Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение больных ранним периферическим раком легкого с использованием экономных резекций

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

р г в од_

На правах рукописи УДК б 16.24-006.6+615.849-059:616-089

ЕЛТЫШЕВ Николай Александрович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАННИМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ РАКОМ ЛЕГКОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭКОНОМНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия) (14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском научно-нсследовательском институте диагностики и хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (директор - Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор В.П. ХАРЧЕНКО)

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор В.П. ХАРЧЕНКО Кандидат медицинских наук И.В. Кузьмин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Голдобенко Доктор медицинских наук, В.Д. Чхиквадзе

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет

г. Москва

Защита состоится "_"_ 1996 г. в "_"

часов на заседании диссертационного совета Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии МЗ и МП РФ

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Смертность от злокачественных заболеваний за 1980-1991 гг. в нашей стране увеличилась на 30%. Ежегодно умирают 290.5 тыс. онкологических больных в год. В структуре смертности рак легкого занимает первое место и составляет 34%. Максимальные потери от этой опухли несет мужское население России в связи с высокой смертностью от этого заболевания, поэтому максимального прироста периода трудоспособности населения можно ожидать в первую очередь от успешной борьбы со злокачественными новообразованиями легкого (Двойрин В. В. .Аксель Е. М., 1995: Чиссов В.И. с соавт., 1995).

Новые диагностические возможности увеличили удельный вес ранних стадий опухоли. Более частое выявление рака легкого в стадии T1N0M0 и первичной множественности злокачественных опухолей в условиях длительного выживания поставило новые лечебные задачи. Сниженные функциональные возможности легких и сердечно-сосудистой системы не позволяют провести стандартное лечение у всех заболевших. За последние годы появились сообщения о возможности использования экономных операций при раннем периферическом раке легкого вместо лобэктомии (Давыдов М.И.,Полоцкий Б. Е.1994).

Экономная операция - резекция легкого в объеме менее лобэктомии. Опыт таких вмешательств при первичном раке не велик. У большинства хирургов он не превышает нескольких десятков наблюдений. Результаты органосохраняющего лечения изучены недостаточно, не разработаны показания к экономным резекциям.

В 1994 г. М.И.Давыдов и Б.Е.Полоцкий пересмотрели материал ОНЦ РАМН: 56 экономных резекций при периферическом раке Т1Н0. Рецидивы после клиновидных резекций возникли в 13,3% случаев. После сегментэктомии рецидивов не отмечали. 5 лет жили 61,9% больных. Полученные результаты мало отличались от показателей, полученных при использовании стандартных методов лечения.

Хирургический метод к настоящему времени почти полностью себя исчерпал. С целью дальнейшего улучшения результатов лечения продолжаются попытки использовать дополнительную лучевую терапию. Предложен ряд схем комбинированного лечения, однако в России этот метод применяется в среднем у 17,7% больных, как правило, при распространенном раке легкого (Чиссов В.И. с со-

авт.,1995).

При I стадии лобэктомия до настоящего времени считалась методом выбора. Комбинированное лечение считалось избыточным. Возможности экономных операций и лучевой терапии при раннем периферическом раке еще только начинают изучать в отдельных учреждениях. Опыт применения комбинированного органосохраняю-щего лечения больных периферическим раком TINO еще не велик, а сроки прослеживания оперированных большей частью недостаточны (Зинькович С.А., 1994).

В доступной литературе практически не освещен вопрос о целесообразности и эффективности дополнительного облучения до и после клиновидных и сегментарных резекций при раннем раке легкого. Нет работ, посвященных разработке оптимальных методов адъювантной лучевой терапии у таких больных.

Цель исследования: разработка новых методов комбинированного органосохраняющего лечения раннего периферического рака легкого (T1N0M0) и уточнение показаний к экономным операциям в сочетании с облучением.

Задачи исследования

а) апробировать в клинике щадящую методику адъювантной лучевой терапии при раннем раке легкого;

б) упростить технику сегментэктомии и оценить ее результаты при комбинированном и хирургическом лечении периферического рака;

в) оценить преимущества и недостатки различных методов дооперационного и послеоперационного облучения в сочетании с экономными резекциями легкого;

г) изучить непосредственные и отдаленные результаты ло-бэктомии и экономных резекций у больных ранним периферическим раком с учетом основных факторов прогноза;

д) уточнить показания к комбинированному органосохраняю-щему лечению больных раком легкого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное лечение с использованием экономных операций в сочетании с лучевой терапией при раке легкого T1N0M0 не менее эффективно, чем лобэктомия. 5 лет после органосохраняющего лечения живут 70,5% больных, после стандартных операций - 66,9% (р>0,05).

2. Сниженный риск осложнений и отсутствие летальных исходов позволяет расширить показания к экономным операциям при первично-множественном раке легкого и у больных пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

3. В связи с высоким риском локального рецидивирования туморэктомия при раннем раке легкого Т1ШМ0 не оправдана ни с технических, ни с онкологических позиций. Эту операцию на следует применять даже в сочетании с интенсивной лучевой терапией. Клиновидная резекция допустима при небольших по размерам субплевральных поражениях.

4. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость достигается при сочетании сегментарных резекций с послеоперационной лучевой терапией (77.2%).

5. На отдаленные результаты экономных резекций легкого оказывает гистологический тип рака и размеры первичного очага. Наилучший прогноз отмечен при ранней аденокарциноме, особенно при бронхиолоальвеолярном раке и раке в рубце.

6. При комбинированном органосохраняющем лечении больных периферическим раком легкого ИГГОМО использование суммарной эквивалентной дозы ниже 44 Гр повышает риск локального рецидивирования с 8 до 25%.

7. Сокращение зоны лучевого воздействия до объема, включающего первичную опухоль и корень легкого на стороне поражения ранним раком, не снижает радикальности комбинированного лечения.

8. Выраженные поздние лучевые изменения паренхимы легкого в связи с комбинированным лечением возникают у 5,5% больных после лобэктомии и у 1,9% больных после экономных резекций (р<0,05). Облученная доля легкого сохраняет функцию внешнего дыхания.

9. Щадящие методы дооперационного облучения позволяют избежать повышения риска послеоперационных осложнений и лучевого фиброза сохраненной доли.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведено целостное систематизированное исследование эффективности комбинированного лечения с использованием экономных операций при

периферическом раке. Апробированы в клинике щадящие методики лучевой терапии и упрощенная техника сегментарной резекции легкого с использованием сшивающих аппаратов. Определены показания к комбинированнлму органосохраняющему лечению больных ранним периферическим раком легкого с учетом основных факторов прогноза.

Практическая значимость и внедрение

результатов исследования в практику здравоохранения

Предложенные методы щадящей адъювантной лучевой терапии и сегментэктомии позволяют расширить границы хирургического и комбинированного лечения больных ранним периферическим раком легкого. Результаты исследования эффективности щадящих лучевых и хирургических методов позволяют дифференцированно применять их у хирургических больных.

Комбинированное органосохраняющее лечение позволяет улучшить непосредственные результаты лечения периферического рака рака легкого без увеличения частоты послеоперационных осложнений и существенного нарушения функции сохраненных сегментов легкого. Концентрация курса дооперационной лучевой терапии и укрупнение очаговой дозы в сочетании с уменьшением полей облучения позволяют сократить протяженность пребывания больного в стационаре.

Разработанные методы расширяют возможности радикального лечения рака легкого у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией легких и сердечно-сосудистой системы, а также при ПМЗО.

Клиническая апробация новых методов комбинированного ор-ганосохраняющего лечения проведена в хирургическом отделе института и на кафедре онкологии и радиологии РУДН. Материалы диссертации используются при подготовке торакальных хирургов на рабочих местах в МНИИДиХ. а также в учебном процессе на занятиях со студентами.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы проведена на научно-практической конференции МНИИДиХ МЗ и МП РФ 24.11.95 Г.

Результаты исследований доложены:

- на заседании научного общества онкологов г.Москвы и Московской области 1984 г.;

- на заседании научного общества хирургов г.Москвы и Московской области в 1984 г.;

- на 2 Всесоюзном конгрессе по заболеваниям органов дыхания в г. Челябинске 23 октября 1991 г.;

на Всесоюзном симпозиуме "Механический шов в хирургии" 15-16 октября 1991 г. в г.Москве (в прениях).

на Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". 23-25 мая,1995 г. в Москве.

на научно-практической конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине", к 100-летию открытия рентгеновских лучей в Москве, декабрь 1995 г.

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 90 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация включает 15 таблиц и 5 рисунков. Библиография содержит 45 отечественных и 87 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За 1966-1990 гг. в МНИИДиХ оперировали 1041 больного периферическим раком легкого. У 230 диаметр первичного очага не превышал 3 см, а метастазы отсутствовали (ТШОМО).

Если до 1980 г. выполняли не более одного экономного вмешательства в год, то за 1986-1988 гг. органосохраняющее лечение проводили ежегодно более, чем в 20 наблюдениях.

Экономные операции за 25 лет выполнены 104 больным, стандартные резекции (лобэктомии и пневмонэктомии) 126 больным. Важно отметить, что лечение больных проводилось в одном учреждении. Общая характеристика наблюдений и методы лечения представлены в табл.1.

По большинству прогностических факторов группы стандартного и органосохраняющего лечения достоверно не различались Исключение составили следующие клинические характеристики.При

сравнении возрастного состава оперированных (табл. 1) обращает на себя внимание относительное преобладание молодых и пожилых Таблица 1. Клинико-морфологические особенности больных ранним раком легкого (TINO)

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ р Стандартные (%) Экономные (%)

Возраст

до 50 лет 23 12,5 0, 02

51-60 лет 40 42,8 1,0

старше 60 лет 33 41 0,02

Пол

мужской 75, 7 66 0, 1

женский 24,3 34 0, 1

Сторона поражения

справа 58 50 1. 0

слева 42 50 1,0

Локализация

верхняя доля 67 64,2 0. 2

4-5 сегменты 6 7,2 1,0

нижняя доля 27,9 21,4 0. 4

Гистология

плоскоклеточный 37 32. 1 1,0

аденокарцинома 37.6 37, 5 1.0

бр. -альвеолярный 11,4 12, 5 1, 0

аденосквамозный 4,8 5,4 1,0

прочие 9 12, 5 1, 0

Размер опухоли

до 1,5 см 17 20,5 1.0

1, 6-2,0 см 22,4 31, 2 1,0

более 2 см 46,7 42,8 1.0

Условно радик.рез. 2,4 9.8 0, 00;

Облучение

нет 36,9 25.9 0. 05

Диет, гамматерапия 36 50 1.0

тормозное излуч. 26 23,2 1.0

больных. Это с одной стороны несомненно связано с расширением показаний к органосохраняющему лечению при повышении хирургического риска, с другой стороны, со стремлением максимально сохранить легочные функции у больных первично-множественным раком.

Наиболее часто ранний периферический рак располагался во втором сегменте справа (28 наблюдений), в третьем, шестом сегментах справа и язычковых сегментах слева (по 9). В остальных сегментах и пограничных зонах - единичные случаи (2-7).

По гистологической структуре опухоли в обеих группах почти полностью соответствуют друг другу. Отмечено некоторое преобладание аденокарциномы и бронхиоло-альвеолярного рака (БАР). Несомненно это в значительной мере связано с высоким удельным весом женщин, у которых, как известно, преобладает периферическая аденокарцинома легкого (табл.1). Мелкоклеточный рак в этой стадии не встретился ни разу.

Особую гистологическую форму представляет рак в рубце, которая выявлена в 20 (8,7%) наблюдениях. В препаратах после экономных резекций она встретилась у 12, после стандартных - у 8 больных, обычно в рубце возникал бронхиолоальвеолярный рак и аденокарцинома (по 6 наблюдений), реже - плоскоклеточный рак (5).

При плановом гистологическом исследовании препарата в 5 наблюдениях обнаружены рост опухоли близко к краю резекции или комплексы злокачественных клеток в лимфатических щелях или альвеолах. У 3(5.26%) больных сомнительная радикальность вмешательства зарегистрирована после клиновидной резекции, у 1(14,29%) - после туморэктомии и у 1(2.5%)- после сегментэкто-мии (микроскопический рост опухоли в стенке сегментарного бронха). Эти больные в отдельную группу при анализе результатов лечения не выделялись.

Методики лечения больных раком легкого

В 70-х годах и начале 80-х дополнительную лучевую терапию в сочетании с лобэктомией проводили редко, так как операцию считали достаточно радикальной при локализованной опухоли. В 1970-1971 гг. произведено 3 пневмонэктомии по разным причинам, в том числе в связи с осложнениями во время операции. У некоторых больных хирургическое лечение из принципиальных сообра-

жений дополняли лучевой терапией.

Для объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого в МНИИДиХ МЭ и МП РФ с 1976 года начали контролируемое исследование с рандомизированным выбором метода лечения (случайная выборка конвертами). Полный курс запланированного радикального лечения закончили 562 больных, в том числе 87 больных раком легкого ТШ0М0. Контролируемые исследования использованы для изучения эффективности дооперационного облучения средними фракциями РОД 3 Гр и СОД 36 Гр и однократного в дозе 7.5 Гр с применением двух источников (бетатрон 25 МэВ или гамматерапевтические установки). Контрольную группу составили больные, которым проведено только хирургическое лечение.

В целом дооперационная лучевая терапия (ДОЛТ) проводилась по 4 методикам: 1) дробнопротяженной с облучением мелкими фракциями по 2-2,5 Гр и СОД 40-45 Гр: 2) ускоренной методики с использованием средних фракций по 3 Гр и СОД 36 Гр; 3) интенсивно-концентрированной с использованием РОД 4-5.6 Гр и СОД 20-28 Гр; 4) однократного облучения в дозе 7.5 Гр за сутки до операции. У большинства больных в зону облучения включали корень легкого на стороне поражения, область бифуркации и парат-рахеальные объемы. Облучение проводили проводили на гамматера-певтических установках Со-60 или тормозным излучением бетатрона с энергией 25 МэВ.

В 1987 г. в МНИИДиХ разработана щадящая методика лучевой терапии при раннем периферическом раке. Предоперационное облучение пораженного сегмента осуществляют в дозе 25 Гр за 5 ежедневных фракций с одного направления, используя при этом пучки тормозного и электронного излучения.

Операцию выполняют в объеме сегментэктомии на 1-3 день после облучения. При этом удаляют лимфатические узлы корня легкого, а также узлы средостения при- подозрении на их поражение.

Послеоперационное облучение (ПОЛИ проводили по 2 методикам: дробно-протяженной мелкими фракциями по 2 Гр и СОД 40-45 Гр или ускоренной средними фракциями по 3 Гр и СОД 36 Гр.

У 18 больных ДОЛТ в дозе 7,5 Гр дополнили также ПОЛТ средними фракциями по 3 Гр и СОД 30 Гр. Методики адъювантного

лучевого лечения представлены в табл.2 и 3. 20 больных облучали на бетатроне 25 МэВ, у остальных проводили телегамматерапию на отечественных аппаратах.

Таблица 2. Объем операции и методики облучения

1 1 | ТИП РЕЗЕКЦИИ 1 1 ВСЕГО 1 I 1 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ I

1 1 I без облуч| 1 | долт ПОЛТ 1 1 1ДОЛТ+ПОЛТI 1 1

1 Цуморэктомия 7 1 1 - 4 1 1 1 з |

|Клиновидная 57 1 ю 1 5 32 1 ю I

|Сегментэктомия 40 1 ю I 10 17 1 з |

|Стандартная | 124 1 46 | 1 1 26 52 1 2 | | |

До операции у 13 больных использовали телегамматерапию, после операции этот источник лучевой энергии применили в 45 наблюдениях. 15 больных до операции и 21 больного после операции облучали на бетатроне.

У неоперабельных больных с рецидивами и при выявлении отдаленных метастазов проводили химиотерапию (циклофосфан. ме-тотрексат, цисплатина, этопозид, адриамицин в различных комбинациях) .

Таблица 3. Разовые и суммарные дозы до операции

1 . ЧИСЛО 1 НАБЛЮДЕНИЙ |

1 ТИП РЕЗЕКЦИИ 1 РОД ДО 2,5|РОД 3 1 1 1 1 РОД 5 | РОД 7,5|

СОД ДО 45 |СОД 36 1 СОД 20 | |

Гр 1 Гр 1 1 Гр 1 Гр I 1 1 1

1 Экономная 1 7 | 6 1 1 1 12 1 17 |

1 Стандартная 1 И | 14 | 1-12 1 1 1 1

В процессе выполнения хирургического этапа лечения в зависимости от функциональных резервов легочной и сердечно-сосудистой систем, а также расположения опухоли, выполняли клино-

видную резекцию, сегментарную резекцию или туморэктомию (в порядке исключения). При выявлении увеличенных лимфатических узлов в корне или средостении проводили лимфаденэктомию.

Хирургический этап лечения проводили через 14-21 сут после облучения мелкими фракциями. 10-14 дней после использования средних фракций. Послеоперационную лучевую терапию начинали в сроки 3-4 нед после резекции легкого.

Лобэктомию проводили по общепринятой в онкологии методике. При поражении правого легкого удаляли лимфатические узлы верхнего средостения, при левосторонней локализации опухоли выполняли диссекцию лимфатических структур аортального окна.

Клиновидную резекцию производили по стандартной методике с использованием сшивающих аппаратов типа УО. Линию механического шва дополнительно укрепляли 8-образными швами. Медиасти-нальную лимфаденэктомию выполняли только при подозрении на поражение регионарных зон. Туморэктомию проводили лазерным или обычным скальпелем с тщательной электрокоагуляцией сосудов паренхимы. Рану легкого ушивали непрерывным атравматическим швом.

Техника сегментэктомии до 1987 года не отличалась от общепринятой в классическом варианте. В дальнейшем в МНИИДиХ МЗ и МП РФ начали применять новый способ сегментарной резекции легкого с использованием сшивающих аппаратов. Особенность его состоит в наиболее рациональном разделении сегментов и обработки раневой поверхности легкого.

После торакотомии, мобилизации, обработки бронха и артерии пораженного сегмента в соответствии с ранее описанной техникой вдоль задней поверхности пересеченного сегментарного бронха и его ветвей формируют туннель, выходящий на реберную поверхность легкого. Затем в туннель проводят браншу сшивающего аппарата и прошивают легочную ткань по межсегментарной границе на достаточном расстоянии от патологического очага. При необходимости можно захватить в аппарат часть соседнего сегмента. После рассечения ткани легкого по линии механического шва аппарат накладывают повторно вдоль границы с другим остающимся сегментом. Пораженную ткань легкого удаляют. Легкое плевризируют на стыке двух сходящихся механических швов. Грудную стенку дренируют и послойно ушивают.

Чаще всего при раке приходится удалять сегменты верхней доли правого легкого, реже - слева. Мы применяли описанный способ при удалении любого сегмента слева и справа, в том числе при частичной резекции базальной пирамиды. Возможно одномоментное удаление разных сегментов разных долей одного легкого при первичной множественности рака.

С 1987 г. в МНИИДиХ Минздрава РФ выполнено 37 сегментарных резекций легкого с применением сшивающих аппаратов по описанной методике. У одного больного удалены одномоментно II и VII сегменты левого легкого в связи с синхронной первичной множественностью периферического рака. Летальных исходов не было. Осложнения возникали в основном в начальном периоде освоения методики.

Преимущества сегментэктомии с использованием сшивающих аппаратов:

1) можно оперировать на спавшемся легком, нет необходимости раздувать паренхиму для определения границ сегмента:

2) во время прошивания легочной ткани никогда не образуется дупликатуры висцеральной плевры, что исключает деформацию соседних сегментов с потерей их функции:

3) сокращаются сроки расправления оперированного легкого (в среднем с 13 до 4 дней);

4) отсутствуют ателектазы соседних сегментов в ближайшие сроки и фиброз в отдаленном периоде после резекции;

5) в отличие от ранее предложенных способов аппаратной резекции сегмента при выраженной воспалительной инфильтрации удаляемой паренхимы или больших размерах опухоли (Т2) после туннелизации возможно наложение сшивающего аппарата по межсегментарной границе;

6) отсутствие осложнений в послеоперационном периоде позволяет применять дополнительно облучение зоны резекции с максимальным снижением вероятности развития лучевого пневмонита;

7) при необходимости расширения границ экономной резекции возможно удаление в блоке части соседнего сегмента вплоть до полисегментэктомии (после обработки соответствующих сосудов и бронхов).

В 5 наблюдениях удалены 3 сегмента (верхней доли слева), в 18 - бисегментэктомия (обычно 1+2 или 4+5 сегменты). У 1

больного удалены одномоментно 3 и 9 сегменты слева.

Особое внимание уделяли контролю за линией резекции. Расстояние от нее до макроскопического края опухоли при тумо-рэктомии на спавшейся ткани легкого составляла обычно не менее О,5 см. При клиновидной резекции этот показатель превышал 2 см. при сегментэктомии - 3 см.

Непосредственные результаты комбинированного лечения В 6 наблюдениях отмечали сухой, в 4 - влажный эпидермит. в 6 - общие лучевые реакции различной тяжести. В связи с этим 5.2% больным пришлось проводить расщепленный курс послеоперационного облучения.

В целом риск послеоперационных осложнений увеличивался пропорционально объему вмешательства (табл.4). Тем не менее, наиболее редко осложнения возникали после сегментарных резекций - 12%. После туморзктомии зафиксировано только одно осложнение (14%). но в связи с небольшим числом наблюдений различие в показателях недостоверно. После стандартных резекций процент осложнений достоверно выше (33%; р<0.05).

Таблица 4. Хирургические осложнения и летальность

1-1

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

ТИП РЕЗЕКЦИИ

Пневмонэктомия

Лобэктомия

Сегментэктомия

Клиновидная

Туморэктомия

I I

СЕГО | ОСЛОЖНЕНИЯ! ЛЕТАЛЬНОСТЬ

3

123 40 57 7

1(33%) 30(33%) 5(12%) 13(23%) 1(14%)

1(33%) 3(2,4%)

Летальных исходов экономных резекций не наблюдали. После стандартных операций умерли 4 (3,2%) больных. У одного из них после пневмонэктомии возник бронхиальный свищ, осложнившийся медиастинитом. Остальные 3 перенесли лобэктомию с дооперацион-ной лучевой терапией (тормозное излучение бетатрона 25 МэВ) в дозе 36-44 Гр. Не исключено, что одной из причин осложнения послужили постлучевые изменения тканей легкого (дробно-протяженный курс). Но непосредственной причиной смерти явились (по

1 наблюдению): тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, почечная недостаточность.

Следует подчеркнуть, что в 3 наблюдениях это случилось до 1980 г. За последние 5 лет летальных исходов после лобэктомии у больных раком легкого с распространенностью ТШОМО не наблюдали. Однако все-таки приходится признать, что риск стандартных операций достоверно выше, чем экономных, даже при использовании современного комплекса профилактических методов доопе-рационной подготовки больных и послеоперационной интенсивной терапии. В связи с этим, у больных с низкими функциональными резервами при противопоказаниях к стандартной операции во многих случаях может быть выполнена компромиссная сегментарная или клиновидная резекция легкого.

После туморэктомии у одного больного наблюдали гиповенти-ляцию оперированной доли, что возможно связано с рефлекторным бронхоспазмом. Довольно характерное локальное последствие клиновидной резекции легкого - рентгенологически определяемое уплотнение в области механического шва. Обычно это признак гематомы в травмированной аппаратами паренхиме легкого, особенно после ранее проведенной лучевой терапии. Для сегментэктомии с использованием сшивающих аппаратов это осложнение менее характерно.

Длительную негерметичность легочной ткани в области резекции отмечали у 2 больных после сегментэктомии и у 6 после лобэктомии. Образования свища сегментарных бронхов не наблюдали, однако после стандартных резекций это осложнение возникало и возможно связано с дооперационным облучением.

Негерметичность оперированной легочной ткани после лобэктомии протекала более тяжело. У 2 больных возникла необходимость в повторном дренировании (замена дренажей).

В 3 наблюдениях после лобэктомии выявили сывороточный гепатит, в 4 - почечную недостаточность (у 1 больного на фоне пиелонефрита), в том числе в одном из них с летальным исходом. Не исключено, что патогенез этих осложнений связан с гемот-рансфузиями во время операции и в послеоперационном периоде в условиях повышенной экстравазации в плевральной полости. При экономных резекциях необходимость в переливании крови обычно не возникает.

Отдаленные результаты .лобэктомии и экономных резекций

98 больных прослежены более 3 лет, 71 - более 5 лет и И - более 10 лет. После экономных резекций в различные сроки исчезли из-под наблюдения 6(5.8%), после лобэктомии - 11(8,9%) больных. Анализ отдаленных результатов проводили методом построения таблиц дожития (метод Каплана-Майера). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и по критическим точкам распределения хи-квадрат (Двойрин В.В.,Клименков А. А., 1985; Березкин Д.П., Филатов В.Н.,1985).

Общая 5-летняя выживаемость после экономных вмешательств составила 74,8%, после лобэктомий - 68,1%. Различия недостоверны (р>0,05). У женщин этот показатель составил 82,1%, у мужчин - 71,6% (после стандартных операций - соответственно 71,0 и 61,7%). Несмотря на существенную разницу в результатах, и здесь различия недостоверны, хотя тенденция к более благоприятному прогнозу прослеживается в обеих группах больных, независимо от объема резекции (р<0,08).

При выявлении рецидива в первую очередь решали вопрос о возможности хирургического лечения. 2 больных оперированы повторно. При этом в одном наблюдении после пневмонэктомии рецидива в сроки до 4 лет не обнаружили, в другом - больная жила после клиновидной резекции и верхней билобэктомии по поводу рецидива опухоли более 5 лет.

Таблица 5. Состояние больных на момент анализа (Лок Рц - локальный рецидив, Pes Рц - регионарный, рецидив, МТС - метастазы)

1 1 1 1 СУД Ь Б А Б 0 Л ь Н Ы 1 X 1

1 ТИП РЕЗЕКЦИИ 1 1 1 1 1 НЕ I 1 ЛОК | РЕГ 1 1 1 1

1 ЖИВЫ 1 1 УМЕРЛИ 1 ПР0СЛ1 Рц 1 1 РЦ МТС 1ПМЗО| 1 1

1 Экономные 1 I 69 1 I 29 j 6 1 1 7 1 7 15 1 1 1 13 I

I Стандартные | I 68 | 1 47 | 11 1 1 2 1 I 9 36 1 и 1 1 1

Первичная множественность злокачественной опухоли (ПМЗО) доказана при морфологическом исследовании (различная гистологическая структура) и при длительном наблюдении за больными

(не менее 3 лет). 4 больных оперированы по поводу синхронного или метахронный очага рака (в 1 - In situ) в легком. Трем из них выполнены экономные резекции, в том числе одному больному одномоментно удалены 3 и 9 сегменты (умер от генерализации через 3 года). 3 живы без рецидива 2-5 лет после операции.

У остальных больных обнаружен метахронный первичный рак другого органа (гортань,почка, мочевой пузырь, желудок, матка, бартолиниева железа). Всем проведено радикальное хирургическое или комбинированное лечение с хорошим эффектом. 5-летняя выживаемость составила 75,0%. 3 больных умерли в сроки до 3 лет, один не прослежен (геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, травма, суицид).

3 больных после экономных резекций оперированы повторно (завершающая лоб- билобэктомия в связи с рецидивом или появлением очага первичной множественности в оперированной доле. 2 из них живы без признаков повторного рецидива (у одной больной рецидив не подтвердился). 1 больному через 4 года после лобэк-томии по поводу первично-множественного метахронного рака T1N0M0 успешно выполнена завершающая пневмонэктомия.

Прослежена зависимость отдаленных результатов органосох-раняющих вмешательств от величины первичного очага. Если диаметр опухоли не превышал 1,5 см 5-летняя выживаемость составила 100% (табл.6). При более объемных образованиях этот показатель колебался в пределах 71,5-74,1%. Различия в результатах вполне значимы (р<0,01). У больных, которым были выполнены стандартные операции, эта зависимость тоже сохранялась, но проявлялись не так ярко (р>0,05).

Таблица 6. Въскиваемость в зависимости от размеров опухоли

1 I ТИП РЕЗЕКЦИЙ 1 I5-ЛЕТНЯЯ в ы ; К И В А Е М 0 С 1 Т Ь |

1 IДИАМ. |<1 см 1 1 ДИАМ. I <1, 5 см 1 1 ДИАМ. | <2 CM 1 1 ДИАМ. <2, 5 см 1 ДИАМ. | <3 см I I

1 Экономные 1 Стандартные I 1 I 100% I 100% 1 1 I 100% I 83,3% | 1 74, 1%| 64, 7% I I 71,5% 73, 1% 1 72, 5% I 70, 5% | 1

Наилучшие результаты получены при аденосквамозном раке и аденокарциноме. 5 лет после экономных резекций жили соответственно 85,7 и 73,8% больных. Обращают на себя внимание очень хорошие результаты органосохраняющего лечения аденосквамозного рака. 5 лет жили 85,7% больных. Очень трудно объяснить такие результаты при одной из самых тяжелых по прогнозу форм рака (после лобэктомии этот показатель составил 54.7%). Высокая выживаемость вполне понятна после экономных резекций по поводу рака в рубце. 3 года жили 91,7% больных этой группы, 5 и 10 лет - 80,3%.

Значительный клинический интерес представляет оценка прогноза при так называемых условно радикальных операциях. В эту группу вошли 9 больных. У 5 при плановом гистологическом исследовании послеоперационного препарата выявлен микроскопический рост опухоли близко к краю резекции. В 4 наблюдениях выявлены комплексы злокачественных клеток в лимфатических щелях и альвеолах или выявлены элементы опухоли в смывах с плевры (при отсутствии поражения плевры и отсутствии выпота). У 2 из них возникли местные рецидивы, у 2 - отдаленные метастазы в ранние сроки. Таким образом, 3-летняя выживаемость составила 77,8%. 5-летняя -38.9% (р<0.05).

Обычно в первую очередь радикальность лечения связывают с объемом операции. После туморэктомии 5-летняя выживаемость составила 60,0%%, после клиновидной резекции - 69,1%, после сегментэктомии - 72,5%. Однако, несмотря на очевидные различия в отдаленных результатах, статистической достоверности в этих показателях нет (р>0,05). Это связано с недостаточным количеством наблюдений. Но вряд ли стоит увеличивать опыт из 7 туморэктомии только чтобы убедиться в их онкологической неадекватности.

После 20 экономных операций без облучения 3 года жили 77,3%, 5 лет - 68,7%. Лучевая терапия улучшает эти показатели: они составили соответственно 81 и 70,5%. Различия между этими величинами недостоверны. При использовании только послеоперационного облучения преимущества комбинированного лечения достаточно значимы (р<0,05). После стандартных резекций без облучения 5-летняя выживаемость составила 70,4%, после комбинированного лечения - 63% (р>0,05). Проведение ПОЛТ улучшило ре-

зультаты лобэктмии, однако различия на грани достоверности и отмечаются только в первые годы наблюдения за больными.

Принципиальное значение имеет оценка результатов ДОЛТ, которая теоретически должна была уменьшить риск рассеивания опухоли во время операции. Классическая дробно-протяженная методика облучения применена в 8 наблюдениях. 3 больных умерли в течение первого года после органосохраняющей операции от отдаленных метастазов. 5-летняя выживаемость составила 29.3%. Этот показатель достоверно хуже, чем в группе больных, получивших послеоперационное облучение (р<0.01). При использовании других вариантов ДОЛТ, а также при полном отказе от облучения различия в отдаленных результатах на грани достоверности (р<0,07).

Важно отметить, что выявленная закономерность сохраняется и при использовании хирургических вмешательств стандартного объема. После ДОЛТ мелкими фракциями в суммарной дозе 40-45 Гр 1 год жили в целом 76,9% больных, 5 лет - 61,5%. Из 25 больных 5 умерли в течение первого года, в том числе 3 сразу после операции. Различия достоверны в любой срок после лобэктомии (р<0.01). Без учета операционной летальности сохраняется тенденция к ухудшению отдаленных результатов лечения.

Таким образом, по нашему опыту, ДОЛТ в классическом дробно-протяженно варианте не представляется оправданной. Не исключено, что она способствует диссеминации злокачественных клеток на фоне затягивания сроков радикального лечения и ослабления защитных сил организма. С другой стороны, не удалось выявить ухудшения отдаленных результатов при уменьшении объема операции в плане комбинированного лечения.

Однократное облучение за сутки до экономной операции в дозе 7,5 Гр получили 17 больных. В этом случае первые годы ухудшения результатов лечения не отмечалось. Год после операции жили 93,85? больных, 3 года - 87,5%. Однако при дальнейшем наблюдении отмечено резкое снижение выживаемости: 5 лет жили уже 62, 4%, а 6 лет -27,3%. Различия по сравнению с другими методами комбинированного и чисто хирургического лечения достоверны (р<0,01).

Наилучшие результаты комбинированного лечения получены при использовании стандартного облучения мелкими и укрупненными фракциями после операции. 5-летняя выживаемость после сег-

ментэктомии с ПОЛТ составила 76,5%. при ПОЛТ в сочетании с клиновидной резекцией -73,1%. После 20 экономных операций без облучения 3 года жили 77,3%, 5 лет-68.7% (р<0,05).

Кроме того, проведена оценка эффективности лучевой терапии в зависимости от очаговой дозы. В 8 из 68 наблюдений ДОЛТ экономную резекцию сочетали с однократным облучением в дозе 7.5 Гр, в 60 эквивалентная доза на опухоль или ее ложе доведена до 44 Гр. Частота локальных рецидивов в 1-й группе составила 25% (у 2 из 8 больных), во второй - 8,3% (у 5 из 60). Если облучение с высоким уровнем дозы проводилось до операции (36 Гр в 12 ежедневных фракциях или 44 Гр в 22 фракциях), а также если использовали однократную дозу 7.5 Гр в сочетании с ПОЛТ (30 Гр в 10 фракциях), частота рецидивов составила 7,7-9,5% (60 больных). Различия достоверны.

Проведен анализ зависимости эффекта лучевой терапии от объема облучаемых тканей. После облучения только первичной опухоли или ее ложа, а также зоны корня на стороне поражения, локальный рецидив выявлен у 1(4,5%) из 22 больных. Регионарных рецидивов не выявлено. В то же время при включении в облучаемый объем дополнительно одноименных паратрахеальных лимфатических узлов этот показатель составил 15,2% (7 из 46 наблюдений). У 1 больного выявлен регионарный рецидив, у остальных -локальный.

Таким образом, лучевая терапия с низким уровнем очаговых доз на зону первичной опухоли в сочетании с экономными резекциями оказалась недостаточно эффективной. Повышение очаговой дозы до уровня, эквивалентного 44 Гр, улучшает отдаленные результаты и снижает риск рецидивирования опухоли. С другой стороны, сокращение объема облучаемых тканей до первичной опухоли или ее ложа и корня пораженной доли не приводит к увеличению частоты рецидивов.

Важно подчеркнуть, что по предварительным данным методики ДОЛТ и ПОЛТ в случае эквивалентности очаговых доз оказались в равной степени эффективными.

Функциональный эффект экономных и стандартных резекций В 7(5,5%) наблюдениях после стандартных операций и в 2(1,9%) после экономных вмешательств отмечен выраженный постлучевой пневмофиброз с клинической симптоматикой, в связи с

чем больных приходилось госпитализировать для проведения повторных курсов лечения антибиотиками, сердечно-сосудистыми средствами, бронхолитиками и другими препаратами.

Бессимптомные рентгенологические изменения в легких (уменьшение объема облученной и оперированной верхней доли) возникли в 7% наблюдений. Это осложнение отмечалось с одинаковой частотой как при дооперационном, так и при послеоперационном облучении, как после дистанционной гамматерапии, так и после излучений ускорителя. У 1 больного после экономной операции с ДОЛТ и у 1 больного после лобэктомии отмечен тяжелый лучевой пневмонит, который привел к абсцедирующей пневмонии. В сроки 1,5 и 2 года эти осложнения закончились летальным исходом.

Большинство авторов не сопоставляют отдаленных результатов стандартных и экономных резекций при раке легкого в одном учреждении. Иногда приводят наблюдения I стадии, а не Т1МОМО. В табл.7 представлен наибольший опыт зарубежных и отечественных хирургов. Несмотря на довольно значительные различия показателей, все-таки можно признать тенденцию к некоторому преимущество органосохраняющего лечения у больных ранним раком легкого.

Таблица 7. Экономные и стандартные резекции при раннем раке раке легкого (ТП1М0)

1 I АВТОРЫ Число наблюдений 1 5 лет 1 1 жили (%) |

1 экон.рез.|лобэктом. 1 1 1 экон.рез 1 1 1 Iлобэктомия | 1 I

I Лепэ1к И. (1986) 274 - 1 1 55

I РаБ1ог1по и.(1990) 34 144 1 55 48 |

I Добровольский С.1991 41 139 1 67,5 64,5 |

1 Давыдов М.И.(1994) 56 120 1 61,9 64 |

1 Зинькович С.А.(1994) 53 37 1 67,4* 68,1 |

I Наши данные I 104 126 1 74,8 I 68, 1 | |

* - при комбинированном лечении (с облучением) - 81,4%. Хорошие отдаленные результаты экономных операций на нашем материале по сравнению с данными других исследователей могут

быть связаны не только с использованием дополнительной лучевой терапии, но и с более точной диагностикой границ распространения опухоли.

Тем не менее, различия выживаемости после хирургического и комбинированного лечения по нашим данным недостаточно достоверно. С большей уверенностью можно сказать о профилактической роли облучения в отношении локального рецидивирования.

Значительно больший эффект адъювантной лучевой терапии отметили другие авторы. Зырянов Б.Н. с соавт.(1990) считали, что при раке легкого TINO результаты экономных операций достаточно хороши без дополнительного лучевого воздействия. Однако при распространенности опухоли T2N0 у 47 больных лучевая терапия позволила увеличить 5-летнюю выживаемость с 17 до 55%.

По данным Зенкевича С. А. (1994) также отмечено достоверное преимущество комбинированного лечения с использованием клиновидных резекций легкого при раннем раке. Как и на нашем материале, наиболее эффективным оказалось облучение после операции (табл.7).

Суммируя опыт комбинированного органосохраняющего лечения раннего периферического рака и данные других исследователей можно рекомендовать индивидуальный подход к выбору метода локального воздействия на опухоль без метастазов (TINO).

При отсутствии противопоказаний к лобэктомии клиновидные и сегментарные резекции у больных ранним раком легкого могут применять только при благоприятных прогностических обстоятельствах. В остальных случаях показано комбинированное лечение. Если имеется морфологическое подтверждение опухоли до операции предпочтительна однократная ДОЛТ в дозе 7,5 Гр в сочетании с клиновидной или сегментарной резекцией в сроки до суток. При отсутствии твердого дооперационного диагоза на первом этапе показана сегментэктомия с послеоперационным облучением. При этом используются фракции 2-3 Гр, СОД - 40-44 Гр.

Таким образом, полученные результаты подтверждают преимущества органосохраняющего комбинированного лечения. Достоверное повышение выживаемости отмечено после сегментэктомии в сочетании с ПОЛТ. Благоприятные результаты органосохраняющего лечения позволяют рекомендовать кл1Йювидные и сегментаные резекции не только в случае повышенного операционного риска, но

и у любого больного с благоприятными факторами прогноза (диаметр первичного очага до 1,5 см, ранняя аденокарцинома, брон-хиолоальвеолярный рак, рак в рубце). При этом предпочтительно сегментэктмию сочетать с послеоперационной лучевой терапией.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное лечение с использованием экономных операций в сочетании с лучевой терапией при раке легкого Т1ИОМО не менее эффективно, чем лобэктомия. 5 лет после орга-носохраняющего лечения живут 70,5% больных, после стандартных операций - 66,9% (р>0,05).

2. Сниженный риск осложнений и отсутствие летальных исходов позволяет расширить показания к экономным операциям при первично-множественном раке легкого и у больных пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

3. В связи с высоким риском локального рецидивированпя туморэктомия при раннем раке легкого Т1ГОМ0 не оправдана ни с технических, ни с онкологических позиций. Эту операцию на следует применять даже в сочетании с интенсивной лучевой терапией. Клиновидная резекция допустима при небольших по размерам субплевральных поражениях.

4. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость достигается при сочетании сегментарных резекций с послеоперационной лучевой терапией (77.2%).

5. На отдаленные результаты экономных резекций легкого оказывает гистологический тип рака и размеры первичного очага. Наилучший прогноз отмечен при ранней аденокарциноме, особенно при бронхиолоальвеолярном раке и раке в рубце.

6. При комбинированном органосохраняющем лечении больных периферическим раком легкого ТШОМО использование суммарной эквивалентной дозы ниже 44 Гр повышает риск локального рециди-вирования.

7. Сокращение зоны лучевого воздействия до объема, включающего первичную опухоль и корень легкого на стороне поражения ранним раком, не снижает радикальности комбинированного лечения.

8. Выраженные поздние лучевые изменения паренхимы легкого

в связи с комбинированным лечением возникают у 5. 5% больных после лобэктомии и у 1.9% больных после экономных резекций (р<0,05). Облученная доля легкого сохраняет функцию внешнего дыхания.

9. Щадящие методы дооперационного облучения позволяют избежать повышения риска послеоперационных осложнений и лучевого фиброза сохраненной доли.

СПИСОК РАБОТ. ОТРАЖАЮЩИХ ТЕМУ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированное лечение рака легкого//В сб. VII съезд онкологов УССР. -Киев, 1985.-С. 208-210 (в соавт. с В.П.Харчен-ко).

2. Способ сегментарной резекции легкого//Авторское свидетельство N 1708310, приоритет от 21 апреля 1989 г.(в соавт. с Харченко В.П.,Кузьминым И.В.).

3.Способ комбинированного лечения периферического рака легкого/Авторское свидетельство N 1744819 от 20 июня 1989 г.(в соавт. с Харченко В.П., Ждановым Г.П.,Паньшиным Г.А.,Хмелевс-ким Е.В.. Рабкиным Д. И., Олейником А.Ф.,Меленчук И.П.).

4. Сегментарная резекция легкого с использованием сшивающих аппаратов//Тез. докладов на 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. Челябинск,16-19 сентября.1991.-С.202 (Харченко В. П.. Кузьминым И. В.).

5. Хирургическое лечение первично-множественного рака легких // В кн.: Всеукраинская конференция молодых ученых (Тезисы докладов).- Киев,- 1992,- с.135 (в соавт. с Васильевым O.A.),

6. Качество жизни после хирургического лечения больных ранним раком легкого (T1N0M0)/Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований//Тез. докл. Всероссийской конф.. 23-25 мая, 1995 г.-Москва.-1995.-С.91. (в соавт. с Харченко В.П..Хме-левским Е.В., Кузьминым И. В.)

7. Первично-множественные злокачественные опухоли органов дыхания: ранняя диагностика, комбинированное и хирургическое лечение// Сб. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". Тез. докл. на научяно-практич. конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей.-Москва.-1995.-С.35-37. (в соавт.с Харченко В.П., Кузьминым И.В., Гваришвили A.A., Васильевым O.A.).

Типография Иккисгерства йсразовэнич Р<р п^м^сз/'о в печать /З-^ИЖЬрмг 60x90 I/16 Печать o-fcerwa«. Тир^к- /00 /О/S