Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Комбинированное питание в сочетании с фармаконутриентами при хирургическом сепсисе

005046827

На правах рукописи

РОДИОНОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

КОМБИНИРОВАННОЕ ПИТАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С ФАРМАКОНУТРНЕПТАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

14.01.20- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

зо АВг яга

Москва-2012

005046827

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, лауреат Премии правительства РФ

Звягин Альфред Аркадьевич

доктор биологических наук

Демидова Валентина Семеновна

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой

Грицук Станислав Федорович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России, научный консультант

Ведущая организация

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН», г. Москва

Защита состоится «_»__2012 года в L__ ■ часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.124.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. (499) 236-60-38)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « »_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Актуальность проблемы.

В начале XXI столетия сепсис является одной из наиболее актуальных проблем медицины (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд с соавт., 2010; С.А. Шляпников, 2006; А. Baue et al., 2000; J.L. Vincent et al., 2006) в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и высокой летальности (от 30 до 60%). Сепсис остается основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии не кардиологического профиля и занимает 11 место среди всех причин смерти населения (D.C. Angus, J. Lidicker et al., 2001; S. Finfer, R. Bellomo et al., 2004). Самое крупное за последние годы однодневное эпидемиологическое исследование EPIC II включило более 14 тысяч пациентов из 76 стран. Оно показало, что инфекционные осложнения приводили к развитию сепсиса в 84,7% случаев, при этом у 62% пациентов причиной инфекции в отделениях интенсивной терапии служила грамотрицательная флора (The 28th ESICEM, 2008).

Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается перестройкой метаболических процессов. Основной чертой изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам (A.JI. Костюченко, 1996; F. Cerra, J.M. Kinney, 1995). Покрытие энергетических и пластических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм).

Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием выраженной белково-энергетической, трофической недостаточности и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веществами естественным путем. Исходные нарушения питания, а также возникающие в результате агрессии (травма, ожоги, обширные оперативные вмешательства и т.д.) метаболические расстройства, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают сроки пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности (А.Е. Шестопалов, 2005; Т.С. Попова, 2002; В.М. Луфт, 2007; С. Green et al., 1999; В. De Jonghe et al., 2001).

В клиническом исследовании международной группы по изучению сепсиса было доказано, что ранняя адекватная метаболическая поддержка при сепсисе является одной из четырех методик, достоверно влияющих на летальность больных с септическим процессом (R. Bone, 1999).

Современные возможности нутриционной терапии позволяют использовать не только аминокислоты, донаторы энергии, витамины и микроэлементы, но и

фармаконутриенты, способные влиять на метаболические, иммунные и воспалительные процессы. К классу фармаконутриентов относят аминокислоты (глутамин, аргинин), омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.

Внедрение в клиническую практику технологий фармакологического питания в сочетании с нутритивной терапией - наиболее перспективный подход в выборе метаболически опосредованного лечения при синдроме системного воспалительного ответа (В.А. Руднов, 2007; И.Н. Лейдерман, 2008; О.К. Неу1апс1,2000).

Следует отметить, что несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, недостаточно освещенными остаются вопросы, связанные с особенностями проведения фармаконугритивной поддержки при тяжелом течении хирургической инфекции, ее эффективностью в коррекции нарушений основных видов обмена, влиянии на динамику органной недостаточности.

Многие аспекты применения комбинированного питания остаются неясными, т.к. большинство работ посвящено либо парентеральному, либо энтеральному способам доставки нутриентов. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных хирургическим сепсисом за счет проведения комбинированного питания с включением фармаконутриентов.

Задачи исследования

1. Определить степень белково-энергетической недостаточности и ее динамику на основе клинико-биохимических критериев у больных хирургическим сепсисом на фоне проведения комбинированного питания с включением фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот).

2. Оценить эффективность парентерального применения глутамина и омега-3 жирных кислот в коррекции метаболических нарушений при сепсисе.

3. Изучить влияние фармаконутриентов в составе многокомпонентной интенсивной терапии на выраженность системной воспалительной реакции.

4. Усовершенствовать алгоритм проведения нутритивной поддержки с учетом степени нарушения функций желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико-биохимическое обследование пациентов с хирургическим сепсисом выявляет выраженную степень белково-энергетической недостаточности, которая требует проведения своевременной адекватной сбалансированной нутритивной поддержки.

2. Включение в программу парентералыга-энтерального питания фармаконугриентов позволяет более эффективно корригировать выраженность метаболических сдвигов при хирургическом сепсисе.

3. Применение глутамина и омега-3 жирных кислот в составе комбинированного питания при хирургическом сепсисе позволяет снизить активность системной воспалительной реакции.

Научная новнзпа работы

1. На основании полученных результатов комплексного лабораторного обследования пациентов с хирургическим сепсисом выявлено наличие быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных с отсутствием дефицита массы тела.

2. Обосновано применение фармаконутриентов в составе метаболической терапии сепсиса как средств, снижающих активность системной воспалительной реакции.

3. Установлено, что дополнительное парентеральное введение глутамина способствует более эффективной коррекции нарушений белкового обмена, снижает частоту встречаемости стрессорной гипергликемии, ускоряет восстановление функций печени, желудочно-кишечного тракта у пациентов с хирургическим сепсисом.

4. Выявлена нормализация показателей жирового и белкового обмена на фоне жировых эмульсий 3 поколения, содержащих омега-3 жирные кислоты, при хирургическом сепсисе в более короткие сроки по сравнению с эмульсиями 2 поколения.

Практическая значимость работы

Проведение анализа клинико-лабораторных параметров позволило оценить степень выраженности белково-энергетической недостаточности у пациентов с хирургическим сепсисом и оценить эффективность проводимого комбинированного питания.

При использовании в составе нутритивной поддержки фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот) выявлено их положительное влияние на коррекцию нарушений белкового, углеводного и жирового обмена.

При включении в программу метаболической терапии фармаконутриентов у больных с хирургическим сепсисом отмечено снижение активности системной воспалительной реакции.

Обоснован ранний переход с полного парентерального на комбинированное питание в сочетании с восполнением дефицита глутамина с целью купирования синдрома кишечной недостаточности.

Практическое применение разработанного алгоритма нутритивной терапии в виде сочетания комбинированного питания и фармаконутриентов позволило адекватно обеспечить потребности организма в энерго-пластических субстратах, корригировать метаболические нарушения в более короткие сроки, уменьшить проявления полиорганной недостаточности, улучшить показатели 28-дневной выживаемости на 6%.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на XII конгрессе Российской Ассоциации Парентерального и Энтерального Питания (Москва, 2008), XIII конгрессе РАПЭП с международным участием (Москва, 2010), IV Беломорском симпозиуме с международным участием (Архангельск, 2011), XII Межрегиональной научно-практической конференции «Парентеральное питание и инфузионная терапия» (Санкт-Петербург, 2012), XVII научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» (Москва, 2012).

Апробация диссертационной работы была проведена на заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России № 4 от 13.04.2012 года.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую практику группы анестезиологии и реанимации отдела

б

хирургической инфекции ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 55 отечественных и 72 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 20 рисунками и 22 таблицами.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 80 больных (57 мужчин и 23 женщины), прошедших этап интенсивного лечения хирургического сепсиса в реанимационном отделении Института хирургии имени A.B. Вишневского с 2003 по 2010 год. Средний возраст пациентов составил 54,64±1,46 лет.

Критерием включения в исследование являлось сочетание клинико-лабораторных признаков тяжелого хирургического сепсиса и отсутствие противопоказаний для проведения нугритивной поддержки. Исключались пациенты, находящиеся в атональном, шоковом состояниях, с неоперабельными злокачественными новообразованиями, декомпенсированной сердечной недостаточностью, коагулопатическими кровотечениями, непереносимостью компонентов парентерально-энтерального питания.

Развитие сепсиса у больных диагностировали согласно критериям ACCP/SCCM (1992), РАСХИ (2004), которые включают наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа (гипер- или гипотермия, тахикардия > 90/мин, одышка, лейкоцитоз > 12 =< 109/мл с палочкоядерным сдвигом > 10% или лейкопения <4* 109/мл). Тяжелый сепсис, согласно утвержденной концепции, констатировали при наличии сочетания признаков сепсиса с органной дисфункцией или недостаточностью, гипотензией и нарушениями тканевой перфузии.

Развитие сепсиса у включенных в исследование пациентов в большинстве случаев было связано с осложненным течением послеоперационного периода. Пациенты

7

включались в исследование после выполнения санационных оперативных вмешательств. Состав больных в зависимости от хирургической патологии приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Структура причин хирургического сепсиса.

Хирургическая патология Количество больных % от общего числа больных

Несостоятельность анастомозов ЖКТ 20 25

Хирургическая инфекция мягких тканей 20 25

Кишечные свищи 14 17,5

Нагноение послеоперационных ран 10 12,5

Послеоперационный панкреатит 8 10

Стерномедиастинит 4 5

Эмпиема плевры 4 5

Пациенты, включенные в исследование, были распределены на 4 группы в зависимости от способа проведения парентерального питания (флаконная методика или система «три в одном») и включения дополнительных компонентов из класса фармаконутриентов (глутамин или омега-3 жирные кислоты).

Энтеральное питание начинали в максимально ранние сроки. В интра- или послеоперационном периоде пациентам устанавливалось 2 зонда - назогастральный (для контроля объема застойного содержимого желудка) и назоинтестинальный (установленный дистальнее анастомоза или за связку Трейтца) - с целью проведения энтералыюго питания. Выраженный парез желудка (более 1000 мл застойного содержимого в сутки) свидетельствовал о значительных нарушениях моторно-эвакуаторной и всасывательной функции ЖКТ.

По мере восстановления функций ЖКТ постепенно увеличивали объем энтеральной смеси от 300 до 1500 мл/сутки и скорость инфузии от 30 до 70 мл/час. На начальных этапах использовалась полуэлементная смесь «Пептисорб». Энергетически обогащенные смеси («Нутризон Энергия» - 1,5 Ккал/мл) применялись в среднем через 3-5 суток от начала энтерального питания.

1 группу (п=23) составили пациенты с тяжелым хирургическим сепсисом, парентеральное питание которых включало комбинацию системы «три в одном» (0ликлиномель-2000 мл) и фармаконутриента глутамина в количестве 0,3-0,4 г/кг массы тела (в среднем по 200 мл 20% раствора «Дипептивен» на протяжении 7 дней).

8

Энергетическое обеспечение в первые сутки составляло 28,78±1,87 Ккал/кг массы тела. Энтеральное питание было назначено в среднем наЗ,75±0,68 сутки.

2 группа (группа сравнения относительно 1 группы) включала 22 пациента с тяжелым хирургическим сепсисом, парентеральное питание которым проводилось с использованием трехкомпонентного контейнера (0ликлиномель-2000 мл) без включения фармаконутриента глутамина. Стартовое энергетическое обеспечение составило 29,44±2,46 Ккал/кг/сутки. Энтеральное питание было начато на 4,53±0,85 сутки от начала лечения.

Больные обеих групп исходно были сопоставимы по полу и возрасту, тяжести состояния по шкалам SAPS и SOFA, индексу массы тела, степени выраженности недостаточности питания, а также белково-энергетическому обеспечению (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика пациентов 1 и 2 групп.

Показатели Группа 1 -«Дипептивен» (п=23) Группа 2 -сравнительная (п=22) Р

Возраст, годы 54,8 ± 2,55 52,33 ±3,61 0,57

Пол, мужчины/женщины 14/8 15/7 0,72

ИМТ, кг/м^ 27,06 ± 1,14 22,99 ± 1,53 0,12

Общий белок, г/л 51,34 ±2,16 53,29 ± 1,88 0,50

Альбумин, г/л 27,02 ± 0,83 27,58 ± 1,03 0,67

Трансферрин, мг% 100,0 ±5,71 104,43 ±4,19 0,56

АЧЛ, тыс. 1,3 ±0,13 1,48 ± 1,17 0,77

SAPS, баллы 17,00 ±4,24 15,91 ±4,22 0,64

SOFA, баллы 14,55 ± 2,09 14,45 ± 2,34 0,22

3 группа (п=18) состояла из пациентов с тяжелым хирургическим сепсисом, которые в течение 7 суток получали парентеральное питание следующего состава: 500 мл 20 % раствора глюкозы, 500 мл аминокислот (10% Аминоплазмаль), и 500 мл жировой эмульсии 3 поколения (20% «Липоплюс»), содержащей 20 г/л омега-3 жирных кислот. Энтеральное питание пациентам данной группы проводилось с 2,8±0,94 суток от момента начала исследования. Энергетическое обеспечение на начальных этапах составляло 29,08±3,92 Ккал/кг/сутки.

В 4 группу (группу сравнения относительно 3 группы) включено 17 пациентов с тяжелым хирургическим сепсисом, парентеральное питание которым проводилось на протяжении 7 дней флаконным способом с включением жировой эмульсии 2 поколения, не содержащей омега-3 жирных кислот (20% Липофундин 500 мл), 20% раствора глюкозы (500 мл), 10% раствора Аминоплазмаль (500 мл/сутки). В 4 группе проведение энтерального питания начинали с 3,0±0,75 суток по вышеперечисленным принципам. Таким образом, обеспечивалось исходное поступление 26,95±2,31 Ккал/кг/сутки.

Пациенты 3-4 групп также исходно были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния по шкапам SAPS и SOFA, степени нутритивной недостаточности и белково-энергетическому обеспечению (таблица 3).

Таблица 3.

Характеристика пациентов 3 и 4 групп.

Показатели Группа 3 -Липоплюс (п=18) Группа 4 -Липофундин (п=17) Р

Возраст, годы 54,79 ± 2,43 57,07 ± 2,85 0,55

Пол, мужчины/женщины 12/5 14/3 0,78

ИМТ, кг/м' 25,47 ± 1,52 24,27 ± 1,11 0,51

Общий белок, г/л 54,12 ± 1,98 54,62 ±2,07 0,86

Альбумин, г/л 26,72 ±1,35 26,77 ± 1,45 0,98

Трансферрин, мг% 126,37 ±6,64 126,45 ± 9,58 0,99

АЧЛ, тыс. 1,4 ± 0,23 1,44 ±0,17 0,31

SAPS, баллы 15,59 ±0,84 16,01 ±0,57 0,64

SOFA, баллы 15,12 ±0,87 14,82 ±0,64 0,74

Методы исследования

Трофологический статус пациентов оценивали по антропометрическим и лабораторным данным. При поступлении определяли вес, рост и индекс массы тела.

Для определения базальной интенсивности обмена веществ пациентов использовалась формула Харриса-Бенедикта:

ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 х МТ) + (5 * Р) - (6,8 х В)

ОО (женщины) = 655 + (9,5 * МТ) + (1,8 * Р)-(4,7 * В), где

10

МТ - масса тела, кг; Р - рост, см; В - возраст, годы.

Действительный расход энергии больных определялся расчетным методом: ДРЕ = 00 х ФА х ФП х ТФ х ДМТ, где

ДРЭ - действительный расход энергии, Ккал/сутки; ОО - основной энергообмен в условиях покоя, Ккал/сутки; ФА - фактор активности; ФП - фактор повреждения; ТФ -температурный фактор; ДМТ - дефицит или избыток массы тела. В зависимости от конкретной клинической ситуации использовались соответствующие коэффициенты метаболической поправки:

Фактор активности: постельный режим = 1,1; палатный режим = 1,2; общий режим = 1,3.

Температурный фактор: t тела 38° С = 1,1; 39°С = 1,2; 40°С = 1,3; 41°С = 1,4.

Дефицит/избыток массы тела: от 10 до 20% =1,1; 20-30% = 1,2; более 30% =1,3.

Фактор повреждения: большие операции = 1,3; перитонит = i ,4; сепсис = 1,5.

Общая тяжесть состояния больных исходно и в процессе лечения оценивалась по системе SAPS. Оценка функциональной органно-системной состоятельности осуществлялась по шкале SOFA.

Лабораторное обследование включало проведение клинического и биохимического анализов крови на 1, 5, 7, 10 и 14 сутки лечения.

Клинический анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Swelab AutoCounter AC 970ЕО+ фирмы «Boule Medical АВ» (Швеция) с подсчетом лейкоцитарной формулы крови при микроскопировании.

Биохимический анализ крови осуществлялся на анализаторе ILab 650 фирмы Shimadzu (Япония-Италия) с использованием коммерческих наборов фирмы Instrumentation Laboratory для определения биохимических показателей.

Статистическая обработка результатов настоящего исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Statistica 6,0.

Результаты исследования

Результаты лечения больных оценивались по динамике клинико-лабораторных показателей, отражающих основные звенья обмена веществ, а также общей тяжести состояния и органной дисфункции (сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной и

почечной и т.д.). Разрешение синдрома кишечной недостаточности выступало не только показателем эффективности лечения, но и определяло тактику нутритивной поддержки, что выражалось в увеличении объема энтерального питания.

Исходно у всех больных, согласно клинико-лабораторным данным, имелись признаки недостаточности питания (гипо- и диспротеинемия, гипохолестеринемия, лимфопения), несмотря на то, что индекс массы тела в среднем был близок к норме.

В группе, получавшей парентеральную форму глутамина в дозе 0,4 г/кг в сутки, тенденция к уменьшению выраженности катаболизма наметилась в более ранние сроки, чем в сравнительной группе. Так, увеличение показателя альбумина в группе, получавшей глутамин, было статистически достоверно уже к 5 суткам, в группе сравнения - лишь к 14. В ходе исследования выявлена положительная тенденция в изменении уровня трансферрина: после 7 суток инфузии раствора глутамина уровень трансферрина возрастал на 6,8% (в группе сравнения - на 1,8%). Уровень общего белка в обеих группах достоверно возрастал по сравнению с исходными данными к 5 суткам лечения (таблица 4).

Таблица 4.

Дннамика показателей белкового обмена у пациентов 1 и 2 групп (М ± т).

1 группа- - («Дипептивен») 2 группа (Сравнительная)

Показатели Дни исследования

(норма) 1 5 7 10 14 1 5 7 10 14

Общий белок 51,34 60,0 61,31 62,4 64,0 53,29 58,39 60,0 60,5 62,0

(64-83 г/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ±

2,16 2,2' 2,46* 2,23» 2,66' 1,88 из» 1,65* 2,34* 1,59»

Альбумин 27,02 30,99 33,28 34,59 34,94 27,58 29,89 30,27 30,96 33,66

(39-49 г/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,83 1,34* 1,73» 1,49" 1,34» 1,03 1,08 1,2 1,65 1,52*

Трансферрин 104,2 114,7 111,3 114,0 107,8 104,4 107,5 106,3 107,0 102,7

(200-360мг ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

6,61 5,38 8,86 6,58 8,58 4,19 11,5 0,33 8,0 6,98

%)

" р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Увеличение потерь белка (выраженный катаболизм, наличие обширных раневых поверхностей, повторные операции и перевязки) усугублялось сниженной белково-синтетической функцией печени. Активность фермента псевдохолинэстеразы исходно была снижена в 1,5 - 1,6 раза относительно нижнего предела референтного интервала в

сравнительной и основной группах соответственно. Проведение комбинированного питания сочеталось с возрастанием белково-синтетического потенциала печени в обеих группах (таблица 5). Активация белково-синтетической функции печени на фоне применения глутамина также подтверждена достоверным возрастанием протромбинового индекса на 14,4% к 14 суткам (таблица 5).

Таблица 5.

Динамика показателей функции печени у пациентов 1 и 2 групп (М ± ш).

Показа- 1 группа («Дипептивен») 2 группа (Сравнительная)

тели

(норма) Дни исследования

1 5 7 10 14 I 5 7 10 14

АЛТ 30,25 34,47 58,7 52,6 41,62 28,85 36,82 37,42 60,4 53,21

(13-40 ед/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

3,6 7,1 14,0» 12,3 8,21 4,7 5,86 6,25 13,7" 12,1

ACT 40,1 30,21 43,92 34,43 30,19 30,86 36,79 45,71 45,66 46,4

(15-48 ед/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

5,07 4,2 5,39 6,1 4,5 4,21 4,8 6,24 7,18 7,68

пхэ 2808,5 3099,2 3228,0 3725,4 4202,5 3062,3 3041,8 3108,6 3240,1 3581,6

(4500- ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

12000 ед/л) 298,7 339,6 294,9 416,6 532 356,6 310,4 282,0 384,3 543,1

Билирубин 17,6 16,01 14,63 16,65 16,8 19,17 19,93 14,03 19,11 12,6

(3-20,5 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

мкмоль/л) 4,83 4,59 4,61 6,23 7,35 4,02 5,91 4,47 5,59 3,72

ПТИ 62,1 68,58 66,25 65,93 71,1 62,67 64,24 65,00 66,73 62,87

(80-107%) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

2,5 2,46 3,7 2,62 4,0» 2,7 3,29 3,78 4,21 3,69

*р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Перестройка углеводного обмена в виде формирования инсулинорезистентности и стрессорной гипергликемии закономерно развивается у пациентов с сепсисом. Статистически значимых различий между группами по средним значениям уровня глюкозы не выявлено. Однако в группе, получавшей глутамин, выявлена тенденция в уменьшении доли пациентов с гипергликемией. К 7 суткам лечения число пациентов с гипергликемией снизилось в 2 раза (рис. 1).

й А

| 20

3 1«

# 15 10 5 О

■ 1 группа (Глутамнн) в 2 группа (Сравнительная)

1 5 7 10 14 сутки

Рис. 1. Частота встречаемости гипергликемии среди пациентов 1 и 2 групп.

При анализе обеих групп выяснилось, что уровень С-реактивного белка, отражающего активность воспалительной реакции и в целом эффективность лечения, оставался высоким на протяжении всего этапа наблюдения (таблица 5), достижения нормального значения (5 мг/л) на протяжении 14 суток исследования не отмечено. В группе, получавшей глутамин, тенденция к снижению уровня этого показателя прослеживалась в первые 5 суток (р = 0,07), затем его уровень оставался в пределах 80 -90 мг/л. В сравнительной группе четкой динамики не наблюдалось. При исследовании фибриногена исходные показатели превышали верхнюю границу нормы в среднем на 30% в обеих группах (таблица 5). Отмечено статистически достоверное снижение уровня этого остро-фазового белка в основной группе к 10 суткам лечения (р=0,04). В группе сравнения четкой тенденции динамики уровня фибриногена не получено.

Уровень железа сыворотки крови и активность воспалительной реакции имели обратно пропорциональную зависимость. К 7 суткам наметилась незначительная тенденция к увеличению железа в обеих группах. И лишь к 14 суткам в группе, получавшей глутамин, отмечено статистически значимое возрастание уровня показателя (таблица 5). В обеих группах также выявлена тенденция к снижению уровня лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, лейкоцитарного индекса интоксикации (таблица 5). Значимое снижение уровня папочкоядерных лейкоцитов в основной группе отмечено в более короткие сроки, чем в сравнительной.

Динамика показателей активности воспаления у пациентов 1 и 2 групп (М ±ш).

Показатели 1 группа (Дипептивен) 2 группа (Сравнительная)

(норма)

Дни исследования

1 5 7 10 14 1 5 7 10 14

С- 122,25 79,8 89,95 80,23 80,64 127,5 116,9 78,72 81,75 98,57

реактивный ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

белок 14,64 16,95 19,2 19,9 23,1 25,8 51,2 21,2 60,7 50,3

(до 5 мг/л)

Фибриноген 5,34 5,33 5,03 4,08 4,71 5,2 5,25 5,09 5,21 4,49

(2;4 г/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,34 0,28 0,42 0,5* 0,56 0,38 0,42 0,43 0,49 0,58

Лейкоциты 11,45 10,4 10,33 9,66 9,98 11,25 10,4 10,45 9,96 9,27

(4-9 х Ю9/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1,18 0,88 1,04 0,98 0,59 0,93 0,55 0,51 0,99 0,87

П/я 15,71 13,1 13,09 11,97 12,0 15,38 13,17 12,03 12,62 10,74

лейкоциты ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(1-6%) 1,42 0,92 0,71 0,01" 1,03 1,23 1,37 1,26 1,19 1,22*

ЛИИ 4,56 2,68 2,0 1,9 1,86 3,13 2,75 1,88 2,27 2,03

(до 1,5) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1,82 0,67 0,35 0,32 0,4 0,45 0,82 0,27 0,39 0,51

Сывороточ- 3,74 3,54 3,97 7,82 8,15 3,88 2,45 2,85 7,1 7,3

ное железо ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(11,6-30,4 0,46 1,08 1,13 2,42 0,65* 0,91 0,35 0,95 0,84 0,92

мкмоль/л)

" р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Исходно тяжесть состояния пациентов по шкале SAPS была в среднем < 15 баллов, по системе SOFA выявлен переход полиорганной дисфункции в недостаточность (13,5514,45 баллов) у пациентов обеих групп. Статистически достоверного снижения тяжести состояния по обеим шкалам в ходе исследования не получено, выявлена лишь положительная тенденция. К 14 суткам количество наиболее тяжелых пациентов (рисунок 2) снизилось до 18% и 32% в 1 и 2 группах соответственно.

Рис. 2. Количественное соотношение (в %) пациентов 1 и 2 групп с тяжестью состояния по SAPS > 15 баллов и SOFA > 13 баллов на различных сроках лечения.

На фоне внутривенного введения глутамина в основной группе отмечена более быстрая нормализация моторно-эвакуаторной и всасывающей функций ЖКТ, что позволило увеличить объем энтерального питания до 500-700 мл на одни сутки раньше, чем в группе сравнения. Средние сроки включения энтерального питания в комплексную интенсивную терапию в 1 и 2 группе составили соответственно 3,75±0,68 и 4,53±0,85 суток. Однако следует отметить, что весь объем нутритивной поддержки к 14 суткам лечения удалось реализовать за счет энтерального питания только у 4 пациентов из основной группы (17,39%) и у 2 пациентов из группы сравнения (9,09%).

Показатели летальности значимо не отличались между группами, средний койко-день также не имел статистически значимых отличий. Тем не менее, в основной группе выявлены более высокие показатели 28-дневной выживаемости, меньшая частота развития осложнений (таблица 6).

Также следует отметить, что развитие летального исхода во всех случаях происходило не в ходе 14 дней исследования, а в отдаленном периоде. Основной причиной летальных исходов служила прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне появления новых очагов инфекции, стимулировавших выраженность системной воспалительной реакции.

■ 1 группа (птутаьпш) в 2 группа (сравнительная)

сутки 10 14

Частота возникновения осложнений и результаты лечения.

Критерий Группа 1 (п=23) Группа 2 (п=22)

Койко-день пребывания в ОРИТ, сутки 31,12 ±5,46 29 ± 5,09

28-дневная выживаемость 95,65% (п=22) 90,9% (п=20)

Летальность 21,7% (п=5) 22,7% (п=5)

Нозокомиальная пневмония 43,48% 45,45%

Желудочно-кишечное кровотечение 8,7% 13,6%

Пролежни 21,7% 27,3%

Повторные операции 43,48% 63,6%

18 пациентов (3 группа) в процессе исследования получали сбалансированную жировую эмульсию 3 поколения «Липоплюс» на протяжении 7 суток в сочетании с растворами аминокислот и глюкозы. В 4 группе сравнения (п=17) парентеральное питание проводилось также флаконным способом с включением жировой эмульсии 2 поколения, не содержащей омега-3 жирных кислот - «Липофундин».

Применение омега-3 жирных кислот в составе комбинированного питания сопровождалось достоверным улучшением показателей белкового обмена - общего белка, альбумина (рис. 3). Уровень трансферрина к 10-14 суткам в обеих группах также достоверно возрастал, однако его значения не достигали нижней границы нормы (200 мг%) к этим срокам.

14сутен

■ Общий белок, 3 группа и Общий белок, 4 группа

■ Альбумин, 3 груша

■ Альбум! и. 4 группа

* - р < 0,05

Рис. 3. Динамика общего белка и альбумина у пациентов 3 и 4 групп.

В ходе исследования получены результаты, демонстрирующие нормализацию некоторых показателей жирового обмена - холестерина и липопротеинов в более ранние сроки в 3 группе, получавшей сбалансированные жировые эмульсии с омега-3 жирными кислотами. Параметры, характеризовавшие переносимость организмом жировых эмульсий (триглицериды, трансаминазы, уровень липазы и т.д.), не имели достоверных отличий между группами (таблица 7).

Таблица 7.

Динамика показателей жирового обмена на фоне использования жировых эмульсий

2 и 3 поколений (М ± т).

Показатель 3 группа (Липоплюс) 4 группа (Липофундин)

(норма) Дни исследования

1 5 7 10 14 1 5 7 10 14

Холестерин 2,38 2,94 3,33 3,27 3,547 2,686 3,495 3,62 3,93 3,996

(3,1-5,2 ± 0,21 ± 0,26 ± 0,28 ± 0,23 ± 0,24* ± 0,37 ± 0,38 ± 0,35 ± 0,41* ± 0,34*

ммоль/л)

ЛПНП 1,42 1,633 2,003 2,05 2,23 1,57 2,173 2,36 2,56 2,45

(0,4-3,36 ± 0,23 ± 0,25 ± 0,26 ± 0,19* ± 0,22* ± 0,22 ± 0,25 ± 0,27 ± 0,3* ± 0,34*

ммоль/л)

ЛПВП 0,728 0,73 0,747 0,744 0,766 0,737 0,721 0,663 0,723 0,728

(0,9-1,94 ± 0,14 ± 0,07 ± 0,13 ± 0,11 ± 0,07 ± 0,16 ± 0,07 ± 0,08 ± 0,07 ± 0,05

ммоль/л)

Триглицериды 1,43 1,47 1,65 1,435 1,316 1,42 1,807 1,97 2,03 1,657

( 0,8-2,1 ± 0,26 ± 0,2 ± 0,23 ± 0,26 0,19 ± 0,21 ± 0,24 ± 0,22 ± 0,24 ± 0,13

ммоль/л

Липаза 24,4 33,2 37,3 29,5 31,8 22,5 35,89 27,6 23,73 32,47

(8-57 ед/л) ± 4,24 ± 9,48 ± 6,58 ± 1,04 2,75 ± 3,8 ± 3,56* ± 4,51 ± 1,91 ± 9,21

* р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

В качестве маркеров воспалительной реакции оценивался спектр клинико-лабораторных параметров (табл. 8). Уровень С-реактивного белка исходно был выше нормы в 18,5-19,6 раз в обеих группах и оставался высоким на протяжении всего этапа наблюдения. Однако в группе, получавшей омега-3 жирные кислоты, статистически значимое (р=0,03) снижение показателя отмечено в более короткие сроки (на 10 сутки лечения против 14 суток в сравнительной группе).

18

У пациентов 3 группы на фоне введения омега-3 жирных кислот статистически достоверное (р=0,01) снижение лейкоцитов крови до нормальных цифр выявлено к 14 суткам наблюдения. В группе сравнения данная тенденция также имела место, однако статистически не получила подтверждения. Значимое снижение уровня (р=0,02) палочкоядерных лейкоцитов, как индикатора степени выраженности острой воспалительной реакции, в обеих группах подтвердилось на 10 и 14 сутки исследования; достоверное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации практически в 2 раза отмечено к 7 суткам лечения в обеих группах.

Таблица 8.

Динамика показателей воспаления у пациентов 3 и 4 групп (М ± ш).

Показатели 3 группа (Липоплюс) 4 группа (Липофундин)

(норма)

Дни исследования

1 5 7 10 14 1 5 7 10 14

С-реактивный 92,32 85,89 72,3 57,89 57,84 97,9 96,8 77,8 75,6 52,6

белок ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(до 5 мг/л) 9,7 9,3 11,8 11,4* 17,8 14,2 17,4 12,1 15,0 14,8*

Лейкоциты 10,83 10,74 9,35 8,94 7,15 10,5 10,4 10,2 9,4 8,5

(4 - 9 х 109/л) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1,2 1,1 1,1 0,96 0,72* 1,5 1,05 0,9 1,12 0,9

Палочкоядер- 14,2 12,4 11,96 10,5 10,1 15,75 12,75 11,77 10,2 9,56

ные лейкоциты ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(1-6%) 1Д 0,9 1,2 0,96* 0,92" 1,8 1,4 1,0 1,0* 1,04"

Лимфоциты 12,97 13,7 17,8 19,5 21,4 12,0 16,1 16,7 22,2 17,86

(19-37%) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1,7 1,3 1,6* 2,2* 2,8* 1,5 1,5 1,85 1,74* 1,7"

ЛИИ (до 1,5) 2,77 1,9 1,33 2,11 1,29 2,93 1,92 1,54 1,89 2,05

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,7 0,57 0,24* 0,62 0,26* 0,6 0,34 0,35* 0,66 0,56

Сывороточное 5,28 6,24 7,18 6,58 6,27 5,34 5,66 6,41 5,96 6,17

железо ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(11,6-30,4 0,55 1,06 0,66* 1,36 0,66 0,92 0,7 0,85 0,76 0,32

мкмоль/л)

*р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Исходно группы были сопоставимы по общей тяжести состояния и степени выраженности мультиорганной дисфункции. В ходе лечения в обеих группах прослеживалась тенденция к снижению тяжести состояния по шкалам SAPS и SOFA.

Показатели общей летальности между группами значимо не отличались (табл. 9).

Частота возникновения осложнений и результаты лечения.

Критерий Группа 3 (п=18) Группа 4 (п=17)

Койко-день пребывания в ОРИТ, сутки 24,82 ± 7,99 26,3 ± 5,39

28-дневная выживаемость 88,89% (п=16) 82,35% (п=14)

Летальность 22,22% (п=4) 23,53% (п=4)

Нозокомиальная пневмония 44,44% 52,94%

Желудочно-кишечное кровотечение 11,11% 11,76%

Повторные операции 27,77% 35,28%

Однако выявлена разница на 6% показателя 28-дневной выживаемости, снижение частоты развития нозокомиальной пневмонии на 8,5%, а также случаев повторных операций в группе, получавшей омега-3 жирные кислоты (таблица 9).

Выводы

1. Метаболические нарушения при развитии тяжелого хирургического сепсиса способствуют быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности, которая по клинико-биохимическим параметрам соответствует II-III степени тяжести. Нутритивная терапия с использованием фармаконутриентов наиболее эффективно снижает выраженность гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

2. Включение глутамина в программу метаболической терапии пациентов с сепсисом приводит к нормализации показателей белкового и углеводного обмена, функции печени. На фоне применения глутамина достоверно возрастает уровень общего белка (на 19,4%), альбумина (на 23,13%) к 7 суткам, протромбинового индекса (на 14,4% к 14 суткам), вдвое снижается частота стрессорной гипергликемии.

3. Проведение нугритивной поддержки с жировыми эмульсиями, содержащими омега-3 жирные кислоты, способствует нормализации синтеза холестерина (к 7 суткам лечения его уровень превышает нижний предел референсного интервала с отсутствием значимого роста в последующие сроки, в отличие от эмульсий 2 поколения). Достоверное возрастание уровня трансферрина на 17% и альбумина на 14,6% к 10 суткам, общего белка на 13% к 14 суткам лечения свидетельствует об

эффективном влиянии омега-3 жирных кислот на метаболические процессы при сепсисе.

4. Дополнительное введение глутамина в составе комбинированного питания приводит к достоверному изменению показателей, отражающих активность воспаления: снижению уровня палочкоядерных лейкоцитов и фибриногена, возрастанию уровня сывороточного железа к 14 суткам лечения.

5. Применение омега-3 жирных кислот способствует снижению активности системной воспалительной реакции. Это выражается в достоверном уменьшении уровня С-реактивного белка на 37,3% и лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 раза от исходного уровня к 10 суткам лечения, степени лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево к 14 суткам лечения.

6. Усовершенствованный алгоритм нутритивной поддержки при хирургическом сепсисе позволяет определить тактику в зависимости от степени тяжести синдрома кишечной недостаточности. При II-III стадии синдрома кишечной недостаточности включение фармаконутриентов в состав парентерального питания в сочетании с минимальным энтеральным питанием - наиболее оптимальный способ нормализации функции желудочно-кишечного тракта.

Практические рекомендации

1. С целью определения степени белково-энергетической недостаточности необходима комплексная оценка биохимического профиля пациентов с обязательным включением в список стандартного мониторинга показателей трансферрина, холестерина, псевдохолинэстеразы.

2. Проведение нутритивной поддержки больным с тяжелым хирургическим сепсисом целесообразно начинать в максимально ранние сроки после стабилизации основных жизненно-важных параметров (кислотно-основное состояние, транспорт кислорода и т.д.), учитывая быстрое прогрессирование катаболической реакции организма.

3. При планировании программы нутритивной терапии определяющее значение имеет степень выраженности синдрома кишечной недостаточности. Максимально ранний переход от полного парентерального питания к комбинированному наиболее эффективно реализуется при наличии возможности постановки назо-интестинального зонда или энтеростомы, позволяющих осуществлять минимальное

энтеральное питание (200-300 мл смеси в течение суток с целью восполнения потребностей энтероцитов).

4. Парентеральное введение фармаконутриентов в составе метаболической терапии должно продолжаться не менее 7 дней. Глутамин назначается в виде раствора «Дипептивен» в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки параллельно с компонентами парентерального питания. Омега-3 жирные кислоты в составе жировой эмульсии 3 поколения «Липоплюс» (20%-500 мл в сутки) вводятся в сочетании с растворами аминокислот и глюкозы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые возможности метаболической терапии у больных хирургическим сепсисом / A.A. Звягин, B.C. Демидова, С.С. Родионова, А.П. Симоненков // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ. - 2008. - Москва. - С. 28-29.

2. Метаболическая терапия хирургического сепсиса. Проблемы и перспективы / A.A. Звягин, B.C. Демидова, С.С. Родионова, А.П. Симоненков // Тезисы докладов XII конгресса РАПЭП. - 2008. - Москва. - С. 24-25.

3. Алгоритм проведения метаболической поддержки при нарушении функции желудочно-кишечного тракта у больных с хирургической инфекцией / A.A. Звягин, С.С. Родионова, А.П. Симоненков // Материалы X сессии МНОАР. - 2009. - С. 23.

4. Особенности и проблемы интенсивной терапии хирургического сепсиса / A.A. Звягин, С.С. Родионова // Материалы IV съезда Ассоциации анестезиологов и реаниматологов ЦФО.-2009.-С. 112.

5. Нутрнтивная терапия у больных хирургическим сепсисом / A.A. Звягин, С.С. Родионова, B.C. Демидова // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2009. - т. 4, № 2. - С. 91.

6. Хирургический сепсис: компоненты интенсивной терапии / A.A. Звягин, С.А. Оруджева, А.О. Жуков, С.С. Родионова, И.А. Коряков // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2009. - т. 4, № 2. - С. 90.

7. Жировая эмульсия «Липоплюс» при парентеральном питании больных хирургическим сепсисом / A.A. Звягин, B.C. Демидова, С.С. Родионова // Тезисы докладов XIII конгресса РАПЭП с международным участием. - 2010. - Москва. -С. 28.

8. Интенсивная терапия после тотальной дуоденопанкреатэктомии / А.Н. Лебедева, A.A. Звягин, С.С. Родионова, A.A. Манушкова // Материалы XI сессии МНОАР. -2010.-С. 28.

9. Оценка эффективности фармаконутриентов в программе парентерального питания Инфекции в хирургии. -2010. - т. 8, №2. - С. 67-71.

10. Жировые эмульсии третьего поколения при проведении парентерального питания больным тяжелым сепсисом / A.A. Звягин, С.С. Родионова, А.О. Жуков, B.C. Демидова// Вестник интенсивной терапии. -2010. -№2. - С. 41-44.

11. Фармаконутриенты в программе нутритивной терапии больных хирургическим сепсисом / С.С. Родионова, A.A. Звягин, B.C. Демидова, А.И. Бондарева // Материалы XII сессии МНОАР. - 2011. - С. 35.

12. Выбор препаратов для энтерального питания больных тяжелым хирургическим сепсисом / A.A. Звягин, С.С. Родионова, А.И. Бондарева, А.П. Симоненков // Тезисы докладов XIV конгресса РАПЭП. - Москва, 2011. - С. 22.

13. Проблемы длительной ИВЛ у больных тяжелым сепсисом / A.A. Звягин, С.С. Родионова, В.М. Юревич // Сборник тезисов IV Беломорского симпозиума. -Архангельск,2011. -С. 102-103.

14. Фармаконутриенты при парентеральном питании больных сепсисом / A.A. Звягин, С.С. Родионова//Вестник интенсивной терапии. -2011. - №4. - С. 23-29.

15. Фармаконутриенты в программе парентерального питания при тяжелом хирургическом сепсисе / С.С. Родионова, A.A. Звягин, B.C. Демидова // Материалы XIII сессии МНОАР. - 2012. - С. 31.

16. Оценка состояния пациентов с сепсисом на фоне включения фармаконутриентов в метаболическую терапию / С.С. Родионова, A.A. Звягин, B.C. Демидова // Материалы XVII научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине». Лаборатория. - Москва, 2012. -№2. - С. 49.

Список сокращений

АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов ИМТ - индекс массы тела ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ПТИ - протромбиновый индекс ПХЭ - псевдохолинэстераза

РАПЭП - Российская ассоциация парентерально-энтерального питания РАСХИ - Российская ассоциация специалистов по хирургической инфекции ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ACCP/SCCM - American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (Американский колледж пульмонологов и Общество специалистов критической медицины)

ESPEN - European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (Европейская ассоциация специалистов парентерального и энтерального питания)

М - среднее арифметическое значение

ш - стандартная ошибка среднего значения

SAPS - Simplified Acute Physiology Score (шкала оценки физиологических параметров)

SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment (шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом)

Подписано в печать:

13.08.2012

Заказ № 7505 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru