Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Коэнестезиопатическая паранойя (клинические и терапевтические аспекты дерматозойного бреда)

Проблема психопатологической структуры и нозологической принадлежности дерматозойного бреда (ДБ), определяемого как патологическая убежденность в наличии паразитарной инвазии, привлекавшая внимание исследователей ещё с конца XIX века, остается предметом дискуссий вплоть до настоящего времени.

Клинические проявления ДБ трактуются с диаметрально противоположных позиций: в некоторых публикациях ведущая роль в формировании изучаемого феномена отводится патологическим телесным сенсациям и обманам восприятия в тактильной сфере [Н.С. Иванова, 1966; Е.И. Брюн, 1984; В. Bers, С. Conrad 1954], в то время как в работах других исследователей в качестве центрального психопатологического образования выступает бредовая убежденность в наличии инвазии [K.Ekbom, 1938; W. Bottcher, 1952; A. Munro, 1999].

В ряде публикаций [Н. Schwarz 1929, 1959; В. Bergmann, 1963] клиническая картина ДБ обозначается термином «ограниченная (circumscripta) ипохондрия» (ОИ). В других исследованиях [А.Б. Смулевич, 1987, 2004; К. Bonhoeffer, 1941; О. Hallen, 1970] под таким названием описываются хронические алгии (сенестоалгии), сопровождающихся формированием преодолевающего поведения.

Таким образом, очевидным является наличие в структуре обоих клинических феноменов (дерматозойного бреда и ограниченной ипохондрии), относящихся к расстройствам ипохондрического спектра, двух психопатологических рядов: патологических сенсаций и идеаторных феноменов. Однако клинические зависимости, определяющие особенности взаимодействия этих рядов, нуждаются в дальнейшем изучении.

В связи с перекрыванием психопатологических проявлений ДБ и ОИ, которые до настоящего времени рассматривались как клинически гетерогенные состояния, актуальной представляется задача анализа этих двух феноменов в аспекте принадлежности к единому ряду клинических образований.

Недостаточно исследована проблема нозологической квалификации ДБ. В большинстве публикаций содержатся данные о манифестации ДБ в структуре органических психозов различного генеза (деменции альцгейме-ровского типа, сосудистого слабоумия), в то время как природа монотематического ДБ в рамках заболеваний эндогенной группы, не относящихся к проявлениям манифестных психозов, остается предметом дальнейшего изучения. Такие пациенты в силу особенностей психопатологических проявлений накапливаются в общемедицинской сети1 и в подавляющем числе случаев на протяжении длительного времени остаются вне поля зрения психиатрической службы.

Актуальными представляются и проблемы лечения, главным образом психофармакотерапии ДБ и ОИ. В большинстве публикаций, посвященных терапии ДБ, оценка эффективности того или иного препарата основывается на анализе ограниченного числа клинических наблюдений.

Цель настоящего исследования - клиническое (с привлечением данных катамнеза и параклинических исследований - МРТ, ЭЭГ) изучение дермато-зойного бреда, выступающего в рамках заболеваний эндогенной группы, и ограниченной (circumscripta) ипохондрии, а также определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно, в работе решались следующие задачи: психопатологическая характеристика структуры, закономерностей динамики и нозологической природы монотематического ДБ; анализ течения и исходов эндогенных заболеваний, протекающих с клинической картиной монотематического дерматозойного бреда; изучение психопатологической структуры, стереотипа

1 Данное обстоятельство объясняет тот факт, что значительная часть исследований, в той или иной степени затрагивающих вопросы ДБ, выполнены дерматологами, а количество наблюдений в большинстве публикаций ограничивается единичными случаями. развития и нозологической принадлежности ограниченной ипохондрии; разработка алгоритма терапии для данного контингента больных.

Научная новизна исследования:

В результате проведенного исследования разработана концепция особого варианта ипохондрической паранойи, позволяющая объединить группу ипохондрических расстройств паранойяльного круга - ДБ и ОИ, в клинической картине которых соучаствуют нарушения коэнестезиопатического ряда, - в рамках единого клинического образования - коэнестезиопатической паранойи.

Впервые разработаны клинические параметры коэнестезиопатической паранойи, способствующие ее выявлению в условиях как общемедицинской, так и специализированной сети. Определены факторы предиспозиции (как конституциональные, так и нажитые) к формированию КП. Представлены критерии нозологической дифференциации ДБ (паранойя, шизофрения).

Сформулированы основные принципы и методика (с учетом особенностей клинической картины, возраста и соматического состояния изученного контингента больных) дифференцированной психофармакотерапии КП с использованием психотропных средств последних поколений.

Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности клинической квалификации коэнестезиопатической паранойи; полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специализированной помощи больным с указанными расстройствами и связанных с первичной обращаемостью изученного контингента больных в учреждения дерматологического профиля.

146 ВЫВОДЫ:

Клиническое (с привлечением катамнестических данных) исследование выборок пациентов с коэнестезиопатической паранойей - дерматозойным бредом (п=32) и ограниченной ипохондрией (п=11) позволило прийти к следующим выводам:

1. Коэнестезиопатическая паранойя - особая форма ипохондрических паранойяльных расстройств - включает болезненные образования (имеющие общую структуру конституционального либо нажитого предрасположения -паранойяльную или ипохондрическую акцентуации), облигатной составляющей которых является патология телесной чувствительности (коэнесте-зиопатия)- дерматозойный бред и синдром одержимости болями.

2. Дерматозойный бред, включающий наряду с коэнестезиопатией расстройства параноидного регистра, выступает в рамках двух нозологических категорий: паранойи и шизофрении.

2.1. Психопатологические проявления ДБ при паранойе отличает моно-тематичность бредовых построений, конкретность фабулы, простота и однотипность телесных сенсаций, хроническое течение при отсутствии тенденций к генерализации.

2.2. Дерматозойный бред при шизофрении характеризуется политема-тичностью и сложностью фабулы параноидных построений, тенденцией к расширению и дальнейшей генерализации психопатологических проявлений («распространение паразитов за пределы кожных покровов», идеи отношения, явления транзитивизма), образностью, яркостью обманов восприятия, вычурностью бредового поведения с аутоагрессивными тенденциями.

3. Ограниченная («circumscripta») ипохондрия относится к группе эссен-циальных ипохондрических расстройств (болезненные проявления реализуются в пределах коэнестезиопатических симптомокомплексов) и включает идиопа-тические алгии, овладевающие ощущения, а также синдром одержимости болями, выступающие в качестве последовательно сменяющих друг друга этапов либо в виде самостоятельных психопатологических образований.

3.1. Клинические проявления идиопатических алгий определяются внезапностью возникновения, локализацией в строго ограниченной топографически зоне, интенсивностью, стойкостью.

3.2. Овладевающие ощущения характеризуются аффективной заряжен-ностью, доминированием в сознании, определяют содержание мыслей и поведение.

3.3. Синдром одержимости болями включает явления соматопсихиче-ской деперсонализации (ощущение «чуждости» локального участка алгопа-тий по отношению к «здоровому» телу), сочетающиеся с паранойяльной активностью (аутоагрессивное поведение со стремлением к повторным операциям), направленной на элиминацию источника боли.

4. Основным методом лечения коэнестезиопатической паранойи является психофармакотерапия (59,2% эффективных курсов), предусматривающая как стационарное, так и амбулаторное лечение, а также длительные про-тиворецидивные терапевтические мероприятия с использованием антипсихо-тиков (как атипичных, так и традиционных). Методика терапии коэнестезиопатической паранойи (набор психотропных средств, способы введения, длительность курсов) дифференцируется в зависимости от структуры синдрома и степени генерализации расстройства.

4.1. При лечении монотематического ДБ эффективна монотерапия атипичными антипсихотиками: рисперидоном (83% эффективных курсов) и оланзапином (80% эффективных курсов). При генерализованном ДБ (бред одержимости паразитами) показана традиционным антипсихотиком (галопе-ридол - 83% эффективных курсов).

4.2. При лечении ограниченной ипохондрии, реализующейся расстройствами алгопатического круга (идиопатические алгии, овладевающие ощущения), эффективна монотерапия антипсихотиками, обнаруживающими аффинитет к телесным сенсациям (кветиапин либо сульпирид); при синдроме одержимости болями - комбинированная стратегия с использованием традиционных антипсихотиков в сочетании с анксиолитиками.

148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема психопатологической структуры и нозологической принадлежности дерматозойного бреда (ДБ), определяемого как патологическая убежденность в наличии паразитарной инвазии, привлекавшая внимание исследователей ещё с конца XIX века, остается предметом дискуссий вплоть до настоящего времени.

Клинические проявления ДБ трактуются с диаметрально противоположных позиций: в некоторых публикациях ведущая роль в формировании изучаемого феномена отводится патологическим телесным сенсациям и обманам восприятия в тактильной сфере [Н.С. Иванова, 1966; Е.И. Брюн, 1984; В. Bers, С. Conrad 1954], в то время как в работах других исследователей в качестве центрального психопатологического образования выступает бредовая убежденность в наличии инвазии [K.Ekbom, 1938; W. Bottcher, 1952; A. Munro, 1999].

Число публикаций, в которых используется термин «circumscripta ипохондрия», насколько позволяет судить анализ доступной литературы, ограничено. При этом в исследованиях разных авторов речь идет о психопатологически неоднородных состояниях.

В первоначальной дефиниции [Н. Schwarz 1929, 1959; В. Bergmann, 1963] термином «ограниченная (circumscripta) ипохондрия» обозначается клиническая картина ДБ.

Наряду с этим существуют работы, в которых в основе выделения ограниченной ипохондрии лежит пространственная локализованность патологических телесных сенсаций (алгий, сенестопатий, телесных фантазий) [Г.А. Ротштейн, 1961; Н. Sattes, 1955; S. Kimura et al., 1985].

Особого внимания заслуживают исследования, в которых под таким названием описываются хронические алгии (сенестоалгии), сопровождающихся формированием преодолевающего поведения [А.Б. Смулевич, 1987,

2004; К. Bonhoeffer, 1941; О. Hallen, 1970], характеризующегося стремлением к оперативному вмешательству (operationssucht, «операционная зависимость», по К. Bonhoeffer).

Расстройства, определяемые в настоящем исследовании термином «ограниченная (circumscripta) ипохондрия», рассматриваются в качестве симпто-мокомплекса, включающего алгии и другие телесные сенсации, сопровождающиеся стремлением к элиминации источника патологических ощущений, сопоставимым по степени выраженности с паранойяльной одержимостью.

Таким образом, очевидным является наличие в структуре обоих клинических феноменов (дерматозойного бреда и ограниченной ипохондрии), относящихся к расстройствам ипохондрического спектра, двух психопатологических рядов: патологических сенсаций и паранойяльных расстройств. Однако клинические зависимости, определяющие особенности взаимодействия этих рядов, нуждаются в дальнейшем изучении.

В связи с перекрыванием психопатологических проявлений этих двух феноменов, которые до настоящего времени рассматривались как клинически гетерогенные состояния, актуальной представляется задача анализа ДБ и ОИ в аспекте принадлежности к единому ряду клинических образований.

Не существует единой точки зрения и относительно нозологической природы ДБ. В большинстве работ содержатся данные о манифестации ДБ в структуре органических психозов различного генеза (деменции альцгейме-ровского типа, сосудистого слабоумия).

При этом природа монотематического ДБ в рамках заболеваний эндогенной группы, не относящихся к проявлениям манифестных психозов, изучена недостаточно. Такие пациенты в силу особенностей психопатологических проявлений накапливаются в общемедицинской сети20 и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы.

20 Данное обстоятельство объясняет тот факт, что значительная часть исследований, в той или иной степени затрагивающих вопросы ДБ, выполнены дерматологами, а количество наблюдений в большинстве публикаций ограничивается единичными случаями.

Цель настоящего исследования - клиническое (с привлечением данных катамнеза и параклинических исследований) изучение дерматозойного бреда, выступающего в рамках заболеваний эндогенной группы, и ограниченной (circumscripta) ипохондрии, а также определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно, в работе решались следующие задачи: характеристика психопатологической структуры, закономерностей динамики и нозологической природы монотематического ДБ; анализ течения и исходов эндогенных заболеваний с доминированием в клинической картине монотематического дерматозойного бреда; изучение симптоматологии, стереотипа развития и нозологической принадлежности ограниченной ипохондрии; разработка алгоритма терапии для данного контингента больных.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический и катамнестический.

Для решения поставленной цели и задач исследования представляется оправданным раздельное рассмотрение клинических характеристик дерматозойного бреда и ограниченной ипохондрии. Соответственно, сформированы и изучены две выборки из числа пациентов, обращавшихся в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова21, а также проходивших стационарное лечение в клинике НЦПЗ РАМН за период с 2003 по 2005 год22.

Материал исследования в первой выборке составили больные, в психическом статусе которых на момент осмотра доминировали психопатологические проявления, соответствующие критериям ДБ [по А.Б. Смулевичу, 2004; A. Munro, 1999]: убежденность в наличии паразитарной инвазии, монотема-тичность бредовых идей, наличие патологических телесных сенсаций, формирование бредового поведения.

21 Все пациенты были осмотрены доцентом кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, д.м.н. А.Н. Львовым.

29

Один пациент с ЦИ проходил стационарное лечение в клинике пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова

Основным критерием включения во вторую выборку являлось доминирование в клинической картине проявлений ограниченной ипохондрии [по А.Б. Смулевичу, 1987; О. Hallen, 1970]: патологические телесные сенсации, носящие локальный характер, и связанное со стремлением к их элиминации аутоагрессивное поведение.

Критерии исключения, общие для обеих выборок: в исследование не вошли пациенты, обнаруживающие признаки органического поражения ЦНС, больные с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации, алкоголизмом или наркоманией23.

В ходе обследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением современных параклинических лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных методов. В число последних, наряду со стандартными исследованиями (электрокардиографическое, рентгенографическое) включались МРТ24 и ЭЭГ25, а также нейропсихологическое обследование.

Коэнестезиопатическая паранойя

Клинические проявления дерматозойного бреда и ограниченной ипохондрии интерпретировались в рамках концепции ипохондрии как самостоятельного психопатологического образования [А.Б.Смулевич, Э.Б. Дубницкая, 2006; A. Barsky, 2000; К. Sayar, 2001]. Согласно данной концепции осевым психопатологическим расстройством, определяющим ипохондрию, является коэнестезиопатия26 — патология чувственного осознания соматического Я,

Возрастных критериев исключения для пациентов не предусматривалось. В связи с этим особое значение приобретало исключение органического поражения головного мозга.

24 МРТ головного мозга проводилась в отделении лучевых и компьютерно-то-мографичсских методов исследования ГУ НЦПЗ РАМН (зав. отделением НЛО. Саватеева).

25 ЭЭГ- исследование проводилось в лаборатории нейрофизиологии ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель — профессор, доктор биологических наук А.Ф. Изнак).

26 Понятие является производным от введенного J. Ch. Reil [1805] термина «коэне-стезия» (греч. со (ш) — общность, взаимодействие, aisthesis - ощущение, чувство) — нарушение соматопсихики, сопровождающееся ощущением неясного тотального физического неблагополучия или недомогания. включающая нарушение общего чувства тела (протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные ощущения), а также восприятия происходящих в нем физиологических процессов. При этом коэнестезиопатия выступает в качестве облигатной составляющей континуума последовательно утяжеляющихся ипохондрических синдромов: невротических, патохарактерологических, бредовых. По признаку соотношения с нарушениями коэнестезиопатического ряда ипохондрические состояния дифференцируются на две группы: 1 - собственно ипохондрические расстройства - эссенциальная ипохондрия (психопатологические расстройства, реализующиеся в пределах коэнестезиопатического ряда) и 2 - расстройства ипохондрического спектра (коэнестезиопатия перекрывается с симптомо-комплексами других психопатологических рядов).

В настоящем исследовании «circumscripta» ипохондрия, завершающаяся формированием синдрома одержимости болями, принимающим форму паранойяльных расстройств, реализуется в пределах коэнестезиопатического ряда. Соответственно, данный феномен относится к эссенциальной ипохондрии. ДБ квалифицируется в качестве расстройства ипохондрического спектра, в структуре которого коэнестезиопатия перекрывается с бредовыми расстройствами.

Термин «коэнестезиопатическая паранойя» объединяет ДБ и ОИ, подчеркивая, с одной стороны, облигатную роль коэнестезиопатических нарушений, с другой - паранойяльную структуру зоопатического бреда, а также сопоставимость синдрома одержимости болями (стремления к элиминации «чужеродного участка» тела) с «паранойей борьбы» [Е. Kretschmer, 1927].

Психопатологические расстройства коэнестезиопатического ряда - об-лигатная составляющая, столь же необходимая для формирования ипохондрической паранойи, сколь необходимы кататимные комплексы (ревность, любовь, изобретательство и т.д.) для манифестации сверхценного бреда.

135

Дерматозойный бред

Выборку больных с ДБ составили 32 пациента - 30 женщин и 2 мужчин в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст - 59,6 лет). Пациенты распределялись по диагностическим рубрикам отечественной версии МКБ-10 следующим образом: хроническое бредовое расстройство - 8 наблюдений, шизофрения - 24 наблюдения.

Ипохондрическая паранойя

Клиническая картина ДБ соответствуют проявлениям паранойяльных психозов, объединяемых понятием "ипохондрическая паранойя" [А. Munro, 1999, А. Hillert, 2004]. Психопатологические расстройства коэнестезиопати-ческого ряда являются облигатной составляющей, необходимой для формирования ипохондрической паранойи, так же, как необходимы кататимные комплексы (ревность, любовь, изобретательство и т.д.) для манифестации сверхценного бреда.

Клинико-динамические характеристики ДБ соотносятся с описаниями бредовых психозов позднего возраста. В ряду таких состояний зоопатиче-ский бред ближе всего стоит к инволюционной паранойе [К. Kleist, 1911, О. Витке, 1948], о чем свидетельствуют совпадающие с клиническими проявлениями инволюционных параноидов особенности психопатологической структуры зоопатического бреда: "малый размах", ограниченность, обыденность содержания бредовых идей. Отсутствие в структуре ДБ идей преследования, преднамеренного причинения вреда позволяет обозначить его как

97 экологический» бред .

Симптомокомплексы ипохондрической паранойи обнаруживают стереотип развития, сопоставимый с основными этапами формирования пара

27 Экологический бред - иитерпретативный бред, содержание которого связано с неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды (химических, физических, биологических). Принципиальной особенностью экологического бреда является отсутствие идей преднамеренного причинения вреда окружающими лицами [А.В.Медведев, 1990]. нойяльного бреда [А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина, 1972; А.Б. Смулевич, 1987; 1996]. Начальный этап ДБ (малосистематизированных идей) продолжается от 6 месяцев до 2 лет. Идеи инвазии манифестируют аутохтонно по типу "озарения" [Е. Kraepelin, 1912; А. Munro, 1999] либо сопровождаются ложными (или искаженными) воспоминаниями о мнимых контактах с насекомыми. Бредовые идеи заражения паразитами отличаются простотой, конкретностью и зачастую ограничиваются констатацией наличия в организме насекомых. Нарушения в тактильной сфере представлены элементарными сенсопатиями, доминирующими на этом этапе над идеями наличия инвазии.

На этапе систематизации бредовых расстройств, длящемся в среднем 2 года, видоизменение клинической картины реализуется тенденцией к усложнению и детальной разработке ДБ, являющейся характерной чертой паранойяльных образований [А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина, 1972; Е. Kraepelin, 1912, 1915]. На первый план выступает стремление к «определению» вида паразитов (из числа реально существующих в природе насекомых), особенностей их жизнедеятельности, сопровождающееся визуализацией бредовых представлений [К. Jaspers, 1963; А. Munro, 1980, 1982, 1999; М. Musalek, 1991]. Больные «находят» на поверхности кожи ходы насекомых, интерпретируют локальные изменения цвета кожных покровов в качестве укусов. При помощи увеличительных приборов «обнаруживают» и самих паразитов, в качестве которых обычно выступают частицы эпидермиса. Описание внешнего вида насекомых в большинстве случаев отличается простотой («множество черных точек», «мелкие прозрачные палочки»).

Усложнение структуры симптомокомплексов коэнестезиопатического ряда на данном этапе происходит за счет присоединения тактильных галлюцинаций. Обманы восприятия характеризуются однотипностью, при описании телесных сенсаций пациенты используют преимущественно "общепринятые" сравнения.

Становление клинической картины ДБ сопровождается формированием бредового поведения, эволюция которого представлена тремя последовательными стадиями - доказательство наличия инвазии, защита, борьба с паразитами. В общих чертах указанные стадии (за исключением первой) сопоставимы с описанными V. Magnan [1889] этапами бредового поведения в рамках бреда систематической эволюции (миграция, защита, атака).

На стадии доказательства наличия инвазии на первый план выступает борьба за установление диагноза. Настаивая на верификации факта болезни и назначении «правильного» лечения, пациенты обращаются в медицинские учреждения различного профиля, представляют в качестве свидетельств существования паразитов собранные в специальные емкости домашнюю пыль, мусор, частицы эпидермиса, секрет сальных желез, волосы - «симптом спичечного коробка» (matchbox sigh) [М. Musalek, 1991; R. Freudenmarm, 2002].

Стадия активной защиты проявляется ограничением или прекращением контактов с родственниками (изоляция в отдельной комнате, использование отдельной посуды и.т.д.) во избежание распространения паразитов. С этой же целью проводятся многократные уборки в квартире с применением дезинфицирующих средств.

Стадия борьбы с паразитами характеризуется обращениями в санэпидстанции с требованиями обработки себя и своего жилья инсектицидами, вызовами бригад дезинсекции на дом наряду с самостоятельным «уничтожением» насекомых при помощи традиционных средств для лечения паразитарной инвазии.

Дальнейшее течение ДБ (длительность расстройства на момент обследования - от 1 года до 15 лет, в среднем 4,3 года) не сопровождается расширением параноида - бред заражения паразитами остается в рамках монотематического, не обнаруживая тенденции к дальнейшей генерализации. На протяжении заболевания признаков усугубления сформировавшихся еще до манифестации ДБ патохарактерологических свойств либо формирования негативных изменений личности не выявляется.

Дерматозойный бред при шизофрении

Группу больных шизофренией составили 24 пациента (22 женщины и 2 мужчин) в возрасте от 35 до 66 лет (средний возраст 49,6 лет). В 19 наблюдениях диагностирована паранойяльная (F22.81), в 5 - ипохондрическая шизофрения (F20.81).

В большинстве случаев (21 наблюдение) отмечается аутохтонная манифестация ДБ с быстрой (в течение нескольких месяцев) систематизацией параноида и хроническим течением при отсутствии тенденции к обратному развитию. При психогенной (ситуационной - по механизму «ключевого переживания») провокации (3 наблюдения) дебют и особенности динамики ДБ соответствуют закономерностям, свойственным шизофреническим реакциям по типу психогенного параноида [H.A. Ильина, 2005]. Идеи наличия инвазии сохраняется в течение нескольких месяцев, обратное развитие сопровождается формированием резидуального бреда [J. Vie, 1939; А.Б. Смулевич, 1987, 1996, 1999].

Клинической структуре ДБ у больных шизофренией адекватно определение «бред глобальной одержимости паразитами», так как параноид по ряду психопатологических параметров отличается от картины ипохондрической паранойи.

Дерматозойный бред в рамках шизофрении более сложен как по фабуле, уровню систематизации, так и по набору объектов параноидной интерпретации. В систему бреда включены четкие представления о виде насекомых, путях попадания в организм, механизмах превращения одних форм в другие и т.д. Пациенты подробно описывают морфологические особенности паразитов.

Бред у больных шизофренией обнаруживает тенденцию к генерализации: присоединяются идеи распространения паразитов за пределы кожных покровов, их проникновения в кровяное русло, внутренние органы. Пациенты утверждают, что продукты жизнедеятельности насекомых не только «пагубно влияют» на все функции организма, но и вызывают обострение хронических заболеваний.

Усложнение психопатологических проявлений происходит также за счет присоединения бредовых идей иного содержания, чаще всего представленных сенситивными идеями отношения. Пациенты замечают обращенные на них «особые» взгляды в общественных местах (в транспорте, на работе), «видят», как люди посмеиваются над ними, обсуждают их внешний вид, поведение, убеждены в том, что окружающие догадываются об их заболевании.

Дескриптивные параметры обманов восприятия в структуре ДБ при шизофрении характеризуются образностью, яркостью, метафоричностью. Насекомые «прыгают», «копошатся», «вбуравливаются» в кожу, «гнездятся в глазах», «свисают с ресниц», «выстреливают из-под кожи, как из пулемета», «скапливаются» в половых органах, заднем проходе.

Бредовое поведение больных шизофренией отличается вычурностью. Во избежание попадания паразитов на одежду тело обматывается газетами, туалетной бумагой; на руки надеваются полиэтиленовые пакеты. Для хранения и транспортировки насекомых, их личинок и яиц в лабораторию используются специальные среды (оливковое масло, раствор поваренной соли), тщательно контролируется герметичность контейнеров.

Выявляются выраженные аутодеструктивные тенденции. Разрабатываются особые, нередко травматичные, способы «вытравливания» паразитов из организма, включающие использование едких жидкостей (дихлофос, керосин, горчица, уксус, дустовое мыло и т.д.). Нанесение повреждений острыми предметами с целью извлечения насекомых приводит к нарушению целостности кожных покровов (ожоги, расчесы, ссадины), располагающихся на легкодоступных участках тела - лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины.

Характерны явления транзитивизма. Будучи уверенными в наличии инвазии у родственников, пациенты втайне обрабатывают их постельное белье, одежду, пытаются получить частицы эпителия, волосы для проведения микроскопического исследования, настаивают на посещении ими врачей.

Окончательно сформировавшись, дерматозойный бред по данным ка-тамнеза у большинства пациентов (21 наблюдение) персистирует от 1,5 до 18 лет. На протяжении этого времени бредовая система остается в пределах паранойяльного бреда. В трех случаях, относящихся к реактивным параноидам, длительность ДБ не превышает 2 месяцев.

Ограниченная («circumscripta») ипохондрия

Выборку составили 11 пациентов. В 5 наблюдениях диагностировано устойчивое соматоформное болевое расстройство (F.45.4), в 4 наблюдениях -ипохондрическая (F20.81), в 2 - психопатоподобная шизофрения (F21.4).

Клинические проявления ОИ включают идиопатические алгии, овладевающие ощущения, а также синдром одержимости болями, выступающие в качестве последовательно сменяющих друг друга этапов или самостоятельных психопатологических образований.

ОИ манифестирует аутохтонно либо в связи с психогенной или соматогенной провокацией. На первом этапе клиническую картину определяют идиопатические алгии, к характеристикам которых относятся внезапность возникновения, интенсивность, стойкость, локальность с четкой проекцией по отношению к определенным анатомическим образованиям (кожные покровы в области лица или других участков тела, органы брюшной полости, малого таза, конечности).

Постепенно идиопатические алгии приобретают свойства доминирующего психопатологического образования (второй этап - овладевающих ощущений [А.Б. Смулевич и соавт., 1992]), сопоставимого по степени охваченности с овладевающими представлениями [К. Ясперс, 1997; А.В.Снежневский, 2001] и достигающего уровня сверхценных идей. Овладевающие ощущения характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание его мыслей и поведение.

Возможно некоторое расширение клинической картины за счет присоединения тактильных и зрительных иллюзий, однако и в этих случаях (6 наблюдений) проявления заболевания ограничиваются симптомокомплекса-ми коэнестезиопатического ряда. В области проекции алгий пациенты паль-паторно «ощущают» неровность кожных покровов, наличие уплотнений, бугорков. На поверхности кожи больными фиксируются «патологические проявления», описываемые как «папулы», «прыщи», «фурункулы», «язвочки».

При синдроме одержимости болями (3 этап) участок тела или орган, выступающий в качестве источника болей, определяется как чужеродное организму образование, противопоставляемое остальному пространству «здорового» тела. Появляется стремление к оперативным вмешательствам, имеющее целью элиминацию беспокоящего участка тела. В поисках врача, который согласился бы провести «необходимую» операцию, больные обивают пороги различных медицинских учреждений, с напором излагают жалобы, стенично добиваются хирургического лечения.

Формируется аутоагрессивное поведение: пациенты расковыривают кожу ногтями, а также при помощи специальных инструментов — иголок, ножниц, пинцетов, маникюрных щипчиков, ножей; прижигают концентрированными растворами дезинфицирующих средств, после проведенной операции самостоятельно снимают швы, производят ревизию раны, извлекают «незамеченные» хирургами частицы,

Дерматологическая картина (в случаях проекции идиопатических алгий на область кожных покровов) представлена деструктивными очагами, включающими в основном единичные язвенные и рубцовые элементы. Локализация повреждений кожного покрова в точности отражает проекцию алгий в ограниченной топографической зоне.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о сопоставимости синдрома одержимости болями по ряду параметров с паранойей борьбы [Е. Кге18сЬшег, 1927; В.А. Аккерман, 1947] или бредом притязания [Р. Бепеих, Д. Capgras, 1909]. В пользу этого свидетельствуют настойчивость,

28

Термин введен нами по аналогии с термином «бред одержимости». бескомпромиссность в реализации требований повторных оперативных вмешательств, а также аутодеструктивное поведение больных.

При этом в отличие от паранойяльных расстройств, в основе которых лежат кататимные аффективно заряженные комплексы (ревность, любовь, изобретательство и т.д.) [Н. Maier, 1912; Е. Блейлер, 1920; В.М. Морозов, 1939; Р.Я. Бовин, 1959], паранойяльные расстройства, свойственные синдрому одержимости болями, опираются на коэнестезиопатию. «Конфликт» развертывается исключительно в сфере телесного самосознания, идеаторная сфера не задействована, отсутствуют интерпретации, сюжет бреда не разрабатывается и не обнаруживает тенденции к трансформации в систематизированный бред преследования.

Таким образом, ограниченная ипохондрия являются оригинарным сим-птомокомплексом, принимающим форму паранойяльных расстройств, реализующихся в пределах психопатологических проявлений коэнестезиопатиче-ского ряда. Выявленные особенности свидетельствуют о возможности выделения синдрома одержимости болями в качестве самостоятельного варианта коэнестезиопатической паранойи.

Предиспозиция к формированию коэнестезиопатической паранойи

Результаты настоящего исследования позволяют в качестве рабочей гипотезы (вследствие ограниченного объема изученной выборки) выдвинуть предположение о наличии двух линий конституционального либо нажитого предрасположения к формированию КП.

С одной стороны, в качестве предиспозиции к манифестации ДБ и ОИ могут рассматриваться образования паранойяльного спектра: патохарактеро-логические (гипопараноическая конституция [К. Kleist, 1913] - 8 наблюдений; параноидное PJI - 8 наблюдений, параноидная псевдопсихопатия -9 наблюдений), и психопатологические (тенденция к формированию идей отношения и реактивных параноидов, протекающих с малосистематизированными идеями преследования [Е. Popper, 1920; H.А. Ильина, 2005] -3 наблюдения).

С другой стороны, в качестве факторов, предрасполагающих к становлению как ДБ, так и ОИ, выступают различные варианты акцентуации, реализующиеся в сфере соматопсихики (соматотония, невропатия, алгопатии).

Проявления соматотонии (W. Sheldon, 1942) (17 наблюдений), относимой рядом авторов к латентной ипохондрии, характеризуются повышенным вниманием к занятиям спортом, высокой толерантностью к физическим нагрузкам. Соматические заболевания в этих случаях сопровождаются гипер-нозогнозическими реакциями, представленными фобиями ипохондрического содержания, утрированным самоконтролем, потребностью в обращении за медицинской помощью.

Проявления невропатии (10 наблюдений) представлены симптоматической лабильностью с преобладанием вегетативных расстройств (головокружение, тахикардия, транзиторные подъемы артериального давления), функциональных нарушений со стороны внутренних органов, сопровождающихся озабоченностью состоянием своего здоровья.

У части пациентов (5 наблюдений) с юношеского возраста формируется склонность к возникновению алгопатических нарушений ("pain-prone patient", [G.Engel, 1959; J.Williams, 1982; R. Adler,1989]), манифестирующих в виде кратковременных приступов (от нескольких часов до суток) и носящих полиморфный характер.

Терапия коэнестезиопатической паранойи

Изучение психопатологии и закономерностей течения расстройств, относящихся к коэнестезиопатической паранойе, создает новые возможности для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у изученного контингента больных.

В исследование эффективности психофармакотерапии у больных коэнестезиопатической паранойей, имевшее целью разработку адекватных терапевтических подходов, включающих как моно- (анализ эффективности какого-либо одного препарата), так и комбинированные методы лечения, были включены 30 из 43 пациентов: 21 пациент с зоопатическим бредом, 9 - с ограниченной ипохондрией (13 больных от психофармакотерапии отказались).

Для обеих выборок (ДБ и ОИ) предусматривалось использование курсов (прием психотропных препаратов в течение не менее 4 недель) терапии антипсихотиками, назначаемыми в психиатрическом стационаре, а таюке ам-булаторно в течение не менее 4 недель.

За основной критерий эффективности терапии принято снижение суммы баллов по CGI-S <2 («отсутствие симптомов» или «пограничное расстройство») и CGI-I <2 («выраженное улучшение» или «значительное улучшение»). В качестве дополнительного критерия положительной динамики состояния рассматривалась >50% редукция стартовых суммарных баллов по визуальной аналоговой шкале для определения интенсивности телесных сенсаций.

Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют об эффективности антипсихотиков (как атипичных, так и традиционных) при лечении ДБ: из проведенных 35 курсов лечения положительный ответ отмечен после 20 курсов (57,1%).

Установлено, что у пациентов с ДБ в рамках паранойи эффективна монотерапия атипичными антипсихотиками: рисперидон (83% эффективных курсов, средняя доза 2 мг/сут) и оланзапин (80% эффективных курсов, средняя доза 7.5 мг/сут). В случаях генерализованного ДБ в рамках шизофрении эффект достигается при использовании монотерапии галоперидолом (83% эффективных курсов, средняя доза 4,5 мг/сут).

Пациентам с ОИ проведено 14 курсов терапии; их них эффективных -8 курсов (57,3%). Положительный ответ при явлениях алгопатий (идиопати-ческих алгий или овладевающих ощущений) (4 наблюдения) достигается на фоне монотерапии сульпиридом (2 наблюдения; средняя доза 600 мг/сут) либо кветиапином (2 наблюдения; средняя доза 400 мг/сут). При синдроме одержимости болями эффективна комбинированная терапия галоперидол (средняя суточная доза 12,25 мг), в сочетании с диазепамом (средняя суточная доза 7,5 мг) при пероральном, внутримышечном и/или внутривенном капельном введении.

Поддерживающая терапия проводится с использованием уже подобранного на активном этапе лечения антипсихотика.