Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комбинированная сонография в диагностике первичного мужского бесплодия

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

КУРИНОВ АРТЕМ НИКОЛАЕВИЧ

04201362273

Комбинированная сонография в диагностике первичного мужского бесплодия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

/

/

/

/

Научный

руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Клюшкин

Казань - 2013

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Ретроспективный взгляд на варикозное расширение вен органов мошонки

1.2 Современное состояние проблемы варикозного расширения вен органов мошонки, тандем варикоцеле и бесплодия

1.3 Современные методы диагностики варикозного расширения вен органов мошонки

1.4. Особенности ультразвуковой картины органов мошонки в норме и при варикозном расширении вен органов мошонки

1.5. Анализ необходимости работы

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2. Организация и объем исследования

2.3. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Ультразвуковая картина органов мошонки в норме

3.2. Исследование спермограммы

3.3. Результаты собственных исследований Заключение

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Сокращения:

Варикозное расширение вен органов мошонки: семенного канатика, яичка, придатка и его оболочек - ВРВОМ УЗИ - ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Негативная тенденция демографической картины в большинстве развитых странах, где превалирующая роль мужского фактора в бесплодных браках, формируют актуальность изучения проблемы варикозного расширения вен органов мошонки: семенного канатика, яичка, придатка и его оболочек (ВРВОМ) у пациентов с патоспермией (Артифексов A.A., 2000; Божедомов В.А., 2003; Галимов О.В., Фархутдинов P.P., Туйсин С.Р. и др., 2007).

За последние два десятилетия в Российской Федерации определяется снижение численности населения страны - ежегодно около 1 млн. человек. Коэффициент рождаемости не превышает 1,4. Для решения указанной проблемы, Указом Президента Российской федерации от 21.10.2005 года № 1226 «О совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике» была утверждена национальная программа, основная цель которой - улучшение демографической ситуации в стране (Кузнецова H.H., Макрушин Г.А., Помешкин Е.В. и др., 2009).

Статистически доказано, что количество бесплодных супружеских пар на территории России составляет около 15%, где на долю мужской патологии приходиться около 40%. Только в 25% причина отсутствия детородной функции - патология репродуктивной функции обоих супругов (Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Потемина Т.Е., 2002; Ерохин А.П., 2011; Пугачёв А.Г., 2008).

Расчеты демографов демонстрируют, что только по причине мужского бесплодия за 20 летний период не рождаются до 2,0 млн детей. Если спроецировать данную проблему на масштаб всей страны, окажется что она перейдет из позиции семьи в демографическую потерю (Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т., 2001; Чудновец Л.Г., Плечев В.В., Гарипов P.M., и др. 2008). Таким образом, развитие отрасли урологии

- репродуктивная андрология, сегмента и составляющей новой науки репродуктивной медицины, необходимо рассматривать в качестве национального проекта, позволяющей сформировать комплекс мероприятий репродукции человека и планирования семьи, с целью эффективного преодоления отрицательной демографической ситуации в Российской Федерации (Гарипов P.M., 2007).

Следовательно, необходимы новые патогенетически обоснованные технологии диагностики (Bertolla R.P., Cedenho А.Р., Hassun Р.А., 2006; Santoro G., Romeo C., Impellizzeri P., 2000), лечения и контроля за проводимой терапией мужской инфертильности (Chan Р.Т., Wright E.J., Goldstein М., 2005), корректировка существующих методик, созданных с позиции новых, современных медицинских достижений в области медицинской визуализации, является актуальной медико-социальной проблемой (Плечев В.В., Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., и др., 2008; Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И., 2005).

Для достоверной диагностики ВРВОМ на ранних стадиях заболевания, как возможной причины первичного бесплодия необходимы дополнительные методы исследования, повышающие результативность и ээфективность клинического и физикального осмотра пациента (Cayan S., Acar D., Ulger S., Akbay Е., 2005). Широко используемая с 60-х годов прошлого столетия, флебография яичковой вены несомненно высокоинформативный и достоверный метод, но необходимость инвазии резко ограничивает его применение для массового обследования (Пугачёв А.Г., 2008). 90-е годы предзнаменовали интерсивным развитием ультразвуковой техники, ее внедрение во многие отрасли медицины, в том числе и в урологию, стало возможным сонографическое обследование органов мошонки и сопровождающих их сосудов (Ишонаков Х.С., Кадыров З.А., Зокиров О.О. и др. 2007; Akbar S.A., Sayyed Т.А., Jafri S.Z., 2003).

Допплерографические методы диагностики, внедряемые с 1997 года, позволили впервые выявить этиологию и патогенез ВРВОМ, косвенно определить первопричинный фактор венозного сброса в собственные вены яичка (Гарипов P.M., Галимов О.В., Ишметов В.Ш., и др., 2008; Ишметов В.В., 2005). На данный момент они являются самыми информативными методами диагностики.

В то же время сонографическое исследование в режимах «серой шкалы» и допплерографии в диагностике варикозной трансформации вен органов мошонки используется сравнительно недавно. Возникает ряд разногласий, что негативно сказывает на эффективности всего диагностического, профилактического и лечебного процесса. Окончательно не выделены количественные параметры скорости артерио-венозного кровотока, не определена и не выявлена причинная связь нарушения кровотока на развитие мужского бесплодия, хотя именно данные критерии являются необходимыми при обследовании пациента на первичное бесплодие.

Цель работы: Используя современные способы медицинской визуализации, определить причинно - следственную связь степени нарушения кровотока в органах мошонки и развития первичного бесплодия, как прогностически и патогенетически обоснованного метода диагностики, основанного на комплексной оценке сосудистой системы семенного канатика, яичка, придатка и оболочек.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность сонографического исследования магистральных внутриорганных и внеорганных сосудов органов мошонки, с оценкой их вариативного изменения при различных степенях варикозного расширения вен органов мошонки.

2. Провести анализ качества спермограммы при различных степенях варикозного расширения вен органов мошонки.

3. Определить причинно - следственную связь развития первичного бесплодия у мужчин в зависимости от выраженности нарушений венозного кровотока в органах мошонки.

Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ измененного венозного кровотока в органах мошонки как причины развития первичного бесплодия.

Впервые определены качественные критерии дифференциации степени изменения кровотока в органах мошонки методом оценки спермограммы.

Впервые с использованием комбинированной сонографии в режиме серой шкалы и допплерографии определены качественные критерии изменения кровотока в органах мошонки при первичном бесплодии.

Практическая значимость работы.

Определение артериального и венозного показателей кровотока при варикозном расширении вен органов мошонки, с применением комбинированной сонографии, позволяет прогнозировать развитие первичного бесплодия у мужчин, являясь критерием выбора адекватного и своевременного лечения, прогностически предполагая профилактику осложненного течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка скоростных показателей, индексов пульсативности и резистивности кровотока в органах мошонки характеризует репродуктивную функцию у мужчин;

2. Показатели вариации степени кровотока при варикозном расширении вен органов мошонки свидетельствуют о возможности развития первичного бесплодия;

3. Определение вариации степени кровотока при варикозном расширении вен органов мошонки и первичном бесплодии, служит прогностическим признаком предопределяющим эффективность

проводимой терапии.

Методика исследования внедрена в практическую деятельность урологического и ультразвукового отделений ООО «Алан клиник» (г. Казань).

Материалы и результаты проведенного исследования используются в ходе преподавания на кафедрах общей хирургии, детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- кафедральном совещании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ;

- на кафедральном совещании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» и кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- II международной научно-практической конференции (Москва, 2012);

- Международная научно-практическая конференция «Научная дискуссия: инновации в современном мире» (Москва, 2013;

- Итоговой научно-практической конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 78-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2013г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущем рецензируемом научном журнале,

определенным ВАК Министерства образования и науки.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История изучения варикозного расширения органов мошонки

Исторический анализ, изучения проблемы ВРВОМ показал, что поиск причины и способов лечения уходит в глубину веков. Считается, что первое зафиксированное определение данного заболевания принадлежит Амбруазу Паре (1500 - 1590г.). Однако ранее еще школа Гиппократа выделила данную патологию в виде накопления необогащенной венозной крови (Артифектов С.Б., 2002).

Серьезное изучение ВРВОМ относят Цельсу. Он в I веке н.э. впервые показал клинические признаки, специфические для данного заболевания, причем акцентировал свое внимание на частом сочетании заболевания и уменьшение размера яичка с пораженной стороны. В своих ранних трудах Цельс, отметил, что греческие врачи характеризовали ВРВОМ следующим образом «...вены раздуты и извиты над яичком, которое становится меньше противоположного...» (Пугачёв А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И., 2005; Amodio J.B., Maybody М., Slowotsky С., 2004).

В XVII веке Уильям Гарвей дал первое медицинское определение варикозному расширению вен мошонки на латинском языке - sarcoceles.

В начале XIX века под термином varicocele, подразумевалось дилятация вен только кожи мошонки, хотя данное патологическое состояние встречалось редко. А термином sarcoceles, обозначалось расширение собственных вен органов мошонки (Canales В.К., Zapzalka D.M., Ercole С.J., 2005). Позднее, через 150 лет, для нивелирования расхождений в терминологии данные патологические процессы были объединены в единый медицинский синдром varicocele.

В 1918 году аргентинский хирург Иваниссевич описал, что ВРВОМ это анатомо - клиническим синдромом, характеризующимся

формированием варикозных узелков в мошонке, с клиническими признаками рефлюкса (Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001).

В 1856 году, Curling стал основоположником идеи влияния ВРВОМ на мужское бесплодие, предположив снижение секреторной активности яичка при наличии патолгического кровотока в мошонке. Его предположение пытались доказать многие хирурги, экспериментально оценивая связь синтеза сперматозоидов после оперативного лечения ВРВОМ (Евдокимов В.В., Селиванов Т.О., 2006).

До 40-х годов прошлого столетия ВРВОМ не считалось заболеванием вовсе и хирургическая коррекция не проводилась. Но, несмотря на это, в XVIII веке при обнаружении у призывника данного заболевания ему предоставлялась отсрочка от службы, вплоть до полного признания его негодным к военной службе (Крикорьянц Е.П., Макушин Д.Г., Подойников В.М., 2005).

Этиологические и патогенетические факторы развития ВРВОМ, их статистический анализ и распространенность, начали широко изучаться с XVIII века. Наибольшую популярность объяснения причины развития ВРВОМ получила механическая теория, предложенная Рудольфом Вирховым (1863) (Лопаткин H.A., Морозов A.B., Щитникова Л.Н., 1981; Минаев C.B., Доронин В.Ф., Павлюк H.H., 2003).

Однако механическая теория, не объясняет все патогенетические звенья, встечающиеся при ВРВОМ. Данное обстоятельство было объективно доказано исследованиями Сотничевского И.К. (1879) и Никитина В. (1879), которые, лигируя вены, показали, что развитие дилятации вен не вызвано препятствием оттока крови (Пугачёв А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И., 2005; Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001).

В работах авторов: Левашов И. (1883), Френкель Л.С. (1896), Lapinsky (1902), Giovanni (1889), Петрова А.П. (1904) няглядно показано, что отсроченной реакцией на резекцию нерва негативно влияет на венозную систему. Данным они выявили прямую причинную связь между

патологией сосудодвигательного нерва и развитием изменений в стенке сосуда. Факт, что у пациентов с клиническими признаками ВРВОМ часто отмечается повышенной возбудимость, приступы истерических припадков и повышенная раздражительность позволили утверждать о возможной неврологической патологии как базисной причине развития ВРВОМ (Евдокимов В.В., Селиванов Т.О., 2006).

В качестве провоцирующего фактора патологического ВРВОМ, за исключением механического компонента и нарушения нервной системы, рассматриваются также причины врожденного недоразвития соединительной ткани, венозной стенки, общей физиологической недостаточности тканей, что приводит к аномалиям развития венозной системы (Ишметов В.Ш., Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., и др., 2007).

Rolland M. (1924) находит объяснение возникновению ВРВОМ в атипичной структуре образующих слоев вен формирующих венозное сплетение в мошонке (Ишметов В.Ш., Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., и др., 2007).

Хирурги - морфологи Голяницкий И.А. (1925), Крымов А.П. (1927), Хольцов Б.Н. (1931) и Орловский A.C. (1936) считали, что положительным условием для прогрессирования дилятационного расширения вен органов мошонки является слабость функции кремастерног аппарата. Благодаря данному условию яичко и его придаток, с венами отвисают, теряя эффективность мышечного каркаса, что клинически выражается в развитии варикозной дилятирии (Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001; Пугачёв А.Г., 2006).

Однако исследования Люлько A.B. (1895), Знаменского М.С. (1932), Букина С.П. (1937), Ризваша С.И. (1937), Куликова Ю.С. (1970) противоречат этому. Исследуя кремастерный рефлекс, авторы пришли к заключению, что чаще расширение вен развивается раньше, чем диагностируется слабость кремастера. Таким образом, было доказано, что

первичная слабость кремастера - следствие расширения вен, а не причина (Кадыров З.А., 2009).

Заболоцкий П. (1848) анализируя трупный материал анатомически и гистологически объяснил этиологию заболевания тем, что левая внутренняя тестикулярная вена большая по диаметру, чем правая. А Василенко В.А. (1955) опроверг данное суждение, доказав, что замер не точен и разницы в диаметре между левой и правой внутренней семенной венами нет (Игнашин Н.С., 1989; Деревянко И.М., Панченко И.А., 1996).

Также исследуя трупный материал Василенко В.А. (1954) заметил, что устьевой клапан правой внутренней семенной вены выявляется в 82%, а левой только лишь в 37% случаев, что анатомически позволило обосновать основную первопричину ВРВОМ слева, чем справа (Кадыров З.А., 2009).

Позднее доказали, что преимущественная левосторонняя локализация ВРВОМ объясняется активным недоразвитием всей венозной системы, то есть процесс является системным и риск развития других венозных патологий выше (Джавадзаде М.Д., Фигаров И.Г., Гаджиев Т.М., 2008; Cordovana A., Scafella A., Gaeta F., 2000).

В начале XX века была предложена гипотеза возникновения ВРВОМ как результатнарушения эвакуации венозной крови из органов малого таза. В 1961 году Дунчик В.Н., основываясь на показателях флебографии органов таза в норме и патологии выявил первопричинную тесную связь измененного кровотока в нем на развитие ВРВОМ. (Ханов В.О., Гарипов P.M., Галимов О.В., и др., 2008; Dogra V., 2002).

Регистрацию венозного давления во внутренней тестикулярной вене в норме и при ВРВОМ детально изучил Гагаринов B.C. (1962). Выявил, что повышенное давление во внутренней тестикулярной вене и прогрессирование ВРВОМ - результат тесной анатомической связи периферических отделов и вен забрюшинного простра�