Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Коксартроз и его оперативное лечение

РГБ ОД

На правах рукописи

О 8 янв 2004

ВОЛОКИТИНА Елена Александровна

КОКСАРТРОЗ И ЕГО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган - 2003 г.

Ра бота выполнена в Государственном учреждении Российском научном п< «Восстановительная травматология п ортопедия» им. академика Г.А. Илизг (г.Курган).

Научный консультант-

Заслуженный деятель пауки РФ, чден-корресгюпдент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

1.Доктор медицинских [тук, профессор Лазарев Анатолий Федорович

2.Доктор медицинских наук Попова Лидия Александровна

3.Доктор медицинских наук Шендеров Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортогг им. Р.Р.Врсдена, г.Санкт-Петербург, Россия.

Защита диссертации состоится « » 2003 года на засед;

диссертационного совета (Д.208.079.0) Государственного учреждения России го научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. ак мика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке ГУ Р1III, «ВТО» им. акадел Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан «. У » или _2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.п

А.Н. Дьячко

1бщая характеристика работы

Актуальность проблемы. Коксартроз является прогрессирующим дис-юфическим заболеванием тазобедренных суставов с тяжелым нарушением ста-н<о-динамической функции всей опорно-двигательной системы (ОДС) и высо-им процентом инвалидности больных; характеризуется выраженным болевым шдромом, хромотой и уменьшающейся амплитудой движений. Среди всех слу-зев остеоаргроза. дегенеративные поражения тазобедренного сустава наиболее зспространены (37 - 49,3%) и занимают по частоте одно из первых мест (Буачид-: O.A. 1994; Героева И.Б. 1995; Насонов Е.Л. 1998; Blaimont Р., Fabeck L., Taheri . 1995). Проблема медицинской и социальной реабилитации страдающих кок-¡ртрозом и последнее время приобретает особое значение в связи с неуклонным кегодным ростом их числа и существенным снижением возрастного порога дан-эго заболевания (Лагунова И.П. 1989; Гершкевич В.И. 1989; Ганькин A.B. 1994). кованная походка, невозможность передвигаться без дополнительной опоры, эдниматься по лестницам, трудности при выполнении элементарных бытовых звыков, настолько снижают качество жизни пациента, что существовать без по-"оронней помощи и постоянного приема обезболивающих препаратов он уже не ожет. В результате вынужденной гиподинамии увеличивается вес больных, при->единяются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и •>угих систем, обуславливая быстрое прогрессирование суставной дегенерации ¡арабаш И.В. 1996, Булюбаш И.Д. 1999). Существующие же методы конссрва-lBHoro и оперативного воздействия на синовиальную среду пораженных дистро-ическим процессом тазобедренных суставов не достаточно эффективны.

Нет и целостного представления о патогенезе коксартроза, в связи с досрочно сложной комбинацией как дистрофических, воспалительных, так и инво-отивиых изменений в хряще и субхондральной кости. К развитию дистрофиче-;ого процесса в тазобедренных суставах приводят такие врожденные и приобретшие факторы, как гипоплазия суставных элементов, травма, остеохондропатии, юцифическое и неспецифическое воспаление, перегрузка сочленяемых поверх-ктей, возрастные изменения синовиальной среды. Наличие большого количест-1 теорий этиоиатогенеза подчеркивает актуальность проблемы (Бруско А.Т., Бра/ Ю.И. 1995; Корнилов Н.В., Лврунин A.C. 2001; Clements КМ. 2001).

Многие исследователи считают основным звеном в патогенезе коксартро-. нарушение биохимической структуры суставного хряща, а вместе с тем, и его гомеханических прочностных характеристик (Павлова В.Н. 1988; Мульдияров .Я. 1988; Белоенко Е.Д. 2001). Свойства же субхондральной кости, роль которой, IK основного амортизирующего элемента синовиальной среды, нам представля-ся не менее важной, остаются недостаточно изученными. Требуют уточнения зханизмы влияния гиподинамии и гипоксии на прочностные и упругие свойства ;сущей поверхности сустава, а также патогенетические факторы перехода от его жальной структурно-метаболической неполноценности к генерализованной дис-юфии. Не в полной мере представлены в литературе сведения о свойствах пара-

артикулярных тканей при коксартрозс, компенсаторное утолщение, разрастание оссификация которых, приводят к грубым нарушениям формы контактируем! поверхностей.

Несмотря на доступность рентгенологического исследования тазобедре ного сустава, систематизация его поражений существенно «устарела». В част сти, кистевидная перестройка субхондральной кости до сих пор рассматривает как отдельное дегенеративно-дистрофическое заболевание, наряду с деформ рующим артрозом и асептическим остеонекрозом головки бедра (АНГБ) по кла сификации Н.С. Косинской (1961). Недостаточно четко определены рептгснол гические формы коксартроза, нет сведений о видах суставного взаимодействия рентгенометрических параметрах тазобедренного сустава при его дегенеращ (Рохлин Д.М. 1940; Богоявленский И.Ф. 1976). Известные классификации кокса троза основываются на изолированном анализе этиологии, патоморфологии рентгенологической картины заболевания, или же только на стадиях патологии ского процесса.

Отсутствие единой общепринятой системы оценки выраженности патол гии не позволяет сравнивать эффективность применения различных методик х чения, а также объективно интерпретировать результаты, представленные разли ными медицинскими учреждениями. Комплексной оценке состояния тазобедре ного сустава посвящены лишь отдельные работы (Тер-Егиазаров Г.М., Юки Г.П. 1970, Волков М.В. с соавт. 1972, Матгис Э.Р. 1985, Гершкевич В.И. 1989,1 роева И.Б. 1995). Современным требованиям повышения качества реабилиган онного процесса может соответствовать лишь постоянно совершенствующая система оценки патологии и эффективности лечения со смещением акцента суждения пациента (динамика качества жизни) (Попова JI.A. 1989, 1998; Челнок А.Н., Полляк М.Н. 2001; Wiklund I. 1989, 1991). Прогрессивное развитие и Bt дрение в медицину высоких компьютерных технологий, расширение сети INTE NET обуславливает необходимость разработки алгоритмов оценки исходов основе формирования клинических баз данных и их статистической обработки единым критериям.

Нестойкий (временный) эффект консервативных мероприятий, особен при поздних стадиях дистрофии сустава, привел к тому, что основным способ* лечения коксартроза стал оперативный, арсенал методик которого достаточ большой (Корнилов Н.В. 1997). Все многообразие существующих способов or ративного лечения сводится к двум основным направлениям: паллиативным в\ шательствам, не гарантирующим окончательную стабилизацию патологическс процесса или полное излечение, и радикальным - обеспечивающим длительнь положительный эффект (Волокитина Е.А. 1998). Отсутствие дифференцировг ных показаний к выполнению операций на мышечно-фасциальном аппарате различных видов остеотомий бедра, комплексного (медикаментозного, физио-рапевтического, пищевого) воздействия на синовиальную среду снижает pesyj тативность паллиативной хирургии до 26,4-50% неудовлетворительных исход«

ягивает лечение на многие годь!, не повышая существенно качество жизни лю-л (Шевченко С.Д., Полозов Ю.Г. 1990; Танькут В.А., Кулиш Н.И. 1991; Dy-га Л. 1994; Socliart D.H., Porter M.L. 1997). Использование для фиксации ин-шедуллярных стержней, накостных пластинок, шурупов и винтов при выпол-иии высоких остеотомии бедра не обеспечивает стабильный управляемый ос-)синтез, что приводит к необоснованному применению череды неэффективных еративных вмешательств. При биомеханическом обосновании реконструктив-х опорных остеотомии авторами не учитываются силовые характеристики нтрлатеральной конечности и необходимость восстановления симметричности :пределения гравитационной нагрузки на тазовые кости. Не разработаны мето-ки расчета необходимого угла отведения промежуточного фрагмента бедра и ределения локализации разгрузочного упора в тазовую кость. Отсутствие опти-льных модулей аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза бедренной кости рудняет коррекцию положения фрагментов. Недостаточная методологическая оработка вопросов лечебной физкультуры снижает эффективность рсабилита-онпого периода: после оперативных вмешательств у пациентов зачастую фор-руются стойкие контрактуры тазобедренных и коленных суставов.

При поздних стадиях остеоартроза, грубой суставной дегенерации и вы-•кенном болевом синдроме применяют радикальные операции - артродез и эн-иротезирование. Развитие методик стабильного управляемого остеосинтеза ап-эатом Илизарова заставляет пересмотреть традиционные способы замыкания юбедренного сустава и разработать меры по повышению его результативности. ;фокое внедрение тотального эндопротезирования существенно сузило показа-я к артродезу. Однако в литературе недостаточно освещены вопросы оптималь-го выбора моделей эндопротезов в зависимости от типа поражения и функцио-1ьных возможностей тазобедренного сустава, рентгенологической формы забо-$ания, свойств костной ткани и возраста больных. Не разработаны принципы гративной тактики, этапы лечения и курации больных с двусторонней патоло-:й. Анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении коксартроза в избной отечественной и зарубежной литературе также представлен недостаточно шькут В.А. с соавт. 1989; Розенштейн Б.С. 1987; Фомичев Н.Г. 2000).

Все это определило необходимость усовершенствовать и систематизиро-ъ накопленный опыт по лечению коксартроза и дополнить его новыми сведе-ями, выявленными в результате комплексного многофакторного исследования эблемы. На основе современной научно - обоснованной концепции развития строфических процессов в тазобедренных суставах необходимо разработать годологию лечения больных и подходы к выбору новых и эффективных спосо-з, как паллиативной, так и радикальной оперативной ортопедической коррекции эушений функционирования нижних конечностей и ОДС в целом при одно- и ^стороннем коксартрозе.

Цель исследования: Разработать научно-обоснованную систему шюстнки и оперативного паллиативного и радикального лечения коксартроза с

применением усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза аппа том Илизарова и тотального эндопротезирования, базирующуюся на совремеш представлениях о патогенезе дистрофических поражений тазобедренных сустаг Задачи:

1. Уточнить механизмы развития и прогрессирования коксартроза основе биохимического исследовании процессов патологического ремоделн вания органического и минерального матрикса гиалинового хряща и субхо ральной кости, морфологического изучения резецированных головок бедр ной кости.

2. Определить адекватные критерии диагностики коксартроз: результате клинико-рентгснологического, биохимического, сонографическ« морфологического и физиологического исследований; разработать алгор рентгенологического дифференцирования стадий заболевания и комплека систему оценки выраженности патологии.

3. Разработать классификацию коксартроза с учетом новых ннфор тивных и прогностических признаков.

4. Определить принципы патогенетического лечения коксартроза стадиям его развития. Разработать систему оперативного лечения одно- и ^ стороннего коксартроза на основе биомеханически обоснованных тсхнолс чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и тотального 3i протезирования; установить показания к применению паллиативных и p¡ кальных методик в зависимости от выраженности заболевания и репарагш го потенциала синовиальной среды.

5. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств, разр; тать новые оптимальные хирургические способы коррекции иатологичса состояния и биомеханического моделирования реконструктивных остеото бедра.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты; провести cpai тельный анализ эффективности применяемых методик паллиативной и р калькой хирургии на основе разработанной комплексной системы оценки ходов лечения.

7. Обосновать рациональную тактику послеоперационного вед< больных коксаргрозом в зависимости от применяемых методов лечения, явить причины ошибок и осложнений, разработать методы их профилактиь

Положения, выносимые на защиту: 1. Неравномерное распределение функциональных нагрузок (дисбаланс напр ний) на сочленяемые поверхности тазобедренного сустава в результате его томической неполноценности врожденного и (или) приобретенного генеза сдавливает циркуляторные нарушения в синовиальной среде с формирова! участков гиподинамии и гипоксии, что неизбежно приводит к уменьшению * чества минералов в костной ткани, при значительном росте этих показате; хрящевой, а также к снижению эластичных, упругих и прочностных свойств тавных элементов, что обуславливает их быстрое взаиморазрущение.

Принципами патогенетического лечения коксартроза являются:

• Снижение анатомо-функционалыюй неполноценности и перегрузки суставов; восстановление правильной биомеханики функционирования нижних конечностей, симметричности и равномерности распределения гравитационной нагрузки на тазобедренные суставы.

• Создание условий для компенсации нарушений микроциркуляции в хряще и субхондральной кости, устранения гипоксии, гиподинамии, воспалительных реакций синовиальной среды.

• Коррекция протеогликановой недостаточности н структурно-метаболической неполноценности суставного хряща и субхондральной кости с помощью применения хондро- и остеопротекторов, биостимуляторов.

• Сохранение и восстановление максимально полного объема движений в суставе на всех этапах реабилитации.

Предлагаемая концепция современных подходов к выбору усовершенствованных паллиативных и радикальных методик оперативного лечения коксартроза, в зависимости от возраста больного, стадии, рентгенологической формы заболевания и биомеханической характеристики сустава, обеспечивает высокую результативность - до 96,6% положительных исходов в отдаленном периоде.

Материал и методы исследования:

Работа выполнена на базе ортопедических отделений №7 (по реконструк-ивному эндопротезированию крупных суставов) и №4 (по лечению патологии рупных суставов) Государственного учреждения Российского научного центра Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. Л. Илизарова ГУ РНЦ «ВТО»). Изучены дистрофические реакции синовиальной среды при оксартрозе и процессы ортопедической реабилитации 400 пациентов с одно- и вусторонними поражениями тазобедренных суставов, лечившихся оперативными етодами (453 операции) в период с 1993 по 2003 год. База данных по больным азработала на основе пакета компьютерных программ Microsoft®' Access 98 и Mirosoff"*' Exel 98. В процессе исследования использовались клинический, рентгено-огический, математический, биохимический, морфологический, сонографиче-кий, физиологический (подография, электромиография, тепловидение), статисти-ескии методы и метод фотонной абсорбциометрии.

Научная новизна и практическая значимость работы. Уточнены отдельные патогенетические механизмы развития и прогресси-ования дистрофических реакций, выяснена роль гипоксии синовиальной среды в атологическом ремоделировании органического и минерального матрикса гиа-инового хряща и субхондральной кости. Доказано уменьшение общего количест-а минералов в субхондральной костной ткани и увеличение этих показателей в рящевой при коксаргрозе, на основе биохимического и морфологического иссле-

дования резецированных (во время оперативных вмешательств) головок бедра ных костей.

Предложена классификация коксартроза с новыми информативным: прогностическими признаками; определены рентгенологические формы заболев; ния, виды суставного взаимодействия и обоснована биомеханическая характер! стика сустава; выделена IV стадия заболевания, как стадия исхода, с характсрнь ми для нее клинико-рентгенологичсскими, сонографическими, физиологическим и морфологическими признаками. На основе собственных исследований разрабс тана научно обоснованная система диагностики коксартроза с алгоритмом рентл политического дифференцирования стадий патологического процесса, комплею ная оценка выраженности патологии (КОП) и исходов лечения.

Определены принципы патогенетического лечения коксартроза и сонр< менная концепция подходов к выбору методик паллиативных и радикальных оги ративных вмешательств. Предложены, апробированы и внедрены в клинику РН «ВТО» новые способы и технические приемы декомпрессивных операций на м I шечно-фасциальном аппарате, остеотомий бедра и артродеза с применением чр> скостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, стабильной имплантации тазово! и бедренного компонентов эндопротеза, обеспечивающие сохранность и увеличь ние амплитуды движений, нормализацию длины и повышение опорности копе ности. Разработаны схемы послеоперационной курации больных, методики ЛФ1 меры профилактики развития осложнений.

Усовершенствованные способы диагностики и лечения коксартроза, би< механического проектирования реконструкции бедренной кости, техничесьт особенностей оперативных вмешательств и послеоперационной реабнлиташ пациентов защищены четырьмя патентами РФ па изобретения, пятью заявками I выдачу патента РФ на изобретения и 17 рационализаторскими предложениями.

В процессе исследований подготовлены методические рекомендации (2) пособия для врачей ортопедов-травматологов (3) по способам оперативного леч ния коксартроза и послеоперационной реабилитации пациентов, утвержденш МЗ РФ для применения в практическом здравоохранении. Полученные новые зн ния могут быть использованы для повышения эффективности реабилитации качества жизни больных коксартрозом.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Осно ные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях Курга ского областного общества травматологов-ортопедов (1999, 2000, 2001,2002, 201 гг.), на Юбилейной научно-практической конференции с международным участ ем, посвященной 25-летию РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (г. Курга 1996 г.), на Российской научно-практической конференции с международным уч стием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 2000 г.), на Курганских облас ных научно-практических конференциях (г.Курган, 1999,2000, 2001,2002 гг.), н и II международных симпозиумах но эндопротезированию суставов фирх «КЕРАМЕБ» в РНЦ «ВТО» (г. Курган 1999, 2000 гг.), на Российской конфере

in по биомеханике с участием иностранных специалистов (г. Пермь, 1999 г.), на кружной научно-практической конференции травматологов, ортопедов и нейро-ipyproB (г. Сургут, 2001 г.), на VI Всероссийской научно-практической конфе-;нции по ГБО (г. Курган, 2002 г.), на I Всероссийском Симпозиуме по остеопо-i3y (г. Курган, 2002 г.), на Седьмом Российском национальном Конгрессе «Чело-:к и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), на международном симпозиуме > зндопротезированию суставов фирмы «Смит и Невыо» в РШД «ВТО» (г.Курган ЮЗ г.), на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современ->сть и будущее» (г. Москва, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической жфереиции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, орто-:дии и смежных дисциплинах» (г.Курган, 2003 г.), на 4-ом Съезде Российской социации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, )03г.)

Материалы исследования изложены в 66 печатных работах, 2 отчетах о

ИР.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести ав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, при->жения и изложена на 363 машинописных страницах (без списка литературы и шложений), иллюстрирована 161 рисунком и 42 таблицами. Список литературы дючает 413 работ, из них отечественных - 331, зарубежных - 82. Статическая ¡работка материала и биомеханические расчеты осуществлялись с помощью 'сской версии Microsoft Exel 5.0 на компьютере Pentium-166 MX. Большинство афических иллюстраций выполнено автором. Диссертация выполнена по плану ИР Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопе-гя" им. академика Г.А.Илизарова, номер госрегистрации 01.99.0009264. эдержание работы

Основное число больных коксартрозом составили пациенты трудоспособно возраста от 21 до 60 лет (85,3%) с высоким процентом инвалидности 3,25%), соотносимым с данными литературы (от 38,7 % до 64%) (Героева И.Б., лкунов М.Б. 1994; Горячев А.Н. 1996; Барабаш И.В 1996). Двусторонняя пато-гия преобладала и была отмечена у 217 (54,25%) больных (263 клинических учая), односторонняя - у 183 (45,75%) пациентов (190 клинических случаев).

Причинами развития коксартроза являлась гипоплазия (47,3 %) и травма 5%) тазобедренного сустава. При двустороннем поражении тазобедренных сус-вов среди этиологических факторов преобладали гипоплазия сустава (61,2%) и гптический некроз головки бедра (11%), наряду с системными заболеваниями единительной ткани (10,3%) и микротравматическим (перегрузочным) коксар-озом (8,7%). К микротравматическому (перегрузочному) коксартрозу отнесены учаи возникновения заболевания у лиц, занимавшихся в течение жизни тяже-1М физическим трудом или профессиональным спортом (штанга, хоккей, волей-л). При одностороннем процессе доминировали травма (35, 3%), гипоплазия става (27,9%) и неспецифическое воспаление (18,4%).

Проведенное исследование доказало нецелесообразность разделения коь сартроза на первичный (идеопатический) и вторичный. Под термин «первичного (Capener N. 1961; Имамалиев A.C., Зоря В .И. 1986; Кулиш Н.И. с соавт. 199С Машков А.П. 1994) наиболее часто попадали развивающиеся исподволь инволгс ционный и перегрузочный остеоартрозы, а также трудно диагностируемый гипс пластический коксартроз при легкой степени подвывиха бедра, проявляющий« как правило, в возрасте 50-60 лет (Wedge J.IL, Wasylenko M.J., Houston С.S. 1991 Лытаев С.А. с соавт. 2001). Факторы агрессии внешней и внутренней среды дей ствовали чаще всего комбинированно (травма, микротравма, воспаление, возрас тпые изменения структуры хрящевой и костной ткани, ожирение, тяжелый физи ческий труд, спортивные нагрузки и т.д.), в случаях правильно развитого сустав приводили к нарушению формы и развитию его анатомо-функциональной негкм ноценности (АФН), а при недоразвитых сус тавах - усугубляли АФН п провоцирс вали быстрое развитие артроза (Шумада И.В. с соавт. 1990). Таким образом, в всех изученных нами случаях патогенетической первопричиной развития заболс вания была анатомо-функциональная неполноценность сустава - врожденного ил приобретенного генеза.

Патология позвоночника отмечена у 255 (63,7%) пациентов. Вальгусна деформация коленного сустава (от 15° до 20°) определена у 101 пациента (25,3%' Сопутствующая соматическая патология встретилась в 362 случаях (79,9%). Те кими заболеваниями, как гипертоническая болезнь (34%), ишсмическая болезн сердца (18%), язвенная болезнь желудка (3,3%), холецистит (11,9%), холецистс панкреатит (8,8%), жслезодефицитная анемия (10,5%), мочекаменная болезн (10,8%) страдали преимущественно пациенты старше 40 лет с III и IV стадие артроза. Большинство больных (89,4%) имели избыточный вес. До госпиталю: ции в РНЦ «ВТО» консервативно пролечились 214 человек, 155 пациентов был оперированы различными методиками в других лечебных учреждениях (117 и 209 оперативных вмешательств выполнены по поводу гипоплазии тазобедренног сустава). За медицинской помощью в Центр они, как правило, обращались спуст достаточно длительный промежуток времени (через 8-14 лет) от начала заболев; ния.

Патогномоничными для коксартроза были жалобы пациентов на бол! хромоту, утомляемость мышц и низкое качество жизни, а также выявленные пр клиническом обследовании контрактуры суставов, ортопедическое укорочеии конечности, гипотрофия мышц бедра и положительный симптом Дюшеп; Тренделенбурга.

В результате рентгенологического исследования были определены четыр наиболее типичные рентгенологические формы коксартроза: гипопласгическг (286), гиперпластическая (80), протрузионная (43) и коксартроз с неизмененны контуром сустава (44).

Для гипопластической формы было характерно недоразвитие тазово1 (плоская впадина глубиной 13,4±6,1 мм с относительно толстым (24±8,2 м\

(ном и невыраженным задним краем) и бедренного (подвывих, овальная форма оловки, расположение её в антеверзии, антефлексия и вальгусная деформация иейки) компонентов сустава; остеофиты располаг&тись по верхнему контуру сус-ава, компенсируя недостаточное покрытие головки. Выявление гипопластиче-;кой формы в 33% случаев приобретенного коксартроза свидетельствовало о со-[сгании факторов, провоцирующих развитие АФН сустава; устойчивость непол-юцепного тазобедренного сочленения к дистрофическим реакциям была существенно снижена. Гипернластическая форма проявлялась разрастанием, в первую >чередь, остеофитов в сторону ямки впадины, что приводило к утолщению её дна до 23,2±6,5 мм) и выталкиванию головки наружу, формировался латеральный юдвывнх бедра, который следует отличать от подвывиха при гипопластической ;юрме. Несмотря на значительное утолщение дна, впадина при гиперпластиче-:ком коксартрозе оставалась достаточно глубокой (20,9±9,8 мм), с хорошо выра-кенным задним краем. При протрузионной форме, за счет протрузии истопченно-

0 дна (толщина - 8±5,5 мм), впадина была излишне углублена (до 26,4±5,0 мм), а :раевые остеофиты - невыраженными. Для коксартроза с неизмененным контуром устава было присуще прогрессирование дистрофических реакций в субхотгдраль-юй кости (кисты, склероз, пороз) и хряще (сужение и дисконгруэнтность сустав-юй щели); глубина впадины составляла 27,3±4,9 мм, а толщина её дна - 14±5,3

1М.

При выраженном кистозном пораженин головки и внадипы описание »ентгенологической формы коксартроза дополняли - «с кистовидной перестрой-:ой». Кистозное поражение субхондралыюй кости было обнаружено нами прак-ически во всех наблюдениях (99,6%), что подтвердило нецелесообразность 1ыделения кистовидной перестройки, как отдельного дегенеративно-щстрофического заболевания по Н.С.Косинской (1961), наряду с (сформирующим артрозом и асептическим остеопекрозом. Аналогично }.Н.Гурьеву (1984), Л.Д.Линденбратену с соавт. (1984) считаем, что кистозное (змепение субхондралыюй кости является характерным признаком коксартроза и вндетельствует о декомпенсации репаративного остеогенеза и процессе активной (еминерализации субхондралыюй кости.

Выявлено 3 вида суставного взаимодействия: эллиптический (298 ->5,8%); Б - образный (63 - 13,9%) и полусферический (92 - 20,3%). К эллиптиче-кому виду отнесены случаи подвывиха бедра с овальной головкой (217 - 47,9%)

1 надацетабулярные неоартрозы (81 - 17,9%) как со второй, так и третьей стадией югеоартроза. 8-образиый вид сочленения преимущественно отмечен у пациентов ; четвертой стадией заболевания. В 98% наблюдений при поздних стадиях цеп-рация сустава была нарушена и только в 9-ти случаях (2%) отмечено биомехани-[еское соответствие сустава.

Дистрофические реакции в тазобедренном суставе рентгенологически фоявлялись наличием очагов склероза в наиболее нагружаемых участках, остео-юроза, дегенеративными кистами в субхондралыюй кости, остеофитами по краям

суставных поверхностей (по периферии полулунной поверхности или на границе ямкой вертлужной впадины), деформацией контура сочленения, сужением суста ной щели, а также децентрацией сустава. На основе суммарной оценки этих ces наиболее характерных признаков заболевания по 6-ти бальной (0-5) системе ра работай алгоритм дифференцирования стадий коксартроза. Рентгенологическ; картина здорового сустава соответствовала 31-35 баллам, I и II стадия деформ ру к) тс го артроза - 26-30 баллам, III стадия - 16-25 баллам. Наибольшее пораж ние и деструкция сустава (IV стадия) соответствовали 0-15 баллам. Выделить течении коксартроза четвертую стадию, как стадию исхода и патологическс компенсации, позволили характерные для нее клинико-рентгенологические морфологические проявления, заключающиеся в формировании выраженной р гидности и анкилоза сустава в порочном положении (Волокитина Е.А., Дашгло И.М., Чепелева М.В. 2000; Чиркова А.М. 2000; Лунева C.II. с соавт. 2002).

Большинство наших наблюдений составили больные с III стадш заболевания (70,2%), IV стадия деформирующего артроза выявлена в 15,7 случаев. Пациенты с начальными проявлениями коксартроза были в меныиинст! (II стадия - 14,1%). При двустороннем поражении суставов патология также бьи достаточно выраженной: наиболее часто сочеталась II и III стадии (26,6 %), III III стадии заболевания (37,6 %).

Проведение клинико-рентгенологического, биохимического, морфологич ского, топографического, радиологического и физиологического исследований с ко: плексным анализом полученных данных и позволило нам сформировать концепци стадийного развития коксартроза (Рис.1).

Согласно этой концепции, в результате анатомо-функциональной неполн ценности возникает дисбаланс напряжений суставной поверхности. В участках на большей удельной нагрузки первоначально хряща, а зачем и субхондральной кос появляются зоны структурного поражения, характеризующиеся локальной гипоксие О закислении суставной среды в начальный период болезни свидетельствовало пр обладание анаэробных фракций метаболических ферментов. Так, при биохимическс исследовании сыворотки крови больных коксартрозом I-II стадии было выявлено п рераспределение субъединиц лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в ее изоферментном спекг в сторону анаэробных фракций ЛДГ4 и ЛДГ5за счег снижения ЛДГ! и ЛДГ2. Конце трация лактата повышалась до 2,4 ммоль/л относительно нормальных величин (1,< ммоль/л). На фоне гипоксии усиливается гиподинамия синовиальной среды, уху , шается диффузное питание хрящевого покрытия, на отдельных его участках ei более возрастает механическое напряжение. Протеогликаны хряща разрушаютс отщепленные сиаловые кислоты притягивают к себе молекулы воды. В гипергидр тированный хрящ переходят все соли и минералы из интерстициальной жидкости субхондральной кости.

Врожденная

Приобретенная

АФН

т

Дисбаланс напряжений, появление участков повышенной и пониженной нагрузки, перераспределения кровоснабжения

Хрящ

X

X

Субхондральная кость

т

Локальная венозная гипертензия, микроциркуляторная гиподинамия и гипоксия, закнсление среды

I

Гипергидратация, притяжение солей и минералов минераль: Растворение гидроксиапатита, вымывание минералов

Снижение эластичных и амортизирующих свойств

Снижение прочностных свойств

Продолжение статико-динамической иафузки (перегрузки)

т

Разрушение хряща и субхондральной кости

Поступление в сустав продуктов распада, деструктивных ферментов, патологических иммунных комплексов

Усиление гиподинамии и гипоксии

Усиление гиподинамии и гипоксии

Реактивный синовиит, утолгценне синовиальной оболочки, болевая контрактура

Усиление дисбаланса напряжений

Общая гиподинамия и гипоксия сустава

1-ая стадия заболевания

Рис.1. Схема патогенеза коксартроза

За счет гиперминерализации клубки коллагена становятся неэластичными, юртизирующие способности хряща теряются, условия для диффузного питания щественно усугубляются (Лунева С.П. с соавт. 2001, 2002).

Хрупкий хрящ нс может противостоять продолжающейся нагрузке, во никают микротрещины, приводящие к нарушению его целостности, при этом сустав начинают поступать продукты разрушения (деструктивные ферменты, п тологические иммунные комплексы), развивается реактивный синовиит, которь характеризуется первая (дорентгенологическая) стадия остеоаргроза. Улырасон графическое исследование тазобедренного сустава при I стадии артроза подтве дило наличие синовиита, причем фиброзная капсула и гиалиновый хрящ ocian лись неизмененными, а синовальная оболочка была несколько утолщена (, б,7±0,5 мм). Температурный градиент (G) тазобедренной области, включая mi.u цы бедра, был в пределах физиологического уровня (0,5°), что свидетельствова об удовлетворительном кровоснабжении сустава.

При отсутствии адекватного лечения и не устраненной АФН сустава у1 стки субхондральной кости под гиперминерализованным и частично разрушь ным хрящом также начинают испытывать перегрузку. В костной ткани, аналоп но хрящу, развивается микроциркуляторный стаз, венозная гипертензия и гипс сия (Шумада И.В. с соавт. 1990; Волокитина Е.А., Чиркова A.M. 2000). В услог ях перехода на анаэробный гликолиз происходит накопление недоокисленн: продуктов - пировиноградной (ПВК) и молочной (МК) кислот, которые закис] ют внеклеточное пространство и создают условия для активации действия прок литических ферментов (активность костного изоэнзима кислой фосфотазы по i шим данным превысила норму в 2 раза и составила 0,30 мккат/л). В кислой ср< происходит растворение гидроксиаиатнта - фосфат кальция из кристалличесь формы переходит в раствор и вымывается из костной ткани, попадает в кровог в хрящ и в синовиальную жидкость. Минерализации кости существенно снижа ся, а минерализация хряща еще более увеличивается, обуславливая тем самьн увеличение амплитуды его амортизирующих колебаний при нагрузке, в резуль те чего хрящ локально разрушается. Через зоны его повреждения в сустав на нают поступать и продукты распада субхондральной кости. Количество сино альной жидкости ещё более увеличивается, гиподинамия и гипоксия всего суст нарастают. Синовиальная оболочка, реагируя на продукты первичного boche ния, по данным УЗИ утолщалась до 9,2± 1,5мм, а фиброзная капсула становил более плотной (толщина фиброзной капсулы составила 3,9±1мм), способст появлению ротационной контрактуры. Суставная щель неравномерно сужаласг 1,2 - 3,5 мм за счет истончения гиалинового хряща (0,5-0,7 мм) в зонах функг нальной перегрузки. Возникала первичная дисконгруэнтность сочленяемых верхностей, которая в совокупности с ротационной контрактурой и болевым с дромом характеризовала вторую стадию патологического процесса. Термогра чески при второй стадии регистрировали «холодную» зону в проекции голе бедренной кости и вертела (G=0,7-0,95). В процессе обследования пациентов работай способ усовершенствования диагностики патологии тазобедренного тава с помощью тепловизионного исследования, заключающийся в уточпе

юкализации очага поражения с помощью контрольных меток из низкогеплопро-юдного материала.

Локальное разрушение хряща и кости прогрессирует до поражения всего ¡устава, включая синовиальную жидкость, в которой скапливаются продукты деструкции, развивается застойная гиподинамия, нарастает общая гипоксия сустава. 3 результате патологического ремоделирования органического и минерального ^атрикса упругость, эластичность и прочность опорных элементов сустава про-(олжагот снижаться. Морфологическое исследование резецированных головок три III стадии заболевания выявило отсутствие хряща на значительном протяже-1ии и обызвествление сохранившейся на небольших участках хрящевой ткани, лшерминерализация хряща при коксартрозе была подтверждена биохимическими исследованиями: кальций (Ca) в хряще составил 2,68 + 0,24 г/100 г сух. ткани, при юрме - 1,50 + 0,07 г/100 г сух. ткани (178,6%). В субхондральных отделах головок зыли выявлены зоны некроза, поля клеточно-волокнистой соединительной ткани ; одиночными или многочисленными кистозными полостями.

Биохимическое исследование свидетельствовало и о процессе активной темиперализации субхондральной кости. Концентрация всех минеральных ком-тонентов в костной ткани головок бедер при поздних стадиях остеоартроза бЕ,ша достоверно снижена. Кальций (Ca) в кости при перегрузочном коксартрозе соста-зил ] 2,50 + 0,27 г/100 г сухой обезжиренной ткани (сух. ткани), при коксартрозе -исходе AI 1ГБ - 11,78 ± 0,13 г/100 г сух. ткани, в норме - 14,08 ± 0,75 г/100 г сух. гкани. Фосфор (Р) в кости при перегрузочном коксартрозе составил 4,21 + ),29г/100 г сух. ткани, при коксартрозе - исходе АНГБ - 4,86 + 0,18 г/100 г сух. гкапи, в норме - 10,12 + 0,94 г/100 г сух. ткани. Снижение концентрации ионов [юсфора при незначительной убыли ионов катьция приводило к увеличению со-ушошения Са/Р на 200% по сравнению с нормой. Кальций, при этом, был фиксирован на органическом матриксе (сульфат кальция), что снижало концентрацию ;ульфагов почти в два раза (сульфат неорганический при коксартрозе составил ),97 + 0,09 г/100 г сух. ткани, в норме - 6,8 + 0,26 г/100 г сух. ткани) и, наряду с )бщим уменьшением минерализации, приводило к значительной потере костной лганыо её упругих и эластичных свойств. Костная ткань становилась хрупкой, в юнах повышенной нагрузки легко сминалась и компактизировалась. Сферичная [юрма тазобедренного сустава нарушалась, чго было подтверждено его ультрасо-юграфическим исследованием: контур уплощенной головки визуализировался [)рагментами, шейка бедра определялась с трудом. При этом отмечались признаки ¡ыраженного синовита. Синовиальная оболочка была утолщена до 13,6±1мм, фиброзная капсула отличалась повышенной эхоплотностыо, толщина ее составля-ia 5,6±2мм. Суставная щель была неравномерной, до 0,5-1 мм шириной. В местах, де перемещение синовиальной жидкости было замедлено (края впадины, нижний юлюс головки), скапливаются продукты распада хряща и субхондральной кости, >седают хлопья, что приводит к организации остеофитов и увеличению протя-

женности суставных поверхностей. Развивается вторичная дисконгруэнтносп сустава, которая, наряду со стойкой артрогенной контрактурой, гипотрофией, ni потермией мышц (G = 0,7е-1,5°) и постоянным интенсивным болевым синдромом характеризует третью стадию заболевания.

В связи с прогрессированием заболевания деминерализованная, кистозш измененная костная ткань по верхне-наружному контуру головки в наиболее на гружаемой зоне компакгизируется до центрального и базального отделов, копту) сочленения приобретает S-образную форму. О компактизации костной ткани i зонах повышенной нагрузки свидетельствовали денситометрические исследона ния: минеральная плотность (МП) в участках сконцентрированных напряженш (верхний полюс головки бедра) увеличивалась соответственно утяжелению паю логин от II (1,003±0,2г/см2), до III (1,441±0,16г/см2) и IV (2,222±0,3г/см2) стадии Морфологическое исследование подтвердило нежизнеспособнос ть хряща, остатю которого были некротизированы и обызвествлены, на гистотонограммах такж< определялись признаки анкилозирования пораженного сустава (появление новы; костных трабекул и участков фиброза в зонах измененной силовой нагрузки функционирующих артериол) и стабилизации патологического состояния. Капсу ла истончалась, слои её при ультрасонографическом исследовании слабо диффе ренцировались. Толщина синовиальной оболочки составляла только 2,8 ± 1,0 мм фиброзной капсулы - 1,9 ±0,5 мм. Воспаление постепенно стихало. Болевой сип дром уменьшался. Щель не определялась. Формированием ригидности или анки лоза сустава с порочным положением конечности характеризовалась четверга: стадия коксартроза - стадия исхода. И, если при III стадии протяженность зош патологических изменений, так же, как и активность и продолжительность пере стройки, достаточно широко варьировали, то при IV стадии гистологическая кар тина была достаточно типичной и единой, вне зависимости от этиологии и мор фологических особенностей течения заболевания на ранних стадиях (Рис.2).

Таким образом, по нашим данным, коксартроз, как патологический процес в тазобедренном суставе, представляет собой комбинацию параллельно протекаю щих реакций воспаления, дистрофии, дегенерации и деструкции синовиальной срс ды, прогрессирующих до необратимой гибели клеточных элементов капиллярно тканевых систем. Заболевание развивается по патологической спирали, с каждьп витком которой шансов на излечение больного остается все меньше. Поражени одного тазобедренного сустава нарушает функционирование опорно-двигателыю системы в целом. Дегенеративно-дистрофические реакции начинают развиваться контрлатералыюм сочленении, позвоночнике, коленных и голеностопных сустава? При отсутствии своевременной и адеквагаой реабилитации больные коксартрозо; обречены на малоподвижный образ жизни и пожизненную инвалидность.

Нагружа суставами пе\ст раненной

АФН (перегрузка)

Рис. 2. Схема развития коксартроза по стадиям

Недостаточная эффективность существующих методов профилактики, ;онсервативного и оперативного лечения коксартроза объясняется отсутствием юмплексного, патогенетического системного подхода к ортопедической реаби-[итации пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов Ганькут В.А. 1993; БщагсЛп Р. е1 а1. 1994; Оутага А. 1994; НесЫсЬ Б.М. ег а1. 995). Формирование концепции развития и прогрессирования коксартроза юзволило нам разработать его классификацию, патогенетические принципы и [аучно-обоснованную систему адекватного лечения.

Классификация коксартроза

Сторона поражения - правосторонний, левосторонний, двусторонний. [. Этиология (единичные факторы и их сочетание):

♦ Гипопластический (при недоразвитии тазового, бедренного, тазовол и бедренного компонентов);

♦ Посттравматический (ушиб, вывих, переломо-вывих, перелом головки шейки, вертлужной впадины, эпифизеолиз головки бедра);

♦ Микротравматический (перегрузочный) - при чрезмерной физическо: нагрузке, превосходящей потенциальные возможности сустава.

♦ Инволюционный, развивающийся на фоне возрастных изменений инволюционного остсопороза.

♦ Исход асептического некроза головки бедра.

♦ Исход болезни Пертсса, эпифизарной дисплазии, ЮНГБ.

♦ IIa фоне ревматоидного артрита др. системных заболеваний

♦ Исход неспецифического воспалительного процесса (гематогенпы остеомиелит и др.);

♦ Исход специфического воспалительного процесса (туберкулез, бр> целлез и т.д.);

♦ Другие факторы.

III. Рентгенологическая форма коксартроза *

♦ Гипопластическая

♦ Гиперпластическая

♦ Протрузионная

♦ С неизмененным контуром

♦ При выраженном кистозном поражении субхондральной кости описание форм

коксартроза дополняется - с кистевидной перестройкой.

IV. Виды суставного взаимодействия

♦ Полусферический

♦ Эллиптический

♦ S-образный

V. Биомеханическая форма

1) Центрированная - конфигурация головки и впадины не нарушена, форма су тава полусферическая, сочленяемые поверхности конгруэнтные. Нормальнь биомеханические взаимоотношения центра тяжести, центра вращения сует ва, длин рычагов и точек прикрепления мышц, окружающих тазобедреннь сустав.

2) Децентрированная - изменены конфигурация и размеры головки, впадит форма сустава не соответствует сферичной, сочленяемые поверхности ди конгруэнтные. Нарушены биомеханические взаимоотношения центра тяж сти, центра вращения сустава, длин рычагов и точек прикрепления мышц, о ружающих тазобедренный сустав:

♦ Нарушение анатомической формы головки, впадины, проксимального отдех диафиза и дисталыюго отдела бедра (дефекты, варусная, вальгусная, аптеку вационная деформации шейки и их комбинация);

♦ Подвывих бедра (центрирующийся при отведении, приведении и ротации бедра и нецентрирующийся при изменении положения проксимального отдела бедра);

♦ Вывих бедра, неоартроз с асимметрией гравитационной нагрузки. VI. Стадии развития коксартроза:

♦ Первая (I) стадия - стадия реактивного синовиита, первичных клинических проявлений (до рентгенологическая).

♦ Вторая (II) стадия - стадия первичных рентгенологических проявлений.

♦ Третья (III) стадия - стадия декомпенсации и выраженных клинических и рентгенологических проявлений с болевым синдромом и контрактурой.

♦ Четвертая (IV) стадия - стадия исхода заболевания, патологической компенсации, анкилоза или ригидности тазобедренного сустава в порочном положении.

Диагноз заболевания по модифицированной классификации позволяет достаточно полно интерпретировать выраженность патологии на момент обследования, планировать лечебную тактику, определять оптимальные сроки лечения и прогнозировать эффективность ортопедической реабилитации.

Патогенетическими принципами лечения коксартроза являются:

1. Снижение анатомо-функциональной неполноценности и перегрузки суставов; восстановление правильной биомеханики функционирования нижних конечностей, симметричности и равномерности распределения гравитационной нагрузки на тазобедренные суставы.

2. Создание условий для компенсации нарушений микроциркуляции в хряще и субхондральной кости, устранения гипоксии, гиподинамии, воспалительных реакций синовиальной среды.

3. Коррекция протеогликановой недостаточности и структурно-метаболической неполноценности суставного хряща и субхондральной кости с помощью применения хондро- и остеопротекторов, биостимуляторов.

4. Сохранение и восстановление максимачьно полного объема движений в суставе на всех этапах реабилитации.

Тактику реабилитационного процесса определяли в зависимости от этиологии, стадии заболевания, одно- или двустороннего поражения, возраста пациентов и объема движений в тазобедренных суставах, согласно патогенетическим принципам лечения коксартроза. При первой стадии назначали консервативное лечение, направленное на купирование первичной воспалительной реакции синовиальной среды, на коррекцию протеогликановой недостаточности и минерального обмена веществ, на снятие болевого синдрома, устранение причин анатомо-функциональной неполноценности и перегрузки сустава и на сохранение в нем полной амплитуды движений. Вне зависимости от возраста пациентов курсы комплексного, консервативного лечения продолжительностью 1-1,5 месяцев рекомендовали 2-3 раза в год в условиях стационара или санатория.

Во второй стадии коксартроза, наряду с консервативным лечением, применяли щадящие оперативные методики. У пожилых пациентов и подростков выполняли операции на мышечно-фасциальном аппарате по разработанным нами способам декомпрессивной мобилизации тазобедренного сустава и закрытой мобилизации неоартроза. Способ декомпрессивной мобилизации заключался в крестообразном рассечении tractus iliotibialis в области ската большог о вертела, радиальном расечении мышечных пучков средней и малой ягодичной мышц в проекции вершины большого вертела, отсечении сухожилия m.sartorius от spina iliaca anterior superior, от лонной кости - сухожилий приводящих мышц, от малого вертела - сухожилия m. iliopsoas, в выполнение ротационных, отводящих, приводящих и сгибательно-разгибательных движений с достижением максимально возможной амплитуды и туннелизации шейки и головки бедра до субхондральной пластинки эпифиза спицами, которые затем удаляли (Патент 218614 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56). После операции больного укладывали в кровать с мягкотканным или скелетным вытяжением оперированной конечности в положении отведения и внутренней ротации бедра. Вытяжение и консервативные мероприятия продолжали до трех-четырех недель, после чего пациента выписывали из стационара. Эффект применения данного вмешательства у пациентов молодого возраста рассчитан на стимуляцию репаративного хондро- и остеогенеза, улучшение условий кровообращения суставных концов. У пожилых пациентов декомпрессивная мобилизация оправдана с целью купирования болевого синдрома. В случаях надаце-табулярного неоартроза, наряду с тено-миотомией мышц, окружающих сочленение, выполняли передне-верхнюю капсулотомиго, что позволяло существенно увеличить объём движений (Заявка № 97116635/14 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/56). При выраженном кистозном поражении, наряду с декомпрессивной мобилизацией сустава и остсоперфорацией субхондральной кости, в качестве остеопротектора применяли пищевую добавку «Пектибон», разработанную в лаборатории биохимии РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова и содержащую полученные из костной ткани гидролизат органического матрикса и минеральные вещества, а также растительный пектин-целлюлозный комплекс. Добавку назначали по 5г 2 раза в сутки сроком на 1 месяц, в сухом виде, или в смеси с пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (Заявка № 2001124110/14 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56).

При сохранении центрации головки во впадине с целью разгрузки сочленяемых поверхностей пациентам молодого и среднего возраста при второй стадии коксартроза рекомендовали остеотомию medicata, которую выполняли на межвертельном уровне, с медиапизацией дисталыюго фрагмента на 1/3 - 1/2 диаметра кости (до нижнего края вертлужной впадины), в сочетании с остеоперфорацией суставных концов. Остеосинтез осуществляли аппаратом Илизарова с усовершенствованным (комбинированным спице-стрежневым) способом фиксации проксимального фрагмента. Эффект остеотомии medicata рассчитан на снижение нагрузки и декомпрессию суставных поверхностей, на значительное уменьшение боле-

)i o синдрома за счет пересечения окончаний симпатических нервов и прерыва-1Я патологической нервной импульсации, на устранение венозного застоя и 1учшение микроциркуляции в субхондральной кости. При медиализации дис-льного фрагмента ослабевает натяжение капсулы сустава, уменьшается её давшие на головку бедра и вертлужную впадину (Петухова Л.И. 1972). Кроме того, i уровне остеотомии осуществляли коррекцию порочного положения нижней вечности; амплитуда ограниченных движений при этом перераспределялась в /нкциопально выгодный сектор.

При децентрированном суставе и второй стадии остеоартроза путем опе-тивных вмешательств восстанавливали центрацию головки во впадине, увели-[вали степень её покрытия, нормализовали шеечно-диафизарный угол (ШДУ) еторсионио-варизирующие, вальгизирующие остеотомии с элементами деком-1СССИИ и остеоперфорацией суставных концов). Применение известных спосо-в оперативной коррекции варусной деформации шейки бедра с разворотом про-имального фрагмента вокруг оси головки во фронтальной плоскости при недо-звитии верглужной впадины может привести к подвывиху или вывиху бедрен-й кости (Pauwels F., 1964; Perlau R., 1996). Разработанная нами методика лече-я гипонластического коксартроза с варусной деформацией шейки, наряду с льгизацией проксимального фрагмента и нормализацией ШДУ, включает фор-фование разгрузочного упора под нижний край вертлужной впадины, что по-эляет предотвратить прогрессирование децентрации и дистрофических реакций уставе (Заявка № 98109161/14 РФ, МКИ7А61 В 17/56).

Пациентам молодого возраста во второй и третьей стадии заболевания подняли двойные корригирующие или реконструктивные опорные остеотомии иренной кости с устранением порочного положения, нормализацией биомеха-ческой оси и длины конечности. Остеотомии дополняли перфорацией сустав-х концов, декомпрессией и мобилизацией тазобедренного сустава, остеосинтез ;ра осуществляли аппаратом Илизарова.

Методика двойной корригирующей остеотомии (межвертельная медиали-эующая и надмыщелковая корригирующая) показана при центрированном сфе-чном суставе с сохранением амплитуды движений в сагиттальной плоскости не нее 60°. На уровне межвертельной остеотомии, наряду с медиализацией, устрани порочное приведение, сгибание и наружную ротацию бедра, в надмыщелко-i области удлинением нормализовали длину конечности и путем трансформа-л дистракционного регенерата (одномоментно или постепенно) корригировали гьгуеную деформацию коленного сустава.

Двойная реконструктивная опорная остеотомия показана при децентриро-пюй форме коксартроза (надацетабулярном пеоартрозе) со сферичной или эл-1Тической формой суставных поверхностей и сохранением не менее 50% объё-движений в сочленении; а также пациентам с выраженной функциональной юстаточностью ягодичных мышц (отводящая группа), положительным сим-(мом Дюшена-Тренделепбурга (II - IV тип). Известные традиционные способы

артропластики с применением собственных тканей, а также аллогенных демиш рализованных костно-хрящевых трансплантатов, направленные на разрушен! надацетабулярного неоартроза и восстановление правильных анатомически взаимоотношений между тазовой и бедренной костыо, по данным литературы, 38,9-50% случаев обречены на неудачу (Розеншгейн Б.С. 1975; Кулиш Н.И. с а авт. 1990; Танькут В.А. с соавт. 1991). Используемая нами методика заключалас в выполнении меж- подвертельной остеотомии бедра с максимальной вальзизац1 ей проксимального фрагмента и формированием дополнительной точки опоры тазовую кость. Длину и биомеханическую ось конечности восстанавливали путс трансформации дистракционного регенерата на уровне коргикотомии, на гранш верхней и в средней трети диафиза. При оперативном лечении децентрировашк формы коксартроза придерживались следующих биомеханических положений:

1) сохранение неоартроза, использование приспособительных реакций его фун ционирования (пассивное замыкание сочленения при нагрузке на конечное за счет упора бедра в таз при максимальном его приведении);

2) проектирование реконструкции бедренной кости с учетом биомеханическт характеристик здорового сустава;

3) осуществление коррекции биомеханической оси и длины поражённой коне ности до восстановления соосности опорных суставов и симметричного рг. положения относительно здоровой стороны.

Согласно приведенным положениям, разработана методика моделирог ния реконструкции бедренной кости, заключающаяся в выполнении геометрш ских построений на скиаграмме с рентгенограммы таза в прямой проекции с мг симальным приведением бедра, посредством которых определяли оптимально локализацию упора на тазовой кисти и величину угла отведения промежуточна фрагмента (Заявка № 96123503/14 РФ, МКИ 6 в 09 В 23/28) (Рис.3). Контактер вать с тазовой костью может любой отдел бедра (малый вертел, торцевая повер ность или угловая трансформация диафиза) в зависимости от индивидуальн анатомических особенностей больного. Тот участок бедренной кости, которьп положении максимального приведения конечности наиболее близок к зоне огг мального контакта с тазовой костыо, после перемещения фрагментов и являс основным стабилизатором таза от опрокидывания при нагрузке пораженной нсчности.

При разработке методики предложены рациональные способы пах о ж ния точки максимальной нагрузки на впадину неоартроза, представленного дв> полусферами, определения точки максимальной гравитационной нагрузки на образную впадину неоартроза, определения центра эллиптической впадины оартроза и точки максимальной нагрузки на эллиптическую впадину. Соосно симметричное расположение коленного и голеностопного суставов с аналогии] ми суставами контрлатеральной конечности достигается удлинением бедра уровне кортикотомии и трансформацией дистракционного регенерата до норма зации биомеханической оси и длины пораженного бедра. Эффект примене]

двойной реконструктивной опорной остеотомии бедра рассчитан на достижение разгрузки пораженного сочленения, восстановление статико-динамического равновесия тела в положении прямостояния за счет нормализации распределения гравитационной нагрузки на тазовые кости, биомеханической оси и длины пораженной конечности, тем самым, на предотвращение прогрессировать деформи-

Рнс. 3. Биомеханическая схема моделирования реконструкции конечности при дислокационном коксартрозе: точка Т - проекция общего центра массы (ОЦМ) в положении прямостояния; точка V - максимальной гравитационной нагрузки тазовой кости интактной стороны; точка V, -оптимальный максимум гравитационной нагрузки тазовой кости поражённой стороны, исходя из равенства параметров правой и левой составляющих силы тяжести в положении прямостояния (Р(1=Р8, смИаэ, ТУТу = ТУ|Ту ); точка \'п -максимум гравитационной нагрузки неоартроза на пересечении вектора ТСп (из ОЦМ к центру вращения неоартроза); точка V« - необходимая локализация упора на пересечении окружности (центр в точке V,, радиус г ■=■ У]Уп) с нижненаружным контуром тазовой кости (\,1\'п=\',Уо); у - необходимый угол отведения промежуточного фрагмента, соответствующий углу между прямой, проходящей через точки 'Г и Уо и вертикалью, проведённой через точку Уо.

Известные способы лечения протрузионной формы коксартроза заключаются в вариантах выполнения вальгизирующей меж- или чрезвертельной осте-гомии бедра с иссечением костного клина или без (Гурьев В.Н. 1984; Кулиш Н.И. и др. 1987, 1990). Однако, несмотря на перемещение участка максимальной нагрузки со дна впадины на её свод, одной вальгизации проксимального отдела бедренной кости явно недостаточно для декомпрессии сочленения. Методики пластики вертлужной впадины с помощью ауто- и аллотрансплантатов, включающие такие травматичные элементы, как артротомию и вывих головки, ещё более нарушают кровоснабжение сустава, способствуют прогрессированию его дистрофии и ригидности. Нами разработан и успешно применен способ лечения протрузионной формы коксартроза, позволяющий восстановить толщину дна впадины, нормализовать центрацию головки и биомеханическую ось конечности методом ди-стракционного остеосинтеза с применением аппарата Илизарова (Патент 2208410 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56). Методика заключается в формировании костно-хрящевого фрагмента дна вертлужной впадины внутритазовым доступом, дозиро-

рующего артроза.

ванном перемещении фрагмента по оси шейки в полость сустава, латерально вниз при помощи спиц, фиксирующих фрагмент через шейку и головку бедра, восстановлении толщины дна впадины за счет дистракционного регенерата. I уровне меж- или подвергельной остеотомии производится коррекция лоложеш бедра до нормализации биомеханической оси конечности, дозированная разгруз! в аппарате обеспечивает адекватную декомпрессию сустава, тем самым предо вращается прогрессирование остеоартроза и рецидив протрузии.

Для поздних стадий коксартроза характерно снижение высоты головки : счет деформации её верхнего полюса. Бедро смещается вверх, усиливаются бол формируется контрактура сустава в положении приведения, сгибания и наружнс ротации бедра с укорочением конечности. В группе пациентов старшей возра тной группы проблематично применение реконструктивных вмешательств, св занных со значительным разворотом фрагментов, малой площадью их контакта, также дистракцией для компенсации имеющегося укорочения. Выполнение ir добных операций на фоне инволюционного остеопороза чревато развитием так! осложнений как нестабильность опор, воспаление мягких тканей вокруг спи замедление консолидации. Нами разработан и успешно применен способ хиру гического лечения коксартроза при деформации головки, заключающийся в bi полнении межвертельной косой остеотомии с медиализацией и низведением бед] по линии остеотомии в нисходящем направлении, в разгрузке тазобедренного су тава формированием упора под нижний край впадины, нормализации биомехан ческой оси и длины конечности (Патент 2192196 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56). В элементы ортопедической коррекции выполняются одномоментно на операцио ном столе, без применения дистракции и больших коррекционных разворото Остеосинтез осуществляется аппаратом Илизарова, обеспечивающим надежну фиксацию и консолидацию фрагментов в короткие сроки.

В случаях, когда утраченная суставом функция не компенсировалась и i могла быть восстановлена консервативными мероприятиями и паллиативным х рургическим лечением (третья и четвертая стадия коксартроза), особенно сре; пациентов старшей возрастной группы, широко применяли радикальное онер тивное лечение - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Испол зовали сертифицированные в РФ бесцементные и цементируемые тотальные и, плантаты фирмы «Кегамсс!» (Германия), бесцементный эндопротез «SLPS» ЗА «АЛТИМЕД» (Минск, Беларусь) и бесцементные протезы ЭТБС-МК фирмы «Ф никс» (Санкт-Петербург, Россия). Изделия (за исключением «Феникса») име. стандартные размеры тазового и бедренного компонентов: диаметр головки - ! мм, диаметр конуса ножки протеза - 12/14 мм. Взаимозаменяемость деталей пр тезов позволила выполнять гибридное протезирование, а также применять р: личную фиксацию тазового и бедренного компонентов (комбинированное npoi зирование - бесцементная впадина, цементируемая ножка и наоборот). Взаимо: меняемость компонентов протезов особенно была необходима в случаях ревиз онных вмешательств.

Показания к методу и на сегодняшний день остаются достаточно строгими. Следует всегда помнить, что имплантация искусственного сустава - вынужденная мера. Высокие требования к предоперационному обследованию, подготовке, анестезиологическому обеспечению и трансфузионно-инфузионной терапии во время операций эндопротезирования обусловлены сложностью вмешательства, а также контингентом больных преимущественно пожилого возраста, состояние которых, в большинстве случаев, отягощено сопутствующей соматической полиорганной патологией. Технология эндопротезирования, вне зависимости от вида имплантата складывается из следующих основных и типично выполняемых этапов: предоперационное проектирование оперативного вмешательства, доступ, артротомия, имплантация тазового компонента протеза, имплантация бедренного компонента и головки протеза, вправление головки во впадину протеза, дренирование и ушивание раны. Имплантации цементных и бесцементных систем осуществлялось с помощью специального для каждого из видов эндопротезов набора инструментов. Предоперационное проектирование первичной имплантации включало изучение рентгенограмм пациента, структуры костной ткани, анатомических особенностей пораженного тазобедренного сустава (целостность краев впадины, ее глубина и толщина дна) и подбор оптимальных типоразмеров компонентов протеза.

При стандартном исследовании тазовой кости в области вертлуленой впадины на компьютерном томографе Somaton AR HP фирмы Siemens (программа -PELVIS; технические характеристики - a) kV 130; б) sec/mAs: 3,1 / 217; в) slice [mm] 2; г) Tube Position (anterior); д) Length [mm] 256; e) Algorithm [standard]; з) Угол 0° ) было выявлено, что в точке, соответствующей биомеханическому центру впадины, толщина кости является проекционной. Для определения толщины верт-лужной впадины в направлении вектора погружения фрезы нами предложена пространственная реконструкция (Multiplanar reconstruction) по топограмме, выполненной на уровне проксимального отдела ямы вертлужной впадины под углом 65°, открытым вентрально, образованным сагиттальной осью и линией, проведенной через биомеханический центр вертлужной впадины и в сагиттальной плоскости под углом 30° к горизонтальной оси (Волокитина Е.А., Меньшикова И. А., Нецветовым П.В. 2000 г.)

Использование нашей модификации оперативных доступов по Watson-Jones и Хардингу (линейное рассечение сухожильно-мышечной части средней и малой ягодичных мышц в проекции передне-наружной поверхности большого вертела, плоскость сечения при этом приближена к горизонтальной), позволяло сохранить места прикрепления средней и малой ягодичных мышц, при минимальной травматизации отделять их единым блоком от капсулы сустава, что, по завершении-вмешательства, способствовало их плотному сшиванию и исключало образование послеоперационных гематом.

В случаяхл иперидастического коксар гроза при проектировании имплан-

тации необходимо отличать истинные края вертлужной впадины от остеофитов, во время операции - адекватно углублять имплантационное ложе; недопустим! поверхностное закрепление впадины протеза в наружных краевых экзостозах, ко торые следует иссекать (допустимая величина от края впадины до чашки им плантата должна была быть не более 1 см). При выраженном остеосклерозе верт лужной впадины предложена методика ее обработки и углубления с помощьи желобоватых долот, позволяющая существенно сократить продолжительпост: данного этапа вмешательства.

При протрузионной форме коксартроза необходим достаточно широки! доступ для выполнения резекции шейки на планируемом уровне (при выраженно] протрузии область резекции перекрыта тазовой костыо), аккуратная обработк впадины фрезами с сохранением целостности второй кортикальной пластинки цементируемая имплантация тазового компонента.

При коксартрозе на фоне выраженного остеопороза тазовой и бедрспно! кости следует применять протезы с цементной фиксацией, аккуратно обрабагы вать тазовую и бедренную кость; предусматривать необходимость использовани: двойной дозы цемента при имплантации бедренного компонента.

Технология эндопротезирования при гипопластической форме коксартро за определяется анатомо-морфологическими характеристиками недоразвитоп сустава. Кроме того, проведение операции усложняют вторичные дегенеративны изменения синовиальной среды, выражающиеся в пролиферативном росте остео фитов по краям впадины, со стороны её дна и по медиальному полюсу головки компенсаторный склероз субхондралыюй кости. В 68 (67,3%) случаях техниче ские трудности протезирования были обусловлены грубыми изменениями форм[ сустава в результате ранее проведенных ортопедических вмешательств (корриги рующие остеотомии бедра, ацетабулонластика с остеосинтезом тазовой и бедрен ной кости накостными и погружными маталлофиксаторами), а также натичиег рубцов, гипотрофией, дегенерацией и смещением точек прикрепления мышц, ок ружающих тазобедренное сочленение.

При передне-верхнем (1 тип) и верхне-наружном дефиците (II тип) кры ши вертлужной впадины выполняли ацетабулопластику аутотрансплантатом и головки или костным цементом. При выраженном задне-наружном (III тип) и гло бальном (IV тип) дефиците крыши вертлужной впадины использовали чашки пре имущественно малых размеров (40 - 46 мм) и сознательно шли на медиализациг тазового компонента с легкой протрузией дна и пластикой костной стружкой про трузионного отверстия. Такое расположение впадины биомеханически оправдан* и позволяет достигнуть надежной первичной фиксации имплантата благодар максимальному использованию собственных костных структур. Протез «SLPS: ЗАО «Алтимед» (Руцкий A.B. 2000) в данных случаях имеет преимущество пере, другими системами; наличие пористой титановой вставки на вкладыше обеспечи вает дополнительную вторичную фиксацию тазового компонента за счет остеоин грации.

Б процессе работы, совместно с И.Л. Лтмаиским, разработан и успешно применен способ этапного лечения гипопластического коксартроза в случаях подвывиха бедра, надацетабулярного неоартроза, заключающийся в выполнении первым этапом резекции головки бедра, имплантации тазового компонента и постепенном низведении бедра в аппарате внешней фиксации. Вторым этапом, при достижении необходимого низведения бедра (восстановление линии Шентона), осуществляется внедрение бедренного компонента протеза и вправление головки протеза во впадину (Заявка № 2003118787, РФ. МПК7 Л 61 В 17/56). Применение данного способа имплантации позволило избежать неврологических осложнений (тракционной нейропатии седалищного нерва) и показало преимущества использования комбинации чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и эндопро-тезирования в тяжелых клинических случаях. Гипоплазия тазобедренного сустава па фоне вторичных дегенеративных изменений относится к случаям сложного эпдопротезирования и требует тщательной предоперационной подготовки, моделирования оперативного вмешательства, достаточного опыта хирурга и корректной послеоперационной реабилитации пациента.

Пожилым пациентам с третьей стадией коксартроза, при наличии противопоказаний к тяжелым хирургическим вмешательствам, выполняли щадящие декомггрессивные операции на мышечно-фасциалыюм аппарате в комплексе с консервативными мероприятиями с целью купирования выраженного болевого синдрома за счет разгрузки пораженного сустава.

В результате оссификации параартикулярных тканей, а также грубых деструктивных изменений суставных концов, при коксартрозе IV стадии увеличивается протяжённость сочленяемых поверхностей, что значительно ограничивает движения до формирования ригидности и анкилоза сустава. Эта самопроизвольная иммобилизация сочленения в известной мере представляет собой защитную реакцию организма в ответ на постоянно выраженную суставную боль, но в то же время, является и отрицательным фактором, усугубляющим функционирование единой кинематической цепи - позвоночник, таз и нижние конечности. Молодым пациентам в случаях ригидных тазобедренных суставов применяли разработанную совместно с В.И. Шевцовым методику моделирующей резекции головки с двойной реконструктивной опорной остеотомией бедра (Патент 2122367 РФ, МКИ 7 Л 61 В 17/56). Оперативное вмешательство заключалось в резекции сегментов головки, препятствующих движениям, восстановлении её сферичности и выполнении реконструктивной опорной остеотомии бедра для разгрузки отмоде-лированных суставных поверхностей. Длину и биомеханическую ось конечности восстанавливали за счет формирования и трансформации дистракционного регенерата на границе верхней и средней трети диафиза. Остеосинтез осуществляли аппаратом Илизарова. Эффект применения данного вмешательства рассчитан на увеличение объёма движений в тазобедренном суставе и на предотвращение прогрессировать деформирующего артроза за счет декомпрессии отмоделированных сочленяемых поверхностей. • ■

Пациентам средней и старшей возрастных групп с четвертой стадией заболевания при одностороннем поражении и занятости физическим трудом, а также при наличии противопоказании к эндопротезированию предлагали операцию артродеза, которая направлена на стабилизацию сустава в функционально выгодном положении, на ликвидацию болевого синдрома и выраженной хромоты. По мере развития ортопедической хирургии количество методик артродеза постоянно увеличивалось. Их многообразие было обусловлено, в основном, способами фиксации тазовой и бедренной кости в откорректированном положении при помощи накостных, внутрикостных фиксаторов и гипсовых повязок. Развитие метода чре-скостного компрессионного остеосинтеза позволило наряду с надежной фиксацией, осуществить поддерживающую компрессию в зоне контактирующих костных фрагментов, а также выполнить коррекцию биомеханической оси и удлинение конечности, что существенно улучшило результативность лечения. Но интраарти-кулярный артродез по методике Г.А.Илизарова (1976) при коксартрозе, в виду нарушения репаративной регенерации субхондральной кости требовал достаточно больших компрессионных усилий и длительной, до 3 - 4 месяцев фиксации в аппарате. Нами разработаны и успешно применены 2 новые методики замыкания тазобедренного сустава: 1) при сохранной анатомии проксимального отдела бедра - интраартикулярный артродез с остеоперфорацией суставных поверхностей; 2) при нарушении анатомии (дефектах головки, шейки) бедренной кости - комбинированный экстра-интраартикулярный артродез с реконструкцией, удлинением бедра и остеоперфорацией сочленяемых поверхностей. Остеоперфорация субхондральной кости стимулировала репаративный остеогенез, улучшала микроциркуляцию в зоне контакта, что позволяло рассчитывать на анкилозирование сочленения за более короткие сроки. Эффект реконструкции бедра во второй методике рассчитан на увеличение площади контакта бедренной и тазовой кости за счет медиализации бедра на полный поперечник диафиза, тем самым, на обездвиживание сустава уже на операционном столе. Длину и биомеханическую ось конечности восстанавливали за счет дистракционного регенерата на границе верхней и средней трети диафиза. Остеосинтез осуществляли аппаратом Илизарова. Совместно с И.А. Атманским предложен способ коррекции биомеханической оси конечности при выполнении реконструктивных операций у больных с анкилозом тазобедренного сустава.

При тяжелом двустороннем процессе пациентам средней и старшей возрастной группы эндопротезирование было показано с обеих сторон. В процессе работы нами был также разработан и успешно внедрен способ эндопротезирова-ния анкилозированного и ригидного сустава при IV стадии остеоаргроза, заключающийся в трапецевидной резекции шейки бедренной кости на двух уровнях: первый (традиционный) - в базальном отделе, под углом 45° к оси фронтальной оси бедренной кости, второй - в субкапитальном отделе, в плоскости входа во впадину. В резецируемый участок включается прилежащая к шейке полусфера головки бедра, находящаяся за пределами вертлужной впадины. Рассечение шей-

н в виде трапеции и удаление резецированного фрагмента позволяет значительно блегчить доступ к тазовой кости для её обработки и имплантации впадины про-еза за счет появления свободного пространства между тазовой и бедренной ко-гыо.

Все пациенты с коксартрозом после оперативного лечения регулярно ос-:атривались ортопедом, получали курсы комплексного консервативного и оздо-овительного лечения, направленного на восстановление функции мышц нижних онечностей и позвоночника и на профилактику развития остеоартроза других уставов. Особое значение для повышения результативности лечения имела так-ика послеоперационного ведения больных коксартрозом, интенсивность и харак-ер упражнений ЛФК в зависимости от применяемых способов хирургической оррекции. Нами были разработаны и успешно использованы методики лечебной лзкультуры для увеличения амплитуды движений в сагиттальной плоскости у ольных с неоартрозом ацетабулярной зоны и для профилактики развития сгиба-гльной контрактуры в тазобедренном суставе. Модифицирована методика вос-гановительной гимнастики и послеоперационной активизации больных с тоталь-ыми эндопротезами тазобедренного сустава, а также оформлены рекомендации о лечебной физкультуре для пациентов с искусственным суставом.

Для объективной оценки результативности и динамики эффективности стодик оперативного паллиативного и радикального лечения коксартроза при азличной степени выраженности дегенеративно-дистрофического процесса нами редложена комплексная оценка патологии (КОП), которая представляет собой тоговую сумму оценочных баллов пятнадцати, наиболее характерных клиниче-ких (7) и рентгенологических (7) признаков заболевания с оценкой своего со-гояния со стороны пациента (1). Каждый признак расценивается по шести- баль-ой системе (от 0 до 5). Отличным результатом лечения считается полная меди-инская реабилитация с восстановлением высокого уровня здоровья и качества :изни пациента. КОП после лечения составляет 70 - 75 баллов. Хорошему резуль-ату соответствует высокий уровень реабилитации, значительное улучшение здо-овья и качества жизни пациента, КОП составляет от 54 до 69 баллов. Отличная и орошая оценки определяются эффективностью (КОП после лечения - КОП до гчения) 20 - 35 баллов. Неполная реабилитация с нерезко выраженными анатомо-ункциональными нарушениями соответствует удовлетворительному результату. ,ля сохранения качества жизни на удовлетворительном уровне пациент нуждает-ч в некоторых приспособлениях. Обязательным условием удовлетворительной ценки также является положительная оценка пациентом динамики качества жиз-и до и после лечения. КОП при удовлетворительном исходе составляет от 40 до 3 баллов, а эффективность - от 11 до 19 баллов. КОП менее 40 баллов соответст-уст неудовлетворительному исходу. К плохим результатам относятся случаи еэффективного лечения при возникновении необходимости повторного опера-ивного вмешательства или длительной реабилитации, а также летальные'исходы, ячество жизни страдает. Эффективность низкая, менее 10 баллов.

На мышечно-фасциалыюм аппарате выполнена 21 операция (4,6%) 1 пациентам, у 6-ти из них вмешательства произведены с обеих сторон. Осложш ний во время операций не было, в ближайшем послеоперационном периоде в oj ном случае диагностировано кровотечение из мышечной ветви артерии nocí миотомии приводящих мышц, потребовавшее повторного вмешательства - прс шивания мышечной артериальной ветви. КОП до лечения в ipynne больных, кс торым были выполнены операции на мышечно-фасциалыюм аппарате составш в среднем 35,1±3,6 балла. После проведенного лечения на момент изучения бл! жайшего исхода (от 2 до 6 месяцев) KOII составила 53,7±5,2 балла, эффективное! - 18,6±5,4 балла, что соответствовало хорошему результату (54 - 64 балла). О личных и неудовлетворительных результатов не было, хорошие получены в 1 (61,9 %), удовлетворительные - в 8 (38,1%) случаев. Отдаленные результаты (л 48 месяцев) изучены в 20 случаях (95,2%). Из них положительные исходы пол} чены в 18 (90%) случаях: отличных - нет, хороших - 9 (45%), удовлстворител! ных - 9 (45%). Неудовлетворительные результаты определены у 2 больных. КО на момент изучения отделенного результата по группе составила 49,5±5,8 балл эффективность лечения -15,1±5,1 балла, что в целом соответствовало удовлегв< рительному результату (40-53 балла). Снижение общей результативности и э(] фективности операций на мышечно-фасциалыюм аппарате к моменту изучеш отдаленных исходов объясняется вспомогательным характером применяемых mi тодик, не предусматривающих восстановление анатомо-функциональной полж ценности сустава, прогрессированием остеоартроза.

Остеотомия medicata применена у 12 больных (2,6%) в возрасте от 25 ; 63 лет с III стадией коксартроза. КОП до лечения по группе составила 33,7±3, балла. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не был* После проведенного лечения на момент изучения ближайшего исхода (от 3 до месяцев) КОП составила 52,4+2,2 балла, эффективность - 18,8±3,2 балла, что с( ответствует удовлетворительному результату лечения (40 - 53 балла). Отличных неудовлетворительных результатов не было, хорошие получены в 4 (33,3 % удовлетворительные - в 8 - ми (66,7%) случаях. Отдаленные результаты (до ( месяцев) изучены у всех больных. Получено 9 (75%) положительных исходо; отличных нет, хороших - 6 (50%), удовлетворительных - 3 (25%). Неудовлетвс рительные результаты выявлены в 3 случаях (25%). КОП на момент изучения о деленного результата по группе составила 49,1±9,1 балла, эффективность 15,4±9,9 балла, что в целом соответствует удовлетворительному результату (40-í балла). Снижение эффективности медиапизирующей остеотомии бедра к момент изучения отдаленного результата было обусловлено паллиативным характеро вмешательства и, в ряде случаев, недостаточной медиализацией бедра, пораже1 ный сустав при ходьбе оказывался в условиях перегрузки, и деформирующий ар' роз прогрессировал.

Двойная корригирующая остеотомия бедра применена у 47 больнь: (10,4%) в возрасте от 11 до 68 лет со II (8), III (34) и IV (5) стадиями коксартроз

Нормирование разгрузочного упора под нижний край впадины за счет медиализа-ши достигнуто в 29-ти случаях. Дистадьная остеотомия была выполнена в над-шщелковой области у 28 пациентов, в нижней трети диафиза бедра - у 14, в редней трети диафиза - у 5-ти больных. В 24 случаях удлинения не было, в 23 :лучаях, наряду с коррекцией, выполнялась дистракция для удлинения. Длина >егенерата составила от 1,5 см до 7 см. Коррекция на дистальном уровне в 17 слу-шях была постепенная, в 30 - одномоментная. Оценка патологии (КОП) до лече-шя по группе в среднем составила 31,2±4,9 балла, на момент изучения ближайше-•() исхода (от 3 до 7 месяцев) - 51,5±4,1 балла, эффективность лечения - 20,3±4,4 галла., что соответствует удовлетворительному результату лечения (40 - 53 бал-га). Положительные результаты получены в 45 (95,7%) случаях: отличных не бы-ш, хорошие - в 20 (42,6 %), удовлетворительные - в 25 (53,1%) случаях. Неудов-1етворительные результаты у двух больных (4,3%) были связаны с воспалением мягких тканей вокруг спиц в послеоперационном периоде и невритом седалищно-о нерва по малоберцовому типу. Отдаленные результаты (до 60 месяцев) изучены ю всех случаях. Получено 44 (93,6%) положительных исхода: отличных - I 2,1%), хороших - 33 (70,2%), удовлетворительных - 10 (21,3%). Неудовлетворительные результаты отмечены в 3 случаях, что составило 6,4%. КОП на момент пучения отделенного результата по группе была 55,8.16,8 балла, эффективность ->4,6±7,3 балла, что в целом соответствует хорошему результату (54-64 балла). Повышение эффективности двойной корригирующей остеотомии бедра в отда-тенном периоде обусловлено восстановлением правильного стереотипа походки, 5езболезненных движений в суставе и ликвидацией последствия осложнений 5лижайшего послеоперационного периода. Наряду с достижением разгрузки сустава за счет медиализации бедра в один этан лечения удлиняли конечность и нормализовали её биомеханическую ось.

Методика двойной реконструктивной остеотомии бедра с формиро-занисм дополнительной точки опоры в тазовую кость применена у 93 больных [20,5%) в возрасте от 8 до 34 лет со II (51), III (36) и IV (6) стадией коксартроза. Разгрузочный упор в тазовую кость был состоятельным в 92 случаях. Длина промежуточного фрагмента при формировании упора составила в среднем - 12±3,2 ;м, отведение 23,7°±10,9°. Дистракция на уровне кортикотомии проводилась у всех 93 больных, трансформация регенерата в 84 случаях была постепенная, в 9 -эдномоментная. Длина регенерата составила в среднем 47,4±2,6 мм. КОП до лечения в группе составила 31,2-1:4,7 балла. После проведенного лечения на момент изучения ближайшего исхода (от 3 до 9 месяцев) КОП была 53,7±3,4 балла, эффективность - 22,5±3,9 балла, что соответствовало хорошему результату лечения (54 - 64 балла). Ближайшие результаты у всех больных положительные: отличных не было, хорошие - 51 (54,8 %), удовлетворительные - 42 (45,2%) случая. Осложнения послеоперационного периода были связаны с воспалением мягких тканей вокруг спиц и ограничениями движений в коленном суставе. Отдаленные результаты (до 132'месяцев) изучены во всех 93 случаях (100%). Все исходы положи-

тельные: отличных - не было, хороших - 83 (89,3%), удовлетворительных - 1 (10,7%). Неудовлетворительных результатов не было. КОП в отдаленном периох по группе составила 59,0±3,б балла, эффективность - 27,8±4,5 балла, что в цело соответствует хорошему результату (54-64 балла). В отдаленном периоде nocí операции, в условиях перехода на полную нагрузку, начинала функционироват точка опоры, нормализовалась походка, разрешались контрактуры суставов, ли1 видировался или снижался болевой синдром.

Методика моделирующей резекции головки с двойной рскоиструт тивной опорной остеотомией бедра применена у 17 (3,8%) пациентов молодог и среднего возраста, страдающих коксаргрозом III (7 случаев) и IV стадии (1 случаев) с выраженной ригидностью или же отсутствием движений в суставе. Пс еле проведенного лечения на момент изучения ближайшего исхода (от 4 до 1 месяцев) КОП по группе составила 52,7±2,7 балла, эффективность - 25,4±7,2 бш ла, что соответствует удовлетворительному результату лечения (40-53 балла). Пс ложительные результаты получены в 16 (94,1%) случаях: отличных не было, хс рошие - в 6 (35,3%), удовлетворительные - в 10 (58,8%) случаях. Как неудовлс творительный расценен один случай (5,9%), когда за короткий период времен после операции вновь сформировалась ригидность сустава с фиксированным пс рочным положением бедра. Отдаленные результаты (до 72 месяцев) изучены всех 17 больных. Положительные исходы определены в 15 наблюдениях (88,2% отличных нет, хороших - 11 (64,7%), удовлетворительных - 4 (23,5%). Неудовлс творительные результаты получены в 2 (11,8%) случаях и связаны с несостоятел! ностыо разгрузочного упора в тазовую кость, возобновлением болевого синдром; прогрессироваиием артроза и рецидивом ригидности сустава. В последующе; этим пациентам были выполнены радикальные вмешательства - артродез и эндс протезирование с хорошими результатами. КОП на момент изучения отдаленног результата по группе составила 53,3±6,б балла, эффективность - 25,9±9,3 балл; что в целом соответствует удовлетворительной оценке (40-53 балла). Повышени эффективности методики в отдаленные сроки обусловлено уменьшением боли хромоты, пациенты переходили к обычной нагрузке, послеоперационные контрак туры суставов разрешались.

Операция артродеза тазобедренного сустава в наших модификация выполнена 18 пациентам (4%) среднего возраста с односторонним коксартрозо! IV стадии. Интраартикулярный артродез с остеоперфорацией сочленяемых пс верхностей по нашей методике применен в 2 случаях, экстра-интраартикулярный в 16 случаях. Комплексная оценка выраженности патологии до лечения в групп определена в пределах 23,5±4,0 баллов. После проведенного лечения на момен изучения ближайшего исхода (от 3 до 9 месяцев) КОП но группе составил 47,7±2,8 балла, эффективность лечения была достаточно высокой и составил 24,2±3,5 балла, что соответствует удовлетворительному результату лечения (40 53 балла). Хороший исход определен в 1 случае (5,6 %), удовлетворительные -17 (94,4%) случаях. Неудовлетворительных исходов не было. КОГ1 на момент изу

ения отделенного результата (до 90 месяцев) в целом по группе составила 3,0±2,2 балла, эффективность - 29,5±2,9 балла, что соответствует удовлетвори-ельному результату (40-53 балла). Все исходы были положительными: хорошие -(50%), удовлетворительные - 9 (50%). Повышение общей результативности и ффективности операции аргродеза в отдаленном периоде обусловлено заверше-ием структурной перестройки костной ткани в зоне анкилоза, безболезненной порной функцией с нормализацией походки.

Радикальные операции тотальной артропластики тазобедренного сус-ава с имплантацией искусственных суставов применены в 245 (54,1%) случаях оксартроза II (3), III (214) и IV (28) стадии. Вмешательства выполнены 222 ольным в возрасте от 17 до 77 лет. У 21 пациента имплантация произведена с вух сторон, у двух больных на одном суставе выполнено первичное и ревизион-ое протезирование. Бесцементная фиксация применена в 177 случаях: "SLPS" АО "Алтимед" (Белоруссия) - 89, "KeraMed" бесцементный (Германия) -56, гиб-ид бесцементный (впадина "Алтимед" - ножка "KeraMed") - 7, "Феникс" (Рос-ия) - 25 протезов. Имплантация с помощью цемента выполнена в 44 случаях: KeraMed" цементный (Германия) - 32, "IOTA-Ortopedie" типа Мюллера (Фран-ия) - 12 протезов. Первый вариант комбинированной фиксации (цементная впа-ина -I- бесцементная ножка) протеза "KeraMed" - в 20 случаях, 2-ой вариант ком-инированной фиксации (бесцементная впадина + цементная ножка) протеза KeraMed"- в 4 случаях. Неосложнённое первичное эндопротезирование произве-ено в 107 случаях, сложное - в 132 и ревизионное - в 6 случаях (двое пациентов ервично прооперированы в нашей клинике, четверо - из других лечебных учре-гдений). Наиболее часто использовалась впадина размерами 48-52 мм и пятый азмер бедренного компонента, головки М и L.

Комплексная оценка выраженности патологии до лечения по группе была 1,0-4,9 балла. После проведенного лечения на момент изучения ближайшего езультата (от 6 до 10 месяцев) КОП составила 66,4±4,0 балла, эффективность -5,5±5,6 балла, что соответствует хорошему результату лечения (54 - 69 балла). В 41 (98,4%) случае из 245 исходы были положительными: отличные - 83 (33,9%), орошие - 156 (63,7%), удовлетворительные - 2 (0,8%). Неудовлетворительные езультаты были получены у 4 (1,6 %) больных. Во время оперативного вмеша-ельства и в ближайшем послеоперационном периоде локальные осложнения поучены в 24 случаях и связаны с переломом пластинки большого вертела (6), пе-еломом верхней трети диафиза (3), с развитием тракциопной нейропатии седа-ищного нерва (5), отрывом ягодичных мышц и гематомой в области раны (4), ывихом (1) и подвывихом (1) головки протеза из впадины, развитием илеофемо-ального тромбоза (2), нагноения и нестабильности протеза (1), стойкой контрак-уры тазобедренного сустава. (1). В 22 случаях локальные осложнения были лик-идированы, не повлияли на. конечный результат, однако увеличили срок пребы1 ания больного в стационаре. В двух случаях (вывих протеза и нагноение раны) ндопротезы были удалены. Из общих осложнений ближайшего послеоперацион-

н oí'О периода отмечено 2 случая тромбоэмболии легочной артерии (на 19 сутк после вмешательства), приведшие к летальному исходу, 1 случай пневмонии, бл; гополучно разрешившейся через 2 недели после эндопротезирования, и 1 случа обострения язвенной болезни желудка (перфорация язвы, перитонит), потребе вавшее оперативного лечения в профильном хирургическом отделении. Отдале! ные результаты (до 60 месяцев) изучены в 199 (81,9%) случаях, KOI1 в целом п группе составила 68,7±5,4 балла, эффективность - 38,1±6,8 балла, что также cooi ветствует хорошему исходу (54-69 балла). Получено 195 (98%) положительны исходов: отличных - 138 (69,3%), хороших - 49 (24,7 %), удовлетворительных -(4%). Неудовлетворительные результаты отмечены в 4 случаях, что составило 2°/ Общих осложнений, связанных с выполнением операции эндопротезирования, отдаленном периоде не было. Локальные осложнения отмечены в 4 случаях и бь ли связаны с развитием асептической нестабильности протеза (головки во впадин -1, тазового компонента - 2, бедренного компонента - 1). Во всех 4 случаях гшщ ентам потребовалось выполнение операций по замене протеза.

Высокая чистота и технология изготовления современных искусственны суставов, подбор их оптимальных конструкций и типоразмеров компонентов, зависимости от анатомо-функциональных особенностей пораженных тазобедре! пых суставов, адекватный выбор способа имплантации, а также отработанная те? ника вмешательства и методика послеоперационного ведения больных позволил значительно снизить процент тяжелых и необратимых послеоперационных о< ложнений до 2,8% по сравнению с данными отечественных и зарубежных иссл< дователей (от 7,05% до 48,3%осложнений). Регистрируемая иммунологичеекг динамика свидетельствовала об отсутствии в изучаемой группе тяжелых ослол нений инфекционного характера. Изучение состояния формирующейся вокр) имплантата капсулы и окружающих мягких тканей методом ультрасонографи позволило контролировать динамику восстановления околосуставных структур оптимизировать рекомендации по функциональному использованию оперирова! ной конечности в различные сроки после лечения.

Таким образом, нами проанализированы результаты лечения 400 пацие! тов, которым выполнено 453 хирургических вмешательства. При выполнении 18 операций использовался внеочаговый чрескостный оетеосинтез аппаратом Илиз; рова, что составило 41,3% от всех вмешательств. Паллиативные методики лечеш коксартроза применены в 190 случаях (42%) и включали в себя щадящие опер; ции на мышечно-фасциальном аппарате и различные виды остеотомий бедра, отличие от известных методик высоких остетомий по Путти, Травесу, Мак Ma] рею, Пауэлсу, применение надежного и управляемого чрескостного остеосинте: аппаратом Илизарова позволило любую из модификаций остеотомий выполнит атравматично, из небольшого доступа, и получить надежное сращение octcotomi рованных фрагментов при любой степени их смещения. Коррекция на уровне о< теотомии осуществлялась без иссечения костных клиньев, путем взаимного шг дрения фрагментов и компрессирующих усилий по любому из направлений,

один этап лечения реализовывалась возможность удлинения конечности и нормализации её биомеханической оси. Радикальные оперативные вмешательства (арт-родез и эндопротезирование) применены в 263 случаях (58%).

При сравнительном (на основе единой комплексной оценки) анализе результативности способов паллиативного и радикального хирургического лечения было определено, что на момент изучения ближайших исходов все применяемые методики были достаточно эффективными. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 446 (98,4%), неудовлетворительные - в 7 (1,6%) случаях (таблица 1).

Таблица 1

Ближайшие результаты применения методик оперативного лечения

Название методики Кол-во случаев Оценка ближайшего результата лечения

Отлично Хорошо Удо влети. Не- удовл.

Операции на мышечно-фасциальном аппарате 21 - 13(61,9%) 8 (38,1%) -

Медиализирующая остеотомия бедра 12 - 4 (33,3%) 8 (66,7%) -

Двойная корригирующая остеотомия бедра 47 - 20 (42,6%) 25 (53,1%) 2 (4,3%)

Двойная реконструкт. опорная остеотомия бедра 93 - 51 (54,8 %), 42 (45,2%) -

Модел. резекция головки бедра с опорной остеот. 17 - 6(35,3%) 10(58,8%) 1 (5,9%)

Артродез 18 - 1 (5,6%) 17 (94,4%) -

Эндопротезирование 245 83 (33,9%) 156(63,7%) 2 (0,8%) 4(1,6 %)

ВСЕГО 453 (100%) 83 (18,3%) 251 (55.4%) 112(24,7%) 7 (1,6%)

Среди методик с применением чрескостного остеосинтеза на момент изучения ближайшего результата отличных результатов не было, а удовлетворительные преобладали над хорошими. Данный факт можно объяснить паллиативным (за исключением артродеза) характером вмешательств и проявлением эффекта от стимуляции репаративных реакций синовиальной среды в более поздние сроки. Кроме того, использование аппаратов внешней фиксации требовало определенного времени после завершения лечения на разрешение контрактур коленного и тазобедренного сустава, на отработку правильной походки и перестройку стереотипа динамической нагрузки оперированной конечности в результате нормализации . её биомеханической оси и длины.

В отдаленном периоде результативность оперативного лечения в целом повысилась (392 положительных исхода из 406 изученных (96,6%) (таблица 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты применения методик оперативного лечения

Название методики . Кол-во Оценка отдаленного результата лечения

случаев Отлично Хорошо Удовлетв Пе-удовл.

Операции на мышечно-фасциальном аппарате 20 - 9 (45%) 9 (45%) 2 (10%)

Медиализирующая остеотомия бедра 12 - 6 (50%) 3 (25%) 3 (25%)

Двойная корригирующая остеотомия бедра 47 1 (2,1%) 33 (70,2%) 10(21,3%) 3 (6,4%)

Двойная реконструктивная опорная остеотомия бедра 93 - 83 (89,3%) 10(10,7%) -

Моделир. резекция головки бедра с опорной остеот. 17 - 11 (64,7%) 4 (23,5%) 2 (11,8%)

Артродез 18 - 9 (50%) 9 (50%) -

Эндопротезирование 199 138(69,3%) 49 (24,7 %) 8 (4 %) 4 (2%)

ВСЕГО 406 (100%) 139(34,2%) 200 (49,3%) 53(13,1%) 14 (3,4%)

Наибольшая эффективность была присуща, как и в ближайшем послеоперационном периоде, радикальным способам оперативного лечения - эндопротези-рованию и артродезу. Среди методик с применением чрескостного остеосинтезг существенно увеличилось количество хороших исходов по сравнению с удовле творительными. Очевидно, к моменту изучения отдаленного результата в полног мере проявились положительные качества медиализации бедра и функционирования дополнительной точки опоры в тазовую кость, а также разрешились послеоперационные контрактуры суставов, завершилось формирование нового стереотипа ходьбы. Неудовлетворительные результаты увеличились до 14 (3,4%) и были связаны с ошибками, допущенными на этапе предоперационного планированш лечения и проектирования реконструкции конечности.

Подводя итоги проведенного исследования, следует отметить, что эффективность разработанной нами системы лечения коксартроза обусловлена направленным и комплексным воздействием лечебных факторов на патогенетическж звенья дегенеративно-дистрофического процесса. Коррекция веса пациентов, мяг-котканное или скелетное вытяжение нижних конечностей, восстановление цен-трации головки путем оперативных вмешательств способствовали нормализацш распределения напряжения на сочленяемые поверхности, их декомпрессии, тел< самым нивелировалась АФН сустава и устранялась его перегрузка. Выполнениед-реконструктивных опорных остеотомии в случаях децентрированного сустав; восстанавливали симметричность распределения гравитационной нагрузки ш тазовые кости, соосность опорных сочленений, равенство длин конечностей, чтс способствовало улучшению биомеханики функционирования опорно

двигательной системы и ликвидации хромоты. Туннелизация и остеоперфорация суставных концов, остеотомия тесПса1а в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим противовоспалительным лечением улучшали кровоснабжение субхондральной кости, ликвидировали гипоксию синовиальной среды, синовиит и купировали болевой синдром. Назначение хондро- и остеопротекторов, биостимуляторов, в том числе БАД «Пектибон», способствовало нормализации вязко-упругих свойств хряща и структуры субхондральной кости, исчезновению дегенеративных кист. В результате выполнения декомпрессивной мобилизации сустава я занятий ЛФК движения в суставе восстанавливались, что способствовало устранению его гиподинамии, нормализации диффузного питания, регрессу дистрофических изменений.

Таким образом, применение разработанной нами системы оперативного печения коксартроза на основе биомеханически оптимальных, усовершенствованных технологий чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и тотального лндопротезирования, дифференцированный выбор и отработанные показания к применению паллиативных и радикальных методов в зависимости от выраженности заболевания и репаративного потенциала синовиальной среды, внедрение но-$ых способов хирургической коррекции и моделирования реконструктивных ос-геотомий бедра, методик ЛФК в послеоперационном периоде, профилактика оши-Зок и осложнений позволили значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения коксартроза (до 96,6 % положительных исходов), тем самым достигнуть решения поставленных задач, согласно цели исследования. Выводы

1. Основным патогенетическим и пусковым механизмом развития коксартроза является дисбаланс напряжений, обусловленный анатомо-функциональной неполноценностью тазобедренного сустава врожденного и (или) приобретенного геаеза. Неравномерное распределение функциональных нагрузок на сочленяемые поверхности приводит к микроциркуляторным нарушениям, гиподинамии и гипоксии синовиальной среды. I. Патологическое ремоделирование органического и минерального матрикса гиалинового хряща и субхондральной кости в условиях гипоксии заключается в уменьшении общего количества минералов в костной ткани и значительном росте этих показателей в хрящевой, что приводит к снижению эластичности, нарушению механизмов амортизации и диффузного питания суставных элементов.

3. Предлагаемая классификация коксартроза, включающая этиологические, анатомо-функциональные, биомеханические и рентгенологические признаки, позволяет достаточно полно интерпретировать выраженность патологии, планировать лечебную тактику, определять оптимальные сроки лечения и прогнозировать эффективность реабилитационных мероприятий. Выделение в течении коксартроза IV стадии, как стадии исхода заболевания и анкилозирования сустава, обусловлено патогномоничными для неё клинико-рентгенологическими, морфологическими и физиологическими характеристиками.

4. Выявление кистозкого поражения субхондральной кости в 99,6% наблюдений доказывает его патогномоничность для коксартроза и свидетельствует о нецелесообразности определения данной патологии, как отдельной нозологической единицы дегенера-

тивно-дистрофических поражений тазобедренного сустава.

5. Следование принципам патогенетического лечения коксартроза (снижение анатом! функциональной неполноценности и перегрузки суставов, восстановление правил пых биомеханических условий функционирования нижних конечностей, компенсацг нарушений микроциркуляции, устранение гипоксии, гиподинамии, воспазительнь реакций синовиальной среды, коррекция протеогликановой недостаточности и стру турно-метаболической неполноценности хряща и субхондралыюй кости, восстано ление движений в суставе) оптимизирует реабилитационный период и способству« успешному исходу.

6. Дифференцированный выбор способа оперативного лечения больных коксартрозом, зависимости от возраста, стадии заболевания, регенераторных возможностей сипов] альной среды и вида биомеханического дисбаланса функционирования сустава, обе почивает высокую результативность предлагаемых паллиативных и радикальных тодик с улучшением состояния здоровья и качества жизни пациентов.

7. Модифицированные операции на мышсчно-фасциальном аппарате в комплексе с ад кватным медикаментозным воздействием, применяемые по показаниям, позволяй снизить патологическое напряжение мышечного и связочно-капсульиого аппарат увеличить амплитуду движений в тазобедренном суставе и получить положительнь результаты лечения в 90 % случаев. Возвращение к нормальной амплитуде способе вует пролонгированию компенсаторных возможностей синовиальной среды, устран ет гипоксию, улучшает трофику и кровоснабжение субхондральной кости и хрящ тем самым способствует купированию болевого синдрома, останавливает прогресс! рование артроза.

8. Разработанные новые способы и модификации традиционных методик остеотом! бедра с использованием чрескостного остеосингеза аппаратом Илизарова, применя мые по показаниям, являются высокоэффективными (94,7% положительных исходо при лечении больных коксартрозом; обязательным условием эффективности высок! остеотомий бедра является формирование состоятельного разгружающего упора тазовую кость.

9. Стабилизирующая операция артродеза тазобедренного сустава в наших модификащ ях, с применением чрескостного остеосиптеза аппаратом Илизарова, является опер цией выбора при тяжелом одностороннем коксартрозе воспалительного генсза и нал) чии локальных противопоказаний к имплантации искусственных суставов; при аде ватном техническом исполнении обеспечивает положительные результаты в 100 1 случаев.

10. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора п; лечении пациентов с необратимыми изменениями в суставном хряще и субхондрал ной кости, особенно при двустороннем поражении суставов. Высокая эффективное операций (98% положительных исходов) по имплантации искусственных суставс достигается за счет точного соблюдения технологии вмешательства, высокой хиру; гической техники, адекватного выбора вида эндопротеза и способа его фиксации.

11. Объективный анализ эффективности применения различных методик паллиативной радикальной хирургии, на основе единой комплексной оценки выраженности патол' гии, доказал преимущества использования радикальных (эндопротезирование и ар родез тазобедренного сустава) и приближенных к радикальным (двойная реконстру тивная остеотомия бедра с формированием точки опоры в тазовую кость) вмеш

тельстн при лечении поздних стадий коксартроза. Эффект от применения щадящих методик лечения менее выраженный и кратковременный. 2. Рациональная тактика послеоперационного ведения больных коксаргрозом, применение методик ЛФК в зависимости от способов оперативного лечения, своевременное выявление ошибок и осложнений, их профилактика позволяют существенно снизить процент неудовлетворительных исходов, рактические рекомендации

Технологические элементы оперативных вмешательств следует прогнозировать, исходя из особенностей анатомического строения тазовой и бедренной кости, мышечно-связочного аппарата, кровоснабжения и иннервации дистофически измененного тазобедренного сустава.

Необходимо стремиться к максимально возможному восстановлению движений в тазобедренных суставов с помощью консервативных мер на до операционном этапе, а также к увеличению их амплитуды в послеоперационном периоде, так как движения являются необходимым условием сохранения структурной организации сустава и окружающих его мышц.

Применение пищевой добавки «Пектибон» в комбинации с паллиативными хирургическими вмешательствами стимулирует процессы биологической минерализации суб-хопдральной кости, тем самым улучшает её структуру.

Фактором адекватного выполнения высоких остеотомий бедра при лечении коксартроза является формирование разгрузочного упора в тазовую кость за счет медиализа-ции бедра.

При проектировании реконструктивных опорных остеотомий бедренной кости операций необходимо соблюдать принцип восстановления статико-динамического равновесия тела в положении прямостояния, использовать предлагаемые геометрические построения для оптимального предоперационного моделирования оперативного вмешательства.

Акцент при выборе способов лечения пациентов подросткового возраста с поздними стадиями коксартроза должен быть сделан на консервативные мероприятия и щадящие хирургические методики, направленные на восстановление амплитуды движений в суставе и стимуляцию репаративного остео- и хондрогенеза. Выполнение корригирующих и опорных остеотомий показано по завершению периода активного роста пациента.

Программа реабилитации пациентов с двусторонним коксартрозом должна разрабатываться при непосредственном участии больного, с учетом его пожеланий, включать комплексное консервативное и оперативное лечение обоих суставов. Всех пациентов с двусторонним поражением тазобедренных суставов необходимо дополнительно обследовать на предмет выявления патологии позвоночника, план лечения согласовывать с нейрохирургом и невропатологом.

При двустороннем коксартрозе в первую очередь хирургическое вмешательство выполняется на наиболее пораженном и деструктивно изменённом суставе. При паллиативном оперативном лечении двустороннего коксартроза хирургическое вмешательство на втором суставе следует выполнять после максимального восстанов-• ления опорно-двигательной функции, а также анатомической формы и структуры элементов синовиальной среды первично оперированного сустава. ). При лечении тяжелого двустороннего коксартроза радикальным методом эндопроте-

зирования промежуток между операциями на тазобедренных суставах должен быт максимально сокращен; оптимальной является одновременная имплантация искусст венных суставов с обеих сторон расширенной хирургической бригадой.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссерта ции

1. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Волокитина H.A. Реконструктивно-восстановительньп операции при лечении больных с неоартрозом ацетабулярной зоны // Травматол. ор топед. России. - 1995. -№ 5. - С.19-22.

2. Реконструктивно-восстановитсльные операции у детей и подростков с неоаргрозам! ацетабулярной зоны / В.И.Шевцов, Е.А.Волокитина, В.Д. Макушин // Профилактика диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата ; детей: Материалы конференции. - СПб. ,1995. - С..201-202.

3. Волокитина Е.А. Макушин В.Д. Классификация неоартрозов ацетабулярной зоны / Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII Юбил. обл. науч.-практ. конф. посвящ. 50-летию Курган, обл. клин, больницы. - Курган, 1996. - С.111-113.

4. Динамика содержания минеральных веществ в неоартрозе ацетабулярной зоны / А.А Свешников, В.Д. Макушин, C.B. Ральникова, Е.А. Волокитина // Проблемы медицинь и биологии: Материалы XXVIII Юбил. обл. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летик Курган, обл. клин, больницы. - Курган, 1996. - С. 173-174.

5. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Волокитина Е.А. Принципы лечения больных с неоар трозом ацетабулярной зоны с позиций чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии - 1996-№2-3.-С.70-71.

6. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Волокитина Е.А. Способ лечения деформирующей артроза // Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательноп аппарата: Тез. докл. всероссийск. конф. с участием иностранных специалистов - 24-2; октября. - Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С.46-47.

7. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Волокитина Е.А. Принципы реконструкции конечное™ у больных с неоартрозом ацетабулярной зоны // Новые технологии в лечении больны) с патологией опорно-двигательного аппарата: Тез. докл. всероссийск. конф. с участи ем иностранных специалистов -24-25 октября. - Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С.34-35.

8. Волокитина Е.А., Чиркова A.M. Морфологическая картина неоартроза // Современны! проблемы медицины и биологии: Материалы XXIX обл. науч.-практ. конф. - Курган 1997. - С.216-217.

9. Содержание минеральных веществ в тазовой и бедренных костях у пациентов с неоар трозом ацетабулярной зоны /Волокитина Е.А., Макушин В.Д.,Ральникова C.B., Свеш ников A.A.// Гений ортопедии. -1997. -№4. - С. 35-38.

10. Волокитина Е.А., Чиркова A.M. Морфологическое исследование декомпепсированно го неоартроза ацетабулярной зоны //Гений ортопедии. -1997. -№3,- С.38-40.

11. Шеин А.П., Кривоногова З.М., Волокитина Е.А., Макушин В.Д. Функциональна! оценка ягодичных мышц по данным электромиографии у больных с неоартрозом на дацетабулярной области // Гений ортопедии. - Курган, 1998. - №3.- С.21-24.

12. Долганов Д.В., Волокитина Е.А., Долганова Т.Н. Контроль положения общего центр; массы у больных с неоартрозом ацетабулярной зоны // IV Всерос. конф. по биомеха нике: Тез. докл. - Н.Новгород, 1998.-С. 127.

3. Маку шин В.Д., Волокитима В.А., Данилова И.М. Сонографическое исследование мяг-котканных структур неоартроза ацетабуляриой зоны // XXX обл. юбил. науч.-практ. конф. современные проблемы медицины и биологии.- Курган, 1998,- С. 135-135

4. Волокитина Е.А., Данилова И.М. Сонографичсская картина коксартроза // Новые медицинские технологии на основе отечественного оборудования.: Материалы межрегион. науч.-практич. конференции.-Омск., 1998. - С. 80-82.

5. Волокитина Е.А. Оперативное лечение больных с неоартрозом надацетабулярной области: Дне., канд. мед. наук. - Курган. 1998. -232 с. (РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова)

6. Volokitina Е.А., Chirkova A.M. Morthologic study of decompensated neoarthrosis of an acetabular zone // Genij Orthopedii. - 1997. -№3. - P.38-40. (См. реф. Bull. Hosp. Jt. Dis. -

1998.-Vol. 57, №3. -P. 170.)

7. Mineral content in pelvis and femur of patients with neoarthrosis of the acetabular zone/ E. A. Volocitina, V. D. Makushin, S. V.Ralinicova A. A. Sveshnicov // Genij Ortopedii. -1997.

- №4. - P. 35-38. (См. реф.ВиП. IIosp. Jt. Dis. - 1998. - Vol. 57, №3. - P. 171.)

8. Стабилометрическое исследование статической устойчивости у больных с неоартрозом надацетабулярной области / Т.И.Долганова, Е.А. Волокитина, Д.В. Долганов, И.А. Атманский // Гений ортопедии. - Курган, 1999. - № 1. - С. 14-17.

9. Инфракрасная термография в диагностике суставной патологии (предварительное исследование) / М.В. Чепелева, В.Д. Макушин, Е.А.Волокитина, О.К.Чегуров, Ю.П.Солдатов // XXXI научно-практическая конференция. - Курган, 1999. - С. 126126.

.0. Первый опыт эндопротезирования тазобедренного сустава в РНЦ «ВТО» /В.И.Шевцов, Е.А. Волокитина, В.А.Сафонов, М.П. Тепленький, И.А.Атманский, А.Н. Югай // XXXI научно-практическая конференция. - Курган, 1999, - С. 118-119. :1. Лечение инволютивного остеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста / В.Д. Макушин, О.К.Чегуров, Т.Ю.Карасева, Ю.П.Солдатов, Е.А.Волокитина, В.И.Казанцев //XXXI научно-практическая конференция. - Курган, 1999.-С. 132-134. ¡2. Шевцов В.И., Коваленко Т.Н., Волокитина Е.А. Сравнительный анализ результативности лечения и правовые основы внедрения метода эндопротезирования тазобедренного сустава// Человек и его здоровье: Материалы Конгр. 23-26 ноября 1999г. -СПб.,

1999. - С. 196-196.

!3. Stabilometric study of stadic stability in patients with neoarthrosis of the supra - acetabular region \ T.I. Dolganova, E. A. Volocitina, D.V. Dolganov, I. A. Atmansky // Geniy Ortopedii- 1999. - №1. - P.14-17. (См. реф. Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1999. - Vol. 58, №3. -P.171.)

!4. Functional evaluation of gluteal muscles according to electromyography data in patients with supraacetabular neoarthrosis /А.Р. Shein, Z. M. Krivonogova, E. A. Volokitina et. al. //Genij Orthopedii. - 1998. - №3. - P.21-24. (См. реф. Bull. Hosp. Jt. Dis. -1999. - Vol.58, №3. -P. 166.)

25. Mineral content in pelvis and femur of patients with neoarthrosis of the acetabular zone/ E. A. Volocitina, V. D. Makushin, S. V.Ralinicova A. A. Sveshnicov // Genij Ortopedii. -1997.

- №4. - P. 35-38. (См. реф.Ви!!. Hosp. Jt. Dis. - 1998. - Vol. 57, №3. — P. 171.

16. Волокитина E.A., Ральникова С.В., Свешников А.А. Неинвазивная оценка остеопороза у пожилых пациентов с коксартрозом // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: Тез. докл. междунар. конф. - М. , 2000. - С.58-59.

27. Волокитима Е.А., Макутин В.Д. Паллиативная хирургия при лечении дегенеративны заболеваний тазобедренных суставов.// Новые технологии в медицине: Тез. научн< практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - ч. I,- С. 47-47.

28. Волокитима Е.А., Хохлов В.А., Мартель В.Н. Применение аутогемотраисфузии пр тотальной артропластике тазобедренного сустава. // Актуальные проблемы медицин и биологии: 32 научно-практ. конф. - Курган, 2000. - С.154-155.

29. Волокитина Е.А., Чиркова A.M. Клинико-рентгенологическая и морфологически характеристика терминальных стадий коксартроза // Гений ортопедии. - 2000. -№2 С.114-114.

30. Волокитина Е.А., Меньшикова И.А., Нецветов П.В. Анатомические размеры вертлум ной впадины у людей зрелого возраста // Актуальные вопросы клинической и эксш риментальной медицины - 2000: Тез. докл. международ, науч. - практ. конф. молодь; ученых. - Минск, 2000. -С. 117-117.

31. Диагностические возможности метода ультрасонографии при выявлении дисплази тазобедренных суставов у детей различных возрастных групп: X Укр. школа з м!ж; уч. «Бюлоп i патолопя опорно-рухового апарату» / В.Д.Макушин, Т.И. Менщиков И.М. Данилова, М.П.Тепленький, Л.В.Мальцева, Е.А.Волокитина // Ортопед, травм; тол. - 2000. - №2. -С. 123-124.

32. Шевцов В.И., Волокитина Е.А. Предварительные результаты бесцементной и цемен' ной тотальной артропластики тазобедренного сустава протезами зарубежных фирм Эндопротезирование крупных суставов. Симпозиум с междунар. участием. - М 2000.- С. 131-132.

33. Волокитима Е.А., Макушин В.Д. Эгио-патогенетические и анатомо - функциоиальпь особенности неоартроза надацебулярной области // Реабилитация больных с травмам и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития: Сб. нау трудов. - Иваново, 2000. - Кн. 4. - С. 144-147.

34. Топографическое исследование осанки у больных с патологией тазобедренного суст; ва / В.И. Шевцов, Д.В.Долганов, Е.А. Волокитина, И.А. Атманский, Т.Ю Карасев М.П.Тепленький // Новые технологии в медицине: Тез.научно-практ. конф. в 2-х ч. Курган, 2000. - 4.2. - С. 123-124.

35. Менщикова И.А., Волокитина Е.А. Нецветов П.В. Анатомическое обоснование онр; деления толщины тазовой кости на уровне биомеханического центра вертлужной вп; дины по данным компьютерной томографии // Новые технологии в медицине : Тс научно-практ.конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч.1.- С. 195-195.

36. Оптическая компьютерная топография в изучении позпой активности больных с заб< леваниями опорно-двигательной системы // В.И. Шевцов, Д.В.Долганов, Е.А. Волом тина, Л.Ю Горбачева, И.А. Атманский // Биомеханика - 2000: Тез. докл. 5 Всеро конф. - Н. Новгород, 2000. - С. 136-136.

37. Комплексная характеристика дегенеративных изменений при коксартрозе / Е.А. Вол( китина, A.M. Чиркова, И.М. Данилова, М.В. Чепелева // Новые технологии в медиц! не: Тез. научно- практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - 4.1 - С. 4S-48.

38. Диагностика дегенеративно- дистрофического процесса в тазобедренных суставах детей и подростков / Е.А.Волокитина, В.Д. Макушин, И.М. Данилова, М.В. Чепеле! // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч. - прак конф. - СПб., 2000. - С. 167-170.

39. Волокитина Е.А., Данилова И.М., Чепелева М.В. Комплексная диагностика кокса|

троза // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы научно- практ. конф. - Минск, 2000. - T.I -С. 98-103.

0. Тотальная артропластика тазобедренных суставов с использованием протезов зарубежных фирм / В.И. Шевцов, Е.Л. Волокитина, В.А.Сафонов, И.А. Атмапский, А.Н. -X. Югай // Гений ортопедии. 2000. - №2. - С. 114.

•1. Шевцов В.И., Волокитина Е.А., Югай А.Е.-Х. Результаты тотальной артропластики тазобедренного сустава современными протезами // Актуальные вопросы травматологии - ортопедии третьего тысячелетия: Тез. научно- практ. конф. - Омск, 2000. - С. 104- 105.

■2. Шевцов В.И., Волокитина Е.А. Основные принципы лечения двустороннего коксар-троза // Новые технологии в медицине: Тез. научно - практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. 4.2.-С. 120-121.

13. Трехлетний опыт реваскуляризирующей остеоперфорацни (РОП) суставных концов при деформирующем артрозе / В.Д. Макушин, Е.А. Волокитина, Ю.П.Солдатов, О.К.Чегуров, В.И.Казанцев // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всерос. конф. - Ленинск- Кузнецкий, 2000. - С. 200-201.

14. Шевцов В.И., Волокитина Е.А. Принципы лечения дистрофических заболеваний тазобедренных суставов в возрастном аспекте // Новые технологии в медицине: Материалы Всерос. Научно - практ. конф. - Саратов, 2001, -С. 316-317.

15. Шевцов В.И., Волокитина Е.А. Наш опыт операции эндопротезирования тазобедренного сустава // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы научно- практ. конф. - Сургут, 2001. - С. 47-50.

16. Лунева С.Н., Волокитина Е.А., Ерофеева Т.Н. Особенности минерального состава костной ткани у пациентов с патологией тазобедренного сустава // Заболевания суставов и современные методы их лечения: Труды 2 научно-практ. конф. - Ульяновск, 2001 .-С. 26-27.

17. Прогнозирование и обеспечение стабильной имплантации искусственных тазобедренных суставов при различных стадиях коксартроза / Е.А. Волокитина, С.Н. Лунева, A.M. Чиркова, Т.Н. Ерофеева // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой практ. конф. НИЦТ «ВТО» 15-16 нояб.2001 г. -Казань, 2001. - T.XLVII. - С. 152-154.

48. Типы позно-тонической организации осанки у больных с патологией тазобедренного сустава / В.И. Шевцов, Д.В.Долганов, Е.А. Волокитина, И.А. Атмапский, Т.Ю Карасе-ва, М.П.Тепленький // Гений Ортопедии. - 2001. - №3. - С.42-46.

49. Волокитина Е.А., Лунева С.Н. Комплексный способ лечения кистозной формы коксартроза // Заболевания суставов и современные методы их лечения: Труды 2 научно-практ. конф. - Ульяновск, 2001. - С. 119-120.

50. Гипербарическая оксигенация в реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / Е.А. Волокитина, Н.В. Сазонова, Е.В. Николай-чук, И.А. Атмапский // Гипербарическая физиология и медицина. - 2002.- №1. - С. 5555.

51. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении дегенеративных поражений тазобедренного сустава / Е.А. Волокитина, Е.В. Николайчук, Н.В. Сазонова, С.Н. Лунева // Гипербарическая физиология и медицина. - 2002. - №1. - С. 54-55.

52. Состояние минеральной фазы костной ткани при различных стадиях коксартроза / СЛ. Лунева, Л.С. Кузнецова, Е.А. Волокитина, А.М Чиркова // Возрастные изменения

минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы I Всерос. Симпозиума. - Курган, 2002. - С. 203-204.

53. Костная денситометрия в диагностике остеолороза и прогнозировании стабильной имплантации искусственных суставов у пожилых пациентов / Е.А. Волокитина, A.A. Свешников, C.B. Ральникова, Т.А. Ларионова // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы 1 Всерос. симпозиума. - Курган, 2002. - С. 200-201.

54. Минеральная плотность костей таза у больных с коксартрозом и ревматоидным артритом./ Е.А. Волокитина, C.B. Ральникова, A.A. Свешников, Т.А. Ларионова // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы 1 всерос. симпозиума. - Курган, 2002. - С. 199-200.

55. Лунева С.Н., Кузнецова Л.С., Волокитина Е.А. Изучение влияния пищевой добавки «Пектибон » на репаративную регенерацию костной ткани при кистозной форме кок-сартроза // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы I Всерос. симпозиума. - Курган, 2002. - С. 193194.

56. ' Волокитина Е.А., Атманский И.А., Югай А.Е.-Х., Камшилов Б.В. Тотальное эндопро-

тезирование тазобедренного сустава в Курганской области // XXXIV обл. науч.-практ, конф., посвященная 60-летию образования Курганской области.- Курган, 2002г.- С 28-30.

57. Волокитина Е.А., Атманский И.А., Каминский A.B. Особенности тотального эндонро-тезирования при гипопластическом коксартрозе П Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международ, Конгр. - М., 2003. - С.47-48.

58. Атманский И.А., Волокитина Е.А. Принципы биомеханического проектирования корригирующих остеотомий у больных с дегенеративными поражениями тазобедренногс сустава // Лечение инвалидов с патологией крупных суставов. - Н.Новгород, 2002. -С. 19-22.

59. Волокитина Е.А., Атманский И.А., Югай А.Е. - X. Преимущества использования эн-допротеза SLPS (Self Locking Porous System) ЗАО АЛТИМЕД (Минск, Беларусь) up! лечении тяжелых поражений тазобедренного сустава // Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конф. «Новые технологии е травматологии и ортопедии». - СПб., 2002. - С.24-25.

60. Шевцов В.И., Волокитина Е.А. Особенности сложного эндопротезирования тазобедренных суставов //VII съезд травм. - ортопед. России: Тез. Докл. - Т.2. -Новосибирск, 2002. -С.317-318.

61. Эндопротезирование тазобедренного сустава как метод выбора при лечении больных с тяжелой суставной патологией / Е.А. Волокитина, И.А. Атманский А.Е. - X. Югай v др. // Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье. Травма; тология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация»: Материалы национального конгресса. - СПб., 2002. - С.24-25.

62. Волокитина Е.А. Ошибки и осложнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - №.6. -Т.2. - С. 107-113.

63. Волокитина Е.А. Коксартроз и его паллиативное хирургическое лечение (показания, методики, результаты) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - №.6. - Т.2. - С. 101106.

64. Мальцева Л.В., Волокитина Е.А. Ультрасонографическая оценка восстановления мяг-

котканных структур тазобедренного сустава в различные сроки после эндопротезиро-вания // 4-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов (27-30 октября 2003 г). - М., 2003г - С.273-274.

5. Состояние минеральной плотности костной ткани вокруг имплантата при эндопроте-зиронаиии тазобедренных суставов / Т.Л.Ларионова, Е.А.Волокитина, С.В.Ралышкова // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всероссийской научно-нрактической конференции (2-3 октября 2003 года). - Курган, 2003. - С. 76-77.

6. Определение толщины тазовой кости на уровне биомеханического центра вертлужной впадины по данным компьютерной томографии / И.А.Меныдикова, Е.А.Волокитина, П.В.Нецветов // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всероссийской научно-практической конференции (2-3 октября 2003 года). - Курган, 2003. - С. 94-96.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений Патент 2122367 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава / Шевцов В.И., Волокитина Е.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова, РФ. - № 95117609/14; Заявл. 17.10.95; Опубл. 27.11.98; Бгол. 33. Патент 2192196 РФ, МКИ 7 Л 61 В 17/56 Способ хирургического лечения коксартроза при деформации головки бедра / Шевцов В.И., Волокитина Е.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова, РФ,- № 99123860/14; Заявл.12.И .99; Опубл. 10.11.2002; Бюл.31. Патент 218614 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ декомпрессивпой мобилизации тазобедренного сустава / Волокитина Е.А., Макушин В.Д., РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова, РФ. - № 2000122112 /14; Заявл. 18.08.2000; Опубл. 20.02.2003; Бюл.5. Патент 2208410 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ лечения протрузионной формы коксартроза / Шевцов В.И., Волокитина Е.А., РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова, РФ.-№ 2001 ¡26906 / 14; Заявл.03. (0.2001; 0публ.20.07.2003 Бюл.№20 Заявка № 96123503/14 РФ, МКИ 6 в 09 В 23/28 Способ моделирования реконструкции бедренной кости / Шевцов В.И., Волокитина Е.А., Макушин В.Д., РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова, РФ,- Заявл.16.12.96; Опубл. 10.02.99.

. Заявка № 97116635/14 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/56 Способ хирургического лечения неоартроза / Волокитина Е.А., Макушин В.Д., РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова, РФ.-Заявл.30.09.97; Онубл. 20.07.99.

Заявка № 98109161/14 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости / Волокитина Е.А., Карасева Т.Ю., Макушин В.Д., РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова, РФ.- Заявл. 70.05.98; Опубл. 10.03.2000.

. Заявка № 2001124110/14 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ комбинированного лечения кистозной формы коксартроза / Шевцов В.И., Волокитина Е.А., Лунева С.Н., РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова, РФ.- Заявл.29.08.2001.

. Заявка № 2003118787, РФ. МПК7 А 61 В 17/56. Способ лечения гипопластического коксартроза / Волокитина Е.А. (РФ), Атманский И.А. (РФ); РНЦ "ВТО" им. акад. Г. А. Илизаропа (РФ). - Заявка №2003118787/ 14 (01996); Заявлено 23.06.03. 'ационализаторские предложения:

«Способ фиксации проксимального фрагмента при выполнении реконструкции бедра», удостоверение РП № 16/96;

«Методика лечебной физкультуры для увеличения амплитуды движений в сагиттальной плоскости у больных с неоартрозом ацетабулярной зоны», удостоверение РП

№17/96;

3 «Методика лечебной физкультуры для профилактики развития сгибательной контра туры в тазобедренном суставе у больных с коксартрозом», удостоверение РГ1 №18/96;

4 ■ «Способ нахождения точки максимальной нагрузки на впадину неоартроза, предста

ленного двумя полусферами», удостоверение РП №19/97;

5 «Способ определения точки максимальной гравитационной нагрузки на 8-образну впадину неоартроза», удостоверение РП №20/97;

6 «Способ определения центра эллиптической впадины неоартроза и точки максимал ной нагрузки на эллиптическую впадину», удостоверение РП №21/ 97;

7 «Способ мобилизации неоартроза», удостоверение РП №34/ 97.

8 «Способ усовершенствования диагностики патологии тазобедренного сустава с пом! щыо тепловизионного исследования», удостоверение РП №59/98;

9 «Способ коррекции биомеханической оси конечности при выполнении реконстру тивных операций у больных с анкилозом тазобедренного сустава», удостоверение Р

10 «Методика восстановительной гимнастики и послеоперационной активизации пацис! тов с тотальными эндопротезами тазобедренного сустава», удостоверение РП № 18/01

11 «Рекомендации по лечебной физкультуре для пациентов с имплантированным таз! бедренным суставом», удостоверение РП № 46/01;

12 «Способ обработки склерозированной верглужной впадины при операции тотально! эндопротезирования», удостоверение РП № 68/01;

13 «Способ подготовки гипопластической вертлужной впадины к внедрению тазово! компонента протеза», удостоверение РП № 69/01.

14 «Способ трапецевидной резекции шейки бедра при операции эндопротезирования а; килозированного сустава» / Удостоверение РП № 111/2002. Волокитина Е.А., Атма; ский И.А., Камшилов Б.В.

15 «Способ доступа к тазобедренному суставу при операции эндопротезирования» Удостоверение на РП № 112/2002 Волокитина Е.А., Атманский И.А., Югай А.Н.

16 «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава в случаях высокого раст ложения большого вертела» / Удостоверение на РП № 17/2003 Волокитина F..А Атманский И.А., Каминский A.B.

17 «Способ интраартикулярного артродеза тазобедренного сустава со стимуляцгк остеорепарации субхондральной кости» / Удостоверение на РП № 23/2003 Во.т китина Е.А., Атманский И.А.

№ 4/99.

Соискатель Е.А.Волокитина