Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Комбинированное лечение больных с первичными глиомами боковых желудочков и прозрачной перегородки

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени АКАДЕМИКА H.H. БУРДЕНКО

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ГЛИОМАМИ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ И ПРОЗРАЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

тг-щ—

: * 0 r',i b^j

На правах рукописи УДК 616 831-006 484-085

КУЛДАШЕВ

КАХРАМОНЖОН АБДУХАЛИЛОВИЧ

Москва - 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (директор -академик РАМН лауреат Государственной премии профессо А.Н.Коновалов).

Научные руководители: доктор медицинских наук И.А.Качков доктор медицинских наук профессор С.Ю.Касумова

Научный консультант: кандидат медицинских наук В.А.Крымский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Л.Б.Лихтерман доктор медицинских наук А.С.Сарибекян

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г.Москва)

Защита состоится "_"_1993 года в_часов

на - заседании Специализированного совета N Д 001.26.01 при Научно-иссл довательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Нар дов институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко Российскс Академии Медицинских Наук по адресу: 125047, г.Москва, ул.Фадеева, д.: Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрох рургии имени академи Н.Н.Бурденко РАМН (ул.Фадеева, д.5).

Автореферат разослан "_"_1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета член-корреспондент РАМН лауреат Государственной премии доктор мед.наук профессор

Ф.А.Сербиненко

Актуальность темы. Диагностика и хирургическое лечение опухолей головного мозга боковых желудочков и прозрачной перегородки является сложной и далеко не разрешенной задачей в современной нейрохирургии.

Актуальность и сложность проблемы первичных опухолей боковых желудочков обсуждены впервые в 1927 году на XXXI конгрессе французских невропатологов и психиатров. Докладчик Jumanity и выступившие в прениях указали на чрезвычайные трудности в диагностике опухолей этой локализации.

Составляя от 1% до 14,5% (О.С.Успенская 1953, Л. Б. Лихтерман. 1961, П.А.Пронзелев 1972, Sulhs et al 1951. Spencer D. et al 1988) среди других-опухолей головного мозга, они являются достаточно редкой патологией и выходят за пределы обычной практики нейрохирургов.

Относительная редкость этого заболевания предопределила отсутствие до последнего времени единой точки зрения на проблемы диагностики и хирургического лечения этих опухолей. Традиционные хирургические подходы к лечению опухолей этой локализации ведут к большому операционному риску,а подчас и к более тяжелым последствиям (Dennis D..Colling 1982, 1988. Fornarl М. et al 1991 и другие).

Большинство исследователей, изучавших опухоли боковых желудочков. объединяли взрослых и детей в единую группу (Н. И. Ляшко, 1958. 0. С. Успенская, 1953. М.Ф. Мал кип. Д.Л.Куропатки-на, 1958.Ю.В.Коновалов 1960, Л.Б.Лихтерман. 1961, П. А.Пронзелев. 1972. Р.Н.Щелия, 1973, А. А. Саямова, 1974. Sponser В. Dennis et al. 1982,1988).Эти авторы в основном останавливались на вопросах патоморфологии, клиники, диагностики и лечения первичных опухолей боковых желудочков. Они подчеркивали скудность очаговой неврологической симптоматики, трудность диагностики, своеобра-

зие хирургической техники удаления этих опухолей, большую гистологическую вариабельность этих новообразований и значительную послеоперационную летальность от 28% до 57% (В.А.Никольский 1971. Bartlett 1974 и др.).

Анализ данных литературы показывал, что до настоящего вре- -мени недостаточно изучены особенности течения клиники заболевания. Кроме того не полностью изучены диагностические возможности современных методов диагностики (КТ, ЯМР), при опухолях боковых желудочков.

В настоящее время применение в нейрохирургической практике новейших диагностических методов и микрохирургической техники значительно расширило возможности лечения опухолей боковых желудочков к прозрачной перегородки. Это позволяет пересмотреть показания и противопоказания к оперативным вмешательствам, выбрать наиболее оптимальные хирургические доступы к опухоли, объем операции, в зависимости от состояния больного и гистологической природы опухоли.

Несмотря на множество работ, посвященных первичным опухолям боковых желудочков, мало освящены вопросы послеоперационного ведения больных и показания к проведению лучевой терапии.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования являлось комплексное изучение клинических и диагностических признаков критериев первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки, а также возможности хирургического лечения и его комбинирования с лучевой терапией.

Задачи исследования.

1. Изучение сравнительной гистологической. КТ И МРТ характеристик первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки.

2. Определение клинических признаков различных по гистоло-

гш и локализации первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки изучение вариантов их клинического течения.

3. Уточнение показаний и противопоказаиий к хирургическому лечению первичных глиом прозрачной перегородки и боковых желудочков.

4. Обоснование наиболее оптимальных хирургических доступов к первичным глиомам боковых желудочков и прозрачной перегородки, объема и характера оперативного вмешательства в зависимости от локализации, распространенности, гистологической природы опухолей.

5. Изучение принципов послеоперационного ведения больных, определение показаний и противопоказаний к лучевой терапии.

6. Изучение результатов хирургического и комбинированного лечения у больных с первичными глиомами боковых желудочков и прозрачной перегородки.

Научная новизна.

Разработана рациональная клинико-анатомическая классификация первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки, основанная на данных гистоструктур опухоли. КТ.ЯМР исследований. клинико-неврологической симптоматики и данных оперативных вмешательств. Выявлена зависимость гистологической природы опухоли от локализации и распространения в полости боковых желудочков.

Изучена информативность современных дополнительных методов исследования в диагностике первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки. Проведена дифференциальная диагностика течения различных клинико-анатомических вариантов первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки. Изучены клинические и диагностические критерии их. Выработаны показания и противопоказания к хирургическому и комбинированному лечению (сочетание оперативного удаления опухоли г. лучевой терапией)

больных с первичными глиомами боковых желудочков и прозрачной перегородки.

Обоснованы наиболее оптимальные хирургические доступы удаления первичных глиом боковых.желудочков и прозрачной перегородки в зависимости от локализации, гистологической природы и распространенности опухолей, разработаны методики удаления опухоли с использованием микрохирургической техники. Проведена оценка результатов хирургического и комбинированного лечения больных.

Практическая ценность.

Результаты исследования позволили выявить клинические признаки различных вариантов течения первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки и определить их дифференциально диагностические критерии, что способствует их более ранней, целенаправленной диагностике и лечению.

Сравнительная оценка результатов дополнительных методов исследования показала большое значение и возможности каждого из них при проведении комплексного обследования первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки.

Рекомендованная методика удаления и хирургические доступы с использованием микрохирургической техники способствовали улучшению результатов хирургического лечения.

Разработанный комплекс подготовки больных в дооперационном периоде, а также предложенная методика ведения больных в послеоперационном периоде ускоряет клинико-неврологическую реабилитацию больных, предотвращает возникновение осложнений.

Выработанные показания к хирургическому и комбинированному с лучевой терапией лечению обеспечивают наиболее благоприятные исходы лечения первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в

практику работы отделений нейроонкологии и реанимации Института нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация диссертации: основные положения диссертации доложены на: итоговых конференциях Института нейрохирургии (1991,1992); Обществе нейрохирургов г.Москвы и Московской области (Москва,1992); 1Х-ом Европейском Конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991);апробация диссертации состоялась 7.05.93 года на заседании Ученого Совета Института нейрохирургии им.акад. Н. Н. Бурденко РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура работы: диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав,-заключения, выводов, списка литературы (... наименований, из них ... отечественных и ...зарубежных) и приложения. Работа содержит ... таблиц, .:. рисунков и ... фотографий.

Во введении показана актуальность рассматриваемой темы, новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, сформулированы его цель и задачи, В первой главе на .основании данных литературы анализируются современные подходы к проблеме лечения больных с первичными опухолями боковых желудочков и прозрачной перегородки. Во второй главе дается общая характеристика изученных наблюдений и методы исследования. В третьей главе описывается гистологическая и анатомо-топографическая характеристика первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки и данные КТ, ЯМР, ангиографии. Четвертая глава посвящена изучению клинико-неврологических симптомов и описаны различные клинико-анатомические варианты течения заболевания. В пятой главе уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей, представлены разработанные хирургические доступы их удаления, определены оптимальные доступы при различных локализациях опухолей. Анализируются результаты хирургического и комбинированного лечения. Обобщенный анализ результатов.

изложенных в третьей, четвертой и пятой главах, и обоснованные ими положения составляют содержание заключения и выводов. В приложении содержится список изученных■больных с номерами историй болезни.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положен анализ 49 больных с первичными глиомами боковых желудочков (БЖ) и прозрачной перегородки (ГШ), прошедших комплексное клиническое обследование в НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 1988 по 1992 гг.

Основным принципом отбора больных были клинико-топографи-ческие данные основанные на КТ и ЯМР исследованиях. Результаты КТ и ЯМР исследований, данные операционных и гистологических исследований свидетельствовали об истинно внутрижелудочковой локализации первичных глиом в полости гидроцефально расширенного БЖ.

В 39 (79,6%) наблюдениях опухоли распологались только в полости боковых желудочков, а в 7 (14,3%) наблюдениях при расположении основной части опухоли в просвете БЖ, -отмечался частичный, паравентрикулярный рост.

В сформированной таким образом группе было 25 мужчин, 24 женщины, возраст варьировал от 17 до 67 лет. Преобладали больные молодого, трудоспособного возраста ( до 40 лет - 85.1%).

Компьютерная томография проводилась всем больным (49-100%) в досперационном и послеоперационном периоде в динамике. Анализ КТ данных показал, что при первичных глиомах БЖ и ПП этот метод исследования является высоко информативным и достоверным.

Ядерно-магнитно резонансная томография (ЯМР) была проведена 8 больным, одновременно с КТ в дооперационном периоде с целью уточнения характера опухоли, распространения ее внутри желудочка.

Ангиографическое исследование проводилось 4 больным с первичными глиомами БЖ и ПП. Каротидная ангиография произведена в тех случаях, когда после КТ и ЯМР недостаточно ясно определялся характер и распространенность опухоли, ее кровоснабжение. Во всех 4 наблюдениях АГ выявила большую распространенность опухоли в полости БЖ. а в двух наблюдениях паравентрикулярный рост.

После суммации данных КТ. ЯМР и ангиографического исследования можно судить о характере и распространенности внутрижелу-дочковых опухолей БЖ и ПП.

Хирургические операции при первичных глиомах БЖ и ПП были направлены на удаление внутрижелудочковых опухолей и создание оттока ликвора через отверстие Монро. Объем и характер хирургического вмешательства определялся индивидуально.

Из 49 обследованных' больных с первичными глиомами БЖ и ПП прооперированы 46 (93.9%) и признаны иноперабельными 3 (6.1%) больных.

Таблица N 1.

Хирургические доступы применяемые при удалении первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки. '

Доступы применяемые ■ Количество % при удалении глиом БЖ и ПП

Средняя лобная извилина 36 78.3

Транскаллезный 3 6.5

Теменная доля 3 6.5

Теменно-височный- 3 6,5

Теменно-затылочный 1 2,2

Всего 46 100

Из таблицы N 1 видно, что в большинстве случаев при удалении опухоли использовали доступ через среднюю лобную извилину. Этот доступ является наиболее оптимальным для удаления опухолей БН и ПП.

В 37 (80.4%) случаев нами в конце операции установлен наружный вентрикулярный дренаж. После операции 24 (49.0%) больным проведена лучевая терапия. Послеоперационная летальность составила 15,13 Гистологическое изучение операционного материала было проведено в 46 наблюдениях.

Таблица N 2.

Распределение первичных глиом ЕЖ и ПП по гистологии.

Гистологическая форма Количество Всего %

наблюдений

Тучно-клеточн.астроцитома 4

Фибриллярная астроцитома 1 12 26.08

Анапластическая астроцит. 7

Олигодендриолиомы 18

Анапластическая 21 45,6

олигодендриоглиома 3

'Эпендимомы 5

Анапластические эпендимомы 5 10 21.7

Олигоастроцитомы 1 1 2,1

Субэпендимомы 2 2 4,34

Всего 46 46 100

Изучение биопсийного материала показало, что среди первичных глиом БЖ и ПП преобладали олигодендроглиомы - 21 наблюдение. Из них в 18 случаях верифицированы типические олигодендроглиомы, в 3 наблюдениях - анапластические. Олигодендроглиомы наиболее часто встречались в возрасте от 20 до 36 лет. астроци-томы - от 18 до 30 лет, с пиком частоты возникновения в 24 года. Эпендимомы встречались часто между 18 и 40 лет, с пиком частоты проявления в 35 лет. При этом обращал на себя внимание высокий процент - 69.6% (32) наблюдений глиом низкой степени злокачественности (I и II степени злокачественности).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Длительность анамнеза у больных с первичными глиомами БЖ и ПП варьировала в нашем исследовании от 1 месяца до 27 лет. в среднем составила от 1 года до 5 лет. ■

Опухоли БЖ и ПП проявляются некоторыми специфическими нев-рологичскими симптомами, зависящими от локализации опухоли.ее гистологического характера и отношения к прилежащим анатомическим структурам.

Клиническое течение первичных опухолей БЖ характеризуется значительной вариабельностью, как по темпу развития, так и по последовательности нарастания симптомов. Первыми клиническими признаками опухолей БЖ и ПП были гипертензионно-гидроцефалыше симптомы (ГГС), к которым лишь значительно позже присоединились вторичные очаговые признаки. Это объяснялось развитием гидроцефалии БЖ. повышением внутричерепного давления и воздействием достигших больших размеров опухолей на прилежащие ткани мозга.

Сопоставление данных клиники и дополнительных методов

исследования, в частности КТ, ЯМР и операционных данных позволили нам сгруппировать клинические симптомы в четко очерченные I синдромы первичных опухолей БЖ и ГШ.

1 вариант - опухоли передних отделов БЖ и ПП (9 наблюдений). Анатомо-тогюграфический базис: внутрижелудочковая локализация опухоли с преимущественным ростом в оральном направлении из ПП и передних рогов БЖ.Гистологически здесь преобладали аст-роцитомы (4). На КТ они проявлялись зонами повышения патологической плотности р, проекция передних рогов БЖ и ПП. В клинике отчетливо проявлялся ГГС, развивающийся за короткий срок - от 1 месяца до 1 года. Вторичные юлушарные и стволово-мозжечковые симптомы были выражены незначительно.

2 вариант - опухоли прозрачной перегородки ( 2 наблюдения). Анатомо-топографический базис: внутрижелудочковая локализация опухоли в пределах ПП, без орального и каудального роста. На КТ в проекции прозрачной перегородки отмечалось выраженное повышение патологической плотности ткани, контуры опухолей достаточно четкие, неровные. Гистологически в одном наблюдении верифицирована нейроцитома, в другом олигодендроглиома. В клинике ГГС был менее выражен из-за небольших размеров опухолей и их относительно доброкачественного характера. Анамнез у больных был относительно короткий: от 4 до 6 месяцев. Вторичная очаговая симптоматика была слабо выражена.

3 вариант- опухоли выполняющие всю полость БЖ или диффузно растущие внутрижелудочковые опухоли БЖ и ПП (20 наблюдение, 43,5%). Анатомо-топографический базис: внутрижелудочковая локализация опухоли выполняющая практически всю полость, кроме нижних рогов БЖ.На КТ - объемное образование гомогенно повышенной плотности определящееся по всей полости БЖ, кроме нижних рогов. Здесь гистологически преобладали олигоденроглиомы - 12 наблюдений. Анамнез у этой группы больных в среднем составил 5-8 лет.

Таблица 3.

Клинико-анатомические варианты течения первичных глиом БЖ и ПП

Локализация Гистологический диагноз Число наблюдений Выраженность симптоматики

ГГС Полушар-ной Стволово-мозжечковой

Опухоли передних отделов БЖ и ПП. Тучно-клеточная астроцитома Анапластическая астроцитома Анапластическая олигодендроглиома Эпендимома Анапластическая эпендимома Олигоастроцитома 3 1 1 1 1 1 8 значительная слабая слабая

Опухоли прозрачной перегородки Олигодендроглиома 2 2 умеренная слабая слабая

Опухоли, заполняющие всю полость БЖ Тучно-клеточная астроцитома Анапластическая астроцитома Эпендимома Олигодендроглиома Анапластическая олигодендроглиома Анапластическая эпендимома Субэпендимома 1 2 1 12 2 1 1 20 значительная умеренная умеренная

Опухоли задних отделов БЖ и ПП Анапластическая астроцитома Олигодендроглиома Эпендимома Субэпендимома 1 2 2 1 6 значительная умеренная умеренная

Опухоли БЖ Фибриллярная астроцитома Эпендимома Анапластическая эпендимома 1 1 2 4 умеренная значительная умеренная

Внутриже- лудочковые опухоли с частичным паравент- рикулярным ростом Анапластическая астроцитома Олигоденроглиома Анапластическая эпендимома 3 2 1 6 значительная значительная значительная

ВСЕГО 46

В клинике заболевания выраженно проявлялся ГГС с умеренно выраженными полушарными и стволово-мозжечковыми симптомами.

4 вариант - опухоли задних отделов БН и ПП.(6 наблюдения). Анатомо-топографический базис: внутрижелудочковая локализация опухолей расположенных в области от задних отделов ПП до задних и нижних рогов. Это группа внутрижелудочковых опухолей БЖ и ПП с каудальным ростом. На КТ опухоли определялись в основном в задних отделах БЖ. Оральная- часть опухоли замещала ПП. но не распространялась в передние отделы БЖ. Гистологически здесь часто встречались эпендимомы'- 3 наблюдения. Длительность анамнеза вариьировала от 1 месяца до 1 года. В клинической картине заболевания по степени выраженности ГГС мало отличалась от 3-го варианта первичных глиом БЖ и ПП. Вторичные стволово-моз-жечковые симптомы были умеренно выражены и имели двусторонний характер, отмечалась их нестабильность. Эти вторичные признаки первичных опухолей задних отделов БЖ и ПП развивались быстрее, чем при опухолях1 передних отделов.

5 вариант - опухоли боковых желудочков (4 наблюдения). Анатомо-топографический базис: внутрижелудочковая локализация опухолей без замещения или прорастания в ПП. независимо от направления роста. На сериях КТ опухоли четко определялись в просвете БЖ в виде зон повышенной плотности. При этом опухоли не замещали ПП. Гистологически при этом варианте преобладали эпендимомы - 3 наблюдения. У больных с злокачественными формами эпендимом, длительность анамнеза составляли от 2 до 4 месяцев, с доброкачественными формами эпендимом до 3,5 лет. Несмотря на то, что опухоли не замещали ПП. при злокачественных формах опухолей в клинической картине быстро проявляется ГГС.По степени выраженности ГГС была меньшей, чем при других вариантах. Ство-лово-мозжечковые симптомы проявлялись умеренно.а двигательные и. чувствительные нарушения более выражены (по гемитипу) по срав-

нению с другими группами.

6 вариант - первичные внутрижелудочковые опухоли БЖ и ГШ с частичным паравентрикулярным ростом (6 наблюдений). Анатомо-то-пографический базис: внутрижелудочковая локализация опухолей с частичным' распространением паравентрикулярно. Характерными КТ признаками этих опухолей являлось наличие очага гетерогенно повышенной плотности, нечеткость его контуров и выраженный пери-вентрикулярный отек. Здесь' чаще встречались анапластические астроцитомы - 3 наблюдения. В клинике гипертензионо-гидроце-фальный синдром сочетался с выраженными вторичными полушарными и стволово-мозжечковыми симптомами.

Описанные клинико-анатомические варианты первичных глиом БЖ и ПП отражают динамическое течение заболевания и способствуют адекватной диагностике опухолей имея под собой верифицированный анатомо-топографический базис.

Комплексное изучение клинических и инструментальных (КТ.ПМР.АГ) данных у больных с первичными глиомами БЖ и ПП позволяет выявить последовательность течения заболевания, определять хирургическую тактику и целенаправленно применять терапию.

Использование уточненной дооперационной диагностики локализации опухолей и микронейрохирургического инструментария позволило расширить показания к операциям, повысить радикальность оперативных вмешательств, уменьшив их травматизм.

В наших наблюдениях из 46 оперированных больных в 36 (78.3%) опухоли удалены доступом через среднюю лобную извилину. При этом доступе положение больного на спине, без поворота головы. Подобное положение головы дает возможность во время операции осуществить максимальную ретракцию тканей мозга, облегчает использование операционного микроскопа. - Костно-пластическая трепанация производилась в лобной области на стороне опухоли или на стороне преимущественного расположения опухоли. В на-

чальном этапе операции осуществлялся непосредственный доступ к передним рогам БЖ и передним отделам ПП. Подход к переднему рогу БЖ осуществляется тупым путем. При этом важно, чтобы направление образуемого операционного канала было строго параллельно продольной щели мозга. В большинстве случаев на глубине от 3.5-5 см вскрывалась полость переднего рога БЖ и обнаруживалась опухоль. После удаления части опухоли и дополнительной ретракции ткани мозга, визуализировались центральные и задние отделы БЖ и ПП. При этом создавались более широкий доступ и лучшая визуализация для проведения хирургических манипуляций при больших двусторонних, богато кровоснабженных внутрижелудочковых опухолях БЖ и ПП.

При удалении первичных глиом БЖ и ПП пользовались отсосом с диатермией или ультразвуковым отсосом, реже опухолевыми кусачками. При операциях на опухолях БЖ гемостаз отличается определенными особенностями. В большинстве случаев (32 набл. \

69.6%) опухоли БЖ и ПП имели большие размеры и на широком пространстве прикреплялись к стенкам боковых желудочков. После удаления больших опухолей БЖ и ПП образовались значительные раневые поверхности, до 10-12 см в диаметре, что требовало тщательного и иногда весьма продолжительного гемостаза (1-2 часа). Эту задачу значительно облегчает использование микрохирургической техники. Для уменьшения диапедезного кровотечения во время гемостаза и в раннем послеоперационном периоде применяли такие препараты, как контрикал (50000 АтрЕ) и дицинон (2,0 мл). Во всех случаях (46-100% наблюдений) освобождалось отверстие Монро. При удалении опухолей досл-упом через П-ю лобную извилину, важным фактором является либо отсутствие нарастания неврологической симптоматики, либо ее незначительное нарастание с достаточно быстрым регрессом в раннем послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии. После удаления опухоли и создания от-

тока ликвора через отверстие Монро, устанавливали катетер в ложе опухоли для системы наружного дренирования. В большинстве наблюдениях в течении 3-4 дней после операции по дренажу наблюдалось выделение интенсивно окрашенного кровью ликвора и выраженная гиперпродукция ликвора, достигавшая за сутки до 400-600 мл. При применении этой методики в 37 (80,4%) наблюдениях получены хорошие результаты. Эта методика позволяла в послеоперационном периоде следить за санацией ликвора, изменением ликвороп-родукции и предотвращала послеоперационную водянку желудочков. Мы убедились в том. что в послеоперационном периоде целесообразно оставлять наружный вентрикулярный дренаж в среднем в течении 3-5 дней.

Для оценки эффективности микрохирургического метода удаления первичных глиом БЖ и ПП, мы использовали оценку динамики клинического состояния больных в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным. Для этой цели нами использована шкала Карновского. При суммарной оценке 46 наблюдений больных установлено, что улучшение состояния после операции отмечено у 35 (76,1%) больных, у 4 (8,7%) больных состояние осталось без перемен и в 7 (15,2%) наблюдениях - больные скончались.

Таблица 4.

Оценка результатов хирургического лечения.

Результаты . Количество наблюдений %

Улучшение состояния 35 76,1

Без перемен 4 8,7

Летальный исход 7 15,2

Всего 46 100

У подавляющего, большинства больных послеоперационное состояние оценивалось в разные сроки после операции - до выписки больного из Института. Срок пребывания больных в стационаре варьировал от 3 недель до 1.5-2 месяца, в связи с проведением курса дробно-фракционной лучевой терапии.

При .определении степени радикальности оперативного вмешательства определены следующие градации:

а) тотальное удаление опухоли - полное удаление опухоли в пределах неизмененного мозгового вещества;

б) субтотальное удаление - удаление практически всего объема опухоли, за исключением 'небольших фрагментов, связанных с магистральными сосудами.. Квалифицировать тотальное и субтотальное удаление опухоли часто было возможно, только интраопераци-онно.

Таблица 5.

Степень радикальности оперативных вмешательств.

Степень радикальности удаления Количество

опухолей БЖ и ПП наблюдений %

Тотальное удаление 37 80,4

Субтотальное удаление 9 19,6

Всего 46 100

Как видно из таблицы N 5, у большинства нами оперированных больных - в 37 (80.4%) случаях удалены тотально. В 9 (19.6%) наблюдениях опухоли удалены субтотально.

Результаты операции зависят не только от состояния больно-

го в дооперационном периоде, от предоперационной подготовки, оперативного вмешательства, но в значительной степени от правильного ведения больного в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде целесообразно проведение контроля с помощью КТ и ЯМР на 8-10 сутки с целью выявления возможных осложнений и определения степени радикальности оперативного вмешательства. В отдаленном послеоперационном периоде КТ и ЯМР позволяет выявить рецидив опухолей. Непосредственно после операции у некоторых больных наблюдалось нарастание явлений гипер-тензии, что было связано с гиперсекрецией ликвора, нарушением его резорбции и закупоркой сгустками крови отверстий Монро, отеком мозга. В этих случаях целесообразно проведение целенаправленного лечения с использованием кортикостероидных гормонов ( дексазон. преднизолон), дегидратационных препаратов (лазикс, фрузикс). Для профилактики послеоперационного кровотечения с успехом применяли ингибиторы протеаз - контрикал, гордокс. Больным в до и послеоперационном периоде назначали ангиопро-текторы -дицинон, этамзилат натрия для улучшения реологических свойств крови и укрепления сосудистой стенки.

Из 46 оперированных больных с первичными глиомами БЖ и ПП скончались 7 (15,2%). В 4 наблюдениях причиной смерти больных явилась гемотампонада желудочковой системы при обширных внут-рижелудочковых опухолях с распространением в подкорковые структуры. Смерть наступала от 2 до 11 дней после операции. В одном случае после субтотального удаления обширной анапластической астроцитомы, причиной смерти явилось кровоизлияние в опухоль, а одна больная скончалась от двусторонней бронхопневмонии и ише-мического нарушения мозгового кровообращения через месяц после операции. В одном случае смерть больной наступила от тромбоэмболии легочной артерии перед выпиской домой.

Не оперированы 3 больных из 49, из-за тяжелого сомати-

Таблица 6.

Соотношение первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки по локализации и гистологии.

1 I Гистологический Локализация первичных 1 глиом БЖ и ПП I

1 диагноз 1 передние|задние 1 I Вся 1 1 1 1Интра- | I

отделы |отделы 1 полость!с паравен-|Всего!

БЖ и ПП|БЖ И ПП1БЖ |трикуляр- | |

1 1 1 1 |ным ростом| I 1 1 1

1 Фибриллярная, 1 - 1 1 1 1 1

I астроцитома

1 Тучно-клеточная 3 - 1 1 4 I

I- астроцитома 1 1

! Анапластическая 1 1 2 3 1 7 |

1 астроцитома 1 |

1 Олигоастроцитома 1 - - 1 1 1 1 1 1 |

1 Олигодендроглиома 2 1 13 1 1 .2 1 18 |

I Анапластическая' 1 1

1 олигоденроглиома 1 - 2 1 3 | 1 |

I Эпендимома 1 3 1 1 1 1 5 |

1 Анапластическая

1 эпендимома 3 - 1 1 1 5 I 1 |

1 Субэпендимома - 1 1 1 1 1 2 I 1 |

| ВСЕГО г 12 | 7 21 1 1 6 I 46 I | 1

ческого состояния и очень большой распространенности опухоли в окружающие мозговые струкуры. Мы полагаем, что сочетание злокачественных опухолей большой распространенности с тяжелым неврологическим и соматическим состоянием являются потивопоказаниями для проведения хирургического вмешательства при первичных глиомах БЖ и ПП.

Во время операции установлено, что из 46 наблюдений в 42, прозрачная перегородка была либо замещена либо проращена опухолью. Среди этой группы преобладали олигодендроглиомы (18), относительно реже встречались эпендимомы (6), тучно-клеточные астроцитомы (4). В передних отделах БЖ и ПП сравнительно чаще встречались глиомы низкой степени злокачественности (I - II степени), как видно из таблицы 6. Преимущественно в задних отделах БЖ чаще располагались опухоли, растущие из эпендимы БЖ. В связи с анатомической особенностью БЖ, внутрижелудочковые опухоли достигали огромных размеров и в 20 (43, 5%) наблюдениях заполняли практически всю полость БЖ. Внутрижелудочковые опухоли БЖ и ПП с частичным паравентрикулярным ростом встретились в 6 случаях из 46. Здесь преобладали глиомы III и IY степени злокачественности.

Данные гистологической природы первичных глиом БЖ и ПП показывают. что в передних и центральных отделах БЖ располагаются в большинстве случаев глиомы I и II степени злокачественности. При злокачественных формах первичные внутрижелудочковые глиомы БЖ и ПП. независимо от локализации могут иметь частичный пара-вентрикулярный рост.

В послеоперационном периоде, после верификации гистологического диагноза, 24 (52,2%) больным проведено дробно-фракционное облучение очага в дозе 50-60 Гр. Лучевую терапию проводили в основном у больных с глиомами II-IV степени злокачественности.

Проведение комбинированного лечения - хирургическое лече-

ние с лучевой терапией, значительно удлиняли безрецидивный период заболевания. При этом сроки жизни больных после операции со злокачественными формами первичных глиом БЖ и ПП значительно приближаются к срокам жизни больных с глиомами низкой степени злокачественности. Катамнез больных составил от 1 до 4 лет.

>

выводы.

1. Впервые в отечественной практике разработана рациональная клинико-анатомическая классификация первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки, основанная на данных гистоструктуры опухоли, клинико-неврологической симптоматики, КТ и операционных данных.

2. Первичные глиомы передних отделов БЖ и ПП характеризуется быстрым развитием ГГС. Глиомы задних отделов БЖ и ПП сопровождаются медленным развитием ГГС и одновременным появлением вторичных стволово-полушарных симптомов.

На КТ первичные глиомы передних отделов БЖ и ПП проявляются очагами патологически повышенной плотности в проекции прозрачной перегородки и передних рогов боковых желудочков. Первичные глиомы задних отделов БЖ и ПП на КТ проявляются участками гомогенно повышенной плотности ткани в задних отделах боковых желудочков, оральная часть патологического очага замещает прозрачную перегородку.

3. Глиомы 1-П степени злокачественности, заполняющие всю полость БЖ, отличаются длительным бессимптомным периодом. Гистологически среди них преобладают олигодендроглиомы (43,5%).

На КТ и ЯМР они проявляются тканью гомогенно повышенной плотности, заполняющей полость боковых желудочков.

4. Глиомы Ш и 1У степени злокачественности с интра-пара-вентрикулярным ростом сопровождаются выраженным ГГС и стойкими очаговыми нарушениями.

Характерным КТ признаком является наличие очага гетероген-но повышенной плотности с нечеткими контурами с выраженным пе-ривентрикулярным отеком.

5. В диагностике первичных глиом БЖ и ПП наиболее информативным являются КТ. МРТ. которые могут дополняться ангиографичес-ким исследованием.

6. Оптимальным вариантом доступа к первичным глиомам БЖ и ПП является подход через среднюю лобную извилину, который обеспечивает максимальный обзор во время операции.при минимальной травматизации мозга и значительно снижает возможность появления послеоперационных неврологических дефицитов.

7. При тотальном (в 80,4% случаев) и ' субтотальном (в 19.6%) удалении первичных глиом БЖ и ПП в 35 (76,1%) наблюдениях отмечено улучшение состояния больных, в 4 (8,7%) наблюдениях отсутствие динймики. 7 (15,2%) больных скончались.

Противопоказанием к хирургическому лечению является сочетание большой распространенной злокачественной опухоли с тяжелым соматическим4и неврологическим состоянием.

8. Целесообразно и эффективно устанавливать в конце операции наружный вентрикулярный дренаж в ложе опухоли. Этот метод применен в 37 (80,4%) случаях и вентрикулярный катетер удален в среднем на 3-5 сутки после операции. Методика предотвращает возникновение послеоперационной гидроцефалии и ускоряет санацию ликвора.

9. Проведение комбинированного лечения (сочетание хирургического лечения с лучевой терапией) значительно удлиняют безрецидивный период и увеличивает длительность жизни больных при злокачественных глиомах БЖ и ПП.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Хирургическое лечение первичных глиом боковых желудочков и прозрачной перегородки". •// Материалы Научного Общества нейрохирургов г.Москвы и МоскЬвской области - Москва, 1992. N 249. 2. (соавт. И. А. Качков, С. Ю. Касумова. В. А. Крымский).

2. Случай внутрижелудочковой нейроцитомы //Архив патологии. 1993, в печати (соавт. С.Ю.Касумова. И.А.Качков).

3. Комбинированное лечение больных с первичными глиомами боковых желудочков и прозрачной перегородки. // Вопросы нейрохирургии, - 1993. в печати ( соавт. И.А.Качков, С. Ю. Касумова, В. А. Крымский).

4. Combined treatment and monitoring of intracranial pressure in patients with primary gliomas -of lateral ventricles. // 9-th European congress of neurosurgery. Book of abstracts - Moscow 1991 - P. 132. (coll. I. A. Kachkov. E. B. Sirovsky, S. Yu.Kasumova, T.N. Panina, N.M.Kurbanov).