Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная внутривенная анестезия у больных с гнойной хирургичейкой инфекцией и сахарным диабетом тяжелого течения

п г й О Л Г\ 0

На правая рукописи

Сашурика Людмила Пэтровна

К(ШВШ№03АННАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТКЗМЯ У БОЛЬНЫХ с гнойной хирургической ИНФЕКЦИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

14.00.37 - Аксстззнопогая и р©адаматолсгия

Автореферат диссертации на соискание ученой стопени кандадата медицинских наук

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Научный руководитель - доктор медицинских наук Звягин А А Научный консультант - профессор, доктор медицинских наук Светухин А.М.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Папин АА;

- доктор медицинских наук, профессор Малышев В Д.

Ведущее учреждение • Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится___1997 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д. 001.19.01 в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

(113811, г. Москва, Б.Серпуховская ул., 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. АВ.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

На правах рукописи

Сашурина Людмила Петровна

КОМБИНИРОВАННАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Неуклонный рост числа больных сахарным диабетом, предрасположенность их к хирургическим заболеваниям и, следовательно, необходимость проведения многократных оперативных вмешательств в условиях общего обезболивания заставляют совершенствовать методы общей анестезии.

Сочетание сахарного диабета и гнойной инфекции значительно повышает операционно-анестезиологический риск (Долина O.A. с соавт., 1977; McMurry J., 1984; Podolsky S., 1982). По данным отечественных и зарубежных авторов на долю операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний приходится от 30 до 50%% всех хирургических вмешательств, выполняемых пациентам с сахарным диабетом (Костюченок Б.М. с соавт., 1990; Кулешов Е.В. с соавт., 1996; Brüssel Т., 1994).

Тяжесть состояния этой группы пациентов обусловлена сочетанием таких факторов как острые и хронические осложнения сахарного диабета тяжелой формы, пожилой возраст, -высокий процент сопутствующих заболеваний- и выраженные нарушения гомеостаза (высокий и нестабильный уровень гликемии, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения водно-электролитного баланса, КЩС, гиперкоагуляция различной степени) (Жуплатов С.Б. с соавт., 1995; Костюченок Б.М. с соавт., 1990; Jorgensen B.Y., 1995; Maree S„ 1993; Vohra А., 1993).

Большую роль в возникновении интраоперационных осложнений отводят вегетативной полинейропатии, которая увеличивает частоту возникновения гемодинамических нарушений, аритмий, апноэ (Жуплатов С.Б. с соавт., 1995; Luft D., 1996; Knuttgen D., 1990). С другой стороны, хорошо известен тот факт, что диабетическая полинейропатия приводит к снижению болевой чувствительности (Гурьева И.В. с соавт., 1996; Мышкин K.M. с соавт., 1989; Дедов И.И. с соавт., 1S93), а следовательно можно предположить, что хирургический уровень наркоза может быть достигнут меньшими дозами анестетиков.

При выполнении внеполостных, небольших по объему операций анестезия должна отвечать таким требованиям, как обеспечение достаточного уровня обезболивания , сохранение адекватного дыхания, стабильной гемодинамики, купирование нейроэндокринных сдвигов (Зильбер А.П., 1994; Осипова H.A. с соавт., 1991). С другой стороны, анестезия у пациентов с сахарным диабетом тяжелой формы не должна быть неоправданно глубокой, т.к. это ведет не только к удлинению посленаркозной реабилитации, но и к усилению побочных эффектов анестетиков (депрессия кровообращения и дыхания) (Мышкин K.M. с соавт., 1989; Неймарк М.И. с соавт., 1995).

Практически нет исследований особенностей течения и сравнительной характеристики различных видов внутривенной комбинированной анестезии у пациентов с сахарным диабетом тяжелой формы. В связи с этим, актуально изучение особенностей течения различных видов внутривенной комбинированной

анестезии с сохранением спонтанной вентиляции у этой категории больных . Особое внимание следует уделить изменениям центральной и периферичесш гемодинамики, частоте нарушений самостоятельного. дыхания в наркозе интраоперационным изменениям уровня гликемии, . а так же определит! оптимальные дозы средств для наркоза.

Таким образом, решение проблемы анестезиологического обеспечения пр\ кратковременных (до 1 часа) операциях по поводу гнойно-воспалительны: заболеваний у пациентов с сахарным диабетом тяжелой формы являете! актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечени: больных с гнойной инфекцией и тяжелым сахарным диабетом путем разработю оптимальных методов проведения внутривенной комбинированной анестезии н< основе изучения особенностей течения различных методов внутривенно» анестезии у этой категории больных.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Изучить влияние различных видов комбинированной внутривенной анестезии на центральную и периферическую гемодинамику.

2. Определить частоту нарушений самостоятельного дыхания при различны) видах комбинированной внутривенной анестезии.

3. Изучить влияние различных методов внутривенной анестезии нг интраоперационную динамику уровня гликемии.

4. Определить оптимальные дозы препаратов, применяемых для общеР анестезии.

5. Предложить меры профилактики наркозных осложнений у больных с гнойной инфекцией и сахарным диабетом.

Настоящая работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневскогс РАМН в период с 1995 по 1997 годы и является клиническим исследованием.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Изучены особенности, течения и проведена сравнительная характеристика различных методов комбинированной внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания у больных с хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета тяжелой формы.

Подобраны дозы препаратов для наркоза, позволяющие проводить адекватную анестезию и в тоже время минимально угнетать самостоятельную вентиляцию и поддерживать уровень гликемии на допустимых значениях.

Изучены особенности течения анестезии на основе пропофола у больных с гнойной хирургической инфекцией, развившейся на фоне сахарного диабета тяжелой формы.

Показано, что стабильный уровень гликемии во время наркоза зависит от таких факторов, как тщательная коррекция гликемии в дооперационном периоде, достаточный уровень анестезии.

Обосновано включение в интраоперационный мониторинг дополнительного критерия - уровень гликемии, при длительности оперативных вмешательств более 30 минут. Показана необходимость индивидуального подбора доз анестетиков для индукции и поддержания наркоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложены методы анестезии, позволяющие при уменьшении доз анестетиков проводить адекватное обезболивание с сохранением спонтанной вентиляции и стабильного уровня гликемии у ослабленных больных с гнойной инфекцией и тяжелым сахарным диабетом при кратковременных вмешательствах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Разработанные варианты проведения внутривенной комбинированной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания у больных с хирургической

инфекцией на фоне сахарного диабета тяжелого течения внедрены в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, городской больнице N 56.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научной конференции молодых ученых посвященной 50-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, 24 ноября 1995 года;

- 5-ом Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, 25-28 июня 1996 года;

- научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом", Москва, 26-27 ноября 1996 года;

- заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 16 мая 1997 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 105 листах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений, методик проведения анестезии, методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Литературный указатель состоит из 79 наименований отечественных и 87 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 13 таблицами. Имеется указатель используемых сокращений.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика клинических наблюдений.

С целью изучения особенностей течения комбинированной внутривенной анестезии исследования выполнены у 81 пациента с гнойной хирургической инфекцией, развившейся на фоне сахарного диабета в возрасте от 18 до 78 лет. Этим пациентам были выполнены различные операции, из которых'на долю хирургической обработки ран пришлось 52 операции (64,2 %), пластического закрытия раневой поверхности - 29 оперативных вмешательств (35,8%). В экстренном и срочном порядке оперировано 19,75% пациентов (16 человек), в плановом порядке - 65 человек, что составило 80,25%.

Сахарный диабет первого типа был у 21 человека, второго типа - у 60, соответственно 26% и 74%. По виду проведенной анестезии все пациенты разделены на три группы. Распределение пациентов по группам, полу, возрасту представлены в таблице N 1.

Таблица 1. Распределение больных по виду общей анестезии, полу и возрасту.

Средства для наркоза пол муж. жен. Средний возраст в годах Общее число больных

тиопентал N8 фентанил диазепам 20 16 58,5±5,3 36

кетамин фентанил диазепам 16 5 60,4±4,8 21

пропофол фентанил диазепам 13 11 56,0±5,6 24

всего: 49 32 81

Длительность анестезии во всех группах была в пределах от 15 минут до 1 часа 15 минут. Средняя продолжительность наркоза была 41,3 ± 2,6 минут.

У исследуемых пациентов тяжелые сопутствующие заболевания сочетались с поздними специфическими осложнениями сахарного диабета и выраженными нарушениями гомеостаза. Распределение пациентов по частоте сопутствующих заболеваний, поздних осложнений сахарного диабета, нарушениям гомеостаза представлено в таблицах NN 2, 3.

Таблица 2. Частота сопутствующих заболеваний, поздних осложнений сахарного диабета.

Заболевания, осложнения число больных п %

ИБС 45 55,6

гипертоническая болезнь 35 43,2

ожирение 25 30,9

полинейропатия 79 97,5

ангиопатия . 63 77,8

нефропатия 53 65,43

Таблица 3. Частота нарушений гомеостаза.

Нарушения гомеостаза число больных п %

гипергликемия 81 100

гиперкоагуляция 80 98,7

анемия 59 73,2

гипопротеинемия 49 60,1

диспротеинемия 43 53,0

нарушения ВЭБ, КЩС 37 45,7

азотемия 32 39,6

Перед операцией все пациенты получали предоперационную подготовку. Больных переводили на инсулин короткого действия по принципу интенсивной инсулинотерапии с контролем уровня гликемии каждые 2-4 часа и индивидуальным подбором дозы инсулина; коррегировапи анемию, гипо- и диспротеинемию, гиперкоагуляцию, нарушения ВЭБ, КЩС; проводили лечение и компенсацию сопутствующих заболеваний. В день операции поводили контроль гликемии в 7 и 9 часов утра, коррекцию уровня глюкозы крови до 10 ммоль/л. Интраоперационно инсулин не назначали во избежании гипогликемии.

Степень риска анестезии определялась по классификации Ассоциации Американских анестезиологов (ASA), основанной на градации физического состояния больного. Распределение больных в зависимости от физического состояния (по классификации ASA) представлено в таблице N 4.

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от физического состояния по классификации АБА.

группы группы I II Ш всего

АБА II 10 5 8 23

АЭАIII 22 11 10 43

АБА IV 4 5 6 15

всего: 36 21 24 81

2. Методики проведения общей анестезии.

Премедикация была стандартной во всех группах. Внутримышечно за 30 минут до операции вводили диазепам 10 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5 мг. .

Дыхание было самостоятельным кислородно-закисной смесью в соотношении 1:2. При развитии гиповентиляции или апноэ проводили кратковременную вспомогательную вентиляцию легких через маску дыхательного аппарата до восстановления адекватного дыхания.

Первую группу составили 36 пациентов, которым операция была выполнена в условиях общей анестезии на основе тиопентала натрия. Индукция осуществлялась внутривенным болюсным введением диазепама (10 мг), фентанила (0,1 мг), дробным (по 25 мг с паузами между титруемыми дозами 5 секунд) введением тиопентала натрия до достижения хирургической стадии наркоза Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением тиопентала в дозе 50 - 100 мг. Дополнительное введение фентанила потребовалось 15 пациентам на 28-40 минуте анестезии в дозе 0,1 мг.

Вторая группа включала 21 пациента, которым наркоз провели внутривенным болюсным введением диазепама 10 мг, фентанила 0,1 мг и дробным введением кетамина по 25 мг каждые 5 секунд до достижения хирургической стадии наркоза. Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением кетамина в дозе 25-50 мг. Дополнительное введение фентанила в дозе 0,1 мг на 25-30 минуте анестезии потребовалось 4 пациентам, а 10 пациентам, при развитии двигательного и речевого возбуждения, потребовалось дополнительное введение диазепама в дозе от 5 до 10 мг.

Третью группу составили 24 пациента, которым общую анестезию провели пропофолом в сочетании с диазепамом и фентанилом. Фентанил и диазепам вводили также, как и в предыдущих группах, т.е. болюсно в дозах 0,1 мг и 10 мг соответственно. Пропофол вводили дробно по 20 мг с паузами между дозами 5 секунд. Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением лропофола в дозе 20-40 мг.

Дополнительно 8 пациентам потребовалось введение фентанила на 16-42 минуте анестезии. 8

Величины индукционных и поддерживающих доз анестетиков представлены

в таблице N 5.

Таблица 5. Средние дозы применяемых анестетиков (мг/кг, мг/кг/ч).

анестетики дозы индукционная доза мг/кг поддерживающая доза мг/кг/ч

тиопентап Na 3,4 ±0,18 3,0 ± 0,72

кетамин 1,5 ±0,18 0,96 ±0,19

пропофол 1,05 ±0,14 1,5 ±0,24

3. Методы клинических исследований.

Интраоперационный мониторинг состояния основных систем жизнеобеспечения организма, а также глубины анестезии и соответствия ее операционной травме включал следующие параметры:

1. Неинвазивный контроль артериального давления каждые 3 минуты ("Criticon", США).

2. Неинвазивный контроль показателей центральной гемодинамики (частота сердечных сокращений, ударный и минутный объемы сердца, давление наполнения левого желудочка, работа левого желудочка).

3. ЭКГ во II отведении.

4. Данные ЭЭГ-активности ("zero-crossinq" частота).

5. Тонус лобной мускулатуры.

6. Концентрация СОг в конце выдоха, а также частота дыхательных движений

7. Уровень гликемии.

8. Данные газового и кислотно-щелочного состояния капиллярной крови.

Все параметры регистрировали на основных этапах наркоза, а именно:

- через 30 минут после премедикации;

- на вводном наркозе;

- в наиболее травматичный момент операции;

- после пробуждения.

Оценку показателей центральной гемодинамики осуществляли методом импедансной плетизмографии (реографии), с помощью аппаратно-программного комплекса "Импекард" ("Медасс", Россия, БелНИИ кардиологии, Белоруссия).

Уровень анестезии оценивали так же с помощью монитора ABM ("Datex", Финляндия), который позволял регистрировать в обработанном виде электромиограмму (ЭМГ) лобных мышц, частотную характеристику электроэнцефалограммы, капнограмму.

Уровень анестезии считался достаточным при снижении вольтажа спонтанной миограммы лобных мышц (в случае, если миорелаксанты не

применяются) до уровня 25-35 единиц и типичных изменений .электроэнцефалограммы (уменьшение частотной характеристики ЭЭГ ниже 8-12 Гц). Для регистрации ЭЭГ и электромиограммы после предварительной обработки спиртом кожи фиксировали электроды на середине лба и в области сосцевидного отростка.

Капнограф в системе АВМ позволял определять концентрацию СОг в выдыхаемом воздухе. Кроме того, фиксировали частоту дыхательных движений.

Газовый состав и кислотно-щелочное состояние капиллярной крови исследовали на аппарате State-profele 2,5 (Biomedical of system, США).

Уровень гликемии интраоперационно определяли аппаратом "Весшап" (Германия).

Результаты обработаны статистически с определением для каждой группы пациентов средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (а), ошибки средней (т), t-критерия Стъюдента для парного сравнения. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ПЕРВАЯ МЕТОДИКА: анестезия тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом и диазепамом. Индукционная доза тиопентала натрия составила 3,4 ± 0,18 мг/кг, поддерживающая доза 3,0 ± 0,72 мг/кг/ч.

Индукция в наркоз приводила к снижению тонуса фронтальной мускулатуры до уровня 23,16 ± 6,0 единиц (р<0,01) и частотной характеристики ЭЭГ до 6,04 ± 1,2 Гц (р<0,01). На вводном наркозе происходит снижение систолического АД на 23,5 ± 7,6% (р<0,05), УО - на 21',5 ± 8,3% (р<0,05), МОС - на 25,4 ± 6,9% (р<0,05). Компенсаторного повышения ЧСС не происходит из-за центрального ваготонического действия тиопентала натрия в сочетании с фентанилом. Уменьшение давления наполнения левого желудочка в период индукции на 9,6 ± 3.7% (р<0,05) на фоне снижения ударного объема объясняется депонированием крови в венозном русле большого круга кровообращения (рис.1).

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФИРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НАРКОЗЕ ТИОПЕНТАЛОМ Na, ФЕНТАНИЛОМ, ДИАЗЕПАМОМ

Рис.1

В . травматический момент операции тонус фронтальной мускулатуры остается на прежнем уровне, а частота ЭЭГ возрастала до 70 ± 4.1% (р<0,05) от исходной величины и составляла 7,56 ± 1,08 Гц. В травматический момент операции происходит дальнейшее снижение ударного и минутного объемов сердца, которые составляли от исходного значения 70,16 ± 7,2% и 33,1 ± 7,8% (р<0,05) соответственно. При этом систолическое АД достигает 88,7 ± 4.2% (р<0,01) от дооперационного уровня.

При выходе из наркоза сохраняется угнетающее воздействие средств для наркоза на показатели сердечного выброса: ударный и минутный объемы снижены на 36,2 ± 5,3 и 34,6 ± 6,0% (р<0,01) от исходных значений, Частота сердечных сокращений возвращается к исходной величине, а артериальное давление остается достоверно ниже исходного на 14,4 ± 3,2% (р<0,05).

Индукция в наркоз тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом и диазепамом вызывала угнетение самостоятельного дыхания и потребовало проведения кратковременной ИВЛ или ВИВЛ через маску наркозного аппарата у 20 из 36 пациентов.

Показатели газового и кислотно-щелочного состояния крови остаются в пределах нормальных величин. Уровень гликемии остается ниже исходного и в пределах допустимых интраоперационных значений на всех этапах анестезии, что также свидетельствует о достаточном уровне анестезии и ваготоническом действии тиопентала натрия и фентанила (рис.2).

ИЗМЕНЕНИЕУРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НА ЭТАПАХ НАРКОЗА ТИОПЕНТАЛОМ Ыа, ФЕНТАНИЛОМ, ДИАЗЕПАМОМ

Рис.2

ВТОРАЯ МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ: сочетание кетамина с фентанилом и диазепамом. Индукционная доза кетамина составила 1,5 ± 0,18 мг/кг, поддерживающая - 0,96 ±0,1 мг/кг/ч.

Индукция в наркоз приводила к снижений тонуса фронтальной мускулатуры до уровня 29,0 ± 6.9 (р<0,001) единиц й частотной характеристики ЭЭГ до 6,24 ± 1,1 Гц(р<0,001).

На вводном наркозе не происходит достоверных изменений АД и ЧСС. УО уменьшается на 22,5 ± 7,0% (р<0,05), МОС - на 25,4 ± 5,8% (р<0,05). Давление наполнения левого желудочка остается неизменным (рис.3).

В травматический момент тонус фронтальной мускулатуры незначительно возрастает с 29,0 ± 6,9 до 30,6 ± 2,77 (р<0,05), а частота ЭЭГ - до 8,24 ± 1,58 Гц (р<0,05).

В травматический момент операции происходит снижение систолического артериального давления на 9,0 ± 2,8% (р<0,05), ударного и минутного объемов сердца на 22,0 ± 6,3% и 25,8 ± 5,9% (р<0,05) по сравнению с исходными величинами. Следует отметить, что систолическое артериальное давление снижается, а УО и МОС остаются стабильными относительно аналогичных показателей на вводной анестезии. Достоверных изменений ЧСС и ДНЛЖ не отмечено.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФИРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НАРКОЗЕ КЕТАИИНОИ, ФЕНТАНИЛОМ, ДИАЗЕЛАМОЫ

Рис.3

При выходе из наркоза сохраняется снижение показателей сердечного выброса: ударный и минутный объемы снижены на 29,1 ± 6,3% и 24,5 ± 4,4% (р<0,01) от исходных значений. Систолическое артериальное давление остается достоверно ниже исходного на 6,5 ± 1,2% (р<0,05), а ДНЛЖ и ЧСС достоверно не меняются и остаются стабильными.

Угнетение самостоятельной вентиляции (апноэ или резкое уменьшение частоты дыхания) потребовало проведения ВИВЛ или кратковременной ИВЛ через маску наркозного аппарата у 10 из 21 пациента.

Уровень гликемии на всех этапах анестезии кетамином возрастает, что объясняется симпатомиметическим действием препарата. Максимальный подъем

на 7,4 ± 1,3% (р<0,05) происходит в травматический момент операции, однако уровень гликемии остается в пределах допустимых величин (рис.4).

Показатели газового и кислотно-щелочного состояния крови также оставались в пределах нормы, что свидетельствует об адекватной вентиляции легких и стабильном уровне метаболических процессов в организме.

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НА ЭТАПАХ НАРКОЗА КЕТАМИНОМ, ФЕНТАНИЛОМ, ДИАЗЕПАМОМ

Рис.4

ТРЕТЬЯ МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ: сочетание пропофола с фентанилом и диазепамом. Индукционная доза пропофола составила 1,05 ± 0,137 мг/кг, поддерживающая доза -1,5 ± 0,24 мг/кг/ч.

После вводного наркоза отмечено снижение тонуса фронтальной мускулатуры до 27,4 ± 4,6 единиц (р<0,01), частотной характеристики ЭЭГ-до 5,13 ±0,96 Гц (р<0,01).

Систолическое артериальное давление снизилось на 14,6 ± 8,3% (р<0,05), ЧСС - на 13,3 ± 8,2% (р<0,05). Ударный и минутный объемы сердца уменьшились на 11.0 ± 2,2% и 24,0 ± 4.8% (р<0,05). ДНЛЖ уменьшилось на 12,4 ± 5,0% (р<0,05) (рис.5).

В травматический момент операции тонус лобной мускулатуры составил 28,4 ±1,2 единиц (р<0,001), частота ЭЭГ - 5,54 ± 1,0 Гц (р<0,001). При этом происходит дальнейшее снижение показателей центральной и периферической гемодинамики. Так, систолическое артериальное давление снизилось по сравнению с исходным уровнем на 29,1 ± 4,1% (р<0,05), ЧСС - на 7,75 ± 1,4% (р<0,05), ударный и минутный объемы сердца - на 30,8 ± 7,2% и 36,4 ± 8,2% (р<0,05), давление наполнения левого желудочка - на 9,9 ± 2,9% (р<0,05).

При побуждении систолическое АД составило 76,6 ± 7,0% (р<0,01) от исходного уровня, ЧСС достоверно не отличалось от первоначального, УО и МОС

равнялись 80,4 ± 13,2% и 78,4 ± 13,6% (р<0,05) соответственно, ДНЛЖ - 94,7 ± 3,5% (р<0,05).

Максимальное угнетение самостоятельной вентиляции легких отмечено после вводного наркоза, что потребовало проведения ВИВЛ или ИВЛ в течении 210 минут у 13 пациентов из 24.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФИРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НАРКОЗЕ ПРОПОФОПОМ, ФЕНТАНИЛОМ, ДИАЗЕПАМОМ

Рис.5

Показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния крови оставались в пределах нормальных величин. Уровень гликемии недостоверно уменьшается на вводном наркозе, а в дальнейшем возрастает на 8,6% в травматический момент операции (рис.6). Уровень гликемии на всех этапах оставался в пределах допустимых интраоперационных величин.

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НА ЭТАПАХ НАРКОЗА ПРОПОФОЛОМ, ФЕНТАНИЛОМ, ДИАЗЕПАМОМ

Рис.6

При сравнительной характеристике течения трех предложенных методов общей анестезии видно, что мониторинг показателей гемодинамики, тонуса фронтальной мускулатуры, частотной характеристики ЭЭГ, ЩС доказывают, что анестезия была адекватной во всех группах. Индукционные и поддерживающие дозы анестетиков были индивидуальными, но в среднем в 1,5-2,0 раза ниже, чем у больных общехирургического профиля.

При всех предложенных видах анестезии происходит снижение показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также ударного и минутного объемов сердца (рис.7).

Динамика показателей систолического АД, ЧСС и УО на этапах анестезии в трех группах

. Рис.7

Наибольшее снижение систолического АД отмечено во время вводного наркоза тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом и диазепамом (на 23,5 ± 7,6%, р<0,05). Максимальное снижение ударного объема (на 36,2 ± 5,3%, р<0,05) также отмечено при проведении анестезии сочетанием тиопентапа натрия с фентанилом и диазепамом в момент окончания анестезии.

Давление наполнения левого желудочка, характеризующее гемодинамику в малом круге кровообращения, остается в пределах нормальных значений. Наименьшее изменение давления наполнения левого желудочка отмечено в группе, где анестезию проводили кетамином в сочетании с фентанилом и диазепамом.

Наименьшие изменения показателей 'центральной и периферической -гемодинамики отмечены при проведении наркоза кетамином в сочетании с фентанилом, диазепамом.

Угнетение спонтанной вентиляции, потребовавшее проведение кратковременной ИВЛ или ВИВЛ через маску наркозного аппарата, отмечалось в период вводного наркоза. Наименьшие изменения самостоятельной вентиляции легких отмечены при наркозе кетамином, а в группах, где общую анестезию проводили тиопенталом натрия или пропофолом в сочетании с фентанилом и диазепамом данные показатели сравнимы (рис.8).

Частота нарушений самостоятельной вентиляции легких

100%

О] нормовентиляция снижение ЧДД

апноэ

1 - тиопентал №, фентанил, диазепам

2 - кетамин, фентанил, диазепам

3 - пропофол, фентанил, диазепам

Рис.8

Уровень гликемии имеет тенденцию к снижению на всех этапах анестезии по сравнению с исходными значениями только при проведении анестезии тиопенталом натрия в сочетании с диазепамом, фентанилом (рис.9).

Кетамин повышает гликемию на всех этапах, максимально на 7,4% в травматический момент операции.

Анестезия пропофолом недостоверно Снижала гликемию на вводном наркозе, а в дальнейшем гликемия возрастала на 5-8%% в зависимости от этапа анестезии.

Итак, основными условиями безопасности являются: индивидуальный подбор доз анестетиков для индукции и поддержания анестезии, тщательный

контроль и коррекция гликемии в до-, и интраоперационном периоде, мониторинг основных систем жизнеобеспечения.

ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИИ

Рис.9

Таким образом, предлагаемые методики анестезии позволяют осуществлять в относительно безопасных условиях кратковременные оперативные вмешательства (хирургическую обработку гнойных очагов, пластическое закрытие раневой поверхности) с сохранением спонтанной вентиляции легких у больных с длительно текущим сахарным диабетом.

ВЫВОДЫ.

1. Дозы анестетиков для индукции и поддержания анестезии у больных с сахарным диабетом тяжелой формы индивидуальны, и в среднем в 1,5-2,0 раза ниже, чем у больных общехирургического профиля.

2. Проведение комбинированной внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом и диазепамом у пациентов с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета тяжелой формы приводит к снижению систолического артериального давления от 11,5 до 23,5%%, частоты сердечных сокращений на 5,25%, давления наполнения левого желудочка на 9,6%, ударного и минутного объемов сердца от 21,5 до 36,2%% и от 25,4 до 34,7%% на различных этапах операции и наркоза.

3. При наркозе пропофолом в сочетании с фентанилом и диазепамом у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета тяжелой формы происходит снижение систолического артериального давления от 14,6 до 23,4%%, частоты сердечных сокращений - от 7,75 до 13,3%%, давления наполнения левого желудочка - от 9,9 до 12,4%%, ударного и минутного объемов

сердца от 11,0 до 30,8%% и от 21,6 до 36,4%% на различных этапах операции и наркоза.

4. При проведении комбинированной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом и диазепамом систолическое, артериальное давление снижается от 6,4 до 9,0%%, частота сердечных сокращений и давление наполнения левого желудочка достоверно не изменяются, ударный и минутный объемы сердца снижаются от 22,0 до 29,1%% и от 24,4 до 26,8%% соответственно, на различных этапах операции, и наркоза. При данном виде наркоза показатели центральной и периферической гемодинамики наибопее стабильные.

5. Угнетение самостоятельного дыхания, потребовавшее проведения ВИВЛ или ИВЛ, отмечено при всех предложенных видах комбинированной внутривенной анестезии, однако при наркозе кетамином в сочетании с фентанилом и диазепамом оно менее выражено.

6. Уровень гликемии изменялся на 8 - 12% в зависимости от методики анестезии, но не выходил за границы допустимых интраоперационных величин (6,9-10,0 ммоль/л). У больных с возможной гипогликемией следует отказаться от применения тиопентала натрия, т.к. при данном виде наркоза уровень гликемии снижается на всех этапах. Высокий предоперационный уровень 'гликемии, особенно на фоне развития инсулинорезистентности, является относительным противопоказанием для проведения наркоза кетамином и пропофолом в сочетании с фентанилом и диазепамом.

7. Предупредить развитие наркозных осложнений возможно при тщательном интраолерационном мониторинге основных систем жизнеобеспечения, достаточном уровне анестезии, коррекции гликемии в дооперационном периоде. Уровень гликемии - дополнительный параметр мониторинга при оперативных вмешательствах более 30 минут у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета тяжелой формы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дозы применяемых анестетиков у больных с хирургической инфекцией, развившейся на фоне тяжелого сахарного диабета должны быть подобраны индивидуально методом титрования, что позволяет снизить дозы для индукции и поддержания анестезии в 1,5-2,0 раза.

2. Для достижения стабильного уровня гликемии во время наркоза необходим адекватный уровень анестезии и тщательная коррекция гликемии в предоперационном периоде (до уровня 6,9-10,0 ммоль/л).

Однако, при длительности оперативного вмешательства более 30 минут, в интраоперационный мониторинг необходимо включать контроль уровня гликемии.

3. У пациентов с высоким риском декомпенсации функции сердечнососудистой системы в качестве основного анестетика показан кетамин, т.к. показатели гемодинамики при данном виде наркоза остаются наиболее стабильными.

4. При тенденции к гипогликемии следует отказаться от применения тиопентала натрия во избежании развития интраоперационной гипогликемии

5. Высокий предоперационный уровень гликемии, особенно на фоне развития инсулинорезистентности является относительным противопоказанием для проведения анестезии кетэмином и пропофолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности проведения интенсивной терапии и анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета. В кн: Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом (труды научно-практической конференции), Москва, 1996,86-91. (соавт. Звягин АА, Оруджева CA, Лебедева АН., Чистов A.C.).

2. Предоперационная и послеоперационная интенсивная терапия у больных с хирургической инфекцией при реконструктивных операциях. Тезисы докладов Всероссийской конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах", Москва, 1994,26-28. (соавт. Звягин АА, Чистов A.C.).

3. Выбор метода анестезии у больных с раневой инфекцией. Тезисы докладов научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Института хирургии им. A.B.Вишневского "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995,27, (соавт. Звягин АА, Чистов A.C.).

4. Выбор метода анестезии у больных сахарным диабетом при лечении гнойных ран. Тезисы докладов 5-ого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1996, т.1, 57. (соавт. Звягин АА, Оруджева СЛ., Чистов A.C.).

5. Особенности течения анестезии у больных сахарным диабетом на фоне гнойной хирургической инфекции. Вестник интенсивной терапии. Принято к печати, (соавт. Звягин АА, Оруджева CA, Лебедева АН., Чистов A.C.).