Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм деятельности родовспомогательных учреждений

На правахрукописи

ПЕТРЕНКО ЛАРИСА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ОПТИМИЗАЦИЯ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре акушерства и гинекологии №1 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ,

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Костючек Дина Федоровна

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Кротин Павел Наумович

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Защита состоится « »_2004 года в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., Д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., Д. 47).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Положительные тенденции в преобразовании социально-экономического уклада государства являются предпосылками для стабилизации отечественного здравоохранения и прогнозирования развития отрасли (Щепин О.П., 1999; Денисов И.Н., 2000; Стародубов В.И., 2001; Овчаров В.К., 2001; Кучеренко В.З., 2002; Медик В.А., 2003 и др.).

Обновленная нормативно-законодательная база Российской Федерации дает правовую возможность существования как муниципальных систем здравоохранения, так и отдельных медицинских учреждений с различной организационно-правовой формой собственности. Существенной причиной малой эффективности реформ здравоохранения является недостаточная научная проработка вопросов управления и финансирования отрасли (Щепин В.О., 1997; Поляков И.В., 2000; Филатов В.Н., 2000; Линденбратен А.Л., 2000; Вишняков Н.И., 2001; Филатов В.Б., 2001).

В «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России» в качестве одной из основных задач выделена необходимость увеличения объема организационно-оздоровительных мероприятий для предупреждения репродуктивных нарушений (Айламазян Э.К., 1998; Костючек Д.Ф., 2000; Кротин П.Н., 2000; Шарапова О.В., 2001; Сиво-чалова О.В., Денисов Э.И., Фролова Н.М., Курляндский Б.А., 2000; Юрьев В.К., 2000; Шапкайц В.А., 2001; Орел В.И., 2002 и др.).

Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в обществе, сопровождаются ухудшением показателей здоровья женщин и детей, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения (Герасименко Н.Ф., 2002).

Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокий уровень хронических заболеваний у женщин, ухудшение показателей репродуктивного здоровья (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

Однако, отмечается недостаточно исследований с научным обоснованием клинико-организационных форм работы акушерских стационаров, с оценкой качества и эффективности их деятельности, медико-социальных и сервисных услуг (Айламазян Э.К., 1998; Костючек Д.Ф., 1999; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000; Murray E., Keirse M., 1999).

Практически отсутствуют работы по оценке медицинской и экономической эффективности деятельности хозрасчетных подразделений родовспомогательных учреждений, оказывающих дополнительные медицинские и сервисные услуги.

До настоящего времени в системе родовспоможения еще не сформировались системные представления о действенной медико-социальной помощи женщинам в период беременности и родов. Поэтому проблема оптимизации деятельности этих медицинских учреждений является актуальной и практически целесообразной.

Цель исследования - клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм деятельности родовспомогательных учреждений на примере хозрасчетного отделения «Семейные роды».

Задачи исследования:

- проанализировать данные медико-социологического исследования о доступности, качестве медицинской помощи и сервисного обеспечения в хозрасчетном отделении;

- представить клинико-статистическую оценку репродуктивного здоровья и анализ течения беременности, родов и послеродового периода у рожениц отделения «Семейные роды»;

- дать сравнительный анализ медицинской эффективности акушерской помощи на различных этапах родовспомогательной деятельности;

- проанализировать организационно-экономическую деятельность государственного хозрасчетного отделения родильного дома;

- обосновать структуру и организационные технологии управления хозрасчетным подразделением, оказывающим платные медицинские и сервисные услуги.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые представлена социально-гигиеническая характеристика беременных и рожениц, имевших роды в хозрасчетном отделении родильного дома, где оказывались платные медицинские и сервисные услуги повышенной комфортности. Дана субъективная оценка доступности, своевременности и качества медицинской помощи беременным на этапе дородового патронажа.

Впервые проведена клинико-статистическая оценка репродуктивного здоровья и анализ осложнений беременности у рожениц отделения «Семейный роды». Определена структура акушерско-гинекологи-ческой патологии. Выявлены особенности течения беременности и родов. Представлены результаты клинико-статистического и медико-социологического анализа качества и эффективности родовспомогательной деятельности. Проанализированы показатели здоровья детей, родившихся в акушерском отделении «Семейные роды». Обоснована структура и организационные технологии управления хозрасчетным отделением. Оптимизированы формы управленческого учета и внутри-учрежденческой финансовой деятельности. Внедрены формы дифференцированной оплаты труда медицинских работников в хозрасчетном отделении. Проведена медико-экономическая экспертиза с оценкой качества и эффективности использования новых управленческих и кли-нико-организационных технологий медико-социальной помощи, сервисных услуг и клинико-психологического воздействия на беременных с использованием метода биологической обратной связи. Представлены данные маркетинговых исследований потребности и доступности лечебно-оздоровительных услуг женщинам в Санкт-Петербурге.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими обосновать новые управленческие и организационно-экономические формы деятельности государственного медицинского учреждения на основе оказания дополнительных платных медицинских и сервисных услуг беременным женщинам. Результаты проведенного медико-социологического обследования позволяют выявлять группы медицинского и психосоциального риска, определять приоритетные управленческие решения по оптимизации системы диагностики, лечения и оказания сервисных услуг беременным и роженицам. Практический интерес представляют данные о выявленной аку-шерско-гинекологической патологии, особенностях течения беременности и родов, что позволяет прогнозировать изменение показателей репродуктивного здоровья, внедрять программу координации деятельности врачей различных специальностей, экономистов, психологов и др. Важными для совершенствования организационно-экономической деятельности медицинского учреждения являются предложенные формы управленческого учета, Внутриучрежденческого хозрасчета и дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Предложенная организационно-функциональная модель хозрасчетного отделения «Семейные роды» позволяет решать важную государственную задачу по оптимизации деятельности родовспомогательных учреждений, вносит существенный вклад в организацию системы охраны материнства и детства, что соответствует федеральной концепции здравоохранения России.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ряда женских консультаций и родильных домов Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм хозрасчетной деятельности родовспомогательных учреждений», утв. Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, использованы при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения опубликованы в 10 научных работах.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- Международной школе перинатальной медицины и репродуктивного здоровья (Санкт-Петербург, 2001);

- Международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002);

- 8 Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2003);

- I Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные

проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003);

- научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Общественное здоровье и здравоохранение» (Санкт-Петербург, 2002);

- региональных научно-практических конференциях «Мать, ребенок, семья: современные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002,2003);

— научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003);

— государственной аттестационной комиссии Высшей экономической школы государственного университета экономики и финансов выпуска экономистов по специальности «Менеджмент в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2003).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено клинико-статистическое и медико-социологическое исследование. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации родильного дома и женских консультаций. Автор принимала участие в проведении клинических обследований и статистическом анализе показателей репродуктивного здоровья беременных и рожениц, в оценке течения беременности и родов, в оценке эффективности дородового патронажа и родового периода. Проведено медико-социологическое исследование и скрининг-анкетирование. Непосредственно автором разработана и внедрена организационно-экономическая модель деятельности хозрасчетного отделения родильного дома. Автор имеет второе высшее экономическое образование, активно участвовала во внедрении в деятельности хозрасчетного отделения основных приемов маркетинга и менеджмента. Автором осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке более 80%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-социологического анализа о доступности, качестве медицинской помощи и сервисного обеспечения в хозрасчетном отделении «Семейные роды». Среди обследованных беременных и рожениц выявлен высокий удельный вес женщин с обоснованной мотивацией (клинической, психофизиологической, семейной, личностно-эмоциональной) и достаточными финансовыми возможностями для пользования медицинскими и сервисными услугами повышенной комфортности. Отмечена высокая степень удовлетворенности женщин качеством и эффективностью оказываемых услуг.

2. Данные о показателях репродуктивного здоровья пациенток. Установлена значительная группа риска женщин по акушерско-гинеко-логической патологии. На достаточно высоком уровне остается частота досрочного прерывания беременности, воспалительные заболевания,

пороки развития половых органов и др., что обуславливает осложненное течение беременности и родов.

3. Структура и динамика осложнений беременности, родов и послеродового периода. Среди пациенток отделения «Семейные роды» отмечена высокая выявляемость осложнений беременности. Степень тяжести осложнений беременности влияла на выбор тактики ведения родов и обусловила более высокий процент операций кесарева сечения у рожениц. Отмечена высокая эффективность системы родовспоможения в отделении «Семейные роды» (по сравнению с контрольной группой -родильный дом №18 СПб). Установлены более благоприятные показатели родившихся детей, значительно меньше переводов детей в детские больницы и реанимационное отделение, ниже уровень заболеваемости и перинатальной смертности.

4. Характеристика организационно-экономической деятельности государственного хозрасчетного отделения родильного дома «Семейные роды». Установлено, что 10,6% от общего количества родов в родильном доме выполнено в хозрасчетном отделении. С целью получения медицинских, сервисных и информационных услуг улучшенного качества, соответствующих современным технологиям, разработана структура и внедрены организационные технологии управления в системе «дородовый патронаж — беременная — здоровый ребенок». Оптимизация экономической деятельности хозрасчетного отделения осуществляется на основе договорных отношений на оказание услуг, системы ценообразования, планирования деятельности, управления потоками пациентов, внутриучрежденского хозрасчета, дифференцированной оплаты труда, медико-экономической экспертизы, маркетинга медицинских и оздоровительных услуг.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 38 таблиц и 25 рисунков. Текст диссертации изложен на 171 странице. Список литературы включает 302 источника (в том числе 76 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость и апробация работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных организационно-экономическим формам управления в системе здравоохранения и современным проблемам в осуществлении родовспомогательной деятельности. Представленный

анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлена программа, объект, методика и организация комплексного медико-экономического и клинико-статисти-ческого исследования.

В процессе совершенствования деятельности родильного отделения осуществлялось клиническое обследование беременных, проведение родов и динамический мониторинг за состоянием здоровья матери и ребенка.

Проведен. анализ акушерско-гинекологического анамнеза у 2625 женщин-пациенток отделения «Семейные роды» за период с 1994 по 2002 гг. (основная группа). Контрольную группу составили 1316 женщин другого родильного отделения родильного дома.

Для изучения особенностей контингента рожениц хозрасчетного отделения проанализированы данные экстрагенитальной патологии, характер осложнений беременности, течение родов и послеродового периода, показатели заболеваемости новорожденных и перинатальные потери.

Проведенное клинико-статистическое изучение течения беременности у 2194 рожениц и у 2255 (контрольная группа) позволило оценить состояние здоровья женщин в различные периоды беременности, оценить гестационные потери и осложнения беременности и родов, выявить факторы риска различных сопутствующих заболеваний и акушерско-гинекологической патологии, разработать общие и индивидуальные для каждой беременной лечебно-оздоровительные мероприятия.

Среди 434 беременных и рожениц проведено по специальной программе (включающей 68 признаков) медико-социологическое исследование с оценкой особенностей образа жизни, факторов риска основных видов жизнедеятельности, уровня социально-экономического и социально-психологического благополучия в семье, уровня медицинской информированности и медико-социальной активности, уровня подготовленности к родам, потребность и доступность в качественных медицинских и сервисных услугах.

Проанализировано состояние 2181 новорожденных, родившихся в хозрасчетном отделении в течение 1996-2002 года.

Осуществлялась оптимизация системы управленческого и клинико-статистического учета в деятельности специалистов хозрасчетного отделения с разработкой новых форм учетной документации, регистрации динамики состояния пациентов, оценки качества и эффективности лечения, объема использования сервисных услуг, анализа отдаленных исходов родов, расчета стоимости медицинских и сервисных услуг с компьютерным анализом. В процессе формирования и развития управ-ленческо-финансовой деятельности отделения «Семейные роды» использовались методы современного менеджмента, осуществлялось планирование деятельности отделения и работы специалистов. Разрабатывалось организационно-экономическое обоснование структуры хозрасчетного отделения.

Необходимость осуществления качественной медицинской помощи потребовало организации и проведения медико-экономической экспертизы, создание системы управления качеством диагностики и лечения, комплексной медико-социальной услуги.

В отделении «Семейные роды» в течение двух лет внедрялись новые современные методы управления психофизиологическим состоянием беременных в дородовый период в виде установления «биологической обратной связи».

С целью совершенствования хозрасчетной деятельности родильного дома и его отделения «Семейные роды» проведен маркетинговый анализ рынка медико-оздоровительных услуг для женщин с определением уровня социально-экономической активности женщин как потребителя медицинских и оздоровительных услуг при подготовке к беременности и родам.

В процессе представленного исследования использовались методы контент-анализа, медико-экономического анализа, медико-социологического обследования, организационного эксперимента и методов маркетингового анализа, математико-статистической компьютерной обработки с расчетом относительных показателей, достоверности, соответствия, корреляции и др., с использованием пакетов прикладных программ Exel. 10.01, Statistica V.5.5. for Windows, предназначенных для статистического анализа результатов исследования.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика беременных и рожениц, имевших роды в хозрасчетном отделении «Семейные роды». Среди поступивших в отделение удельный вес женщин до 30 лет (59,6%) значительно больше, чем старше 30 лет (40,4%).

Наибольшая доля женщин, поступивших в отделение, имела первые роды (89,5%), вторые роды (8,5%) и третьи роды (2,0%). Удельный вес женщин, имевших в анамнезе аборты один раз, составляет 45,3%, два раза - 33,3%, три раза и более - 21,4%. У более чем 69,2% женщин отмечены самопроизвольные выкидыши один раз, а у 30,8% самопроизвольные выкидыши были два и более раза. Неразвивающаяся беременность была установлена у 4,5% женщин.

При оценке своевременности постановки на учет в женской консультации выявлено, что до 12 недель встали на учет только половина (59,9%) женщин, при сроке от 12 недель до 20 недель встали на учет 32,4% женщин, а позже 20 недель - 7,7%. Отмечались случаи (28,4%) неполного выполнения рекомендаций врача женской консультации или отказа (12,3%) от выполнения рекомендаций.

Регулярно посещали женскую консультацию (более 10 визитов) 75,6% женщин, периодически посещали (5-10 визитов) 21,0% женщин и редко посещали 3,5% женщин. Из общего числа обследованных женщин только 67,6% удовлетворены наблюдением и качеством помощи в женской консультации.

Среди женщин, посещавших отделение «Семейные роды», 65% ранее

психологическую подготовку к родам не получали в женской консультации. Данные медико-социологических обследований свидетельствуют, что дородовая подготовка в женской консультации значительно помогла в процессе родов более половине (57,5%) женщин, а в кабинете биологической обратной связи помогла при родах 84,6% женщин.

62,0% беременных, наблюдавшихся в отделении «Семейные роды», были госпитализированы в дородовое отделение. Среди женщин, у которых роды приняты дежурной бригадой, ранее госпитализированы в дородовое отделение только 39,1%.

Во время родов присутствовал рядом с беременной муж (88,6%), мать (3,9%), муж и мать (5,9%) и другие близкие люди (1,6%). Почти половина присутствующих родственников (48,0%) присутствовали во время схваток, во время потуг и после рождения ребенка. Решение присутствовать родственникам во время родов было принято заранее большинством женщин (87,3%) до родов, и только 12,7% женщин приняли это решение во время родов. Эмоциональная и психологическая поддержка, оказываемая присутствующими родственниками была «удовлетворительно» оценена 89,0% женщин.

Данные медико-социологического исследования свидетельствуют, что почти все женщины (98,4%), посетившие отделение «Семейные роды», при необходимости обратились бы повторно в данное отделение, причем данный показатель не зависел от возраста, уровня образования и уровня дохода в семье.

В отделение «Семейные роды» кроме финансовых возможностей женщин привело: ожидание более высоких профессиональных навыков медицинского и обслуживающего персонала; совместное пребывание близкого человека; более комфортные условия пребывания; более внимательное отношение персонала; состояние здоровья и осложнения при предыдущих беременностях и родах.

По мнению большей части женщин (60,3%), настоящая стоимость родов в отделении была доступна сразу. Значительной части женщин (35,9%) стоимость пребывания в отделении «Семейные роды» была не вполне доступна, но семья нашла такую возможность (с учетом состояния здоровья матери и ребенка).

Среди женщин с уровнем дохода выше прожиточного минимума (57,1%) субъективная оценка здоровья как «хорошая» значительно больше, чем среди женщин с уровнем дохода в семье ниже прожиточного минимума (28,6%).

В отделении «Семейные роды» женщины (76,4%) оценивают свое психологическое состояние во время беременности как «состояние психологического комфорта» (при дежурной бригаде - 65,1%), а 23,6% женщин хозрасчетного отделения и 34,9% при обслуживании дежурной бригадой испытывали состояние психологического дискомфорта, не смотря на мероприятия, проводимые по психологической коррекции.

Установлена взаимосвязь субъективных оценок качества жизни,

и

уровня образования и уровня дохода в семье (р<0,05).

Проведенное медико-социологическое исследование свидетельствует о недостаточном уровне гигиенической грамотности, установок на здоровый образ жизни среди обследованных. Только 18,8% знают о механизмах формирования основных заболеваний, факторах риска, связанных с образом жизни, с питанием, с условиями проживания и производственной деятельности.

Выявлен значительный удельный вес женщин группы высокого риска по наличию хронической акушерско-гинекологической патологии и факторов, влияющих на репродуктивную функцию женщин. Среди женщин, у которых роды проходили в хозрасчетном отделении «Семейные роды», установлены показатели более высокой потребности в медицинских и сервисных услугах повышенного качества, что обусловлено их состоянием здоровья, более высоким уровнем медицинской информированности, финансовыми возможностями и социально-психологическими особенностями отношений в семье. У женщин этой группы установлены более благоприятные показатели высокой удовлетворенности качеством и эффективностью дородовой подготовки и родов.

В четвертой главе представлена клинико-статистическая оценка репродуктивного здоровья, анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных в хозрасчетном отделении «Семейные роды».

В течение последних лет отмечается резкая динамика числа принятых родов (коэффициент наглядности - 159,5% по сравнению с 1999 г.). При сравнении основных показателей деятельности следует отметить более благоприятные показатели службы родовспоможения родильного дома №18 по сравнению с аналогичными показателями по Санкт-Петербургу. Анализ показал, что удельный вес родов в хозрасчетном отделении «Семейные роды» составил 10,6% от общего количества родов в родильном доме.

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (44,9 на 100 обследованных), наличии экстрагенитальной патологии (55,8 на 100 обследованных). Выявлен высокий удельный вес рожениц старших возрастных групп, с тазовым предлежанием плода, с состоянием после экстракорпорального оплодотворения, с рубцом на матке, с крупным плодом, с истмико-цервикальной недостаточностью и с перенесенными заболеваниями, передающимися половым путем.

Нарушения менструальной функции (нерегулярные месячные, ги-поменструальный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения) имели одинаковый удельный вес в основной и контрольной группах и составляли до 8,2%.

Патология шейки матки (рубцовая деформация, эрозированный эк-тропион, эксцизии шейки матки в анамнезе) установлена в 4,9% у па-

циенток хозрасчетного отделения по сравнению с 1,9% для женщин контрольной группы (р<0,001). Удельный вес женщин с истмико-цер-викальной недостаточностью в 3 раза больше у рожениц хозрасчетного отделения, чем в контрольной группе. Отмечается постоянно нарастающее количество женщин с данной патологией (до 8,9% в 2002 г.).

В течение 1994-2002 гг. в отделении «Семейные роды» были роды у 5,0% женщин, страдающих бесплодием.

Увеличивается число женщин, родоразрешающихся в отделении «Семейные роды», у которых беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения.

Изучение динамики акушерско-гинекологической патологии в течение 1994-2002 гг. не выявило существенных колебаний по следующим параметрам: количество искусственных и самопроизвольных абортов остается высоким; возрастает количество операций кесарева сечения; не снижается удельный вес женщин с пороками развития гениталий и миом матки.

В структуре экстрагенитальной патологии высокий удельный составляет анемия беременных (18,2%), заболевания мочевыделительной системы (17,1%), заболевания системы кровообращения (12,4%), заболевания эндокринной системы и нарушений обмена веществ (10,3%), заболеваний органов пищеварения (3,2%) и др. Установлен значительный удельный вес рожениц хозрасчетного отделения с наличием сочетанной патологии. При изучении течения беременности у рожениц - пациенток отделения «Семейные роды» установлено, что в динамике за последние годы статистически достоверно увеличилось количество беременных с истмико-цервикалыюй недостаточностью, рубцом на матке, с многоплодной беременностью и неправильным положением плода.

Наиболее высокий удельный вес женщин выявлен с таким осложнением беременности как гестоз. Преэклампсия легкой степени преобладала у рожениц хозрасчетного отделения (47,4%) по сравнению с контрольной группой (28,5% при р<0,001), а преэклампсия тяжелой степени была отмечена у меньшего числа женщин основной группы (соответственно 0,8% и 1,5%).

Число преждевременных родов в группе женщин по родильному дому (контрольная группа) в 1,5 раза превышало этот показатель для пациенток хозрасчетного отделения.

В хозрасчетном отделении у беременных с гипотрофией плода, крупных его размерах, многоплодной беременностью и истмико-церви-кальной недостаточностью самостоятельные роды проводились в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

Жизненные показания к оперативному родоразрешению, связанные с осложнениями беременности (преэклампсия тяжелой степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), имелись только у рожениц контрольной группы и не имелись у пациенток хозрасчетного отделения. Это связано с особенностью организации работы от-

деления «Семейные роды» (индивидуальным наблюдением за течением беременности, своевременной госпитализацией в дородовое отделение и лечение возникающих осложнений). Женщины с указанными осложнениями беременности требовали повторных госпитализаций для лечения. Анализ осложнений беременности у пациенток хозрасчетного отделения показал, что роженицы отделения «Семейные роды» обоснованно относятся к группе повышешюго риска по осложнениям в течение всего срока гестации, родов и послеродового периода.

При анализе течения родов у женщин хозрасчетного отделения установлено, что роды через естественные родовые пути проведены у 35,8% беременных (в контрольной группе - 23,5%).

При ведении родов в отделении «Семейные роды» учитывались факторы риска осложненного течения родов.

В I периоде родов проводилась профилактика аномалии родовой деятельности. Обезболивание родов включало психологическую помощь, назначение промедола, спазмолитиков, горячего душа, гидромассажные ванны («джакузи») и перидуральную анестезию.

Средний показатель неосложненного течения родов за ряд лет составил 8,9% (2002 г. - 13,3%). Установлена статистически достоверная разница в преобладании числа рожениц с длительностью родов более 18 часов в группе женщин - пациенток отделения «Семейные роды», которая наблюдалась в 3 раза больше, чем в контрольной группе (р<0,001). С этим показателем согласуется тенденция к более длительному безводному периоду в основной анализируемой группе (11,3% и 8,7% в контрольной).

В хозрасчетном отделении у 25% женщин роды проходили с анестезией с меньшей психологической нагрузкой и в более комфортных условиях. Отделение располагает душевыми кабинами с горячей водой и гидромассажными ваннами, облегчающими болевые ощущения.

Патологическая кровопотеря в родах имела место у 2,6% рожениц в расчете на общее количество родов за анализируемые годы.

За последние 4 года в отделении «Семейные роды» отмечено постепенное увеличение частоты кесарева сечения и превышение по хозрасчетному отделению этого показателя в сравнении с данными по родильному дому (21,6%). Выяснение причины более высокого процента абдоминального родоразрешения в отделении «Семейные роды» показало, что 39,7% операций произведено у рожениц старшего возраста, у 17,9% - при тазовом предлежании плода, у 18,9% - при наличии рубца на матке, у 30,8% - при крупном плоде, у 11,0% - после экстракорпорального оплодотворения, у 7,7% - при многоплодной беременности. Указанные параметры к кесареву сечению в контрольной группе были достоверно ниже. Следовательно, контингент рожениц отделения «Семейные роды» представляет из себя группу высокого риска по исходу родов, что обусловило более высокий процент абдоминального родо-разрешения по сравнению с показателями контрольной группы.

Экстренные операции выполнены у 55,7% от числа оперированных. Без родовой деятельности кесарево сечение выполнено у 39,8% в связи с преждевременным излитием вод, при незрелых родовых путях, рубце на матке, тазовом предлежании, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при выпадении пуповины. В родах оперировано 60,2% рожениц. Показаниями к операции кесарева сечения в родах послужила аномалия родовой деятельности у 29,9% рожениц, в сочетании с задним видом затылочного предлежания плода у 23,8%, начавшаяся или прогрессирующая гипоксия плода у 24,5% и клиническое несоответствие у 11,9% женщин.

Осложнений при спинномозговой анестезии не было ни у одной роженицы.

Изучение заболеваемости родильниц после операции кесарева сечения в течение 3-х последних лет работы отделения «Семейные роды» показало постепенное снижение осложнений в послеоперационном периоде у родильниц. В отделении «Семейные роды» показатель заболеваемости родильниц оказался в 1,5 раза ниже, чем в контрольной группе. Низкая заболеваемость родильниц после операции кесарева сечения подтверждается и невысокой продолжительностью послеоперационного периода (6,5±0,15 дней в 2002 г.), и небольшим процентом женщин, выписанных позднее 10 дня (4,1% при плановых и 6,1% при экстренных операциях).

Гнойно-воспалительные осложнения за все анализируемые 9 лет работы отделения имели место только у 5,6% родильниц.

Низкая заболеваемость родильниц после операций кесарева сечения обусловлена проводимой в отделении «Семейные роды» профилактикой, включающей лечение осложнений беременности, санацию родовых путей перед операцией, своевременное выполнение плановых и экстренных операций при недлительном безводном периоде и течении родового акта и др.

Осложнения в послеродовом периоде у оперированных за все анализируемые годы наблюдались у 4,1% к числу родов через естественные родовые пути. Среди осложнений отмечены анемический синдром, гнойно-воспалительные заболевания, субинволюция матки, инфильтраты промежности, поздние родовые кровотечения и другие. Средняя длительность пребывания родильниц в отделении «Семейные роды» составила 4,8±0,25 дней.

При оценке состояния детей, родившихся в хозрасчетном отделении, установлено, что доля доношенных детей составила 96,4%, недоношенных- 3,6%. Удельный вес крупных плодов — 15,6%, а с низкой массой тела (до 2000 г.) - 15,2%. В удовлетворительном состоянии с оценкой 810 баллов по шкале Апгар родилось 98,3% детей. Уровень антенатальной смертности составил 0,9%о, а уровень перинатальной смертности составил в отделении «Семейные роды» 2,6%о (в контрольной группе - 8,2%о, по Санкт-Петербургу - 10,3%о).

В пятой главе дан анализ организационно-экономических особенностей деятельности государственного хозрасчетного отделения родильного дома. Представлена структура и организационные технологии управления в системе «дородовый патронаж - беременная - здоровый ребенок».

В структуре родильного дома имеются 2 акушерских отделения патологии беременности, акушерское физиологическое отделение совместного пребывания матери и ребенка, акушерское обсервационное отделение, гинекологическое и акушерское физиологическое хозрасчетные отделения. Основную группу пациенток в хозрасчетном отделении составляют роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, обеспокоенные исходом беременности и родов.

С целью более полного удовлетворения потребностей пациентов отделения «Семейные роды» в получении медицинских, сервисных и информационных услуг улучшенного качества, соответствующих современным взглядам, подходам и технологиям, были созданы «Амбулаторный центр» и «Центр дородовой подготовки» отделения «Семейные роды». В дородовом отделении создан новый уникальный для медицинских учреждений Санкт-Петербурга центр с использованием метода биологической обратной связи с индивидуальной компьютерной программой. Использование этого метода позволяет выработать навыки психоэмоциональной релаксации и мышечного расслабления под контролем электроэнцефалограммы и электромиограммы. Помимо коррекционных сеансов, программа имеет диагностический режим, позволяющий регистрировать и анализировать изменение состояния пациентки и оценивать эффективность динамики состояния и прогресс лечения.

Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют, что среди группы женщин, прошедших подготовку к родам этим методом, значительно реже (19,3%), чем в контрольной группе (28,2%) (р<0,001), отмечено преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности (соответственно 7,4% и 26,3%), гипоксия плода в родах (3,5% и 11,4%), повышение артериального давления у роженицы (2,8% и 11,0%), разрывы шейки матки (11.9% и 24,8%), разрывы слизистых и тканей влагалища (7,9% и 24,8%), обвитие плода пуповиной (7,3% и 14,1%) и др. Средняя длительность родов в группе женщин, прошедших психофизиологическую подготовку, составила 8,71 ±0,14 часа, а первородящих 9,1 ±0,15 часа в группе подготовки и 10,3±0,24 часа в группе контроля (:=4,5; p<0,001).

Управление системой родовспоможения осуществляется таким образом, что беременная женщина все услуги может получить в одном месте (медицинские и сервисные для матери и для ребенка). Процесс родов становится праздником для женщины и для ее семьи.

Уход за ребенком в отделении «Семейные роды» осуществляется в соответствии с основными принципами программы Всемирной организации здравоохранения (сертификат ЮНИСЕФ) «Больница — добро-

желательная к ребенку», к которой относится родильный дом №18. В родильных залах имеются гидромассажные ванны, (что является редкостью для других родильных домов), во время родов играет музыка, горят свечи, ионизируется воздух.

Оказание платных медицинских, сервисных и информационных услуг в отделении «Семейные роды» осуществляется на основании заключенных договоров с пациентами.

Фонд заработной платы по оказанию медицинских услуг в «Амбулаторном центре» акушерского хозрасчетного отделения «Семейные роды» составляет 42% от объема средств, поступивших от реализации платных медицинских услуг. Разработанные правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (базовой программе обязательного медицинского страхования).

Родильный дом оставляет за собой право свободного формирования всех цен на медицинские услуги в соответствии с действующим Законодательством и условиями рынка медицинских услуг.

Для хозрасчетного отделения «Семейные роды» была разработана программа расчета стоимости медицинских услуг с учетом стоимости определенного набора услуг (медицинских и сервисных), взаимосвязанных общими для родильного дома нормативно-стоимостными показателями. Определены структура цены и себестоимость каждого вида услуг.

Организационно-управленческая и медико-экономическая деятельность родильного дома осуществляется с учетом медицинских услуг, договоров и взаиморасчетов, управленческого учета и документооборота, показателей информационно-аналитической деятельности, медико-экономического планирования, расчета заработной платы персонала, нормативно-технической базы и медико-экономической экспертизы.

Оптимизация управленческого учета позволила детально отслеживать движение потоков пациентов и финансов на всех этапах оказания медицинской помощи, учитывать трудозатраты каждого медицинского работника и определять стоимость медицинских услуг, анализировать использование финансовых ресурсов, проводить взаиморасчеты как внутри медицинского учреждения, так и между медицинскими учреждениями, позволяет перейти к дифференцированной оплате труда медицинского персонала. В хозрасчетном отделении определены основные задачи по оптимизации управленческо-финансовой деятельности руководителя (менеджера) с анализом медицинских и экономических показателей. Внедрение трехстадийного процесса разработки делового и финансового плана хозрасчетного отделения позволило формировать штатно-кадровый состав с учетом перспективы объемов деятельности.

Использование новых организационных технологий медико-социального и информационного анализа позволило оптимизировать использование ресурсов и управление потоками пациентов, обеспечить

доступность и преемственность диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий при дородовом патронаже, в период беременности, родов и в послеродовый восстановительно-оздоровительный период (единый замкнутый технологический процесс оказания медицинских и сервисных услуг).

В процессе создания организационно-экономической модели деятельности хозрасчетного отделения «Семейные роды» были оптимизированы формы внутриучрежденческого хозяйственного расчета с персональным учетом медицинских, сервисных услуг, трудозатрат по видам деятельности и для каждого медицинского работника.

Для проведения медико-экономической экспертизы хозрасчетной деятельности в родильном доме использованы 6 уровней контроля (самоконтроль, зав. отделением, зам. главного врача, экспертная комиссия, отдел экспертизы страховых медицинских организаций, экспертные комиссии вышестоящих органов).

При оценке деятельности хозрасчетного отделения «Семейные роды» использовались специальные критерии оценки качества.

Проведены медико-социологическое и маркетинговое исследования, позволившие составить «медико-социальный портрет потребителя акушерско-гинекологических услуг» в Санкт-Петербурге. Выявлен возрастающий спрос населения на качественные комплексные оздоровительные услуги с профилактическим и лечебным эффектом. Городские власти и руководители органов здравоохранения заинтересованы в развитии центров оздоровления семьи, развитии семейной медицины, акушерско-гинекологического консультирования, дородового патронажа и родовспомогательной деятельности, пропаганде здорового образа жизни среди различных групп населения.

Родильные дома должны стать медицинскими учреждениями, оказывающими комплексные лечебно-профилактические услуги высокого уровня с использованием современных технологий.

Конкурентные преимущества таким роддомам должна создавать сервисная концепция, включающая высокое качество услуг, социальное психологическое приобщение к новому образу жизни, договора с ведущими специалистами клинических баз медицинских вузов и научно-исследовательских институтов, позволяющие осуществлять при необходимости предварительное обследование и лечение.

Проведенное медико-социологическое исследование свидетельствует о недостаточная уровне гигиенической грамотности, установок на здоровый образ жизни среди обследованных городских жителей ( особенно женщин до 30 лет). Только 18,8% знают о механизмах формирования основных заболеваний, факторах риска, связанных с образом жизни, с питанием, с условиями проживания и производственной деятельностью. Только около 13,7% опрошенных женщин осознанно и регулярно пользуются дополнительными оздоровительными средствами, витаминами и пищевыми добавками. Постоянно заботятся об этом

и не жалеют материальных средств и времени на поддержание и укрепление своего здоровья 12,6% женщин. Более половины городских женщин трудоспособного возраста не могут заниматься поддержанием своего здоровья из-за отсутствия материальных и финансовых средств (67,6%),

ВЫВОДЫ

1. Дальнейшее реформирование системы родовспоможения должно осуществляться с учетом совершенствования организационно-экономических форм хозрасчетной деятельности и создания подразделений с различной организационно-правовой формой собственности.

За последние годы отмечается выраженная динамика роста числа принятых родов в хозрасчетном отделении родильного дома (10,6% от общего числа родов). Среди женщин отделения «Семейные роды» установлены показатели более высокой потребности в медицинских и сервисных услугах повышенного качества, что обусловлено их состоянием здоровья, уровнем медицинской информированности, финансовыми возможностями и социально-психологическими особенностями отношений в семье. У женщин этой группы выявлены более благоприятные показатели высокой удовлетворенности качеством и эффективностью дородовой подготовки к родам.

2. Выявлены неблагоприятные показатели репродуктивного здоровья, что обуславливает низкий уровень рождаемости и перинатальные потери. Только у 8,6% пациенток не выявлено акушерско-гинеко-логической и экстрагенитальной патологии. Наиболее значимыми являются искусственные и самопроизвольные аборты, заболевания, передающиеся половым путем, нарушение менструальной функции и пороки развития половых органов. Отмечается значительно больший удельный вес женщин, поступивших в отделение «Семейные роды» (по сравнению с контрольной группой общего родильного отделения), с экстрагенитальной патологией (число заболеваний на одну женщину соответственно: 0,8 и 0,4). Среди этой патологии преобладают: заболевания мочевыделительной системы и системы кровообращения, желе-зодефицитная анемия, болезни эндокринной системы и обмена веществ и др. Выявлен высокий уровень сочетанной патологии. Средняя длительность пребывания родильниц в отделении «Семейные роды» составляет 4,8+0,25 дней.

3. Частота осложнений беременности остается на высоком уровне и в динамике не имеет тенденции к снижению. Возрастает доля беременных с многоплодием, рубцами на матке и истмико-цервикальной недостаточностью. Группой высокого риска по осложненному течению беременности и родов являются женщины с экстрагенитальной патологией, с гестозом (47,4%, по родильному дому - 32,0%, в СПб - 33,5%),

многоплодной беременностью, рубцами на матке и истмико-цервикаль-ной недостаточностью (8,9%). У 22,2% беременность протекала на фоне хронической урогенитальной патологии. Анализ осложнений беременности у пациенток хозрасчетного отделения показал, что роженицы отделения «Семейные роды» обоснованно относятся к группе повышенного риска по осложнениям в течение всего срока гестации, родов и послеродового периода (91,4%).

4. Степень тяжести осложнений беременности влияла на выбор тактики ведения родов и обусловила более высокий процент операций кесарева сечения (21,6% от общего числа родов), как плановых (44,6%), так и экстренных (55,4%). Увеличение частоты кесарева сечения обуславливается длительностью безводного периода, гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, положением и размером плода, рубцом на матке, истмико-цервикальной недостаточностью и др. Медикаментозное обезболивание родов в 3 раза чаще проводилось с использованием перидуральной анестезии. Расширение показаний к кесареву сечению не привело к увеличению послеоперационных осложнений и обусловило низкие показатели антенатальной, интранатальной и ранней неонаталыюй смертности и заболеваемости детей (достоверно ниже, чем в контрольной группе). Основная часть (98,3%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой 8-10 баллов по шкале Апгар. Средняя длительность послеоперационного периода по отделению составила 6,5±О,15 дней.

5. Особенностью организационной структуры хозрасчетного отделения «Семейные роды» является создание системы «дородовый патронаж — беременная - здоровый ребенок» с удовлетворением индивидуальных потребностей пациентов в получении медицинских, сервисных и психолого-информационных услуг улучшенного качества на основе создания «Амбулаторного центра» и «Центра дородовой подготовки».

6. С учетом выявленного уровня медицинской информированности и психо-эмоциональной напряженности у беременных доказана высокая эффективность использования в дородовом отделении метода биологической обратной связи с индивидуальной компьютерной программой. Средний срок начала родовой деятельности в группе женщин, прошедших психофизиологическую подготовку, составил 39,8±0,05 недель. Средняя длительность родов составила 8,71 ±0,14 часа, а первородящих 9,1±0,15 часа в группе подготовки и 10,3±0,24 часа в группе контроля ^=4,5; p<0,001). В послеродовой период женщины, прошедшие обучение по этому методу, демонстрировали хорошую подготовленность и информированность по вопросам ухода за новорожденными и грудного вскармливания.

7. Организационно-управленческая и медико-экономическая деятельность хозрасчетного отделения осуществляется с учетом стоимости медицинских услуг, договоров и взаиморасчетов, управленческого учета и документооборота, показателей информационно-аналитической дея-

тельности, внутриучрежденческого хозрасчета, медико-экономического планирования, расчета дифференцированной заработной платы персонала, нормативно-технической базы и медико-экономической экспертизы.

8. Наиболее информативными критериями оценки деятельности хозрасчетного отделения определены: объем врачебных обследований; объем лабораторных и инструментальных обследований; качество диагностики; своевременность назначения, проведения и достаточность лечебных мероприятий; достоверность и полнота данных по учету медицинских услуг и тяжести состояния беременной; качество ведения истории родов; качество решения вопросов экспертизы и др. По каждому из критериев могут определяться штрафные баллы с уменьшением надбавок к зарплате, премиальных и др.

9. Маркетинговые исследования и статистический анализ свидетельствуют о возрастающем спросе женщин на качественные комплексные оздоровительные услуга и на акушерско-гинекологическое консультирование. В Санкт-Петербурге имеется необходимость развития центров оздоровления семьи, развития семейной медицины, дородового патронажа и родовспомогательной деятельности, пропаганде здорового образа жизни. Выявлен невысокий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности (особенно женщин до 30 лет). Только 18,8% знают о механизмах формирования основных заболеваний, факторах риска, связанных с образом жизни, с питанием, с условиями проживания и производственной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга целесообразно разработать региональную программу в развитие федеральной «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения» для решения задач по раннему выявлению и предупреждению репродуктивных нарушений, связанных с воздействием факторов риска окружающей среды и образа жизни женщин. Необходимо способствовать формированию и развитию городских центров и отделений с оказанием комплексных оздоровительных услуг, с акушерско-гинекологическим консультированием и лечением в учреждениях с различной организационно-правовой формой собственности.

2. Врачам женских консультаций необходимо использовать предложенную систему дородового патронажа с активизацией работы по своевременному обследованию беременных, осуществлению преемственности с родильными домами, с использованием современных методов психофизиологического воздействия и биологической обратной связи.

3. С целью совершенствования организационно-управленческой и медико-экономической деятельности главным врачам родильных домов целесообразно развивать систему хозрасчетной деятельности с

учетом рекомендуемой организационной структуры и экономического обоснования, методики расчета стоимости медицинских и сервисных услуг, системы управленческого учета, дифференцированной оплаты труда и критериев медико-экономической экспертизы.

4. Заведующим и врачам акушерских и гинекологических отделений родильных домов важно учитывать при осуществлении врачебной деятельности уровень медицинской информированности и психофизическое состояние беременных для оптимизации системы «дородовый патронаж - беременная - здоровый ребенок» на основе принципов отделения «Семейные роды», доказавшего свою медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петренко Л.Ю. Организация работы хозрасчетного отделения «Семейные роды» в родильном доме №18 / Л. 10. Петренко, А. А. Столица, Д. Ф. Костючек // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2003. - № 1. - С. 152-153.

2. Петренко Л.Ю. Анализ операций кесарева сечения по отделению «Семейные роды» / Р. К. Рыжова, Л. Ю. Петренко, 3. X. Гамзатова, Н. Ю. Литвишко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2003. - № 1. - С. 167-168.

3. Петренко Л.Ю. Клинико-статистическая оценка эффективности использования метода БОС при дородовой подготовке беременных // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: Матер, междун. конф. - СПб, 2003. - С. 96-97.

4. Петренко Л.Ю. Медико-экономическое обоснование оптимизации деятельности отделения «Семейные роды» // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: Матер, междун. конф. - СПб, 2003. -С. 97-99.

5. Петренко Л.Ю. Особенности репродуктивного здоровья у рожениц отделения «Семейные роды» // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: матер, междун. конф. - СПб, 2003. - С. 99-100.

6. Петренко Л.Ю. Характеристика экстрагенитальной патологии у женщин - пациенток отделения «Семейные роды» // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: Матер, междун. конф. - СПб, 2003. -С. 100-102.

7. Петренко Л.Ю. Клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм хозрасчетной деятельности родовспомогательных учреждений: Метод, рекоменд., утв. Комитетом по здравоохр. адм. Санкт-Петербурга./ Д. Ф. Костючек, В. С. Лучкевич, Л. Ю. Петренко, Р. К. Рыжова, А. А. Столица. - СПб, 2003. - 14 с.

8. Петренко Л.Ю. Характеристика состояния детей, родившихся в отделении «Семейные роды» / Л. Ю. Петренко, Д. Ф. Костючек, Р. К. Рыжова // Проблемы укрепления здоровья прифилактики заболеваний: Матер, научно-практич. конф. - СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2004. - С. 84-85.

9. Петренко Л.Ю. Особенности абдоминального родоразрешения беременных в хозрасчетном отделении «Семейные роды» / Л.Ю.Петренко, Д. Ф. Костючек, Р. К. Рыжова // Акушерство и женские болезни. -2004.-№2.-С. 16-18.

10. Петренко Л.Ю. Организационно-экономические формы и эффективность медицинской деятельности хозрасчетного отделения родильного дома: Монография. - СПб, 2004. - 161 с.

Петренко Лариса Юрьевна. Клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм деятельности родовспомоготельных учреждений // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.00.01 - акушерство и гинекология. - Санкт-Петербург, 2004. -22с.

_ЛП№ 020496_

Подписано в печать 12.04.2004 г. Заказ №_

Формат бумаги 60x84x16. тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1.0.

Типография ООО «Берсек» 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

31164В

Актуальность проблемы. Положительные тенденции в преобразовании социально-экономического уклада государства являются предпосылками для стабилизации отечественного здравоохранения и прогнозирования развития отрасли (Щепин О.П., 1999; Денисов И.Н., 2000; Стародубов В.И., 2001; Овчаров В.К., 2001; Кучеренко В.З., 2002; Медик В.А., 2003 и др.).

Обновленная нормативно-законодательная база Российской Федерации дает правовую возможность существования как муниципальных систем здравоохранения, так и отдельных медицинских учреждений с различной организационно-правовой формой собственности. Существенной причиной малой эффективности реформ здравоохранения является недостаточная научная проработка вопросов управления и финансирования отрасли (Щепин В.О., 1997; Поляков И.В., 2000; Филатов В.Н., 2000; Линденбратен A.J1., 2000; Вишняков Н.И., 2001; Филатов В.Б., 2001).

В «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России» в качестве одной из основных задач выделена необходимость увеличения объема организационно-оздоровительных мероприятий для предупреждения репродуктивных нарушений (Айламазян Э.К., 1998; Костючек Д.Ф., 2000; Кро-тин П.Н., 2000; Шарапова О.В., 2001; Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Фролова Н.М., Курляндский Б.А., 2000; Юрьев В.К., 2000; Шапкайц В.А., 2001; Орел В.И., 2002 и др.).

Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в обществе, сопровождаются ухудшением показателей здоровья женщин и детей, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения (Герасименко Н.Ф., 2002).

Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокий уровень хронических заболеваний у женщин, ухудшение показателей репродуктивного здоровья (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

Однако, отмечается недостаточно исследований с научным обоснованием клинико-организационных форм работы акушерских стационаров с оценкой качества и эффективности их деятельности, медико-социальных и сервисных услуг (Айламазян Э.К., 1998; Костючек Д.Ф., 1999; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000; Murray Е., Keirse М., 1999).

Практически отсутствуют работы по оценке медицинской и экономической эффективности деятельности хозрасчетных подразделений родовспомогательных учреждений, оказывающих дополнительные медицинские и сервисные услуги.

До настоящего времени в системе родовспоможения еще не сформировались системные представления о действенной медико-социальной помощи женщинам в период беременности и родов. Поэтому проблема оптимизации деятельности этих медицинских учреждений является актуальной и практически целесообразной.

Цель исследования — клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм деятельности родовспомогательных учреждений на примере хозрасчетного отделения «семейные роды».

Задачи исследования: проанализировать данные медико-социологического исследования о доступности, качестве медицинской помощи и сервисного обеспечения в хозрасчетном отделении; представить клинико-статистическую оценку репродуктивного здоровья и анализ течения беременности, родов и послеродового периода у рожениц отделения «Семейные роды»; дать сравнительный анализ медицинской эффективности акушерской помощи на различных этапах родовспомогательной деятельности; проанализировать организационно-экономическую деятельность государственного хозрасчетного отделения родильного дома;

- обосновать структуру и организационные технологии управления хозрасчетным подразделением, оказывающим платные медицинские и сервисные услуги.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые представлена социально-гигиеническая характеристика беременных и рожениц, имевших роды в хозрасчетном отделении родильного дома, где оказывались платные медицинские и сервисные услуги повышенной комфортности. Дана субъективная оценка доступности, своевременности и качества медицинской помощи беременным на этапе дородового патронажа.

Впервые проведена клинико-статистическая оценка репродуктивного здоровья и анализ осложнений беременности у рожениц отделения «Семейный роды». Определена структура акушерско-гинекологической патологии. Выявлены особенности течения беременности и родов. Представлены результаты клинико-статистического и медико-социологического анализа качества и эффективности родовспомогательной деятельности. Проанализированы показатели здоровья детей, родившихся в акушерском отделении «Семейные роды». Обоснована структура и организационные технологии управления хозрасчетным отделением. Оптимизированы формы управленческого учета и внутриучрежденческой финансовой деятельности. Внедрены формы дифференцированной оплаты труда медицинских работников в хозрасчетном отделении. Проведена медико-экономическая экспертиза с оценкой качества и эффективности использования новых управленческих и клинико-организационных технологий медико-социальной помощи, сервисных услуг и клинико-психологического воздействия на беременных с использованием метода биологической обратной связи. Представлены данные маркетинговых исследований потребности и доступности лечебно-оздоровительных услуг женщинам в Санкт-Петербурге.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими обосновать новые управленческие и организационно-экономические формы деятельности государственного медицинского учреждения на основе оказания дополнительных платных медицинских и сервисных услуг беременным женщинам. Результаты проведенного медико-социологического обследования позволяют выявлять группы медицинского и психосоциального риска, определять приоритетные управленческие решения по оптимизации системы диагностики, лечения и оказания сервисных услуг беременным и роженицам. Практический интерес представляют данные о выявленной акушерско-гинекологической патологии, особенностях течения беременности и родов, что позволяет прогнозировать изменение показателей репродуктивного здоровья, внедрять программу координации деятельности врачей различных специальностей, экономистов, психологов и др. Важными для совершенствования организационно-экономической деятельности медицинского учреждения являются предложенные формы управленческого учета, внутриучрежденческого хозрасчета и дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Предложенная организационно-функциональная модель хозрасчетного отделения «Семейные роды» позволяет решать важную государственную задачу по оптимизации деятельности родовспомогательных учреждений, вносит существенный вклад в организацию системы охраны материнства и детства, что соответствует федеральной концепции здравоохранения России.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ряда женских консультаций и родильных домов Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Клинико-статис-тическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм хозрасчетной деятельности родовспомогательных учреждений», утверждены Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, использованы при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения опубликованы в 10 научных работах.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- Международной школе перинатальной медицины и репродуктивного здоровья (Санкт-Петербург, 2001);

- Международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002);

- 8 Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2003);

-1 Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003);

- научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Общественное здоровье и здравоохранение» (Санкт-Петербург, 2002);

- региональных научно-практических конференциях «Мать, ребенок, семья: современные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002, 2003);

- научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003);

- государственной аттестационной комиссии Высшей экономической школы государственного университета экономики и финансов выпуска экономистов по специальности «Менеджмент в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2003).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено клинико-статистическое и медико-социологическое исследование. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации родильного дома и женских консультаций. Автор принимала участие в проведении клинических обследований и статистическом анализе показателей репродуктивного здоровья беременных и рожениц, в оценке течения беременности и родов, в оценке эффективности дородового патронажа и родового периода. Проведено медико-социологическое исследование и скрининг-анкетирование. Непосредственно автором разработана и внедрена организационно-экономическая модель деятельности хозрасчетного отделения родильного дома. Автор имеет второе высшее экономическое образование, активно участвовала во внедрении в деятельности хозрасчетного отделения основных приемов маркетинга и менеджмента. Автором осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в матема-тико-статистической обработке более 80%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-социологического анализа о доступности, качестве медицинской помощи и сервисного обеспечения в хозрасчетном отделении «Семейные роды». Среди обследованных беременных и рожениц выявлен высокий удельный вес женщин с обоснованной мотивацией (клинической, психофизиологической, семейной, личностно-эмоциональной) и достаточными финансовыми возможностями для пользования медицинскими и сервисными услугами повышенной комфортности. Отмечена высокая степень удовлетворенности женщин качеством и эффективностью оказываемых услуг.

2. Данные о показателях репродуктивного здоровья пациенток. Установлена значительная группа риска женщин по акушерско-гинекологической патологии. На достаточно высоком уровне остается частота досрочного прерывания беременности, воспалительные заболевания, пороки развития половых органов и др., что обуславливает осложненное течение беременности и родов.

3. Структура и динамика осложнений беременности, родов и послеродового периода. Среди пациенток отделения «Семейные роды» отмечена высокая выявляемость осложнений беременности. Степень тяжести осложнений беременности влияла на выбор тактики ведения родов и обусловила более высокий процент операций кесарева сечения у рожениц. Отмечена высокая эффективность системы родовспоможения в отделении «Семейные роды» (по сравнению с контрольной группой - родильный дом №18 СПб). Установлены более благоприятные показатели родившихся детей, значительно меньше переводов детей в детские больницы и реанимационное отделение, ниже уровень заболеваемости и перинатальной смертности.

4. Характеристика организационно-экономической деятельности государственного хозрасчетного отделения родильного дома «Семейные роды». Установлено, что 10,6% от общего количества родов в родильном доме выполнено в хозрасчетном отделении. С целью получения медицинских, сервисных и информационных услуг улучшенного качества, соответствующих современным технологиям, разработана структура и внедрены организационные технологии управления в системе «дородовый патронаж — беременная — здоровый ребенок». Оптимизация экономической деятельности хозрасчетного отделения осуществляется на основе договорных отношений на оказание услуг, системы ценообразования, планирования деятельности, управления потоками пациентов, внутриучрежденского хозрасчета, дифференцированной оплаты труда, медико-экономической экспертизы, маркетинга медицинских и оздоровительных услуг.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 38 таблиц и 25 рисунков. Текст диссертации изложен на 171 странице. Список литературы включает 302 источника (в том числе 76 иностранных).

выводы

1. Дальнейшее реформирование системы родовспоможения должно осуществляться с учетом совершенствования организационно-экономических форм хозрасчетной деятельности и создания подразделений с различной организационно-правовой формой собственности.

За последние годы отмечается выраженная динамика роста числа принятых родов в хозрасчетном отделении родильного дома (10,6% от общего числа родов). Среди женщин отделения «Семейные роды» установлены показатели более высокой потребности в медицинских и сервисных услугах повышенного качества, что обусловлено их состоянием здоровья, уровнем медицинской информированности, финансовыми возможностями и социально-психологическими особенностями отношений в семье. У женщин этой группы выявлены более благоприятные показатели высокой удовлетворенности качеством и эффективностью дородовой подготовки к родам.

2. Выявлены неблагоприятные показатели репродуктивного здоровья, что обуславливает низкий уровень рождаемости и перинатальные потери. Только у 8,6% пациенток не выявлено акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии. Наиболее значимыми являются искусственные и самопроизвольные аборты, заболевания, передающиеся половым путем, нарушение менструальной функции и пороки развития половых органов. Отмечается значительно больший удельный вес женщин, поступивших в отделение «Семейные роды» (по сравнению с контрольной группой общего родильного отделения), с экстрагенитальной патологией (число заболеваний на одну женщину соответственно: 0,8 и 0,4). Среди этой патологии преобладают: заболевания мочевыделительной системы и системы кровообращения, железодефицитная анемия, болезни эндокринной системы и обмена веществ и др. Выявлен высокий уровень сочетанной патологии. Средняя длительность пребывания родильниц в отделении «Семейные роды» составляет 4,8±0,25 дней.

3. Частота осложнений беременности остается на высоком уровне и в динамике не имеет тенденции к снижению. Возрастает доля беременных с многоплодием, рубцами на матке и истмико-цервикальной недостаточностью. Группой высокого риска по осложненному течению беременности и родов являются женщины с экстрагенитальной патологией, с гестозом (47,4%, по родильному дому - 32,0%, в СПб - 33,5%), многоплодной беременностью, рубцами на матке и истмико-цервикальной недостаточностью (8,9%). У 22,2% беременность протекала на фоне хронической урогениталь-ной патологии. Анализ осложнений беременности у пациенток хозрасчетного отделения показал, что роженицы отделения «Семейные роды» обоснованно относятся к группе повышенного риска по осложнениям в течение всего срока гестации, родов и послеродового периода (91,4%).

4. Степень тяжести осложнений беременности влияла на выбор тактики ведения родов и обусловила более высокий процент операций кесарева сечения (21,6% от общего числа родов), как плановых (44,6%), так и экстренных (55,4%). Увеличение частоты кесарева сечения обуславливается длительностью безводного периода, гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, положением и размером плода, рубцом на матке, истмико-цервикальной недостаточностью и др. Медикаментозное обезболивание родов в 3 раза чаще проводилось с использованием перидуральной анестезии. Расширение показаний к кесареву сечению не привело к увеличению послеоперационных осложнений и обусловило низкие показатели антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной смертности и заболеваемости детей (достоверно ниже, чем в контрольной группе). Основная часть (98,3%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой 8—10 баллов по шкале Апгар. Средняя длительность послеоперационного периода по отделению составила 6,5±0,15 дней.

5. Особенностью организационной структуры хозрасчетного отделения

Семейные роды» является создание системы «дородовый патронаж - беременная — здоровый ребенок» с удовлетворением индивидуальных потребностей пациентов в получении медицинских, сервисных и психолого-информационных услуг улучшенного качества на основе создания «Амбулаторного центра» и «Центра дородовой подготовки».

6. С учетом выявленного уровня медицинской информированности и психо-эмоциональной напряженности у беременных доказана высокая эффективность использования в дородовом отделении метода биологической обратной связи с индивидуальной компьютерной программой. Средний срок начала родовой деятельности в группе женщин, прошедших психофизиологическую подготовку, составил 39,8±0,05 недель. Средняя длительность родов составила 8,71±0,14 часа, а первородящих 9,1±0,15 часа в группе подготовки и 10,3±0,24 часа в группе контроля (t=4,5; р<0,001). В послеродовой период женщины, прошедшие обучение по этому методу, демонстрировали хорошую подготовленность и информированность по вопросам ухода за новорожденными и грудного вскармливания.

7. Организационно-управленческая и медико-экономическая деятельность хозрасчетного отделения осуществляется с учетом стоимости медицинских услуг, договоров и взаиморасчетов, управленческого учета и документооборота, показателей информационно-аналитической деятельности, внутриучрежденческого хозрасчета, медико-экономического планирования, расчета дифференцированной заработной платы персонала, нормативно-технической базы и медико-экономической экспертизы.

8. Наиболее информативными критериями оценки деятельности хозрасчетного отделения определены: объем врачебных обследований; объем лабораторных и инструментальных обследований; качество диагностики; своевременность назначения, проведения и достаточность лечебных мероприятий; достоверность и полнота данных по учету медицинских услуг и тяжести состояния беременной; качество ведения истории родов; качество решения вопросов экспертизы и др. По каждому из критериев могут определяться штрафные баллы с уменьшением надбавок к зарплате, премиальных и др.

9. Маркетинговые исследования и статистический анализ свидетельствуют о возрастающем спросе женщин на качественные комплексные оздоровительные услуги и на акушерско-гинекологическое консультирование. В Санкт-Петербурге имеется необходимость развития центров оздоровления семьи, развития семейной медицины, дородового патронажа и родовспомогательной деятельности, пропаганде здорового образа жизни. Выявлен невысокий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности (особенно женщин до 30 лет). Только 18,8% знают о механизмах формирования основных заболеваний, факторах риска, связанных с образом жизни, с питанием, с условиями проживания и производственной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга целесообразно разработать региональную программу в развитие федеральной «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения» для решения задач по раннему выявлению и предупреждению репродуктивных нарушений, связанных с воздействием факторов риска окружающей среды и образа жизни женщин. Необходимо способствовать формированию и развитию городских центров и отделений с оказанием комплексных оздоровительных услуг, с акушерско-гинекологическим консультированием' и лечением в учреждениях с различной организационно-правовой формой собственности.

2. Врачам женских консультаций необходимо использовать предложенную систему дородового патронажа с активизацией работы по своевременному обследованию беременных, осуществлению преемственности с родильными домами, с использованием современных методов психофизиологического воздействия и биологической обратной связи.

3. С целью совершенствования организационно-управленческой и медико-экономической деятельности главным врачам родильных домов целесообразно развивать систему хозрасчетной деятельности с учетом рекомендуемой организационной структуры и экономического обоснования, методики расчета стоимости медицинских и сервисных услуг, системы управленческого учета, дифференцированной оплаты труда и критериев медико-экономической экспертизы.

4. Заведующим и врачам акушерских и гинекологических отделений родильных домов важно учитывать при осуществлении врачебной деятельности уровень медицинской информированности и психофизическое состояние беременных для оптимизации системы «дородовый патронаж - беременная — здоровый ребенок» на основе принципов отделения «Семейные роды», доказавшего свою медицинскую, социальную и экономическую эффективность.