Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация неспецифической профилактики гнойно-воспалительной инфекции в родильных стационарах

г \ №? «31

На правах рукописи

КАПРАНОВА ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В РОДИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРАХ

14.00.01 - Акушерство в гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата мелшшнскнх наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Московском областном научно • исследовательском институте акушерства и гинекологии.

Научный руководитель: член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Краснопольскин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БЛ.Гуртовой доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Зашита диссертации состоится "_"_1997 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета К.084.44.01. при Московском областном научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ по адресу: Москва. ул.Покровка. д.22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан "_''_1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Дурова А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среди актуальных проблем современного акушерства одно из ведущих мест занимают проблемы снижения частоты инфекционных заболеваний новорожденных детей и послеродовые заболевания родильниц. Частота гнойно-септических заболеваний родильниц в настоящее время не имеет тенденции к снижению и варьирует в пределах 13%-75%от общего числа послеродовых заболеваний.

Считалось, что соблюдение санитарно-противоэпидемиологического режима в акушерских стационарах обеспечивает нормальную работу учреждения и предотвращает вспышки гнойно-септической инфекции среди родильниц и новорожденных. Однако. в последние годы, несмотря на прогресс медицины, улучшение оказания качества медицинской помощи матерям и новорожденным, совершенствование организационной структуры родовспомогательных учреждений, использование новых средств дезинфекции и стерилизации не отмечается заметной тенденции к снижению частоты и изменению структуры послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) широко распространены среди новорожденных детей. Частота их в большой мере определяет величину перинатальной и общей детской смертности. Показатели заболеваемости новорожденных детей ГВЗ в роддомах страны колеблются от 9,1 до 85,7 на 1000 родившихся живыми (С.Я.Атопек с соавт.,1991).

Гнойно-воспалительные заболевания у детей в первые дни жизни обусловлены либо внутриутробным инфицированием плода, либо постнатальным внутрибольнич-ным заражением ребенка.

Внутриутробное инфицирование плода в анте- или интранатальном периодах тесно связано с состоянием здоровья матери и различными осложнениями в родах. Хотя внутриутробное и интранатальное заражение плода имеет большое значение, тем не менее, инфицирование новорожденного ребенка после рождения происходит, по мне-

нию некоторых исследователей, значительно чаще (Е.Ч.Новикова, Г.П.Полякова, 1978).

Источником инфицирования новорожденных детей в роддоме являются больные матери, медицинский персонал, дети и здоровые бациллоносители, а при нарушении санитарно-противоэпидемнческого режима - предметы ухода, пеленки, воздух.

Внутрибольничная гнойно-воспалительная заболеваемость в акушерских стационарах в настояшее время продолжает оставаться злободневной. Несмотря на многочисленные методы профилактики, нередки случаи повышенной инфекционной забо леваемости и вспышки ее. Это обусловлено возрастанием антибиотикорезистентны: штаммов микроорганизмов, недостаточной эффективностью дезинфицирующн: средств, поздней выпиской родильниц и новорожденных из стационара, активизацие! условно патогенной флоры и т.д..

Широкое распространение этой патологии среди новорожденных и родильнш высокие уровни заболеваемости и смертности не имеют выраженной тенденции к сни женню и определяют высокую социальную и экономическую значимость этой патолс гни. а также необходимость разработки комплекса мероприятий, способных привести положительному эффекту.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: снижение гнойно-воспалительной заболеваемост новорожденных и родильниц в родильных стационарах, расположенных в приспосо! ленных помещениях, для чего разработать и внедрить комплекс научно-обоснованнь клннико-организационных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить структуру гнойно-воспалительной заболеваемости родильниц новорожденных в родовспомогательных учреждениях Московской области и провес углубленный анализ структуры.

2. Определить зависимость гнойно- воспалительной заболеваемости новорожденных и родильниц от санитарно-гигиенического состояния базы родовспомогательных учреждений.

3. Разработать комплекс научно-обоснованных клинико-организационных мероприятий в выбранных родовспомогательных учреждениях.

4. Определить эффективность разработанного комплекса профилактических противоэпидемических мероприятий для родильниц и новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучена зависимость внутрибольничного инфицирования матери н новорожденного от бактериологического фона родовспомогательного учреждения и индивидуального инфицирования организма матери до родов.

Впервые предложен новый комплекс неспецифнческих профилактических мероприятий гноино-воспалительныхх осложнений у родильниц, рожениц и новорожденных в акушерских стационарах, расположенных в приспособленных помещениях.

Определено значение неспецифической профилактики инфекционной заболеваемости в акушерских стационарах, расположенных в приспособленных помещениях, у матери и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Внедренные методы неспецифической противоэпидемической профилактики позволили снизить частоту развития гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных с 14,0% до 6,3%, а послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с 8% до 5%.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанный комплекс неспецифических профилактических мероприятий в практику родильных стационаров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Зависимость гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных и ро дильниц от санитарно-гигиенического состояния базы родовспомогательного учрежде ния.

2. Комплекс научно-обоснованных клинико-организационных мероприятий с це лью снижения гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных и родильниц 1 родильных стационарах, расположенных в приспособленных помещениях.

3. Оценка эффективности разработанного комплекса профилактических неспе цифических противоэпидемических мероприятий для новорожденных и родильниц.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано в печати 4 научные ра

боты.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 169 страницах маши нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и ме тодов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками. 30 таблицами, и: ложена на 169 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 12 источника на русском языке и 101 на иностранных языках.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу а куше; ских стационаров Московской области и центральных регионов России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации докладывались на научно-практической ко| ференции МОНИИАГ. на заседании Московского областного общества акушеро: гинекологов, опубликовано четыре работы по теме диссертации, имеется одно изобр тение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач была разработана программа исследования, предусматривающая:

- отбор родильных стационаров, размещенных в нетиповых, приспособленных помещениях:

- эпидемиологический анализ внутрибольничной гнойно-септической заболеваемости у новорожденных и родильниц:

- внедрение комплекса неспецифических методов профилактики ГВЗ родильниц и новорожденных:

- бактериологические исследования объектов внешней среды, воздуха, персонала, заболевших родильниц и новорожденных до и после внедрения разработанного нами комплекса:

проведение причинно-следственного анализа заболеваемости родильниц и новорожденных в приспособленных родовспомогательных учреждениях:

математическую обработку полученных результатов исследования.

Для определения структуры гнойно-воспалительной заболеваемости родильниц и новорожденных, в родовспомогательных учреждениях Московской области, обоснования патогенетический направленных мер профилактики и подтверждения их эффективности нами были применены следующие методы исследования:

1) санитарно-гигиенические.

2) эпидемиологические,

3) бактериологические,

4) клинико-статистические.

Указанный комплекс исследований проводился в 1987 году (до начала внедрения предложенного комплекса методов профилактики ГВЗ) и в 1989-1990гг. (после

и

их внедрения). Были выбраны клинические базы МОНИИАГ и два родильных дома общего профиля в гг.Сергиев-Посад и Серпухов Московской области.

Санитарно-гигиеническая характеристика родовспомогательных учреждений предусматривала инженерно-техническую характеристику зданий и их соответствие действующим нормативным документам.

Материально-техническая база обследуемых родильных домов была практически одинаковой. Размещение родильных стационаров и вспомогательных служб I приспособленных зданиях, недостаточный набор функциональных помещении, низкие существующие нормативы площадей на материнскую и детскую койки, аварийные ситуации в системах водоснабжения и канализации, постоянная неисправность вентиляционной системы крайне затрудняли правильную организацию и проведение санн-тарно-гигиеническнх и противоэпидемических мероприятий и способствовали возникновению внутрибольничной инфекции у родильниц и новорожденных.

Для определения структуры инфекционно-воспалительных заболеваний у ро-дильшщ и новорожденных в контролируемых родовспомогательных учреждениях Московской области и обоснования патогенетически направленных мер профилактики, нами проведен анализ обшей структуры заболеваемости и углубленный анализ гнойно-воспалительной заболеваемости у родильниц и новорожденных до внедрения разработанного нами комплекса профилактических мероприятий.

Проведенный анализ показал, что в 1987г. наиболее высокий уровень ннфек-ционно-воспалительной заболеваемости новорожденных был в. МОНИИАГ-51.78%с , наименьший - в г.Серпухове- 17.64%о.

Показатель заболеваемости детей в раннем неонатальном периоде составил 14,4 на 1000 живорожденных. Данный показатель имеет важное значение, т.к. показывает частоту формирования ранних форм ГВЗ. характеризует качество профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в акушерских стационарах.

Для выбора мер, направленных на профилактику ГВЗ ново- рожденных, нами была проанализирована структура постнатальной инфекционной патологии в обследуемых родильных домах.

Проведенные исследования свидетельствуют о неоднородности выявленной патологии. Так, в г.Серпухове наиболее часто отмечались случаи пневмонии, в структуре ГВЗ их доля составила 47,36%, в то время как ведущей патологией ГВЗ у новорожденных в родильном доме г.Сергиев-Посад составляли заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки - 50%, а в МОНИИАГ - конъюнктивит - 46,66%.

Высокий процент поражения кожи и слизистой глаз в родильных домах г. Сергиев-Посад и МОНИИАГ указывает на серьезные нарушения при обработке кожи и глаз новорожденных.

Анализ структуры ГВЗ у новорожденных на педиатрическом участке показал, что преобладающей инфекционной патологией являются заболевания кожи и подкожно - жировой клетчатки (21°''>-50%), а также конъюнктивит (18,4%-46.6%), что указывает на низкую эффективность профилактики этих заболеваний в акушерских стационарах. Сроки развития данных ГВЗ (39,5%-45%) в течение первых 3-х дней после выписки и 73,8%-84% в течение 10 дней после выписхи из акушерского стационара свидетельствуют о высокой вероятности возникновения этих заболеваний во время пребывания в родильном доме.

В развитии ГВЗ новорожденных значительную роль играют послеродовые гнойно-воспалительные заболевания родильниц, развивающиеся как в условиях пребывания их в акушерском стационаре, так и после выписки из него. По данным различных авторов, частота гнойно-воспалительных заболеваний родильниц колеблется от 4,6 до 119,4 на 1000 родов.

Нами проведен анализ заболеваемости гнойно-воспалительными заболеваниями родильниц в обследуемых родильных домах в 1987 году. В результате исследования установлено, что в г.Серпухове имела послеродовые гнойно-воспалительные осложне-

ния каждая 4-ая родильница, в г.Сергиев-Посад их имела каждая 10-ая, в МОНИИАГ -каждая двенадцатая родильница.

Наиболее частым проявлением ГВЗ родильниц являлись заболевания молочных желез (в основном - это различные формы лактационного мастита), которые в структуре ГВЗ составляют от 13,4% до 85,4% всех случаев. Второй по значимости нозологической формой у родильниц являлся эндометрит (1,08%-11.51%).

Фаготипирование выделенных из гнойных очагов при мастите золотистых стафилококков показало, что из числа фаголизабельных культур до 85% фаговаров относятся к госпитальным штаммам золотистых стафилококков. Поэтому для ограничения их роли в возникновении мастита при проведении противоэпидемических мероприятий следует особое внимание уделять носителям именно госпитальных фаговаров.

Для изучения уровня и структуры гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц после кесарева сечения и организации целенаправленной профилактики, нами были проанализированы оперативные роды, проведенные в исследуемых родовспомогательных учреждениях в 1987-1989 годах.

Установлен высокий уровень (24%) послеоперационных осложнений и выявлены значительные колебания показателей в различных стационарах (от 16.3% до 32.5%). Еще более значительные колебания показателей наблюдались при эндометрите (в 3 раза) и при хирургических раневых инфекциях (в 4раза). В структуре ГВЗ у оперированных родильниц преобладали хирургические раневые инфекции (11,25%) и эндометрит (5,5%-16%). Анализ сроков развития двух наиболее массовых форм ГВЗ показал, что большая часть эндометритов развивается на 5-6 день, а хирургические раневые инфекции - на 7-8 день послеоперационного периода.

Известно, что значительная часть инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных и родильниц может быть обусловлена внутрибольничным инфицированием.

Для определения эпидемиологической обстановки и выявления возможных источников и путей инфицирования новорожденных в обследуемых родильных стационарах были изучены этиологическая структура ГВЗ новорожденных и родильниц, определены госпитальные штаммы и уровень носительства золотистого стафилококка медицинским персоналом, проведены исследования микробной обсемененности внешней среды.

Проведенные исследования показали, что основным этиологическим фактором ГВЗ у новорожденных является в подавляющем числе случаев золотистый стафилококк (54-69%).

Высокая микробная обсемененность новорожденных связана с микрофлорой влагалища матери. Нами проведены бактериологические исследования влагалищного содержимого у 48 рожениц. Проведенные исследования показали, что обсемененность родовых путей патогенной бактериальной микрофлорой у беременных (рожениц) составила от 61% до 81%. Анализ полученных результатов выявил почти полную идентичность суммарной микрофлоры родовых путей матери и флоры новорожденных с признаками внутриутробного инфицирования.

Наиболее колонизированными из обследуемых биотопов ребенка были зев и глаза. Видовой состав выделенных микроорганизмов был представлен эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной палочкой, энтерококками и в 63% случаев совпадал с видовым составом выделенных бактерий из влагалища матери.

К настоящему времени накопилось достаточно информации, характеризующей носительство медицинского персонала акушерских стационаров как одного из основных источников ГВЗ новорожденных и родильниц.

Проведенное нами в 1987 году бактериологическое обследование медицинского персонала родильных домов гг.Сергиев-Посад, Серпухов и МОНИИАГ позволило выявить высокий процент носителей золотистого стафилококка в г.Сергиев-Посад. Высокий процент носителей (65,38%) среди медицинского персонала родильного дома

г.Сергиев-Посад свидетельствовал о необходимости проведения неспецифической терапии у обследуемого контингента.

34.57% носителей золотистого стафилококка из числа медицинского персонала е Сергиев-Посадском родильном доме были колонизированы госпитальным "эпидемическим "штаммом 80. Аналогичный штамм золотистого стафилококка был выделен у 60% новорожденных с ГВЗ и у 33,33% родильниц с послеродовыми ГВЗ, чтс указывает на высокую эпидемическую значимость золотистого стафилококка 80 фаго-вара и значение медицинского персонала как одного из источников ГВЗ у новорожденных.

Полиэтиологичность инфекционных заболеваний в акушерстве, поражение органов при различных клинических формах заболеваний диктует необходимость дифференцированной профилактики, которая должна базироваться на системе лечебно-профилактических мер. направленных на предупреждение инфекции у беременных, рожениц. родильниц и новорожденных.

Результаты иследованнй н их обсуждение:

Для определения взаимосвязи и взаимозависимости возникновения ГВЗ новорожденных с состоянием здоровья матери и обоснования комплекса мероприятий, направленных на снижение гнойно-воспалительной инфекции у новорожденных нами проведен анализ историй родов у 280 родильниц и новорожденных в г.Сергиев-Посад. которые имели ГВЗ в неонатальном периоде.

Все женщины и новорожденные были разделены на 3 группы в зависимости от сроков возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний их детей.

1 группу составили 134 женщины, родившие детей с внутри утробной инфекцией и их новорожденные.

2 группу - 36 женщин, заболеваемость новорожденных у которых была выявлена во время пребывания их в родильном доме и их новорожденные.

3 группу - 110 женщин, новорожденные которых заболели после выписки из родильного дома ( на участке) и эти дети .

Проведенные исследования свидетельствуют о неблагоприятном состоянии здоровья будущих матерей и имеющихся предпосылках для развития осложнений при последующих беременностях:

- более 2/3 (195 женщин) во всех 3-х группах матерей имели в анамнезе до беременности различную инфекционную патологию, среди которой ведущее место занимали заболевания дыхательной системы:

- у 82% матерей, новорожденные которых заболели в раннем неонатальном периоде. настоящая беременность протекала с различными осложнениями, при этом инфекционные заболевания на фоне беременности были отмечены нами у 32%-42.5% матерей.

Оценивая результаты клинического течения беременности, родов и послеродового периода (23.9% гнойно-зоспалительных заболеваний, реализация инфекции у 82 "о новорожденных) бактериологических исследований (наличие высокой обсемененности родовых путей условно-патогенной и патогенной микрофлорой), можно сделать вывод о недостаточной эффективности традиционных методов профилактики гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде у новорожденных и родильниц во время родов и в послеродовом периоде.

Исходя из анализа историй родов следует, что для снижения частоты инфекционной заболеваемости новорожденных, необходимо своевременно выявлять хронические очаги инфекции, проводить эффективные лечебно-профилактические мероприятия. включая санацию этих очагов и родовых путей, рациональное ведение родов, исключающее интранатальное инфицирование и разработку целенаправленных методов профилактики.

Проведенный анализ 280 историй новорожденных с ГВЗ показал, что эти дети часто рождались в асфиксии, с внутриутробной гипотрофией и пороками развития.

Значительная часть этих детей имела осложненное течение раннего неонатального периода развития. Дети с внутриутробной инфекцией чаще, чем дети, заболевшие в по-стнатальном периоде рождались недоношенными, при этом патологический процесс протекал в более тяжелой форме (пневмония, сепсис).

Мы провели сравнительный анализ заболеваемости детей при рождении и течение раннего неонатального периода детей, заболевших на участке. Было отмечено, что дети, заболевшие в родильном доме, чаще рождались с внутриутробной гипотрофией (20,11% и 12,78% соответственно), пороками и аномалиями развития (14,43% и 3,63%). У них значительно чаще была потеря первоначальной массы тела, чаще отмечался плоский тип весовой кривой (27,19% и 12,47% соответственно), в 1,5 раза чаще имело место вторичное снижение массы тела, которое как правило, предшествовало заболеванию.

Во всех 3-х группах новорожденных с ГВЗ отмечался большой процент детей (от 46.4 до 51.37%) с запоздалым отпадением пуповинного остатка.

Таким образом, анализируя истории развития новорожденных с ГВЗ и истории беременностей и их матерей, можно отметить, что у детей, родившихся с ВУИ и заболевших в родильном доме, чаще, чем у детей, заболевших на участке, имели место заболевания, причинно связанные с состоянием здоровья матерей, особенностями течения у них беременности и родов.

Высокий процент заболеваемости локальными формами инфекционно-воспалительных процессов (60%) свидетельствует и о таких возможных путях инфицирования, как интранатальный и связанный с нарушением санитарно-эпидемиологического режима стационара.

Учитывая многообразие путей и факторов передачи инфекций в обследуемых родильных стационарах, обусловленных размещением последних в приспособленных зданиях, в работу их, помимо мероприятий, предусмотренных официальными нормативными документами (приказами МЗ МП РФ), был внедрен дополнительный ком-

плекс мероприятий по неспецифической профилактике ГВЗ у родильниц и новорожденных.

Эти мероприятия проводились комплексно, одновременно в направлении 3-х звеньев эпидемической цепи: источники инфекций - пути передачи - восприимчивый коллектив.

1. Внедрение системы совместного пребывания матери и ребенка - "Мать - дитя".

2. Для снижения риска развития послеродовых воспалительных заболеваний -сокращение сроков пребывания здоровых рожениц и новорожденных в стационаре до 3-4 дней.

3. Санацию родовых путей 2% водным раствором хлоргексидина.

4. Для первичной обработки остатка пуповины у новорожденного использование 0,5% спиртового раствора хлоргексидина и закрытие пупочной раны тремя слоями лифузоля.

5. Отсечение остатка пуповины лезвием на третьи сутки жизни с последующей обработкой раны капрофером и 0.5% спиртовым раствором хлоргексидина. а также нанесением на сухую рану 3-х слоев лифузоля.

6. С целью профилактики гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки - использование растительного антимикробного средства - сан-гвинитрина. обладающего широким спектром антимнкробной активности - 0,2% водно-спиртовой раствор сангвинитрина ежедневно 2 раза в сутки в течение первых 3-6 дней жизни (стерильным ватным тампоном).

7. Раннее прикладывание новорожденных к груди матери - в течение первых 30 минут жизни.

8. При производстве кесарева сечения - тщательная гигиеническая подготовка к оперативному вмешательству, санация влагалища 2% водным раствором хлоргекси-

дина, обработка операционного поля и раны 0,5% спиртовым раствором хлоргексиди на и через сутки - заклеивание раны тремя слоями лифузоля.

9. Проведение текущей и заключительной дезинфекции помещений активирован ным раствором хлоргексидина.

С целью оценки эффективности внедряемых методик были изучены частот; ГВЗ у новорожденных и послеродовых инфекционных осложнений у родильниц, и; этиологическая структура, уровень бактериального обсеменения медицинского пер сонала и окружающей среды обследуемых стационаров в сравнении с аналогичным! исследованиями, проведенными в 1987 году. Применение единых унифицировании: методических подходов к проведению эпидемиологического анализа обеспечило со поставимость полученных данных и их высокую диагностическую ценность.

Сопоставление заболеваемости новорожденных за периоды до и после внедренш предлагаемых нами мероприятий показало отсутствие влияния их на уровень внутриут робной инфекционной патологии. Во всех 3-х родовспомогательных учреждениях отмечался рост внутриутробных инфекций.

Рост внутриутробных инфекций в указанных родильных стационарах явклс* отражением общей тенденции к увеличению данной патологии в стране, что тесно связано с социальными факторами, падением индекса здоровья беременных.

Отсутствие снижения уровня внутриутробной инфекции на фоне внедряемогс комплекса неспецифических методов профилактики ГВЗ можно объяснить тем. чтс данный комплекс, по существу, направлен на профилактику не анте-. а интра- и постна-тального инфицирования.

В то же время применение комплекса неспецифических методов профилактики ГВЗ привело к значительному снижению постнатальных инфекционных заболеваний во всех 3-х родильных стационарах: в МОНИИАГ за 3 года - почти в 1,5 раза, в родильных домах гг.Сергиев-Посад и Серпухов более чем в 2 раза. Внедрение указанных выше методик способствовало снижению постнатальных ГВЗ у новорожденных не

только во всех 3-х родильных стационарах, но и на участках. Инфекционная заболеваемость новорожденных на участках за этот же период снизилась в г.Сергиев-Посад с 71.82%о до 54.4%о, в г.Серпухов с 25,18%о до 21.22%о.

Таким образом, результаты клинико-эпндемиологических исследований позволяют говорить об эффективности внедрения комплекса методов неспецифической профилактики ГВЗ.

Анализ динамики уровней отдельных форм ГВЗ у новорожденных и родильниц показал, что степень их снижения зависела от характера внедряемых методик.

Анализ сроков возникновения ГВЗ новорожденных, развившихся после выписки из акушерских стационаров, этиологической структуры локализованных и генерализованных форм ГВЗ и устойчивости возбудителей к антибиотикам указывает на тесную связь этой патологии с внутрибольничной ситуацией.

Мы полагаем, что одним из основных путей профилактики ГВЗ у новорожденных является вытеснение доминирующих в патологии госпитальных возбудителей из родовспомогательных учреждений.

Установлено, что при совместном пребывании матери и ребенка происходит заселение новорожденного материнскими внебольничными микроорганизмами, препятствующими контаминации детей госпитальными микроорганизмами, что приводит к резкому снижению ГВЗ у матери и ребенка. Так, по данным одних зарубежных авторов (Brachman P.S., 1983; Witte W, 1986; Nystrom В., 1989), внедрение системы "мать-дитя" привело к снижению заболеваемости новорожденных с 37,1% до 6,8%, а родильниц с 5,1% до 1,4%. Другие же авторы (Fitzerald Р., 1984; Rotini V.O., 1981; Raska К., 1983) отмечают, что после внедрения системы "Мать-дитя", уровень пиодермии у новорожденных снизился в 5 раз, отитов - в 7, конъюнктивитов - в 3,8, пневмонией - в 15, маститов у родильниц - в 33 раза, причем в течение 10 лет в стационаре не было ни од-

ной эпидемии и ни один из штаммов золотистого стафилококка, циркулирующих в родильном доме, не стал эпидимичным.

Эта система, предусматривающая совместное пребывание матери и ребенка, была внедрена нами в Сергиев-Посадском родильном доме. В связи с этим была произведена перепланировка послеродовых палат в палаты совместного пребывания.

Выявленное нами в г.Сергиев-Посад значительное снижение ГВЗ у новорожденных с 14.01%о до 6,37%о у новорожденных и с 8,0% до 5,0% у родильниц не только в родильном доме, но и на участке, высокая кратность снижения удельного веса золотистого стафилококка (особенно 80 фаговара) среди носительства медицинским персоналом (с 75% до 26.7%) и новорожденных (с 34% до 21%) при выписке их из родильного дома после внедрения системы совместного пребывания матери и новорожденного по сравнению с Серпуховским родильным домом, работающим по системе раздельного пребывания матери и новорожденного, свидетельствуют о значимости данной методики для профилактики ГВЗ новорожденных.

Сравнительный анализ результатов микробиологического обследования новорожденных до и после внедрения комплекса неспецифических методов профилактики ГВЗ показал, что и после его внедрения золотистый стафилококк оставался ведущим этиологическим фактором ГВЗ у новорожденных. Однако, частота его высеваемости у больных новорожденных в родильном доме г.Сергиев-Посад снизилась за 3 года в среднем почти в 2 раза. Наши данные подтверждают мнение других исследователей ( С.Я.Атопек с соавт.,1991, С.Я.Атопек, Н.И.Володина. 1991 ), которые считают, что снижение ГВЗ у новорожденных после введения системы "Мать-дитя" связано с вытеснением доминирующих в патологии госпитальных возбудителей из родовспомогательных учреждений и уменьшением вероятности инфицирования новорожденных госпитальными штаммами микроорганизмов.

Внедрение метода раннего прикладывания к груди также способствовало снижению уровня ГВЗ у новорожденных, однако этот метод оказался более действенным

при применении его в родильном доме г.Сергиев-Посад (совместно с системой "Мать-дитя" ).

Установлено, что при раннем грудном вскармливании происходит более быстрое становление симбиотной микрофлоры в кишечнике новорожденных в первые дни жизни. У новорожденных, сразу приложенных к груди матери, отмечается более активное становление бифидофлоры. Контаминация условно-патогенными микроорганизмами кишечника новорожденных при раннем грудном вскармливании наблюдается реже и выражена в значительно меньшей степени.

По данным литературы, благоприятное влияние раннего грудного вскармливания проявляется в более высоком содержании иммуноглобулина А (в сывороточной и секреторной формах) и иммуноглобулина И в кишечнике новорожденных первой недели жизни.

При раннем грудном вскармливании происходит более быстрое становление иммунной системы новорожденных, что проявляется в более высоком содержании иммуноглобулинов "М" и "С в сыворотке крови. Уровень иммуноглобулина "М" оказывается выше у детей при грудном вскармливании в 1,5 раза.

Раннее прикладывание ребенка к груди приводит к увеличению содержания факторов неспецифической зашиты в сыворотке крови новорожденного.

Этот метод был применен нами во всех обследуемых родильных домах.

Оценка эффективности раннего прикладывания новорожденных к груди матери была изучена нами в родовспомогательном учреждении, неблагополучном в отношении внутрибольничной заболеваемости (у 9-14% развивался лактационный мастит) - в Сергиев-Посадском родильном доме.

I) Внедрение методики раннего прикладывания к груди позволило резко снизить заболеваемость гнойным маститом среди родильниц - с 262 случаев в 1986 году до 63 в 1990 году.

2) Кроме этого, изменилась степень тяжести маститов, оперативная активность при них. резко снизилось число женщин с гнойным маститом, переведенных из родильных домов в хирургические стационары. В течение 4-х лет, наблюдаемых после внедрения методики, не зарегистрированы случаи ампутации молочных желез и сепсиса как осложнений гнойного мастита.

Раннее прикладывание к груди в роддоме и совместное пребывание ребенка с матерью позволяют решить целый комплекс проблем: свободное вскармливание, естественная стимуляция лактации и рост грудного вскармливания, уменьшение риска внутрибольничных оральных инфекций, быстрая адаптация матери и ребенка, лучший физиологический комфорт для матери и новорожденного.

Внедрение вышеописанной методики позволило в течении нескольких месяцев в 5 раз снизить уровень гнойного мастита у родильниц и в 1.4 раза частоту заболеваемости у новорожденных. Эти результаты убедительно указывают на перспективность внедрения метода управляемого раннего заселения новорожденных внебольничными материнскими микроорганизмами.

Мы полагаем, что внедрение раннего прикладывания всех новорожденных к груди матери во всех родовспомогательных учреждениях без дополнительных материальных затрат приведет в кратчайшие сроки к ликвидации вспышек мастита у родильниц, а также будет способствовать уменьшению заболеваемости новорожденных детей в результате снижения вероятности их заселения доминирующими в акушерском стационаре госпитальными микроорганизмами.

Конъюнктивит является одной из самых массовых форм ГВЗ у новорожденных. Уровень его колеблется в значительных пределах - от 2,9% до 24,8%. В последние годы отмечается стабилизация уровня и удельного веса конъюнктивита в структуре ГВЗ у новорожденных, что указывает на необходимость поиска новых путей профилактики этого массового заболевания.

Многими исследователями подтверждается высокая вероятность контаминации новорожденных в ннтранатальном периоде идентичностью микрофлоры родовых путей с выделенной при конъюнктивите в раннем неонатальном периоде.

Вышеупомянутое позволяет предположить, что качественная санация влагалища роженицы эффективными антимикробными препаратами, позволит снизить уровень конъюнктивита у новорожденных детей.

Для этих целей мы предлагаем использовать 2% водный раствор хлоргексидина.

Для оценки влияния санации 2% водным раствором хлоргексидином родовых путей рожениц на заболеваемость новорожденных нами проведен анализ заболеваемости конъюнктивитом у новорожденных от роженнц, которым в предродовой проводили санацию влагалища хлоргексидином, в сравнении с детьми, матери которых не подвергались санации. Полученное снижение в 3, 7 раза (МОНИИАГ). в 2,2 и 1,7 раза (родильные дома г.Серпухов и Сергиев-Посад) указывает на большое значение итрана-тальной контаминации глаз новорожденных и эффективность предложенной методики.

Можно предположить, что надежная санация влагалища 2% водным раствором хлоргексидина будет способствовать также снижению раннего сепсиса у новорожденных, вызываемого стрептококком группы В, носителями которого во плагалище являются 20-30% беременных женщин.

Вместе с тем, остающийся высокий уровень заболеваемости новорожденных конъюнктивитом после выписки детей из родильного дома г.Сергиев-Посад и Серпухов. указывают на необходимость поиска новых дополнительных методов обработки глаз новорожденных и санации родовых путей у беременных и рожениц, поиска и создания в отношении циркулирующих в родильных стационарах госпитальных возбудителей.

Важно отметить, что санация влагалища рожениц способствовала снижению заболеваемости родильниц: у санированных женщин примерно в 2 раза реже возникал

эндометрит и субинволюция матки, не зарегистрирована лохиометра и примерно в 5 раз реже развивалась лихорадка.

Анализ структуры гнойно-воспалительных инфекций у новорожденных показал, что наиболее массовой формой ГВЗ являлся омфалит (20-35%). Проведенные нами исследования установили, что у 5-36 детей (на 1000 новорожденных) развивается омфалит. Во всех случаях наблюдаемого нами пупочного сепсиса причиной также являлся омфалит.

Изучение эпидемиологии неонатального омфалита показало, что 5% омфалитов развивалось в первые 3 дня жизни (внутриутробное и интранатальное инфицирование). 93% омфалитов зарегистрировано до выписки новорожденных из родильного дома и только 2% в более старшем возрасте. Эти данные указывают на возможность профилактики 95% омфалитов у новорожденных детей.

Для снижения вероятности инфицирования пупочной раны у новорожденных и профилактики гнойных заболеваний пупка и пупочного сепсиса нами был использован отечественный пленкообразующий препарат лифузоль. Этим препаратом производилась обработка остатка пуповины и пупочной раны у новорожденных детей.

Внедрение метода обработки остатка пуповины в родильном зале раствором хлоргексидина и лифузолем, а также метода раннего отсечения пуповины с использованием тех же препаратов и капрофера показало эпидемиологическую эффективность этих методов, о чем свидетельствует снижение уровня омфалитов не только в раннем, но и в позднем неонатальном периодах развития (с 1,43%о в 1987г. до 0,46%о в 1990г.).

Применение указанного метода позволило осуществить раннюю выписку новорожденных и родильниц и. тем сам самым, явилось одной из причин, способствующих снижению уровня не только омфалитов, но и других клинических форм ГВЗ новорожденных.

При использовании лифузоля для защиты от инфицирования пупочного остатка и пупочной раны у новорожденного все же существует возможность массивной конта-

минации пупочной раны. Вероятность инфицирования можно исключить полностью, если произвести раннее отсечение пуповины.

Оценка эпидемиологической эффективности метода раннего отсечения пуповины была проведена нами в родильном доме г.Серпухов, где, наряду с этим методом, использованы 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина. лифузоль и капрофер. Омфалиты у детей с ранним отсечением пуповины (6471 ребенок) развивались в 3 раза реже (1,1 на 1000 новорожденных) в сравнении с детьми контрольной группы (3,4 на 1000 новорожденных).

Повсеместное использование предложенного нами метода надежной защиты входных ворот инфекции с помощью химических (0.5% раствор хлоргексидина в спирте) и физических (пленкообразующий препарат лифузоль) средств позволит в кратчайшие сроки решить проблему омфалита и снизить смертность новорожденных от пупочного сепсиса.

Использование препарата лифузоль и хлоргексидина для профилактики ГВЗ при оперативном родоразрешении позволило в 2.0-2.5 раза снизить уровень гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц. Мы полагаем, что широкое внедрение вышеописанных дополнительных методов профилактики эндометритов и хирургических раневых инфекций у оперируемых родильниц позволит не только снизить в 2 раза уровень гнойно-воспалительных заболеваний, но и уменьшить количество контагиозных источников инфекции, скученность и затраты на лечение, связанное с внутрибольнич-ными инфекциями.

В заключение следует отметить, что предложенный нами комплекс неспецифической профилактики не противоречит общим принципам санитарно-эпидемических мероприятий и не исключает или заменяет их. Санитарно-эпидемические мероприятия были и остаются основными, но могут быть более эффективными при дополнительном использовании методов неспецифической профилактики. Не везде можно использо-

вать весь комплекс предложенных нами методик, однако, даже внедрение какого-либо метода также дает положительный результат.

ВЫВОДЫ.

1. Частота гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц составляет 24,4% -103,3% , в структуре послеродовой заболеваемости наиболее часто встречаются воспалительные заболевания молочных желез (58,7%), нагноение хирургической раны (18,8%), эндометрит (11,6%).

Частота инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных составляет 14,4% +0,3% . В общей структуре ГВЗ среди новорожденных заболевания кожи и под-кожножнровой клетчатки составляют 21%-50%, конъюнктивиты - 18,4%-46.6%,. омфа-литы - 3.3%-10.5%.

2. Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на все звенья противоэпидемического процесса, должны планироваться с учетом многообразия путей распространения возбудителей гнойно-воспалитнльной инфекции, иметь комплексный характер.

3. Одним из основных путей профилактики ГВЗ у родильниц и новорожденных является вытеснение доминирующих в патологии госпитальных возбудителей из родовспомогательных учреждений. С этой целью необходимо внедрение системы совместного пребывания матери и новорожденного ребенка. Введение системы совместного пребывания матери и новорожденного ребенка привело к 3-кратному снижению гнойно-воспалительной инфекции у новорожденных в акушерских стационарах и почти в 2 раза на участке.

4. В комплексе мероприятий по борьбе с Ьнутригоспитальными инфекциями важное значение имеет тщательное обследование и санация медицинского персонала родовспомогательных учреждений, что обусловлено высоким процентом бактерионосителей - И.6%-65,3%.

5. Высокий удельный вес конъюнктивитов в структуре ГВЗ новорожденных в раннем неонатальном периоде (18,4% - 46,6%), высокая микробная обсемененность новорожденных. связанная с микрофлорой влагалища матери (совпадение видового состава выделенных микроорганизмов из обследованных биотопов ребенка в 63% случаев совпадал с видовым составом выделенных бактерий из влагалища матери) диктует необходимость проведения целенаправленной санации родовых путей у рожениц.

6. Высокий уровень заболеваемости омфалитом, инфекционно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожножировой клетчатки (31,5% - 52,5%) обусловлен, чаще всего, нарушениями санитарно-противоэпидемического режима и несостоятельностью традиционных методов обработки кожи, пуповины и глаз новорожденных, что диктует необходимость внедрения более совершенных методов профилактики внутрибольннч-ных инфекций.

7. Профилактическое применение препарата лифузоль в качестве местного антисептического средства для обработки пуповинного остатка и метод раннего отсечения пуповины с последующей обработкой пупочной раны капрофером дает возможность ранней выписки здоровых родильниц и новорожденных из стационара (на 3-4 сутки) и, тем самым, приводит не только к снижению омфалитов и сепсиса, но и всех гнойно-септических заболеваний.

8. Раннее прикладыванне новорожденного к груди (в родильном зале, в течение 30 минут после рождения ребенка) является эффективным мероприятием, позволяющим быстро снизить частоту заболеваемости госпитальными маститами.

9. Применение комплексной профилактики послеродовой инфекции (эндометрита) с использованием местного воздействия в очаге воспаления хлоргекси-днном позволило снизить число выраженных форм послеродовых инфекционных заболеваний до 1,02% (в 1988 году за тот же период они составляли 2.09%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью снижения частоты гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц мы предлагаем следующий комплекс мероприятий для проведения в акушерских стационарах:

1. Внедрение системы совместного пребывания матери и ребенка - "Мать - дитя".

2. Для снижения риска развития послеродовых воспалительных заболеваний -сокращение сроков пребывания здоровых рожениц и новорожденных в стационаре до 3-4 дней.

3. Санацию родовых путей 2% водным раствором хлоргексидина.

4. Для первичной обработки остатка пуповины у новорожденного - использование 0.5% спиртового раствора хлоргексидина и закрытие пупочной раны тремя слоями лифузоля.

5. Отсечение остатка пуповины лезвием на третьи сутки жизни с последующей обработкой раны капрофером и 0.5% спиртовым раствором хлоргексидина, а также нанесением на сухую рану 3-х слоев лифузоля.

6. С целью профилактики гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки - использование растительного антимикробного средства - сан-гвинитрина, обладающего широким спектром антимикробной активности - 0.2% водно-спиртовой раствор сангвинитрина ежедневно 2 раза в сутки в течение первых 3-6 дней жизни (стерильным ватным тампоном).

7. Раннее прикладывание новорожденных к груди матери - в течение первых 30 минут жизни.

8. При производстве кесарева сечения - тщательная гигиеническая подготовка к оперативному вмешательству, санация влагалища 2% водным раствором хлоргексидина. обработка операционного поля и раны 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и через сутки - заклеивание раны тремя слоями лифузоля.

9. Проведение текущей и заключительной дезинфекции помещений активированным раствором хлоргексидина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые подходы к профилактике гнойно - септических заболеваний в акушерском стационаре. Тезисы доклада Всесоюзного съезда акушеров - гинекологов . Тбилиси. сентябрь 1990 г..

2. Методические рекомендации "Диагностика, клиника, лечение и профилактика неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов" МЗ России. 1992 г..

3. Методические рекомендации "Диагностика . клиника, лечение и профилактика послеродовых гнойно - воспалительных заболеваний". МЗ России. 1992 г..

4. Профилактика эндометрита после кесарева сечения капрофером. // журнал "Акушерство и гинекология". №1.1993г.. с. 17 -18.

Типография ВЖИЛМ, заказ № 43, тираж 75 объём I печ.л.