Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Комплексная лучевая диагностика вторичного опухолевого поражения головного мозга
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Оглавление диссертации Долгушин, Михаил Борисович :: 2006 :: Москва
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (обзор литературы)
1.1. ЧАСТОТА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОПУХОЛЯХ РАЗНОГО ГИСТОГЕНЕЗА
1.2. ПАТОГЕНЕЗ.
1.3. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И ЛОКЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
1.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТА СТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ.
1.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ПРЯМАЯ АНГИОГРАФИЯ.
1.6. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ.
1.7. МАГНИТАЯ РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ.
1.8. ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ).
1.9. РЕЗЮМЕ.
Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.
2.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ АНАЛИЗА.
2.1.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ АНАЛИЗА.
2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава III КТ, МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С МЕТА СТА ТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ.
3.1. КТ-ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
3.2. МРТ-ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
3.3. МРТ-ДИАГНОСТИКА НЕМЕТАСТА ТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ И НЕОПУХОЛЕВЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
3.4. МРТ-ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ВВЕДЕНИЕМ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА.
3.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МР-МЕТОДИКИ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Глава IV ПЭТ UF-ФДГ ВСЕГО ТЕЛА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ О МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА.
4.1. ПЭТ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.2. ПЭТ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.3. ПЭТ ПРИ МЕЛАНОМЕ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.4. ПЭТ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.5. ПЭТ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.6. ПЭТ ПРИ РАКЕ МАТКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.7. ПЭТ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
4.8. ПЭТ БЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО НАКОПЛЕНИЯ РФП У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА МЕТАСТАТИЧЕСКУЮ ПРИРОДУ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ ДООПЕРАЦИОННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У
БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Долгушин, Михаил Борисович, автореферат
В 1889 году Педжет предположил, что метастазирование не является произвольным процессом, а происходит только когда имеется специфическое взаимодействие между опухолевыми клетками и органом-реципиентом - теория «семя и почвы» (Paget S. 1889).
С каждым годом число онкологических больных неуклонно увеличивается, при этом во всем мире уровень смертности от злокачественных новообразований прочно занимает второе место, уступая лишь показателю смертности от сердечнососудистых заболеваний [2,3,5]. Только в России от опухолевой патологии ежегодно умирают около 600000 больных. Опухолевые поражения центральной нервной системы составляют не менее 8% от общего числа опухолей. На долю метастатических новообразований приходится 2030% от всех интракраниальных новообразований мозга (Caimcross J.G.1983, Walker A.E.I985, Posner J.B.I992), а по данным (Sawaya R, Bindal RK 1995) не менее 50% и эта цифра продолжает увеличиваться [68,109, 110, 111, 126]. Складывающаяся в нейроонкологии ситуация объясняется неуклонным ростом заболеваемости злокачественными опухолями, увеличением продолжительности жизни онкологических больных и, как следствие, увеличением вероятности метастазирования (Andre F, Slimane К 2004, Clayton AJ, Danson S 2004, Smith IE 2004) [127 -133].
Статистические исследования, проведенные в Европе и США, показали, что прижизненная диагностика метастазов в общей популяции онкологических больных составляет 13-20%. По данным (Sawaya R, Bindal RK, 2000) ежегодно в США диагностируется около 100 000 случаев метастазов головного мозга [112]. Количество летальных исходов от вторичного опухолевого поражения ЦНС достигает 70000 в год [1,7]. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга составляет 5 - 9.5 мес., количество больных переживших год после обнаружения метастазов в головном мозге не превышает 40%, 5-летняя выживаемость - 10%, полное излечение отмечается в единичных случаях (Takeshima Н, Kuratsu J 3
2002) [192, 193]. Средняя выживаемость не леченных больных МТС рака легкого составляет от 6 до 12 недель (Carney DN 1999) [124]. Тем более, что метастазы чаще выявляются у пожилых пациентов, а 70% смертей от рака в США отмечается у больных старше 65 лет (Yancik R, Ries LA. 2004) [122, 123].
Выживаемость больных злокачественными новообразованиями и качество их жизни находятся в прямой зависимости от своевременности и качества диагностики. Не исключено, что именно доступность для широких слоев населения современных высокоэффективных методов диагностики сыграет ключевую роль в борьбе с онкологическими заболеваниями.
Постоянное развитие и совершенствование методов лучевой визуализации заставляет нас — рентгенологов, постоянно пересматривать и дополнять сложившиеся стереотипные представления о возможностях лучевой диагностики опухолевых поражений головного мозга.
КТ и МРТ, пополнившие арсенал высокотехнологичных диагностических методик в 70 - 80-х годах XX века, позволили по-новому взглянуть на актуальные проблемы нейроонкологии. Появилась возможность изучать расположение и строение опухолей мозга, закономерности их роста и кровоснабжения, взаимоотношение с окружающими тканями, динамику их развития, оценивать эффективность проводимого противоопухолевого лечения, осуществлять послеоперационный мониторинг. Однако, по прошествии лет, КТ и МРТ, успевшие стать в специализированных лечебных учреждениях рутинными методиками, оказались явно недостаточными для решения все усложняющихся задач, которые ставила перед диагностическими службами непрерывно и прогрессивно развивающаяся онкология. Основным недостатком этих методик (КТ, МРТ), как и ряда других, применяемых в «нативном» виде, был ограниченный объем полезной диагностической информации: оценка анатомических характеристик и топографии нормальных и патологически измененных тканей.
Широкое применение контрастных препаратов в ходе выполнения различных диагностических процедур обеспечило методу лучевой диагностики 4 переход на более высокую ступень развития, открыло новые диагностические возможности, значительно расширило круг решаемых задач и увеличило объем получаемой полезной информации. Постепенно происходило слияние различных способов лучевой диагностики в рационально упорядоченные комплексы диагностических методик, разрабатывались и внедрялись новые методики: все это способствовало достижению методом лучевой диагностики более высокого качественного уровня.
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН - лидирующем в вопросах диагностики и лечения больных с патологией головного мозга клиническом отечественном учреждении, постоянно осваиваются и внедряются в практическую деятельность новейшие диагностические методики, среди которых MP-спектроскопия, ДВИ MPT, MP и КТ-перфузионное исследование, что позволяет предпринять комплексный диагностический подход у больных с метастазами в головном мозге. Однако, ограничение диагностических задач исключительно изучением особенностей опухолевого поражения головного мозга представляется ошибочным (Sophie Tallibert, Jean-Yves 2005), т.к. подобный подход противоречит как классическим представлениям о единстве всех органов и систем, так и основополагающим принципам клинической медицины: а) лечить больного, а не болезнь, б) лечение'должно быть патогенетическим, а куративные усилия должны быть направлены на устранение всех патологических проявлений заболевания, либо предприняты с учетом исчерпывающей диагностической информированности врача. Метастатическое поражение головного мозга является «отдаленным эхо» другой (первичной) опухоли, которая может локализоваться в любом другом органе. Несмотря на адекватное лечение интракраниальной патологии, включая стереоскопическую радиохирургию, 56% пациентов умирает от прогрессировать системного заболевания (Jason Sheehan, Douglas Kondziolka, 2005) [125]. Особые сложности дифференциальной диагностики возникают при солитар-ном поражении, когда метастаз следует дифференцировать с внутримозговой опухолью (чаще глиобластомой) и абсцессом [147]. Рациональность избираемой лечебной тактики напрямую зависит от полноты качественной диаг5 ностической информации, и у подобных больных (в зависимости от особенностей опухолевого поражения), обеспечивается:
- идентификацией первичной опухоли (локализация, местная распространенность, гистоструктура и др.);
- идентификацией манифестировавшихся очагов метастатического поражения (локализация, множественность, пораженные органы и анатомические структуры);
- идентификацией манифестировавшихся метастазов в головном мозге (уточненная локализация, местная распространенность, множественность и ДР-)
В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов диагностики больных с вторичным опухолевым поражением головного мозга за счет внедрения рациональной комплексной высокотехнологичной методики. Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи.
Задачи исследования:
1. Изучить диагностическую эффективность мультиспиральной компьютерной томографии при опухолевом поражении интракраниальных и костных структур «мозгового» черепа;
2. Изучить влияние контрастного усиления и различных дозировок контрастного вещества на результаты MP-диагностики при солитарном и многоочаговом опухолевом поражении головного мозга;
3. Изучить семиотику метастазов в головном мозге по данным одново-ксельной MP-спектроскопии и МРТ ДВИ;
4. Изучить возможности ПЭТ (18ФДГ) в визуализации первичного опухолевого очага и в оценке распространенности опухолевого поражения в целом;
5. Оценить значимость комплексного использования изученных методик в уточняющей диагностике у больных с метастатическим поражением головного мозга и разработать рациональный диагностический алгоритм.
Научная новизна работы:
Впервые на основе анализа обширного клинического материала проведена оценка результатов комплексного применения современных, высокотехнологичных методик в уточняющей диагностике вторичных опухолей головного мозга. Изучены возможности разрешения дифференциально-диагностических затруднений между первичными и вторичными опухолевыми поражениями мозга. Дана оценка диагностической эффективности современных лучевых методик при метастатических поражениях и первичных опухолях мозга (характеристики стромы, зоны опухолевой инфильтрации и перитуморального отека, границы их взаимного перехода). Оптимизирована диагностическая тактика, ориентированная на обнаружение первичного источника опухолевого поражения. Выработан оптимальный алгоритм комплексной диагностики с использованием современных лучевых методик у больных с опухолевым поражением головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определены КТ-характеристики метастатических опухолевых поражений ЦНС при локализации вторичных новообразований в головном мозге;
2. Определены МРТ-характеристики метастатических опухолей головного мозга; а. Стандартные режимы (Tl, Т2, FLAIR) не дают возможности дифференцировать метастазы по этиологическому принципу, за исключением метастазов меланомы и аденокарциномы кишечника; b. Одновоксельная MP-спектроскопия не позволяет выявить достоверных различий между метастатическим поражением головного мозга и глиобластомой, однако обеспечивает безошибочную (100%) дифференциацию первичных и вторичных опухолей от абсцессов головного мозга; c. ДВ-МРТ позволяет проводить качественный и количественный анализ структуры вещества головного мозга в зоне его опухолевого поражения (строма, кисты, области некроза, пе-ритуморальный отек, дополнительные включения), однако, лишь изменения диффузии в области перифокального отека позволяет (в 85% случаев) различать очаг метастатического поражения от глиобластомы головного мозга; d. Применение увеличенных объемов контрастного вещества при MP исследовании головного мозга позволяет выявить небольшие, не обнаруживаемые при применении стандартной дозировки, дополнительные опухолевые очаги: на тактику лечения больных эти дополнительные диагностические данные не повлияли; e. Определены характеристики накопления контрастного вещества тканью метастатических новообразований головного мозга: различия, которые позволили бы судить о гистогенезе первичной опухоли, не обнаружены;
3. Использование ПЭТ всего тела на дооперационном этапе позволило выявить первичный источник метастатического поражения головного мозга в 74,1% случаев; в 9,7% случаев результаты ПЭТ-исследования были ложно-отрицательными;
4. Разработан и опробован на практике рациональный алгоритм, позволивший достоверно повысить эффективность комплекса диагностических методик, сократив число не выявленных источников метастазирования с 51% до 9,1%.
Практическая значимость:
Внедрение результатов исследования в практическую деятельность базовой клиники привело к значительному улучшению качества диагностики при опухолевых поражениях головного мозга, позволило с высокой точностью отличать метастатические новообразования от первичных опухолей и от очаговых поражений неопухолевой природы (абсцессов). Эффективная уточняющая диагностика на основе современных лучевых методик, объединенных в рациональный диагностический комплекс, обеспечила возможность осуществления дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в зависимости от первичности или вторичности поражения мозга, от количества и особенностей локализации патологических очагов, от гистогенеза и общей распространенности опухоли. Информативность изученных новых методик на основе КТ позволяет хирургам планировать объем хирургического вмешательства при костном поражении, особенности и способы пластической коррекции костного дефекта не в ходе операции, а заблаговременно. В практическую деятельность НИИ внедрены MP-спектроскопия, ДВИ, что особенно важно в случаях возникновения дифференциально-диагностических затруднений при оценке первичности или вторичности опухолевого поражения головного мозга (именно эти методики позволяют разрешить дифференциально-диагностические затруднения). Изученные диагностические возможности ДВИ позволяют обнаружить особенности, свойственные росту метастатической опухоли. Внедрение в повседневную практику ПЭТ выводит нейрорадиологов на качественно более высокий уровень диагностики, способствует недопущению тактических ошибок при планировании и осуществлении противоопухолевого лечения, обеспечивает соблюдение принципиально важного принципа: лечить не образование в головном мозге, а больного с новообразованием головного мозга.
Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики у больных с опухолевыми поражениями головного мозга показал свою высокую эффективность, внедрен и широко используется в практике работы отделения ней-рорентгенологии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная лучевая диагностика вторичного опухолевого поражения головного мозга"
выводы
1. КТ, включая мультиспиральную технологию с контрастированием, позволяет лишь предположить метастатическую природу поражения головного мозга только при множественности опухолевых узлов; эффективность в уточняющей диагностике поражений костей свода черепа наибольшая среди лучевых методик; КТ-признаки органоспецифичности метастатических поражений головного мозга не обнаружены;
2. МРТ в разных режимах и с контрастным усилением - наиболее информативная методика оценки анатомических особенностей и распространенности опухолей головного мозга, структурных изменений в ткани опухоли и окружающем ее мозговом веществе; MP-признаки органоспецифичности метастатических поражений головного мозга не обнаружены, за исключением рака кишечника в 83%.
3. Одновоксельная ПМРС не позволяет дифференцировать метастазы от первичных опухолевых поражений головного мозга, но достоверно различает метастатические опухоли от абсцессов по характерным для последних и специфичным для метаболизма микроорганизмов пикам Ас, АА и Succ, не наблюдаемым при опухолевом характере патологических очагов. В двух случаях был подтвержден воспалительный генез очагов.
4. МР-ДВИ в дифференциальном диагнозе глиобластом от метастазов с признаками «корона-эффекта» (при схожести характера накопления ими контрастного вещества) позволяет различать их по разным коэффициентам диффузии в области отечной ткани мозга прилежащей к солитарной опухоли в 85%.
5. ПЭТ всего тела у больных с опухолевым поражением головного мозга не уточненной природы позволила по факту обнаружения, локализации и распространенности очагов патологического накопления РФП идентифицировать первичную внемозговую опухоль в 74,1%, по отсутствию очагов патологического накопления РФП вне головного мозга подтвер
131 дить принадлежность опухолевого узла первичной опухоли головного мозга (глиобластоме) в 9,7%, продемонстрировав диагностическую эффективность 90,3%;
6. Разработанный комплекс диагностических мероприятий (КТ, МРТ, ПЭТ, биопсия), каждый из компонентов которого применялся в рациональных режимах и последовательности, позволил повысить точность оценки различных очаговых внутримозговых поражений до 90,3% и обнаружить впервые проявившую себя метастазами в головной мозг первичную опухоль в 74,1% случаев против 49% в контроле; лишь в 9,7% образований доказанной метастатической природы (против 51% в контроле) первичная опухоль не была обнаружена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Т.о., в результате проведенного исследования последовательно решены следующие актуальные задачи:
1. Изучена диагностическая эффективность мультиспиральной компьютерной томографии при опухолевом поражении интракраниальных и костных структур «мозгового» черепа.
При нативном КТ- исследовании (до контрастного усиления) опухолевые узлы выглядели как округлые очаги изоденсной или пониженной плотности, в связи с чем. четкая границу между пределами опухоли мозга и окружающим отеком дифференцировалась с трудом. При размерах опухоли, не превышавших 1 см., особенно в случаях ее расположения в конвекситальных отделах головного мозга, заподозрить наличие опухоли можно было лишь по косвенному признаку — отеку мозгового вещества. Умеренно повышенная плотность метастазов встречалась гораздо реже; редко обнаруживались небольшие гиперинтенсивные, имеющие гетерогенную плотность, включения в строме опухоли в случаях кровоизлияния в опухолевую ткань. Плотностные характеристики опухолевой ткани сильно варьировали в зависимости от наличия кровоизлияния, некротического распада; значения плотности в зоне, непосредственно прилежащей к границам опухоли, всегда незначительно (на 2-3 Единицы Хаунсфильда) превышали таковые в зоне вазогенного отека. Плотность же патологических очагов в наших наблюдениях была представлена всеми известными вариантами ее интерпретации: изоденсная - в 46%-, гиподенсная - в 35%-, гиперденсная - в 14%, гетерогенная - в 5% случаев.
При КТ с контрастным усилением определялось накопление KB в ткани опухолей, «подчеркивающее» границы патологического очага и позволяющее дифференцировать их от зоны перитуморального отека, оценить реальные размеры образования. Обнаруживаемый в 65% случаев «корона-эффект» обусловливался усиленным контрастированием периферической зоны опухоли относительно отечного мозгового вещества и центрального отдела. Особенностью КТ-проявления метастазов рака поджелудочной и щитовидной желез (реже — легкого и матки) был их кистозный характер, отсутствие или наличие слабого перифокального отека, тонкое, кольцевидное накопление контраста по краю опухоли, множественность (не менее 3) метастатических узлов. И все же, измерения денсиметрических особенностей опухоли и окружающей ткани, не позволяют выявить статистически достоверные отличия, как для метастазов различной этиологии, так и между МТС и глиаль-ной опухолью. При локализации метастазов в костях черепа КТ позволяет отчетливо визуализировать распространенность очага, наличие и выраженность деструкции костной ткани, а 3-D - реконструкция позволяет планировать объем нейрохирургического вмешательства и детали пластического этапа последнего.
2. Изучено влияние контрастного усиления и различных дозировок контрастного вещества на результаты MP-диагностики при солитарном и многоочаговом опухолевом поражении головного мозга.
MP-исследование начиналось в режиме Т2, позволяющем обнаружить область отека мозгового вещества. Опухолевые очаги имели повышенный сигнал, снижающийся по интенсивности в направлении к центру (61,5%). Гипоинтенсивный сигнал встретился в 21,5% случаев. При кровоизлияниях в строме метастаза отмечались небольшие гипоинтенсивные участки, и ткань опухоли имела гетерогенный сигнал (3%). В 14% случаев сигнал от опухолевой ткани был схожим с таковым от вещества мозга (изоинтенсивный).
При множественной форме метастатического поражения мозга и значительной выраженности отека мозгового вещества дифференцировать небольшие, тесно расположенные очаги в отведении Т2 сложно из-за подавления сигнала от опухоли сигналом от отечной мозговой ткани. Этот эффект способствует ошибочной интерпретации количественных и качественных параметров оценки опухоли. Метастазы рака толстой кишки имели гипоинтенсивный сигнал (83%); метастазы меланомы с признаками центрального некроза имели гиперинтенсивный сигнал в центре и гипо-изоинтенсивный по периферии и «бахромчатый вариант» накопления контрастного вещества.
Интенсивность сигнала от метастатических опухолей на Т2 ВИ была представлена всеми известными ее вариантами: гипоинтенсивный - в 21,5%-, изоинтенсивный - в 14%-, гетерогенный - в 3% случаях, но чаще всего выявлялся гиперинтенсивный сигнал — в 61,5%.
Исследование продолжалось в режиме Т1, позволяющем определить проявления, характерные для активного роста опухоли, и лучше, чем другие режимы оценивать наличие кровоизлияний в опухолевую ткань. Из-за более низкого сигнала (чем сигнал от неизмененного мозгового вещества) и гипо-интенсивности отечной мозговой ткани, оценка реальных границ, формы и размеров метастатических образований - достаточно затруднительна, особенно если отек слабо выражен, а размеры опухоли небольшие. Метастазы в 90% случаев имели гипоинтенсивный и изоинтенсивный сигнал по отношению к мозговому веществу. Гиперинтенсивный и гетерогенный сигнал встречался редко (5,5% и 4,5% случаев, соответственно). Гетерогенный сигнал был связан, обычно, с наличием кровоизлияний в ткани опухоли. Поэтому для визуализации МТС режим Т1 наименее информативен.
Исследование в режиме FLAIR позволило уточнить диагностические возможности МРТ в выявлении опухолевых очагов небольшого размера без применения контрастного вещества и определить изменения сигнала от метастатической ткани в данном отведении. Сигнал от ткани опухоли в 88,5% случаев был гиперинтенсивным и свидетельствовал о высоком содержании воды в опухолях. Гипоинтенсивный сигнал был отмечен в 4,5% случаев, наблюдался от очагов с достаточно гомогенной структурой и не был характерен только для наблюдения опухолей со «свежими» кровоизлияниями. Гетерогенный сигнал наблюдался в 3% случаев и всегда при наличии кровоизлияния в ткань опухоли. Изоинтенсивный сигнал получен в 4% случаев, и обнаружение метастатических очагов представлялось затруднительным, особенно при небольших размерах опухоли, и слабом перифокальном отеке мозгового вещества; лишь дальнейшее введение контрастного вещества позволяло отчетливо визуализировать патологические очаги.
Режим FLAIR высокочувствителен в определении отека мозгового вещества. При отсутствии отека в случаях изоинтенсивного сигнала от опухолевого узла выявить очаг очень сложно. Т.к. сочетание отсутствия отека мозгового вещества с гипоинтенсивным сигналом от опухоли встречается редко, использование режима FLAIR в уточняющей диагностике вполне оправдано.
МРТ исследование при подозрении на объемное поражение головного мозга обязательно выполнялось в условиях контрастного усиления. Именно по характеру патологического накопления KB возможно проведение дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым заболеванием головного мозга. Были выделены следующие основные типы накопления KB в ткани опухолевых узлов: «нечеткий контур» - в 9,2%, в виде «четкого контур» - в 17,7%, гетерогенный - в 13,9%, «кольцевидный» - в 15,3%, «кольцевидный с солидным участком» - в 13,1%, наиболее часто отмечался гомогенный вариант накопления контрастного вещества — в 30,8% наблюдений.
Пациентам с множественным очаговым поражением головного мозга дополнительно проводилось исследование с введением утроенной дозировки контрастного вещества, что позволило выявить мелкие (1-2 мм в диаметре), невидимые в других режимах и при стандартном контрастном усилении (0.1 ммоль/кг) опухолевые очаги в головном мозге. Однако на тактику проводимого лечения данная информация не повлияла. Применение повышенной дозировки контрастного вещества при единичных МТС не обнаруживало дополнительных опухолевых очагов.
Таким образом, стандартные методики МРТ исследования при опухолевом поражении головного мозга (Tl, Т2, Т1+контраст, FLAIR), в случае метастатического поражения дают в основном количественную информацию, позволяют определить синтопические особенности опухолевого очага (-ов), их количество и структуру. Различия МРТ изображений (ни до-, ни после введения контрастного вещества), зависящие от особенностей гистогенеза метастазов, не выявлены за исключении МТС рака кишечника, имеющие характерные изменения в режиме Т2.
3. Изучена семиотика метастазов в головном мозге по данным одново-ксельной MP-спектроскопии и МРТ ДВИ.
Анализ результатов одновоксельной ПМРС показал, что в отсутствии солидного компонента опухоли соотношение метаболитов в зоне распада схожее с таковым при злокачественных глиомах и других опухолях с некротическим распадом: на фоне умеренно выраженного снижения пиков NAA, ml (Мио-инозитол), отмечается резкий подъем пиков липид-лактатного комплекса (100%) и умеренное увеличение пика холина (10%).
Таким образом, применение ПМРС не позволяет дифференцировать МТС от злокачественных глиальных и других первичных опухолей мозга, так как характеристики ПМР-спектров и изображений в стандартных МР-отведениях у тех и у других схожи.
В то же время ПМРС позволяет дифференцировать МТС от абсцессов головного мозга (2 наблюдения): спектр от абсцессов четко отличается от спектра опухолевых образований и выражается относительно невысоким пиком Lac в сочетании с высокими специфическими пиками Ас, АА и Succ, характерными для метаболизма микроорганизмов (100%).
ПМРС-семиотика, специфичная для различного гистогенеза метастатических очаговых поражений головного мозга не обнаружена.
ДВИ позволяют изучать более мелкие структуры, чем это возможно при ПМРС. Возможность выбора нескольких «зон интереса» в пределах объема опухолевого образования и за его пределами дает более точную информацию о возможной природе заболевания. Анализ данных ДВИ, полученных из нескольких, избранных в пределах конкретного наблюдения опухолевого поражения головного мозга, «зон интереса», позволил нам обнаружить разные варианты влияния опухоли на окружающее вещество головного мозга (диффузный инвазивный рост при глиобластоме и преимущественно механическое воздействие на мозговое вещество при метастазах). В зоне, прилегающей к глиобластоме, диффузия выше (85%) и, следовательно, указанная область содержит большее количество воды, чем зоны, окружающие метаста
127 тические опухолевые очаги. В случаях обнаружения более низкого коэффициента диффузии вероятнее всего следует думать о метастатическом поражении. При более высоких значениях диффузии в указанной области вероятнее всего имеет глиобластома.
I ft
4. Изучены возможности ПЭТ ( ФДГ) в визуализации первичного опухолевого очага и в оценке распространенности опухолевого поражения в целом;
При проведении ПЭТ всего тела, направленного на выявление первичI ного очага опухолевого роста у больных с подозрением на метастатический характер очагового поражения головного мозга, патологическое экстракраниальное накопление РФП обнаружено в 74,1% наблюдений: в 55% от этого числа случаев ПЭТ-картина соответствовала многоочаговому опухолевому поражению внутренних органов и лимфатических узлов, в 45% - обнаруживались одиночные очаги патологического накопления. Дальнейшее гистологическое исследование полученного биопсийного материала позволило доказать наличие первичных злокачественных поражений: легкого 14 (22,6%), кожи (меланома) 11 (17,7%), молочной железы 6 (9,7%), кишечника 5 (8%), почки 4 (6,5%), матки 3 (4,8%), желудка 2 (3,2%), поджелудочной железы 1 (1,6%). Материал для морфологического исследования получали путем пунк-ционной биопсии поверхностных лимфатических узлов у 26 (42%) и внутренних органов у 36 (58%) из 46 больных (с наличием патологического накопления РФП).
У 12 (19,4%) из 62 больных с подозрением на метастатическую природу патологического внемозгового накопления 18ФДГ не выявлено, оценка совокупной диагностической информации, включающей данные ПЭТ, давала основание думать о поражении головного мозга у этих больных первичной опухолью, что подтвердилось только в 9,7% случаев. У 9,7% от общего числа больных, исследованных с помощью ПЭТ, ткань опухолей головного мозга представляла собой метастазы рака и эти случаи были в итоге интерпретированы как метастатическое поражение головного мозга из не выявленного первичного очага и ложно-отрицательные результаты ПЭТ исследования. В 4
128 из 16 (6,5%) из 62 пациентов, единичными случаями были предположены менингиома и медуллобластома, в 2 случаях были абсцессы, диагнозы подтверждены после проведенного оперативно вмешательства на головном мозге.
Ложно-отрицательный вывод ПЭТ об отсутствии первичной внемозго-вой опухоли у больных с подозрением на метастатическую природу очаговых изменений головного мозга имел место в 9,7% случаев. Такой результат свидетельствует и о том, что в результате комплексной дооперационной диагностики, включающей ПЭТ всего тела больных с метастатическим поражением головного мозга, возможна гипердиагностика (ложно-положительный вывод) первичности опухолевого поражения мозга глиобластомой с такой же (9,7%) частотой. Основанием для такого вывода служит расхождение с морфологическими данными в той части наблюдений, когда отсутствие по данным ПЭТ внемозговых проявлений опухоли ошибочно интерпретировалось в пользу первичной опухоли мозга.
В 9,7% случаев из числа тех, в которых при ПЭТ не обнаружены вне-мозговые проявления злокачественной опухоли, морфологическим исследованием операционного материала была доказана принадлежность внутримоз-говых патологических очагов глиобластоме.
Полученные данные свидетельствуют о достоверном и значительном улучшении результатов диагностики, направленной на распознавание первичности или вторичности мозговых проявлений опухолевого поражения, при использовании ПЭТ всего тела. Широкое внедрение ПЭТ диагностики в диагностический алгоритм учреждений общего онкологического и нейроон-кологического профиля позволяет ожидать значительного улучшения качества диагностики и лечения больных с принципиально различающимися по механизмам возникновения, клиническому течению, степени угрозы для жизни, рациональным способам лечения, но схожими между собой по манифе-стантным проявлениям и трудно-дифференцируемыми по этой причине с помощью других диагностических методов опухолевыми поражениями головного мозга.
5. Оценка значимости комплексного использования изученных методик в уточняющей диагностике у больных с метастатическим поражением головного мозга и разработан рациональный диагностический алгоритм.
Комплексное использование современных, высокотехнологичных методик и программ лучевой диагностики позволило в значительной мере повысить качество уточняющей диагностики у больных с подозрением на метастатическую природу очаговых поражений головного мозга.
Применение рационального сочетания КТ в разных режимах и с контрастным усилением, МРТ в разных режимах и с контрастным усилением, ПМРС, ДВИ, ПЭТ всего тела. позволило довести точность доопераиионной диагностики первичности/вторичности поражения мозга и установить происхождение очагов в головном мозге (обнаружить первичную опухоль установить гистологию поражения) в 90,3% (против 49% случаев в наблюдениях контрольной группы анализа), а именно:
- в 74,1% случаев установлен метастатический характер опухолевых очагов головного мозга и уточнена локализация первичной опухоли;
- в 9,7% случаев установлена принадлежность опухолевого образования головного мозга глиобластоме;
- в 6,5% подтвержден воспалительный генез очагов (2), медуллобла-стомы (1) и менингиомы (1).
Нераспознанным первичный источник метастазирования в головной мозг остался в 9,7% случаев, против 51% случаев в наблюдениях контрольной группы анализа.
Различия показателей диагностической эффективности в сравниваемых группах анализа (сформированных по признаку состава диагностических методик, примененных для обследования больных с подозрением на метастатическое поражение головного мозга) - статистически достоверны и обнаруженное различие свидетельствует о реальной возможности качественного прорыва в лечении тяжелых больных нейроонкологического профиля.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Долгушин, Михаил Борисович
1. JI.B. Абраков «Метастазы рака легкого в головной мозг их лечение» — 1955, Вестник хирургии, N2, стр. 33-39
2. П.М. Альперович «Дифференциально-диагностические признаки одиночных и множественных метастазов рака в головной мозг»-- 1975, Журнал невропатологии и психиатрии имени Корсакова, вып. 9, стр. 1333-1339.
3. Ю.С. Мартынов, М.И. Идрисова «Поражение головного мозга при раке легких» ~ 1981, Журнал невропатологии и психиатрии имени Корсакова, вып. 11, стр. 1601-1606
4. А.Б. Красовский В кн. «Опухоли мозга и мозговых оболочек» ~ 1958, т2, стр. 710
5. В.Н. Рагайшене «Лучевая терапия метастатических опухолей головного мозга» -- 1981, Медицинская радиология, N9, стр. 62-63
6. Ю.С. Щиголев «Автореферат» — 1996, а/1766
7. С.С. Куренная «Опухоли с метастазами в головной мозг» ~ 1986, Врачебное дело, N3, стр. 99-101
8. В.И. Тайцлин «Внутричерепные метастазы при злокачественных опухолях различных органов» ~ 1972, Врачебное дело, стр. 118-120
9. Г.А. Педаченко, В.В. Могила «Клиника диагностика и лечение метастатических меланом головного мозга» - 1977, Вопросы нейрохирургии, N5, стр. 46-50
10. А.И. Демчук «Врачебное дело» - 1977, N11, стр. 38-41
11. А.М.Адамович-Разумовская в кн. «Опухоли мозга» - 1958, Свердловск, стр. 172-190
12. Альтшуллер Е.А. «Вопросы теоретической и клинической медицины» - 1960, Казань, стр. 200-202
13. Э.А. Бабаян «Нервно-психические нарушения и патоморфология метастазов меланобластомы в головной мозг» - Дис. канд. М. 1966
14. A.M. Адамович-Разумовская, М.П. Горюкова М.П. «Клиника и морфология метастатических опухолей ЦНС» - 1959, стр. 172-190
15. Л.И. Смирнов «Опухоли головного и спинного мозга» - 1962, Медгиз.
16. В.М. Гаккель «О морфологии метастазов интракраниальных опухолей» - Л. 1941. стр. 59-75
17. И.М. Иргер «Нейрохирургия» - 1971, Медицины, 190-191
18. И.С. Бабчин Е.М. Гольцман «О метастазах злокачественных опухолей в головной мозг» - 1949, 4, 48-52
19. С.И. Нерсесянц «К вопросу о метастатическом раке головного мозга и путях метастазирования » - 1951, 3, 25-30
20. Л.Б. Лихтерман «Клиническая диагностика опухолей больших полушарий мозга» - 1979, Медицина.
21. В.Р. Калкун — «К клинике метастатического рака головного мозга» -1963,4, стр. 105-110
22. И.С. Бабчин, А.Г. Земская «Опухоли головного мозга у детей и подростков» - 1967, Медицина, 92-95
23. И.С. Бабчин, В.Р. Калкун «Метастатический рак мозга» - 1974, Медицина, Москва
24. Ромаданов А.П., Зозуля «Метастатические опухоли головного мозга» - Киев, Здоровье, 1973
25. Могила В.В «Меланомы головного мозга» - Симферополь, 2003
26. Халимова Х.М. «Клиника, диагностика и некоторые вопросы прогнозирования метастатических опухолей головного мозга» - Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук, Ташкент, 1981, С.23
27. Возный Э.К., Белоногов А.В. «Меланома некожных локализаций» -Практическая онкология, 4(8), 2001
28. Волкова М.И. — «Результаты лечения и прогноз больных раком почки с метастазами в головной мозг» автореферат дис. К.М.Н., Москва, 2002
29. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. «Компьютерная томография в нейрохирургической клинике» - Медицина, Москва, 1985
30. Корниенко В.Н., Липатцев И.И., Касумова С.Ю. «Значение компьютерной томографии в хирургическом лечении метастатических опухолей головного мозга» - Вопр. Нейрохир., N1, с. 31-37, 1987
31. Корниенко В.Н., Лобанов С.А. «Компьютерная томография метастазов головного мозга » - материалы 2-го Всесоюзного симпозиума «Специальные методы диагностики опухолей» - Обнинск, с. 14-15, 1981
32. Шмырев В.И., Терновой С.К., Миронов Н.В. «Клинико-компьютернотомографическая диагностика церебральных метастазов» - Актуальные вопросы неврологии, Сб. науч. Трудов, М. с. 125-127, 1987
33. Стеблов Е.М., Мандельбейм Н.В. « Изменения клеточного состава спино-мозговой жидкости при метастатических опухолях головного мозга» - Журнал невропатологии и психиатрии, N 4, с. 529-536, 1962
34. Шангай В.А., Гаврик Ю.Б. «К метастазированию рака поджелудочной железы в головной мозг» - Врачебное дело, N11, с. 77-79, 1984
35. Савьенко С.Н., Волошин П.В. « К вопросу о метастатическом раке мозга» - Неврология и психиатрия, Киев, вып. 6, с. 12-13, 1977
36. Файнгольд М.В. — «Клиника и диагностика метастатического рака головного мозга с первичным источником в легких» Неврология и психиатрия, Киев, вып. 6, с. 58-63, 1977
37. Михеев В.В. «Невропатология злокачественных новообразований» -Свердловск, 1947
38. Давыдовский И.В. «Общая патология человека.» - М.: Медицина, 1996.
39. Поленов A.JL, Бабчин И.С. "Основы практической нейрохирургии", -Л., "Медлю", 1954.
40. McGann GM, Platts А. «Computed tomography of cranial metastatic malignant melanoma» - Br J Radiol, 1991, 64:310-313
41. Gupta G, Robertson AG «Cerebral matastases of cutaneous melanoma» -Br J Cancer, 1997, 76:256-259
42. Rubino GL, King WA «Primary pineal melanoma» - Neurosurgery, 1993, 33:511-515
43. H. Olivecrona, W. Tonnis «Handbuch der Neurochirurgie» - 1954, 181183
44. Gustavo A., Cordula Matthies «Impact of computed tomographic and MRI findings on surgical outcome in petroclival meningiomas» - Neurosurgery, Vol. 47, N 6, 2000
45. W. Lanksch, E. Kazner «Cranial computerized tomography» - 1976, Berlin, New York, 171-175
46. J/W/ Bull «Computed assisted tomography and angiography in the diagnosis of cerebral tumours» -1975, Advances in cerreb. angio. Berlin 342-345
47. Hwan-Jeong, June-Key Chung «Usefulness of Whole-Body 18F-FDG PET with Suspected Metastatic Brain Tumor» - JNucMed, 2002, 11, 43.
48. Annika Eigtved, A. P. Andersson «Use of F-18 fluorodeoxyglucose PET in the detection of silent met. from malignant melanoma» - EJNucM, 2000, 27:70-75
49. В. Woesler, Т. Kuwert «Non-invasive grading of primary brain tumors: comparative study between SPET with I23I-a-methyl tyrosine and PET with I8F-deoxyglucose» - EJNucM, 1997, 24:428-434
50. А.Г. Власенко, С.С. Макеев «Позитронная эмиссионная томография головного мозга: основные принципы и применения у человека» -Украшський медичний часопсис - N2 (28), III/IV 2002.
51. Gerreke Regelink, Jolijn Brouwer «Detection of unknown primary tumours and distant metastases in patients with cervical metastases: value of FDG-РЕТ» - EJNucMed, 2002, 8, 29:1024-1030
52. Charles Bankhead «PET tests the waters of breast cancer monitoring» -Community PET, december 2002, 5-7
53. Kazuo Kubota, Masatoshi Itoh «Advantage of delayed whole-body FDG-PET imaging for tumor detection» - EJNuclMed, 2001, 28:696-703
54. C.A. Hoefnagel «Role of nuclear medicine in melanoma» - EurJNucMed, 1998, 25:1567-1574
55. C. Franzius, J. Sciuk «FDG-РЕТ for detection of osseous metastases from malignant primary bone tumours: comparison with bone scintigraphy» -EurJNucMed, 2000, 27:1305-1311
56. T. Torizuka, Sh. Nobezawa «Ovarian cancer recurrence: role of whole-body positron emission tomography using 2-fluorine-18.-fluoro-2-deoxy-D-glucose» - EurJNucMed, 2002, 29:797-803
57. F. Clippa, M. Leutner -«Which kinds of lymph node met. can FDG PET detect?» JnucM, 2000, 41:1491-1494
58. Masayuki Sasaki, Yuichi Ichiya «The usefulness of FDG positron emission tomography for the detection of mediastinal lymph node metastases in patients with non-small cell lung cancer» - EurJNucMed, 1996, 23:741-747
59. Cecelia S Yap, Christiaan Schiepers «FDG-РЕТ imaging in lung cancer: how sensitive is it for bronchioloalveolar carcinoma» - EJNucMed, 2001, 9, 29:1166-1173
60. Toshihiko Нага, K. Inagaki «Sensitive detection of mediastinal lymph node met. of lung cancer with 1 ^-choline PET» - JNucM, 2000, 41:15071513
61. Tilmann Schumacher, Ingo Brink «FDG-РЕТ imaging for the staging and follow upp of small cell lung cancer» - EurJNucMed, 2001, 28: 483-488
62. Johan F. Vansteenkiste, Sigrid G. Stroobants «FDG-РЕТ scan in potentially operable non-small cell lung cancer: do anatomical PET-CT fusion images improve the localization of regional lymph node metastases?» - EurJNucMed, 1998, 25:1495-1501
63. Bullard D.E.,Cox E.B. «Central nervous system metastases in malignant melanoma» - Neurosurgery, 1981, Vol. 8.,26-30
64. Burger P.C., Scheithauer B.W. «Tumor of central nervous system» - Atlas of tumor pathology, N.Y., 1991.
65. Retsas S., Gershuny A.R. «Central nervous system involvement in malignant melanoma» - Cancer, 1988, Vol. 61, 1926-1934
66. Sorensen J.B., Hansen H.H. «Brain metastases in adenocarcinoma of the lung: frequency, risk groups, and prognosis» - J. of Clin. Oncol., Vol. 6, 14741480, 1988
67. Chee C.P. «Brain metastases of unknown origin» - Singapore Med. J. 1990,31.48-50
68. Delattre J.Y., Krol G. «Distribution of brain metastases» - Arch. Neurol., 1988, 45. 741-744
69. Snee M.P., Rodger A. «Brain metastases from carcinoma of breast: a review of 90 cases» - Clin. Radiol. 1985. 33. 365-367
70. Meng Law, Soonmee Cha «High-Grade Gliomas and Solitary Metastases: Differentiation by using Perfusion and Proton Spectroscopic MR Imaging» -Radiology, 2002, 222: 715-721
71. Eric M. Rohren, James M. Provenzale «Screening for cerebral Metastases with FDG PET in Patients Undergoing Whole-Body Staging of Non-Central Nervous System Malignancy» - Radiology, 2003, 226: 181-187
72. Johnson TM, Smith JW «Current therapy for cutaneous melanoma» -J.Am.Acad.Dermatol., 1995, 32: 689-707
73. Jemal A, Thomas A «Cancer statistics, 2002» - CA Cancer J.Clin, 2002, 52: 23-47
74. Balch CM, Karakousis С «Management of cutaneous melanoma in the United States» - Surg.Genecol.Obstet. 1984, 158: 311-318
75. Andres Arbelaez, Mauricio Castillo «Imaging features of intraventricular melanoma» - AJNR, 1999, 20:691-693
76. D. Farrokh, P. Fransen «MR findings of primary intramedullary malignant melanoma: case report and literature review» - AJNR, 2001,22:1864-1866
77. Sanjay K. Singh, Jacob M. Agris «Intracranial leptomeningeal metastases: comparison of depiction at FLAIR and contrast-enhanced MR imaging» -Radiology, 2000, 217:50-53
78. S. Kremer, S. Grand «Dynamic contrast-enhanced MRI: differentiating melanoma and renal carcinoma metastases from hight-grade astrocytomas and other matastases» - Neuroradiology, 2003, 45: 44-49
79. S. Lu, D. Ahn, G. Johnson «Peritumoral diffusion tensor imaging of high-grade gliomas and metastatic brain tumors» - AJNR, 2003, 24: 937-941
80. Gordon Sze, Carl Johnson, Yasutaka Kawamura «Comparison of single-triple-dose contrast material in the MR screening of brain metastases» -AJNR, 1998, 19:821-828
81. Yuh WTC, Engelken JD, Muhonen MG, Mayr NA, Fisher DJ, Ehrhart JC. -«Experience with high-dose gadolinium MR imaging in the evaluation of brain metastases.» Am J Neuroradiol 1992;13:335-45
82. Just M., Peter Higer H. «MR-atlas der hirntumoren Diagnostik und Nachsorge»- 1989, 147-157
83. Patricia C. Davis, James C. Hoffman, Jr «Diagnosis of cerebral metastases: Double-Dose Delayed CT vs contrast-enhanced MRI» - 1991, AJNR, 12:293-300
84. DG Potts, GF Abbott «National cancer institute study: evaluation of computed tomography in the diagnosis of intracranial neoplasm. III. Metastatic tumors» - 1980, Radiology, 136, 657-664
85. EJ Russell, GK Geremia «Multiple cerebral metastases: detectability with Gd-DTPA-enhanced MR imaging» - Radiology, 1987, 165, 609-617
86. G Colon, DJ Quint «Cardiac sarcoma metastatic to the brain» - AJNR, 1995, 16:1739-1741
87. J Sasaki, N Hayashi «Metastatic brain tumor originating from the cardiac sarcoma» - No Shinkei Geka, 1988, 16:579-584
88. Ng HK, Poon WS «Cardiac myxoma metastasizing to the brain» - J. Neu-rosurg, 1990, 72: 295-298
89. Taco С van der Ree, Diederik W J Dippel «Leptomeningeal metastasis after surgical resection of brain metastases» - JNNP, 1999, 66:225-227
90. F. Roser, S.K. Rosahl «Single cerebral metastasis 3 and 19 years after primary renal cell carcinoma» - JNNP, 2002, 72:257-258
91. Trygve O. Gabrielsen, O. Petter Eldevik «Esophageal carcinoma metastatic to the brain»-AJNR, 1995, 16:1915-19211Я •
92. Grigsby P.W., Siegel B.A. «Lymph node staining by Positron Emission Tomography in patients with Carcinoma of the Cervix» - J.Clin.Oncol. 2001, 19:3745-3749
93. Beyer Т., Townsend D.W., Brun Т. «А combined PET/CT scanner for clinical oncology» - J.Nucl.Med., 2000, 41:1369-1379
94. Holger Schirrmeister, Gerhard Glatting «Prospective evaluation of the1 qclinical value of planar bone scans, SPECT, and F-labeled NaF PET in newly diagnosed lung cancer» J.Nuc.Med., 2001, 42:1800-1804
95. Maggie A. Flower, J. Zweit, Adrian D. Hall «62CU-PTSM and PET used for the assessment of angiotensin II-induced flow changes in patients with colorectal liver metastases» - EJnucM, 2001, 28:99-103
96. C. Le Rest, J.B. Bomanji, D.C. Costa «Functional imaging of malignant paragangliomas and carcinoid tumors» - Eur J Med, 2001, 28:478-482
97. Earle K.M. «Metastatic brain tumors» - Dis. Nerv. System, N16, p. 86-92, 1955
98. Lessy S., Netsky M.G. — «Metastasis of neoplasm to the central nervous system and meninges» Arch. Neurol. Psychiat., V.72, N1., p. 133-153, 1954
99. Woodruff W.W., Djang W.T. «Intracerebral malignant melanomas high-field strength MR imaging» - Radiology, 165:209-213, 1987
100. Pat Price «Is there a future for PET in oncology» - EJNucM, 1997, 24:587589
101. J.J. Bax, M.A. Veening «Optimal metabolic conditions during fluorine-18 fluorodeoxyglucose imaging» - EJNucM, 1997, 24:35-41
102. Thomas Bruckbauer «Spatial transformation during 3D reconstruction in PET»-EJNucM, 1997, 24:1413-1417
103. J.L. Tyler, S.C. Strother «Stability of Regional cerebral glucose metabolism in the normal brain measured by PET» - JNucM, 1988, 29:631-642
104. K. D.M. Stumpe, H Dazzi «Infection imaging using whole-body FDG-РЕТ» - EJNucM, 2000, 27:822-832
105. Nancy J. Fischbein, O. Sami Assar «Clinical Utility of PET with 18F-Fluorodeoxyglucose in detecting residual/recurrent squamous cell carcinima of the head and neck» - AJNR, 19:1189-1196, 1998
106. Lawrence E., Ginsberg «Neuroradiology screening for brain metastases» -AJNR, 1998, 19, may, 829-830
107. Zulch K.J., Christensen In: Handbuch der Neurochirurgie. Eds. H. Olive-crona, W. Tonnis. Berlin, 1956, стр. 518
108. Posner JB.- «Management of brain metastases» Rev Neurol (Paris) 1992, 148:477:87
109. Cairncross JG, Posner JB. «The management of brain metastases. In: Walker MI) (ed), Oncology of the Nervous System» - . Boston: Martinns Nijhof, p. 341-377 1983
110. Walker AE, Robins M, Weinfeld FD. «Epidemiology of brain tumors: the national survey of intracranial neoplasms. » - Neurology 35:219-226, 1985.
111. Sawaya R, Bindal RK, Lang FF, Abi-Said D. «Metastatic brain tumors. In: Kaye AH, Laws ER (eds), Brain Tumors: An Encyclopedic Approach. » - Edinburgh: Churchill Livingstone, pp 3-30, 2000.
112. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA «Brain metastases: Histology, multiplicity, surgery an survival» - Cancer, 78:1781-1788, 1996
113. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al: «Cancer statistics» - CA Cancer J Clin 48:6-29, 1998
114. Fidler IJ. «Critical factors in the biology of human cancer metastasis: twenty-eighth GHA Clowes'memorial award lecture. » - Cancer Res 1990; 50:6130-6138
115. Fidler IJ «Molecular biology of cancer: invasion and metastasis. » - In DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, pp. 135-152
116. Radinsky R, Aukerman SL, Fidler IJ. «The heterogeneous nature of metastatic neoplasms: relevance to biotherapy. » - In Oldham RK (ed): Principles of Cancer Biotherapy. 3rd ed. Boston, Kluwer, 1998, pp. 16-38
117. Raymond Sawaya, Teresa Ribalta, Gregory N. Fuller «Intracranial Metastases current management strategies» - 2004, chapter 4
118. Henson RA, Urich H. «Cancer and the Nervous System. » - Lon don: Blackwell Scientific; 1982:657
119. Cairncross JG, Kim jH, Posner JB. «Radiation therapy for brain metastases. » - Ann Neurol 1980; 7:529-541
120. Hirsch FR, Paulson OB, Hansen HH, ct al. «Intracranial metastases in small cell carcinoma of the lung: correlation of clinical and autopsy findings. »- Cancer 1982; 50:2433-2437
121. Yancik R, Ries LA. «Cancer in older persons: an international issue in an aging world. » - Semin Oncol 2004;31:128 -136
122. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJ, Eijkenboom WM, Hanssens PE, Schmitz PI. «Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. » - Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:795- 803
123. Carney DN. «Prophylactic cranial irradiation and small-cell lung cancer. » - N Engl J Med 341:524-26, 1999
124. Jason Sheehan, Douglas Kondziolka, John Flickinger «Radiosurgery for patients with recurrent small cell lung carcinoma metastatic to the brain: outcomes and prognostic factors» - J Neurosurg (Suppl) 102:247-254, 2005
125. Sawaya R, Bindal RK. «Metastatic brain tumors» - in Kaye AH, Laws ER: Brain Tumors. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995, pp 923-94
126. Andre F, Slimane K, Bachelot T, et al. «Breast cancer with synchronous metastases: Trends in survival during a 14-year period» - J Clin Oncol 2004;22:3302-3308
127. Zabel A, Milker-Zabel S, Thilmann C, et al. «Treatment of brain metastases in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) by stereotactic li-nac-based radiosurgery: Prognostic factors. » - Lung Cancer 2002;37:87-94
128. Van Poznak C, Seidman AD. «Critical review of current treatment strategies for advanced hormone insensitive breast cancer. » - Cancer Invest 2002;20:1-14
129. Smith IE. «Aromatase inhibitors in early breast cancer therapy. » - Semin Oncol 2004;31:9-14
130. Sledge GW Jr. «Should we dream the impossible dream? The meaning of long-term survival in metastatic breast cancer. » - J Clin Oncol 1996;14:2191-2193
131. Slimane K, Andre F, Delaloge S, et al. «Risk factors for brain relapse in patients with metastatic breast cancer. » - Ann Oncol 2004; 15:1640 -1644
132. Clayton AJ, Danson S, Jolly S, et al. «Incidence of cerebral metastases in patients treated with trastuzumab for metastatic breast cancer. » - Br J Cancer 2004;91:639-643
133. Arbit E, Wronski M. «The treatment of brain metastases. » - Neurosurg Q 5:1-17, 1995
134. Arnold SM, Patchell RA. «Diagnosis and management of brain metastases.» - Hematol Oncol Clin North Am 15:1085-1107, 2001
135. Marcou Y, Lindquist C, Adams C, et al. «What is the optimal therapy of brain metastases? » - Clin Oncol (R Coll Radiol) 13:105-111, 2001
136. Sano K. «Intracranial metastatic tumors: an overview» - in Paoletti P, Ta-kakura K, Walker MD, et al (eds): Neuro-Oncology. Dordrecht: Kluwer, 1991, pp 309-319
137. Sheehan JP, Sun MH, Kondziolka D, et al. «Radiosurgery for non-small cell lung carcinoma metastatic to the brain: long-term outcomes and prognostic factors influencing patient survival time and local tumor control. » - J Neurosurg 97:1276-1281, 2002
138. Van De Bent MJ. «The diagnosis and management of brain metastases. » -Curr Opin Neurol 14:717-723, 2001
139. Taek-Kyun Nam, Jung-Il Lee, Young-Jo Jung. «Gamma knife surgery for brain metastases in patients harboring four or more lesions: survival and prognostic factors » - J Neurosurg (Suppl) 102:147-150, 2005
140. Grossman SA, Finkelstein DM, Ruckdeschel DI, et al «Randomized prospective ccomparison of intraventricular methotrexate and thiotepa in patients with previously untreated neoplastic meningitis. » - J Clin Oncol 11:561-569,1993
141. Grossman SA, Krabak MJ. «Leptomeningeal carcinomatosis. » - Cancer Treat Rev 25:103-119, 1999
142. A. Mahajan, J. Borden, Jen-San Tsai. «Carcinomatous meningitis: are surgery or gamma knife radiosurgery treatment risk factors? » - J Neurosurg (Suppl 5) 97:441-444, 2002
143. Jay son GC, Howell A. «Carcinomatous meningitis in solid tumors. » - Ann Oncol 7:773-786, 1996
144. Noordijk EM, Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, et al. «The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. » - Int J Radiat Oncol Biol Phys 29:711-717, 1994
145. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. «А randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. » - N Engl J Med 322:494500, 1990
146. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al. «Reoperation for recurrent metastatic brain tumors. » - J Neurosurg 83:600-604, 1995
147. K. Bindal, Kenneth R, Almon Shiu, Samuel J. Hassenbusch, Sawaya R. — «Surgery versus radiosurgery in the treatment of brain metastasis » J Neurosurg 84:748-754, 1996
148. Mastronardi L, Lunardi P, Puzzilli F, Schettini G, Lo Bianco F, Ruggeri A. -«The role of MRI in the surgical selection of cerebral metastases.» Zen-tralbl Neurochir 1999;60:141-5
149. A.P. Mintz, J. Perry, G. Cairncross, A. «Management of Single Brain Metastases» - Practice Guideline Report 9-1 Report Date: August 17, 2004
150. Hayman LA, Evans RA, Hinck VC. «Delayed high iodine dose contrast computed tomography.» - Radiology 1980;136:677-84
151. Raininko R, Majurin Ml, Virtama P, Kangasniemi P. «Value of high contrast medium dose in brain CT. » - J Comput Assist Technol 1982;6:54-7
152. Akeson P, Larsson EM, Kristoffersen DT, Jonsson E, Holtas S. «Brain metastases: comparison of gadodiamide injection-enhanced MR imaging at standard and high dose, contrast-enhanced CT and non-contrast-enhanced MR imaging. » - Acta Radiol 1995;36:300-6
153. Yuh WTC, Fisher DJ, Runge VM, Atlas SW, Harms SE, Maravilla KR, et al. «Phase III multicenter trial of high-dose gadoteridol in MR evaluation of brain metastases.» - Am J Neuroradiol 1994;15:1037-51
154. Van Dijk P, Sijens PE, Schmitz PI, Oudkerk M. «Gd-enhanced MR imaging of brain metastases: contrast as a function of dose and lesion size.» -Magnetic Resonance Imaging 1997; 15(5):535-41
155. Runge VM, Wells JW, Nelson KL, Linville PM. «MR imaging detection of cerebral metastases with a single injection of high dose gadoteridol.» - J Magn Reson Imaging 1994;4:669-73
156. Posner JB, Chernik NL. «Intracranial metastases from systemic cancer.» -Adv Neurol 1978;19:579-92
157. Hojo S, Hirano A. «Pathology of metastases affecting the central nervous system. In: Talcakura K, Sano K, Hojo S, et al, editors. Metastatic tumors of the central nervous system.» - Tokyo: Igaku-Shoin; 1982. p. 5-35
158. Graus F, Walker RW, Allen JC. «Brain metastases in children.» - J Pediatr 1983;103:558-61
159. Borgelt B, Gelber R, Kramer S, et al. «The palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group.» - Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:1-8
160. Hwang TL, Close TP, Grego JM, et al. «Predilection of brain metastasis in gray and white matter junction and vascular border zones.» - Cancer 1996;77:1551-5
161. Mirimanoff RO, Choi NC. «Intradural spinal metastases in patients with posterior fossa brain metastases from various primary cancers.» - Oncology 1987;44:232-6
162. DeAngelis LM, Mandell LR, Thaler HT, et al. «The role of postoperative radiotherapy after resection of single brain metastases.» - Neurosurgery 1989;24:798-805
163. Sijens PE, Levendag PC, Vecht CJ, et al. «1Н MR spectroscopy detection of lipids and lactate in metastatic brain tumors.» - NMR Biomed 1996;9:65-71
164. Delaney P, Khoa N, Saini N: Isolated trigeminal neuropathy. «An unusual complication of carcinoma of the lungs.» - JAMA 237:2522-2523, 1977
165. De Репа С A, Lee YY, Van Tassel P. «Lymphomatous involvement of the trigeminal nerve and Meckel cave: CT and MR appearance.» - AJNR 10 (Suppl 5):S15-S17, 1989
166. Horton J, Means E, Cunningham TJ, et al. «The numb chin in breast cancer.» - J Neurol Neurosurg Psychiatry 36:211-216, 1973
167. Rubinstein MK. «Cranial mononeuropathy as the first sign of intracranial metastases.» - Ann Intern Med 70:49-54, 1969
168. Sawaya R, Ligon BL, Bindal FK. «Clinical features and therapeutic decision making in metastatic brain tumors.» - in Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL (eds): The Practice of Neurosurgery. Baltimore: Williams & Wil-kins, 1995, pp 715-723
169. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. «Metastases in carcinoma. Analysis of 1000 autopsied cases.» - Cancer 3:74-85, 1950
170. KJ, Scott GBD, Baron DN. «Metastases in pituitary tissue removed at hy-pophysectomy in women with mammary carcinoma.» - Br J Cancer 11:519— 523,1957
171. Kovacs K. «Metastatic cancer of the pituitary gland.» - Oncology 27:533542, 1973
172. Roessmann U, Kaufman B, Friede RL. «Metastatic lesions in the sella turcica and pituitary gland.» - Cancer 25:478-480, 1970
173. Takakura K, Sano K, Hojo S, et al. «Metastatic Tumors of the Central Nervous System.» -Tokyo: Igaku-Shoin, 1982, pp 101-104
174. Marin F, Kovacs KT, Scheithauer BW, et al. «The pituitary gland in patients with breast carcinoma: a histological and immunocytochemical study of 125 cases.» - Mayo Clin Proc 67:949-956, 1992
175. Teears RJ, Silverman EM. «Clinicopathologic review of 88 cases of carcinoma metastatic to the pituitary gland.» - Cancer 36: 216-220, 1975
176. Arriagada R, Le Chevalier T, Borie F, et al. «Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission.» - J Nat Cancer Inst 87: 183-190, 1995
177. Jett JS. «Current treatment of unresectable lung cancer.» - Mayo Clin Proc 68:603-611, 1983
178. Lee JS, Murphy WK, Glissons BS, et al. «Primary chemotherapy of brain metastasis in small-cell lung cancer.» - J Clin Oncol 7:916-922, 1989
179. Nugent JL, Bunn PA, Matthews MJ, et al. «CNS metastases in small cell bronchogenic carcinoma: increasing frequency and changing pattern with lengthening survival.» - Cancer 44: 1885-1893, 1979
180. Barkovich AJ, Frieden IJ, Williams ML. «MR of neurocutaneous melanosis.» - AJNR 15:859-867, 1994
181. Beatty RA. «Malignant melanoma of the choroid plexus epithelium. Case report.» - J Neurosurg 36:344-347, 1972
182. Lana-Peixoto MA, Lagos J, Silbert SW. «Primary pigmented carcinoma of choroid plexus. A light and electron microscopic study.» - J Neurosurg 47:442-450, 1977
183. Saitoh H, Shimbo T, Tasaka T, et al. «Brain metastasis of renal adenocarcinoma.» - J Exp Clin Med 7:337-343, 1982
184. Paget S. «The distribution of secondary growths in cancer of the breast.» -Lancet 1:571-573, 1889
185. Bishop JM. «Molecular themes in oncogenesis.» - Cell 64: 235-248, 1991
186. M. Maxwell, M.B. Chir, D. Phil. «Renal cell carcinoma: a rare source of cauda equina metastasis - Case report.» - J Neurosurg (Spine 1) 90:129-132, 1999
187. Nil Ercan, Serap Gultekin, Halil Celik, Turgut E. Tali, Yusuf A. Oner, and Gonca Erbas. «Diagnostic Value of Contrast-Enhanced Fluid-Attenuated Inversion Recovery MR Imaging of Intracranial Metastases.» - AJNR Am J Neuroradiol 25:761-765, May 2004
188. Sophie Tallibert, Jean-Yves Delattre «Metastatic tumors of the nervous system» - JNOnc., 75:1-3, 2005
189. Takeshima H, Kuratsu J, Nishi T «Prognostic factors in patients who survived more than 10 years after undergone surgery for metastatic brain tumors: report of 5 cases and review of the literature» - Surg. Neurol 58: 118123,2002
190. Lutterbach J, Bartelt S, Ostertag С «Long-term survival in patients with brain metastases» - J Cancer Res Clin Oncol 12: 417-425, 2002
191. Igor T. Gavrilovic, Jerome B. Posner «Brain metastases: epidemiology and pathophysiology» - J. Neuro-Oncology, 75:5-14, 2005
192. Kolomainen DF, Larkin JM, Bardan M, Gore ME «Epithelial ovarian cancer metastasizing to the brain: a late manifestation of the disease with an increasing incidence» - J Clin Oncol 20: 982-986, 2002
193. Bouffet E, Doumi N, Thiesse P, Carrie C. «Brain metastases in children with solid tumors» - Cancer, 79:403-410, 1997
194. Bendell JC, Domchek SM, Winer E. «Central nervous system metastases in women who receive trastuzumab-based therapy by metastatic breast carcinoma» - Cancer, 97:2972-2977, 2003
195. Liotta LA, Kohn EC «Cancer's deadly signature» - Nat Genet 33:10-11, 2003
196. Macaluso M, Paggi MG, Giordano A «Genetic and epigenetic alteration as hallmarks of the intricate road to cancer» - Oncogene, 22:6472-6478, 2003
197. Hermann JG, Baylin SB «Gene silencing in cancer in association with promoter hypermethylation» - N. Eng J Med, 349:2042-2054, 2003
198. Holash J, Maisonpierre PC, Compton D «Vessel cooption, regression, and growth in tumor mediated by angiopoietins and VEGF» - Science 284:19941998, 1999
199. Leenders W, Kusters B, Pikkemaat J «Vascular endothelial growyh factor-A determines detectability of experemental melanoma brain metastasis in GD-DTPA-enhanced MRI» - Int J Cancer, 105:437-443, 2003
200. Egeblat M, Werb Z «New function for the matrix metalloproteinases in cancer progression» - Nat Rev Cancer 2:161-174, 2002
201. Chambers AF, Groom AC, MacDonald 1С «Dissemination and growth og cancer cells in metastatic sites» - Nat Rev Cancer, 2:563-572, 2002
202. Kusters B, de Waal RM, Wesseling P, Ruiter DJ «Differential effects of vascular endothelial growth factor isoforms in a mouse brain metastases model of human melanoma» - Cancer Res, 63:5408-5413, 2003
203. Evert CA Kaal, Martin JB Taphoom, Charles J Vecht «Symptomatic management and imaging of brain metastases» - J Neuro-Onology, 75:15-20, 2005
204. Christiaans MH, Kelder JC, Tijssen CC «Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache» - Cancer, 94:2063-2068, 2002
205. Soffietti R, Ruda R, Mutani R «Management of brain metastases» - J Neurol 249:1357-1369,2002
206. Davey P «Brain metastases: treatment options to improve outcomes» -CNS Drugs, 16:325-338, 2002
207. Mehta MP, Rodrigus P, Terhaard CH, Rao A, Renschler MF «Survival and neurologic outcomes in a randomized trial of motexafin gadolinium and whole-brain radiation therapy in brain metastases» - J Clin Oncol, 21:25292536, 2003
208. Schellinger PD, Meink HM, Thron A -«Diagnostic accuracy of MRI compared to CCT in patients with brain metastases» J Neurooncol 44: 275-281, 1999
209. Moller-Hartmann W, Herminghaus S, Krings T «Clinical application of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions» - Neuroradiology, 44:371-381, 2002
210. Ishimaru H, Morikawa M, Iwanaga S «Differentiation between high-grade glioma and metastatic brain tumor using single-voxel proton MR-spectroscopy» - Eur Radiol 11:1784-1791, 2001
211. Fischer BM, Mortensen J, Hojgaard L «Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic, quntative review» -Lancet Oncol, 2:659-666, 2001
212. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL «Occurrence, causes and outcomes of delirium in patients with advanced cancer: prospective study» -Arch Intern Med, 160:786-794, 2000
213. Ashok Modha, Scott R. Shepard, Philip H. Gutin «Surgery of brain metastases - Is there still a place for it» - J of Neuro-Oncology, 75:21-29, 2005
214. Рак MW, Мак HK, Ku PK, van Hassell С A. «Dural metastasis at medulla oblongata: a rare cause of vocal fold paralysis.» -J Laryngol Otol 110: 884- 886, 1996
215. Kleinschmidt-DeMasters BK. «Dural metastases. A retrospective surgical and autopsy series.» - Arch Pathol Lab Med 125: 880-887, 2001
216. Florence Laigle-Donadey, Sophie Taillibert, Karima Mokhtari «Dural metastases» - J of Neuro-Oncology, 75:57-61, 2005
217. Bendszus M, Warmuth-Metz M, Burger R, Klein R, Tonn JC, Solymosi L. «Diagnosing dural metastases: the value of 'H magnetic resonance spectroscopy.» - Neuroradiology 43: 285-289, 2001
218. Quint DJ, McGillicuddy JE. «Meningeal metastasis of the cerebellopontine angle demonstrating « dural tail » sign.» - Can Assoc Radiol J 45: 40-43, 1994
219. Vasudev Rao T, Deshpande DH. «Malignant subdural effusion. A case report.» - Acta Neurochir (Wien) 52: 61-65, 1980
220. Gonzalez-Vitale JC, Garcia-Bunuel R. «Meningeal carcinomatosis» - Cancer, 37:2906-2911, 1976
221. Posner JB «Leptomeningeal Metastases, in neurologic complications of cancer» - FA Davis, Philadelphia, 143-171, 1995
222. Glass JP, Melamed M, Chernik NL «Malignant cells in cerebrospinal fluid (CSF): the meaning of the positive CSF cytology» - Neurology, 29:13691375, 1979
223. Список опубликованных работ по теме диссертации
224. Долгушин М.Б, Насхлеташвили Д.Р «Комплексная лучевая диагностика у больных с метастатическим поражением головного мозга.» - III съезд онкологов СНГ, май 2004.
225. Долгушин М.Б. «Комплексная лучевая диагностика больных с метастатическим поражением головного мозга» - Московское онкологическое общество, РОНЦ, 29 января 2004,
226. Долгушин М.Б. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Костеников Н.А., Зайцева А.Ю. «Комплексная лучевая метастатического поражения головного мозга» - Медицинская визуализация 2004 выпуск 3 стр. 89-96,
227. Долгушин М.Б., Пронин И.Н., Т.Р. Тиссен Т.П. Радкевич Л.А., Зайцева А.Ю., Корниенко В.Н. «Whole body positron emission tomography (18FDG PET) in patients with brain metastases» - ECR 2005, Март 4 to 8, Вена Австрия, 2005
228. Долгушин М.Б., Пронин И.Н., Тиссен Т.П., Зайцева А.Ю., Радкевич1К
229. Л.А., Корниенко В.Н. « ФДГ ПЭТ всего тела у больных с метастатическим поражением головного мозга» - Невский радиологический форум, 9-12 апреля, 2005
230. Витько Н.К., Радченко З.П., Зайцева А.Ю., Долгушин М.Б. «Целесо1 ftобразность проведения ФДГ ПЭТ всего тела пациентам с метастатическим поражением головного мозга» «Радиология 2005», Центр международной торговли, Москва, июнь 2005: