Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Количественная и качественная оценка дистракционного регенерата при удлинении конечностей

КОВАЛЕВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ДНСТРАКЦИОННОГО РЕГЕНЕРАТА ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003159471

КОВАЛЕВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ДИСТРАКЦИОННОГО РЕГЕНЕРАТА ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад Г А Илизарова, Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор Дьячкова Галина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Михаил Владиславович Ростовцев доктор медицинский наук Юрий Петрович Солдатов

Ведущая организация: ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «/^>Г~ X. 2007 года

в _часов на заседании диссертационного совета Д 208 079 01

при ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова Росмедтехнологий», (640005, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А^ Илизарова Росмедтехнологий»

</-? » /X'

. 2007 года

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертадоонного совета доктор медицинских ] профессор_| Н. Дьячков

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• DEXA (ДРА) - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

• HU - единицы Хаунсфилда

• VRT — 3D - реконструкция серии аксиальных компьютерных томограмм

• КТ - компьютерная томография

• ММС «LEONARDO» - мультимодалъная станция «LEONARDO» экспертного класса

• МП—минеральная плотность (г/'см2)

• МПКТ (BALD) — минеральная плотность костной ткани (г/см2)

• МПР — мультипланарная реконструкция

• МРТ - магнитно-резонансная томография

• Т1-ВИ - взвешенное изображение с пониженным временем повторения радиочастотных импульсов и пониженным временем получения эха

• Т2-ВИ - взвешенное изображение с повышенным временем повторения радиочастотных импульсов и повышенным временем получения эха

• Tifs - Т1 последовательное изображение с подавлением сигнала жира

• T2fs - Т2 последовательное изображение с подавлением сигнала жира

• ЧКДО — чрескостный дистракционный остеосинтез

• ЧКО — чрескостный остеосинтез

• УЗИ—ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Удлинение и исправление деформаций конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову, ставшим методом выбора при лечении больных с укорочениями и деформациями различных сегментов, сопровождается формированием дистракционного регенерата, постепенно подвергающегося органотипической перестройке Попытки оценки состояния дистракционного регенерата проводятся в течение последних 40 лет, начиная с работ ГА Илизарова (1968, 1983, 1992), ТС Виноградовой (1975), В И Шевцова, А В Попкова (1999, 2000), с постепенно увеличивающимся количеством методов исследования (от гистологии и классической рентгенографии до компьютерной томографии и денситометрии) Исследование дистракционного регенерата проводили как в его общих проявлениях, так и в частных случаях (С В Гюльназарова, И К Надыршина, 1971, Ю А Амирасланов, Г Г Кармазановский, А М Светухин, ДС Саркисов, ВП Туманов, В А Митиш, 1993, Г В Дьячкова, ТЕ Козьмина, 1998) с реализацией для этой цели патентов и рационализаторских предложений (М М Щудло, С А Ерофеев, Н А Щудло, Е.В Осипова, 2001, Кгаше й а1, 2000), при этом значение различных методов визуализации для определения степени зрелости дистракционного регенерата дискретно возрастало Наиболее часто для динамического исследования регенерата применяли рентгенографию, которая активно использовалась и используется для оценки дистракционного регенерата (АМ Хелимский, А А Шрейнер, 1977, А А Шрейнер, ИИ Мартель, 1982)

Однако оценка дистракционного регенерата, по данным стандартного рентгенографического обследования в двух проекциях, не всегда удовлетворяла врачей и ученых, поскольку не всегда позволяла получить стандартные условия, не давала информацию на ранних стадиях формирования дистракционного регенерата Кроме того, многие годы не было предложено стандартных схем изучения и описания регенерата и оценки его показателей Лишь в 2002 году был создан алгоритм описания дистракционного регенерата с использованием классической рентгенографии и рентгеновской томографии и зонографии (Г В Дьячкова, С А Ерофеев, Е С Михайлов, 2002), который позволял проводить целенаправленное изучение необходимых для анализа дистракционного регенерата параметров и стандартных схем из обработки Альтернативные

методы контроля костного регенерата появились с разработкой ультразвуковых и денситометрических методов исследования (В И Шевцов, 1995, Е М Ермак, 1996, 2006, А А Свешников, 2005, Г В Дьячкова с соавт , 2006, С Вроньски, А Барчиньски, П Войчеховски, 2000)

Однако наиболее полная количественная оценка репаративного процесса стала возможна благодаря компьютерной томографии, которая позволяет оценить структуру костного регенерата даже на ранних сроках его формирования, во время дистракции после остеотомии длинной кости Количественная же оценка состояния кости может быть произведена как в целом, так и на уровне каждого отдельно взятого участка по результатам денситометрии объекта в наиболее информативных направлениях сканирования

Однако объективные критерии качественных и количественных особенностей дистракционного регенерата как вообще, так и по отношению к частным нозологиям, до сих пор не разработаны

Цель работы: изучить рентгеноморфологические особенности и разработать параметры и критерии для качественной и количественной оценки дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными деформациями и укорочениями длинных костей нижних конечностей при лечении методом чрескостного дистракционного остеосинтеза Задачи исследования:

• Определить параметры для качественной и количественной оценки дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями верхних и нижних конечностей для различных периодов удлинения и исправления деформаций и разработать алгоритм его качественной и количественной оценки

• Изучить рентгеновскую семиотику дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями нижних конечностей с учетом типа формирующегося дистракционного регенерата

• Изучить рентгеноморфологические изменения материнской кости, смежной с дистракционным регенератом, в процессе удлинения и исправления деформаций нижних конечностей

• Разработать качественные и количественные критерии оценки состояния дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями конечностей для своевременного внесения корректив в режимы дистракции

Положения, выносимые на защиту:

1 Формирование дистракционного регенерата при удлинении длинных костей нижних конечностей у больных с различной этиологией укорочения

и деформаций нижних конечностей сопровождается незначительной вариацией его формы, структуры и степени минерализации, что позволяет говорить об едином для всех нозологий процессе костеобразования 2 Разработанный алгоритм оценки дистракционного регенерата, на основании комплекса предложенных показателей, позволяет в динамике получить максимальную информацию о рентгеноморфологических особенностях дистракционного регенерата, прогнозировать степень активности его формирования, а также сроки и полноценность его перестройки

Новизна исследования: в динамике изучена рентгеновская семиотика дистракционного регенерата и разработаны параметры и объективные критерии качественной и количественной оценки репаративного процесса у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями нижних конечностей Разработан новый способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии1

Практическая значимость. Полученные результаты важны как для решения тактических вопросов (в частности для определения оптимальных условий удлинения аппаратом Илизарова), так и для прогностической оценки дальнейших реабилитационных мероприятий Полученные данные позволили стандартизировать изучение дистракционного регенерата для динамической оценки его у больных с различной этиологией заболевания на различных этапах Апробация работы и публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, получено одно рацпредложение, оформлена одна заявка на изобретение

Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного общества травматологов ортопедов (2006, 2007), первой межрегиональной конференции по лучевой диагностике (Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно—практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007)

Заявка на изобретение «Способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии» МПК7А 61В 5/117, В 8/00, В 17/56 №3152 от 27 06 07г Дьячкова Г В , Ковалева А В , Алекберов Д А , Суходолова Л В

Реализация и внедрение.

Результаты исследования внедрены в клинико-экспериментальном отделе лучевых методов исследования и диагностики и в отделениях ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнологий» Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 97 рисунками, 22 таблицами, список литературы включает 242 работы, из них 125 отечественных, 117 зарубежных

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ РНЦ "ВТО" им акад Г А Илизарова № 034/1-83 01 2 00 106305

Содержание работы

Глава 1. Клинические возможности оценки рентгеноморфологических проявлений репаративного остеогенеза (Обзор литературы).

В главе представлен обзор литературы, посвященный проблемам формирования и визуализации методами лучевой диагностики дистракционного регенерата длинных костей нижних конечностей В обзоре показаны возможности современных методов лучевой диагностики для изучения морфологических особенностей дистракционного регенерата на разных этапах лечения и недостатки различных способов в зависимости от целей и объекта исследования

Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных. Материал и методы исследования.

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных

Работа основана на анализе рентгеноморфологических особенностей дистракционного регенерата в динамике у 96 больных в возрасте от трех лет до 41 года с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии, лечившихся в отделениях ортопедии № 1 и № 3 ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова, Росмедтехнологийй» в период с 1995 года по 2007 год

Всего обследовано 96 больных, из них лиц мужского пола было 43 человека (45 %), женского-53 (55 %), средний возраст составил 16,5 ±0,78 лет (М±с) 56 % (54 человека) были городскими жителями Большинство больных (70,9%) с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии не имели группы инвалидности

В основе оперативного лечения больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей разной этиологии лежал метод чрескостного дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова

Операции проводили в плановом порядке, в зависимости от степени укорочения и деформации нижних конечностей применяли моно- и билокальное удлинение бедра, голени, полисегментарное удлинение бедра и голени, одновременное удлинение голеней, перекрестное удлинение бедра и голени 2.2. Методы исследования

2.2.1. Рентгенологический метод

Рентгенографию нижних конечностей производили в стандартных прямой задней и боковой проекциях со смежными суставами (в зависимости от локализации поражения)

2.2.2. Рентгенометрия

По рентгенограммам, выполненным в прямой задней и боковой проекциях, проводили измерения высоты дистракционного регенерата (диастаз), зоны просветления в средней трети регенерата («зоны роста»), толщины кортикальных пластинок материнской кости, определяли площадь дистракционного регенерата на разных этапах удлинения

2.2.3. Компьютерная томография

КТ была выполнена 55 больным Исследование проводили до, во время и после удлинения нижних конечностей на томографах Siemens Somatom AR HP и Siemens Smile, обрабатывали полученные данные с помощью ММС «LEONARDO» Исследования проводили по стандартным алгоритмам Для детального изучения структур регенерата, степени органотипической перестройки проводили обработку аксиальных срезов регенерата в режиме мультипланарной реконструкции (МПР) в сагиттальной и фронтальной плоскостях

2.2.4. Магнитно-резонансная томография.

МРТ была выполнена 8 больным Исследование проводили до и после удлинения нижних конечностей на томографе Siemens MAGNETOM Symphony, мощностью 1,5 Тл, обрабатывали полученные данные с помощью ММС «LEONARDO» 2. 2. 5. Денситометрия

Всего было обследовано 55 больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии На костном денситометре фирмы «General Electric Medical Systems/Lunar» (серия DPX, модель NT с программой enCoreTM2002) определяли минеральную плотность (МП), суммарное содержание минералов скелета 2.2.6. Статистический анализ

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсионного анализа При нормальном распределении данных в сравниваемых выборках применяли критерий Стьюдента, при сравнениях по принципу "до - после" использовали критерий Стьюдента для парных выборок При условии, если распределение отличалось от

нормального, использовали критерии Уилкоксона или Вильсона -Коновалова в зависимости от величины выборки Также в связи с неоднородностью нозологии был использован непараметрический способ с итеративным распределением групп по методу к-средних Мак - Куина2 При проведении кластерного анализа учитывали количественные данные (плотность кортикальной пластинки и зоны дистракционного регенерата), характерные для определенных нозологий и различных отделов длинных костей в различные периоды лечения

Глава 3. Рентгеноморфология дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций нижних конечностей 3.1. Рентгеноморфология длинных костей у больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии до лечения

На дооперационном этапе были выявлены характерные рентгеноморфологические особенности для каждой из групп пациентов

Для больных ахондроплазией характерно укорочение бедренной и болыпеберцовой костей с массивными эпиметафизарными отделами, толстой кортикальной пластинкой У больных с последствиями гематогенного остеомиелита рентгенологическая картина бедренной и болыпеберцовой костей отличалась полиморфизмом Наиболее характерными признаками являлось наличие полной или частичной эбурнеации, утолщения кортикальной пластинки по вогнутой стороне, выраженная асимметричность латерального и медиального отдела эпифизов, наличие склеротических изменений в области мыщелков бедренной или болыпеберцовой кости в зависимости от локализации воспалительного процесса У больных фосфат - диабетом наиболее яркими были три рентгенологических симптома деформация скелета, гипертрофический остеопороз и утолщение эпиметафизарных зон У больных с постгравматическими укорочениями и деформациями имело место груботрабекулярное и крупноячеистое строение метаэпифизов с очагами гипертрофированных и деформированных трабекул

Для оценки степени активности формирования и перестройки дистракционного регенерата при удлинении нижних конечностей анализировали ряд показателей для определенного периода формирования трех форм дистракционного регенерата

1) после поперечной остеотомии кости,

2) после косой остеотомии,

Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2002611109, М , 28 июня 2002 г , автор И П Гайдышев

3) клиновидная или трапециевидная форма при устранении деформации с одновременным удлинением после поперечной остеотомии

Для каждой формы дистракционного регенерата были выделены свои основные параметры, характеризующие рентгеноморфологию на различных этапах оперативного лечения

3.2. Рентгенологические параметры дистракционного регенерата в периоде дистракции

• Поперечные размеры регенерата в сравнении с поперечником прилежащих концов отломков, высота костных отделов регенерата, протяженность зоны просветления в средней трети регенерата ("зоны роста"), пересечение "зоны роста" трабекулярными тенями,

• Структура регенерата (облаковидная, глыбчатая, продольно исчерченная, гомогенная), периостальные структуры регенерата (на ранних этапах - их протяженность по отношению к эндостальным структурам, к концу дистракции - их слияние с эндостальными структурами), интермедиарные структуры регенерата

Детальный анализ этих параметров показал, что высота диастаза на различных этапах дистракции у всех больных ахондроплазией, с врожденными и приобретенными укорочениями, а также пациентов с субъективно низким ростом соответствовала темпу и ритму дистракции Равномерность высоты диастаза и высоты «зоны роста» была нарушена у 818% больных, а поперечник зоны роста на проксимальном уровне удлинения соответствовал диаметру материнской кости в 89,5 % случаев, на дистальном - в 91,8 % Стоит отметить, что при формировании дистракционного регенерата у больных ахондроплазией, с врожденными деформациями и укорочениями нижних конечностей и субъективно низким ростом, при оптимальных условиях удлинения рентгенологическая картина отражала процессы физиологического остеогенеза и являлась практически одинаковой для перечисленных групп больных

В группе пациентов, которым проводили удлинение с одновременным исправлением деформации (их преимущественно составили больные фосфат - диабетом, с последствиями гематогенного остеомиелита и посттравматическими укорочениями и деформациями), формировался клиновидный или трапециевидный дистракционный регенерат В этих группах больных в 12-30 % случаев имело место несоответствие высоты диастаза темпу и ритму дистракции, но форма зоны роста соответствовала нормальным показателям для клиновидного и трапециевидного регенерата У 80 % больных этих групп имел место остеопороз в периоде дистракции и фиксации У больных с посттравматическими укорочениями и деформациями формирование дистракционного регенерата также сопровождалось явлениями остеопороза и резорбции концов фрагментов,

которые достигали индивидуального максимума к концу дистракции, при этом груботрабекулярное и крупноячеистое строение метаэпифизов с очагами гипертрофированных и деформированных трабекул сохранялось

3.3. Рентгенологические параметры дистракционного регенерата в периоде фиксаци.

• Поперечник регенерата

• Зональность регенерата (сохраняется или утрачена)

• Вид и состояние "зоны роста" (замещена полностью или замещена на определенную величину -1/2, 2/3)

• Структура регенерата (продольно исчерченная или гомогенная),

• Корковая пластинка регенерата (ее состояние со всех четырех сторон -полностью перекрывает диастаз, или прерывается, ее толщина относительно материнской корковой пластинки)

В группе больных с первой и второй формой дистракционного регенерата в периоде фиксации отмечали постепенное затемнение «зоны роста», продолжались явления костной резорбции и связанный с ней остеопороз, в конце фиксации в некоторых случаях отмечали формирование костномозгового канала в участках, прилегающих к материнской кости Соответствие изучаемых параметров в периоде фиксации нормальному течению процессов репаративного остеогенеза имело место у 85-97 % больных (в зависимости от уровня удлинения и характера патологии) Лучшие показатели были у больных ахондроплазией и пациентов с субъективно низким ростом

Если регенерат имел форму треугольника, то измеряли его высоту по сторонам треугольника, в который он вписывался, и по биссектрисе При наличии «зоны роста» измеряли ее высоту в основании регенерата, имеющего форму клина или трапеции При уменьшении высоты регенерата по биссектрисе на 30-35 % по сравнению с его протяженностью в области сторон треугольника, имело место замедленное костеобразование с большой вероятностью формирования участка просветления по типу кистозной полости

У больных фосфат-диабетом имело место 100 % соответствие высоты регенерата на протяжении обеих сторон треугольника У 17 % больных с постгравматическими укорочениями высота регенерата, имеющего форму тругольника или трапеции, была уменьшена на отдельных его участках

3.4. Рентгенологические параметры зоны дистракционного регенерата после снятия аппарата и в отдаленном периоде

• Поперечник регенерата

• Характер новообразованной костномозговой полости (единая с отломками, разобщена, признаки соединения костномозговых полостей)

• Толщина и плотность корковой пластинки

• Исчезновение границ между концами отломков и новообразованным

участком

У всех групп больных после снятия аппарата отмечали частичное формирование костномозговой полости за счет перестройки ячеистой структуры регенерата, его частичной резорбции, истончения и компактизации гипертрофированных трабекул, имеющих продольное направление У 12 больных, у которых формирование дистракционного регенерата шло с нарушениями, в зоне дистракционного регенерата полной органотипической перестройки не происходило, отмечали наличие кистозных полостей или «краевого дефекта» В отдаленном периоде наблюдали полную органотипическую перестройку новообразованной кости, которая у больных ахондроплазией и пациентов с субъективно низким ростом завершалась в основном через 12 месяцев У больных с другой патологией процессы перестройки регенерата завершались в разные сроки (1,5-3 года) в зависимости от этиологии заболевания, степени патоморфологических и биомеханических изменений, функции конечности Эпиметафизарные отделы бедренной и большеберцовой костей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, посттравматическими укорочениями конечностей, фосфат-диабетом сохраняли в той или иной степени имевшуюся до удлинения рентгеноморфологическую картину с возрастными изменениями

Глава. 4. Денситометрия костей нижних конечностей у больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии

В процессе исследования 55 больных методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре фирмы Lunar -General Electric Medical Systems с использованием программы enCore™ 2002 и функцией Custom (США) были получены результаты минеральной плотности костной ткани (МПКТ) нижних конечностей до и на разных этапах лечения, в отдаленном периоде

Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ г/см2) до лечения у больных с различной этиологией укорочения показало, что у больных с субъективно низким ростом, с врожденными аномалиями развития и ахондроплазией МПКТ не отличается от нормальной на исследуемых уровнях (не менее 1,3 г/см2 для бедра и не менее 0,7-1,1 г/см2 для костей голени) У больных с последствиями гематогенного остеомиелита отмечали достоверно значимое снижение минеральной плотности поврежденного сегмента конечности по сравнению с контралатеральным на 24,92±8,93 % (М±т) У больных с

посттравматическими укорочениями и деформациями, напротив, отмечали незначительное повышение минеральной плотности в зоне перелома по сравнению с интактной конечностью

У больных ахондроплазией через 2 месяца дистракции плотность минеральных веществ во всех отделах удлиняемой и контралатеральной конечности была снижена по сравнению с дооперационными показателями на 45-50 % в верхней и нижней третях и на 15-20 % (или без изменения) - в средней трети К 60-му дню дистракции МПКТ на удлиняемой голени снижалась на 35-45 % в верхней и средней трети и на 50 % - в нижней На контралатеральной конечности в верхней трети плотность минеральных веществ не изменялась, в средней и нижней третях - уменьшалась на 20 % К 60-му дню фиксации показатели МПКТ на всех уровнях берцовых костей удлиняемой и контралатеральной голени была снижена как по сравнению с периодом до операции, так и по сравнению с периодом дистракции Для бедренной кости характерна такая же тенденция Изучение дистракционного регенерата выявило достоверные отличия МПКТ в различных его отделах в период от 30-го до 60-го дня дистракции При этом разница минеральной плотности костной ткани в проксимальном и дистальном отделах от средней трети регенерата составила на 30-й день дистракции 40 %, на 60-й день - 20 %

У больных с последствиями гематогенного остеомиелита в процессе всего периода дистракции минеральная плотность регенерата на уровне «зоны роста» бедренной и большеберцовой костей практически не изменялась В период фиксации происходила интенсивная минерализация дистракционного регенерата, и к концу этого периода значения МПКТ для различных его отделов были одинаковы В проксимальном и дистальном участках дистракционного регенерата на 30-й день дистракции минеральная плотность составляла 25-28 %, к 60-му дню - 40-45 % от МПКТ интактной конечности К 30-му дню после снятия аппарата она была не больше 60-62 % от параллельного участка кости интактной конечности Нормализация минеральной плотности и приближение к показателям интактной конечности происходили к году после снятия аппарата В дистальном участке регенерата в периоде дистракции и фиксации величина плотности минеральных веществ была меньше, чем в проксимальном на 8—10 %

У больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей другой этиологии также отмечалась повышенная минерализация проксимальных зон дистракционного регенерата по сравнению с дистальными Плотность разных зон дистракционного регенерата незначительно варьировала у больных с различной этиологией укорочения и деформаций нижних конечностей, что позволяет говорить об едином для всех нозологий процессе костеобразования В процессе дистракции несколько уменьшалось количество минералов даже в общем скелете

больных, однако эти колебания не выходили за рамки физиологических норм Во время фиксации происходило постепенное повышение минерализации зоны дистракционного регенерата в пределах 50-60 % от уровня интактной кости Кроме того, следует отметить, что удлинение конечности в разных сегментах не отражалось на активности репаративного процесса при удлинении на двух уровнях в дистальном регенерате костеобразование вначале протекало слабее, но на фиксации различия исчезали

У больных ахондроплазией сразу после снятия аппарата минеральная плотность костной ткани на удлиняемой голени ниже на всех уровнях на 33±3,24 % по сравнению с контралатеральной

В отдаленном периоде (более 12 месяцев) практически у всех групп больных показатели минеральной плотности костной ткани на всех уровнях не отличались от дооперационных Минеральная плотность костной ткани на всех участках берцовых костей примерно одинакова (0,661-0,787г/см2), в том числе и на уровне новообразованного участка кости Лишь в нижней трети болыпеберцовой кости минеральная плотность костной ткани несколько снижена (0,507-0,557 г/см2)

Таким образом, проведение денситометрии позволило осуществлять динамический контроль над всеми параметрами репаративного процесса и обоснованно судить о возможности снятия аппарата на основании объективных данных

Глава 5. КТ-морфология дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций нижних конечностей

Методом КТ было обследовано 55 больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии на разных этапах лечения У всех больных проводили исследования на догоспитальном этапе, в процессе лечения и в отдаленном периоде 5.1. Анализ КТ-данныху больных до оперативного лечения

Исследования бедренной и болыпеберцовой костей у больных до начала оперативного лечения проводили по МПР с измерением плотности кортикальных пластинок и плотности участка материнской кости в зоне будущей остеотомии Минимальная плотность кортикальных пластинок на пораженной конечности была выявлена у больных с последствиями гематогенного остеомиелита и составила 923±27,9 Ни, что связано со вторичным остеопорозом У больных с другими нозологиями этот показатель варьировал в пределах 1200-1400 Ни Наименьшие значения плотности кости в области метафизов были получены у больных фосфат-диабетом и составили 147±15,5 НИ(М±ст) У больных этой же группы были выявлены максимальные значение плотности в эпифизах Подобная КТ-картина укладывается в этиопатогенез фосфат-диабета и связана с

нарушением обменно- ремоделирующих процессов преимущественно в эпиметафизарных зонах (П В Новиков, 2006) Минимальные значения плотности эпифизов были отмечены у больных с врожденными укорочениями нижней конечности, ахондроплазией и составили 161±21,8 и 149±58,2 HU(M±m) соответственно

5.2. Анализ КТ-данныху больных в периодах дистракции и фиксации

В периоде дистракции площадь "зоны роста" регенерата увеличивалась более чем вдвое, но в процентном соотношении, при оптимальных условиях удлинения, не превышала 30 % от общей площади регенерата Плотность соединительно-тканной прослойки постепенно увеличивалась к концу дьотракции и составила в среднем 47,29± 14,63 HU (М±о), показатели общей плотности регенерата совершали незначительные колебания и свидетельствовали об относительно стабильной степени минерализации дистракционного регенерата на разных этапах его формирования

Незначительное снижение плотности дистракционного регенерата к концу дистракции и одновременное увеличение плотности соединительнотканной прослойки свидетельствовало о параллельных процессах резорбции и минерального насыщения новообразующейся кости

В периоде дистракции также отмечали снижение плотности кортикальных пластинок материнской кости в среднем на 200-300 HU, что можно объяснить явлением резорбции

Таким образом, следует отметить, что для дистракционного регенерата при оптимальном формировании в периоде дистракции характерны зональность строения, наличие соединительнотканной прослойки, которая постепенно приобретает трабекулярную структуру, ее плотность не превышала 50 % от плотности дистракционного регенерата в целом, процентное соотношение площади «зоны роста» к общей площади дистракционного регенерата не превышало 30 %

Кроме того, для дистракционного регенерата, формирующегося после поперечной остеотомии, были выявлены особенности пространственного расположения профиля «зоны роста» Так, при мультипланарной реконструкции во фронтальной плоскости он вписывался в прямоугольник, а в сагиттальной — трапецию, причем разница между плотностями вентральных и дорсальных отделов соединительнотканной прослойки составляла 15±0,15%, не являясь достоверной (р>0,05)

Однако, несмотря на адекватные темпы удлинения, при которых соблюдались вышеперечисленные принципы, в некоторых случаях в регенерате образовывались зоны пониженной плотности, которые соответствовали большей высоте прослойки, что связано с анатомическими особенностями строения кости или нарушением кровоснабжения При

превышении высоты прослойки по передней поверхности более чем в два -три раза по сравнению с задней и формировании по передней поверхности «пика» прослойки с зоной пониженной плотности, которая на 30 % меньше плотности заднего отдела «зоны роста» (р<0,05), прогнозировалась ее перестройка с формированием кисты или подобием краевого дефекта3

В начале фиксации относительная плотность соединительнотканной прослойки дистракционного регенерата сохранялась в пределах 60-70 Ни С 28-60-го дня дистракции до 30-го фиксации отмечалось постепенное снижение плотности дистракционного регенерата в среднем на 30-35 % С 30-го по 60-й день фиксации отмечалась обратная динамика плотности регенерата, показатели достигали и превышали цифры в начале дистракции

Площадь прослойки дистального дистракционного регенерата к 30-му дню фиксации уменьшалась до 24%, а ее плотность практически не изменилась

В периоде фиксации было отмечено дальнейшее снижение плотности кортикальных пластинок материнской кости в среднем на 447±58 Ни по сравнению с исходными показателями

5.3. Анализ КТ-данных у больных после снятия аппарата и в отдаленном периоде

В периоде после снятия аппарата к формируемым дистракционным регенератам возрастали функциональные требования, связанные, в первую очередь, с увеличением осевой нагрузки на конечность Дистракционные регенераты претерпевали дальнейшую органотипическую перестройку Общая плотность дистракционного регенерата начинала снижаться в результате формирования костномозговой полости и резорбции трабекулярной кости Параллельно возрастала плотность кортикальной пластинки новообразованной кости

У больных ахондроплазией, с врожденным и приобретенным укорочением в отдаленном периоде отмечена завершенная органотипическая перестройка костной ткани, что свидетельствовало о функциональной полноценности новообразованной кости и корректности проведенного удлинения

Кластерный анализ полученных данных позволил выделить три КТ-группы обследованных больных, которые учитывали количественные данные (плотность кортикальной пластинки и зоны дистракционного

Заявка на изобретение «Способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии» МПК7 А 61 В 5/117, В 8/00, В 17/56 №3152 от 27 06 07г Дьячкова Г В , Ковалева А В , Алекберов Д А , Суходолова Л В

регенерата), характерные для определенных нозологий и различных отделов длинных костей в различные периоды лечения

В первую группу вошли больные ахондроплазией и с врожденными укорочениями и деформациями, у которых отмечали наиболее оптимальное формирование и раннюю органотипическую перестройку зоны дистракционного регенерата

Во вторую группу были отнесены больные фосфат-диабетом с максимальными значениями плотности эпифизарных зон, которые составили соответственно 417+28,4 для проксимального и 441±49HU для дистального эпифиза

Третью группу составили больные с последствиями гематогенного остеомиелита и посттравматическими укорочениями и деформациями, у которых отмечали наиболее выраженные рентгеноморфологические изменения длинных трубчатых костей в виде кист, выраженного остеопороза и остеосклероза, наличие груботрабекулярной и крупноячеистой перестройки метафизов

Глава 6. МРТ - особенности костной ткани у больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии

Методом МРТ было обследовано 8 больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии на разных этапах лечения У всех больных проводили исследования на догоспитальном этапе, после снятия аппарата и в отдаленном периоде Обследования производили в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях в Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т1 и Т2 последовательных с подавлением сигнала жира изображениях (Tifs и T2fs) для качественной оценки костной ткани и зоны дистракционного регенерата После снятия аппарата зона дистракционного регенерата имела ярко выраженный MP-сигнал на Т1-ВИ и T2fs - изображениях особенно в средней его трети, что связано с незавершенными процессами органотипической перестройки костной ткани и сохраняющейся зональностью регенерата, визуализируемой лишь при МРТ На Т2 -ВИ МР-сигнал был приближен по интенсивности участкам материнской кости На Т1-ВИ и T2fs - изображениях хорошо визуализировались зоны интерстициального отека г убчатой костной ткани в местах проведения спиц На Т2-ВИ отмечали только наличие отверстий от спиц

Выводы:

1 Алгоритм описания дистракционного регенерата для прогнозирования степени активности его формирования, а также сроков и полноценности его перестройки должен включать комплекс показателей, характеризующих величину диастаза, соотношение высоты дистракционного регенерата и высоты

прослойки, их плотность, соотношение диаметра регенерата и диаметра прилегающих костных фрагментов, толщину кортикальной пластинки, состояние костномозговой полости, анализ которых позволяет получать максимально возможную информацию о состоянии регенерата, оценивать его количественные параметры степени зрелости

2 При формировании дистракционного регенерата после поперечной и косой остеотомии изменение высоты диастаза на 20 % от планируемого, высоты зоны просветления (соединительно-тканной прослойки) более чем на 20 % от высоты диастаза, уменьшения поперечника регенерата в области "зоны роста" на 20 % по сравнению с диаметром костных фрагментов требует внесение корректив в условия удлинения

3 В периоде фиксации уменьшение диаметра регенерата на 20 % от диаметра материнской кости может сопровождаться формированием регенерата по типу "песочных часов" В конце периода фиксации, если толщина корковой пластинки регенерата на 30 % меньше толщины корковой пластинки материнских фрагментов, отмечается замедление процессов ремоделирования в регенерате

4 Уменьшение на 30-35 % протяженности дистракционного регенерата, имеющего форму треугольника, по его сторонам, может рассматриваться как замедленное костеобразование с вероятностью формирования участка просветления или образования кистозной полости Если высота зоны просветления в области основания регенерата в форме треугольника или трапеции была больше 60 % от его длины, и/или высота зоны просветления в центральной части ( по биссектрисе) больше на 30 % высоты межфрагментарного диастаза также можно говорить о замедленной консолидации

5 При оптимальных условиях удлинения во время дистракции плотность дистракционного регенерата может колебаться от 50 до 110 Ни, что должно составлять не менее 10-20 % от плотности кортикальных пластинок материнских участков кости, при этом площадь «зоны роста» не должна превышать 30 % от общей площади дистракционного регенерата

6 Во время фиксации соотношение площади соединительно-тканной прослойки к общей площади регенерата должно уменьшаться от 24 % до 0, а снижение общей плотности дистракционного регенерата в периоде фиксации и после снятия аппарата должно сопровождаться параллельным возрастанием плотности кортикальных пластинок

новообразованной кости и материнских участков кости не менее, чем на 300-400 НИ

7 Для зон дистракционного регенерата в периоде после снятия аппарата характерно наличие высокого МР-сигнала в Т1-ВИ и T2fs контрастных изображениях

8 Полная органотипическая перестройка завершается через 1-3 года с формированием в метафизе характерной мелкоячеистой структуры, а в диафизе - костномозгового канала и кортикальных пластинок, плотность которых соответствовала плотности кортикальной пластинки пациентов соответствующего возраста с колебаниями в зависимости от этиологии заболевания, степени патоморфологических и биомеханических изменений, функции конечности

Практические рекомендации:

1. Проведение КТ дистракционного регенерата показано при изменении показателей, характерных для нормальной рентгеноморфологии дистракционного регенерата (соответствие величины диастаза продолжительности периода дистракции и темпу удлинения, равномерность высоты диастаза и высоты зоны просветления, соотношение поперечника регенерата в области "зоны роста" (полосы просветления) диаметру костных фрагментов материнской кости)

2. КТ-МПР дистракционного регенерата проводят также, если на рентгенограмме в сагиттальной проекции выявляется формирование «зоны роста» в форме трапеции с превышением более чем в 2-3 раза высоты прослойки по передней поверхности (длинное основание трапеции) в сравнении с меньшим ее основанием (задняя поверхность) для выявления гиподенсивной зоны и определения ее плотности В случае уменьшения ее на 30 % в сравнении с плотностью дорсального отдела «зоны роста», прогнозируется ее перестройка с формированием кисты или подобием краевого дефекта

3. МРТ-исследования зоны дистракционного регенерата проводят в периоде после снятия аппарата для визуализации возможных воспалительных изменений в костномозговом канале, интерстициального отека костного мозга, выявления металлоза

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Количественная оценка репаративного костеобразования при лечении переломов и удлинении конечностей / Г В Дьячкова, Р В Степанов, М А Корабельников, С П Бойчук, Л В Суходолова, Н Ф Обанина, А В Ковалева // Мат IV съезда травматологов и ортопедов республики Армения г Цахкадзор, 29 сентября-1 ноября 2006г - С 122-123

2 Количественная оценка репаративного костеобразования при удлинении конечностей у больных ахондроплазией / М А Корабельников, Г В Дьячкова, АМ Аранович, А А Щукин, К А Дьячков, А В Ковалева // Гений ортопедии» - 2006 - № 1 -С 92-97

3 Количественная оценка репаративного костеобразования при удлинении конечностей и устранении деформаций стоп / М А Корабельников, Г В Дьячкова, А В Ковалева, К А Дьячков, А С Неретин, А А Щукин // Невский радиологический форум «Новые горизонты» г Санкт-Петербург, 2007г - С 144-145

4 КТ - диагностика перестройки костной ткани после удлинения и устранения деформаций в проксимальном отделе большеберцовой кости / ДА Алекберов, А В Ковалева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития мат Всерос науч - практ Конференции -г Курган, 2007 -С 14-15

5 Пространственные и полостные особенности «зоны роста» дистракционного регенерата при удлинении голени у больных ахондроплазией / МА Корабельников, Г В Дьячкова, АМ Аранович, А А Щукин, К А Дьячков, А В Ковалева, Л В Суходолова // Всерос науч - практ конференция «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития», г Курган, 2007г - С 100-101

6 Рентгенологические особенности репаративной регенерации коротких трубчатых костей / Г В Дьячкова, М А Корабельников, Л В Суходолова, А В Ковалева, С А Нижечик // 22-23 сентября 2005г, Всерос науч - практ конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы», г Барнаул - С 52-54

7 Качественный и количественный анализ КТ-морфологии дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций нижних конечностей/ В И Шевцов, Г В Дьячкова,

А В Ковалева, М А Корабельников, К А Дьячков, А А Щукин, Д А Попков, С А Нижечик// Травматология и ортопедия России - 2007 - № 3 - С 65-68

Технические решения, выполненные на уровне изобретений и рационализаторских предложений

1 Удостоверение №14/2005 на рационализаторское предложение «Способ укладки пациента при локальном определении минеральной плотности костной ткани методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии при заболеваниях коленных суставов и удлинении конечностей» / Ларионова Т А (РФ), Овчинников Е Н (РФ), Ковалева А В (РФ) Заявлено 26 09 2005 г

2 Заявка на изобретение «Способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии» МПК7 А61 В 5/117, В 8/00, В 17/56 №3152 от 27 06 07г Дьячкова Г В (РФ), Ковалева А В (РФ), Алекберов Д А (Аз), Суходолова Л В (РФ)

Отпечатано в ФГУ РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнологий»

Тираж 100 экз

Удлинение и исправление деформаций конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову, ставшим методом выбора при лечении больных с укорочениями и деформациями различных сегментов, сопровождается формированием дистракционного регенерата, постепенно подвергающейся органотипической перестройке. Попытки оценки состояния дистракционного регенерата проводятся в течение последних 40 лет, начиная с работ Г. А. Илизарова (1968, 1983, 1992), Т.С. Виноградовой (1975), В. И. Шевцова, А. В. Попкова (1999, 2000), с постепенно увеличивающимся количеством методов исследования (от гистологии и классической рентгенографии до компьютерной томографии и денситометрии). Исследование дистракционного регенерата проводили как в его общих проявлениях, так и в частных случаях [14, 2, 24] с реализацией для этой цели патентов и рационализаторских предложений [123], при этом значение различных методов визуализации для определения степени зрелости дистракционного регенерата дискретно возрастало. Наиболее часто для динамического исследования регенерата применяли рентгенографию, которая активно использовалась и используется для оценки репаративного остеогенеза [119,118].

Однако оценка дистракционного регенерата по данным стандартного рентгенографического обследования в двух проекциях не всегда удовлетворяла врачей и ученых, поскольку не позволяла получить стандартные условия, не давала информацию на ранних стадиях формирования дистракционного регенерата. Кроме того, многие годы не было предложено стандартных схем изучения и описания регенерата и оценки его показателей. Лишь в 2002 году был создан алгоритм описания дистракционного регенерата с использованием классической рентгенографии и рентгеновской томографии и зонографии [3, 23], который позволял проводить целенаправленное изучение необходимых для анализа дистракционного регенерата параметров и стандартных схем из обработки. Альтернативные методы контроля костного регенерата появились с разработкой ультразвуковых и денситометрических методов исследования [25, 15, 178, 179, 219, 121]. Однако наиболее полная количественная оценка репаративного процесса стала возможна благодаря компьютерной томографии, которая позволяет оценить поперечную структуру костного регенерата даже на ранних сроках его формирования, во время дистракции остеотомированного фрагмента длинной трубчатой кости с помощью аппарата внешней фиксации. Некоторые исследователи [74] показывают, что хотя металлические детали дистракционного аппарата проявляются на изображении в виде характерных линейных артефактов, но их влияние незначительно на показатели денситометрических измерений. Тем не менее, для безартефактного денситометрического изучения были разработаны специальные рентгенонегативные узлы для аппарата Илизарова [116, 113, 115,56, 54, 67, 55].

Однако объективные критерии качественных и количественных особенностей дистракционного регенерата по отношению к частным нозологиям до сих пор не разработаны.

Цель исследования: изучить рентгеноморфологические особенности и разработать параметры и критерии для качественной и количественной оценки дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными деформациями и укорочениями длинных костей нижних конечностей при лечении методом чрескостного остеосинтеза. Задачи исследования:

• Определить параметры для качественной и количественной оценки дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями нижних конечностей для различных периодов удлинения и исправления деформаций и разработать алгоритм его качественной и количественной оценки.

• Изучить рентгеновскую семиотику дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями нижних конечностей с учетом формы дистракционного регенерата.

• Изучить рентгеноморфологические изменения материнской кости, смежной с дистракционным регенератом, в процессе удлинения и исправления деформаций нижних конечностей.

• Разработать качественные и количественные критерии оценки состояния дистракционного регенерата у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями конечностей для своевременного внесения корректив в режимы дистракции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование дистракционного регенерата при удлинении длинных костей нижних конечностей у больных с различной этиологией укорочения и деформаций нижних конечностей сопровождается незначительной вариацией его формы, структуры и степени минерализации, что позволяет говорить об едином для всех нозологий процессе костеобразования.

2. Разработанный алгоритм оценки дистракционного регенерата, на основании комплекса предложенных показателей, позволяет в динамике получить максимальную информацию о рентгеноморфологических особенностях дистракционного регенерата, прогнозировать степень активности его формирования, а также сроки и полноценность его перестройки. 1

Материал и методы исследования:

Работа основана на анализе рентгеноморфологических особенностей дистракционного регенерата в динамике у 96 больных в возрасте от трех до 41 года, с укорочениями и деформациями нижних конечностей различной этиологии, лечившихся в отделениях ортопедии №1 и №3 ФГУ

РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», в период с 1995 года по 2007 год. Методы исследования: рентгенография, компьютерная томография, магнитно — резонансная томография, денситометрия.

Новизна исследования: в динамике изучена рентгеновская семиотика дистракционного регенерата и разработаны параметры и объективные критерии качественной и количественной оценки репаративного процесса у больных с врожденными и приобретенными укорочениями и деформациями нижних конечностей. Разработан новый способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии1.

Практическая значимость. Полученные результаты важны как для решения тактических вопросов (в частности для определения оптимальных условий удлинения аппаратом Илизарова), так и для прогностической оценки дальнейших реабилитационных мероприятий. Полученные данные позволили стандартизировать изучение дистракционного регенерата для динамической оценки его у больных с различной этиологией заболевания на различных этапах.

Апробация работы и публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, получены два рацпредложения, оформлена одна заявка на изобретение.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного общества травматологов ортопедов (2006,2007), первой межрегиональной

Заявка на изобретение «Способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии» МПК7 А 61 В 5/117, В 8/00, В 17/56 №3152 от 27.06.07г. Дьячкова Г.В., Ковалева A.B., Алекберов Д.А., Суходолова Л.В. конференции по лучевой диагностике (Екатеринбург,2007), всероссийской научно - практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития (Курган, 2007). Объём работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 97 рисунками, 24 таблицами, список литературы включает 240 работ, из них 124 отечественных, 116 зарубежных.

Выводы:

1. Алгоритм описания дистракционного регенерата для прогнозирования степени активности его формирования, а также сроков и полноценности его перестройки должен включать комплекс показателей, характеризующих величину диастаза, соотношение высоты дистракционного регенерата и высоты прослойки, их плотность, соотношение диаметра регенерата и диаметра прилегающих костных фрагментов, толщину кортикальной пластинки, состояние костномозговой полости, анализ которых позволяет получать максимально возможную информацию о состоянии регенерата, оценивать его количественные параметры степени зрелости.

2. При формировании дистракционного регенерата после поперечной и косой остеотомии изменение высоты диастаза на 20 % от планируемого; высоты зоны просветления (соединительно-тканной прослойки) более чем на 20 % от высоты диастаза; уменьшения поперечника регенерата в области "зоны роста" на 20 % по сравнению с диаметром костных фрагментов требует внесение корректив в условия удлинения.

3. В периоде фиксации уменьшение диаметра регенерата на 20 % от диаметра материнской кости может сопровождаться формированием регенерата по типу "песочных часов". В конце периода фиксации, если толщина корковой пластинки регенерата на 30 % меньше толщины корковой пластинки материнских фрагментов, отмечается замедление процессов ремоделирования в регенерате.

4. Уменьшение на 30-35 % протяженности дистракционного регенерата, имеющего форму треугольника, по его сторонам, может рассматриваться как замедленное костеобразование с вероятностью формирования участка просветления или образования кистозной полости. Если высота зоны просветления в области основания регенерата в форме треугольника или трапеции была больше 60 % от его длины, и/или высота зоны просветления в центральной части (по биссектрисе) больше на 30 % высоты межфрагментарного диастаза также можно говорить о замедленной консолидации.

5. При оптимальных условиях удлинения во время дистракции плотность дистракционного регенерата может колебаться от 50 до 110 ГШ, что должно составлять не менее 10-20 % от плотности кортикальных пластинок материнских участков кости, при этом площадь «зоны роста» не должна превышать 30 % от общей площади дистракционного регенерата.

6. Во время фиксации соотношение площади соединительно-тканной прослойки к общей площади регенерата должно уменьшаться от 24 % до 0, а снижение общей плотности дистракционного регенерата в периоде фиксации и после снятия аппарата должно сопровождаться параллельным возрастанием плотности кортикальных пластинок новообразованной кости и материнских участков кости не менее чем на 300-400 Ни.

7. Для зон дистракционного регенерата в периоде после снятия аппарата характерно наличие высокого МР-сигнала в Т1-ВИ и Т2£з контрастных изображениях.

8. Полная органотипическая перестройка завершается через 1-3 года с формированием в метафизе характерной мелкоячеистой структуры, а в диафизе - костномозгового канала и кортикальных пластинок, плотность которых соответствовала плотности кортикальной пластинки пациентов соответствующего возраста с колебаниями в зависимости от этиологии заболевания, степени патоморфологических и биомеханических изменений, функции конечности.

Практические рекомендации:

1.Проведение КТ дистракционного регенерата показано при изменении показателей, характерных для нормальной рентгеноморфологии дистракционного регенерата (соответствие величины диастаза продолжительности периода дистракции и темпу удлинения; равномерность высоты диастаза и высоты зоны просветления; соотношение поперечника регенерата в области "зоны роста" (полосы просветления) диаметру костных фрагментов материнской кости).

2.КТ-МПР дистракционного регенерата проводят также, если на рентгенограмме в сагиттальной проекции выявляется формирование «зоны роста» в форме трапеции с превышением более чем в 2-3 раза высоты прослойки по передней поверхности (длинное основание трапеции) в сравнении с меньшим ее основанием (задняя поверхность) для выявления гиподенсивной зоны и определения ее плотности. В случае уменьшения ее на 30 % в сравнении с плотностью дорсального отдела «зоны роста», прогнозируется ее перестройка с формированием кисты или подобием краевого дефекта.

3.МРТ-исследования зоны дистракционного регенерата проводят в периоде после снятия аппарата для визуализации возможных воспалительных изменений в костномозговом канале, интерстициального отека костного мозга, выявления металлоза.