Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-цистохимические аспекты прогнозирования и профилактики помутнения трансплантата после рекератопластики

Минисчерсгво ¡дравоохранепия .—

и медицинского приборостроения РФ РГГ,ПС1)'Д МежотРасле1!оП научно-технический комплекс « М и к р о х и ру р г и я 1:1 а з а »

I 9 МАЙ 1995---

на правах рукописи

КОМАХ Юрий Алексеевич

КЛИНИКО-ЦИСТОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОМУТНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ РЕКЕРАТОПЛАСТИКИ

14.00.08. — Глазные болсчнн

АВТО Р К Ф I5 А т

лиссертании на соискание ученой степени канлилага мелишшских на\к

/

.Москва. 1995 !.

/V 1

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения России.

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор 3.И.МОРОЗ доктор медицинских наук В.М.ШИЩЕНКО Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Е.С.ЛИБМАН

2. .доктор медицинских наук Л.Т.АРХИПОВА

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоится "1995 года в _

часов на заседании Специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084 .42.01 при МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар,59А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК "Мщсрохирургия_ глаза" МЗ РФ. Автореферат разослан " ^ " 1995 года.

Ученый секретарь

Специализированного совета, кандидат медицинских наук Т.Л.КЛИМОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ахту&лъностъ проблемы. Заболевания роговицы по-прежнему имеют достаточно высокий удельный вес в структуре инвалидности вследствие зрительных расстройств, при этом 65% лиц с инвалидизирующей патологией роговицы нуждаются в хирургическом лечении ( В.Г.Копаева, 3.И.Мороз, 1985; Е.С.Либман,В.И.Глазко, 1986 ).3а последние годы значительно расширились показания к проведению пересадок роговицы, благодаря филигранной микрохирургической технике и растущим возможностям донорской службы.Однако, в ряде случаев результатом операции становится непрозрачное приживление трансплантата, что ставит перед офтальмохирургом вопрос о проведении рекератопластики.

По данным различных авторов, значительно увеличилась доля повторных кератопластик в общей структуре пересадок роговицы, в тоже время, более половины рекератопластик заканчиваются помутнением трансплантата роговицы ( В.Г.Копаева,1982; Т.У.Горгиладзе и др.,1986; Е.В.Кротова, 1994; H.J.Volker-Dieben et all.,1992).

Высокая распространенность этого вида операций в офтальмохирургии обусловливает особую актуальность раннего прогноза помутнения трансплантата с целью применения рациональной профилактики до и после рекератопластики.

■

Имеющиеся в литературе сведения о. факторах, способствующих развитию помутнения трансплантата после кератопластики, демонстрируют особое значение факторов реципиента ( Н.С.Зайцева и др.,1983; О.И.Кочкарева,1986; А.А.Каспаров,1994;

J.J.Arentsen,1983; S.E.Brady et all.,1989; M.Boehnke,1992), причем ведущей причиной по мнению M.T.Kamp et all., (1995) является иммунологическая реакция отторжения трансплантата, развивающаяся у двух третей пациентов группы риска.

Вопросы этиологии и патогенеза иммунобиологического конфликта после кератопластики постоянно привлекают к себе внимание исследователей, однако проблема прогнозирования поднимается лишь в отдельных публикациях ( Л.Г.Гафурова, 1985; H.J.Volker-Dieben,1984; S.E.Wilson,H.E.Kaufman,1990). Эти работы не являются исчерпывающими, поскольку используют для прогноза некоторые клинико-анамнестические признаки (возраст, пол реципиента,степень васкуляризации ), а также результаты

- г -

дорогостоящих и трудоемких иммунологических методик, выполненных в послеоперационном периоде.

В различных областях медицины в последнее время для постановки индивидуального прогноза используются цитохимические методы определения активности ферментов,участвующих в различных сторонах метаболизма. Интерес к цитохимическим исследованиям объясняется тем, что метаболические изменения в лейкоцитах крови способны отражать аналогичные изменения в органах и тканях индивида (Р.П.Нарциссов и др.,1975-1987; Г.Ф.Суслова, 1973; З.Н.Духова, 1975;Ш.Э.Атаханов и др.,1982 ). В этих и других работах было доказано наличие параллелей между активностью ряда окислительно-восстановительных ферментов в лимфоцитах и внутренних органах, а также обоснована возможность предвидеть течение отдельных физиологических и патологических процессов с помощью цитохимических исследований.

В офтальмологии имеются единичные экспериментальные работы с использованием цитохимического метода при кератопластике ( Л.Н.Савчук, 1978; Н.А.Пучковская с соавт., 1983). Достижения клинической цитохимии последних лет привели к убеждению о целесообразности использования цитохимических методов с целью постановки прогноза послеоперационных осложнений, в частности, помутнения трансплантата после рекератопластики.

Прогнозирование в медицине необходимо, прежде всего, для ранней профилактики ожидаемых осложнений. Несмотря на ряд работ, посвященных предупреждению развития отторжения трансплантата роговицы, эта проблема остается мало изученной ( П.Ф.Лазаренко и др.,1976; O.C.Alldredge, J.H.Krachmer, 19 81;D.J.Mayer, T.A.Casey, 1987; D.J.Coster, K.A.Williams, 1992).

К настоящему времени установлено, что особенности ферментного статуса лейкоцитов периферической крови здоровых и больных людей являются обоснованием для назначения им препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках крови и внутренних органов. Продолжительное назначение метаболической коррекции значительно снижает риск развития прогнозируемых осложнений ( Р.П.Нарциссов, Е.И.Степанова, 1987; В.М.Шищенко, 1988; А.Р.Валюлис,1993; Л.Н.Медведева,1994 ).

Вопрос применения предоперационной метаболической терапии для предупреждения развития иммунобиологического конфликта после кератопластики до настоящего времени не изучался.

Цель исследования. Разработать алгоритмы прогноза помутнения трансплантата после рекератопластики и систему индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий для предотвращения прогнозируемых осложнений.

Задачи исследования

1. Проанализировать корреляционную зависимость между отдельными клинико-анамнестическими факторами реципиента и вероятностью развития помутнения трансплантата после рекератопластики.

2. Разработать клинико-цитохимические прогностические алгоритмы результата повторной пересадки роговицы.

3. Изучить возможности применения кофакторов и субстратов различных метаболических циклов в предоперационном периоде для профилактики развития помутнения трансплантата после рекератопластики.

4. Сопоставить клинические результаты рекератопластики у групп реципиентов с предоперационной фармакологической коррекцией и без нее.

5. Обосновать применение модификации цитохимического анализа (цитохимической экспертизы качества жизни) для оценки эффективности проведенной метаболической коррекции.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые разработаны алгоритмы прогноза результата рекератопластики на основании этиологически и патогенетически значимых клинико-анамнестических и цитохимических признаков. Прогностические алгоритмы позволяют предвидеть развитие болезни трансплантата в 65-71% случаев ( с 95% вероятностью).

На основании показателей ферментного статуса реципиента за 3-6 месяцев до рекератопластики впервые доказана зависимость исхода операции от предшествующих изменений окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови.

Выделена группа реципиентов с повышенным риском развития иммунобиологического конфликта после рекератопластики на основании оценки ферментного статуса лимфоцитов до операции.

Впервые установлено, что снижение риска развития помутнения трансплантата роговицы возможно при приеме реципиентом за 3-6 месяцев до операции комплексов кофакторов и субстратов различных метаболических циклов, под контролем цитохимического анализа. Предоперационная метаболическая коррекция позволяет на 16,9% снизить риск развития болезни трансплантата после рекератопластики.

Разработаные алгоритмы прогноза развития болезни трансплантата при рекератопластике позволяют в клинической практике предвидеть данное осложнение за 3-6 месяцев до операции.

доказана необходимость дооперационного цитохимического обследования всех реципиентов, готовящихся к повторной пересадке роговицы, а также реципиентов готовящихся к кератопластике, у которых выявлены клинико-анамнестические факторы риска.

Полученные прогностические правила позволяют поставить индивидуальный прогноз результата кератопластики до операции. Это дает возможность применить профилактические мероприятия для снижения риска развития прогнозируемых осложнений за 3-6 месяцев до проведения операции.

Препараты метаболического действия ( тиаминпирофосфат, рибофлавина мононуклеотид, пиридоксальфосфат, фолиевая кислота и ДР-) целесообразно применять в качестве

лечебно-прфилактических мероприятий прогнозируемых осложнений по показаниям ,и под контролем цитохимического анализе крови.

Предложенные алгоритмы прогноза созданы на базе автоматизированной системы управления Глазного банка МНТК "Микрохирургия глаза" и рекомендованы для использовагния в офтальмологических учреждениях, выполняющих сквозные пересадки роговицы.

Апробация работы .Основные положения диссертации доложены и обсуждены.на 2-ой Научно-практической конференции МНТК "МГ" (Новосибирск, январь 1991г.), на 2-ой Всероссийской конференции молодых ученых (Москва,декабрь 1991г.), на научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней ММСИ им. Н.А.Семашко (октябрь 1989г., сентябрь 1994 г.), на 7-ой Европейской конференции глазных банков ( Будапешт,Венгрия, январь 1995г.).

Материалы диссертации включены в тематику лекционных занятий научно-педагогического центра "Микрохирургия глаза". Разработанная методика прогнозирования и профилактики помутнения трансплантата внедрена в практику отделов: хирургии роговицы, детского, микрохирургии хрусталика МНТК "Микрохирургия глаза".

Публикации.. Опубликовано 25 печатных работ ( из них по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ).

Основные положения диссертации защищены двумя Патентами РФ. Имеется 5 заявок на Патенты РФ, 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.. Диссертация изложена на .. страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав клинико-цитохимических исследований, обсуждения полученных результатов и выводов.

Работа иллюстрирована 11 таблицами, 8 графиками, 2 диаграммами .

Указатель литературы содержит 91 отечественную и 63 зарубежных работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материала и методы.. Поставленная цель и задачи решались в процессе комплексного диагностического обследования и хирургического лечения 137 пациентов с помутненном трансплантата после сквозной субтотальной кератопластики.По первичной этиологии заболевания роговицы пациенты распределялись следующим образом: вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия - 32,9%, травматические рубцы - 24,8%, бельма после перенесенных кератитов - 17,5%, кератоконус - 16%, ожоговые бельма - 8,8%.

Для изучения анамнестических особенностей проводилось анкетирование реципиентов и выкопировка данных из амбулаторных карт. Полученные сведения о количестве офтальмологических операций ( из них кератопластик) на оперируемом и парном глазах, количестве и продолжительности соматических заболеваний, наличии профессиональной вредности и

неблагоприятной экологической обстановки по месту жительства, первичной этиологии заболевания роговицы и степени васкуляризации ( по классификации H.J.Volker-Dieben,1984 ), а также показатели цитохимического анализа крови заносились в специально разработанную карту.

С целью изучения влияния метаболической терапии, проводимой в предоперационном периоде, на биологический результат сквозной рекератопластики и оценки правильности составленного алгоритма прогноза результата операции,все реципиенты были разделены на три группы. В первую были включены пациенты,которые не получали метаболическое пособие ( 57 человек: 16 женщин и 41 мужчина). Вторую группу составили реципиенты , получавшие в предоперационном периоде метаболическую терапию (70 человек: 29 женщин и 41 мужчина). При этом, по большинству анамнестических данных между пациентами двух групп не было отличий, а по среднему количеству офтальмологических операций и кератопластик положение у реципиентов 2 группы ( с метаболической коррекцией) даже было хуже. Третью, так называемую интахтную группу, составили 10 реципиентов ( 4 женщины, 6 мужчин), на которых была выполнена проверка совпадения полученного алгоритма прогноза с исходом рекератопластики.

Для построения алгоритмов долгосрочного прогноза (2 года) помутнения трансплантата после рекератопластики использовались показатели клинико-лабораторного обследования реципиентов первой группы (57 человек) перед операцией.

Цель прогноза состояла в коррекции прогнозируемых осложнений , в частности, препаратами метаболического действия ( тиа-минпирофосфат, рибофлавин-мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота, пиридоксальфосфат, пангамат кальция и др.) до операции.

Метаболическую коррекцию этими препаратами получали 70 реципиентов второй группы за 4,5 месяца до проведения операции 7-дневными курсами 3 раза за предоперационный период.

Повторные сквозные субтотальные кератопластики проводились в отделе хирургии роговицы ( зав.отделом - доктор мед.наук, проф. 3.И.Мороз) Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ и МП РФ ( ген.директор - академик РАМН и РАЕН, член-корр. РАН, проф. С.Н.Федоров).

В работе использованы клинические, цитохимические и статистические методы исследования.Основным методом исследования, позволяющим определить изменения на уровне клетки, явился количественный цитохимический метод определения сукцинат-

дегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови (Р.П.Нарциссов,1969,1970) с расчетом статистических параметров распределения лимфоцитов - средней активности (Q), коэффициентов асимметрии (А), эксцесса (Е), вариации (V), относительной энтропии информации (Н).

Все цитохимичекие анализы (414) автором выполнены самостоятельно на базе лаборатории глазного банка ( руководптель-С.А.Борзенок ) МНГК "Микрохирургия глаза".

Для оценки эффективности метаболической коррекции была использована модификация количественного цитохимического метода -цитохимическая экспертиза качества жизни, включающая блок цито-химичесих параметров с учетом возрастных поправочных коэффициентов, оценку трех периодов онтогенеза ( детства, зрелости, покоя), некоторые корреляты с обменом веществ, а также оценку жизнестойкости ( Р.П.Нарциссов, 1993).

Достоверность различий меду цитохимическими признаками в разных исследуемых группах определялись с помощью анализа распределений Стыодента.

При анализе материала для отбора наиболее достоверных, весомых для прогноза клинико-цитохимических признаков были использованы корреляционный и регрессионный анализы.

Статистическая обработка материала была выполнена на компьютере типа IBM FCAT с применением пакетов стандартных программ для IBM PC ХТ\АТ системы статистического анализа и графического вывода STATGRAPHICS , и оригинальных написанных

A.Дерий.

Результаты исследовавши.

Повторная сквозная субтотальная кератопластика до настоящего времени остается камнем преткновения для офтальмохирургов, поскольку частота прозрачных приживлений трансплантата роговицы невысока и колеблется по данным различных авторов от 33 до 74,6% { В.Г.Абрамов,1972;

B.Г.Копаева, 1982; Т.У.Горгиладзе с соавт.,1986; H.J.Volker-Di^ben et all.,1987; C.J.Rapuano et all.,1990 ).

Встает вопрос об особенностях данного контингента больных, у которых, несмотря на совершенствование микрохирургической

техники и достижения донорской службы, частота болезни трансплантата в результате иммунобиологической реакции столь значительна .

На этот вопрос помогают ответить цитохимические исследования которые на протяжении последних двадцати лет проводятся в различных отраслях медицины для доклинического прогноза многих патологических состояний.

Первой нашей задачей была постановка прогноза результата рекератопластики по дооперационным анамнестическим, клиническим и цитохимическим признакам. Процедура постановки прогноза состояла из четырех этапов:

1)только по клинико-анамнестическим признакам,

2)по цитохимическим показателям,

3)по клинико-анамнестическим признакам и цитохимическим показателям,

4)по комплексу клинико-анамнестических признаков, цитохимических показателей и данных цитохимической экспертизы качества жизни. Последовательность процедуры прогноза представлена на рисунке 1.

Возможность прогнозирования результата сквозной рекератопластики после обработки 16 клинико-анамнестических признаков с помощью метода множественной пошаговой регрессии получена в 23% случаев (при 95% вероятности). При этом , ведущими факторами стали: степень васкуляризации роговицы) по классификацш H.J.Volker-Dieben,1984), первичная инфекционная этиология помутнения роговицы ( бельма после перенесенных кератоувеитов) и количество сквозных кератопластик на парном глазу. Эти факторы могут в небольшой части случаев определять результат операции, однако не дают достаточной точности заключения по прогнозу.

Анализ литературных данных показал, что одним аз лабораторных методов, дающих фенотипическую характеристику организма и основу для прогноза, является количественный цитохимический метод ( Р.П.Нарциссов, 1969,1993).

При ретроспективном анализе дооперационных цитохимических показателей реципиентов и исхода операции обратило внимание достоверное различие ( р < 0,003) средней активности СДГ и коэф фициента соотношения средней активности двух ферментов ГФДГ/СДГ

КО г гз У.

Р * «.40*

ко е 66 я Я * «.743

Р Е А Л

ь н ы

Е

ООО О 00 о о

-0.2 (.1 •.* 1.7 1 1.3

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (МОДЕЛЬ Л)

ко = 67 х

Я • (.615

Р

Е А Л Ь Н

ыЕ

-».6 .-».1 0.3 •.7 1.1 1.8

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (МОДЕЛЬ В)

Р Е А Л ь н ы

Е

1.3 1

♦ .7

1.4 1.1

1.2

• .Б

-•.в -».г ».1 «.4 е.7 1 1.з

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (МОДЕЛЬ Б)

КО » 71 X К * 0.В4Б

Р 1.4

Е 1. 1

А

Л 0.9

Ь «.В

Н а.г

Ы -0.1

Е -а.4

-•.4 -1.1 а.г «.б а.е 1.x 1.4

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (МОДЕЛЬ Г)

1.Б

.7

г.э

РИС. 1 Соответствие реальных и прогностических данных исхода рекератопластики в зависимости от модели прогноза для пациентов, не ■ получавших метаболической коррекции (Ы = 57) А - по клинико-анамнестическим признакам; В - по цитохимическим параметрам;

В - по клинико-анамнестическим признакам и цитохимическим параметрам;

Г- по комплексу клинико-анамнестическнх признаков, цитохимических параметров с учетом цитохимической экспертизы качества жизни (уравнение I).

у реципиентов с прозрачным приживлением трансплантата ( СДГ 0= 20,414±.0,575 , ГФДГ/СДГ= 0,512±.О,019) и помутнением трансплантата (СДГ 0=16,621+1,020, ГФДГ/СДГ=0,712+0,036). Эти диагностические показатели предложено использовать для выявления пациентов группы риска по развитию болезни трансплантата после кератопластики ( патент РФ N 2007150, приоритет от 11 декабря 1990г).

При составлении алгоритма прогноза только на основании цитохимических параметров лимфоцитов реципиента, связь этих параметров с развитием помутнения трансплантата после сквозной рекератопластики выявлена уже в 55% случаев (при 95% вероятности). Это позволяет составить прогноз результата операции с большей степенью достоверности.

Решающими диагностическими признаками определяющими прогноз результата операции явились: средняя активность (0) СДГ и ГФДГ лимфоцитов, а также показатель клеточного разнообразия (Н) при выявлении активности ГФДГ.

Естественно предположить, что объединение клинико-анамнестических данных с цитохимическими параметрами лимфоцитов реципиента повысит достоверность прогнозирования помутнения трансплантата в результате иммунобиологического конфликта. Это было доказано при дальнейшем составлении алгоритма прогноза с помощью уравнения пошаговой регрессии.

При объединении двух групп признаков, их связь с результатом рекератопластики выявлена в 66% случаев (при 95% вероятности). Ведущими признаками остались: степень васкуляриза-ции, средняя активность (0) СДГ и ГФДГ лимфоцитов периферической крови реципиента. Но появились и новые значимы! признаки:

количество сквозных кератопластик на оперируемом глазу и показатель разнородности клеток (V) при определении активност] СДГ.

На следующем этапе исследования, учитывая большой возрастной разброс в группе реципиентов ( от 6 до 77'лет ), нами был применен метод цитохимической экспертизы качества жизни, с учетом возрастных особенностей активности ферментов лимфоцитов ( Р.П.Нарциссов, 1993 ).

Этот метод опирается на закономерное изменение в онтогенезе ферментного статуса популяции клеток, и позволяет на основании констант индивидуального развития, представить

ферментный статус на протяжении всей жизни и рассчнтать продолжительность трех периодов онтогенеза и показатели жизнестойкости на момент обследования.

Используя при составлении уравнения множественной пошаговой регрессии помимо клинико-анамнестических данных и цитохимических параметров лимфоцитов такие показатели экспертизы качества жизни, как продолжительность периодов онтогенеза ( роста,зрелости и покоя ), отклонение от констант индивидуального развития, биологический возраст, оценка жизнестойкости, выявлена достоверная зависимость результата операции от этих признаков . При этом коэффициент множественной корреляции составил г=0,845 при N=57.

Из уравнения, описывающего этот график, следует что три группы факторов: цитохимические ( средняя активность СДГ и ГФДГ), клинико-анамнестические ( степень васкуляризации, количество офтальмологических операций н кератопластик на оперируемом глазу, количество соматических заболеваний у реципиента) и экспертизные ( длительность периода покоя в онтогенезе и биологический возраст по ферментному статусу) дают высокий коэффициент определения результата операции - 71% (при 95% вероятности) ( уравнение 1).

Уравнение 1

Зависимость результата сквозной рекератопластики от клинико-анамнестических, цитохимических признаков и данных экспертизы качества жизни ( г=0, 845; КО=71%; N=57 ).

"Результат сквозной кератопластики" = 0,402 + 0,112 х И - 0,098 х О + 0,24 х К - 0,086 х Э - 0,081 х СДГ <2 + 0,105 х ГФДГ 0 - 0,02 х Р + 0,01 х В где: Н - степень васкуляризации;

О - количество офтальмологических операций; К - из них кератопластик; 3 - количество соматических заболеваний; Р - продолжительность периода покоя; В - биологический возраст.

Предложенное уравнение стало основой компьютерной программы прогнозирования результата рекератопластики, разработанной совместно с доктором медицинских наук В.М.Шищенко и кандидатом медицинских наук С.В.Петричук.

Процедура прогноза подразумевает проверку полученных прогностических алгоритмов на пациентах, составивших так называемую группу проверки. Третью группу (группу проверки) составили 10 реципиентов (6 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 8 до 73 лет. Пациенты этой группы не отличались от пациентов двух других групп ни по первичной этиологии заболевания роговицы, ни по среднему возрасту, ни по количеству перенесенных операций.

При внесении значимых признаков реципиентов в уравнение 1 были получены следующие варианты прогноза: благоприятный - у трех реципиентов, неблагоприятный у трех реципиентов и, так называемый, неопределенный у четырех реципиентов. После двухлетнего срока наблюдения прозрачное приживление трансплантата получено в четырех случаях, помутнение трансплантата в результате иммунобиологической реакции получено в шести случаях.

Совпадение прогноза и исхода операции имелось во всех шести случаях с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Необходимо более подробно остановиться на случаях с неопределенным прогнозом, поскольку из четырех случаев такого варианта прогноза, только в одном итогом было прозрачное приживление трансплантата .

Вариант неопределенного прогноза не является, по сути, невозможностью поставить прогноз или ошибкой прогноза, а обьясня-етяс тем, что на данном этапе обследования количество признаков, определяющих благоприятным или неблагоприятным будет исход операции, уравновешено, и исход операции, в значительной степени, будет зависеть от признаков, как дающих соматическую характеристику индивидуума, так и от факторов внешней среды. Более ослабленный контингент наших пациентов значительно чувствителен к изменению факторов внешней среды, в частности, геофизических и Метеорологических.

На неопределенный прогноз, с нашей точки зрения, следует смотреть как на прогноз более близкий к неблагоприятному.

Помимо высокй информативности цитохимического анализа для прогнозирования помутнения трансплантата при сквозной рекератопластике, другим достоинством клинической цитохимии является возможность ее использования для коррекции выявленных нарушений метаболизма.

Выявленные на первом этапе нарушения ферментного статуса лимфоцитов у реципиентов с помутнением трансплантата позволили нам впервые в трансплантологии применить курс лечения двумя комплексами препаратов, кофакторов и субстратов метаболических процессов.

Практически все пациенты, независимо от варианта прогноза, нуждаются в подготовке к операции, поскольку даже у пациентов с благоприятным прогнозом имелись незначительные отклонения в цитохимическом анализе. Пациенты с неблагоприятным или неопределенным прогнозом, прежде всего, нуждаются в длительной метаболической коррекции перед операцией препаратами, улучшающими обмен энергии и дыхания в клетке, в первую очередь - кофакторами и субстратами цикла Кребса.

Первый комплекс составили субстраты и кофакторы цикла Кребса: тиаминпирофосфат, рибофлавин-мононуклеотид, пантотенат кальция и липоевая кислота. Эти препараты регулируют два важных этапа этого цикла:

1. окисление пировиноградной кислоты до Ацетил-КоА, который является отправной точкой трех метаболических путей белков, жиров и углеводов

2. окислительное декарбоксилирование альфа-кетоглутарата до сукцинил-КоА. Помимо этого, рибофлавин-мононуклеотид является кофактором сукцинатдегидрогеназы, определяемого нами фермента.

Другим вариантом цитохимической картины была гиперактивация СДГ и ГФДГ, что в клинической цитохимии расценивается как вариант антигенной стимуляции. В этих случаях назначался второй комплекс препаратов.

Второй комплекс препаратов составили четыре препарата необходимых для регуляции синтеза липидов, стабилизации клеточных мембран. Глутаминовая кислота и пиридоксальфосфат, участвующие в метаболической регуляции липидов, состовляющих основу мембран клетки и ее органелл. Глутаминовая кислота также

стимулирует вовлечение недоокисленных продуктов в аэробную фазу окисления, способствует накоплению макроэргов в тканях, обеспечивая тем самым экономное расходование энергетических ресурсов организма.

Кроме этих препаратов в комплекс входят: фолиевая кислота (кофактор переметилирования, синтез холина и лецитина) и пангамат кальция (источник метильных групп).

Метаболическую коррекцию получали 70 реципиентов второй группы перед проведением сквозной рекератопластики. Чаще, сначала вводился первый комплекс, оптимизирующий энергетику клеток, затем второй, требующий для своей утилизации энергетической подготовленности тканей.В случаях гиперактивации ферментов лечение начинали со второго комплекса, подключая затем препараты первого комплекса.

Таким образом, лечение начиналось за 4,5-5 месяцев до проведения планируемой сквозной рекератопластики у всех 70 реципиентов второй группы.

После проведения трех курсов лечения проводилось повторное предоперационное цитохимическое исследование ферментного статуса лимфоцитов периферической крови с постановкой прогноза перед операцией. Затем проводилась сквозная субтотальная рекератоп-ластика консервированным донорским материалом по технологии Глазного банка МНТК "Микрохирургия глаза" (С.Н.Федоров с со-авт.,1993). Биологический результат операции оценивался в течение двух лет.

При этом группа реципиентов, получавших метаболическое пособие перед операцией, разделена на две подгруппы, в зависимости от исхода последующей сквозной рекератопластики. В первой подгруппе (45 реципиентов) исходом операции стало прозрачное приживление трансплантата.

Во второй подгруппе (25 реципиентов), в результате иммунобиологического конфликта в сроки от 18 до 90 дней после сквозной повторной пересадки роговицы, исходом операции стало помутнение трансплантата.

Если сравнить сроки возникновения иммунобиологического конфликта после сквозной рекератопластики у 30 реципиентов без

коррекции и 25 пациентов с метаболическим пособием до операции, мы обнаружили отсутствие достоверного различия между средним значением срока отторжения в обеих группах ( Р> 0,5).

В первой группе (без коррекции) он составил 44,5+ 4,3 дня ( минимум - 18 дней, максимум - 95 дней). Во второй группе (с метаболическим пособием) он составил 47,9 ± 4,3 дня (минимум -18 дней, максимум - 90 дней). Это, с одной стороны, согласуется с литературными данными о сроках развития иммунобиологического конфликта после сквозной кератопластики, а с другой стороны,наши исследования определенно доказывают, что патогенетически обоснованное назначение препаратов метаболического действия не может ускорить развитие иммунобиологической реакции после сквозной репересадки роговицы.

Сравнивая цитохимические параметры лимфоцитов до и после метаболической коррекции у реципиентов с благополучным исходом , необходимо отметить достоверную стабилизацию на нормальном уровне средней активности (О) обоих ферментов (СДГ и ГФДГ) после лечения, а также тенденцию к стабилизации других элементов структуры популяции лимфоцитов. СДГ 0 до лечения 15,713±0,756, после лечения - 20,718+ 0,366 (р<0,001). ГФДГ 0 до лечения - 8,912±0,708, после лечения - 11,116+ 0,379 (р<0,008 ).

У реципиентов с неблагоприятным исходом (2 подгруппа) иная картина: несмотря на проведение метаболической коррекции, положительной динамики ферментного статуса лимфоцитов перед операцией нет. Отсутствует достоверное различие в средней активности (0) обоих ферментов, а также во всех параметрах структуры популяции СДГ лимфоцитов.СДГ 0 до лечения - 17,864± 1,082, после лечения - 17,782± 0,891 (р=0,953). ГФДГ 0 до лечения 8,812 ± 0,813, после лечения - 10,745 ± 0,856 (р=0,108).

У двадцати пяти реципиентов этой подгруппы стандартная схема метаболической коррекции не смогла стабилизировать ферментный статус лимфоцитов, а следовательно операция была проведена в момент, когда не была достигнута стабилизация энзимати-ческой активности лимфоцитов, поскольку процессы энергообеспечения и дыхания в клетках оставались на низком уровне ( СДГ = 17,8 при норме 19 -21 ).

Положительный эффект метаболической корекции заключается в том, что в результате предоперационной подготовки у 31 реципиента второй группы с неблагоприятным и неопределенным прогнозом произошло изменение прогностического коэффициента в сторону благоприятного и был получен положительный результат - прозрачное приживление трансплантата. Это является вторым вариантом проверки правильности процедуры прогноза, когда в результате проведенной метаболической коррекции число нереализованных неблагоприятных прогнозов составило 44,3%.

Для оценки эффективности проведенной метаболической коррекции использовался метод экспертизы качества жизни по активности сукцинатдегидрогеназы ( Р.П.Нарциссов, 1993). Активность фермента при этом принимается как кардинальный признак состояния клетки, а распределение клеток по активности фермента в соотношении с возрастом пациента позволяют рассчитать основные временные вехи онтогенеза (пик детства, пик зрелости, начало старения),показатели индивидуального развития и жизнестойкости.

Для выяснения эффективности проведенной терапии использовалась оценка динамики в процессе лечения восьми основных показателей экспертизы.Среди них: продолжительность трех периодов онтогенеза - ауксического (роста), акмеического (зрелости), эремического (покоя); отклонение индивидуального развития ( соответствие эмпирически определенного разнообразия клетки расс-четно ожидаемому), биологический возраст (поправка паспортного возраста с учетом скорости развития). Кроме того, использовались показатели жизнестойкости организма: вероятность смерти в момент обследования, ожидаемая продолжительность жизни при условии сохранения состояния на момент обследования и максимально возможная продолжительность жизни в этих условиях.

При этом интересно отметить, что у пациентов с благополучным исходом операции пять показателей из восьми достоверно улучшились после проведения метаболической коррекции. Значительное влияние лечение оказало на улучшение показателей индивидуального развития и жизнестойкости. Благодаря полученному метаболическому пособию, оценка индивидуального развития у реципиентов приблизилась к норме, вероятность смерти снизилась

вдвое, а ожидаемая и максимально возможная продолжительность жизни достоверно повысилась.

В подгруппе с неблагоприятным исходом, несмотря на проведение метаболической коррекции, ни один из показателей экспертизы качества жизни после лечения достоверно не отличался от показателей перед проведением лечения. Отсутствие эффективности метаболического пособия, а затем помутнение транслантата в результате иммунобиологического конфликта у реципиентов второй подгруппы, позволило сделать вывод о необходимости индивидуального подбора длительности и количества курсов лечения, форм введения и доз препаратов для каждого реципиента, что мы хотим проиллюстрировать клиническим примером.

Клинический пример

Реципиент Б., 1966 г.р., диагноз: помутнение трансплантата роговицы левого глаза. У пациента в анамнезе несколько рецидивов вирусного кератита левого глаза, затем в течении одного года выполнено четыре операции: одна послойная кератопластика, синустрабекулэктомия, две сквозные кератопластики. Помутнение трансплантата роговицы после последней кератопластики наступило через три недели без видимой причины.

В соматическом анамнезе: вирусный гепатит А, работа в течение четырех лет на предприятии с прфесспональной вредностью.

Перед операцией:

visOS = счет пальцев на расстоянии 10 см.,

ЭФИ: порог - 66, лабильность - 43.

Цитохимическое исследование крови от 16.10.1990г. : СДГ 0=21,5; А=-0,170; Е=-0,844; У=19,8; Н=0,756; ГФДГ 0=23,5; А=-0,143; Е=-1,383; У=24,5; Н=0,803.

Прогностический коэффициент 1,8 (прогноз неблагоприятный).

Проведена стандартная схема метаболической коррекции в течении 4,5 месяцев.

Цитохимическое исследование крови от 29.01.1991г. : СДГ 0=25,1; А=0,770; Е=0,047; У=19,13; Н=0,799: ГФДГ 0=16,9; А=0,731; Е=0,468; У=23,7 ; Н=0,738.

Прогностический коэффициент 0,78 (прогноз по-прежнему неблагоприятный). Несмотря на проведенное лечение, цитохимические параметры лимфоцитов не стабилизировались, прогностический ко-

эффициент улучшился, но прогноз остается неблагоприятным.

Пациенту проведен дополнительный курс метаболической коррекции с изменением схемы введения (введение препаратов I и II комплексов чередовалось через день в течении 10 дней).

Цитохимическое исследование крови от 12.02.1991г. : СДГ Q=19,1; А=0,621; Е=-0,149; V=21,34; Н=0,730; ГФДГ Q= 9,2; А=-0,135;Е=-0,930; V=31,70; Н=0,670.

Прогностический коэффициент 0,36 (прогноз близок к благоприятному ).

В феврале 1991г.выполнена сквозная субтотальная кератопластика консервированной донорской роговицей по технологии Глазного банка МНТК "Микрохирургия глаза" (хирург профессор 3.И.Мороз ).

Динамическое наблюдение в течении двух лет. Через два года: трансплантат прозрачный, за весь период наблюдения не отмечено клинических признаков иммунобиологического конфликта.

Vis OS = 0,2 без коррекции, 0,4 с коррекцией; ПЭК = 1500 кл\мм2; кератопахиметрия: в центре 560 мкм, на периферии 65С мкм.

Благодаря проведению дополнительного индивидуально подобранного курса метаболической коррекции получено улучшение цитохимических параметров лимфоцитов и показателей экспертизы качества жизни ( см. приложение), операция проведена в благоприятный момент, при стабилизации энергетики клеток и тканей организма ( в том числе и иммунной системы), что зафиксировано при наблюдении за приживлением у данного пациента в течении двуг лет.

Таким образом, полученные результаты показали, что пациенты при проведении повторных сквозных субтотальных кератопластик нуждаются в постановке индивидуального прогноза результата операции и при неблагоприятном или неопределенном прогнозе - в проведении корригирующих мероприятий, в частности, препаратами метаболического действия ( фосфотиамин, рибофлавин-мононуклео-тид, пиридоксальфосфат, фолиевая кислота и др.) под коктролем цитохимического анализа. При этом сроки проведения операции определяются результатом цитохимического анализа и прогностическим коэффициентом после проведенных курсов метаболической коррекции .

ВЫВОДЫ

1.Долгосрочный прогноз ( два года и более) помутнения трансплантата возможен до проведения рекератопластики.

2.Клинико-анамнестические факторы на 23% (при 95% вероятности) определяют развитие помутнения трансплантата после реке-ратопластихи.

3.Наибольшее число верных заключений 71% (при 95% вероятности) возможно при включении в прогностические алгоритмы помимо отдельных клинико-анамнестических факторов, данных количественного цитохимического анализа в различных его модификациях.

4.При неблагоприятном прогнозе предоперационная метаболическая коррекция уменьшает число реализованных неблагоприятных прогнозов на 44,3%, а модификация цитохимического анализа (цитохимическая экспертиза качества жизни) позволяет оценить эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий.

5.Частота прозрачного приживления трансплантата у реципиентов, получавших метаболическое пособие до операции на 16,9% выше, чем у пациентов без коррекции и составила 64,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С помощью разработанных индивидуальных алгоритмов помутнения трансплантата после рехератопластики возможна постановха прогноза до проведения операции. В клиниках, не имеющих возможности проводить исследование цитохимического статуса лимфоцитов периферической крови, к пациентам группы риска следует относить реципиентов, имеющих в анамнезе три и более офтальмологических операции ( две и более сквозные кератопластики), более двух соматических заболеваний, васкуляризацию более чем в одном квадранте роговицы.

2.В случае неблагоприятного и неопределенного прогноза, всем реципиентам для снижения риска прогнозируемых осложнений необходимо проведение предоперационной метаболической коррекции двумя комплексами препаратов. Первый комплекс - фосфотиа'мин,ри-бофлавин-мононуклеотид,липоевая кислота, пантотенат кальция. Второй комплекс - пиридоксальфосфат,фолиевая кислота, глутами-новая кислота, пангамат кальция. Препараты назначаются в терапевтических дозах, семидневными курсами, не менее трех раз, под контролем цитохимического анализа.

3.Разработанные автоматизированные алгоритмы прогноза помутнения трансплантата после рекератопластики могут использоваться в специализированных офтальмологических клиниках, имеющих соответствующее оснащение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Клинико-цитохимический статус реципиентов и прогнозирование болезни трансплантата после кератопластики (совм. с Мороз З.И.,Борзенком С.А.)// Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: научно-практ. конф., 2-ая: Тез.докл.- Новосибирск, 1990.-С. 175-176.

2.Определение ферментного статуса лимфоцитов крови у реципиентов перед рекератопластикой II Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Всерос. научно-практическая конф. молодых ученых,2-ая: Тез.докл.- М.,1991.-С. 31-32.

3.Послеоперационная метаболическая коррекция трансплантата роговицы, консервированного в режиме гипобиоза.(совм. с Мороз З.и.,Борзенком С.А.) // Успехи современной криобиологии: меж-дунар.конф.,2-ая: Тез.докл.- Харьков, 1992.-С. 120-121.

4.Медико-технологическая система Глазного банка "Микрохирургия глаза".(совм. с Федоровым С.Н.,Мороз З.И.,Борзенком С.А. ) II Офтальмохирургия.- 1993.- N З.-С. 64-66.

5.The prognosis of corneal regraft results by limphocyte enzymes changes.(совм. с Федоровым С.H.,Мороз З.И.,Борзенком С.А.) // International conference on cornea, eye banking and external diseases: Abstracts.- Jerusalem, 1993.-P. 92.

6.Medical technological system of the IRTC "Eye microsurgery" eye bank.(совм. с Федоровым С.H.,Мороз З.И.,Бор-зенком С.h.) II International conference on cornea, eye banking and external diseases: Abstracts.- Jerusalem, 1993.-P. 96.

7.Клинико-иммунологические аспекты рекератопластики различными видами донорского материала.(совм. с Кротовой Ё.В.,Мороз З.И.,Кричевской Г.И.,Борзенком С.А.,Илуридзе С.Л.)// Деп. в ГЦНМБ 23.09.93 N Д-23678.- 11 с.

8.Медико-биологические аспекты развития глазного банка МНТК "Микрохирургия глаза". (совм. с Борзенком С.А.,Мороз 3.И.,Неверовской Г.А.) // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез.докл.- М., 1994.-С. 291.

9.Ценность цитохимического метода исследования ферментного статуса лимфоцитов периферической крови в изучении трансплантационного иммунитета реципиентов до и после кератопластики, (совм. с Борзенком С. А., Кротовой Е. В., Джавришвили Г. В.) II Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез.докл.- М., 1994.-С. 305-306.

10.Предоперационная метаболитная коррекция у реципиентов группы риска перед рекератопластикой на основании цитохимического исследования периферической крови.(совм. с Мороз 3.И.,Борзенком С.А.) // Избранные вопросы офтальмологии: Межрегион.на-учно-практ.конф.: Тез.докл.- Самара, 1994.-С. 90-91.

11.The clinical-cytochemical aspects of prognostication and prophilaxis of graft failure after rekeratoplasty. (совм. с Федоровым С.H.,Мороз 3.И.,Борзенком С.А.) // European cornea bank conference, 7-th: Abstracts.- Budapests, 1995.- P.32.

12.Original medical technological system of the eye bank of Russia.(совм. с Федоровым С.H.,Мороз 3.И.,Борзенком С.А.,Ковшун Е.В.) // European cornea bank conference, 7-th: Abstracts.- Budapests, 1995.- P.22.

13.Способ определения показаний к сквозной кератопластике, (совм.с Мороз 3.И.,Шищенко В.М.,Борзенком С.А.). Патент РФ N 2007150, приоритет от 11 декабря 1990г.

14.Способ лечения начальной стадии центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии, (совм. с Мироновой Э.М.,Доктор Н.Б.,Борзенком С.А.,Зиновьевой Е.В. Патент РФ N 2022542, приоритет от 3 июля 1992г.