Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Грыженко, Сергей Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грыженко, Сергей Викторович Рязань 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

На правах рукописи

005042723

ГРЫЖЕНКО Сергей Викторович

КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГЛСТ РОДУ ОДЕ 11ЛЛЬН Ы X КРОВОТЕЧЕНИЯХ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2012

005042723

Работа выполнена в Государственном бюджетной образовательном учреждении высшего профессионального образования^«Рязанский государственный медицинский университет имени академика'Й.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Сажин Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Трушин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии

Бронштейн Петр Григорьевич

доктор медицинских наук,

ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» Минобрнауки России, профессор кафедры хирургических болезней №1 Медицинского института

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « / » 2012 г. в и часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.7, корп.1)

Автореферат разослан « '28 2012 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профес!

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современные методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) не гарантируют от рецидивов кровотечения (PK). Интенсивное развитие реанимации, хирургии и эндоскопии позволяют постепенно решать неразрешимые ранее проблемы. К таковым проблемам относится возможность комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) при ЯГДК (Ю.Л. Шевченко, 2006, И.Л. Казымов, 2007, Н.В. Лебедева, 2007, А.Е. Борисов, 2008).

Основной причиной летальных исходов при ЯГДК является PK и запоздалое решение о выборе тактики лечения между операцией или ЭГ. Летальность при активной тактике составляет 2-6%, а при активно-выжидательной- достигает 29% (Г.К. Жерлов, 2001, В.К. Гостищев, 2007). «Операции отчаяния», которые выполняются на фоне тяжелого PK, приводят к гибели до 45% больных, а послеоперационная летальность при ЯГДК колеблется от 16 до 35%.

В связи с неутешительными результатами лечения большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретает разработка и внедрение в клиническую практику методов КЭГ (Ю.И. Галлингер,

2000, Ю.А. Пархисенко, 2002, Ю.Г. Старков. 2008). Остановленное эндоскопическим путем кровотечение позволяет провести медикаментозное лечение язвенной болезни и анемии до выздоровления больного без операции (Ю.М. Крылов, 2000, М.Н. Sandel, 2000). Прогнозированию рецидива ЯГДК и контролю эффективности ЭГ уделяется особое внимание, поскольку именно с ними связан успех в исходе лечения заболевания без хирургического вмешательства (С.А. Быстрое,

2001, Ч.М. Джафаров, 2004, А. Г. Короткевич. 2004, Ю.Г. Шапкин, 2004, M.L. Freeman, 2000).

Прогноз PK должен основываться на оценке клинических и лабораторных данных, а также на результатах ЭГДС (С.Ф. Багненко, 2007, В.Г. Вербицкий, 2004, Ю.И. Галлингер, 2004, В.К. Гостищев, 2007, А.Е. Климов, 2007, P.E. Кузеев, 2000, B.C. Савельев, 2004, Г.И. Синенченко, 2006, Ю.М. Стойко, 2002, Е.Д. Федоров, 2002, L. Cipolleta, 2002, M.L. Freeman, 2000, G.A. Machicado, 2000, С. Roll-hauser, 2000). Повторное проведение ЭГДС при PK позволяет остановить кровотечение или уточнить его активность (Э.В. Луцевич, 2008, Е.А. Первов, 2007, П.Д. Фомин, 2002).

Таким образом, изложенные положения определяют актуальность рассматриваемой темы и перспективность разработки и внедрения новых методов КЭГ при ЯГДК.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с ЯГДК путем разработки организационно-лечебного комплекса (ОЛК) с применением КЭГ.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности применения методов изолированного эндоскопического гемостаза (ИЭГ) при ЯГДК.

2. Изучить критерии развития рецидивов ЯГДК после ИЭГ.

3. Разработать алгоритм профилактики и дифференцированного лечения предрецидивного синдрома (ПРС) после ЭГ при ЯГДК.

4. Разработать ОЛК для лечения больных с ЯГДК.

5. Разработать и применить для лечения больных с ЯГДК комбинированный эндоскопический гемостаз.

6. Провести сравнительный анализ результатов методов ИЭГ и КЭГ в сочетании с ОЛК при ЯГДК.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что при лечении больных с ЯГДК применены ОЖ и КЭГ, при этом выявлена высокая его эффективность: уменьшение количества операций, уменьшение количества РК и снижение летальности.

Практическая значимость работы

ОЖ и КЭГ при ЯГДК позволили:

- уменьшить сроки стабилизации состояния больных с ЯГДК при интенсивном круглосуточном лечении в условиях реанимационного отделения;

- выполнить окончательную остановку ЯГДК и снизить количество РК;

- уменьшить количество оперированных больных по поводу ЯГДК;

- улучшить результаты лечения больных при ЯГДК.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволяет улучшить результаты лечения больных с ЯГДК.

2. Комбинированный метод ЭГ при ЯГДК является эффективным способом окончательной остановки язвенного кровотечения.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной печати, в т. 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Мин-обрнауки России.

Апробация работы

Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на VI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); VII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2004); X Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); II съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009); XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 13 рисунками.

Библиографический указатель включает 233 источника, из них отечественных 142 и зарубежных авторов 91.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

В основу работы положены результаты лечения 1051 больного с ЯГДК в период с 1993 по 2010 годы. Больные разделены на 2 группы.

Изучение эффективности различных методов ИЭГ при ЯГДК было проведено у 748 больных (контрольная группа) за 13-летний период с 1993 по 2005 годы.

На основе полученных результатов разработаны алгоритмы выявления и лечения ПРС, разработаны и применены ОЛК и метод КЭГ.

Разработанные OJIK и КЭГ применены при лечении 303 больных с ЯГДК (основная группа) в период с 2006 по 2010 годы.

Структура больных с ЯГДК по классификации J.A.H. Forrest (F) представлена в таблице 1. Тяжесть кровопотери оценивали по классификации А.И. Горбашко (1974): кровопотеря легкой степени установлена у 462 (44%) больных, средней тяжести - у 268 (25,5%), тяжелой степени - у 321 (30,5%) больного.

Таблица 1

. Характеристика больных с ЯГДК в зависимости от интенсивности кровотечения (по J.A.H. Forrest) и локализации язвы

Локализация язвы Количество больных

ForrestIA ForrestIB ForrestllA ForrestUB

абс % абс % абс % абс %

I Желудок (п=427) 63 6,0 117 11,1 100 9,5 147 14,0

II ДПК ,(п=624) 59 5,6 167 15,9 136 12,9 262 25,0

Итого (п=1051) 122 11,6 284 27 236 22,4 409 39,0

Язва в желудке локализовалась в 40% случаев, чаще в теле, на малой кривизне (13,1%). В ДПК язва встретилась в 60% случаев, причем чаще на передней стенке (34,9%).

В 1-ой группе больных были применены 4 метода ИЭГ по традиционным методикам: изолированный инъекционный эндоскопический гемостаз (ИИЭГ) у 369 больных (49,3%), изолированный аппликационный эндоскопический гемостаз (ИАЭГ) - у 161 больного (21,5%), изолированный термический эндоскопический гемостаз (ИТЭГ) - у 178 больных (23,8%), изолированный механический эндоскопический гемостаз (ИМЭГ) - у 40 больных (5,3%).

Во 2-ой группе больных применили разработанный метод КЭГ.

Среди больных с ЯГДК преобладали мужчины - 759 больных (72,2%). Возраст больных варьировал от 16 до 88 лет.

Размер язв колебался от 0,5 см и превышал 3 см. Язвы желудка по размеру, превышающие 3 см у больных 1-ой и 2-ой групп, выявлены в 11% и 13,3% случаев, а в ДПК в 5,8% и в 8% случаев соответственно.

Глубина язв колебалась от 0,2 см и более 2 см, при этом чаще глубокие язвы (2,1±0,1 см) локализовались в теле желудка. В ДПК средняя глубина язв колебалась от 1,3±0,4 см до 1,4±0,3 см, причем чаще на передней стенке кишки.

Сопутствующие заболевания (СЗ) выявлены у 643 больных (61,2%). В структуре их преобладали: ишемическая болезнь сердца - 287 (27,3%) и гипертоническая болезнь - 116 (11%). Сочетанные осложнения язвенной болезни наблюдали в 126 случаях (11,9%). Чаще всего кровотечение сочеталось с пенетрацией язвы в поджелудочную железу у 101 больного (80,2%).

До 24 часов от начала кровотечения поступило 38,1% больных, до 48 часов - 14,3%, свыше 48 часов - 47,6% больных.

Критериями сравнения стали: частота развития РК, частота выполнения операций для остановки продолжающегося ЯГДК, летальность при ЯГДК.

Краткая характеристика методов исследования При обследовании больных выполнены следующие комплексные исследования по традиционным методикам: клинические анализы крови, мочи, биохимия крови, электрокардиограмма, рентгеновское исследование желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭГДС.

Статистическая обработка результатов производилась при помощи критерия г-Стьюдента, анализ проведен с применением компьютерной программы. Расчет корреляционной достоверности и зависимости проводился с помощью уравнения линии регрессии = а + Ь • х . На основании полученных результатов проведено построение графических трендов летальности.

Краткая характеристика методов лечения При ЯГДК проводились ИИЭГ, ИАЭГ, ИТЭГ и ИМЭГ. Техника проведения инъекционного гемостаза заключалась в введении в слизистый и подслизистый слои стенки желудка этанола и склерозирующих растворов. При аппликационном гемостазе на поверхность язвы с помощью катетера, проведенного через инструментальный канал эндоскопа, наносили клеевые растворы. С помощью биполярного зонда и тока высокой частоты проводили термокоагуляцию в дне язвы и вокруг язвы. ИМЭГ выполнялся с помощью клипатора. Клипса проводилась через канал эндоскопа, накладывалась на кровоточащий сосуд дна язвы.

ОЛК для лечения больных с ЯГДК

ОЛК включал в себя: 1) организацию круглосуточной эндоскопической службы; 2) лечение всех больных с ЯГДК в реанимационном отделении, где им проводили комплексную интенсивную терапию, независимо от интенсивности кровотечения; 3) использование при остановке ЯГДК метода КЭГ, в том числе при РК.

В ОЛК применили различные варианты организационных и клинических мероприятий. В основу ОЛК положен комплекс из трех составляющих:

1. Организация в реанимационном отделении интенсивной терапии, эндоскопической диагностики и остановки ЯГДК.

2. Применение комплексного медикаментозного лечения язвенной болезни сразу после эндоскопического исследования и остановки кровотечения.

3. Повторное применение разработанного в клинике метода КЭГ при неэффективных или сомнительных результатах первой эндоскопии или при наличии РК.

При поступлении в стационар 303 больных разделяли на 3 потока.

В 1-й поток вошли 9 больных (3%), не нуждающихся в реанимационных мероприятиях, которых сразу направили в эндоскопический кабинет для исследования.

Во 2-й поток вошли 287 больных (94,7%), которых сразу доставляли в реанимационное отделение. Параллельно с интенсивной терапией, до стабилизации гемодинамики, этим больным проводили ЭГ до остановки кровотечения, а при необходимости готовили к операции.

В 3-й поток вошли 7 больных (2,3%), направленных в операционную с продолжающимся кровотечением, для операции по жизненным показаниям.

Всем больным выполняли традиционные комплексы интенсивной терапии: остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики, восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), индивидуальную терапию в зависимости от ведущих симптомов.

Методика разработанного КЭГ

Основные задачи применения КЭГ: остановка ЯГДК, предотвращение РК, повторный ЭГ в случае возникновения РК, предотвращение операций «на высоте кровотечения». КЭГ включает 3 этапа.

1-й этап. Игла эндоскопического инъектора вводится в дно язвенного дефекта в непосредственной близости (до 1 мм) от кровоточащего или тромбированного сосуда. В место инъекции вводится 0,20,3 мл этанола. Такая же процедура повторяется в 4-5 точках вокруг сосуда, при этом общее количество вводимого раствора не должно превышать 1,5 мл (рис. 1а).

2-й этап. Вторая серия инъекций выполняется в край язвенного дефекта в 5-6 точках. Предварительно смешиваются 0,1% раствор адреналина 2 мл с 20-30 мл физиологического раствора. В каждую точку вводим по 4-5 мл приготовленного раствора (рис. 16).

3-й этап. В радиальных направлениях от первых вколов, в виде 5-6 лучей, выполняем инъекции раствора адреналина в указанной выше пропорции. При необходимости увеличить зону медикаментозной инфильтрации, объем вводимого раствора доводим до 100-120 мл, создавая «ин-фильтрационный жгут». В этих случаях в место каждой инъекции вводим 5% раствор аминокапроновой кислоты или 5% раствор глюкозы. В место каждой инъекции вводим по 4,0-5,0мл раствора (рис. 1в).

а) инъекция этанола в дно язвы, вокруг кровоточащего сосуда, вводится 1 мл этанола

б) циркулярно, по краям язвенного дефекта, в 5-6 точках, вводится до 1,5 мл на инъекцию 0,1% раствор адреналина в разведении 20 мл физиологического раствора

в) отступив от края язвенного дефекта на 3-5 мм в радиальных направлениях, по 5-6 «лучам» создается «инфильтраци-онный жгут» из комбинации растворов до прекращения кровотечения

Рис. 1. Схема проведения комбинированного ИИЭГ при ЯГДК: а, б, в - этапы выполнения метода.

Основные отличия КЭГ от ИЭГ: увеличивается зона «инфильт-рационного жгута» вокруг кровоточащего сосуда, увеличивается зона «инфильтрационного жгута» вокруг язвенного дефекта и язвенного инфильтрата, увеличивается количество вводимого раствора вокруг язвенного дефекта.

Сразу после остановки язвенного кровотечения в комплексе лечения применяли инъекционные формы ингибиторов протонной помпы (ИПП): омепразол-лосек; пантопразол-санпраз по 40 мг + по показаниям Н2-блокаторы (квамател по 20 мг).

Были применены 3 основные схемы лечения.

Схема 1 (лечили до 71% больных) ИПП: париет 20 мг 2 раза (14% больных); нексиум (20% больных); омепразол (40% больных);

омез (8% больных); ланзонтол (3% больных) 30 мг 2 раза; санпраз (15% больных) 40 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг по 2 раза (10 дней).

Схема 2 (лечили до 21% больных): ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза + метронидазол 250 мг 4 раза (10 дней).

Схема 3 (лечили до 15% больных): ИПП + метронидазол 250 мг 4 раза + клацид 500 мг 2 раза (10 дней).

При неэффективности терапии препаратами первой линии назначали препараты второй линии: (12% больных) ИПП 2 недели + де-нол (120 мг 2 недели) + тетрациклин 500 мг по 4 раза (10 дней) + метронидазол 500 мг по 3 раза (10 дней).

Внутривенную противоязвенную терапию проводим в течение 12 суток до перевода больного на энтеральный путь питания. Критериями перевода больного на энтеральный путь приема противоязвенных препаратов является отсутствие «опасных» тромбов в язве, отсутствие РК, уменьшение размера язвы.

СРАВНИТЕЛЬННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОГО И КОМБИРОВАННОГО МЕТОДОВ

ЭГ ПРИЯГДК

Результаты применения ИЭГ при ЯГДК

При ИИЭГ, при язвах желудка РК выявлен в 27,4% случаев, а при язвах ДПК - в 8,6%. При РК язвы желудка чаще локализовались в теле (64,6%), язвы ДПК - на задней стенке (14,5%).

При локализации язвы в желудке РК выявлен: при FIA у 20% больных, при FIB - в 34,1% случаев, при FIIA - в 45,5% случаев, при FIIB - в 11,9% случаев. В желудке РК чаще развился при локализации язвы в теле при FILA - 55,6%. При локализации язвы в ДПК РК развился: при FIB - в 12,7% случаев, при FIIA - в 18,8% случаев, при FIIB - в 3,4% случаев. В ДПК РК чаще развился при локализации язвы на задней стенке при FIIA - в 33,3%. Эффективность ИИЭГ в наблюдаемой группе составила 85,6%.

При ИАЭГ, при язвах желудка РК выявлен в 38,9%, а в ДПК в 23,9% случаях. РК чаще возникал при локализации язвы желудка в антральном отделе по малой кривизне - 52,6%. При язвах ДПК наиболее часто РК возник при локализации язвы на задней стенке - 31,3%. При FIB РК чаще выявлен при локализации язвы в ДПК в 54,5 % случаев. При FIIA установлена высокая частота развития РК в желудке (83,3%) и в ДПК (66,7%). При FIIB, при язве желудка РК выявлен в

9,3%,а в ДПК - 9,8% случаев. Эффективность ИАЭГ в наблюдаемой группе составила 67,7%.

При ИТЭГ при язвах желудка РК возник в 16,9%, а при язвах в ДПК - в 9,9% случаях. РК чаще возникал при локализации язвы желудка на малой кривизне в кардиальном отделе (37,5%). При язвах ДПК наиболее часто РК возник при локализации язвы на задней стенке - 20%. При FIA в 3-х случаях из 6 больных (50%) возник РК. При FIB, при язве желудка РК возник в 22,6%, а в ДПК - в 33,3% случаях. При FIIA, при язве желудка РК развился в 6,3%, а в ДПК - 8,2% случаях. При FIIB, при язве желудка РК выявлен в 8,3%, а в ДПК - 2,7% случаях. Эффективность ИТЭГ в наблюдаемой группе составила 87,1%.

ИМЭГ применен, преимущественно, при кровотечениях FIA и FIB. При язвах желудка РК развился в 26,3%, а при язвах ДПК - в 9,5% случаях. РК чаще возник при локализации язвы желудка на задней стенке в кардиальном отделе и теле ( 100%), а в ДПК - на задней стенке (50%). Эффективность ИМЭГ в наблюдаемой группе составила 82,5%.

Влияние размеров, глубины язвы и интенсивности кровотечения на развитие рецидивов ЯГДК

Сравнительной оценке подвергнуты размеры и глубина язвенного дефекта у больных без РК и с РК после применения методов ИЭГ. Была выявлена тенденция к увеличению размеров и глубины язвенного дефекта при развитии РК. Статистически достоверная разница сравниваемых показателей отмечена у больных с локализацией язвенного дефекта в теле желудка по малой кривизне без РК и с РК (размер - 0,9±0,3 см без РК и 2,0±0,2 см с РК, р<0,001; глубина - 0,9±0,2 см без РК и 1,6±0,1 см с РК, р<0,001). При FIA размер язвы в 2,2 раза больше при РК (р<0,001); глубина - в 1,8 раза больше при РК (р<0,05); при FIIA размер язвы в 1,4 раза больше при РК (р<0,001); глубина - при РК больше в 1,8 раза (р<0,05); при FIB размер язвы при РК в 2 раза больше (р<0,001); глубина - при РК в 1,8 раза больше (р<0,001), при FIIB размер язвы при РК в 2 раза больше (р<0,001); глубина - при РК в 1,9 раза больше (р<0,001).

Таким образом, установлена статистически значимая связь влияния размера и глубины язвенного дефекта при различной степени интенсивности кровотечения только при локализации язвы в теле желудка по малой кривизне с РК в 2,2 раза больше, чем без РК (р<0,001); глубина язвы при РК была в 1,9 раза больше, чем без РК (р <0,001).

Критерии развития РК при ЯГДК, алгоритмы выявления и

лечения ПРС

Проведенные исследования позволили определить следующие основные критерии, влияющие на результат ЭГ: объем кровопотери, степень тяжести кровотечения, тяжесть состояния больного, интенсивность кровотечения, локализацию, размер, глубину язвы. Все указанные факторы могут сочетаться в различных вариантах.

У 135 больных с РК установлены следующие сочетания различных критериев: зависимость РК от интенсивности кровотечения и локализации язвы; зависимость РК от интенсивности кровотечения и применяемого метода лечения; зависимость РК от интенсивности кровотечения, локализации, размера и глубины язв, зависимость РК от тяжести состояния больных.

Каждый эпизод РК увеличивает объем кровопотери и тяжесть состояния больных, поэтому влиять на каждый фактор в отдельности каким-либо одним методом ЭГ невозможно.

Из 135 больных с РК после ЭГ (18,0%), у 62,2% больных источником кровотечения была язва желудка. РК при язвах ДИК встретился в 51 случае (37,8%). Язва желудка у 46,4% больных располагалась на малой кривизне в теле желудка, в 28,6% случаях в антральном отделе и у 25% больных - в кардиальном отделе. В ДПК у 66,7% больных язва локализовалась на задней стенке и у 33,3% больных - на передней стенке.

Из 135 больных с РК тяжелая степень кровопотери установлена у 57,8% больных, а у 42,2% - установлена кровопотеря средней степени тяжести. В 67,9% случаев РК возник у больных с тяжелой степенью кровопотери и с локализацией язвы на малой кривизне желудка. Размер и глубина язв на малой кривизне в теле желудка в среднем составили 2,0±0,2 см и 1,4±0,1 см, соответственно, а также сопровождались наличием распространенной инфильтрации окружающих его тканей.

Наибольшее количество больных с РК, относящихся к тяжелым больным с тяжелой степенью кровопотери, выявлено при локализации язвы на малой кривизне желудка (57 человек из 84 с локализацией язвы в желудке - 67,9%). Размер и глубина язв на малой кривизне желудка колебались от 0,6±0,2 до 2,0±0,2 см, при этом язвы тела желудка отличались почти равными размерами и глубиной (в среднем 2,0±0,2 и 1,4±0,1см), а также наличием распространенной инфильтрации стенок желудка и окружающих его тканей.

Из 51 больного с РК при язвах ДПК в 41,2% развилось кровотечение тяжелой степени. Чаще это касалось глубоких пенетрирующих

язв задней стенки ДПК (34 больных - 66,7%). Размер и глубина язв передней и задней стеной ДПК колебались от 0,5±0,1 см до 1,3±0,2 см, при этом имелась инфильтрация окружающих тканей.

Исходя из анализа проводимого исследования, наиболее типичными проявлениями выявленных критериев ПРС являются последующие клинические состояния, которые позволяют разработать алгоритм лечебных действий.

На основе полученных результатов были выделены 3 группы критериев ПРС: 1) клиническая группа критериев - объем кровопоте-ри, степень тяжести кровотечения и тяжести состояния больного; 2) эндоскопическая группа критериев - интенсивность кровотечения и возможность первичной стойкой остановки кровотечения; 3) морфологическая группа критериев - локализация, размер и глубина язвы (рис.2).

Рис. 2. Критерии предрецидивного синдрома.

Сочетание критериев ПРС позволило разработать 3 степени вероятности развития РК: 1) высокая степень вероятности РК; 2) средняя степень вероятности РК; 3) низкая степень вероятности РК.

Высокая степень вероятности развития РК наблюдается при наличии у больных 3-х групп критериев ПРС. Клиническая группа критериев характеризуется тяжелым состоянием больных, обусловленная тяжелой степенью кровопотери. Это влечет за собой дефицит ОЦК, нарушения в свертывающей системе крови и фибринолиз.

Эндоскопическая группа критериев характеризуется нестойким ЭГ. Такая ситуация может возникнуть при любой интенсивности кро-

вотечения, но чаще встречается при кровотечениях FIA, FIIB. Нестойкий гемостаз характеризуется появлением крови или ее следов в желудке после ЭГ. Морфологическая группа критериев характеризуется локализацией язвы в теле желудка на малой кривизне или в ДПК на задней стенке, при этом размеры и глубина язвы превышают 1 см, а вокруг язвы имеется зона инфильтрации.

Алгоритм действий при ЯГДК с высокой степенью вероятности развития РК предусматривает профилактику развития ПРС (рис. 3). Для профилактики клинической группы критериев необходимо: лечение больных в реанимационном отделении, восстановление ОЦК, медикаментозный гемостаз, снижение фибринолитической активности крови. Для профилактики эндоскопической группы критериев необходимо проведение повторной (контрольной) ЭГДС с повторным ЭГ. Ликвидировать морфологические критерии можно только оперативным путем. В этих случаях основным терапевтическим эффектом следует считать остановку кровотечения и адекватную предоперационную подготовку больного для плановой резекции желудка или органо-сохраняющей операции.

Средняя степень вероятности развития РК наблюдается у больных с неполным комплексом критериев ПРС. Клиническая группа по критериям соответствует высокой степени вероятности развития РК. Эндоскопическая группа критериев в виде нестойкого ЭГ может возникнуть при любой интенсивности кровотечения, но чаще встречается при FIIB. Морфологическая группа критериев характеризуется любой локализацией язвы в желудке или в ДПК, при этом размеры и глубина язвы не превышают 1 см и имеют зону инфильтрации.

Алгоритм действий при ЯГДК со средней степенью вероятности развития РК также предусматривает профилактику развития ПРС (рис. 4): лечение больных в реанимационном отделении с восстановлением ОЦК, медикаментозным гемостазом и профилактикой фибри-нолИЗа крови; проведение повторной ЭГДС при выраженной клинической симптоматике РК и появлении крови из желудочного зонда при его промывании. В этих случаях основным терапевтическим эффектом следует считать остановку кровотечения и полное заживление язвы.

Низкая степень вероятности развития РК наблюдается у больных с неполным комплексом критериев развития ПРС, при стойком ЭГ и отсутствии следов крови в желудке, при локализации язв в местах, не указанных в предыдущих группах, при размерах и глубине язв менее 0,5 см и при небольшой зоне инфильтрации тканей или ее отсутствии.

Рис. 3. Алгоритм выявления и лечения предрецидивного синдрома при высокой степени вероятности рецидива кровотечения.

ягдк

Рис. 4. Алгоритм выявления и лечения предрецидивного синдрома при средней степени вероятности рецидива кровотечения.

Рис. 5. Алгоритм выявления и лечения предрецидивного синдрома при низкой степени вероятности рецидива кровотечения.

Клиническая группа критериев характеризуется удовлетворительным состоянием больных, обусловленным легкой степенью кро-вопотери. Эндоскопическая группа критериев характеризуется стойким ЭГ. Такая ситуация может возникнуть при любой интенсивности кровотечения, но чаще встречается при кровотечениях FUA, FIIB. Морфологическая группа критериев характеризуется любой локализа-

цией язвы, при этом размеры и глубина язвы не превышают 0,5 см и не имеют широкой зоны инфильтрации.

Алгоритм действий при ЯГДК с низкой степенью вероятности развития РК предусматривает профилактику развития ПРС (рис. 5). На период диагностики и оценки состояния больного, а также для динамического наблюдения необходимо лечение больных в реанимационном отделении. Повторная ЭГДС выполняется как контроль за течением заживления язвы. Ликвидировать морфологические критерии возможно комплексным медикаментозным лечением язвенной болезни. В этих случаях основным терапевтическим эффектом следует считать полное заживление язвы.

В предлагаемых алгоритмах диагностики и лечения ПРС использована система прогноза РК, основанная на доступной системе диагностики, обследования и лечения больных с язвенной болезнью и ЯГДК, при этом используется ограниченное количество критериев. Изучив достаточно большой клинический материал и проведя его статистическую обработку на основе современных компьютерных программ, мы сочли возможным апробировать разработанные алгоритмы в клинической практике.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОЛК И КЭГ ПРИ ЯГДК

Отсутствие единого комплексного подхода к лечению больных с ЯГДК начиная с первого этапа чаще всего сопровождалось попыткой остановки кровотечения врачом-эндоскопистом, назначением кровоостанавливающей и кровозамещающей терапии, а в случае возникновения РК- выполнением операций на высоте кровотечения. Отсутствие бригады дежурных врачей, действующих по единой, хорошо обеспеченной программе лечения больного с ЯГДК, приводило к стандартным результатам без перспективных тенденций.

Перспективным направлением для изменения ситуации могло быть внедрение новых организационных методов работы с отработкой единого стандартного комплекса интенсивной терапии для всех больных с ЯГДК.

Для ликвидации указанных недостатков в 2003 году был разработан и в 2005 году внедрен организационно-лечебный комплекс для больных с ЯГДК.

ОЛК включал в себя: организацию круглосуточной эндоскопической службы; лечение всех больных с ЯГДК в реанимационном отделении, где им проводили комплексную интенсивную терапию,

независимо от интенсивности кровотечения; использование при остановке ЯГДК комбинированного эндоскопического гемостаза, в том числе при РК.

2. Применение комплексного медикаментозного лечения язвенной болезни сразу после ЭГДС и остановки кровотечения.

3. Повторное применение разработанного в клинике метода КЭГ при неэффективных или сомнительных результатах первой ЭГДС или при наличии РК.

В зависимости от тяжести состояния и интенсивности кровотечения 303 больных разделили на 3 потока.

В 1 -й поток вошли 9 больных (3%), не нуждающихся в реанимационных мероприятиях, которые сразу направлялись в эндоскопический кабинет для исследования.

В 2-й поток - вошли 287 больных (94,7%), которые сразу направлялись в реанимационное отделение, где им проводили эндоскопическое исследование и ЭГ до остановки кровотечения параллельно с интенсивной терапией до стабилизации гемодинамики, а при необходимости готовили больного для оперативного лечения.

В 3-й поток - вошли 7 больных (2,3%), направленных в операционную с продолжающимся кровотечением для операции по жизненным показаниям (табл. 2).

Основным клиническим признаком больных 1-го потока является стабильная гемодинамика и отсутствие клинических признаков острого кровотечения в момент осмотра.

Задачи эндоскопического исследования больных 1-го потока:

1) определить локализацию источника и интенсивность кровотечения;

2) определить основные характеристики источника кровотечения (размеры и наличие тромба, возможность возникновения РК);

3) провести раннюю окончательную остановку кровотечения.

Основными клиническими признаками больных 2-го потока является нестабильная гемодинамика или наличие отдельных клинических признаков острого кровотечения в момент осмотра, требующих реанимационных мероприятий.

Таблица 2

Структура потоков больных основной группы

Год наблюдения Общее количество больных 1 -й поток 2-й поток 3-й поток

абс % абс % абс % абс %

2006 76 25,1 3 3,9 69 90,8 4 5,3

2007 72 23,8 2 2,8 69 95,8 1 1,4

2008 75 24,7 3 4,0 71 94,7 1 1,3

2009 43 14,2 1 2,3 41 95,3 1 2,3

2010 37 12,2 ~ — 37 100 __

Всего 303 100 9 3,0 287 94,7 7 2,3

Задачи эндоскопического исследования больных 2-го потока:

1) на фоне проводимой интенсивной терапии эндоскопически определить локализацию источника и интенсивность кровотечения;

2) произвести окончательную эндоскопическую остановку кровотечения, а в случае невозможности этого подготовить больных к операции по жизненным показаниям, временно остановив кровотечение;

3) провести комплекс интенсивных реанимационных мероприятий до стабилизации состояния больного;

4) начать инъекционную противоязвенную терапию с переходом на комбинированную терапию по выбранной схеме.

Основными клиническими признаками больных 3-го потока является критическое состояние больного, сопровождающееся низким артериальным давлением, наличием клинических признаков продолжающегося острого кровотечения в момент осмотра.

Задача лечения больных 3-го потока - окончательная остановка кровотечения хирургическими методами.

В каждом потоке больных разделили по тяжести состояния по шкале SAPS. Наибольшая группа представлена больными с тяжелой степенью состояния по шкале SAPS (56,8% - от 13 до 20 баллов). Результаты исследования свидетельствуют о том, что вероятность летального исхода заболевания возрастает по мере роста показателя SAPS (табл. 3).

Использование интенсивной терапии и реанимационных мероприятий позволило достаточно быстро стабилизировать состояние больных. Эффективность лечения в реанимационном отделении составила 99%, при этом в наиболее тяжелой группе больных (более 21 балла по SAPS) эффективность лечения не превысила 66,7%. Средний срок стабилизации состояния больных во всей группе составил 3,4±0,4 дня. В ходе исследования установлено увеличение сроков стабилизации состояния больных в реанимационном отделении с 1,9±0,2 дня до 7,8±0,1 дня. Изменение этого показателя зависит от тяжести состояния больного: объема кровопотери, уровня анемии, наличия признаков органной или полиорганной недостаточности, степени компенсации или наличия декомпенсации СЗ.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от тяжести состояния по шкале SAPS

Баллы no SAPS Число больных Стабилизация состояния Летальность

абс % абс % Средний* срок (М±т) абс %

До 4 — — — — — __ __

5-8 48 16,7 48 100 1,9±0,2 __ __

9-12 67 23,3 67 100 2,5±0,3 __ __

13-16 76 26,5 76 100 4,7±0,2 __

17-20 87 30,3 87 100 5,1 ±0,2 — __

21 и более 9 3,1 6 66,7 7,8±0,1 3 33,3

Всего 287 100 284 99 3,4±0,4 3 1,0

*- срок наблюдения в днях.

В результате применения ОЛК и разработанного метода КЭГ окончательный гемостаз при первой попытке достигнут у 98,3% больных. У 1,7% больных после КЭГ возник РК. 2 из них были оперированы, а у 3-х больных кровотечение остановлено при повторной ЭГДС. С учетом остановки кровотечения при повторной ЭГДС суммарная эффективность КЭГ составила 99,3%.

Применение КЭГ позволило увеличить количество неопериро-ванных больных по сравнению с контрольной группой с 88,2% до 100% (табл. 4).

Таблица 4

Клинические результаты применения КЭГ при ЯГДК

Год наблюдения Количество больных Количество РК Неопериро-вано Из них умерло Оперировано Из них умерло

абс % абс % абс % абс %

2006 76 — 67 88,2 — — 11 14,5 — —

2007 72 2/2,8% 64 88,9 — 9 12,5 1 11Л

2008 75 2/2,7% 64 85,3 — — 8 10,7 1 12,5

2009 43 1/2,3% 41 95,3 1 2,4 2 4,7 — —

2010 37 — 37 100

Всего 303 5/1,7% 273 90,1 1 0,4 30 9,9 2 6,7

В группе неоперированных больных за весь период наблюдения умер 1 больной (0,4%) из-за декомпенсации СЗ. В этот же период наблюдения количество оперированных больных на высоте кровотечения и в плановом порядке снизилось с 14,5% до «0», а включая больных оперированных в плановом порядке оперативная активность составила 9,9%. Летальность в группе оперированных больных снизилась с 12,5% до «0», в целом за 5 лет наблюдения среди оперированных больных - составила 6,7%. Летальность за 5-летний период наблюдения среди оперированных и неоперированных больных (3 из 303 человек) составила 1%. РК возник в 3-х случаях при локализации язвы в теле желудка (3,9%) и в 2-х случаях при расположении язвы на задней стенке ДПК (2,6%). Эти показатели в сравнении оказались ниже, чем в группе больных, у которых гемостаз осуществляли с применением ИЭГ (4,7% и 4,5% соответственно). При использовании методов ИЭГ при ЯГДК (с 1993 по 2005 годы) РК возник в 18% случаев (135 больных). При применении КЭГ с 2006 по 2010 годы количество РК уменьшилось до 1,7%.

Таким образом, применение ОЖ и метода КЭГ позволило улучшить результаты и качество лечения больных с ЯГДК.

выводы

1. При сравнении 4-х методов ИЭГ наименьшее количество РК развилось после ИТЭГ - 12,9% и ИИЭГ - 14,4%, соответственно, клиническая эффективность этих методов составила 87,1% и 85,6%.

2. РК в контрольной группе развились у 135 больных (18%), чаще в желудке (11,2%), на малой кривизне (33,2%) в теле (35,7%), а в ДПК 6,8% случаев, чаще на задней стенке (18,1%).

3. Наиболее часто РК возник при интенсивности кровотечения Forrest IIA - 40,8%, при этом в желудке чаще при Forrest IIA - 55,6%, а в ДПК при Forrest IA - 40%.

4. К наиболее «опасным» в плане развития РК следует отнести ЯГДК тяжелой и средне тяжелой степени, с интенсивностью кровотечения Forrest IIA и Forrest IA, при локализации язвы в теле желудка на малой кривизне, а в ДПК на задней стенке, при размерах и глубине язвы 1 см и более, и при наличии инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта,

5. Алгоритм диагностики и лечения РК должен предусмотреть профилактику ПРС, включающую в себя интенсивное лечение в реанимационном отделении, повторные ЭГДС и КЭГ при высокой степени вероятности развития РК и одновременное комплексное противо-рецидивное лечение.

6. Разработанный OJIK и КЭГ при ЯГДК позволил уменьшить количество РК с 18% до 1,7%, уменьшить количество оперированных больных с 48,6% до 9,9%, а общую летальность с 9,4% до 1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с язвенным гастродуоденальным кровотечением независимо от тяжести кровотечения должны госпитализироваться в реанимационное отделение для интенсивного лечения в зависимости от состояния больного и тяжести кровопотери.

2. Для организации оказания эффективной медицинской помощи больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением необходимо организовать дежурную врачебную бригаду, в состав которой входит хирург, эндоскопист, лаборант и гастроэнтеролог.

3. При острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях наиболее эффективны методы комбинированного эндоскопического гемостаза, включающих в себя инъекции кровоостанавливающих и склерозирующих препаратов, инфильтрацию растворами, коагуляцию

окружающих тканей или механическое сдавление кровоточащего сосуда.

4. В ходе первичного комплексного обследования больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением необходимо выделять больных с высокой, средней и низкой степенью вероятности развития рецидива кровотечения.

5. При высокой степени вероятности развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения и при наличии его симптомов показана повторная эзофагогастродуодноскопия и повторный комбинированный гемостаз, с увеличением зоны инфильтрации растворами тканей вокруг язвы или иным методом, обеспечивающим окончательный гемостаз.

6. При отсутствии в арсенале врача-эндоскописта методов окончательного гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении или при его рецидиве должна быть выполнена операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Временная и окончательная остановка гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии /Сажин В.П., Грыженко C.B., Савельев В.М., Юрищев В.А., Климов Д.Е., Наумов И.А., Сажин И.В., Котельников A.A. // Тихоокеанский мед. журн.- 2007,- N1 (27).- С.35-37.

2. Значение инъекционного гемостаза адреналином и эндоскопические критерии прогноза рецидива кровотечения при язвенной болезни /Грыженко C.B., Савельев В.М., Лисина Е.Г., Коган Т.А., Юрищев В.А. // Материалы межрегион, науч. - практ. конф.: межвуз. сб. науч. работ.- М.; Рязань; Новомосковск, 2004,- С.110-113.

3. Значение эндоскопического инъекционного гемостаза при язвенных эзофагогастродуоденальных кровотечениях /В .П. Сажин, Савельев В.М., Грыженко C.B., Климов Д.Е., Лисина Е.Г., Коган Т.А. // Сб. тез. XIV Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии.- М., 2010,-С. 316-317.

4. Осложнения эндоскопического инъекционного метода остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений /Сажин В.П., Грыженко C.B., Савельев В.М., Лисина Е.Г., Коган Т.А., Юрищев В.А. // Сб . тез. VII Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии.- М., 2003,- С.349-350.

5. Роль эндоскопических исследований и манипуляций при эзо-фагогастродуоденальных кровотечениях и способы эндолапароскопи-ческой остановки кровотечения при язвенной болезни желудка (в эксперименте) / Сажин В.П., Савельев В.М., Грыженко C.B., Юрищев

B.А. // 10-й юбил. Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии,- М., 2006.- С.187-188.

6. Роль эндоскопических методов в лечении больных с гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии /Сажин В.П., Грыженко C.B., Савельев В.М., Авдовенко А.Л., Карлов Д.И., Наумов И.А. // Сб. тез. Всерос. науч. - практ. конф. хирургов,- Саратов, 2003.-

C.144.

7. Профилактика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.- 2011.- №11.- С.20-25. / Сажин В.П., Кутакова Е.С., Климов Д.Е., Сажин И.В., Савельев В.М., Грыженко C.B.

8. Эндоскопический комбинированный внутрижелудочный гемостаз при язвенной болезни, осложненной кровотечением /Сажин

B.П., Грыженко C.B., Сажин A.B., Юрищев В.А., Наумов И.А., Климов Д.Е., Савельев В.М. // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- №4.-

C.36-40.

9. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоде-нальных кровотечений /Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Грыженко C.B., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин A.B. //Сб. тез. II съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009.-С.95.

Заказ № 97 Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО "РЭКОМ" г.Новомосковск

Оглавление диссертации Грыженко, Сергей Викторович :: 2012 :: Рязань

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

1.2. Эффективность эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Краткая характеристика больных.

2.2. Краткая характеристика методов исследования.

2.3. Краткая характеристика методов лечения.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОЛИРОВАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

3.1. Влияние метода изолированного эндоскопического гемостаза, интенсивности кровотечения и локализации язвы на развитие рецидивов кровотечения и эффективность гемостаза.

3.2. Влияние размеров, глубины язвы и интенсивности кровотечения на развитие рецидивов гастродуоденальных кровотечений.

3.3. Критерии развития рецидива кровотечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, алгоритмы выявления и лечения пред-рецидивного синдрома.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО - ЛЕЧЕБНОГО КОМПЛЕКСА И КОМБИНИРОВАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕН-ННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

4.1. Организационно - лечебный комплекс для лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и результаты его применения.

4.2. Методика разработанного комбинированного эндоскопического гемостаза и результаты его применения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Грыженко, Сергей Викторович, автореферат

Актуальность темы.

Интенсивное развитие хирургии и эндоскопии позволяют постепенно решать, казалось бы, ранее не разрешимые проблемы. К таковым проблемам относится возможность надежной эндоскопической остановки язвенных га-стродуоденальных кровотечений (ЯГДК) [8, 109].

Являясь одним из проявлений различных по характеру патологических процессов, ЯГДК играет основную роль в исходе заболевания [8]. Летальность при них высока и достигает 27% со значительной долей пациентов пожилого и старческого возраста [109].

По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, наиболее частыми (до 60%) причинами острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются гастродуоденальные язвы (ГДЯ) [16, 35, 66, 143,218].

Это грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдается у 13-25% [37, 78, 94] больных и является одной из главных причин летальности [35, 39, 82, 122, 132, 198, 227].

Достаточно большое количество работ посвящено классификации ЯГДК [12]. В большинстве современных работ отечественных и зарубежных авторов при оценке активности ЯГДК используется классификация по Forrest, которая характеризует эндоскопические признаки кровотечения [39, 78, 85, 96, 97, 108, 119, 175, 186, 220, 231].

Основной причиной летальных исходов при ЯГДК является запоздалое решение о необходимости операции. Летальность при активной тактике составляет 2-6%, а при активно-выжидательной - достигает 29%. «Операции отчаяния», которые выполняются на фоне тяжелого рецидива кровотечения (РК), приводят к гибели до 45% больных [16], а послеоперационная летальность при ЯГДК колеблется от 16 до 35% [37, 109]. Вместе с тем, срочная операция (на следующий день от момента поступления) сопровождается 45% летальностью.

В связи с неутешительными результатами лечения большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретает разработка и внедрение в клиническую практику комбинированных методов эндоскопического гемостаза (ЭГ). Окончательный ЭГ позволяет провести медикаментозное лечение язвенной болезни и анемии до выздоровления больного без операции [182]. Временный ЭГ позволяет даже при РК, подготовить больных к хирургическим операциям [14, 49, 82, 120].

Прогнозированию РК при ЯГДК и контролю эффективности ЭГ уделяется особое внимание [33, 176], поскольку именно с ними связано решение вопросов хирургической тактики [1, 10, 108, 112].

Для характеристики остановившегося кровотечения используются такие понятия, как «стабильный» и «нестабильный» гемостаз [109, 120, 132, 176]. Прогноз РК должен основываться на оценке клинических и лабораторных данных [14, 101], а также на результатах эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [194]. Повторные ЭГДС в первую очередь дают представление о локализации и характере источника кровотечения, а также о его активности [14, 33, 36, 54, 98, 109, 110, 117, 176, 214].

Существующие методы ЭГ не гарантируют от РК, а следовательно, и от необходимости неотложной операции [65, 108].

Таким образом, изложенные положения определяют актуальность рассматриваемой темы и перспективность разработки и внедрения новых методов окончательного ЭГ при ЯГДК.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с ЯГДК путем разработки организационно - лечебного комплекса (ОЛК) с применением комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ).

Задачи исследования.

2. Изучить критерии развития рецидивов ЯГДК после ИЭГ.

4. Разработать ОЛК для лечения больных с ЯГДК.

5. Разработать и применить для лечения больных с ЯГДК метод КЭГ.

6. Провести сравнительный анализ результатов методов ИЭГ и КЭГ, в сочетании с ОЛК при ЯГДК.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что при лечении больных с ЯГДК применены ОЛК и КЭГ, при этом выявлена высокая его эффективность: уменьшение количества операций, уменьшение количества РК и снижение летальности.

Практическая значимость работы.

ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволили:

- выполнить окончательную остановку ЯГДК и снизить количество РК;

- уменьшить количество оперированных больных по поводу ЯГДК;

- улучшить результаты лечения больных при ЯГДК.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1, Комбинированный метод ЭГ является эффективным способом окончательной остановки ЯГДК.

2. Применение комбинированного метода ЭГ улучшает результаты лечения больных с ЯГДК.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной печати, в т.ч. 3-в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы.

Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на: VI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); VII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2004); X Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); II съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009); XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010).

Структура и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях"

108 Выводы

2. РК в контрольной группе развились у 135 (18%) больных, чаще в желудке (11,2%), на малой кривизне (33,2%) в теле (35,1%), а в ДПК в 6,8% случаев, чаще на задней стенке (18,1%).

4. К наиболее «опасным» в плане развития РК следует отнести ЯГДК тяжелой и средне тяжелой степени, с интенсивностью кровотечения Forrest IA и Forrest IIA, при локализации язвы в теле желудка на малой кривизне, а в ДНК на задней стенке, при размерах и глубине язвы 1 см и более, и при наличии инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта.

6. Разработанный ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволил уменьшить количество РК с 18% до 1,7%, уменьшить количество оперированных больных с 48,6% до 9,9%, а общую летальность с 9,4% до 1%.

Практические рекомендации

3. При острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях наиболее эффективны методы комбинированного эндоскопического гемостаза, включающие в себя инъекции кровоостанавливающих и склерозирующих препаратов, инфильтрацию и коагуляцию окружающих тканей или механическое сдавление кровоточащего сосуда.

5. При высокой степени вероятности развития рецидива язвенного га-стродуоденального кровотечения и при наличии его симптомов показана повторная эзофагогастродуодноскопия и повторный комбинированный гемостаз с увеличением зоны инфильтрации тканей вокруг язвы или иным методом, обеспечивающим окончательный гемостаз.

6. При отсутствии в арсенале врача - эндоскописта методов окончательного гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении или при его рецидиве должна быть выполнена операция.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Грыженко, Сергей Викторович

1. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкин и др. // Хирургия. 2004. - № 9. -С. 29-31.

2. Алиев С.А. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии / С.А. Алиев, Н.М. Хыдырова // Хирургия. -2010.-№2.-С. 30-36.

3. Асташов B.JI. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение / B.JI. Асташов, A.B. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. -№ 1.-С. 16-23.

4. Багненко С.Ф. Антифибринолитическая терапия в комплексном лечении массивных язвенных желудочно-кишечных кровотечений / С.Ф. Багненко, В.Г. Вербицкий // Хирургия. 2011. - №4. - С. 42-45.

5. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гомеостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот // М.: Ньюдиамед. 2001. - 296с.

6. Бокарев И.Н. Постоянное и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев // Клин. мед. 2000. - № 8. - С. 37-41.

7. Бокерия JI.A. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечнососудистой хирургии / JI.A. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова // М: Изд-во НЦССХ. 2004. - 186с.

8. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта / A.M. Ботвинов // М.: Мед. инициатива, 1998. -115 с.

9. Брегель А.И. Эндоскопия в диагностике и лечении острых эзофаго-гастродуоденальных кровотечений / А.И. Брегель // Сб. тез. 6-го Моск. Меж-дунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 68-70.

10. Быстров С.А. Гемостазиологический контроль в экстренной хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений. Выбор тактики лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Быстров. Самара, 2001. - 19 с.

11. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и Helicobacter pylori / Ю.В. Васильев // Consilium Medicum. 2002. - №3. - С. 11-14.

12. Вачев А.Н. Какое кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки следует считать рецидивным / А.Н. Вачев, В.К. Корытцев, Т.В. Ларина // Хирургия. 2010. - №1. - С. 45-48.

13. Введенский В.П. Методы направленного эндоскопического воздействия в лечении дуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П. Введенский // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 78-79.

14. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение / В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин. СПб.: Политехника. - 2004. - С. 242.

15. Винокуров М.М. Тактика лечения больных с язвенными гастродуо-денальными кровотечениями / М.М. Винокуров, М.А. Капитонова // Хирургия. 2008. - № 2. - С. 33-36.

16. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуо-денальными кровотечениями / М.П. Королев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2006. - № 6. - С. 47-50.

17. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях / A.C. Ермолов и др. // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 41-45.

18. Гастродуоденоскопия в диагностике и лечении язвенных гастродуо-денальных кровотечений / Н.В. Лебедев и др. // Хирургия. 2007. - № 3. -С. 17-21.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. / С. Гланц. М., Практика, 1998. - 459 с.

20. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А.И. Горбашко. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние. - 1974. - 116 с.

21. Гостищев В.К. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 52-57.

22. Гостищев В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение) / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // М: ГЭОТАР Медиа. - 2008. - С. 384.

23. Гостищев В.К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев.-М., 2005.-186 с.

24. Гостищев В.К. Рецидив острых гастродуоденальных кровотечений /

25. B.K. Гостищев, M.A. Евсеев // Хирургия. 2003. - №7. с. 42-43.

26. Госткин П.А. Индивидуальное прогнозирование и профилактика осложнений при острых язвенных кровотечениях: дис. . канд. мед. наук / П.А. Госткин. Рязань, 1999. - 178 с.

27. Григорьев П.Я. Профилактика рецидивов кровотечения при эрозив-но-язвенных поражениях из верхних отделов пищеварительного тракта: методические указания / П.Я. Григорьев, A.A. Щеглов, Б.В. Крапивин. М.: РГМУ МЗ РФ, 2002. - 59 с.

28. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочно-кишечных кровотечений / Е.В. Наумов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - № 3. -С. 26-29.

29. Демко А.Е. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Е. Демко. СПб., 2005. - 48 с.

30. Джафаров Ч.М. Прогнозирование развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: эндоскопические аспекты / Ч.М. Джафаров, P.A. Мамедов // Вестн. хирургии им. Грекова. 2004. - № 1. -С. 96-97.

31. Диагностика, лечение и профилактика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у кардиологических больных / И.Л. Ка-зымов и др. // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 21-25.

32. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Шапкин и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2004. - Т. 163, № 1. - С. 43-45.

33. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операций на сердце и аорте / Ю.И. Галлингер и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 6. - С. 39-44.

34. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.Л. Шевченко и др. // Хирургия. -2006. -№ 11. С. 18-23.

35. Ефименко H.A. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения / H.A. Ефименко, М.В. Лысенко, В.Л. Асташов // Хирургия. -2004. № 3. - С. 56-60.

36. Жерлов Г.К. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.В. Гибадулин // Вестн. хирургии им. Грекова. 2001. - № 2. - С. 18-21.

37. Затевахин И.И. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И. Затевахин, A.A. Щеголев, Б.Е. Титков // М.: Курсив.-2002.- 166с.

38. Инъекционные формы блокаторов желудочной секреции в профилактике рецидивов язвенных кровотечений / C.B. Силуянов и др. // Рус. мед. журн. 2007. - Т. 15. - №4. - С. 2211-2216.

39. Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 22-27.

40. Казымов И.Л. Тактика лечения кровоточащих гастродуоденальных язв / И.Л. Казымов, Ф.С. Курбанов // Хирургия. 2009. - №1. - С. 33-37.

41. Клинико-эндоскопическая характеристика больных с кровоточащей пептической язвой / A.C. Ермолов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 1999. - № 5. - С. 19-23.

42. Кондратенко П.Г. Эндоскопический гемостаз при кровоточащих острых язвах верхних отделов желудочно-кишечного тракта / П.Г. Кондратенко // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. -М., 2002.-С. 169-170.

43. Концепция лапароскопического внутрижелудочного вмешательства при желудочных кровотечениях / С. И. Емельянов и др. // Эндоскопическая хирургия.- 1996.-№ 1.-С. 13-16.

44. Королев М.П. Гастродуоденальные кровотечения как проблема ургентной хирургии / М.П. Королев // Вести, хирургии им. Грекова. 2011. - № 2. - С. 52-54.

45. Королев М.П. Эндоскопия в диагностике и лечении гаетродуоде-нальных кровотечений / М.П. Королев, JI.E. Федотов, Н.В. Иванова // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - № 3. - С. 16-20.

46. Короткевич А.Г. Ошибки эндоскопического гемостаза кровоточащих язв луковицы / А.Г. Короткевич // Сб. тез. Рос. симпоз. по осложнениям эндоскопической хирургии. М., 2001. - С. 196-197.

47. Короткевич А.Г. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях / А.Г. Короткевич, Э.М. Перкин // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - № 2. - С. 26-28.

48. Крылов Ю.М. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза при язвенной болезни, осложненной кровотечением и синдроме Меллори-Вейсса: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.М. Крылов. Кемерово, 2000. - 22 с.

49. Кубышкин В.А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В.А. Кубышкин, К.В. Шишин // Хирургия: Прил. к журн. «Consilium Medicum». -2004.-Т. 6, № 1.-С. 38-42.

50. Кузеев Р.Е. Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Е. Кузеев. М., 2000. - 48 с.

51. Кузин М.И. Актуальные вопросы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 27-32.

52. Кузнецов Н.А. Хирургические аспекты современной гастроэнтерологии / Н.А. Кузнецов, А.А. Шептулин, Е.Г. Артюхина // Хирургия. 1991. -№ 10.-С. 164-170.

53. Курыгин А.А. Диагностика, профилактика и лечение острых гаст-родуоденальных язв у хирургических больных / А.А. Курыгин, О.Н. Скрябин, Ю.М. Стойко // Consilium Medicum. 2004. - №4. - С. 46-49.

54. Курыгин А.А. Применение гемостатического препарата «Капро-фер» в неотложной хирургии / А.А. Курыгин, М.В. Гринев, О.Н. Скрябин // Вестн. хирургии им. Грекова. 1995. - № 1. - С. 91-95.

55. Лазерная фотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Шапкин и др. // Хирургия. 2006. - № 5. - С. 23.

56. Лебедев Н.В. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов // Хирургия. 2009. - № 11. - С. 10-13.

57. Лебедев Н.В. Профилактика и лечение кровотечений из симптоматических гастродуоденальных язв / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, И.О. Абуладзе // Вестн. хирургии им. Грекова. 2009. - № 3. - С. 31-34.

58. Лебедев Н.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов // М. Издат-во Бином. - 2010. - 176 с.

59. Липницкий Е.М. Диагностика и лечение хеликобактериоза у больных с кровоточащей пептической язвой / Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде //Хирургия.-2008.-№4.-С. 11-15.

60. Липницкий Е.М. Пути улучшения гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях / Е.М. Липницкий // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 187-188.

61. Липницкий Е.М. Эндоскопическая аппликация «Тромбоколом» в профилактике рецидива кровотечения при язвенной болезни / Е.М. Липницкий // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М, 2002. - С. 189-190.

62. Лищенко А.Н. Использование капрофена при язвенных гастродуо-денальных кровотечениях / А.Н. Лищенко // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 194-195.

63. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии (под ред. B.C. Савельева) / Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников // М: Медиа медика. 2003. - С. 258-261.

64. Луцевич Э.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? / Э.В. Луцевич, И.Н. Белов // Хирургия. 2008. - № 1.-С. 4-7.

65. Малоинвазивные методики лечения больных с гастродуоденальны-ми язвенными кровотечениями / А.Е. Борисов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2008. - № 6. - С. 18-21.

66. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / Ю.А. Селезнев и др. // Эндоскопическая хирургия. -2010. № 1. - С. 48-51.

67. Мидленко В.И. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина // Хирургия. 2005. - № 10. - С. 64-67.

68. Моргунов С.С. Коррекция тканевой гипоксии и процессов свобод-норадикального окисления при гастродуоденальных кровотечениях / С.С. Моргунов // Хирургия. 2011. - №9. - С. 71-75.

69. Московченко И.В. Сочетанный эндоскопический гемостаз у больных с острыми язвенными кровотечениями / И.В. Московченко // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 230-231.

70. Наумов Е.В. Применение двухкомпонентных силиконовых композиций для остановки желудочно-кишечных кровотечений (клинико-экспериментальное исследование): дис. . канд. мед. наук / Е.В. Наумов. -СПб., 1998. 121 с.

71. Норкин К.Г. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни / К.Г. Норкин, A.A. Сухаговский, A.B. Романеи // Тихоокеанский мед. журн. 2008. - №4. - С. 97-98.

72. Нурманова М.Ж. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гаст-родуоденальных кровотечениях после операций на сердце и аорте: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ж. Нурманова. М., 2004. - 24с.

73. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Михайлов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2005. - №6. - С. 74-77.

74. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта / А.П. Михайлов и др. // Учебное пособие. Ст-Петербург: СПбГУ. 2004. - С. 96.

75. Панцырев Ю.М. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств: методические рекомендации / Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров, А.И. Михалев. М.: РГМУ МЗ РФ, 2001. - 59 с.

76. Панцырев Ю.М. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров // Хирургия. 2000. - № 3.-С. 21-25.

77. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 43-49.

78. Пархисенко Ю.А. Опыт проведения эндоскопических гемостатиче-ских мероприятий при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Ю.А. Пархисенко // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 259-260.

79. Перерва О.В. Вопросы прогнозирования рецидивов желудочно-кишечных кровотечений / О.В. Перерва, Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров // Тихоокеанский мед. журн. 2008. - №4. - С. 87.

80. Подшивалов В.Ю. Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язв: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Ю. Подшивалов. Челябинск, 2006. - 24с.

81. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв / В.Ю. Подшивалов // Хирургия. 2006. - № 4. - С. 33-38.

82. Попутчикова Е.А. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением у больных инфарктом миокарда: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Попутчикова. М., 2003.-25с.

83. Превентивное хирургическое лечение язвенной болезни / С.А. Афендулов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2006. -№ 3. - С. 18-23.

84. Применение протоколов организации лечебно диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клиническойпрактике / С.Ф. Багненко и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2007. - № 4.-С. 71-75.

85. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / С.А. Совцов и др. // Хирургия. -2001.-№ 12.-С. 63-64.

86. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: пособие для врачей / В.Т. Ивашкин и др.. М., 2006. - 147 с.

87. Родин С.Д. Гастродуоденальные кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Д. Родин. Самара, 2004. -25с.

88. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / A.M. Хаджибаев и др. // Хирургия. 2005. - № 4. - С. 24-27.

89. Рыжов Е.А. Опыт применения препарата "Тахокомб" для профилактики кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у детей / Е.А. Рыжов // Хирургия: Прил. к журн. «Consilium Medicum». 2005. -T. 7, № 2. - С. 78-79.

90. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. М.: Медицина, 2004. - С. 525-556.

91. Сеидов В.Д. Значение некоторых апудоцитов в прогнозировании осложнения язвенной болезни желудка острым кровотечением / В.Д. Сеидов, A.B. Алекперзаде, Э.Д. Нагиев // Хирургия. 2002. - № 3. - С. 36-37.

92. Синенченко Г.И. Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях / Г.И. Синенченко, Е.А.Селиванов, И.М. Мусинов // Вестн. хирургии им. Грекова. 2006. - № 2. - С. 15-19.

93. Слесаренко С.С. Определение стабильности гемостаза в язве при фиброгастроскопии / С.С. Слесаренко // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 346-348.

94. Современные подходы в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Б.Н. Репин и др. // Пермский мед.журн. -2008.-Т. 20.-С. 172-175.

95. Современное представление о свертывании крови / С.Ф. Багненко и др. // Скорая мед. помощь. 2005. - № 2. - С. 47-52.

96. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А. Ступин и др. // Хирургия. 2010. - №8. - С. 48-53.

97. Сордия Д.Г. Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием адреналина / Д.Г. Сордия // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 359-360.

98. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.П. Харченко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 4. - С. 32-35.

99. Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении / А. Г. Короткевич и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 4. - С. 41-44.

100. Стойко Ю.М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения / Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин // Хирургия. 2002. - № 8. - С. 32-35; 49-50.

101. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / А.Е. Климов и др. // Рос. мед. журн. 2007. - № 2. - С. 16-18.

102. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н.В. Лебедев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2007. -№4. -С. 76-79.

103. Терапия кислотозависимых заболеваний (первое Московское соглашение, 05.02.2003г.) / Л.Б. Лазебник и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2003. - № 4. - С. 27-34.

104. Тимен Л.Я. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с высокой степенью операционного риска / Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, C.B. Стоногин // Мед. консультация. 1998. -№ 3. - С. 22-31.

105. Тимербулатов В.М. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях / В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов // Хирургия. 2010. -№3. - С. 20-26.

106. Тимошенко В.О. Новые технологии диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.О. Тимошенко. М., 2002. - 48 с.

107. Фомин П.Д. Эндоскопический мониторинг при желудочно-кишечных кровотечениях / П.Д. Фомин // Сб. тез. 6-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 403-404.

108. Ханевич М.Д. Лечение при язвенных кровотечениях у больных с циррозом печени и портальной гипертензией / М.Д. Ханевич, А.П. Кошевой // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - № 2. - С. 27-30.

109. Харченко В.П. Эндоскопический радиоволновый гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, Г.К. Наседкин // Хирургия. 2003. -№ 10. - С. 33-35.

110. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / А.И. Станулис и др. // Хирургия. 2001. - № 3. -С. 4-7.

111. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. 50 лекций по хирургии (под ред. В.С. Савельева) / Ю.М. Панцырев и др. // М: Медиа медика. 2003. - С. 248-258.

112. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / Г.А. Булгаков и др. // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 24-26.

113. Хирургические проблемы неотложной гастроэнтерологии / Г.И. Синенченко и др. // М: ГИС. 2009. - 520 с.

114. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.Н. Репин и др. // Хирургия. 2010. -№3.-С. 27-30.

115. Чайченец Ф.С. Эндоскопический гемостаз клипированием при желудочно-кишечных кровотечениях: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ф.С. Чайченец. СПб., 2001. - 24 с.

116. Черепанин А.И. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением радиоволнового эндоскопического воздействия / А.И. Черепанин и др. // Вестн. хир. гастроэнтер. 2008. - №4. - С. 69-70.

117. Чибис O.A. Послеоперационная остановка профузных желудочных кровотечений под эндоскопическим контролем / O.A. Чибис, H.H. Бахи-лова, O.E. Грабовская // Хирургия. 1998. -№ 3. - С. 45-46.

118. Чухнов С.А. Интенсивная терапия при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Чухнов. М., 2003. - 23 с.

119. Шапкин Ю.Г. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве / Ю.Г. Шапкин, В.Ю. Климашевич, С.Н. Потахин // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - № 2. -С. 24-26.

120. Шапкин Ю.Г. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, C.B. Капралов // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 32-33.

121. Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения как осложнение ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце и сосудах: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Шипова. М., 2003. - 42 с.

122. Шорох Г.П. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением / Г.П. Шорох, В.В. Климович // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 3033.

123. Шугаев А.И. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / А.И. Шугаев, A.C. Агишев // Вестн. хирургии им. Грекова. 2001. -№ 3. - С. 114-118.

124. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт / Е.Д. Федоров и др. // Клин, эндоскоп. 2003. - № 1. - С. 1215.

125. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений / Ю.Г. Старков и др. // Хирургия. 2008.- № 4. С. 4-10.

126. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных гастро-дуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 3. - С. 3-6.

127. Эндоскопический мониторинг при хирургическом лечении кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Е.А. Первов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 6. - С. 25-30.

128. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в условиях Крайнего Севера (Якутии) / П.Н. Бушков и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2002.- № 4. С. 17-19.

129. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Серов, В.П. Морозов // М.: Мед-пресс, информ. 2002. - 24с.

130. Ярема И.В. Хирургия язвенной болезни желудка / И.В. Ярема, Б.М. Уртаев, JI.A. Ковальчук // М.: Медицина. 2004. - 304 с.

131. Aabakken L. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / L. Aabak-ken // Dept. of Medical Gastroenterology, Rikshospitalet University Hospital. Oslo, 2001.-Vol. 33, № l.-P. 16-23.

132. Adamsen S. Behandling af blodende gastroduodenalt peptisk ulcus / S. Adamsen//Ugeskr. Laeger. 2007. - Vol. 169, № 17.-P. 1551-1555.

133. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding / S. Asaki // World-J-Surg. 2000. - Vol. 24, № 3. -P. 294-298.

134. Blatchford O. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage / O. Blatchford, W. R. Murray, M. Blatchford // Lancet. -2000.-Vol. 356.-P. 1319.

135. Bleeding gastroduodenal ulcer: results of surgical management / N. Cheynel et al. // Ann Chir. 2001. - Vol. 126, № 3. - P. 232-235.

136. Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods / I.K. Chung et al. // Gastrointest-Endosc. 2000. - Vol. 52, № 6. - P. 721-724.

137. Bleu B.F. Final results: Rebleeding from peptic ulcers associated with adherent clots prospective randomized controlled study comparing endoscopic therapy with medical therapy / B.F. Bleu // Gastrointest. Endosc. - 2005. - Vol. 45, №8.-P. 251-260.

138. British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut. 2002. - Vol. 51, Suppl. IV.-P. 1-6.

139. Chan A.Y. Recurrent upper gastrointestinal bleeding due to the Dieulafoy's lesion / A.Y. Chan, W.H. Ramsey // Conn-Med. 2000. - Vol. 64, № 3. - P. 139-141.

140. Church N.I. Injection therapy for endoscopic haemostasis / N.I. Church, K.R. Palmer // Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Gastroenterol. 2000. - Vol. 14, № 3.-P. 427-441.

141. Clinical practice and evidence in endscpic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcer / S. Adamsen et al. // Scand J Gastroenterl. 2007. - Vol. 42, №3.-P. 318-323.

142. Clinical usefulness of 3% hydrogen peroxide in acute upper GI bleeding: a pilot study / A.N. Kalloo et al. // Gastrointest-Endosc. 1999. - Vol. 49, №4, Ptl.-P. 518-521.

143. Collins D. Acute gastrointestinal bleeding / D. Collins, L.I. Worthley // Crit Care Resusc. 2001. - Vol. 3, № 2. - Pt. 1. - P. 105-116.

144. Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding / H.J. Lin et al. // Gut. 1999. - Vol. 44, № 5. -P. 715-719.

145. De Caestecker J. Upper Gastrointestinal Bleeding: Surgical Perspective / J. De Caestecker // Med. from WebMD. Art. Last Updated. 2006. - Apr. - Vol. 11.

146. Dieulafoy's ulcer: combined endoscopic and laparoscopic treatment / J.L. Bouillot et al. // Endoscopy. 1996. - Vol. 28, № 4. - P. 394-395.

147. Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding: value of endoscopic findings as surrogate end points / G.M. Hawkey et al. // Gut 2001. - Vol. 49, № 3.-P. 372-379.

148. Early administration of high-dose intravenous omeprazole prior to endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding: a double blind placebo controlled randomized trial / J.Y. Lau et al. // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128 (suppl. 2).-P. 50.

149. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage / L. Defreyne et al. // Radiology. -2001.-Vol. 218, №3.-P. 739-748.

150. Endoscopic Band Ligation as Salvage Therapy in Patients with Bleeding Peptic Ulcers Not Responding to Injection Therapy / S.P. Misra et al. // Endoscopy. New-York, 2005. - Vol. 37, № 7. - P. 626-629.

151. Endoscopic Band Ligation for Control of Acute Peptic Ulcer Bleeding / C.H. Park et al. // Endoscopy. New-York, 2004. - Vol. 36, № 1. - P. 79-82.

152. Endoscopic band ligation of Dieulafoy-like lesions in the upper gastrointestinal tract / N. Nikolaidis et al. // Endoscopy. New-York, 2001. - Vol. 33, №9.-P. 754-760.

153. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis / J.J. Sung et al. // Gut. 2007. - Vol. 56. - P. 1364-1373.

154. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcer / I.K. Chung et al. // Endoscopy. 2001. -№33.-P. 969-975.

155. Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcer using a hemostatic clip or pure ethanol injection / M. Nishiaki et al. // Hepatogastroenterology. 2000. -Vol. 47, № 34. - P. 1042-1044.

156. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients results of a randomised study / M. Imhof et al. // Langenbecks. Arch. Surg. - 2003. - Vol. 387. - P. 327-336.

157. Enhanced mucosal fibrinolytic activity in gastroduodenal ulcer haemorrhage and the beneficial effect of acid suppression / E.M. Vreeburg et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 15, № 5. - P. 639-646.

158. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial / P. Pescatore et al. // Gastrointest. En-dosc. 2002. - Vol. 55, № 3. - P. 348-353.

159. Factor V Inhibitor after Injection of Human Thrombin (Tissucol) into a Bleeding Peptic Ulcer / J. Caers et al. // Endoscopy. New-York, 2003. - Vol. 35, №7.-P. 542-544.

160. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic ulcers / K.S. Thomopoulos et al. // Scand J Gastroenterol. 2001.-Vol. 36, №6.-P. 664-668.

161. Forrest J.A.H. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A.H. Forrest, N.D.C. Finlayson, D.J.C. Shearman // Lancet.- 1974. -№ 17. P. 394-397.

162. Freeman M.L. Value of stigmata in decision-making in gastrointestinal haemorrhage / M.L. Freeman // Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Gastroenterol. -2000. Vol. 14, № 3. - P. 411-425.

163. Gralnek I.M. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer / I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou // N. Engl. J Med. 2008. - Vol. 35, № 9. -P. 928-937.

164. Hamoui N. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolute? / N. Hamoui, S.D. Docherty, P.F. Crookes // Emerg. Med. Clin. North Am. 2003. -Vol. 21, №4.-P. 1017-1056.

165. Hasseigren G. Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in patients with symptoms of GERD / G. Hasseigren, K. Rohss, H. Hedenstrom // Dig. Dis. Sei. 2002. - Vol. 47, N 5. - P. 954-958.

166. Hepworth C.C. Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a review / C.C. Hepworth, C.P. Swain // Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Gastroenterol. 2000. - Vol. 14, № 3. - P. 467-476.

167. Hiele M. Combination therapies for the endoscopic treatment of gastrointestinal bleeding / M. Hiele, P. Rutgeerts // Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Gastroenterol. 2000. - Vol. 14, № 3. - P. 459-466.

168. Hokari K. The development of the endoscopic treatment / K. Hokari, M. Kato // Rinsho-Byori. 2001. - Vol. 49, № 4. - P. 345-351.

169. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A.N. Barkun et al. // Ann Intern Med. 2010. - Vol.15, № 2. - P. 101-113.

170. Intravenous esomeprazole for prevention of peptic ulcer re-bleeding: rationale/design of Peptic Ulcer Bleed study / J.J. Sung et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. - Vol. 27. - P. 666-677.

171. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial / J.J. Sung et al. // Ann. Intern. Med. 2009. - Vol. 150, N7.-P. 455-464.

172. Is Early Endoscopy in the Emergency Room Beneficial in Patients with Bleeding Peptic Ulcer? A "Fortuitously Controlled" Study / G.M. Schacher et al. // Endoscopy. -New-York, 2005. Vol. 37, № 4. - P. 324-328.

173. Karanfilian R.G. Resection of Dieulafoy's lesion by a combined endoscopic and laparoscopic approach / R.G. Karanfilian, S. Gendler, H.K. Yang // J Laparoendosc Surg. 1996. - Vol. 6, № 5. - P. 345-348.

174. Kassem A.M. Gastrointestinal Bleeding / A.M. Kassem // Endoscopy. -New-York, 2000. Vol. 32, № 11. - P. 845-849.

175. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study / A. Lassen et al. // Am J Gastroenterol. 2006. - Vol. 101, № 5. - P. 945-953.

176. Lau J.Y. Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer / J.Y. Lau, S.C. Chung // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000. -Vol. 14, №3.-P. 505-518.

177. Lesur G., Bour B., Aegerter P. Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry / G. Lesur, B. Bour, P. Aegerter // Gastroenterol. Clin. Biol. 2005. - Vol. 29, № 2. - P. 140-144.

178. Life-Threatening Intraabdominal Arterial Embolization After Histoa-cryl Injection for Bleeding Gastric Ulcer / G.H. Lee et al. // Endoscopy. New-York, 2000. - Vol. 32, № 5. - P. 422^124.

179. Long-term outcome of Helicobacter pylori-negative idiopathic bleeding ulcers: a prospective cohort studi / L.S. Hung et al. // Gastroenterology. 2005. -Vol. 128, №7.-P. 1845-1850.

180. Machicado G.A. Thermal probes alone or with epinephrine for the endoscopic haemostasis of ulcer haemorrhage / G.A. Machicado, D.M. Jensen // Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Gastroenterol. 2000. - Vol. 14, № 3. - P. 443458.

181. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding / M. Bardou et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. -Vol. 21.-P. 677-686.

182. Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses / M. Bardou et al. // Gastroenterol. 2003. - № 123. - P. 239.

183. Non-endoscopic first-line treatment of bleeding peptic ulcer with ranitidine and tranexamic acid / R.K. Breckan et al. // Scand J Gastroenterol. 2003. -Vol. 38, №9.-P. 1000-1001.

184. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: differences in outcome for patients admitted to internal medicine and gastroenterological services / M.H. Sandel et al. // Am-J-Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, № 9. - P. 2357-2362.

185. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial / L. Cipolleta et al. // Gastrointest. Endose. 2002. -Vol. 55.-P. 1-5.

186. Palmer K.R. Management of haematemesis and melaena / K.R. Palmer // Postgr. Med. J. 2004. - Vol. 80, - P. 399-404.

187. Palmer K.R. Ulcers and Nonvariceal Bleeding / K.R. Palmer // Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom. Endoscopy. New-York, 2000. -Vol. 32, №2.-P. 118-123.

188. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer / S.C. Wong et al. // Gut. -2002. Vol. 55, № 6. - P. 322-325.

189. Prevention of the rehaemorrhage of bleeding peptic ulcers: effects of

190. Helicobacter pylori eradication and acid suppression / A. Kikkawa et al. // Aliment Pharmacol Ther. 2005. - Vol. 21 (Suppl 2). - P. 79-84.

191. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT-UGI bleeding) / J.R. Saltzman // Am J Gastroenterol. 2005. - Vol. 100, №7.-P. 1503-1508.

192. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcer / D.S. Sanders et al. // Am J Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, № 6. - P. 630-635.

193. Pundzius J. Experimental studies of injection agents for peptic ulcer bleeding endoscopic control / J. Pundzius, M. Jievaltas // Int-Surg. 1998. - Vol. 83,№4.-P. 280-282.

194. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers / C.H. Chau et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol. 57, №4.-P. 455-461.

195. Randomized Trial of N-Butyl-2-Cyanoacrylate Compared with Injection of Hypertonic Saline-Epinephrine in the Endoscopic Treatment of Bleeding Peptic Ulcers / K.J. Lee et al. // Endoscopy. New-York, 2000. - Vol. 32, № 7. -P. 505-511.

196. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002 / J.Y. Kang et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. -Vol. 24, № l.-P. 65-79.

197. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer / J.P. Gisbert et al. // J Clin. Gastroenterol. 2006. - Vol. 40. - № 2. - P. 129-134.

198. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduo-denal ulcer / A. Guglielmi et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 10. - P. 778786.

199. Risk factors for mortality in severe upper gastrointestinal bleeding / F.

200. Klebl et al. // International Colorectal Disease. 2005. - Vol. 20, № 1. - P. 4956.

201. Rollhauser C. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding / C. Rollhauser, D.E. Fleischer // Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Gastroenterol. -2000.-Vol. 14, №3.-P. 391-410.

202. Rollhauser C. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / C. Rollhauser, D.E. Fleischer // Endoscopy. New-York, 2004. - Vol. 36, № 1. - P. 5258.

203. Sabovic M. Tranexamic acid is beneficial as adjunctive therapy in treating major upper gastrointestinal bleeding in dialysis patient / M. Sabovic, J. Lavre, B. Yujkovac // Nephrol Dialys Transplant. 2003. - Vol. 18, № 7. - P. 1388-1391.

204. Savides T.J. Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding / T.J. Savides, D.M. Jensen // Gastroenterol-Clin-North-Am. 2000. -Vol. 29, №2.-P. 465-487.

205. Scharnke W. Complete gastric wall necrosis after endoscopic sclerotherapy for a gastric ulcer with visible arterial stump / W. Scharnke, W. Schümm, B. Braun // Dtsch Med Wochenschr. 1997. - Bd. 9, № 122(19). - P. 606-609.

206. Schmulewitz N. Dieulafoy lesions: a review of 6 years of experience at a tertiary referral center / N. Schmulewitz, J. Baillie // Am-J-Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, № 6. - P. 1688-1694.

207. Seves I. Prognostic value of the finding of blood/clots in the stomach at the emergency upper endoscopy /1. Seves, C. Sousa, Z. Luz // Acta Med. Port. -2002. Vol. 15, № 6. - P. 413-416.

208. Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study / S. Christensen et al. // BMC Geriatrics. 2007, № 7. - P. 8.

209. Skok P. Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage a prospective, controlled study / P. Skok, I. Krizman, M. Skok // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51, № 55. - P. 165-170.

210. Skok P. Endoscopic hemostasis in exulceratio simplex-Dieulafoy's disease hemorrhage: a review of 25 cases / P. Skok // Endoscopy. 1998. - Vol. 30, № 7. - P. 590-594.

211. Smith B.R., Stabile B.E. Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the H. pylori era / B.R. Smith et al. // Am Surg. -2005.-Vol. 71, №9.-P. 797-801.

212. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial /1. Kantorova et al. // Hepatogastroenterol. 2004. - Vol. 51, № 57. -P. 757-761.

213. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more commonthan you think / G.A. Sarosi et al. // Am J Surg. 2005. - Vol. 190, № 5. - P. 775-779.

214. Upper gastrointestinal bleeding in Kuala Lumpur Hospital Malaysia / M.N. Lakhwani et al. // Med. J Malaysia. 2000. - Vol. 55, №4. - P. 498-505.

215. Van Leerdam M.E. Management in Peptic Ulcer Hemorrhage:A Dutch National Inquiry / M.E. Van Leerdam // Endoscopy. New-York, 2000. - Vol. 32, № 12.-P. 935-942.

216. Welage L.S. Evalution of omeprazole, lanzoprazole, pantoprazole, and rabeprazole in the treatment of acidrelated diseases /L.S. Welage, R.R. Berardi // J. Amer. Pharm. Assoc. (Wash). 2000. - Vol. 40, № 1. - P. 52-62.

217. Yamaguchi T. Endoscopic hemoclipping for the upper Gl bleeding due to Mallory-Weiss syndrome / T. Yamaguchi, T. Yamato, N. Katsumi // Gastroin-test. Endosc. 2001, № 53. - P. 427-430.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Оглавление диссертации Грыженко, Сергей Викторович :: 2012 :: Рязань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Грыженко, Сергей Викторович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Грыженко, Сергей Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций