Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка методов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта

На правах рукописи

005047653

Балахонцева Елена Валентиновна

ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Нижний Новгород - 2012

005047653

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Бондаренко Николай Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Косюга Светлана Юрьевна, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» (г. Нижний Новгород), доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии

Салеев Ренат Ахметдулович, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России» (г. Казань)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет Минздрава России» (г. Москва)

Защита диссертации состоится «24» декабря 2012 в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.03 при ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «23» ноября 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

Актуальность проблемы.

Заболевания пародонта являются важной медицинской проблемой современного общества (Грудянов А.И., 2007; Nunn М.Е, 2003).

По данным результатов эпидемиологического стоматологического обследования населения России 2008 года распространенность признаков поражения тканей пародонта в возрастной группе 15 лет составляют 41 %, в возрасте 35 - 44 лет - 81 %, у лиц старше 65 лет почти 100%. Причем в возрастной группе от 35 до 44 лет у 16 % обследованных выявлены пародонтальные карманы различной глубины (Янушевич О.О., 2008).

Эти статистические показатели по сравнению с предыдущим эпидемиологическим обследованием, проводимым в 1997 году, не уменьшились, что указывает на отсутствие существенных успехов стоматологического сообщества в борьбе с заболеваниями пародонта (Багдасярян В.А., 2006; Yasui, Т., 2006).

Одной из главных задач современного подхода к диагностике заболеваний пародонта является оценка тяжести и прогноза данных патологий с целью назначения адекватной терапии. Классическим диагностический процесс включает в себя выяснение жалоб пациента, сбор анамнеза, проведение визуального осмотра и инструментального исследования тканей пародонта, специальных функционально-диагностических пробы и индексов, а также рентгенологических методов исследования (Данилевский Н.Ф., 2000).

Однако, по мнению ряда авторов, не все выше перечисленные диагностические методы широко используются в практической медицине (Иванов B.C., 2001; Tarstad I.N., 2004), а многие из них не содержат четко выраженных оценочных критериев.

В тоже время существуют проблемы и с лечением заболеваний пародонта. Несмотря на то, что стоматологическая наука не стоит на месте, и с достаточной регулярностью предлагаются новые методы и схемы лечения (Кречина Е.К. 1996, Немецкая Т.Н. 1997, Филатова H.A. 1997, Данилевский Н.Ф. с соавт. 1999; 2002, Максимовский Ю.М. 2008, Грудянов А.И. 2008, Казарина JLH. с соавт. 2008,. Сухова Т.В с соавт. 2008, Грудянов А.И.с соавт. 2008 и т.д.) их практическая реализация и, как следствие, качество лечения заболеваний пародонта не достигли в настоящее время должного уровня.

Большое количество предложенных в разное время разными авторами функционально-диагностических проб и индексов, с одной стороны, и широкий выбор предлагаемых стоматологической наукой лекарственных препаратов и методов лечения заболеваний пародонта, с другой стороны, при отсутствии единообразного подхода к лечебно-диагностическому процессу не дают должных результатов. Отсутствие

национальных, а, зачастую, и даже региональных стандартов диагностики и лечения, при условии существования в стране нескольких стоматологических школ, способствует тому, что в практическом здравоохранении существуют проблемы в борьбе с заболеваниями пародонта.

Изучение этих вопросов и послужило основанием для настоящего научного исследования.

Цель исследовании:

Оценка методов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта с целью повышения эффективности оказания стоматологической помощи.

Задачи исследования:

1. Оценить современный уровень стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта.

2. Проанализировать методы диагностики и лечения заболеваний пародонта, используемые в стоматологических организациях различных форм собственности.

3. Проанализировать существующие стандарты и протоколы ведения больных с заболеваниями пародонта.

4. Изучить информативность и объективность известных методов диагностики заболеваний пародонта.

5. Изучить объективные характеристики костной ткани в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта на основании рентгенологических методов исследования.

6. Разработать методику объективной оценки оптической плотности костной ткани на основании рентгенологических методов обследования, позволяющая диагностировать патологии пародонта на ранних стадиях.

Научная новизна:

Впервые оценен уровень оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта в одном из крупнейших субъектов Российской Федерации -Нижегородской области, и выявлены существующие недостатки диагностического и лечебного процесса.

Впервые определена диагностическая достоверность, информативность и объективность ряда наиболее распространенных функционально-диагностических индексов и проб, используемых для диагностики патологий пародонта.

4

Разработана и создана диагностическая компьютерная программа «2D Tooth», позволяющая объективизировать процесс диагностики воспалительных заболеваний пародонта путем оценки оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка челюсти по цифровым ортопантомограммам.

Впервые изучена оптическая плотность костной ткани альвеолярного отростка челюсти при помощи компьютерной программы «2D Tooth» и дана ее цифровая характеристика в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта.

Практическая значимость исследования:

Проведенный анализ современного уровня стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта позволил выявить существующие проблемы, что дает возможность определить пути их устранения, и соответственно повысить качество стоматологического лечения данных патологий.

Использование компьютерной программы «2D Tooth», объективно определяющей оптическую плотность костной ткани альвеолярного отростка, позволит проводить раннюю диагностику воспалительных заболеваний пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующие пародонтальные индексы и пробы являются субъективными диагностическими методами, позволяющими выявить клинические симптомы воспалительных заболеваний пародонта, но не позволяющими определить степень тяжести патологического процесса. Применение функционально-диагностических индексов и проб в комплексе повышают достоверность их достоверность.

2. Объективным методом диагностики патологий пародонта является определение оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей, который позволяет проводить диагностику заболеваний пародонта даже на ранних стадиях их возникновения, а так же оценить эффективность оказанного лечения и контролировать период реабилитации пациентов с заболеваниями пародонта.

Внедрение работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в стоматологической клинике «ООО «СП «Классика» и в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПОНижГМА Минздрава России.

Полученные материалы исследования нашли отражение в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

5

Автором лично были проанализированы 1500 медицинских карт стоматологического больного и 8 локальных и региональных стандартов оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта; изучено 120 ортопантомограмм (ОПТ) и 120 3D компьютерных томограмм (3D КТ). Проведено обследование 100 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и 20 пациентов со здоровым пародонтом. Проведено 840 функционально-диагностических индексов и проб. На основании полученных клинических и рентгенологических данных была разработана программа определения оптической плотности костной ткани альвеолярных отростков челюстей «2D Tooth», позволяющая диагностировать различные патологии пародонта.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, из них 23 страниц список литературы, иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами.

Диссертация состоит из оглавления, введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 230 источников, в котором приведены 174 работы отечественных и 56 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование являлось комплексным и включало в себя:

- клинический метод (обследование 100 пациентов с различными патологиями пародонта и 20 пациентов со здоровым пародонтом);

-рентгенологический метод (анализ 120 ОПГ и 120 3D КТ); -метод статистической обработки данных.

Среди документов, представляющих интерес для настоящего исследования нами, были выделены следующие:

- 1500 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) из 10 лечебных учреждений различных форм собственности, г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

- существующие стандарты качества оказания стоматологической помощи пациентам

6

с заболеваниями пародонта: «Стандарты оказания медицинской помощи населению Нижегородской области» 12.11.2007 г., «Стандарты оказания медицинской помощи населению Чувашкой республики (г. Чебоксары)» 17.02.2009 г., «Стандарты оказания медицинской помощи населению г. Казани» 28.02.2008 г., «Стандарты оказания медицинской помощи населению Астраханской области» 7.10.2008 г., алгоритмы организации оказания амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи (Бахуринский Ю.Н. и др.; г. Москва; изд-во Медицинская книга, 2008), алгоритмы оказания стоматологической помощи (Ковальский Л.Н. и др.; г. Москва; изд-во Медицинская книга, 2007), локальные стандарты оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта в стоматологической клинике частной формы собственности №1,2.

Клиническое обследование пациентов проводилось на базе кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (главный врач -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Л.М. Лукиных), рентгенологическое обследование (ЗП компьютерная томография, ортопантомограмма) проводилось на базе стоматологической клиники ООО «Садко».). Исследуемых пациентов (всего 120) по клиническому диагнозу подразделили на 5 групп в зависимости от имеющейся патологии пародонта (у всех пациентов заболевания пародонта находились вне стадии обострения):

Первую группу обследованных (25 человек) составили пациенты в возрасте 55 лет и старше с диагнозом хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести (мужчин -16 , женщин - 9).

Вторая группа (25 человек) - пациенты в возрасте 26-50 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (мужчин - 10, женщин - 15). Третья группа (25 человек) — пациенты в возрасте 23-50 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести (мужчин - 9, женщин - 16). Четвертая группа (25 человек) - пациенты в возрасте 23-40 лет с диагнозом хронический генерализованный катаральный гингивит различных степеней тяжести (мужчин - 5, женщин - 20).

Пятая группа сравнения (20 человек): пациенты в возрасте 18-23 лет с интактным пародонтом (мужчин - 7, женщин - 18).

Отбор пациентов проводился по следующим критериям: возраст от 18 до 65 лет, нормостеническое телосложение и отсутствие избыточного веса, отсутствие хронической общесоматической патологии.

У каждого пациента проводили осмотр полости рта, определяли функционально-диагностические индексы и пробы: РМА, комплексный пародонтальный индекс (КПИ), индекс кровоточивости по ВОЗ, индекс кровоточивости по Muhleman, индекс кровоточивости по Kotzschke, индекс гингивита Loe, пародонтальный индекс (ПИ), индекс потребности в лечении заболеваний пародонта CPITN, индекс гигиены Грина-Вермиллиона, индекс гигиены РНР, проба Шиллера-Писарева, а для подтверждения поставленного диагноза проводили ортопантомографию (ОПТ) и 3D компьютерную томографию (3D КТ). Для каждого случая заполняли специально разработанную карту регистрации больного с патологией пародонта.

В каждой группе пациентов по 3D КТ определяли оптическую плотность костной ткани челюстей. Для облегчения определения данных показателей на 3D КТ и ортопантомограммах нами была разработана (при участии программиста Сызранова А.А.) компьютерная программа «2D Tooth». Данная программа может работать как на ортопантомограммах, так и на 3D КТ, переводя последние в 2D изображение. Поскольку плотность костной ткани может варьировать, то для достоверности сравнения методов 3D изображения, 2D изображения и ОПТ нами был проведен метод тестирования, определяющий коэффициент достоверности.

Для этого с помощью программы «2D Tooth» было обследовано 25 ОПТ и 25 3D КТ. Обработка данных рентгенологических снимков происходила по следующему алгоритму:

- на 3D КТ выбирался отрезок в области зуба 1.1 (коронка зуба должна быть интактная) и откладывался отрезок от медиальной к латеральной поверхности зуба по линии эмалево-цементного соединения;

- выбранная область увеличивалась с помощи функции Zoom и фиксировалась с помощью клавиши Prt se на компьютерной клавиатуре, что позволяло перевести 3D изображение в 2D формат;

- полученное изображение открывалось в программе Paint;

с помощью программы 2D Tooth обрабатывался полученный снимок и ортопантомограмма с целью определения оптической плотности на определенном участке или в определенной точке костной ткани;

-сопоставление полученных показателей оптической плотности костной ткани на ОПТ и полученного изображения позволило получить коэффициент погрешности изображения.

Статистические методы исследования проводились с помощью компьютерных программ «Microsoft Windows ХР», «Excel», «BiOstatistica». Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования мы определяли среднее арифметическое, стандартную ошибку среднего арифметического, среднее квадратичное отклонение,

8

критерий достоверности. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Манна-Уинтли. Для каждой группы вычисляли дисперсию и математическое ожидание с целью проверки уровня достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выявляемость заболеваний пародонта у пациентов стоматологических клиник Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

Изучение содержания МКСБ пациентов показало, что из числа пациентов, обратившихся в стоматологические организации заболевания пародонта выявляются только у 16,8%. Из них: 14,3% (36 МКСБ) с диагнозом хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести, 4,4% (11 МКСБ) хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести, 1,2% (3 МКСБ) острый катаральный гингивит, 6,8% (17 МКСБ) и 0,4% (1 МКСБ) обострение хронического генерализованного и локализованного катарального гингивита соответственно. Диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести был поставлен в 29,4% случаев (74 МКСБ) (из них в 15,5% (39 МКСБ) в стадии обострения), хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести - в 26,3% (66 МКСБ) и 7,6% (19 МКСБ) случаев соответственно (из них 12,4% (31 МКСБ) обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, 0,8% (2 МКСБ) обострение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести); хронический локализованный пародонтит отмечается в 2,4% (6 МКСБ) случаев (из них 1,2% (3 МКСБ) - легкая степень тяжести, 1,2% (3 МКСБ) - средняя степень тяжести); пародонтоз в 3,2% (8 МКСБ). Неполный диагноз в 4,0% (12 МКСБ) случаев (рис. 1).

Оценка качества диагностики заболеваний пародонта в стоматологических поликлиниках г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

При анализе МКСБ мы установили, что в стоматологических поликлиниках пациенты с патологией пародонта обследуются следующим образом: сбор анамнеза и жалоб пациентов на момент их обращения проводится в 87,7% случаев (263 МКСБ), клиническое обследование проводиться в 86,7% случаев (260 МКСБ). Индексы и пробы определяются в 86,7% случаев (260 МКСБ). Дополнительные рентгенологические исследования проводились не достаточно часто - у 16,7% пациентов (50 МКСБ), что ставит под сомнение не только обоснованность устанавливаемых диагнозов, но и адекватность проводимого лечения (рис. 2.).

Ш Хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести

■ Хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести

□ Обострение хронического гингивита

□ Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести

■ Хронический генерализованный пародонтит средней степени т»кести

□ Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести

■ Хронический локализованный пародонтит легкой степени

□ Хронический локализованный пародонтит средней степени

■ Пародонтоз

В Острый катаральный □ Неполный диагноз

Рис. 1. Выявляемость заболеваний пародонта в стоматологических клиниках г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (% от обращаемости пациентов).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

87,7 86,7 86,7

16,7

□ сбор анамнеза и жалоб m клиническое обследование

□ проведение ф/нкционально-диагносшческих индексов и проб

О рентгенологическое обследование

Рис 2. Оценка проводимой диагностики пациентам с заболеваний пародонта в стоматологических клиниках г. Нижнего Новгорода и нижегородской области (% от общего числа изученных МКСБ).

Необходимо отметить то, что чаще всего из всех известных функционально-диагностических индексов и проб используются следующие: индекс РМА - 33,7% (101 МКСБ), индекс кровоточивости - 18,0% (54 МКСБ) (но, к сожалению, более чем в половине случаев не указано какой именно индекс проводился), пародонтальный индекс -в 1,0% (3 МКСБ), индексы гигиены проводятся в 54,3% случаев (163 МКСБ), а ведь это опосредованно указывает и на наличие патологических микроорганизмов в области зубо-десневого соединения. Также в 20,0% случаев (60 МКСБ) проводится проба Шиллера-Писарева, подтверждающая сам факт воспаления. Индекс гингивита по Loe проводится в 4% случаев (12 МКСБ), индекс SPITN - в 0,3% (1 МКСБ). Другие пробы и индексы в МКСБ не зафиксированы (рис 3).

□ рма

□ индекс гигиены

□ кровоточивость по ВОЗ

□ кровоточивость по Мюлеману в кровоточивость по Кетчке а проба Шипера-Писэрева

□ sp™

□ индекс гингивита Loe ■ ПИ_

1

Рис 3. Применение функционально - диагностических индексов и проб

Оценка качества лечения заболеваний пародонта в стоматологических поликлиниках г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

В связи с отсутствием национальных стандартов оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта, критерии оценки качества лечения нами были сформированы на основании анализа научной литературы, посвященной лечению заболеваний пародонта, с учетом проведения этиопатогенетической и консервативной терапии.

Критериями оценки качества лечения было выбрано следующее:

1. Местное лечение: профессиональная гигиена полости рта (если необходимо, то кюретаж - в зависимости от поставленного диагноза); антисептическая обработка; антибактериальная терапия; противовоспалительная терапия; реминерапизирующая терапия; препараты, стимулирующие метаболические процессы; в зависимости от поставленного диагноза — ферменты и склерозирующая терапия.

2. Общее лечение: антибактериальная терапия; противовоспалительная терапия; общеукрепляющая терапия (витамины, антиоксиданты, иммуностимуляторы).

В результате анализа МКСБ мы получили данные о том, что комплексное лечение, совместно стоматологом-терапевтом, хирургом и ортопедом в стоматологических поликлиниках проводилось только в 43,3% (130 МКСБ) случаев, а в остальных случаях лечение проводилось только одним специалистом, причем лечение было симптоматическим и соответствовало поставленному диагнозу только в 28,7% случаев (86 МКСБ). Пациенты были поставлены на диспансерный учет только в 2,0% случаев (табл. 1, рис. 4).

Таблица 1.

Сравнительная оценка проведенного адекватного лечения заболеваний пародонта в стоматологических клиниках г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

Название клиники А1 А2 АЗ А4 А5 В1 В2 вз В4 В5

Адекватное, комплексное лечение (% от общего количества изученных МКСБ в клиниках). 3,3 6,7 63,3 10 23,3 46,7 33,3 33,3 20 46,7

43,3

28,7

комплексное, адекватное лечение симптоматическое лечение

Рис 4. Оценка проведенного лечения пациентам с заболеваниями пародонта в стоматологических поликлиниках г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (% от общего числа изученных МКСБ).

Изучение и оценка стандартов оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта.

Нами были проанализированы локальные и региональные стандарты оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта и алгоритмы оказания стоматологической помощи пациентам с патологиями пародонта, предложенные Бахуринским Ю.Н. с соавт.(2008г.) и Ковальским Л.Н. с соавт. (2008г.)

Проведенный нами анализ показал, что на сегодняшний день нет определенной схемы, включающей в себя полный перечень методов клинического обследования пациентов, дополнительных диагностических мероприятий, назначения медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а также проведения профилактических мероприятий и диспансеризации. Ни локальные, ни регионарные стандарты полностью не включают в себя информации по выше перечисленным критериям.

Оценка информативности и достоверности пародонтологических функционально-диагностических проб и индексов.

Для определения достоверности показаний функционально-диагностических индексов и проб при различных заболеваниях пародонта нами было обследовано 125 человек. У данных пациентов осуществлялось клиническое обследование, проведение функционально-диагностических индексов и проб (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, комплексный пародонтальный индекс, индекс кровоточивости по ВОЗ, индекс кровоточивости по Kotzschke, индекс кровоточивости по Muhleman, индекс гингивита Loe, пародонтальный индекс, индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта, проба Шиллера-Писсарева), а также рентгенологическая диагностика (ОПГ, 3D -компьютерная томография). По данным рентгенологических методов обследования всех пациентов разделили на несколько групп: 20 человек со здоровым пародонтом, 25 человек с диагнозом хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести, 25 человек с диагнозом пародонтит легкой степени тяжести, 25 человек с диагнозом пародонтит средней степени тяжести и 25 человек с диагнозом пародонтит тяжелой степени тяжести. Было выявлено:

• индекс РМА адекватно отражает степень воспаления лишь в 65,0% случаев выявленных заболеваний пародонта. Из них при диагнозе хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести в 35,4% (23 случая), при хроническом генерализованном пародонтиет легкой степени тяжести в 7,7% (5 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в 20% (13 случаев), а при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести - 36,9% (24 случая);

• индекс КПИ соответствует степени тяжести воспалительного заболевания пародонта в 52,0% случаев. Из них при диагнозе хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести в 34,6% (18 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести в 11,5% (6 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в 5,8% (3 случая), при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести в 48,1% (25 случаев);

• индекс кровоточивости по ВОЗ адекватно соответствует поставленному диагнозу в

98,0% случаев. Из них при диагнозе хронический генерализованный катаральный

гингивит средней степени тяжести в 23,0% (23 случая), хронический

генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в 25,0% (25 случаев),

хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в 25,0% (25

13

случаев), хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести -25,0% (25 случаев);

индекс кровоточивости по Kotzschke в 85,0% отражает действительную тяжесть воспалительного процесса. У пациентов с диагнозом хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести выявлено 24,7% (21 случай) совпадения, при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести - 29,4% (25 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести - 29,4% (25 случаев), при хроническом генерализованном пародонтит тяжелой степени тяжести - 16,5% (14 случаев);

индекс кровоточивости по Muhlemann соответствует степени тяжести воспалительного заболевания пародонта в 92,0% случаев. Из них при хроническом генерализованном катаральном гингивите средней степени тяжести в 23,9% (22 случая), при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести в 27,2% (25 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в 27,2% (25 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести в 21,7% (20 случаев);

индекс гингивита Loe достоверно определяется в 65,0% случаев. Из них при диагнозе хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести в 29,2% (19 случаев), хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в 10,8% (7 случаев), хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в 29,2% (19 случаев), хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в 30,8% (20 случаев);

пародонтальный индекс адекватно отражает степень воспаления лишь в 52,0% случаев. Из них у пациентов с диагнозом хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести в 30.8% (16 случаев), хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в 3,8% (2 случая), хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в 21,2% (11 случаев), хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в 44,2% (23 случая);

индекс SPITN соответствует степени тяжести воспалительного заболевания пародонта

у 84,0% пациентов. Из них с диагнозом хронический генерализованный катаральный

гингивит средней степени тяжести у 21,4% (18 случаев), хронический

генерализованный пародонтит легкой степени тяжести у 27,4% (23 случая),

хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести у 22,6% (19

случаев), хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести у

14

28,6% (24 случая);

• проба Шиллера-Писарева отражает действительную тяжесть воспалительного процесса в 68,0% случаев. Из них при хроническом генерализованном катаральном гингивите средней степени тяжести в 23,5% (16 случаев), при хронический генерализованном пародонтите легкой степени тяжести в 23,5% (16 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в 26,5% (18 случаев), при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести в 26,5% (18 случаев) (рис. 5). Более подробные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Достоверность функционально-диагностических индексов и проб в норме и при различных патологиях пародонта (в абс. числах).

Индексы и пробы Пациенты со здоровым пародонтом (группа из 20 человек) Гингивит (группа из 25 человек) Пародонтит

легкая степень тяжести (группа из 25 человек) средняя степень тяжести (группа из 25 человек) тяжелая степень тяжести (группа из 25 человек)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) 25 23 5 13 24

комплексный пародонтальный индекс (КПИ) 25 18 6 3 25

индекс кровоточивости по ВОЗ 25 25 25 25 25

индекс кровоточивости по Kotzschke 25 21 25 25 14

индекс кровоточивости по Muhleman 25 22 25 25 20

индекс гингивита Loe 25 19 7 19 20

пародонтальный индекс (ПИ) 25 16 2 11 23

индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (SPITN) 25 18 23 19 24

проба Шиллера-Писарева 25 16 16 18 18

□ рма в кпи

□ кровоточивость по ВОЗ

□ кровоточивость во Кетчке

■ кровоточивость по

Мюлеману а индекс гингивита по Loe

жги_

Рис. 5. Достоверность показаний функционально-диагностических индексов и проб.

Оценка показателей оптической плотности костной ткани в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта.

В группе пациентов со здоровым пародонтом нами были получены показатели оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка (табл. 3), колеблющиеся в диапазоне от 583,1 до 1429,8 условных единиц, что согласуется с данными С. Misch (1990): 500 - 1300 усл. ед. для компактной пластинки и 100 - 2400 усл. ед. для губчатого вещества кости).

При различных формах заболеваний пародонта показатели оптической плотности изменяются в разной степени в сторону уменьшения (таблица 3). При этом прослеживается устойчивая тенденция в том, что чем тяжелее форма заболевания, тем в большей степени снижается оптическая плотность костной ткани.

Таблица 3.

Результаты измерения оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка при

различных патологиях пародонта (усл. ед.).

Заболевание № зуба норма гингивит Хронический пародонтит

легкая степень тяжести средняя степень тяжести тяжелая степень тяжести

1.6 медиальная поверхность 769,6 ± 13,3 56,5 ± 1,2* * -71.3 ±3.2 ** * ** -158,7± 1,6*** * ** -374,2 ±3,3****

1.6 дистальная поверхность 729,6 ± 8,2 59,7 ± 1,2* * -69,5 ±1,9** * ** -156,2 ±2,1*** * ** *** -399,3 ±3.3****

1.7 медиальная поверхность 721,2 ±10,5 59,5 ± 1.1* * -69.9 ± 1,9** * ** -160,5 ±3.7*** * ** *** -396,3 ±1.9****

100 09

85 84

65 ш я "И" 1

-- J^

— I 1 I

1

1.7 дистальная поверхность 654,3 ± 7,5 61,3± 1,1* * -76,3 ±3,3** * ** -165,6±2,5*** * ** *** -409,6 ±2,1****

4.6 медиальная поверхность 698,9 ±12,6 60,2 ± 1,3* * -71,9 ± 1,2** * ** -185,7 ±7,6*** * *** -391,8 ±6,7****

4.6 дистальная поверхность 668,1 ±11,1 60,5 ± 1,1* * -67,0 ±0,5** * ** -153,9±8,1*** * ** *** -409,5 ±8,2****

4.7 медиальная поверхность 669,3 ± 8,0 62,7 ± 1.4* * -70,6 ± 1,9** * ** -147,6±3,9*** * ** *** -397,1 ±4,4****

4.7 дистальная поверхность 679,6 ± 9,4 61,0 ± 0,8* * -63,9 ±0,8** * ** -173,5 ±2,6*** * ** *** -375,9 ± 0,5****

2.6 медиальная поверхность 696,2 ±10,0 59,5 ± 1,6* * -74,1 ±2,6** * ** -170,3 ±7,6*** * ** *** -412,7± 0,7****

2.6 дистальная поверхность 666,9 ±9,1 40,5 ± 1,3* * -27,4 ± 1,9** * ** -153,6±6,8*** * ** *** -459,2 ±5,2****

2.7 медиальная поверхность 656,3 ± 8,3 41,5 ± 1,3* * -27,6 ±1,8** * ** -159,3 ±3,3*** * ** *** -464,1 ±2,4****

2.7 дистальная поверхность 583,1 ± 9,7 56,4 ± 1,2* * -76,3 ± 1,6** * ** -190,7±2,9*** * ** *** -388,5±3,5****

3.6 медиальная поверхность 628,1 ± 13,9 56,4± 1,3* * -82,5 ±3,9** * ** -232,6 ±3,1*** * ** *»* -425,6 ±0,4****

3.6 дистальная поверхность 634,4 ± 7,9 55,4 ± 0,8* * -119,7± 1,5** * ** -180,0 ±3,9*** * ** *** -382,7 ±6,5****

3.7 медиальная поверхность 638,9 ±6,9 58,7 ± 1,5* * -119,1 ± 1,1** * ** -185,9±0,7*** * ** *** -377,6 ±2,8****

3.7 дистальная поверхность 627,9 ± 9,2 60,6 ± 1,4* * -76,3 ±0,6** * ** -118,1 ±2,3*** * ** **** -377,8±3,2****

1.1 медиальная поверхность 1225,3 ±9,3 623,1 ±6,3* * 340,1 ±4,6** * ** 208,9 ±2,8*** * ** *** -37,6 ±0,9****

1.1 дистальная поверхность 1247,3 ± 11,9 625,7 ±7,2* * 333,5 ±5,3** * ** 148,0 ±2,3*** * ** *** -64,4±0,9****

3.1 медиальная поверхность 1390,6 ± 12,6 626,5 ± 6.4* * 283,8 + 6,3** * ** 203,8 ± 1,6*** * ** *** -53,9 ± 1,4****

3.1 дистальная поверхность 1429,8 ± 16,1 633,7 ±5,2* * 344,9 ±4,0** # ** 165,1 ±1,6*** * ** *** -56,8 ±1,6****

* р <0,05 - отличие от нормы;

* * р<0,05 — отличие от гингивита:

*** р <0,05 - отличие от хронического пародонтита легкой степени тяжести;

**** р <0,05 - отличие от хронического пародонтита средней степени тяжести.

Разработанная методика определения показателей оптической плотности костной ткани на ортопантомограммах.

Оптическая плотность костной ткани на 3D компьютерных томограммах определяется только на определенном заданном отрезке виде нескольких показателей, из которых выводится среднее арифметическое, которое и соответствует искомому значению.

Для облегчения этих подсчетов, а также для определения оптической плотности на ортопантомограммах нами была разработана программа «2D Tooth». Определяя оптическую плотность костной ткани на ортопантомограммах получали данные, несколько отличающиеся от полученных усредненных данных на компьютерных 3D томограммах. Для того чтобы сопоставить эти показатели мы провели 25 измерений одного и того же объекта на ортопантомограммах, на 3D компьютерных томограммах и на снимках, полученных переводом 3D изображения в 2D с помощью «скриншота». Измерения проводили в местах перехода эмали в цемент от медиальной до дистальной контактной поверхности коронки зуба 1.1 по вертикальной плоскости (рис 6).

Рис 6. Определение оптической плотности с помощью программы 2D Tooth В результате проведенных измерений мы получили следующие данные:

- коэффициент, показывающий во сколько раз уменьшается оптическая плотность при переводе изображения из 3D в 2D - 5,9±0,5;

- коэффициент, показывающий во сколько раз значения оптической плотности на ортопантомограммах больше измерений, полученных на компьютерных 3D томограммах -1,1±0,1;

- коэффициент, показывающий во сколько раз значения оптической плотности на ортопантомограммах больше измерений, полученных на снимках, полученных путем перевода из 3D в 2D изображение -7,4±0,9 .

Выводы

1. Уровень оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта следует признать неудовлетворительным независимо от формы собственности стоматологических организаций различных по следующим основаниям: низкие показатели выявляемое™ различных патологий пародонта (16,8%), недостаточный объем проведения диагностических мероприятий: 54,3% индексы гигиены, 33,7% индекс РМА, 18% индексы кровоточивости, 4% индекс гингивита по Loe, 20% проба Шиллера-Писарева, 0,3% индекс SPITN, 1% пародонтальный индекс), не соответствие проводимого лечения поставленному диагнозу (28,7% случаев).

2. Наиболее распространенными методами диагностики заболеваний пародонта в стоматологических организациях различных форм собственности являются субъективные методы (86,7% случаев), позволяющие установить факт наличия воспаления в тканях пародонта, в то время как более объективные рентгенологические методы, позволяющие диагностировать тяжесть патологического процесса, используются только в 16,7%.

3. Отсутствует единообразный подход к созданию стандартов оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта, и при этом все они имеют одинаковые недостатки: недостаточный набор функционально-диагностических

индексов и проб (проба Шиллера-Писарева, ПИ, SPITN), отсутствие современных методов рентгенологической диагностики, отсутствие обязательного проведения консультаций смежных специалистов.

4. Наиболее информативными применяемыми методами диагностики воспалительных заболеваний пародонта являются рентгенологические методы, которые носят субъективно-объективный характер. Функционально-диагностические индексы и пробы (РМА, КПИ, индекс кровоточивости по ВОЗ, индекс кровоточивости по Kotzschke, индекс кровоточивости Muhleman, индекс гингивита Silness-Loe, ПИ, SPITN, проба Шиллера-Писарева) не носят патогматичный характер, и соответственно, не могут самостоятельно использоваться для диагностирования патологий пародонта.

5. Состояние здоровых тканей пародонта характеризуется показателями оптической плотности костной ткани - в пределах 583,105±9,119 - 1429,750±16,100 усл. ед. на 3D - КТ; при хроническом генерализованным катаральном гингивите средней степени тяжести - в пределах 40,445±1,265 - 633,744±5,226 абс. ед. на 3D - КТ; при хроническом генерализованным пародонтите легкой степени тяжести - в пределах -76,313±3,293 - 344,972±4,019 абс. ед. на 3D - КТ; при хроническом генерализованным пародонтите средней степени тяжести - в пределах -232,589±3,088 - 203,841 ±1,604 абс. ед. на 3D - КТ; при хроническом генерализованным пародонтите тяжелой степени тяжести характеризуется следующими показателями - в пределах -37,592±0,993 - -464,080±5,226 абс. ед. на 3D - КТ.

6. Разработана и создана методика определения оптической плотности костной ткани «2D Tooth», позволяющая диагностировать патологии пародонта на ранних стадиях с целью их профилактики и своевременного лечения.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется включить в стандарты оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта следующие диагностические мероприятия:

- осмотр полости рта первичного больного, сбор анамнеза и определение гигиенических индексов;

- определение гигиенических индексов: индекс гингивита Silness-Loe, РМА, проба Шиллера-Писарева.

- определение пародонтальных индексов и проб: КПИ, ПИ.

- проведение рентгенологических методов обследования (ортопантомограм и 3D компьютерных томограмм) с оценкой оптической плотности костной ткани;

- консультации смежных специалистов.

Стандарты оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта в обязательном порядке должны содержать следующие лечебные мероприятия: - проведение местного и общего пародонтологического лечения;

-обязательно проведение комплексное лечения: совместно терапевтического, хирургического, терапевтического.

2. При первичном осмотре пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, необходимо обязательное диагностирование состояния пародонта с его фиксацией в медицинской карте стоматологического больного.

3. Использование диагностической компьютерной программы «2D Tooth» в повседневной стоматологической практике позволит обеспечить качественную, а самое главное раннюю диагностику патологий пародонта.

4. Для проведения индивидуального комплексного этиопатогенетического лечения пациентов с заболеваниями пародонта перед его началом необходима совместная консультация врачей-стоматологов: терапевта, хирурга и ортопеда, а при необходимости и ортодонта, для составления плана стоматологической реабилитации.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Балахонцева, Е.В. Анализ клинико-фпзнологических подходов к лечению пациентов с заболеваниями пародонта / Вестник Нижегородского Университета им. H.H. Лобачевского // Е.В. Балахонцева, H.H. Бондаренко. -2011. - № 2 (часть 2). - С.229 -236.

2. Балахонцева, Е.В. Качество оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта в лечебных учреждениях различных форм собственности / Е.В. Балахонцева, H.H. Бондаренко // Медицинский альманах. Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». Спец. выпуск. - 2011.. - С. 178.

3. Балахонцева, Е.В. В России заболеваний пародонта нет ?! / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения,- Тверь. - 2011 г. - С.25.

4. Балахонцева, Е.В. Измерение оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей при заболеваниях пародонта с помощью трехмерной компьютерной томографии / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Казанский меднцпнекий журнал. - Казань. - 2012. - №4. - Том ITT. - С.660-663.

5. Балахонцева, E.B. Оценка уровня диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта в стоматологических клиниках Нижегородской области / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Обозрение стоматологии,- №1(75). - 2012г. -С.22.

6. Балахонцева, Е.В. Оценка уровня лечебного подхода к пациентам с заболеваниями пародонта / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов с международным участием, посвященный 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, г. Н-Новгород. — 2011. - вып. IV. -. - С.349-350.

7. Балахонцева, Е.В. Оценка оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка в норме и при воспалительных патологиях пародонта / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Научно-практический журнал Врач-аспирант. 2012,- № 2.4 (51). -С.559-564.

8. Балахонцева, Е.В. Распространенность различных форм заболеваний пародонта по данным стоматологических организаций различных форм собственности / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов с международным участием, посвященный 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. - г. Н.Новгород. -2011.- вып. IV. - С.347-348.

9. Балахонцева, Е.В. Уровень диагностики заболеваний пародонта в стоматологических клиниках различных форм собственности г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области / H.H. Бондаренко, Е.В. Балахонцева // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Ефима Ефимовича Платонова и 85-летию со дня рождения профессора Татьяны Ивановны Немецкой. - Москва. - 2011.- С.41-44.

Подписано в печать 16.11.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,00. Заказ № 457. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40