Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория "Тинаки"

/ У

На правах рукописи

ии^4Э 18 "7 1

НАВРУЗОВА Зульфия Тангатаровна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ «ТИНАКИ»

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских няук

- К ФЕБ ?319

Волгоград-2010

003491871

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Синчихин Сергей Петрович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Рассказов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна

доктор медицинских наук Андреева Маргарита Викторовна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится « »_2010г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан "_"_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в Российской Федерации (Шарапова О.В., 2007; Широкова В.И., 2008). Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности (Кулаков В.Н., 2005; Серов В.Н., 2008; Румянцев А.Г., 2008). Вопросы перинатального акушерства в настоящее время являются наиболее значимыми и актуальными (Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е, 2008).

В снижении перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет антенатальная охрана плода (Манухин И.Б., 2007; Логутова JI.C., 2009). С нарушением внутриутробного развития плода связаны различные осложнения в процессе родов и в последующие годы жизни ребенка (Володин H.H., Дегтярев Д.Н., 2006,2008). Наиболее частой причиной гипотрофии и хронической гипоксии плода является фетоплаценгарная недостаточность (ФПН), которая, по данным ряда авторов, встречается в популяции у 15-40% беременных, а при осложненном течении беременности -у 20-80% пациенток (Серов В.Н.,2005; Стрижаков А.Н., 2006; Ткаченко JI.B., 2007).

В последние годы достигнуты значительные успехи при изучении патогенеза плацентарной недостаточности, морфофунк-циональных изменений в плаценте, а также компенсаторно-приспособительных изменений в организме беременной при плацентарной недостаточности (Гужвина EH., 2006; Савельева Г.М., 2007; Torres-Ramirez А., 2005).

Вместе с тем в настоящее время имеется ещё недостаточно сведений по применению с диагностической целью при хронической плацентарной недостаточности новых современных методов исследований, при которых изучается ферментативная активность лимфоцитов, а также проводится лазерная допплеровская флоумет-рия (Бахмутова JI.A, 2008; Saito S., 2005). Известно, что активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидроге-наза и альфа-глицерофосфатдегидрогеназа) лимфоцитов отражает энергетические процессы в клетке, а лазерная кожная допплеров-

екая флоуметрия позволяет уточнить состояние микроциркуляции в организме пациентки (Семенова Г.Ф., Тин И.Ф., 2005; Джумага-зиев A.A., 2007; Sifi ris S., 2006). В последние годы успешно разрабатываются вопросы клинической диагностики, совершенствуются меры профилактики и лечения дисфункции плаценты (Петрухин В.А, 2009; Agarwal N., Gombeies S., 2005). В некоторых регионах нашей страны терапия фетоплаценгарной недостаточности проводится в санаторно-курортных условиях. Так, например, в Астраханском регионе функционирует федеральный реабилитационный центр «Тинаки», где:; беременные с дисфункцией плаценты на этапе реабилитационной терапии получают соответствующее лечение.

Таким образом, изучение вопросов реабилитации беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях курорта Тинаки является актуальным и новым, представляет значительный научный интерес и практическую значимость.

Цель исследования - оценить эффективность реабилитации беременных с фетоплаценгарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» с учетом динамики изменений клинико-иммунохимических и гемодинамических показателей.

Задачи исследования

1. На основании изучения индивидуальных клинико-анамнестических факторов беременной разработать способ оценки степени риска развития фетоплаценгарной недостаточности.

2. Оценить психоэмоциональное состояние беременных с плацентарной недостаточностью до и после санаторно-курортной ¡реабилитации.

3. ОпределилI у беременных уровень плацентарного лакгоге-на и эстриола в динамике проводимой терапии плацентарной недостаточности в условиях курорта «Тинаки».

4. Установить значение определения активности окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-гллцерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови у беременных дня оценки эффективности лечения метаболических нарушений, наблюдающихся при плацентарной дисфункции.

5. Изучить динамику показателей кровообращения в сосудах матки в процессе проводимой терапии беременных с плацентарной недостаточностью, получающих лечение з санатории «Тинаки».

6. Оценить с помощью лазерной допплс роаской флсумегрии состояние кожной микроциркуляции у беременных с фето-плаценгарной недостаточностью в динамике санаторно-курортного лечения.

7. Изучить акушерские и перинатальные исходы у беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности, которым проводилась санаторно-курортная реабилитационная терапия.

Научная новизна

Впервые количественно определена 1рогностит:ск?л :<1->а-чимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие фетоплацентарной недостаточности.

Впервые проведено изучение психшмоционального состояния беременных с ФПН до и после санаторно-курсигн >Г: реабилитации.

Впервые показана целесообразность е процессе очагсрно-курортного лечения определять активность окад^.г^г-./.о-восстановительных ферментов лимфоцитов в периферической ;по-ви у беременных с ФПН для диагностики и оценки эффектииггсу-ти терапии метаболических нарушений.

Впервые исследованы возможности проведения кожной лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с ФПН, находящихся на курортном лечении в санатории «Тинаки», для определения микроциркуляторных изменений и мониторинга за пациенткой в процессе проводимой терапии.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности . реабилитации беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях санатория «Тинаки».

Практическая значимость Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития фетоплацентарной недоста-

точности.

Доказано, что пребывание беременных в санаторно-курортных условиях способствует улучшению психоэмоционального состояния.

Показаны диагностические возможности исследования ферментативной активности лимфоцитов и применения лазерной допплеровской флоуметриии для контроля за эффективностью санаторно-курортной реабилитационной терапии беременных с плацентарной дисфункцией.

На основе комплексной клиншсо-лабораторно-инструментальной оценки доказана высокая эффективность и целесообразность продолжения реабилитации беременных с легкой степенью ФПН в условиях санатория «Тинаки».

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе санатория «Тинаки», женской консультации МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Астрахани.

Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, две из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданиях ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Всероссийском форуме по проблемам восстановительной медицины и курортологии (Москва, 2008), XII Поволжской конференции акушеров-гинекологов (Волгоград, 2008), IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), научно-практических конференциях сотрудников ГОУ ВПО АГМА Росздрава (Астрахань, 2008, 2009), II съезде акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики (Бишкек, Кыргыстан, 2009).

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном стиле, юложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 162 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация содержит 24 таблицы, 13 рисунков, 3 клинических примера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности следует количественно оценивать клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у беременной.

2. Санаторный этап реабилитации беременных женщин способствует улучшению их психического, фюического и эмоционального состояния.

3. Определение уровня окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов и использование лазерной доппле-ровской флоуметрии кожных покровов у беременных с

. ФПН позволяет осуществлять контроль за эффективностью санаторно-курортного лечения.

4. Комплексная реабилитационная терапия беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях санатория «Тинаки» высокоэффективна и имеет важное социальное значение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнялась по многоэтапной программе. На первом этапе было количественно определено значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной и влияющих на развитие фетоплацентарной недостаточности. Для этого ретроспективно были проанализированы 230 историй беременности и родов у пациенток, у которых наблюдалось прогресси-рование ФПН, подтвержденное морфологическими данными плаценты. Результаты проделанной работы на первом этапе исследования позволили разработать способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности.

На втором этапе было проведено проспективное исследование, в ходе которого до, через 2 недели от начала терапии, а также после окончания лзчения беременных с плацентарной недостаточностью в сроках 2:2-24 и 27-28 недель гестации изучалось психоэмоциональное состояние пациенток, определялся уровень гормонов фетоплацентарного комплекса и изучалась активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов. Кроме этого проводились ультразвуковое и допплерометрические исследования.

В ходе проспективного исследования под наблюдением находилось три группы пациенток. Первую, основную группу, образовали 120 беременных женщин, получавших реабилитацию в условиях санаторно-курортного центра «Тинаки». Вторую - группу сравнения - составили 110 беременных женщин, которые получали реабилитационную терапию по поводу дисфункции плаценты в условиях дневного стационара женской консультации. Третью -контрольную группу - сформировали 100 пациенток с физиологически протекающей беременностью.

Критериями включения пациенток в сравниваемые первые две группы были инструментально, с помощью УЗИ и допплеро-метрии, подтвержденные признаки ФПН. Диагноз ФПН устанавливался на основании выявления сниженных параметров кровотока в сосудах матки, плаценты и плода, признаков гипотрофии плода относительно срока гестации, а также изменений толщины плаценты и количества околоплодных вод относительно нормы изучаемого гестационного периода.

Критериями исключения являлись: обострение соматической патологии, развитие острой акушерской патологии (прогрессирующий гестоз, угроза прерывания беременности и др.), а также тяжелых нарушений жизнедеятельности плода (острая гипоксия и аномалии развития плода).

На основании оценки гемодинамики в сосудах матки, а также на основании биометрических показателей плода, ультразвуковой оценки состояния плаценты и околоплодных вод, у пациенток, входящих в наше исследование, наблюдалась легкая степень тяжести плацентарной недостаточности.

Терапия беременных с ФПН проводилось на втором этапе реабилитации в санаторных или амбулаторных условиях после предшествующего лечения в стационаре акушерской патологии

(угроза прерывания, гестоз и др.) или экстрагенитальных заболеваний (хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия и др.).

Пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы между собой по возрасту, социальному статусу, репродуктивному анамнезу, соматической патологии, акушерским осложнениям. Беременные из основной групп',I и группы сравнения получали одинаковую медикаментозную терапию, а таюхз ¡оизио-процедуры. Медикаментозная терапия ФПН, проводима.-: ь условиях санатория и женской консультации, была одинакозой г. включала применение таких препаратов как актов егин, кокарбсксилала, коргликон, метионин, оротат калия, эссенциале, аскорутин,также витаминно-минеральные комплексы для беременных, при наличии легкой степени анемии - противоанемическле препараты. Наблюдаемые беременные из сравниваемых групп получали следующие физиопроцедуры (№12): элекгросон чередонали через день с паду ктотермией околопочечной области.

Беременные в санаторно-курортных условиях ••мели зее-можность ежедневно принимать водные процедуры (плавать в бассейне), под контролем спортивного врача выполнять улра:.-кенил ЛФК и совершать пешие прогулки по территории санатория. Кроме этого, дня них проводились групповые психотерапевтические беседы с привлечением специально под логов не иного врача-психотерапевта.

Общая длительность терапии ФПН составляла от 17 до 21 дня, в среднем 19-20 дней.

На третьем этапе были изучены исходы беременности и родов для матери и плода у 102 пациенток с легкой степенью плацентарной недостаточности, которые ранее проходили санаторно-курортную реабилитацию в центре «Тинаки» (основная группа - 50 женщин) или в условиях женской консультации (группа сравнения - 52 человека).

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 560 беременных женщин, в целом было выполнено 6270 клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов проведен с использованием индивидуальных карт бе-

ременных и родильниц (уч. ф. № 11/у), истории родов (уч. ф. № 096/у). Клиническая оценка состояния беременных проводилась по общепринятым в акушерстве правилам, и включала оценку характера жалоб, показателей АД, наличия или отсутствия отеков и т.п.

Для количественного и качественного определения особенностей невротических проявлений у пациенток мы проводили психологическое тестирование по методу Александровича (1981), состояние тревожности оценивалось по шкале Спилбергера - Ханина (1988). Для проведения исследования самооценки качества жизни, пациентке предлагалось ответить на вопросы специально разработанной анкеты. Нами оценивались следующие показатели: физическое состояние (физические ограничения, физические возможности, физическое благополучие); психическое состояние (уровень тревоги, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции); социальное функционирование (роль пациентки дома). На основании полученных ответов вычисляли средние баллы для каждого показателя качества жизни и сравнивали до и после лечения.

Для оценки состояния фетогагаценгарного комплекса осуществлялось радиоиммунологическое исследование концентраций плацентарного лактогена (ПЛ) и эстриола с помощью стандартных наборов фирмы «Cea-lie-Sorin» (Франция).

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназа (СДГ) и а-глицерофосфатдегидрогеназа (а-ГФДГ)) определяли цитохимическим методом по Р.П.Нарциссову. Для этого у беременной утром (в 8 - 9 часов) проводился забор крови из пальца руки и делались мазки-отпечатки.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования беременных женщин проводилось на аппаратах Swimadzu S-500C, Simens SL-2300, Aloka-SSO-1700. Для изучения микроциркуляции оценивалось функциональное состояние кожи с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате JIAKK-01.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 7.0 (Microsoft). Результаты, полученные при анализе клинико-анамнестических факторов, обрабатывались по методу Е.В. Гублера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным взглядам ФПН представляет собой достаточно сложный и поликаузальный синдром, возникающий в организме беременной и плода вследствие сочетанного негативного влияния комплекса первичных (наследственно детерминированных) и вторичных (как результат различных патологических состояний) факторов (Айламазян Э.К., 2006; Сидорова М.С., 2007).

Наряду с этим изучение литературных данных показывает, что во многих работах проводится лишь статистический анализ клинических и параклинических характеристик течения беременности для построения прогноза развития осложнений (Картелищев A.B., 2006; Васильева О.А, 2007). Недостаточное внимание уделяется количественному выражению значимости и информативности того или иного фактора, оказывающего влияние на развитие акушерской и перинатальной патологии(Вей'ш Е,2005; ScheiM., 2006).

В своей работе мы впервые определили количественно прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов беременной, влияющих на реализацию плацентарной недостаточности (табл.1).

Таблица 1

Оценка степени риска развития ФПН по клинико-анамнестическим данным

Оцениваемый фактор Наличие фактора ПК

1 2 3

Наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения. Уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л Есть Нет 12 -1

Развитие гестоза в предыдущей и (или) настоящей беременности Есть Нет 9 0

Угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты Есть Нет 8 0

Продолжение таблицы 1

1 2 3

Перенесенное во время настоящей бере- Есть 6

менности ОГО И с высокой лихорадкой Нет -6

Преждевременные роды в анамнезе Есть 6

Нет -1

В анамнезе 4 и более родов Есть 6

Нет 0

Возраст беременной до 18 лет или старше - Есть 5

40 лет Нет -3

Эндокринопатии (заболевания щитовидной Есть 4

железы, коры надпочечников, сахарный Нет -5

диабет и др.)

Патологическое состояние околоплодных Есть 4

вод (многоводие, маловодие) и (или) пла- Нет -1

центы (утонченная, утолщенная) в преды-

дущих беременностях

Патологическое течение беременности и Есть 4

родов у матери Нет 0

Обострение хронических экстрагенигаль- Есть 3

ных заболеваний во время настоящей бе- Нет -1

ременности

Вегетососудистая дистония Есть 3

Нет -1

Продолжительность интервала между ро- Есть 3

дами меньше 1,5 лет или 4 и более года Нет -1

Специальность, связанная с физическим Есть 2

трудом и длительным пребыванием на Нет -1

солнце

Вредные привычки (табакокурение, прием Есть 2

алкоголя) Нет -1

Нерегулярное посещгние во время бере- Есть 2

менности врача женской консультации Нет -1

Нами было установлено, что прогностическое значение в реализации ФПН среди клинико-анамнестических факторов имеют:

наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения, а также уровень гемоглобина с I тржестре беременности менее 110 г/л (ПК=12;-1); развитие гестюа, в г.'реды-дущей и (или) настоящей беременности (ПК=9;0), угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или пгацс^ггы (ПК=8;0), перенесенное во время настоящей беременности О РВИ с высокой лихорадкой (ПК=6;-6), преждевременные роды в а!ки.п:ззе (ГЖ=6; -1), в анамнезе 4 и более родов (ПК =6,0), возраст бергмл.г-ной до 18 лет или старше 40 лет (ПК=5;-3), энцокринопгтпи (заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, сахарны:! диабет и др.) (ПК=4;-5), патологическое состояние околоплодных ¿од (многоводие, маловодие) и (или) плаценты (утонченная, утглщен-ная) в предыдущих беременностях (ПК=4;-1) патологическое течение беременности и родов у матери (ПК =4 0), Обострекж хронических экстрагенитальных заболеваний во время настояяг'й беременности (ПК=3;-1), вегетососудистая дистония (ПК~-3;-1), продолжительность интервала между родами мекьше 1.5 лет или 4 г. более года (ПК=3;-1), специальность, связанная с физическая трудом и длительным пребыванием на солнце (ТЖ=2,-1); и редные привычки (табакокурение, прием алкоголя) (1Ж=2;-1), нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации (ПК=2;-1).

Наряду с этим анализ результатов прозедегшои работы позволил нам разработать способ оценки стеягш риска развит>ш фс-топлацентарной недостаточности, который зашночается а т> ,м. что у беременной женщины изучаются клинико-аяамнестичеекке факторы риска, подсчитывают сумму прогностических коэффицаенгоз и при получении следующих данных дают оценку степени риска развития плацентарной недостаточности: при сумме равной +13 баллов и более - степень риска высокая, при сумме меньше -13 баллов - степень риска низкая, при сумме от -13 до +13 баллов -риск развития фетоплацентарной недостаточности следует считать неопределенным.

Результаты апробации вышеописанного способа показали, что он является технически удобным в практической работе, обеспечивает достаточную информативность полученных результатов, может быть эффективным в профилактическсй работе, направлен-

ной на снижение фетоплацентарной недостаточности и перинатальной патологии:.

Г.Б.Малыг-ш, ЛА.Пестряев, Г.А.Чарушникова (2001) указывают, что психоэмоциональная неустойчивость беременной может оказывать повреждающее действие на фетоплацентарную систему как не посредственно через участие ЦНС в формировании общего адаптационного процесса и регуляции маточно-плаценгарной гемодинамики, так и опосредованно, через изменение метаболизма в клетках и тканях материнского организма.

Наряду с этим другие ученые отмечают неблагоприятную роль социальной дизадаптации и нервно-психологической неустойчивости беременной в развитии акушерской патологии (Бараш-нев Ю.И., 2001;Керимова З.М., 2002).

Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых бы изучалось психоэмоциональное состояние пациентки в динамике лечения ФПН и наблюдения за течением её беременности. Поэтому в ходе выполнения настоящего исследования у беременных из сравниваемых групп до и после лечения ФПН мы изучали психическое состояния, физическую активность, социальное и ролевое функционирование.

Результаты исследования показали, что наряду с выраженностью всех симг.томов, отражающих психологическое состояние пациенток с дисфункцией плаценты, нами было отмечено преобладание в их личностной характеристике фобических, ипохондрических расстройств, а также беспокойство, напряжение и нарушение сна.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что при лечении осложнений беременности важным является проведение мероприятий и создание условий, которые были бы направлены на нормализацию психологического состояния пациенток. Безусловно, что наиболее оптимальные условия для проведения психотерапии имеются в период пребывания беременной на курорте. Это и было доказано в ходе исследования.

Самооценка беременной качества жизни, которое включало оценку психического состояния, физической активности, социального и ролевого функционирования, свидетельствовала о достоверно более заметном положительном влиянии проводимого лечения в

основной группе, т.е. в условиях санаторно-курортного пребывания.

Фетоплацентарная система синтезирует специфические биологически активные вещества (гормоны и др.), уровень которых может метаться при развитии осложнений беременности, а также в различные сроки гестации.

Многочисленными исследованиями было показано диагностическое и прогностическое значение определения у беременных женщин плацентарного лакгогена и эстриола (Федорова М.В., 1999; Горячев В.В., 2002; Sun С., 2003).

Вместе с тем ряд авторов считает, что для правильной интерпретации данных необходимо исследовать уровень указанных веществ фетоплацентарной системы в динамике наблюдения за беременными, а также при сравнении с данными группы контроля (РадеинскийВ.Е, 2001; Lang U., 2002).

Наши исследования уровня ПЛ и эстриола у беременных из групп сравнения перед началом терапии ФПН свидетельствовали о дисфункции плаценты. Вместе с тем содержание гормонов фето-плацетарного комплекса у беременных основной группы и группы сравнения после лечения плацентарной недостаточности находилось в интервале тех значений, который наблюдался у пациенток контрольной группы, т.е. при физиологически протекающей беременности (табл.2).

Таблица 2

Показатели гормонов ФПК в сыворотке крови обследованных беременных в динамике проводимой терапии (М + т)

Биологи- Основная группа Группа сравнения

чески (п=120) (п=110)

активные До Ч/з 2 После До Ч/з 2 После

вещества лече- нед. лечения лечения нед. лечення

ФПК ния лечения лечения

ПЛ 6,50 + 9,20 + 9,50 + 6,70 + 8,80 + 9,10 +

(мкг/мл) 0,90 0,50 0,70* 0,80 0,80 0,90

Эстриол 170,0+ 205,00+ 210,00+ 175,00+ 200,00± 205,00±

(нмоль/л) 20,40 10,20 30,20 30,60 40,50 20,60

Примечание. * - р<0,05 - достоверная разница между значения до и после лечения ФПН.

Таким образом, эффективность проведенной терапии ФПН нами была подтверждена данными исследования уровня ГШ и эст-риола в сыворотке крови пациенток в динамике наблюдения за течением беременности. Вместе с тем динамическое наблюдение за беременными из сравниваемых групп показало, что уровень гормонов фетоплаценгарного комплекса у пациенток санатория «Тина-ки» достигал интервала значений женщин с физиологическим течением беременности быстрее, чем у беременных, которые получали лечение по поводу дисфункции плаценты в амбулаторных условиях.

Согласно современным представлениям ФПН характеризуется совокупностью гормонально-метаболических нарушений адаптационно-компенсаторных реакций организма женщины к беременности.

После проведения анализа данных литературы по клинической и лабораторной цитохимии мы предположили, что осложненное течение беременности с развитием плацентарной недостаточности будет находить отражение и в процессах внутриклеточного метаболизма беременной (Петричук С.В., Шищенко В.М.,2001). Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (Измайлова Т.Д., Агейкин В.А.,2002;). Поэтому для проверки своих рассуждений мы изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и а-ГФДГ) у наблюдаемых пациенток (табл.3).

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток контрольной группы (т.е. при физиологическом течении беременности) наблюдается достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность мигохондриальных энергообразовательных процессов. Высокая энзимная активность лимфоцитов свидетельствует о хорошей адаптации организма к течению беременности.

У обследованных других групп (основной и сравнения) .установлен достаточно большой интервал в значениях окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови. В каждой из указанных групп были как беременные с низкой активностью СДГ и а-ГФДГ, так и те, у которых обнаруживались разнонаправленные значения указанных ферментов. Например у

некоторых пациенток на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность а-ГФДГ и, наоборот, у других на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность а-ГФДГ.

Таблица 3

Цитохимические показатели активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах обследованных беременных до начала лечения

Беременные Цитохимические показатели (число гранул на 1 лимфоцит)

СДГ а-ГФДГ

М + т Интервал значений М + гп Интервал значений

Основная группа (п=120) 10,50 +0,98* 4,50 -16,50 5,25+0,75 2,88 - 8,85

Группа сравнения (п=110) 9,50 + 1,20* 4,12-17,00 5,52+ 1,02 2,95 - 8,50

Контрольная группа (п=100) 15,21 +1,60 13,50 -18,25 6,98+1,20 5,70-9,45

Примечание: р<0,05 - относительно показателей контрольной группы

Следовательно, результаты проведенного исследования показали, что судить о наличии фетоплацентарной недостаточности по данным ферментативной активности лимфоцитов капиллярной крови беременной, в виду большой вариабельности значений окислительно-восстановительных ферментов не представляется возможным. Однако, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных можно использовать для контроля за эффективностью лечения ФПН. Ферментативная активность лимфоцитов позволяет оценить не только внутриклеточный метаболизм, но может служить определенным критерием оценки уровня адаптации организма женщины к беременности.

Повторное цитохимическое исследование после проведенной терапии ФПН показало, что у беременных основной группы и

группы сравнения значения ферментативной активности лимфоцитов были близкими к значениям, имеющимся у беременных контрольной группы, как по интервалу чисел, так и по их медиане (рис.1). Это являло;;ь доказательством эффективности проведенной метаболической терапии у беременных из сравниваемых групп.

лечения ди.леч, лечения печения дн.леч. лечения ()сновная гр. Гр.сравнения

ЕЗСДГ Ша-ГФДГ

Рисунок 1. Цитохимические показатели активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах обследованных беременных в динамике проводимой терапии (гранул/лимф.).

Однако, как видно из рисунка 1, положительная динамика изменений активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных, получающих лечение на курорте, была более быстрей, чем у пациенток, которым проводилась терапия ФПН в амбулаторных условиях. Помимо медикаментозной терапии, лечебной ф «культуры, психо- и физиотерапии на пациентку оказывали благоприятное влияние и климатические факторы курорта Тинаки.

В последние годы в своей практической работе акушеры и гинекологи все чаще используют такие инструментальные методы исследования, как эхографию и допплерометрию. К положительным свойствам современных функциональных методов можно отнести их объективность, информативность, безвредность, неинва-зивность. Ряд авторов указывают на широкое использование вышеперечисленных методов для оценки развития гестационного процесса у разных групп беременных женщин (Ткаченко J1.B., 2003; Жаркин H.A., 2005; Gagnon R., 2006).

Проведенный нами анализ показателей допплерометрии сосудов матки позволил выявить у беременных с ФПН повышение

сосудистой резистентности и снижение скоростей кровотоса по мере уменьшения диаметра сосуда. Это обстоятельство способствует нарушению как притока, так и оттока крови от матки л снижению объемног о кровотока в ней. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которые тг.-окг указывают на повышение сопротивления периферической части сосудистого русла сосудов матки при плаце i ¡тарной недостаточности (Стрижаков А.Н., 2004; Васильева O.A., 2007)

Вместе с тем комплексная и эффективная терапия ФПН в санаторно-курортных условиях приводит к улучшению кровот ока в маточных артериях, что подтверждается увеличением конечной диастолической скорости кровотока (В), а также снижением таких показателей, как ПИ и СДО (рис.2). Это указывает на счижение сопротивления кровотоку.

Мы согласны с мнением большинства ученых г- том, что ультразвуковое исследование с проведением догашеромс'рии сосудов матки можно использовать для диагностики и оценки эффективности леченая плацентарной недостаточнэсти. Как слодовчло из динамического наблюдения за пациентками, комплексная реабилитационная терапия беременных в санаторно-курортных условиях, при котором дополнительно к медикаментозной и пеихотйра.-ши, физиопроцедурам, климатическим природным факторам добавлялись водные процедуры (плавание в бассейне) и упражнения лечебной физкультуры и способствовала значительному у пуч:лению маточно-плацентарного кровотока в среднем уже через 2 недели лечения.

до лечения после до лечения поте лечения лечения

Основная гр. гр. сравнения

Рисунок 2. Допплерометрические показателе кровотока в а. uterina у беременных в динамике наблюдения

В последние годы в различных областях медицины для диагностики нарушений микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплерофлоуметрии. Так, достаточно хорошо изучены возможности ЛДФ в стоматологии (Белоусова М.А., 2002; Воложин А.И., 2003), гастроэнтерологии (Брискин Б.С.,2003; Винник Ю.С., 2004), кардиологии (Буркин И.А., 2001; Маколкин В.И., 2005), травматологии и ортопедии (Крупаткин А.И., 2004; Мазуркевич Е.А., 2005) и очень мало в акушерстве (Габидуллина Р.И., 1999). Известно, что ФПН развивается при нарушениях адаптационно-компенсаторных механизмов у беременной, которые, как правило, проявляются в изменениях периферического звена кровообращения. Наши исследования (рис.3) показали, что параметры микроциркуляции кожи, определенные методом ЛДФ у беременных, имеют различия в зависимости от наличия или отсутствия ПН.

20'

эндоген. нейроген. миоген. дыхат. сердеч.

И основная ф. Нгр.срэвнения Н контрольная гр.

Рисунок 3. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм на коже предплечья у пациенток до начала терапии ФПН

Проведенная терапия ПН была эффективной и способствовала снижению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Это все находило отражение на ЛДФ-граммах. Поэтому, основываясь на результатах нашего исследования следует, что наряду с другими методами с помощью проведения ЛДФ у беременных можно также оценивать эффективность лечения ФПН, а значит применение данного инструментального

метода исследования можно успешно использовать на практике.

Динамическое наблюдение за пациентками показывало, что положительные изменения в показателях ЛДФ у беременных в санаторно-курортных условиях наступали быстрее, чем у беременных, получавших лечение в условиях женской консультации (табл.4).

Таблица 4

Показатели ЛДФ-грамм на коже предплечья у беременных в динамике наблюдения

Параметры Основная группа (п=120) Группа сравнения (п=110)

До ЧУз 2 После До Ч/з 2 После

лечения нед. лече- лече- нед. лече-

леч. ния ния леч. ния

Эндотели- 11,24± 14,10 14,50± 11,85± 13,00 ± 14,30±

альные ко- 0,41 ±0,15 0,85* 0,26 0,50 0,70*

лебания

Нейроген- 10,78 16,10 16,50± 9,95 ± 12,40± 16,30±

ные ±0,38 ±0,55 0,95* 0,85 0,60 0,90*

колебания

Миогенные 11,95± 14,05 14,95± 11,20± 13,45 ± 14,45±

колебания 0,47 ±0,65 0,45* 0,75 0,20 0,65*

Дыхатель- 8,26 ± 8,00 ± 7,8± 8,30 ± 8,20 ± 7,9±

ные колеба- 0,17 0,30 0,70 0,10 0,30 0,35

ния

Сердечные колебания 4,89 ± 0,10 4,30 ± 0,20 4,20 ± 0,35 4,90 ± 0,20 4,50 ± 0,40 4,30 ± 0,20

Примечание. * - р<0,05, относительно показателей до начала лечения

Положительный эффект проведенной санаторно-курортной реабилитационной терапии был подтвержден клиническими наблюдениями за 2 группами пациенток. Основную группу составили 50 беременных с плацентарной недостаточностью, которые получали реабилитационную терапию в условиях санатория «Тинаки». Группу сравнения образовали 52 беременные, у которых лечение плацентарной дисфункции проводилось в амбулаторных условиях. Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической и гинекологической па-

тологии. У всех пациенток с помощью инструментальных и лабораторных данных диагностировалась легкая степень плацентарной недостаточности. Реабилитационная терапия беременных с плацентарной дисфункцией проводилось в сроках 22-28 недели гестации.

Результаты наблюдения показали, что акушерские и перинатальные исходы беременности в основной группе были лучше, чем в группе сравнен™ (рис.4).

основная группа группа сравнения

Шг естоз

ЕЗугроза невынашивания беременности Шпреждевременные роды □ нарушения родовой деятельности

Рис. 4. Осложнения беременности и родов у пациенток из

сравнивае мых групп в динамики наблюдения после реабилитационной терапии

Проведенная комплексная санаторно-курортная терапия позволила сократить у беременных основной группы в сравнении с пациентками другой группы развитие гестоза в 2,7 раза, возникновение угрозы прерывания беременности в 2,5 раза (р<0,05), преждевременных родов в 1,6 раза, нарушений родовой деятельности в 1,4 раза.

Новорожденные, родившиеся от пациенток основной группы, имели лучшие росто-весовые показатели, более высокую оценку по шкале Апгар в сравнении с детьми родильниц другой группы.

Частота рождения недоношенных детей, с синдромом задержки внутриутробного развития у беременных с плацентарной недостаточностью после санаторно-курортной реабилитации встречалась меньше чем у пациенток, которые получали терапию

по поводу плацентарной недостаточности в амбулаторных условиях, в частности у 9,6% и у 6,0%. а также у 13. 5% и у 4,0% пациенток по группам соответственно. Различные на рушения адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдались в основной группе у 28,0% детей, против 55,7% новорожденных в группе сравнения (р<0,05).

Еосновная группа ЕЗгруппа ере тения

Рис. 5. Перинатальные осложнения при беременное™ у наблюдаемых пациенток

Таким образом, проделанная нами научно-исследовательская диссертационная работа, при которой использовался широкий комплекс современных лабораторных я инструментальных методов исследования, показала, что реабилитация беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» высокоэффективна и социальна необходима.

Внедрение в акушерскую практику санаторно-курортных оздоровительных технологий для беременных женщин, в частности, имеющих ФПН, позволяет укрепить здоровье женщин за счет стимуляции функциональных резервов организма, повышения адаптационного потенциала и создать условия для рождения здоровых детей.

Эти мероприятия полностью согласуются с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» и с задачами Национального проекта ,<Здоровье».

Выводы

1. Изучение клинико-анамнестических факторов беременной позволил разработать бальный способ оценки степени риска развития фетоплаценгарной недостаточности. Среди клинико-анамнестических факторов наибольшее влияние на развитие фетоплаценгарной недостаточности оказывают: наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения, а также уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л (ПК=12;-1); развитие гестоза в предыдущей и (или) настоящей беременности (ПК=9;0); угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ГЖ=8;0); перенесенная во время настоящей беременности респираторно-вирусная инфекция с высокой лихорадкой (ПК=б;-б).

2. У пациенток с фетоплаценгарной недостаточностью имеются достоверные изменения психологического статуса с преобладанием в личностной характеристике фобических и ипохондрических расстройств, а также наблюдается снижение физической активности, социального и ролевого функционирования. Санаторно-курортная реабилитации беременных с плацентарной недостаточностью приводит к улучшению качества жизни пациенток по всем показателям.

3. По окончании реабилитации беременных с плацентарной дисфункцией в условиях курорта «Тинаки» гормоны фетоплацен-тарного комплекса (плацентарный лактоген, эстриол) достигали интервала значений, определяемых у пациенток с физиологическим течением беременности.

4. Установлено, что определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных можно использовать для контроля за эффективностью лечения метаболических нарушений, наблюдающихся, в том числе и при фетоплаценгарной недостаточности. При физиологическом течении беременности и эффективно проведенной санаторно-курортной терапии пациенток с плацентарной дисфункцией во втором гестационном периоде показатели сукцинат-дегидрогеназы находятся в диапазоне 13,20 - 18,50 гранул/лимф., а значения альфа-глицерофосфатдегидрогеназы - -5,60 - 9,50 гранул/лимф.

5. Комплексное лечение беременных с фетоплаценгарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» способствует увеличению в 2 раза конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и восстановлению общей гемодинамики сосудов матки.

6. Оценка состояния микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с фетоплаценгарной недостаточностью свидетельствовала о снижении, как базаль-ных показателей, так и активных механизмов регуляции кровотока. Проведенная реабилитационная терапия беременных с плацентарной дисфункцией, находящихся в санатории «Тинаки», была эффективной и способствовала улучшению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители.

7. Санаторно-курортная реабилитация пациенток с легкой степенью плацентарной недостаточности способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов, в последующем общее число осложнений беременности и родов снижается в 2,5 раза, а патологических состояний новорожденных в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о формировании групп риска по акушерским и перинатальным осложнениям рекомендуется использовать разработанный способ оценки степени риска развития фетоплаценгарной недостаточности, в котором количественно учитывается прогностическая значимость клини-ко-анамнестических факторов, имеющихся у беременной женщины.

2. На этапе санаторно-курортной реабилитации целесообразно определять активность мигохондриальных ферментов (сук-цинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) в лимфоцитах периферической крови у беременной женщины для диагностики и оценки эффективности лечения метаболических нарушений, в том числе и при плацентарной дисфункции.

3. Для определения мшсроциркуляторных расстройств и мониторинга эффективности корригирующей терапии необходимо использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов у беременных с фетоплаценгарной недостаточностью, получающих санаторно-курортное лечение.

4. В практическом здравоохранении Астраханской области рекомендуете? продолжить проведение санаторного этапа реабилитации беременных в условиях курорта Тинаки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечиева Э.У., Синчихин С.П., Синчихина М.Е, Наврузова З.Т., Пахилова ЕВ. Возможности использования иммунохими-ческих и морфологических методов исследования в акушерстве и гинекологии // Астраханский медицинский журнал, 2008, Т.З, №1, С.88-99.

2. Наврузова З.Т., Кузьмина М.А., Синчихин С.П., Поспеева Л.А., Контингент беременных женщин, находящихся на санаторно-курортном лечении в ФГУ ЦР «Тинаки» // Материалы Всероссийского форума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2008. - С. 164.

3. Кузьмина М.А., Наврузова З.Т., Синчихин С.П. Клинико-анамнестическая характеристика беременных, получающих лечение в реабилитационном центре «Тинаки» // Материалы XII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». - Волгоград: Принт, 2008. - С. 138-139.

4. Синчихин СЛ., Синчихина М.Е, Лечиева Э.У., Наврузова З.Т., Пахилова ЕВ. Иммунохимические и морфологические методы исследования в акушерстве и гинекологии // Гинекология. - 2008. - Том 10, №3. - С.3741.

5. Наврузова З.Т., Кузьмина М.А., Синчихин С.П. Беременные, находящиеся на реабилигациионном лечении в ФУ «Тинаки» // Труды Астраханской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы современной медицины", том 37(ЬХ1), АГМА, Астрахань, 2008, С.98-99.

6. Кузьмина М.А., Наврузова З.Т., Синчихин С.П., Ипатова МБ. Использование природных факторов в гинекологическом отделении санатория «Тинаки» // Астраханский медицинский журнал.-2008,- №3 - С.32-36.

7. Наврузова З.Т., Синчихин С.П., Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Изменения микре циркуляции в период проводимой курортно-реабилитационнок терапии // М&териалы IV съезда акушеров-гинекологов России - М., 2008. - С. 390391.

8. Наврузова З.Т., Бахмутова Л.А., Синчихин С.П., Ноаые возможности лазерной допплеровской флоуметрии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2С09. - №2. - С.71-77.

9. Кузьмина М.А., Наврузова З.Т., Синчихин С.П., Ипатова МБ. Курортные факторы санатория «Тинаки» в лечении гинекологических больных // Вестник ВолГМУ 2С 09, N2 (30), С.26-29.

10. Наврузова З.Т., Синчихин С.П. Значение цитохимического исследования у беременных в оценке эффективности // Труды Астраханской государственной медицинской академга: "Актуальные вопросы современной медицины", том 40Г1,ХТУ), АРМА, Астрахань, 2009, С.86-87.

11. Наврузова З.Т., Синчихин С.П. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы П ■/•-•ззда акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Киргизской Республики с международным участием ,:Медщ;-некие приоритеты в сохранении здоровья женщин и детей" - Бишкек, 2009. -С. 65-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЧА - амплитудно-частотный анализ В - конечная диастолическая ыорость кровотока гранул/лимф. - гранул в 1-м лимфоците ИР - индекс резистентности ПИ - пульсационный индекс ПК - прогностический коэффициент ГШ - плацентарный лактоген ПМ - показатель михроциркуллции ПН — плацентарная недостаточность СДГ - сукцинатдегидрогеназа СДО - систоло-диастолическое отношение ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия а-ГФДГ - а-глицерофосфатдеп:дрогеназа

Наврузова Зулъфия Тангатаровна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАЛИБИТАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ «ТИНАКИ»

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.12.09. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 140

Типография «Нова», Астрахань, Боевая 76