Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика и интервенационная терапия хронического флебостаза в органах малого таза у женщин

Л » :->

Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ РСФСР

На прапах рукописи

ГАЛКИН Евгений Владимирович УДК 616.14-007. 64-08

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ФЛЕБОСТАЗА В ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.00.19 — Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФУВ Красноярского государственного медицинского института.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, проф. Э. В. КРИВЕНКО Доктор медицинских наук, проф. Ю. Д. ВОЛЫНСКИЙ Доктор медицинских наук В. А. БАХАРЕВ

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится « » 1992 г.

в _ , час. на заседании специализированного Совета

Д.084.07.01 прп Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РСФСР (Москва, ул. Профсоюзная. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан * » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

Е. М. Политова

■ : • - з -

I Актуальность проблемы

.: ^смотря на совершенствование медицинских знаний лродоляает чгучвЙ^вовать значительное число пациенток, жалобы которых не укладываются в рамках известных гинекологических заболеваний. Пош-мо труднообъяснимого бесплодия и нарушения менструальной функции они предъявляют жалобы, характерные для заболеваний почек и органов пищеварительного тракта. Используемые методы обследования этих женщин не позволяют судить о связи между этими заболеваниями и не проясняют причин их возникновения. Проводимое им медикамен-тознов симптоматическое лечение почти всегда оказывается не эффективным.

Сложившееся положение объясняется тем, что предъявляемые пациентками жалобы рассматриваются врачами без учета их взаимосвязи, только в рамках своей специальности (гинекологии, урологии или гастроэнтерологии). Между тем, тесные анатомо-фушщиональяыр и топографические взаимоотношения половой, мочевыводящеЯ [[н.А.Лопатюш, А.Л.Шабад, 1985; Ю.А.Штэль, И.И.Золотарев, 1987; П.М.Федорченао и соазт., 190б] и пищеварительной систем у женщин создают условия для содружественных патологических процессов, которые проявляются разнообразной симптоматикой.

Значительные успехи интервенционной рентгенологии позволили подойти к пониманию причин гипофункции яичников и наруше;шй уроди-динашкп верхних мочевых путей при расстройстве венозного почечно-яичшпсового кровообращения.

Зенозная циркуляция в внутренних половых органах определяется тесной гемодпнаггаческой взаимосвязью между левой почечной, левой яичниковой венами и гроздьевидным сплетением яичника. Обладая высокой пластичностью я больпшми компенсаторлцми еозмо.чшостями, они образуют сосудистый венозный путь, по которому кровь может .•.••■"! • " -ттлправлении, подчиачясь законам гидродинамики

_ 4 -

(в сторону меньшего давления).

Утрата эвошоционно сломившейся обособленности венозного русла тазовых органов является следствием патологической гемодинаш-ческой ситуации - ретроградного тока крови в левой яичниковой вене [т.Г.Бочоришвили, 1987; Е.З.Галкин, 1988; Н.А.Лопаткнн и соавт., 1984; Н.А.Лопаткнн, Г.Г.Бочоришвили, Х98б]. Последняя, являясь носителем значительного количества почечной крови, шунтируемой в венозный сектор внутренних гениталий, существенным образом меняет органное кровообращение. В новой геыодинамической ситуации венозный бассейн внутренних половых органов играет роль активного гемо-динашческого резервуара, который депонирует в сабе значительную массу крови, обусловливая развитие веностаза и варикозного расширения внеоргашшх вен матки и яичников. Хроническое венозное полнокровие тазовых органов является причинным фактором дисфункции половах желез, бесплодия и нарушений уродинамики верхних мочевых путей[т.Г.Бочоришвили, 1987; Е.В.Галкин, 1988; Н.А.Лопаткнн и соавт. 1984; Н.А.Лопаткнн, Г.Г.Бочоришвили, 1988; P.Langeron, 1972, 198з].

Диагностика и лечение хронического флебостаза внутренних половых органов, представляющего серьёзную общемедицинскую, социально-экономическую и демографическую проблему, связанную с инва-лидизацией женщин молодого возраста из-за нарушений уродинамики и утраты репродуктивной функции, на сегодняшний день являются не решенной задачей. Трудности диагностики обусловлены отсутствием патогномоничной клинической симптоматики [Е.В.Галкин, 1988; Н.А.Лопаткнн, Г.Г.Бочоришвили, 198б], крайне узким выбором доступных и информативных методов, а традиционные способы лечения гипофункции яичников и уродинамических нарушений [Й.А.Мануилова, 1980; а.М.Стругагский, 1981; О.ПДлебов, А.Н.Вичкаяов, 1988]не корреги-руют органную венозную гемодинамику и являются симптоматическими л зш/.остительыыми.

В литературе отсутствуют' целенаправленные исследования венозного почечно-яичник.ового кровообращения у инфертильных женщин, не содержатся сведения о частоте его нарушений, отсутствуют даяние о состоянии уродинашки верхних мочевых путей и функции яичников при венозном застое, отсутствуют сведения о причине и частоте сочетаниях заболеваний репродуктивного и пищеварительного трактов. Кроме того, не разработано патогенетически обоснованное лечение нарушении уродинамики верхних мочевых путей и гипофункции яичников, обусловленных хроническим полнокровием венозного сектора тазовых органов.

Наиболеэ специфичным и информативным методом диагностики нарушений венозной почечно-яичниковой гемодинамики в настоящее время остаётся флебография. Однако следует признать, что используемая для этих целей селективная почечная и суперселэктивная оварикофле-бография малодоступна, травматична, чревата риском развитая различиях ослоянений, связана с высокой лучевой нагрузкой.

В связи с этим, одной из важнейших задач лучевой диагностики является разработка и внедрение в практику репродуктивной гинекологии неинвазивных, высокоинформативных методов обследования, ат-равматичннх для пациенток и не влияющих на их функциональное состояние при многократном использовании. Не менее важной проблемой является разработка патогенетически обоснованных мвтодое лечения гипофункции яичников и нарушений уродинашки верхних меновых путей при расстройство венозного почечно-яичяикового кровообращения.

Существенные возможности в этом отношении представляют интенсивно развиваидиеся инструментальные методы (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография, компьютерная томография) диагностики. Однако, разнообразие средств луче'аой диагностики, отличающихся по используемым физическим явлениям, по возможностям применения, по стоит,гости аппаратуры ставят перед врачем-клнницистом

сложные проблемы, связанные с одной стороны, с определением необходимого минимума используемых методов и последовательности их применения, с другой стороны - с интегрированием результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию.

Цель исследования С учетом вышеизложенного настоядая работа преследует цель комплексной лучевой диагностики хронического флебостаза в внутренних полошсс органах у инфертильннх женщин с акцептом на выяснение диагностических возможностей и взаимоотношений этих методов и разработки рентгеноэндоваскулярных мвтодов его коррекции с оценкой их результатов и анализом осложнений.

Задачи исследования

1. Определить возможности лучевых методов (ультразвукового сканирования, дистанционной термографии, релаксационной дуоденогра-фии, компьютерной томографии, висцеральной чрезматочной и селективной почечной флебографии) в диагностике нарушений венозного почечно-яичнпкового кровообращения и оптимальную последовательность их применения.

2. Разработать методики ультразвукового и термографического обследования пациенток с нарушением венозного почечно-яичникового кровообращения.

3. Разработать ультразвуковую, термографическую и компыотерно-то-могра^ическую семиотику нарушений венозного почечно-яичникового кровообращения и хронического флебостаза в тазових органах.

4. Разработать рентгено-топогра^чесгую анатомию левой яичниковой вены применительно к задачам рентгеноондоваскулярной ц хирургической коррекции венозного реногонадпого кровообращения.

•5. Изучать особенности нарулений уроди телики рерлштх г.ючсшк путой при хроническом флобостазе рцутреннкх полон:--.: органов и разработать рвнтгеноэндопаскуллршл; метод и:: коробили.

6. Определить причину и частоту содружественных поражений органов репродуктивного и пищеварительного трактов у инфертнлышх женщин.

7. Разработать клинико-рентгенологическую классификацию нарушений венозного почечно-яичникового кровообращения.

8. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методические рекомендации по комплексной лучевой диагностике и лечению гипофункции яичников и нарушений уродинамикп верхних кочевых путей, обусловленных расстройством венозного почечно-яичип-кового кровообращения.

Научная новизна

1. Впервые представленн сведешм о частоте нарушений венозног' почечно-яичникового кровообращения у инфертильных женщин.

2. Впервые разработана ультразвуковая.(заявка на изобретение 4937978/14, 74700, приоритет от 17.04.91), термографическая (заявка на изобретение 4871795/14, 100608, приоритет от 09.10. 90), компьютерно-томографическая и флебографичаокая семиотика нарушений венозного почечно-яичникового кровообращения и степени варикозного расширения внеорганных вен тазовых органов.

3. Впервые установлена этиология и представлены сведения о частоте содружественных поражений репродуктивного и пищеварительного трактов у инфертильных женщин.

4. Впервые разработана клинико-рентгенологичоская классификация нарушений веночного почечно-яичникового кровообращения.

5. Впервие разработано к применено патогенетически обоснованное лечение гипофункции яичников (заявка на изобретение 4410145/14, 57X90, приоритет от 12.04.89) и нарушений уродина; тики верхних мочевьк путей (заявка на изобретение 4901998/14, 4800, приоритет ст II.01.91) при венозном застое в внутренних головых органах.

- 8 -

Практическое значение работы

1. Разработана комплексная неинвазизная лучевая диагностика и семиотика нарушений венозного почечно-яичшкового кровообращения и хронического флебостаза в внутренних половых органах у инфер-тильных кещин.

2. Разработана рентгено-топографическая анатомия левой яичниковой ваш.

3. Разработан патогенетически обоснованный метод коррекции нарушений уродинамики и ротенциошшх изменений верхних мочевых путей при расстройстве венозного почэчно-яичнчкового крозооброденид.

I, Предлсжен способ диагностики содружественных заболевании репродуктивного и пищеварительного трактов (заявка на изобретение 4871795/14, 100607, приоритет от U9.I0.90) у инфертяльннхкен-щин.

5. Разработан неоперативный патогенетически!; способ лечения гипо-уункции яичников при ж венозном ьастое, обеспечивалций отказ от традиционной медикаментозной терапии и солр&цанций срока лечения до однократной процедуры.

Апробация работы Основные положения работы доложены на Красноярской краевой конференции рентгенологов и радиологов (1986, 1991), Красноярском краевом научном обществе рентгенологов и радиологов (1У87, 1988, 1ЭЭ0, 1991), итоговой научной конференции Красноярского мединститута Ц&Й7, 1У88, 1990), Московской научном общество рентгеноан-гпслогов (1388), проблемной комиссии Ученого Совета Красноярского государственного медицинского института (1988, ■ 1У91), Казанского госудзрстлонлого института усовершенствования зряче]' им.ВЛкЛэн,!-::.ч (1908), Лядаскогс государственного института усовершенствования орачоХ (1989), IX Всесоиггом с-л.маозиуке по рентгено.-шг.оваску-'хирургип (1962).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, принято участие в ВДНХ СССР, подано 5 заявок на изобретение, утверждено 6 рацпредложений.

Реализация результатов работы. Оснознне положения работы в течении последки лет гаюльзуэтся з НИИ мэдицзчсккх проблем Севера СО АМН СССР, фасноярокой краевой клинической больнице 1, Лсрозшсй больница ст. Красноярск фасноярской'хелезной дороги. Указанные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кзфедро лучевой диагностика '^УЗ Красноярского мединститута. Основные полоазнчн выносимые на защиту

1. Нарушения венозного пс 1эчта-яичнкковогс кровообращения встречаются у 37,0£ кн^ертяльных лещин.

2. Наиболее часто (65,9^) патологический почечно-яячниковкй кровоток является следствием вровденной (первичной) клапанной недостаточности левой яичниковой вены.

3. Нарушения уродяпашнл верхних мочевых путей при расстройстве венозного почочко-яичникового кровообращения встречается

у 31,инфертял'ышх женщин.

Хрсгагчоскпй венозный застой в тазовых органах является причинны-,: фактором гипс£уш:цип яичников и нарушений уродинэ.чики верхних мочевых ¡тутой.

5. Ущемло*гае левой почечной вены и ¡шкнегорязонтальной ветви двенадцатиперстной чишки в артериальном аортомеэектериалькот "пинцете" яЕдяэтся'-причиной содружественных заболеваний репро-;^ктив1'.ого и шию'.здрнтельпого трастов у. 28,9* инфертлль:шх ".ен-

Щ'Н.

6. Лечебны») ¡.героириятия, способствундие ликвидации ретроградного тока к'эови з левой яичниковой вене, являются патогенетически обоснованным;! при лечении гипофункции яичников л коррекции нарушений уродпнамиси и рэтенцпеняых изменений взрхялх мочевых

пугай, обусловленных хроническим флебостазом в внутренних половых органах.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов. Включает 105 рисунков и II таблиц. Библиографический указатель литературы содержит 176 работ отечественные и III иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации получен, обхэаботан и проанализирован лично автором.

Содергкание работы В первой главе приводится обзор литературы, освещащий кровоснабжение и венозное дренирование внутрешшх половых органов, изменения венозной стенки при варикозной болезни, изложены имеидие-ся литературные данные оо этиологии и патогенезе варикозного расширения висцеральшгх вен таза. Приведены сведения о нарушениях уродинэшкя верхних мочевых путей у ив±ертильных женщин и данные об этиологии и патогенезе артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной киски. Представлена информация о методах лучевой диагностики, используемых в настоящее время в гинекологической ■ практике, а также о различных способах лечения варикозного расширения вен внутренних половых органов.

Во второй, главе представлены клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.

С целью сравнительной оценки диагностических возможностей ГС-оканированля, дистанционной термографии, релаксационной дуоде-ногра[;ип, компьютерной томографии и селективной'почечной флебогра-Jmi при нарушении венозного кочечно-ялчн/кового кровообращения, п. такхе рациональной этапности обследования, било проведено комп-• оксноо кяшико-инстругдентал!глсследоилкие 357 женщин репродуктивного возраста, страдшгих беош.одчем, празы«нш невыкапшанием

беременности и нарушением менструальной функция. В обследуемую группу входили жегсцины после исключения мукского Фактора бесплодия и анатомических изменений матки и маточных труб.

ГСэллчестзегашэ и качественные показатели представленные в диссертации подвергнуты статистической обработке. Определяли средняя арифметическую (н) среднее квадратическое отклонение ( <3> ), среднюю ошибку (т) п коэффициент достоверности разницы (t) между сравниваемыми величинами.

Результаты собственных исследований

На первом этапе обследования всем 357 пациенткам проводилось ультразвуковое сканирование бркжной полости и забрюшинного пространства. Исследование проводили через 12 часов после последнего приёма пиши п очистительной лпязмы в горизонтальном положении-пациентки датчиком с длиной волны ШГц. Для удобства стандартизации положения датчика на поверхности тела и последовательности этапов сканирования использовали специальную систему анатомических ориентиров. 3 норме, при поперечном сканировании в зоно пересечения средпнпо-грудинной линии с пупочной и при перпендикулярном направлении ультразвуковых волн к поверхности тела, на эхогра.ммах визуализировать аорта, слова и кпереди от неё верхние брыжеечные сосуды, справа нижняя полая вена в виде эхонегативных округлой или опальной iocwi образований. Поскольку в физиологических условиях при наличии в левой яичниковой вене антеградного кровотока, диаметр ее составлял 0,206 i 0,028 см. и меньше, отображения на эхо-граммах лопая яичниковая вена нэ получала.. Изменение направления кровотока в левой яичниковой вине сопровождалось варикозные рас-кирошюм и увеличением oö диаметра до 0,708 i 0,06 см. Подобное изменение давбеархитектоники обусловливался появление на эхограм-мах в заорнышрсм пространстве эхонегативного образования округлой расположенного в непосредственной близости от левого

крал аорты. Следующий этап ультразвукового исследования заключался в продольном сканировании в зоне пересечения пупочной с левой паравертебральной-линией. На эхограммах варикозно расширенная левая яичниковая вена визуализировалась в виде трубчатого с неравномерным просветом охонегативного образования вблизи аорты.

Лрп проведении ультразвуковой неинвазивной флебографии расширенная левая яичниковая вена была визуализирована у 127 пациенток. При последующем комплексном лучевом обследовании нарушения венозного почечно-личникогюго кровообращения и хронический флебостаз в таяошх органах был диагностирован у 135 женщин. Отрицательный, результат УЗ-сканирования у 8 пациенток бнл обусловлен недостаточной подготовкой кишечника к исследованию и чрезмерно выраженной подкожно-кирозой клетчаткой.

Таким образом, точность ультразвуковой диагностики нарушений венозного почочно-яичникового кровообращения составила 94,1%, при большой пропускной способности, радиационной безопасности, дешевизне и отсутствии противопоказаний.

Второй этап диагностического поиска заключался в проведении дистанционной термографии на отечественном аппарате "Радуга-МТ". Термография проводилась в условиях стабилизированного мпкроклшла-та при температуре воздуха 20°-22°С в одно и то&е время суток, через 12 часов после последнего приёма пищи и очистительной клизма. Перед тепловизионным обследованием за несколько дней отменялись физиотерапевтические процедуры и лекарственные средства, вызывавшие изменение температуры кожных покровов. Поело тепловой адаптации пациентка укладывалась в строго горизонтальное положение на спину. Над иссдодуомой областью под углом 45° устанавливалось огклоьящев ¿К-зепкало. Оптическая головка тепловизора ставилась против зеркала та;;, чтобы в иг-,т зрения находился участок передней поверхности брудвой стенки от пушеа до паховых складок. Лосдо

фокусировки прибора регистрация ИК-излучения проводилась на фотоплёнку. Затем пацпонтка переводилась в вертикальное положение, оптическая головка термографа устанавливалась так, чтобы на экране дисплея находился тот до участок передней поверхности брюшной стенки пациентки. После фокусировка, на фоне форсированного вдоха и пробы Еальсальвы осуществлялась регистрация ИХ-азлучеггкя. Кчру-пешэ венозного почечно-яичникового кровообращения определяли в вертикальном положении пациентки при увеличении площади и интенсивности патологических очагов свечения на передней поверхности бргасноЗ стенки относительно исследование в горизонтальном положении. Сроднее отклонение перепада температур в ортостазэ увеличивалось до 1,7°С.

При обследования 357 женщин асимметрия термографической актив ности нюшей трети передней поверхности брюшной стенки в орто- я клияостазе была определена у 144 пациенток. Весьма важно, что в зту группу вошли и 127 женщин, у которых на первом этапе обследования при УЗ-ска;шровании была визуализирована варикозно расширенная левая яичниковая пена. При последупцом инвазивном флебографи-ческом исследовагаш нарушения венозного почечно-яичникового кровообращения и хронический флебостаз в тазовых органах был диагностирован у 135 жпшдин, что составило 93,8/11.

Таким сбразом, точность термографической диагностики нарушений венозного почечно-яичниковсго кровообращения и венозного полнокровия з тазовта органам составила 93,8% при большой пропускной способности, отсутстзил прстизопоказаний, доступности, атравматич-ностя, дгщряизне и возможности многократного использования оез негативного влияния на физиологическое состояние обследуемых «евдип.

Лпгашпеское наблюдение за пациентка!.®, которым проводилась рентгеноэндоиаскулярная или оперативная коррекция венозной реного-надчой гемодинамики поглзало значительные возможности тэрмогралиа

как способа оценки эффективности лечения и направленности процесса лечения. Нами было отмечено, что при адекватной коррекции по-чечно-яичяикового венозного кровообращения, нормализация термографического изображения в орто- и хлиностазе наступает через 7-IG дней после вмешательства.

Инхертидьным лещинам, предъявлявших жалобы характерные для заболеваний органов пищеварительного тракта на третьем этапе обследования проводили беззондовуш релаксационную дуодекографию. При этом ш исходили из того, что тесная анатомо-топогра,;ическая близость двенадцатиперстной кишки и левой почечной вещ создают условия для содружественных патологических процессов в репродуктивном и пищеварительном трактах. На наш взгляд, примером такого взаимодействия являлось ущемление нихнегоргзонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и левой почечной вены мевду аортой и верхней брыжеечной артерией. Конфликт в артериальном аортомезентериальном "пинцете" обусловливал развитие венной почечной и дуоденальной гипар-тензии. Варикозное расширение левой яичниковой вены, являвшейся составной частью разгрузочного ренокавального шунта и обеспечивавшей сникенке венозного давления в почке с одной стороны и, функциональная недостаточность привратника и/или фаторова соска, способствовавшие компенсации дуоденальной гипвртензии с другой стороны, формировали патоморфологический субстрат, который проявлялся как в смежных от конфликта органах (желудок, печень, поджелудочная келеза), так и в отдалённых (яичники). В последнем случае поражение, несмотря на то, что оно вторично, производило впечатление самостоятельной клинической формы - варикозного расширения овариа-лышх вен.

3 свяви с тем, что ортостатическкй стеноз левой почечной вены п арториомеьеитериадькая коьыр^'.скя.двенадцатиперстной кишки яш-.-liiOf- следствием одной патологической ситуации - ущемления обоих

анатомических структур в артериальном аортомезентериальном "пинцете" для диагностики ортостатического стеноза левой почечной ве-ни и нарушений венозной роногоиадной гемодинамики ш использовали методику релаксационной дуодеиографии„ Пчготонкя двенадцатиперстной кишки вызывалась приёмом 2-4 таблеток аэрона под язык.'т1ерез 20-30 шя. патентна- выпивала 250 мл. бариевой взвеси. Рентгенография двенадцатиперстной кишки проводилась при тугом её наполнения в орто- и клиноцтазе.

Механизм одновременного ущемления левой почечной вены и ш;н-негоризоктальной ветви двенадцатиперстной кишки в артериальном аортомезентериальном "пинцете" заключался в следующем: в вертикальном положении пациентки смещение вниз петель кишечника обусловливало натяжение брыжсШся тонкой кишки и приближение верхней брыяеечяой артерии к аорте. При этом угол отхояденкя её от аорты максимально уменьшался и становился ущемлякщим как для левой почечной вены, так и для нижяегорязонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. На рентгенограммах, выполненных в ортостазе, в месте вдавлегаи верхней брыжеечной артерии в переднюю стенку двенадцатиперстной кишки определялся линейный дефект наполнения, либо обрыв тони двенадцатиперстной клики. В горизонтальном положении натяке-нла бржелки ослабевало, угол отхогденяя верхней брыжеечной артерии от аорты увеличивался и ущемление левой почечной вены и нжк-ногоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки проходило. На реят-геногоажах, бнполношшх а клиностазе, этот феномен проявлялся исчезновением линейного дефекта наполнения на тени двенадцатиперстной кл";1-:и, либо восстановлением её проходимости.

Сродч 35" обследованных пнфертилькых жегацш тахобы на заболо-вашп органов пищзварителького тракта предъявляли 65 пациенток, Ч1'о составило 13,Методика оеззондовой релаксационной дуодено-граула бь'ла использована у 65 женщин. При этом, у 43 (С6,<$) па-

циенток бнла выявлена артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. .При послодущей почечной флебографии и суперсо-лективной оварикофлебографии оргостатичеокий стеноз левой почечной вены и нарушения венозного ночечно-яичникового кровообращения различной степени выравненноети диагностированы у 39 кашцин, что составило 90,7/5.

Клиническое дообследование позволило диагностировать у 9 (23,1)0 из них хронический холецистит, в том числе у 2 женщин Ka.itкулёзный, у 3 (7,7$) язвенную болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, у 23 (58,9^) хронический гастрит и у 4 (Х0,3;£) сочетание перечисленных заболеваний.

Таким образом, среди 65 инфертильньк кеящпн, предьявляви'их жалобы на заболевания органов пищеварения, у 39 (60$) из них причиной нарушений венозного почечно-яичшкового кровообращения и заболеваний пищеварительного тракта явился конфликт левой почечной вены и двенадцатиперстной кишки в артериальном аортомезентериаль-ном "пинпете". Следовательно, релаксационная дуоденография способна прояснять причину содружественных заболеваний репродуктивной системы и органов пищеварительного тракта, позволяет диагностировать с высокой степенью достоверности (точность диагностики 90,*^) ортостатический стеноз левой почечной вены, но прибегая для этого к ипвазивным методам, обладает простотой, дешевизной, большой пропускной способностью, отсутствием противопоказания и возможностью обследования в амбулаторных условиях.

Значительно дополнить сведения о нарушении венозного почачно-яичникового кровообращения и оценить состояние венозной гемодина-кики тазовых органов ь реальном масштабе времени, не прибегая к ен£В^ийнш5 методам, глогот ЛТ. С долью определения ьозмоакостей КТ в диагностике нарушений кровообращения в венозном бассейне внутренних половых органов г,и провели обследование 78 пациенток

с подозрением нз указанную патологию. Компьютерную томографию малого таза проводили в случаях визуализации при УЗ-оканировзнян варикозно расширенной левой яичниковой вены и асимметрии очагов ИХ-рзлучения в ньжпей трети передней иовэрхноотч брм':ной стеши в орто- и клиностэзо.

Возможность применения КГ в диагностике нарушений венозного кровообращения в яичниках мы связывали о тем,' что нижней границей пространственного разрешения данного метода являлись анатомические структуры, имевшие размер не менее 3 мм. в диаметре. 3 нормальных гемодинамических условиях внеорганные яичниковые и трубные вега на КГ отображения не получали, поскольку диаметр указанных вен всегда был меньше 3 мм. Внеоргэлныэ наточпыэ вены а физполсгичэс-кгос условиях имеют диаметр от 4 мм. до S мм. п на нативных томограммах отображались в виде одиночных гомогенных округлых: очагов у боковых стенок матки.

Переполнение венозного русла тазовых органов вследствии ретроградного кровотока в левой яичниковой вене обусловливало варикозное расширенно внеорганных яичниковых и маточных вен. На компьютерных томограммах данные анатомические изменения внеорганного венозного сектора внутренних гениталпй сопровождались появлением значительного количества непразильно округлых, сливавшихся гомогенных очагов плотностью +35 +40 ед.Н. и размером 4-7 мм., окайл ляяших го периферии матку, а также яичники, группируясь в виде "лакэтов" а области их ворот. Кроме того, указанные структуру визуализировались также у стенок малого таза и занимали всю его поле, оть. -

7 всзх 78 нечщин, у яоторнх на компьютерных томограмма* малого таза визуализировалась внеорганные яиччиксвые и маточные гены, при последуацеМ флебографяческом исследовании в LOOf. бал диагностирован хронический веяозшгй застой в тазовых органах.

- 18 -

№1 в коей мере не претендуя на роль скринингового метода обследования, КТ способна неинзазивно диагностировать нарушения венозного реногонадного кровообращения, проводить визуальный и десинтометрический анализ сосудистых структур, значительно расширить информацию о характере и топографии геыодинамических нарушений в венозном секторе тазовых органов.

Инвазивнсе флебографическое обследование 357 инфертильных женщин было заключительным этаном дгздерзнциально-диагностичееко-го пояска. Ее результаты сравнивались с информацией, полученной при проведении УЗ-сханировашк, дистанционной термографии, релаксационной дуоденографии и компьютерной томографии. Сочетанный анализ всех методов свидетельствует, что в диагностическом процессе нарушений венозного почечио-яичнинового кровообращеши и хронического флебостаза з тазовых органах ввиду высокой чувствительности, типичной охо- и термографической картины, большой пропускной способности, дешевизны, доступности и радиационной безопасности ведущее место принадлежит УЗ-сканирозанию и дистанционной термографии.

Методы УЗ-сканированш и дистанционной термографии следует .рассматривать как скрининговые перед1селективной почечной флебографией и суперселективной оварикофлебографией. Визуализация левой яичниковой вены при УЗ-скшглровании в ¿00% случаев свидетельствует о нарушении венозной реногонадной гемодинамики. Асимметрия термографической активности передней поверхности брюшной стенки у пациенток в орто- и кликостазе указывает на данную патологию в дЗ,Ь% случаев. Пациенткам, имеющих желудочный анамнез, исследование следует дополнить релаксационной дуоденографией, позволяющей в УС наблвдонай установить причину нарушений венозной ге-мсдик^жкк 5 тазоэ1с: органах т;/.'аболезаний органов пищеварительного тракта.

Б случае непереносимости контрастных веществ оценить состояние' венозной циркуляции в внутренних половых органах в реальном масштабе времени с одновременным визуальным и деьлнтомэтрическкн анализом может метод КГ.

Таким образом, УЗ-сканироваппе, дистанционная'термография, релаксационная дуоденографкя и KT обеспечивают компетентность лучевой диагностики, как медицинской дисциплины, при нарушении ве-^ нозпого ночечно-яичникового кровообращения и хронического флебо-сгаза в тазовых органах. Необходимо особо отметить, что указанные методы достигают цели без приёмов, связанных с инвазивным вмешательством.

Диагностические мероприятия позволили разделить больных на две группы: 1-я группа 135 (3?,i$) лнфертильных женщин с хроническим флебостазом внутренних гениталий, обусловленный нарушением венозного почзчно-яичникового кровообращения, во П-ю группу вошли 222 (6х.енщины с бесплодием и нарушением менструального цикла без нарушений вонозной циркуляции в тазовых органах.

Среди бсльнйх 1-й группы нарушения уродинамлки и ретепцион-ные изменения верхних мочевых путей диагностированы у 43 (31,8^) пациенток, содружественные заболевания репродуктивного тракта п органоз пищеварительной системы, обусловленные конфликтом левой почечной боны и двенадцатиперстной кишнл в артериальном аортоме-зентеряальном "пинцете" у 39 (28,9$) женщин.

На основании анализа 357 селективных почечных флебограмм и 135 суттэрселективннх оварикодаебограмм подробно изучены анатомические варианты венозного ренокавалыюго сегмента, рентгеновская топографическая анатомах левой яичниковой веш а флебографичаская семиотика нарушений почочно-яичнакового кровообращения.

Утрата :.зол.о:;чонно слокиввпЛся гомодя.чамической обособленности виоцзральнол вонозной системы вследствии патологического

ретроградного тока крови з левой яичниковой вено обусловливала значительные анатомо-топографические и гемэдинамичзскяи нарушения в еэнозпом бассейне внутренних гениталий.

Несмотря на полиыорфность изменений венозного русла в основу флебограф'ическол семиотики нарушений почечно-яичшкового кровообращения нами были положены две группы симптомов: рантгено.лор^оло-гическпе и рентгенофункциоЕалыше. Первые характеризовали изменения ширины просвета и топографии вен и увеличения количества во- --нозгаос сосудов вследствии развития коллатерального кровообращения. Вторая грушш отражала нарушения транспортной фушвдга данного венозного региона - замедление скорости кровотока, воностаз, ретроградный кровоток, шунтирование *з>ови в париетальные веш и венозные сплетения таза.

Избыточный приток крови в венозное русло внутренних гениталий у всех 357 (100^) женщин сопровождался деформацпой и варикозным расширением вяеорганных яичниковых вен, которые в виде конгломерата извитых и хаотически переплетённых стволов провисали в полость малого таза. Ретроградный кровоток в выэоргашшх венах натки способствовал контрастирозашш у 112 (63,0£) гешап зарикоз-' но расширенных вен гроздьевидиого сплетения контралаторальиого яичника и правой яичниковой вены, осуществлявшей гемодияашчзс1ую декомпрессию венозного бассейна тазовых органов. Затрудненно оттока крови способствовало продолкигельному (до ЗС сек. у 23 (17,Ой) пациенток, 30-60 сек. у 86 (63,7/) женщин и свы'-'е СП сок. у 26 (19,3$) больных) контрастированию внеоргаыного венозного русла внуTpsiiHHX полових органов с ауятгроаанкеий itpoiin в подигдош-1ша веш и з пресакратюе сплетэюю тега у 78 (5?,S,3) падпеитоя. Ретроградный кровоток в левой яичниковой вене у 9 (6,?;i) больных способствовал визуализации внутриоргакной ленозной структуры левого яичника.

- 21 -

Замедление скорости кровотока в венозном секторе органов малого таза способствовало образованию тромбов у 2Ь (19,3$) пациенток. Декомпенсация коллнтэрсшьяого кровообращение отмеченная у 23 (19,3£) больных характеризовалась тотальным флебостазом внутренних полозах органов с контрастированием внутриорганяых вен мат-.сн и яичшткоэ, мгточно-влагалицнсго а прямокишечного венозных сплетений.

Сравнительный аналпз данных флебографии позволял нам выявить три степени варикозного расширения внеорганных вен тазовых органов, которые характеризовались следующим:

- в физиологических условиях, при отсутствии циркуляторных нарушений, левая яичниковая вена контрастировалась до первого венозно- . го клапана, но не более, чем на 4,5 см.

- первая степень: изменения вен тазовых органов и нарушения гемодинамики выявлялись только на стороне патологического реногонад-ного кровотока. Отмечалась дилятация левой яичниковой вены и варикозное расширение вен гроздьзвидного сплетения левого яичника со сбросом крови во внутреннюю подвздошную вену и пресакральное венозное сплетение. Длительность контрастирования висцеральных вен не превышала 30 сек. Первая степень была выявлена у 23 (17,0%) кеиции.

- вторая степень: изменения вэн и нарушения гемодинамики распрост-рашлись на весь венозный сектор тазовых органов. Броме околояичниковых вен на стороне ретроградного реногонадного кровотока я.:.бл1цДдлось контрастирование расширенных внеоргашшх маточных ' и гроздьевядчых вен контралатерзлыгого яичника. Продолжительность веностаза но превышала 60 сак. Огмечалооь шунтирование крови в пржуд яичниковую и париегалт.ныо веки таза. Вторая степень обнаружена у ОБ {63,7/Л азидян.

- третья степень: г.аракторязоеаласъ декомпенсацией коллатерального

кровообращения. Внеорганная венозная система внутренних половых органов резко дезентегрирована, с явления!.ш ангяоматоча и флебо-тромбоза. Продолжительность флебостаза всегда превышала 60 сек. Сброс 1ф0ви наблюдался в париетальные Еены таза, иаточно-влага-лищное и прямокишечное венозные сплетения. Третья степень была диагностирована у 26 (19,Э£) секции.

Флебоманолетрия, проведенная 135 женщинам с нарушением венозного ночечно-яичшкового кровообращения, свидетельствовала о выраженной гипертензии в левой почечной вене - свыше 120 кг.вод.ст. в орто- и клиностазе у 7 (5,2$) пациенток. Этой группе больных коррекция венозного почечно-яичникового кровообращения не проводилась, поскольку левая яичниковая вена являлась составной частью компенсаторного ренокавального шунта, по которому происходил сброс крови, обеспечивая непрерывность оттока и смягчение венной гипер-тензии в почке.

Умеренное повышение давления в левой почечной веяв - от 140 до 170 ш.вод.ст. в орто- и клиностазе имело место у 39 (28,9£) женщин я не являлось причиной для отказа от рентгеноэпдозасиуляр-ной или хирургической коррекции реногонадной гемодинамики. Причиной повышения давления в левой почечной вене в ортостазе у этих пациенток являлся ортостатячоский стеноз левой почечной ьеш. •

Нормальное венозное давление в левой почечной* вено - до 140 мм.вод.ст. в орто- и клиностазе было отмечено у 89 (65,9;«) пациенток. Патологический почечио-яачпиковый кровоток у данных до.дан был следствием врожденной (перзичной) клапанной ч£достаточ;-сста . левой яичниковой вены.

Приданея основное патогенетическое значение в развитии хронического флебостаза тазовых органов ретроградных/ току почечной крови по левой яичниковой сене (ног-изисммо от причины нессстсятельноо-ти её клапанов) для коррекции отой .патологической гечо.цнлмлической

ситуация мы использовали метод рентгеноэндоваскуллрной окклюзии лево! яичниковой ваш пли её хирургическую перевязку по способу йва.чиссеЕдча. о

3 ходе выполнения настоящей работа наш была разработаны пэ-казантк к проведению рэнтгвнозвдсваскулнрной окклюзии^ левой ляч-1ШКОВОЙ вены при патологическом реногонадном кровотоке.

Рпнтгеноэлдоваскулярные вмешательства при нарушении кровообращения а венозном бассейне внутренних половых органов проводила:

1. При наличии почвчпо-яичникового рэфлшса дпстальное порвого венозного клапана в орто- и клиностазе при нормальном венозном давлении в левой почечной вене;

2. При наличия почечно-яичникового р<н>.'шсса вследствцц ортсстати-ческой гипертензии в ловой почечной вене, если оно меньше или

не превышает ортостатического подъема давления в бедренной вена.

Коррекция венозного почечно-яичникового кровообращения противопоказана гтри:

1. Ортоклиностатической гипортензии в левой почечной воне, прови-шаюдой £00 мм. под. от.;

2. Ортостаткчоской гяпорте.чзип в левой почечной воне, превышавшей ортостптиноский подъём давления в бедронной пене;

3. Нестабильном положении дист;иилюго конца сосудистого катетера и угропп про еиощония а момент доот.-шш спирали в левую яичниковую иону.

По тглеукич,чнним покананияи ¡матгоцозодопаог^уллрная коррекция пгшопного иочачиочшчникогюго кроьообр;Ш(ПН1ы проиодина УГ> квздмим, 10 пчциситсач была ышсшмнч операция Ишниооо^ича.

В юшостш* згИшигаяруицлго матг.риона у У1> аоищии ионольиола-ля мет.иьчичоокно с пи пади тина ¡Ъгнтурко. Длл окклшии лево* дич-ия'опой гш!!! н'.чглчитиронали н >иис?то,! ги от диаметра последней !<т 1. .'.'.о 4 от<»лы»:г ьчт^оп.

В постаыболяаационноы периоде у всех пациенток ведущий клиническим синдромом было появление различной интенсивности болей внизу кивота, чувство тяжести на стороне окклюзии, кратковременный подъём температуры - от субребрильной до 38°С. Интенсивность болевого симптома не требовала назначения анальгетиков, боли купировались спонтанно в течении первых двух суток после издательства. Болевой симптом в постэмболизационноц периоде рассматривался нами как признак адекватной коррекции нарушенного венозного почечно-яичникового новообращенна.

При осмотре через 4-24 месяца после лечебного вмешательства у 92 (86,8$) генщин из 106 отмечено улучиениэ клинической картины основного заболевания и тестов функциональной диагностики. 7 22 ненщин из 46 с проходимыми маточными трубами наступила беременность.

Нарушения уроди нами ки и ретенционные изменения верхних мочевых путей, обусловленные хронической венозной компрессией правого мочеточника были выявлены у 43 (31,9^) из 135 пациенток с нарушением кровообращения в венозном бассейне тазовых органов. При атом, у 26 (60,555) женщин была выявлена И стьпеяь варикозного расширения внеорганных вен внутренних половых органов, у 17 (39,5^) пациенток - И степень.

Помимо основной жалобы на оесшюдие и нарушение менструальной функции, они предъявляли жадобы на изменение общего состояния, периодическую субфебрильную температуру, боли внизу кивота, в правой поясничной области, дкзуричвские расстройства.

Учитывая, что варикозное растирание правой яичниковой вены обусловлено переполнением венозногс русла тазовых органов ьследот-пии патологического ретроградного тока крови ь лавой яичниковой пене, проводили рентгеноэвдовасяулярную окклюзию последней. Кор-I екдЕя венозного почечно-яичкикового крочс-обращенчя по;ги:« удучле-

пня функционального состояния яичников, сопровождалась восстановлением нарушенной уродинамика и обратимостью ретенциошшх изменений верхних мочевнх путей. Отдалённые результаты (до 24 месяцев) изучены у 43 больных. У 40 (93,0$) женщин исчезли боли и нарушения уродинамикя верхних мочевых путей, нормализовались анялизы мочи, у 3 больных дилятация мочеточников осталась, хотя и не прогрессировала.

При выполнении лечебно-диагностической катетеризации 357 женщинам мы наблвдаля непреднамеренные реакции и осложнения у 15 (4,2/а) пациенток.

Аллергические реакция осложнили введение контрастного вещества у 7 (1,9;&) болышх, в 3 (0,8;») набладениях отмечались гематома шгж тканей бедра з месте пушщил, в 3 (0,8$) - паравазальное введение контрастного вещества и, в 1 (0,2?^) наблдцеши паравазаль ное введение окюшзирукщей спирали. В одном случае (0,2$) мы наблюдали непреднамеренную дислокацию спирали Гяантурко из левой яичниковой вены в правое предсердие.

Анализ отдаленных результатов лечения хронического флебоста-за внутренних гениталий включал исследования, направленные на выявление признаков нарушения венозного кровообращения в левой почке. Для этого у всех женщин, перенесших рентгеноэндоваскулярную окклюзию яичниковой ваш или операцию йваниссевича, определяли суточную экскрецию бедка в моче, исследовали мочу по Не'чяпорекко (количество эритроцитов, лейкоцитов, цялиндроз в I мл.). Нормальные клкнико-лабораторпые показатели свидетельствовали об отсутствии повышения венозного давле.ч:и в левой почке. 1фомо атсго, 4 па-^¡онткам в связи с отсутствием положительной динамики основного заболевая;-.-! была проведена контрольная селективная почечная фла-Оогрзфия и Д'лйио.л;г!ю.у,отрш, при которых такого не было ыгяллсно повыше ш'л венозного днзленля в лозой почечной вене поело пр.-..-,,

ной ранее рентгекоэндовас^уларной коррекции рэногонадного кровообращения. Отсутствие нарушений функции почек ш объясняегл правильно разработанными показаниями к проведению коррекция реного-

надной гемодинамики и строгий собдодениеы этих показаний.

ВЫВОДЫ

1. Иэтоды ультразвукового сканирования в дистанцаовкой терхогра-фиа в внду высокой чувствительности, типично! ахо- в терьхира-фичаской картины, большой пропускной способности, дешевизны, доступности и радиационной безопасности следует рассматривать как скрининговыэ перед селективной почечной флебографзей и суперселективной оварикофлебографлей.

2. Визуализация лавой яичниковой ваш при ультразвуковом сканировании в 100£ свидетельствует о нарушении венозного почзчкэ-яичншсового кровообращения.

3. Асимметрия термографической активности нижней трети передней поверхности бршной стенка в орто- в клнностазе в 93,8^ указывает на нарушение венозной рвиогонадной гемодинамики.

4. Релаксационная дуоденографая у ш^ертальных женщин с желудочным анашезои в 90,7$ случаев позволяет установить причину паруса кий венозной циркуляции в тазовых органах и заболеваний органов пищеварительного тракта.

5. Оценить состоянии венозной гемодинамики внутронних гошггалий в реальном цасштабэ времени с вазусльшш к даашго.'латргческцм анализом иохит метод КТ, обдвдащий при комплексном лучевом обследовании результативностью.

6. Фдебоманометрия является оияьатэльньм »шструионталышм диагностическим методом, опроделяшщкч поткан дн г. ¿соррпкшш венозного почечш-ЯЕЧНикового кровообращения.

7. Ретроградному толу почечной кроиа по лоаой личиккоиой вино (независимо от причин несоотоягелыюети си клапанов) принадлежат

патогенетическое значение в развитии хронического флебостаза вну-реьхшх гениталий.

8. Нарушения венозного почечно-яичникового кровообращения встречаются у 37,8$ инфертилышх женщин.

9. Наиболее часто (65,9%) ретроградный цочечно-яични^овый кровоток является следствием вроздённой (первичной) клапанной недостаточности левой яичниковой вэны.

Д>. Хронический венозннй застой в тазовых органах, обусловленный нарушением вэкозного почечно-яичникового кровообращения, является причинным фактором гипофункции яичников и ретенционных измэванлй верхних мочевых путей.

11. Нарушения уродинямики верхних мочевых путей при расстройстве венозного почечно-яичникового кровообращения встречаются

в 31,8$ случаез.

12. Конфликт левой почечной вены и нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в артериальном аортомезеитериальном "пинцетэ" является причиной нарушений венозного почечно-яичникового кровообращения и заболеваний органов пищеварительного тракта у 28,9^ инфертильных женщин.

13. Лучевая семиотика нарушений венозного почечно-яичникового кровообращения и хронического флебостаза внутренних половых органов включает ~

А. При ультразвуковом исследовании:

- визуализацию левой яичниковой вены в виде эхонегативного образования округлой ^ормы у левого края аорты при поперечном сканировании в зоне пересечения срединно-грудинной гишш о пупочной л, в виде эхонегативного трубчатого образования I неравномерным просветом вблизи аорты при продольном сканировании з зона пересечения пупочной линии с левой паравер-тебральнол;

- 28 -

Б. фи дистанционной термографии:

- асимметрию термографической активности бритой стешс, ззк-лшакк^юся в увеличении площади и интенсивности патологических очагов инфракрасного свечения в кдш'лй трети передней поверхности бршной станки в ортеотазе, относительно исследования в клпностазе;

В. При компьютерной томографии:

- появление в калом тазу большого количества округлит гомогенных очагов плотностью +35 +40 ед.Н., размером 4-7 , окаймляющих матку, а такее яичники, группируясь в виде "пакетов" в области их ворот;

Г. При селективно! почечной флебографии:

- патологический рефлхжс контрастного вещества из почечной вены в левую яичниковую дастальнэе первого клапана;

- увеличение диаметра яичниковой вены (до 0,708 - 0,05 си.1;

- варикозное расширение внеорганннх яичниковых и маточных вен;

- замедление скорости кровотока в венозном секторе внутренних половых органов;

- рефшокс контрастной крови в и&диз:ще сплетения таза;

- тромбоз висцеральных взи тазовьх органов.

14. Лечебные мероприятия, способствующие ликвидации патологического ретроградного тока кропи в левой яичниковой вене, являются патогенетическг. обоснованными прд лечение гипофункции яичников и коррекции нарушений уродинамики и регенцпояных изменений верхних мочевых путей, обусловленных хроническим фле-бостазом внутренних половые органов.

Практичрские рекомендации I. Девушек пубертатного периода с диагностированной артериомезец-териальной кокггрессией двенадцатиперстной кишка составляют групп:/ повышонясгэ риска по ьозшшювепшо бесплодия и чарусе-

няя менструального цикла в репродуктивном периоде жизни.

2. Ганщшш с хроническим флебсстазом тазовых органов из-за нарушений уродинамики верхних мочевых путей подлежат обязательной 'урологической диспансеризации как группа риска по возникновению хронического пиелонефрита.

3. Папкентки с утраченной репродуктивной функцией, имевдие наруша-ния уродинамикя и ретениионкыа изменения верхних мочевых путей без видимых на это причин (аномалии развития мочевыводящих путей, стриктуры мочеточников, мочекаменная болезнь) требуют обязательного флебографичеокого обследования на предмет венозной компрессии правого мочеточника.

4. Г.'едикамонтозноа лачоняэ хронического пиелонефрита, обусловленного хронической веноряой компрессией правого мочеточника при расстройстве рэногонадного кровообращения , без коррекции гемо-динамичвских нарушений бесперспективно.

5. Методика рентгеноэндоваскулярной чрескатетерной окклюзии левой яичниковой вены по клиническому эффекту и объему вмешательства рекомендуется к внедрению в практику урологии как конкурирующая техническая альтернатива хирургического лечения синдрома право!) яичниковой вены.

6. Дистанционная термография показана в постэмболизационном периоде как способ оценки эффективности коррекции венозного почочно-яичникового кровообращения л хронического флебостаза внутренних гениталий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

£. Рентгарояндоваскулярнач диагностика варикозного расширения ова-риальшк век у инфзртильнкх жокщнн /Гракова Л.С., ГЬлкин Е.В., Наумова Е.ь. //Актуадьчне вопрос!.- лучовой диагностики заболопа-

ний органов грудной клетки и бршной полости: Тез .докл. 1У съезда рентгенол.и радиол. Белорусской ССР,- Минск, 1988.-Т.1.- С.40-41.

2. Применение рентгеноэндоваскулярных методов исследования р диагностике женского бесплодия /Наумова Е.Б., Кдаиш Е.В. //Итоги и достижения научных исследований в ги не колоши. -М.: Медицина, 1988,- С.76-81.

3. Лечение бесплодия, обусловленного нарушениям венозного оттока из яичников, эвдоваскуларчо« эмболизациек внутренней яичниковой вены /Гракова Л.С., Еалкин Й.Е., Наумова Е.Б.; СО АШ СССР. Ин-т мед.проблем Севера. 1фасноярск.мед.ин-т.- Планшет ВДНХ СССР. Наука - Здравоохранению.- 1988,- 4 с.

4. Рентгенодиагностика и эндоваснулярное лечение варикоза ова-риальных вен при бесплодии женщин /¡какова Л.С., 1кякин Е.В., Наумова Е.Б. //Актуальные вопросы реконструктивной и восста-^ новительной хирургии: Тез.итоговых работ.- Иркутск, 1938.-Ч.1.- С.176-177.

5. Юшнико-рентгенологическая диагностика хронической венозной недостаточности яичников /Гракора Л.С., Кшаш Е.В., Наумова Е.Б. //Вестн.рентгенол.и радиол.- 1989.- й 4,- С.26-32.

6. Рентгенодиагностика и эндопаскулярное лечение варикозного расширения овариалъных вен /Гракова Л.С., Галкин Е.В., Наумова Е.Б. //Новые технологии в рентгенохгрургии: Тез .докл. IX. Всесоюз. семпоз,- Н.: Мэдицика, 1939,- С.123-124.

7. Рентгенодиаяевтика варикозного расширения овариальннх. вон /Галккн Е.В., какова Л.С., Наумова Е.Б. //Вестн.рзнтгансч. и радиол.- 1930,- Л 5, 6,- С.171.

8. Рентгеноэвдсваскулярнач коррекция женского бэгплодда лри ва-шкозном расширении оваркальннх вэн /Галкин Ч.В.. Гракола Л.С.,

Наумова В.Б,//Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных работ, посвященных 50-ти летию ККБ № I,- Красноярск, 1990.- Т.1.- С.68-69.

9. Рентгенозндоваскулярная чрескатетерная коррекция синдром правой яичниковой вены /Галкин Е.В., Гракова Л.С.^//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.итоговых работ.- Иркутск, 1991. (подписано в печать)

10. Эндоваскулярная эмболизация левой яичниковой вены при варикозном расширении овариальных вен /Галкин Е.В. //Новые направления в хирургии: Тез.докл.- Алма-Ата, 1991. (подписано в печать)

11. Рентгенозндоваскулярная хирургия синдрома правой яичниковой вены /Галкин Е.В. //Новые направления в хирургии: Тез.докл.-Алма-Ата, 1991 (подписано в печать)

12. Рентгенозндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен /Галкин Е.В., Гракова Л.С Наумова Е.Б. //Вестн.рентгенол.и радиол,- 1991.- Л 5.- С.51-59,

13. Возможности рентгеноэвдоваскулярной окклюзии левой яичниковой вены в лечении гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен /Галкин Е.В., Гракова Л.С., Наумова Е.Б. .//Материалы У1 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Самара, 1992 (подписано в печать)

14. Термография в диагностике нарушений венозного почечно-яичнико-вого кровообращения у инфертильных ж»рщин /Галкин Е.В., Тядель-никова З.М., Наумова Е.Б. //Материалы У1 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.- Самара, 1992 (подписано

в начать)

Методические рекомендации

I. Галкин Е.В. Лучевая диагностика и лечение нарушений венозного

почечно-яичникового кровообращения у ияфертильных женщин.-Красноярск, 1991,- 12 с.

Заявки на изобретение

1. Способ лечения гипофункции яичников. Заявка Л 4410145/14, 57190, приоритет от 12.04.88 г.

2. Способ неинвазивной диагностики ортостатического стеноза левой почечной вены. Заявка № 4871796/14, 100607, цриоритет от С9.10.90 г. - положительное решение..

3. Способ диагностики венозного застоя в органах малого таза. Заявка * 4871795/14, 100608, приоритет от 09.10.90 г. - положительное решение.

4. Способ лечения сиодрома правой яичниковой вены. Заявка Л 4901930/14, 4800, приоритет от II.0I.9I г.

5. Способ диагностики нарушений венозного почечно-яичникового кровообращения. Заявка Л 4987978/14, 74700, приоритет от 17.04.91 г.