмечалось нарастание тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции, что находило отражение в достоверном росте вклада в общую вариабельность ритма сердца УЬИ составляющей - с 30,8±2,18 % до 43,2±3,15 % (на 28,7%) и в увеличении суммы баллов по анкете СВД- с.28,5±2,31 до 37,6±2,74 баллов (на 31,9%). Даназол и гестринон оказывали наименее выраженное неблагоприятное побочное действие на показатели вегетативной регуляции, тогда как при лечении золадексом отмечалось значительное усугубление синдрома вегетативной дистонии уже на 3-м месяце лечения.

46,7%

] 70,0%

Ш Ггстринон ОДоновал И Золадекс

] 96%

] 92%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 7. Частота побочных эффектов после 3-х месяцев гормономо-дулирующей терапии у больных НГЭ.

40% 30% 20% 10% о%

31.9%

15.9%

1

28.7%

23.4%

1

□ Золадекс ОДоновал Я Ггстринон

9.3%

12.8%

Прирост баллов по анкете Рост мощности УЬР-волны СВД

Рис. 8. Процент роста баллов по анкете СВД и мощности УЬР-волн после 3-х месяцев гормономодулирующей терапии у больных НГЭ.

Согласно полученным данным Золадекс снижал тонус и реактивность симпатико-адреналового отдела ВНС, так как вызывал выраженную гипоэстрогению, связанную с подавлением секреции ФСГ и ЛГ. Гестри-

нон и дановал несколько повышали симпатический тонус в результате вызываемой ими гиперандрогении и действия на надпочечниковые железы. Поэтому, при исходном преобладании парасимпатического отдела ВНС предпочтительно назначение гестринона или дановала, а при симпа-тикотонии - золадекса.

Для купирования побочных психо-вегетативных расстройств в процессе гормономодулирующего лечения больным назначалась традиционная противотревожная терапия антидепрессантами (амитриптилин 50-75 мг/сут) и транквилизаторами (клоназепам 4-6 мг/сут, феназепам 1-1,5 мг/сут, сонапакс 50-150 мг/сут, неулептил 30-50 мг/сут). Обращало на себя внимание несоответствие выраженности сохраняющихся вегетативных проявлений при редукции тревожно-депрессивных компонентов. Так, при снижении вклада VLF-волн (на 29,3 %) динамика сегментарных составляющих (LF и HF) свидетельствовала о нарастании симпатических влияний (рост LH на 35,5 % в среднем по основной группе). Исследование вегетативного обеспечения деятельности при ортостатической пробе также показало увеличение доли случаев с гиперсимпатической реакцией (число этих случаев возросло на 43,9 %).

Таким образом, в процессе традиционной терапии антидепрессантами и транквилизаторами у больных происходило ухудшение показателей вегетативного статуса, усиливается дисбаланс отделов ВНС, значительно нарастает сила симпатических влияний. Подобная динамика показателей вегетативного гомеостаза может быть объяснена выраженной холиноли-тической активностью трициклических антидепрессантов (амитриптилин).

С целью повышения эффективности фармакологической коррекции психо-вегетативных осложнений гормономодулирующего лечения НГЭ проводилось дифференцированное назначение вегетокорректоров в соответствие с выявленными особенностями вегетативного гомеостаза.

Больным с параснмпатикотонией на фоне симпатической недостаточности - 14 (12,7 %) случаев, в течение 2-3-х недель, одновременно с вегетокорректором - грндаксином (50 мг 3 раза в день) проводили подготовку организма общетонизирующими препаратами (саларал, экстракт элеутерококка, настойки заманихи, аралии, лимонника, пантокрин, витамины группы В и С, препараты кальция), стимулирующими симпатический отдел ВНС.

Больным с нормальной и гиперсимпатической реакции на фоне выраженной и умеренной парасимпатикотонией, а также больным с нормо-тонией и умеренной симпатикотонией на фоне симпатической недостаточности - всего 53 (48,2 %) случая, из вегетокорректоров назначали грандаксин в виде монотерапии. Больным с крайней степенью выраженности симпатической активности проводили лечение вегетокорректорами адреноблокирующего действия — пирроксаном (45 мг/сут) и анаприлином (20 мг/суг).

Анализируя в целом эффективность вегетокоррегирующей терапии больных НГЭ при помощи тестирования психо-эмоционального статуса и комплекса методов оценки вегетативного гомеостаза была выявлена выраженная зависимость результатов лечения от исходного состояния ВНС, что позволило выделить среди больных НГЭ четыре группы, существенно различающихся по эффективности терапии (рис. 9):

I группу составило 47 (42,7 %) больных, у которых отмечалась наиболее выраженная положительная динамика результатов лечения (эффективность колебалась от 19,7 % до 31,9 %);

II группу - 25 (22,7 %) больных, у которых эффективность лечения по исследованным показателям колебалась от 13,6 % до 24,9 %;

III группу - 19 (17,3 %) больных, у которых эффективность лечения колебалась от 10,4 % до 14,9 %;

IV группу - 19 (17,3 %) больных, у которых эффективность лечения была минимальной и колебались от 5,6 % до 8,1 %.

Комплексная оценка эффективности лечения показала, что наибольший эффект от терапии наблюдался у больных с нормотонией и умеренной симпатикотонией, причем у этих больных он мало зависел от типа реакции на ортостатическую пробу. При выраженной парасимпатикотонии, была отмечена четкая взаимосвязь эффективности терапии от типа реакции на ортостатическую пробу. Наиболее неблагоприятные исходы лечения были у больных с выраженной парасимпатикотонией на фоне симпатической недостаточности при выполнении ортостатической пробы.

0% ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ

1 2 3 4 5 1 - тест Бэка

-5% ■ -к -5.77. 2 - личностная тревожность

-5.67, -7.57. 3 - реактивная тревожность

-107. -8.17. ___4-10.47; 4 - Уи компонент спеюра ВСР

^ -13.67. 5 - анкета СВД

-157. ■ -11.67.

-14.77. -13.77. -14.97.

-207. ^46.87. -Л -19.77.

-25"/. -21.17. ^22.17. /-12.6

-24.9% —- НГ и УС с различными вариантами реакции (I группа)

-30"/. -30.0% ВП и УП с нормальной и гиперсимпатической реакцией (П группа)

-30.37.

-357. -31.9% УС и ВС с симпатической недостаточностью (1П группа) ВП и УП с симпатической недостаточностью (IV группа)

Рис. 9. Средняя эффективность фармакологической коррекции пси-хо-вегетативных нарушений в процессе гормономодулирующей терапии

Для оптимизации тактики лечения больных с НГЭ важным вопросом является определение информационной значимости параметров комплексного исследования состояния ВНС и психо-эмоциональной сферы, позволяющих прогнозировать эффективность их медикаментозной коррекции в зависимости от степени тяжести тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств у больных НГЭ в процессе гормономодулирующей терапии. С этой целью методами факторного и дискриминативного анализов был разработан алгоритм прогнозирования (Б) эффективности лече-

ння фармакологической коррекции психо-вегетативных осложнений в процессе гормономодулирующей терапии.

Расчет суммы баллов (5) в каждом конкретном случае проводился согласно разработанному алгоритму по приведенной ниже формуле, представляющей собой сумму произведений информационного "веса" оцениваемого параметра на значение балла (0, 1 или 2) одного из трех его возможных состояний:

Б = Х!хЗ,621 + Х2хЗ,124 + Х3хЗ,562 + Х4х4,139 + Х5х4,231 + Х6х4,342 + Х7х4,102 + Х8х4,618 + Х9х2,698 + Х10х2,382,

где Х| - уровень депрессии по тесту Бэка; Хг - реактивная тревожность по тесту Спилберга; Хз — личностная тревожность по тесту Спилберга; Х4 - анкета СВД; Х5 - УЬР-компонент спектра ВСР; Х6 - вегето-регуляторный индекс ЬН; Х7 - вегетативная реактивность; Х8 - вегетативное обеспечение деятельности; Х9- индекс напряжения; Х,0- биоритм

«А

вегетативного тонуса по фазам менструального цикла.

Среди исследованных параметров наиболее информационно значимыми для прогнозирования эффективности фармакологической коррекции психо-эмоциональных и вегетативных расстройств (информационный вес больше 4) оказались: вегетативное обеспечение деятельности (4,681); значение вегето-регуляторного индекса (4,342); мощность УЫ7 волн спектра ВСР (4,231); балл по анкете СВД (4,139) и состояние вегетативной реактивности (4,102). Менее значимыми (информационный вес больше 3 но меньше 4) были уровень депрессии по тесту Бека (3,621), личностная (3,562) и реактивная (3,124) тревожность по тесту Спилберга. Значения индекса напряжения и состояние биоритма вегетативного тонуса имели наименьшие значения информационного веса - 2,698 и 2,382 соответственно (рис. 10).

6 -I

5- ^ 4,342 4.231 4,139 4.102

ОТ

3 -2 -1 •

0-

2,382

Ш Вегетативное обеспечение деятельности О Вегето-регуляторный коэффициент

□ уЬТ-компонент спектра ВСР Я Балл по анкете СВД

□ Вегетативная реактивность

Я Уровень депрессии (тест Бэка) Я Личностная тревожность (тест Спилберга) Я Реактивная тревожность (тест Спилберга) ОИнекс напряжения

□ Биоритм вегетативного тонуса_

Рис. 10. Значения информационных весов комплекса параметров функционального состояния ВНС и психо-эмоциональной сферы у больных НГЭ.

Таким образом, предложенная терапия психо-вегетативных расстройств в процессе гормономодулирующей терапии НГЭ, предусматривающая применение дифференцированных схем лечения вегетокорректо-рами в соответствии с особенностями вегетативного статуса, позволяет снизить степень тяжести побочных соматовегетативных расстройств, проявлений депрессии и тревожности.

1. Фармакологическая коррекция психо-вегетативных нарушений с применением дифференцированных схем назначения вегетокорректоров позволила снизить частоту побочных вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств на 31,8 % у больных НГЭ в процессе длительной гормономодулирующей терапии.

ВЫВОДЫ

2. Исходно у больных НГЭ имели место выраженные вегетативные (балл по анкете СВД - 65,8±20,6) и тревожно-депрессивные нарушения (балл по тесту Спилберга - 49,717,12, по тесту Бека - 19,4±3,61), которые высоко коррелировали (г = + 0,83) с амплитудой мощности Уи-волн спектра ВСР, отражающих степень церебральной эрготропной активации надсегментарных вегетативных центров.

3. При исследование сегментарных составляющих спектра ВСР, чем тяжелее были клинические проявления НГЭ, тем выше была доля женщин с нарушениями биоритма вегетативного тонуса по фазам менструального цикла (с 45,7 % до 85,7 % в подгруппах), среди которых преобладали монофазные варианты с парасимпатикотонией на протяжении всего менструального цикла.

4. При лечении золадексом отмечалось наибольшая частота побочных эффектов, связанных с дисфункцией ВНС и психо-эмоциональными расстройствами при незначительных метаболических и андрогенных нарушений, которые доминировали при лечении гестриноном и дановалом, причем, если назначение золадекса приводило к снижению симпатического тонуса, то применение дановала и гестринона повышало симпатическую активность.

5. Традиционное применении антидепрессантов и транквилизаторов ослабляет тревожно-депрессивные осложнения гормономодулирующей терапии у больных НГЭ, однако усиливает вегетативный дисбаланс в результате значительного нарастания активности симпатического отдела ВНС. Применение дифференцированных схем назначения вегетокоррек-торов позволяет улучшить показатели функционального состояния ВНС, существенно уменьшить проявления синдрома вегетативной дистонии (на 35,4 %) и обеспечить дальнейшую редукцию психо-эмоциональных расстройств.

6. Комплексная оценка эффективности лечения психо-вегетативных осложнений гормономодулирующей терапии показала, что наибольший

эффект наблюдался у больных с нормотонией и умеренной симпатикото-нией. При парасимпатикотонии эффективность терапии зависела от типа реакции на ортостатическую пробу, причем в случаях симпатической недостаточности отмечались самые неблагоприятные исходы лечения.

7. При прогнозировании эффективности фармакологической коррекции тревожно-депрессивных и психо-вегетативных осложнений гормоно-модулирующей терапии наиболее информационно значимыми оказались: вегетативное обеспечение деятельности (4,681); значение вегето-регуляторного коэффициента (4,342); мощность Уи-волн спектра ВСР (4,231); балл по анкете СВД (4,139), состояние вегетативной реактивности (4,102). Менее значимыми были уровень депрессии по тесту Бека (3,621), личностная (3,562) и реактивная (3,124) тревожность по тесту Спилберга, значения индекса напряжения (2,698) и состояние биоритма вегетативного тонуса (2,382).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование информационной значимости параметров функционального состояния ВНС и эмоциональной сферы, позволяет прогнозировать эффективность фармакологической коррекции осложнений длительной гормономодулирующей терапии у больных НГЭ. При сумме баллов от 0 до 15 усл.ед. (I группа) следует ожидать наиболее благоприятные результаты лечения и минимальный риск развития психо-вегетативных нарушений; при сумма баллов от 16 до 40 усл.ед. (Н-Ш группы) для достижения эффективного лечения требуется индивидуальный подбор веге-токорректоров на фоне лечения антидепрессантами в связи с высоким риском развития психо-вегетативных нарушений; при сумма баллов от 41 до 55 усл.ед. (1У-группа) даже при предлагаемых метода коррекции следует ожидать выраженных проявлений психо-вегетативной дисфункции при минимальном эффекте от проводимой терапии.

2. Скрининговым критерием оценки степени выраженности синдрома вегетативной листании у больных НГЭ может являться вклад мощности УЬР-волн в общую вариабельность сердечного ритма, отражающей степень активности надсегментарных эрготропных вегетативных центров. При мощности УЫ^-волн свыше 30 % сумма баллов по анкете СВД во всех случаях превышала нормативные значения, причем пропорционально мощности спектральной плотности в данном диапазоне частот.

3. Аналоги ГнРГ (золадекс) снижают тонус и реактивность симпати-ко-адреналового отдела ВНС, гестринон и дановал оказывают менее выраженные влияния на ВНС, которое проявляется в небольшом повышение симпатического тонуса и вегетативного обеспечения деятельности. В связи с этим, при парасимпатикотониях предпочтение следует отдавать гест-ринону или дановалу, а у больных с симпатикотонией — аналогам ГнРГ.

4. С целью повышения эффективности коррекции психовегетативных осложнений в процессе длительной гормономодулирующей терапии у больных НГЭ целесообразно дифференцированное назначение вегетокорректоров в соответствие с особенностями функционального состояния ВНС. Больным с парасимпатикотонией на фоне симпатической недостаточности одновременно с вегетокорректорами (грандаксин) необходимо назначение препаратов, стимулирующих симпатический отдел ВНС; при нормальной или гиперсимпатической реакции на ортостатиче-скую пробу, а также при преобладании симпатического тонуса на фоне реакции симпатической недостаточности в ортопробе достаточно назначение грандаксина в виде монотерапии; больным с исходно избыточным вегетативным обеспечением на фоне значительной симпатикотонии для предотвращения дальнейшего нарастания симпатического тонуса из-за побочных эффектов антидепрессантов необходимо сочетанное назначение вегетокорректоров с препаратами адренолитического действия (пир-роксан и анаприлин).

Работы опубликованные по теме диссертации

1. Поморцев A.B., Гудков Г.В., Поморцева И.В., Дегтярев A.M., Рудь E.H. Применение грандаксина для коррекции биоритма вегетативного тонуса у женщин с наружным генитальным эндометриозом. // Вестник Российской ассоциации акуш.-гин. - 2000. - № 1.-е. 120-125. (Участвовал в наборе материала и анализе результатов исследований и их оформлении)

2. Поморцев A.B., Гудков Г.В., Дегтярев A.M. Гормональный профиль больных наружным генитальным эндометриозом в различные фазы менструального цикла. // Акуш. и гин. - 2002. - №1. - С35-40. (Участвовал в наборе материала и анализе результатов исследований и их оформлении)

3..Поморцева А.Б., Гудков Г.В., Поморцев A.B., Бжассо К.И., Астафьева О.В., Плачинда Л.П., Дегтярев A.M. Исследование сердечного ритма и кардио-респираторного синхронизма у новорожденных с перинатальными постгипоксическими осложнениями. // Материалы 2-й международной российско-американской конференции "Современные аспекты перинатальной медицины", сборник трудов BMA - г.Волгоград, 1999. - том 55, выпуск 5, с. 107-109. (Участвовал в наборе материала и анализе результатов исследований и их оформлении)

4. Поморцев A.B., Гудков Г.В., Дегтярев A.M., Томина О.В., Артюх Д.А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с предменструальным синдромом II Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» - г.Анапа, 2002, С. 142-145.