Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика острых кишечных инфекций вирусной этиологии у детей и тактика рациональной терапии

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА Наталья Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ И ТАКТИКА РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Тихомирова Ольга Вячеславовна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Аксенов Олег Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Тимченко Владимир Николаевич Антонова Тамара Васильевна

Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Защита состоится «13» сентября 2004 года в « /Ж часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан июля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии [Ющук Н.Д., Бродов Л.Д., 2001; Покровский В.И., 2002; Малеев В.В., 2004]. В педиатрической практике заболеваемость ОКИ устойчиво занимает второе место после ОРВИ [Учайкин В.Ф., 2002]. Наибольшую опасность ОКИ представляют для детей первых лет жизни в связи с высокими показателями заболеваемости и летальности во всем мире [Glass R.L, et al., 2000; Шарапова О.В., Корсунский А.А., 2003; Wilhelmi I., 2003]. Несмотря на достигнутые успехи в изучении этих заболеваний, этиология 70-80% случаев ОКИ в России остается не установленной. Это во многом обусловлено значительной частотой вирусного происхождения диарей. По данным международной статистики свыше 50% ОКИ связывают с вирусным поражением [Christensen M.L., 1999; Atmar R.L., Estes М.К., 2001; Wilhelmi I., Roman E., 2003]. Вирусные ОКИ вызываются разнообразными вирусными агентами: ротавирусами, аденовирусами (типами 40,41), кальцивирусами, астровирусами, торовирусами и другими, причем список вирусных агентов, вызывающих кишечные расстройства, постоянно растет [Sherlock C.H., et. al., 1989; Kapikian A.Z., et. al., 1996; Jamieson F.B. et. al., 1998]. Ведущее место среди вирусных диарей занимает ротавирусная инфекция, заболеваемость которой в Санкт-Петербурге составляет 119,5-207,0 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы появились единичные сведения о заболеваемости другими кишечными инфекциями вирусной этиологии у взрослых [Лобзин Ю.В., Козлов С.С., Усаков А.Н., 2000; Сироткин А.К. и соавт., 2001]. В педиатрической практике этиология вирусных ОКИ изучена недостаточно, отсутствуют данные о распространенности различных вирусных агентов, клинических особенностях течения заболевания у детей различного возраста.

В силу большого разнообразия вирусных возбудителей, вызывающих кишечные инфекции, диагностические приемы вариабельны.. Одним из наиболее эффективных методов является просвечивающая электронная микроскопия (ПЭМ). Большинство вирусов, обнаруженных в фекалиях пациентов методами ПЭМ, можно идентифицировать по характерным морфологическим признакам [Doane F.W.,1994; Duckmanton L. et al., 1997; Jamenson F.B., 1998]. В практической работе для выявления антигенов вирусов наиболее широкое распространение получил метод иммуноферментного < анализа (ИФА), основанный на применении антител, меченных ферментом -индикатором- [Yolken R.H., Wild J.A., 1994]. Имеются немногочисленные данные по использованию метода полимеразной цепной реакции [Мухина А.А. и соавт. 2002]. Вместе с тем, необходимо совершенствование лабораторной диагностики вирусных ОКИ и разработка новых методов, позволяющих в ранние сроки устанавливать диагноз.

Кишечник представляет собой благоприятную среду для развития вирусного процесса, что обусловлено большой площадью слизистой кишечника, быстрой сменой клеток эпителия ворсинок. Происходит внедрение

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

и репликация вируса в клетках ворсинчатого эпителия, вследствие чего энтероциты погибают и слущиваются, что нарушает нормальные пищеварительные и абсорбционные процессы в тонком кишечнике и приводит к развитию острой диареи [Offit P.A. et al., 1995; Shaw R.D. et al., 1995; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2003]. В основе противовирусного действия иммунной системы человека лежит инактивация вируса специфическими антителами, которые также блокируют специфические рецепторы на поверхности мембран эпителиальных клеток слизистой кишечника и стимулируют бокаловидные клетки к образованию муцина, который может ингибировать вирусную репликацию [Ward R.L. 1996; Васильев В.Я и соавт., 2000]. Специфические антитела проникают в просвет кишечника из сыворотки крови, а также под действием интерферонов секретируются плазматическими клетками слизистой оболочки кишечника [Ramsey A.J. et al., 1993; Gorrell R.J. 1999]. У детей состояние иммунитета при вирусных поражениях кишечника изучено недостаточно, не определена значимость цитокинов, в том числе интерферонов в патогенезе заболевания. Остаются неразработанными прогностические критерии характера течения вирусных гастроэнтеритов.

В терапии вирусных ОКИ используется комплексная синдромальная терапия, не всегда обеспечивающая оптимальный эффект и нередко приводящая к формированию реконвалесцентного вирусоносительства [Малеев В.В., 2001; Григорович М.С. и соавт., 2002; Учайкин В.Ф. и соавт., 2003], что предопределяет необходимость разработки обоснованных и дифференцированных подходов к назначению этиотропной терапии при вирусных ОКИ у детей.

Цель исследования:

Установить особенности клинического течения вирусных ОКИ различной этиологии у детей и на основании изучения антительного ответа и интерферонового статуса обосновать рациональную этиотропную терапию.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости различных этиологических агентов при вирусных ОКИ у детей различного возраста в условиях стационара.

2. Выявить особенности клинических проявлений ОКИ различной вирусной этиологии у детей.

3. Оценить системный и местный антительный ответ у больных в динамике заболевания и определить его влияние на течение вирусных ОКИ.

4. Изучить состояние интерфероногенеза у больных вирусными' ОКИ различной этиологии в динамике болезни.

5. Разработать алгоритм рациональной этиотропной терапии у детей, больных вирусными ОКИ.

Научная новизна исследования

Впервые с использованием электронной микроскопии изучена структура вирусных ОКИ в условиях стационара у детей г. Санкт-Петербурга с определением клинических особенностей заболевания в зависимости от этиологии.

Разработан способ прогнозирования течения ОКИ вирусной этиологии на основании одновременного определения концентрации ротавирусного антигена и специфических антител в копрофильтратах больных.

Установлены особенности антительного ответа и интерферонового статуса, у детей с различной тяжестью течения заболевания.

Определены показания для назначения в комплексной терапии вирусных ОКИ этиотропных препаратов и проведена сравнительная оценка их эффективности у больных детей.

Научно-практическая значимость исследования

В настоящем исследовании определена частота встречаемости различных вирусных агентов у больных вирусными ОКИ в условиях стационара с учетом сезонности и возраста, детей. Установленные особенности клинических проявлений ОКИ различной. вирусной этиологии позволяют провести дифференциальную диагностику вирусных поражений кишечника. Разработан метод определения концентрации ротавирусного антигена и специфических антител в копрофильтратах, позволяющий прогнозировать тяжесть и характер течения ротавирусного гастроэнтерита в первые сутки госпитализации. На основании изучения антительного ответа и уровня а- и у-интерферонов обоснована необходимость дифференцированного назначения препаратов циклоферон, комплексный иммуноглобулиновый препарат, кипферон, что способствует более легкому течению заболевания, предупреждению затяжных форм и длительного вирусовыделения.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Основные положения диссертации доложены на Ш международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», посвященной 80-летию института имени Пастера (Санкт-Петербург, 2003); на I и II конгрессе педиатров-инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей" (Москва 2002, 2003); на XI Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004); на XXV итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2003); на Всероссийской научно-практической' конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); на научных обществах педиатров, микробиологов и вирусологов (2003,2004).

По теме диссертации опубликовано: 10 печатных работ, в том числе 2 - в центральных журналах, 1 - методические рекомендации, 7 - в материалах конференций. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования течения ротавирусной инфекции у детей» № 2003114571 от 28.05.03.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения кишечных инфекций НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Армавира, г. Березняки и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП СПбГПМА.

Личный вклад автора -

Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 190 детей, больных вирусными ОКИ в динамике заболевания. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistica v 6.0. Автором отрабатывалась схема обследования и терапевтическая тактика больных. Разработаны прогностические критерии тяжести течения вирусных ОКИ. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе вирусного гастроэнтерита у детей определяющую роль играет способность макроорганизма к выработке специфических антител в сыворотке крови и копрофильтратах, уровень которых коррелирует с концентрацией антигена в копрофильтратах и содержанием а- и у-интерферонов в сыворотке крови.

2. Комплексная оценка клинических симптомов вирусных ОКИ с определением уровня специфических антител в острый период позволяют прогнозировать характер течения заболевания.

3. Рациональная терапевтическая тактика вирусных ОКИ предусматривает дифференцированное применение препаратов, содержащих специфические антитела, интерферон и его индукторы, с учетом сроков, тяжести заболевания, уровня антительного ответа и концентрации а-интерферона, что позволяет добиться значительного сокращения основных клинических проявлений болезни и предупреждает длительное вирусовыделение.

Объем и структура диссертации -

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 4 фотографиями вирусов, 4 выписками из историй болезни. Указатель литературы содержит 180 источников, из них - 62 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведен комплексный анализ клинического течения острых вирусных кишечных инфекций у 190 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, находившихся в клинике кишечных инфекций НИИ детских инфекций в 2001-2003 гг. У всех детей диагноз был подтвержден методом ПЭМ в лаборатории патоморфологии вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН (диагностика осуществлялась с помощью старшего научн. сотр. Сироткина А.К.). Обнаружение и

идентификация вируса осуществлялась по характерной морфологической структуре.

Клиническое наблюдение за больными детьми осуществлялось ежедневно, лабораторное обследование проводилось в динамике заболевания: в острый период - в первые сутки госпитализации и 1-5 день от начала заболевания; и в период ранней реконвалесценции - 10-14 день болезни. У всех больных учитывали данные клинического анализа крови и копроцитологического обследования.

Определение уровня специфического ротавирусного антигена (Аг) в копрофильтратах проводили методом ИФА по общепринятой методике [Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В., 2000]. Специфические противоротавирусные антитела (Ат) определяли в сыворотке крови и в копрофильтратах с использованием метода м-РСК [Аксенов О.А., 1999]. Определение специфических циркулирующих комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили с помощью теста Аксенова О.А., 1998. Уровень интерферона (ИФН) а- и у- типов в сыворотке крови определяли методом количественной гемадсорбции с конечным ферментным тестированием с использованием культуры клеток [FinterN.B. 1967; Аксенов О.А 1981].

Всем детям проводилось стандартное бактериологическое исследование фекалий (руководитель бактериологической лаборатории д.м.н., проф. Кветная А.С). Оценка качественного и количественного состава аэробной и анаэробной микрофлоры толстой кишки у больных осуществлялась по методу КрасноголовецВ.Н. (1989).

Статистическая обработка полученных данных производилась на ПК Pentium Ш с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistica v 6.0. Различия считали достоверными при р<0,05. Для оценки достоверности различий количественных признаков использовались параметрические (t-тест) и непараметрические (критерий U Манна-Уитни) критерии [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования позволили выявить широкий спектр вирусных агентов, вызывающих ОКИ у детей (рис.1). Ведущее место в этиологии вирусных ОКИ занимали ротавирусы. Среди обследованных острую ротавирусную инфекцию переносили 133 больных (70,0%). Норовирус был обнаружен у 21 больного ребенка (11,1%), торовирус - у 17 детей (9,0%). Аденовирусная инфекция диагностировалась у 10 детей (5,3%) и смешанная вирусная этиология была установлена у 9 больных (4,7%).

С |»пир)(>и ОКИ ВноромруснааОКИ Шторовируснаа ОКИ □ иеновирусная ОКИ ■ смешанная ОКИ

Рис. 1. Этиологическая структура вирусных гастроэнтеритов у детей

Установлено, что вирусное поражение кишечника наиболее характерно для детей первых трех лет жизни. 78,4% всех обследованных больных составили дети данной возрастной категории. Пациенты в возрасте до 1 года составили 25,8% (49 детей), от 1 года до 3 лет - 52,6% (100 больных), от 3 лет до 5 лет - 13,7% (26 детей), от 5 до 7 лет - 4,2% (8 человек) и от 7 до 14 лет -3,7% (7 человек).

У больных первого года жизни преимущественно диагностировалась торовирусная инфекция (47,1%), у 30,1% детей была установлена ротавирусная инфекция. В группе детей старше трех лет преобладающим этиологическим агентом вирусной ОКИ был норовирус, выявленный у 61,9% больных.

Среди обследованных больных достоверных различий по полу не наблюдалось. Мальчики составили 52,1% (п=99), девочки - 47,9% (п=91).

Анализ преморбидного фона показал, что у 66,3% (126 детей) в качестве сопутствующей патологии регистрировалась гипохромная анемия, аллергические реакции, перинатальная энцефалопатия, дискенезия желчевыводящих путей. 17,4% обследованных были часто болеющими острыми респираторными вирусными инфекциями.

При изучении сезонной частоты различных вирусных возбудителей было установлено, что большинство вирусных гастроэнтеритов (91,1%) диагностировалось в холодные климатические периоды - осенью, зимой и весной. Подъем ротавирусной инфекции отмечался весной (43,6% случаев), а для других вирусных ОКИ наиболее характерным было осеннее время года. Осенью регистрировалось 60,0% случаев аденовирусной инфекции, 57,1% норовирусной инфекции, 47,1% торовирусной инфекции и заболевания смешанной вирусной этиологии встречались у 66,7% детей.

Клиническая картина вирусных ОКИ характеризовалась преобладанием среднетяжелых форм инфекции (66,8% случаев). Наибольший процент тяжелых форм инфекции наблюдался при аденовирусной (30,0%) и ротавирусной инфекции (27,1%). Норовирусная инфекция отличалась высоким процентом легких форм заболевания (19,1%). Отмечено, что наиболее тяжело протекали ОКИ смешанной вирусной этиологии, при которой тяжелая форма заболевания регистрировалась у каждого третьего ребенка, что указывает на возможное синергидное действие вирусов.

В клинической картине у обследованных больных вирусными ОКИ среди вариантов поражения желудочно-кишечного тракта преобладал гастроэнтеритический, который регистрировался у 96,3% детей, у 3,8% отмечался гастритический вариант, характерный для норовирусной инфекции.

Установлено, что клиническое течение ОКИ различной вирусной этиологии по совокупности клинических симптомов является специфичным (табл.1). Так, ротавирусный гастроэнтерит, как правило, начинался с катарального поражения верхних дыхательных путей (гиперемия зева, слизистые выделения из носа, покашливание). Катаральные явления, встречавшиеся у 108 (81,2%) детей, возникали за 1-2 дня до появления симптомов гастроэнтерита и продолжались в течение 3-4 дней. Повышение температуры тела отмечалось с первых дней заболевания практически у всех больных (97,7%) и регистрировалось в течение 3-5 дней. У 68,4% лихорадка не превышала 38,5°С. У большинства больных (90,9%) были выражены симптомы интоксикации, которые нарастали с присоединением диарейного синдрома и рвоты. Отмечалась сонливость, снижение аппетита, гиподинамия в первые дни заболевания. Рвота была повторной, необильной, регистрировалась в течение 23 дней и отмечалась у 78,9% заболевших. Перед появлением водянистого стула и в первый день диареи 15,8% детей жаловались на диффузные, не интенсивные боли в животе, в основном при пальпации. Для ротавирусного гастроэнтерита характерными являлись метеоризм, урчание по ходу кишечника, которые наблюдались у 54,9% больных. Живот был мягким, равномерно вздутым во всех отделах. Водянистая диарея развивалась одновременно с появлением рвоты или на следующий день у 90,2% детей. Частота стула колебалась от 3-4 раз в сутки (у 7,5% госпитализированных) до 15-20 раз (у 27,1% больных). Стул был водянистым, пенистым, с кислым запахом, плохо переваренным. Водянистый характер стула отмечался в течение 2,8±0,2 дней, затем стул приобретал каловый характер, а оформленным становился через 5,7±0,3 дней. На фоне выраженной диареи и повторной рвоты у 83 больных (62,4%) было отмечено развитие эксикоза I—II степени.

ОКИ, вызванная торовирусом, протекала преимущественно (70,6%) в среднетяжелой форме. Характерным для данного гастроэнтерита являлся самый продолжительный период нормализации стула (8,4+0,8 дней). Водянистая диарея отмечалась в течение 3,2±0,5 дней, затем в течение длительного периода стул сохранял разжиженный, неустойчивый характер. Интоксикация наблюдалась в острый период заболевания у 70,6% детей. Температура тела у большинства больных (77,8%) не превышала 38,0°С в течение 3,6±0,6 дней. Катаральные явления верхних дыхательных путей проявлялись гиперемией зева в 58,8% случаев. Повторные рвоты отмечались в первые дни заболевания у 82,4% больных, у 52,9% заболевших возникал метеоризм, который лишь в 11,8% случаев сопровождался болями в животе. Длительность острого периода болезни была наибольшей среди всех вирусных гастроэнтеритов и составляла 10,5±0,9 дней за счет поздней нормализации стула. Признаки эксикоза были отмечены у 35,3% детей.

Таблица 1

Сравнительная характеристика клинического течения ОКИ различной вирусной этиологии у детей

Симптомы 1 Ротавирусная ОКИ (п=133) 2 Торовирусная ОКИ (п=17) 3 Норовирусная ОКИ (п=21) 4 Аденовирусная ОКИ (п=10) 5 Смешанная ОКИ (п=9)

Длительность в днях Частота Дпительность в днях Частота Дпительность в днях Частсгга Длительность в днях Частота Дштель-ность в днях Частота

% абс % абс % абс % абс % абс

Интоксикация 2,9±0,2*¥ 90,9 121 2,2±0,5м 70,6 12 1,7±0,2°# 85,7 18 5.2±0,4§ 100 10 3,1 ±0,6 100 9

Лихорадка 3,8±0,2» 97,7 130 3,6±0,6° 52,9 9 1,9±0,5°# 23,8 5 4,4±0,6 100 10 4,6±0,8 88,9 8

Катаральные явления 3,1±0,3*¥ 81,2 108 2,8±0,7и 58,8 10 1,б±0,4°# 71,4 15 6,1±0,8§ 100 10 3,5 ±0,5 55,6 5

Рвота 2,1±0,1 V 78,9 105 1,9±0,4и 82,4 14 2,б±0,2° 100 21 0,9±0,4§ 40,0 4 2,2±0,4 66,7 6

Боли в животе 0,2±0,1 15,8 21 0,4±0,3 11,8 2 0,6±0,3 28,6 б 0,4±0,2 40,0 4 1,0±0,5 33,3 3

Метеоризм 1,о±о,и 54,9 73 1,4±0,4 52,9 9 0,8±0,2# 57,1 12 0,8±0,2 80,0 8 2,1 ±0,4 88,9 8

Диарея 2,8±0,2* 90,2 120 2,6±0,4° 88,2 15 1,4 ±03 38,1 8 2,4±0,6 90,0 9 2,8±0,7 100 9

Нормализация стула 5,7±0,3** 100 133 8,4Ю,8°а А 100 17 3,4±0,4°# 100 21 5,6±0,8 100 10 6,1 ±0,5 100 9

Продолжит, стац.лечения 8,1 ±0,2** 100 133 10,5±0,9° 100 17 6,0±0,7°# 100 21 8,0±1,0 100 10 8,5±0,8 100 9

* - достоверные различия при р <0,05 между 1 и 2 группами • - достоверные различия при р <0,05 между 1 и 3 группами V -достоверные различия при р <0,05 между 1 и 4 группами ♦ -достоверные различия при р <0,05 между 1 и 5 группами

достоверные различия при р <0,05 между 2 и 3 группами ■- достоверные различия при р <0,05 между 2 и 4 группами А- достоверные различия при р <0,05 между 2 и 5 группами ° - достоверные различия при р <0,05 между 3 и 4 группами

# - достоверные различия при р <0,05 между 3 и 5 группами § - достоверные различия при р <0,05 между 4 и 5 группами

Основным клиническим симптомом норовирусной инфекции являлась рвота, которая у 19,1% детей была единственным проявлением болезни. Продолжительность стационарного лечения в этой ipynne детей была самой короткой среди всех вирусных гастроэнтеритов и составляла 6,0±0,7 дня. Норовирусная инфекция начиналась внезапно возникающими рвотами, многократными, обильными. На фоне рвоты умеренные симптомы интоксикации отмечались у 85,7% больных. Характерным для норовирусного гастроэнтерита было появление аппетита в конце второго дня заболевания, даже на фоне сохраняющейся рвоты (2,6±0,2 дня). Рвота прекращалась к 3-4 дню заболевания с нормализацией общего состояния пациентов. У 71,4% больных отмечалась гиперемия зева, у 23,8% - слизистый ринит на 2-3 день заболевания. Катаральные явления не были продолжительными и не влияли на тяжесть течения инфекции. Водянистая диарея не была характерной при данной инфекции, разжижение стула наблюдалось у детей в возрасте до 3 лет (38,1%). При наличии диареи стул был не частым (3-4 раза в сутки), необильным, без патологических примесей. У детей старшего возраста стул сохранял оформленный характер на протяжении всего заболевания. Развитие эксикоза 1 степени при норовирусном гастроэнтерите отмечалось у 28,6% детей (табл.1).

Первыми симптомами, характерными для аденовирусной инфекции были выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Конъюнктивит наблюдался только при данной инфекции и встречался у 40,0% детей. Продолжительность интоксикации составила 5,2±0,4 дня и характеризовалась выраженной слабостью, длительным отсутствием аппетита, раздражительностью, повышенной возбудимостью. Повышение температуры тела в ряде случаев достигало 40,2°С, лихорадка нарастала к 3-4 дню болезни, а средняя температура тела в острый период составила 38,3 ±0,7°С. Однократная рвота отмечалась на фоне лихорадки у 40,0% детей. Одними из наиболее часто встречающихся симптомов были метеоризм (80,0%) и боли в животе (60,0%). Водянистый характер стула отмечался в течение 2,4±0,6 дней, а частота дефекаций не превышала 10 раз в сутки (4,5±0,6 раз). Эксикоз развивался у 40,0% больных.

Инфекции смешанной вирусной этиологии протекали наиболее тяжело в отличие от вирусных моноинфекций (табл.1). При исследовании клинического течения острых вирусных гастроэнтеритов смешанной этиологии было установлено присутствие симптомов характерных для каждой инфекции. Так, при сочетании ротавирусной и норовирусной инфекции у пациентов отмечались симптомы многократной рвоты, характерной для норовирусного гастроэнтерита и водянистой диареи, повышение температуры тела, интоксикации — основных проявлений ротавирусного заболевания. При сочетании ротавирусного или норовирусного возбудителя с торовирусом наряду с симптомами рота- и норовирусного гастроэнтерита отмечалось длительное восстановление стула, наиболее часто встречающееся при торовирусной инфекции.

Изменения гемограммы в острый период вирусной ОКИ не были специфичными и характеризовались лимфоцитозом и умеренным увеличением палочкоядерных лейкоцитов. К периоду ранней реконвалесценции (7-10 день болезни) наблюдался рост эозинофилов, нормализация палочкоядерных лейкоцитов и нарастание лимфоцитов. Результаты копроцитограммы в остром периоде свидетельствовали о наличии лактазной недостаточности у 78,4% больных, признаки виешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определялись в 45,7% случаев, умеренные воспалительные проявления регистрировались у 27,3% обследованных.

Проведенные исследования по изучению микробиоценоза толстого кишечника позволили установить дисбиотические нарушения в острый период вирусной ОКИ у 76,2% обследованных. Нарушение баланса нормальной микрофлоры и увеличение количества условно-патогенных бактерий кишечника отмечалось у 67,7% больных ротавирусным гастроэнтеритом, у 52,9% больных торовирусной инфекцией. При гастроэнтерите, вызванном аденовирусом, и при смешанной вирусной инфекции дисбиотические нарушения развивались у 100% детей. У больных норовирусной инфекцией нарушения микробиоценоза кишечника выявлялись в 30,0% случаев, преимущественно у детей младшего возраста. Выявленные изменения характеризовались снижением содержания бифидобактерий до Ig7-lg8, лактобактерий до Ig5-lg7 у 73,3% больных, дисбалансом среди штаммов Е.соН и увеличением колоний условно-патогенных микроорганизмов у 55,6%. Отмечался рост Klebsiella pneumoniae до Ig3-lg4 у 37,8% обследованных, Proteus spp. до Ig3-lg4 у 14,6%, грибов рода Candida до Ig4-Ig5 у 18,9% больных. S. aureus выделялся у 16,2% детей. Развитие дисбиоза кишечника удлиняло острый период заболевания на 3,8±0,6 дня, по сравнению с больными, у которых не было обнаружено нарушений микробиоценоза (р<0,05).

У 133 больных с подтвержденной ротавирусной инфекцией методом ПЭМ, было проведено обследование на наличие вирусного Аг в копрофильтратах и крови трехкратно: до лечения, в динамике острого периода и в период ранней реконвалесценции методом ИФА. Кроме этого пациенты были обследованы на наличие в крови и копрофильтратах Ат к ротавирусной инфекции в эти же сроки заболевания. Одновременно в сыворотке крови проводилось определение уровня эндогенного интерферона- и -типов. В острый период заболевания у больных ротавирусной инфекцией Аг в копрофильтратах присутствовал у 84 детей (63,2%), со средней концентрацией 0,42+0,06 отн.ед. В крови вирусный Аг тестировался в острый период заболевания у 23,3% пациентов в средней концентрации 1,09+0,1 отн.ед. Обнаружение вирусного Аг в крови не коррелировало с тяжестью течения заболевания, что, вероятно, связано с поступлением в кровь не полноценных вирионов, а структурных частиц ротавируса. Специфические противоротавирусные Ат в копрофильтратах выявлялись у 45,1% больных в концентрации 0,28+0,03 отн.ед. В крови Ат обнаруживались в 69,2% случаев в средней концентрации 0,41 +0,04 отн.ед. Суммарно с помощью используемых

тестов подтверждение ротавирусной инфекции отмечалось у 90,9% больных и лишь у 12 детей (9,1%) с обнаружением ротавируса методом ПЭМ результаты остальных методов диагностики оказались отрицательными. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности комплексного подхода к диагностике вирусного поражения кишечника у детей.

Достоверной корреляции концентрации ротавирусного Аг в копрофильтратах у детей в острый период заболевания с клиническим течением ротавирусного гастроэнтерита выявлено не было. Однако установлено, что интенсивность системного антителогенеза находится в прямой зависимости от концентрации ротавирусного Аг в копрофильтратах в первые 3 дня от начала заболевания (г=0,86). В группе больных с отсутствием Ат ротавирусный Аг тестировался в концентрации 0,27±0,03 отн.ед., с частотой выявления 57,7%. При умеренном содержании Ат (0,28±0,03 отн.ед.) уровень Аг составил О,55±О,О1 отн.ед. и обнаруживался в 91,7% случаев. У больных с высоким исходным уровнем специфических Ат (0,61 ±0,07 отн.ед.) Аг в фекалиях обнаруживался в концентрации 1,60±0,11 отн.ед. у 57,7% обследованных. Ротавирусный Аг в крови тестировался только у детей с отсутствием или минимальной концентрацией специфических Ат.

Сопоставление клинического течения заболевания с уровнем Ат в сыворотке крови показало, что при отсутствии Ат в первые 3 дня заболевания продолжительность основных клинических симптомов была достоверно больше, чем в группах больных с высоким и средним уровнем Ат. Так, длительность диарейного синдрома составила 6,5±0,7 дней, лихорадка продолжалась в течение 3,0±0,3 дней, интоксикация длилась в течение 3,3±0,3 дней, катаральные явления отмечались в течение 4,5±0,4 дней. У детей с адекватным антительным ответом (при концентрации Ат более 0,15 отн.ед.) продолжительность диарейного синдрома составила 3,4±0,3 дня (р<0,001), лихорадочный период отмечался в течение 1,0±0,2 дня (р<0,01), интоксикация регистрировалась в течение 2,9±0,3 дней (р>0,05). Катаральные явления (гиперемия зева, ринит) у детей с высоким уровнем Ат продолжались 2,5±0,3 дня (р<0,01). Длительность острого периода болезни при наличии антител была достоверно короче, чем при их отсутствии (5,4±0,6 дня против 8,5±0,9 дня соответственно, R=0,65, p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень сывороточных Ат в острый период заболевания определяет длительность течения инфекции.

Наряду с системным антительным ответом, большая роль в течении заболевания и процессе саногенеза отводится местному антителогенезу [Bell L.M. 1988; Molyneaux P.J. 1995; EspinosaF 1997].

В ходе данного исследования нами разработан метод одновременного определения ротавирусного Аг и противоротавирусных Ат в копрофильтратах с использованием ИФА. Метод заключается в том, что после сорбции ротавирусного Аг в лунках планшет надосадочную жидкость соединяют с копрофильтратом, содержащим 0,400-0,500 отн. ед. ротавирусного Аг, а затем учитывают неинактивированный Аг вируса и по снижению активности тест-Аг устанавливают наличие Ат. Данный метод прост в применении, доступен

любой вирусологической лаборатории, является неинвазивным и малозатратным.

При сопоставлении клинического течения ротавирусного гастроэнтерита у детей с уровнем Ат в копрофильтратах в первые дни заболевания, установлено, что адекватный местный антителогенез обеспечивает благоприятное течение заболевания (таблица 2).

В группе больных с низким уровнем Лт основные клинические симптомы, обуславливающие тяжесть течения заболевания, были более выражены. Синдром интоксикации, фебрильная лихорадка, рвота и диарея регистрировались достоверно дольше, чем в группе больных с высоким уровнем антител (р<0,05). Синдром эксикоза I или II степени при низкой концентрации Ат развивался в 76,3% случаев, а продолжительность стационарного лечения составила 11,8±1,6 дней.

Таблица 2

Клиническое течение ротавирусной инфекции у дечей с различным уровнем Лт в копрофильтратах

Клинические симптомы и синдромы Лабораторные показатели у больных ротавирусной инфекцией

Ат < 0,30 отн.ед. п=38 Ат 0,30-0,60 отн.ед. п= 21 Ат > 0,60 отн. ед. п=20

абс % длительность (дни) абс % длительность (дни) абс % длительность (дни)

Интоксикация 29 763 3,6*0,4 13 61,9 25±03 12 60.0 1,9±02»

Фебрильная лихорадка 25 65,8 3.&Д2 12 57,1 3,1±0Д 9 45,0 2,8±0.2*

Рвота 25 65.8 2,9*03 13 61,9 2,4±02 12 60,0 1,9*0,2*

Диарея 38 100,0 43+0.6 21 100,0 Э.6ШЗ 20 100.0 г&±оз*

Эксикоз . 29 763 3,1±0,5 10 47,6 2,1±0,2 8 40,0 1Д±0,2*

Длительность пребывания в стационаре 11,8 ± 1,6 дней 7,6 ± 1,2 дня 3,9 ± 0,8* дня

* - достоверно по сравнению с первой группой при р, по крайней мере, <0,05

При наличии в копрофильтратах высокого уровня Ат (свыше 0,60 отн.ед.) течение заболевания было более легким. Синдром интоксикации отмечался у 60,0% больных и длился не более 2 дней. Лихорадочный период был коротким, причем температура до фебрильных цифр поднималась лишь в 45,0% случаев. Продолжительность рвоты не превышала 2 дней и встречалась у 60,0% больных. Эксикоз I степени был отмечен у 40% детей данной группы. Длительность диареи также была достоверно меньше и составляла 2ДьО,3 дней. Продолжительность стационарного лечения в данной группе больных составила дня.

В группе детей со средним уровнем специфических Ат в копрофильтратах длительность основных клинических проявлений

ротавирусной ОКИ была средней по сравнению с группами больных, с высоким и низким уровнем Ат в копрофильтратах. Продолжительность стационарного лечения в этой группе составила 7,6±1,2 дня.

Выявлена прямая зависимость уровня Ат в крови и концентрации Ат в копрофильтратах с высоким коэффициентом корреляции г=0,92 (рис.2).

Полученные данные позволили выбрать уровень Ат в копрофильтрате в качестве прогностического критерия течения ротавирусной инфекции у детей. Прогноз осуществляют, оценивая количество и антигена и антител: по наличию в копрофильтрате антигена (>1,3 отн.ед.) и при отсутствии Ат (<0,30 отн. ед.) можно спрогнозировать более тяжелое и длительное течение инфекции с продолжительностью стационарного лечения до 8 дней. При наличии высоких концентраций антигена (>1,3 отн. ед.) и антител (0,69-0,80 отн.ед.) - более легкое течение инфекции с длительностью 3-4 дня (Приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования ротавирусной инфекции у детей» № 2003114571 от 28.05.2003г.). Использование данного метода способствовало оптимизации терапевтической тактики и снижению частоты тяжелых форм заболевания на 14%.

Одним из важных механизмов противовирусной защиты является интерфероногенез, так как ИФН - универсальный фактор неспецифической резистентности организма. Система ИФН относится к числу быстро реагирующих и является одним из важных факторов выздоровления от вирусной инфекции [Ершов Ф.И., 1996]. При сопоставлении уровня ИФН с интенсивностью антительного ответа в сыворотке крови было показано, что низкий уровень Ат в острый период заболевания у детей сопровождался низкими значениями а-ИФН (12,6±1,3 МЕ/мл) и высокой концентрацией у-ИФН (17,6±1,8 Ед/мл). Неспецифическая защита от вируса системой ИФН может значительно опережать специфические механизмы иммунной защиты и

в этом случае противовирусная защита осуществляется за счет который

является непосредственным медиатором клеточного звена иммунного ответа. В группе детей с высоким уровнем Ат отмечался достоверно более высокий уровень а-ИФН (33,6±4,1 МЕ/мл), при сопоставимой концентрации у-ИФН (15,1 ±2,0 Ед/мл), что может свидетельствовать о ведущей роли антителообразования и высокой продукции на ранних сроках

заболевания в определении течения вирусной инфекции. Установлена прямая корреляция концентрации Аг в копрофильтратах и уровня а-ИФН (г=0,84, р<0,05), т.е. чем меньше концентрация Аг в остром периоде, тем меньше уровень а-ИФН в крови больных. Высокий уровень антигенной нагрузки приводит к стимуляции продукции который опосредованно, через

активацию макрофагов, продуцирующих интерлейкины 6 и 10, приводит к стимуляции антителообразования В-лимфоцитами.

При норовирусной инфекции противовирусные Ат были обнаружены у 57,1% больных, средняя концентрация которых в крови составила 0,36±0,04 отн.ед. У трети детей (33,3%) в сыворотке крови определялись специфические ЦИК со средней концентрацией 0,43±0,05 отн.ед. В результате проведенного исследования серологическое подтверждение диагноза было получено в 85,6% случаев.

При сопоставлении клинического течения норовирусной инфекции с уровнем противовирусных Ат были установлены те же закономерности, что и при ротавирусном гастроэнтерите. В группе детей, у которых уровень Ат в крови был высоким (0,42±0,05 отн.ед.), периоды интоксикации и лихорадки были короче, чем в группе больных с низким уровнем Ат (0,27+0,03 отн.ед.) и составляли 1,0+0,3 и 1,5±0,4 дня против 2,1±0,3 и 3,1+0,4 дня соответственно, р>0,05. Катаральные явления у детей с высокой концентрацией Ат не превышали 2-х суток, а при низком уровне Ат продолжались 3,4±0,5 дня. Синдром гастроэнтерита купировался в первой группе в течение 2,0±0,1 дней, тогда как во второй группе продолжался 4,3±0,4 суток. В целом продолжительность острого периода в группе детей с высоким уровнем Ат составляла 3,3±0,3 дня, против 7,8±0,8 дня в группе больных с низким уровнем Ат (р<0,05).

В группе больных, в крови которых обнаруживались специфические ЦИК, выраженность и длительность основных клинических проявлений заболевания была наибольшей. Лихорадочный период в этой группе больных составил 2,6±0,5 дня, катаральные явления регистрировались в течение 4,2±0,4 суток, а восстановление стула продолжалось в течение 5,1 ±0,5 дня. В целом период госпитализации у детей с содержанием специфических Ат в крови был на 3-4 дня короче, чем в группе больных, содержащих специфические ЦИК (5,1+0,5 дней и 8,3+0,9 дней соответственно, р<0,05).

Уровень а-ИФН в острый период заболевания у больных норовирусной инфекцией составил 22,2+3,1 МЕ/мл., а у-ИФН 20,1+2,8 Ед/мл. Корреляционный анализ между уровнем Ат и концентрациями а- и у-ИФН выявил высокую степень корреляции между уровнем и концентрацией

противовирусных Ат (г=0,93 р<0,001). Достоверная корреляция отмечалась между уровнями специфических ЦИК и у-ИФН (г=0,97 р<0,005).

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что выраженность и продолжительность клинических симптомов вирусных гастроэнтеритов находится в тесной зависимости от концентрации Ат и своевременной выработки а-ИФН, что обосновывает целесообразность использования в комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов.

Нами проводилось изучение эффективности использования в острый период вирусной ОКИ в комплексной терапии препаратов циклоферон, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) и кипферон.

Индуктор интерферона циклоферон назначали в первые 2-3 дня заболевания с момента поступления ребенка в стационар в дозе 10 мг на кг массы тела, внутримышечно. Курс терапии составлял 2-3 дня. КИП, содержащий антитела к ротавирусам, применяли через рот детям до 1 года по 1 дозе 2 раза в сутки, от 1 года до 3 лет - по 1 дозе 3 раза в сутки, старше 3 лет -по 2 дозы 2 раза в сутки в течение 5 дней. Суппозитории кипферона, состоящие из 60 мг КИП и 500 тыс. МЕ рекомбинантного а-2ИФН, использовали по 0,5-1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней. 43 ребенка получали инъекции циклоферона, 18 детям был назначен КИП и 20 детям - кипферон. 40 детей составили группу сравнения, которая была репрезентативна по полу, возрасту, срокам поступления, базисной терапии.

В группе детей, получавших циклоферон, применение препарата при всех вирусных ОКИ приводило к более легкой форме течения заболевания и укорочению продолжительности основных клинических проявлений (табл. 3). Симптомы интоксикации купировались на день раньше, чем в группе сравнения. Появление аппетита отмечали в 97,7% случаях на 2,4±0,2 день, в то время как в группе сравнения появление аппетита у 80,0% детей отмечалось лишь после трех дней стационарного лечения. Повышение температуры тела у детей, получавших циклоферон, не превышало 3-х дней лечения, в то время как в группе сравнения лихорадка наблюдалась до 4-х дней и более. Явления дискомфорта в животе (метеоризм, урчание, болезненность), а также водянистая диарея на фоне лечения циклофероном прекращались раньше на 2-3 дня по сравнению с контрольной группой.

Применение циклоферона у больных норовирусным гастроэнтеритом приводило к быстрому купированию рвоты, которая прекращалась на день раньше, чем в группе сравнения. При торовирусном гастроэнтерите отмечалось сокращение длительности стула в 2 раза. При ротавирусной инфекции наибольшая клиническая эффективность препарата наблюдалась в отношении катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, которые купировались на 3-4 дня раньше. Гиперемия зева у детей, не получавших этиотрошюе лечение, наблюдалась в течение 4,8±0,6 дней, применение циклоферона сокращало продолжительность этого симптома до 2,7±0,2 дней. Общая продолжительность заболевания в группе детей, получавших циклоферон, была на 2-3 дня меньше, чем в группе сравнения.

Таблица 3

Длительность основных клинических симптомов вирусной ОКИ у детей, получавших различные схемы терапии

Группа детей, Группа детей, Группа детей, Группа

получавших получавших получавших сравнения

Основные циклоферон КИП кипферон (п=40)

симптомы (п=43) (п=18) (п=20)

Длительность Длительность Длительность Длительность

в днях в днях в днях в днях

Интоксикация 2,0+0,2* 1,0±0,4* 0,7±0,3* 2,9±0,3

Лихорадка 2,4±0,2* 1,1±0,4* 1,9±0,6* 3,5±0,5

Гиперемия зева 2,7+0,2* 2,6±0,2* 1,4±0,5* 4,8±0,6

Рвота 1,6±0,2 0,5±0,2* 0,6±0,2* 1,7+0,2

Метеоризм 1,1+0,3* 0,3+0,1* 0,9±0,3* 2,0±0,3

Боли в животе 1,5±0,2* 0,3±0,1* 0,1±0,3* 2,5±0,2

Диарея 3,9±0,1* 3,4±0,4* 2,8+0,4* 6,1±0,6

Длительность

пребывания в 5,3±0,3* 6,6±0,5* 7,0 ±0,5* 8,2±0,5

стационаре

*-достоверно по отношению к группе сравнения при р, по крайней мере, <0,05

Использование препарата КИП, содержащего специфические антитела, способствовало улучшению течения заболевания у больных ротавирусной инфекцией. Максимальное повышение температуры тела у пациентов, получавших КИП, отмечалось в первый день заболевания и у 61,1% детей не превышала 38,0°С, нормализация температурной реакции наблюдалась на 2-ой день терапии КИП у большинства детей. В группе сравнения лихорадка нарастала постепенно ко 2-3-му дню болезни, причем у 30,0% - выше 38,5°С. Наибольший эффект препарата КИП наблюдался на местный диарейный синдром: водянистый характер стула отмечался только в первые сутки лечения (0,8±0,2 дня), а полностью стул нормализовался к 4-му дню лечения. Длительность диареи в этой группе сокращалась в 2 раза по сравнению с группой детей, получающих только базисную терапию (табл. 3).

В группе детей, получавших кипферон, длительность и выраженность клинических симптомов вирусной ОКИ также сокращалась (табл. 3). Особенно значимо уменьшались проявления интоксикации и лихорадки по сравнению с больными, находившимися на стандартной терапии. Так, повышение температуры тела выше 37,0°С у получавших кипферон отмечалось в течение 2-х дней лечения, в то время как в группе сравнения лихорадка регистрировалась до 4-х суток. Достаточно выраженный эффект отмечался в отношении катаральных явлений верхних дыхательных путей на фоне приема кипферона: гиперемия зева, наблюдавшаяся в 80,0% случаев исчезала на второй день лечения, а ринит, который переносили 40,0% детей, продолжался 0,7±0,4 дня, в

отличие от группы сравнения, где эти симптомы наблюдались достоверно дольше. Дети, получавшие кипферон, имели наименьшую продолжительность и выраженность диарейного синдрома, что и позволило использовать лекарственную форму препарата - ректальные свечи.

При оценке влияния используемых препаратов на показатели антительного ответа и интерфероногенез, было показано, что в период реконвалесценции (7-10 день болезни) у детей, получавших циклоферон, ротавирусный Аг выявлялся лишь в 9,3% случаев, в то время как в группе сравнения процент обнаружения Аг составил 40,0%. Терапия циклофероном приводила к стимуляции выработки противоротавирусных Ат в сыворотке крови и в копрофильтратах, нарастанию уровня а-ИФН (табл.4).

Таблица 4

Уровень Аг, Ат и ИФН в крови больных до лечения и после курса терапии препаратами циклоферон, КИП и кипферон

Показатели Группа детей, получавших циклоферон (п=43) Группа детей, получавших КИП (п=18) Группа детей, получавших кипферон (п=20) Группа сравнения (п=40)

Аг в копрофильтратах (отн.ед) до лечения 0,23±0,02 0,83±0,9 0,75±0,08 0,24±0,03

после лечения 0,04±0,006* 0* 0,03±0,003* 0,20±0,03

а -ИФН (МЕ/мл) до лечения 24,6±3,1 20,3±2,1 23,5±2,7 26,8±3,1

после лечения 35,6±3,8* 6,1±0,7 32,7±3,6* 7,1+1,2

§1 ДО лечения 15,2±1,5 9,6±0,9 9,9±1,1 10,2±1,8

после лечения 20,2±2,0* 24,3+2,3*' 22,5±2,8* 12,2±1,9

Ат в крови (отн.ед) ДО лечения 0,37±0,04 0,43±0,04 0,25±0,03 0,21+0,02

после лечения 0,45±0,07* 0,52+0,06* 0,49±0,05* 0,24±0,02

Ат в копрофильтратах (отн.ед) до лечения 0,28+0,03 0,18±0,02 0,24±0,02 0,23±0,02

после лечения 0,38±0,04 0,60±0,07* 0,47±0,05 0,36±0,02

*- достоверно по сравнению с группой сравнения при р, по крайней мере, р<0,05

После лечения КИП санация кишечника от вирусного Аг происходила в 100% случаях (табл.4). У этих детей отмечено достоверное нарастание специфических Лт в крови и особенно в копрофильтратах, что может быть обусловлено как циркуляцией экзогенных Ат, так и выработкой собственных Ат. Установлено выраженное снижение уровня после курса КИП, что

связано со снижением вирусной нагрузки. Выявленное увеличение продукции у-ИФН обусловлено активацией клеточно-опосредованного звена иммунного ответа.

После курса терапии кипфероном Аг выявлялся лишь у 20,0% детей. Концентрация Ат в крови после лечения кипфероном была ниже, чем в группе детей, пролеченных препаратом КИП, но выше, чем в группе сравнения. После лечения уровень в крови оставался высоким (табл. 4).

Нами проведено разделение всех больных по исходному уровню Ат в крови в первые 3 дня от начала заболевания на две группы: с уровнем Ат в крови менее 0,15 отн.ед. - первая группа и с концентрацией специфических Ат более 0,25 отн.ед. - вторая группа.

Применение препарата циклоферон у детей с низким уровнем Ат приводило к стимуляции Ат в крови, но и после лечения уровень Ат оставался низким (0,06+0,01 отн.ед. против 0,02+0,01 отн.ед. до лечения, р<0,05). Концентрация Ат в копрофильтратах увеличивалась с 0,19+0,02 отп.ед. до 0,28+0,03 отн.ед., р<0,05. Уровень а-ИФН под действием циклоферона снижался (37,0+3,8 МЕ/мл против 22,0+2,6 МЕ/мл после терапии, р<0,05), а показатели у-ИФН достоверно не изменялись (10,9+2,8 Ед/мл против 16,1 +3,1 Ед/мл).

При назначении циклоферона детям с высоким уровнем Ат в крови (0,48+0,06 отн.ед.) и копрофильтратах (О,37+О,О5 отн.ед.) к периоду реконвалесценции концентрация Ат сохранялась высокой и в крови и в копрофильтратах (0,53+0,05 отн.ед. и 0,49+0,05 отн.ед. соответственно). Уровень а-ИФН повышался более чем в 2 раза (16,8+1,7 МЕ/мл против 34,6+3,5 МЕ/мл), продукция у-ИФН достоверно не изменялась (16,2+1,2 Ед/мл против 20,5+2,1 Ед/мл).

Таким образом, назначение циклоферона было эффективно как у детей с низким антительным ответом в первые дни заболевания за счет стимуляции системного и локального антителообразования, так и у больных с высоким уровнем антител посредством стимуляции интерфероногенеза.

При назначении препарата КИП у детей с низким уровнем Ат в сыворотке (0,07+0,01 отн.ед.) установлена индукция синтеза Ат в крови и копрофильтратах до 0,42+0,04 отн.ед. и 0,54+0,06 отн.ед. соответственно. Уровень у больных этой группы в период ранней реконвалесценции

значительно снижался (с 15,7+1,3 МЕ/мл до 1,5+0,2 МЕ/мл, р<0,05), в то время как у-ИФН повышался (3,1 +0,8 Ед/мл против 16,5+1,5 Ед/мл, р<0,05).

У детей с исходно высоким уровнем Ат в крови (0,51+0,06 отн.ед.) и копрофильтратах (0,27+0,05 отн.ед.) использование КИП способствовало повышению Ат, преимущественно в копрофильтратах (до 0,66+0,07 отн.ед.

р<0,01). Концентрация а-ИФН к периоду ранней рсконвалесценции снижалась с 22,7±2,3 МЕ/мл до 7,6±0,9 МЕ/мл, а уровень у-ИФН увеличивался с 14,2+1,2 Ед/млдо23,5±2,1 Ед/мл.

Таким образом, введение экзогенных специфических Ат было наиболее эффективным при исходно низкой продукции собственных противоротавирусных Ат.

Эффективность использования кипферона оценивалась по такому же принципу. В группе детей с низким уровнем антител введение кипферона приводило к повышению концентрации Ат ив крови (с 0,09+0,01 отн.ед. до 0,48+0,05 отн.ед.) и в копрофильтратах (с 0,12+0,01 отн.ед. до 0,41 +0,04 отн.ед., р<0,01). Уровень а-ИФН у больных этой группы нарастал в динамике более, чем в 2 раза (с 11,7+1,3 МЕ/мл до 30,2+3,2 МЕ/мл, р<0,05). Концентрация у-ИФН достоверно увеличивалась с 18,8+1,9 Ед/мл в начале заболевания до 33,3+3,3 Ед/мл к периоду ранней реконвалесценции. У детей с исходно высоким уровнем антител динамика антителообразования и интерфероногенеза была сопоставимой с первой группой.

Таким образом, применение кипферона приводило как к нарастанию уровня системных и локальных специфических антител, так и к повышению концентрации интерферонов.

Полученные данные явились основанием для разработки алгоритма рациональной этиотропной терапии вирусных ОКИ у детей, с учетом клинических особенностей заболевания, интенсивности антителообразования и интерфероногенеза в острый период заболевания (рис. 3).

Алгоритм этиотропной терапии ОКИ вирусной этиологии у детей

1

Циклоферон

- Первые 3 дня заболевания

- Выраженная рвота и диарея

- Катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей

- Уровень Ат более 0,15 отн.ед.

- Уровень а-ИФН выше! 5,0 МЕ/мл

КИП

Кипферон

- Любые сроки рота-вирусной инфекции

- Выраженный диарейный синдром при отсутствии рвоты

- Длительное вирусовыделение

- Уровень Ат менее 0,15 отн.ед.

- Уровень а-ИФН более 15,0 МЕ/мл

- Уровень у-ИФН менее 12,0 Ед/мл

- Любые сроки заболевания

- Частота стула не больше 4 раз в сутки

- Длительное вирусовыделение

- Уровень Ат менее 0,15 отн.ед.

- Уровень а-ИФН менее 15,0 МЕ/мл

ВЫВОДЫ

1. В период 2001-2003 гг. в Санкт-Петербурге у госпитализированных детей наиболее частыми возбудителями вирусных ОКИ являлись ротавирусы, торовирусы, норовирусы, аденовирусы. Вирусные гастроэнтериты у детей характеризовались осенне-зимне-весенней сезонностью, преимущественным (78,4%) поражением детей в возрасте от 2 мес. до 3-х лет, за исключением норовирусной инфекции, которой подвержены дети старше 3-х лет (61,9%). Преобладали среднетяжелые (68,8%) и тяжелые (23,5%) формы заболевания.

2. Совокупность клинических особенностей специфична при ОКИ различной вирусной этиологии. Наиболее тяжелое течение заболевания с развитием эксикоза у 67,7% больных выявлено при ротавирусиой инфекции. ОКИ смешанной вирусной этиологии характеризуются более тяжелым и длительным течением, чем моноинфекции.

3. У больных ротавирусной инфекцией уровень ротавирусного антигена в копрофильтратах не оказывает прямого влияния на течение заболевания, однако стимулирует выработку специфических антител и интерфероногенез.

4. Уровень специфических антител в фекалиях при ротавирусной и норовирусной инфекции находится в тесной взаимосвязи с системным антительным ответом и интенсивностью интерфероногенеза, что определяет тяжесть и длительность заболевания. Прогностически неблагоприятным критерием является низкий (менее 0,30 отн.ед.) уровень специфических антител в острый период заболевания.

5. Рациональная терапия среднетяжелых и тяжелых форм вирусных ОКИ у детей включает дифференцированное назначение препаратов, содержащих специфические антитела, интерферон и его индукторы с первых дней заболевания. Разработай клинико-лабораторный алгоритм использования препаратов циклоферон, КИП и кипферон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспресс диагностики вирусных ОКИ рациональным является использование метода ПЭМ, позволяющего по морфологической структуре диагностировать различные вирусные возбудители ОКИ у детей.

2. Определение в острый период заболевания уровня специфических антител в копрофильтратах служит прогностическим критерием течения вирусной ОКИ и длительности вирусовыделения. Уровень антител менее 0,30 отн.ед. свидетельствует с достоверностью 95,2% о формировании длительного течения гастроэнтерита, что позволяет определить терапевтическую тактику.

3. В острый период вирусных ОКИ у детей показано дифференцированное назначение индуктора интерферона циклоферона и препаратов, содержащих специфические антитела КИП и кипферон. Циклоферон назначается в дозе 10 мг/кг массы тела внутримышечно один раз в день курсом 2-3 дня. КИП и кипферон применяются в возрастной дозировке курсом 5-7 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеева Н.В. Клиническое течение вирусных гастроэнтеритов у детей / Сергеева Н.В., Тихомирова О.В., Сироткин А.К., Аксенов О.А // Проблема инфекции в клинической медицине: материалы конференции.-СПб, 2002.-С. 306-307.

2. Сергеева Н.В. Эффективность использования пробиотиков у детей с вирусными диареями / Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Сироткин А.К., Кветная А.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы Первого Конгресса педиатров-инфекционистов.-Москва, 2002.-С194.

3. Сергеева Н.В. Особенности клиники и терапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии / Сергеева Н.В., Тихомирова О.В., Сироткин А.К., Аксенов О.А. // VI российский съезд врачей-инфекционистов: материалы конференции.-СПб, 2003.-С.349.

4. Сергеева Н.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Сироткин А.К., Аксенов О.А., Кветная А.С. //Детские инфекции.-2003.-№3.-С. 7-11.

5. Сергеева Н.В. Этиология вирусных гастроэнтеритов у детей в С.Петербурге в 2001-2003 гг. / Сироткин А.К., Сергеева Н.В., Тихомирова О.В., Воробьев ММ., Романовская-Романько Е.А. // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: материалы третьей международной конференции, посвященной 80-летию института имени Пастера.-СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 2003.-С. 117-118.

6. Сергеева Н.В. Способ прогнозирования течения ротавирусной инфекции у детей / Сергеева Н.В., Аксенов О.А., Тихомирова О.В., Мурина Е.А // Изобретение, патентная справка №2003114571 от 28.05.03.

7. Сергеева Н.В. Интерфероновый статус при острых вирусных гастроэнтеритах у детей и пути терапевтической коррекции / Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Сироткин А.К., Аксенов О.А // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы Второго Конгресса педиатров-инфекционистов.- Москва, 2003.-С.194.

8. Сергеева Н.В. Прогнозирование течения вирусных кишечных инфекций у детей / Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов О.А., Мурина Е.А. // Методические рекомендации.-СПб, 2004.-10 с.

9. Сергеева Н.В. Эффективность циклоферона в терапии ротавирусных гастроэнтеритов у детей / Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов О.А., Мурина Е.А // Человек и лекарство: материалы XI Российского Национального Конгресса.- Москва, 2004.-С 366.

Ю.Сергеева Н.В. Вирусологические и клинико-терапевтические аспекты острых гастроэнтеритов у детей / Сергеева Н.В., Тихомирова О.В., Аксенов О.А., Мурина Е.А. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова.-2004.-№3.-С. 81-84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аг - антиген Ат - антитела

ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон

КИП - комплексный иммуноглобулиновый препарат

ОКИ - острая кишечная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПК - персональный компьютер

ПЭМ — просвечивающая электронная микроскопия

м-РСК - модифицированная реакция связывания комплемента

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Лицензия X» 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 13.07.2004. Формат 60x84'/^. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ .V» 56.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

»16362

Актуальность. Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии [4, 31, 42]. В педиатрической практике заболеваемость ОКИ устойчиво занимает второе место после ОРВИ [47]. Наибольшую опасность ОКИ представляют для детей первых лет жизни в связи с высокими показателями заболеваемости и летальности во всем мире [106, 177]. Несмотря на достигнутые успехи в изучении этих заболеваний этиология 70-80% случаев ОКИ остается не установленной [50]. Это во многом обусловлено значительной частотой вирусного происхождения диарей. По данным международной статистики свыше 50% ОКИ связывают с вирусным поражением [67, 83]. Вирусные ОКИ вызываются разнообразными вирусными агентами: ротавирусами, аденовирусами (типами 40,41), кальцивирусами, астровирусами, торовирусами и другими, причем список вирусных агентов, вызывающих кишечные расстройства, постоянно растет [118, 161, 125]. Норовирусы в развитых странах вызывают около 30% всех вирусных диарей [103, 175]. В России среди вирусных диарей ведущее место занимает ротавирусная инфекция, заболеваемость которой в Санкт-Петербурге составляет 119,5207,0 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы появились единичные сведения о заболеваемости другими кишечными инфекциями вирусной этиологии у взрослых [8, 29, 45]. В педиатрической практике этиология вирусных ОКИ изучена недостаточно, отсутствуют данные о распространенности различных вирусных агентов, клинических особенностях течения заболевания у детей различного возраста.

В силу большого разнообразия вирусных возбудителей, вызывающих кишечные инфекции, диагностические приемы вариабельны. Одним из наиболее эффективных методов является просвечивающая электронная микроскопия (ПЭМ). Большинство вирусов, обнаруженных в фекалиях пациентов методами ПЭМ, можно идентифицировать по характерным морфологическим признакам [95, 118]. В практической работе для выявления антигенов вирусов наиболее широкое распространение получил метод иммуноферментного анализа (ИФА), основанный на применении антител, меченных ферментом-индикатором [180]. Имеются немногочисленные данные по использованию метода полимеразной цепной реакции [35, 64, 78]. Вместе с тем, необходимо совершенствование лабораторной диагностики вирусных ОКИ и разработка новых методов, позволяющих в ранние сроки устанавливать диагноз.

Кишечник представляет собой благоприятную среду для развития вирусного процесса, что обусловлено большой площадью слизистой кишечника, быстрой сменой клеток эпителия ворсинок. Происходит внедрение и репликация вируса в клетках ворсинчатого эпителия, вследствие чего энтероциты погибают и слущиваются, что нарушает нормальные пищеварительные и абсорбционные процессы в тонком кишечнике и приводит к развитию острой диареи [43, 146]. В основе противовирусного действия иммунной системы человека лежит инактивация вируса специфическими антителами, которые также блокируют специфические рецепторы на поверхности мембран эпителиальных клеток слизистой кишечника и стимулируют бокаловидные клетки к образованию муцина, который может ингибировать вирусную репликацию [6, 173]. Специфические антитела проникают в просвет кишечника из сыворотки крови, а также под действием шггерферонов секретнруются плазматическими клетками слизистой оболочки кишечника [110, 140]. У детей состояние иммунитета при вирусных поражениях кишечника изучено недостаточно, не определена значимость цитокинов, в том числе шггерферонов в патогенезе заболевания. Остаются неразработанными прогностические критерии характера течения вирусных гастроэнтеритов.

В терапии вирусных ОКИ исполЕ>зуется комплексная синдромальная терапия, не всегда обеспечивающая оптимальный эффект и нередко приводящая к формированию реконвалесцентного вирусоносительства [18, 31, 50], что предопределяет необходимость разработки обоснованных и дифференцированных подходов к назначению этиотронной терапии при вирусных ОКИ у детей.

Цель исследования. Установить особенности клинического течения вирусных ОКИ различной этиологии у детей и на основании изучения антителыюго ответа и интерфероиового статуса обосновать рациональную этиотроиную терапию.

Задами исследования:

1. Изучить частоту встречаемости различных этиологических агентов при вирусных ОКИ у детей различного возраста в условиях стационара.

2. Выявить особенности клинических проявлений ОКИ различной вирусной этиологии у детей.

3. Оценить системный и местный антительпый ответ у больных в динамике заболевания и определить его влияние на течение вирусных ОКИ.

4. Изучить состояние интерферопогепеза у больных вирусными ОКИ различной этиологии в динамике болезни.

5. Разработать алгоритм рациональной этиотропной терапии у детей, больных вирусными ОКИ.

Научная новизна исследования

Впервые с использованием электронной микроскопии изучена структура вирусных ОКИ в условиях стационара у детей г. Санкт-Петербурга с определением клинических особенностей заболевания в зависимости от этиологии.

Разработан способ прогнозирования течения ОКИ вирусной этиологии на основании одновременного определения концентрации ротавирусного антигена и специфических антител в копрофильтратах больных.

Установлены особенности антительного ответа и шггерферонового статуса у детей с различной тяжестью течения заболевания.

Определены показания для назначения в комплексной терапии вирусных ОКИ этиотропных препаратов и проведена сравнительная оценка их эффективности у больных детей.

Научно-практическая значимость исследования

В настоящем исследовании определена частота встречаемости различных вирусных агентов у больных вирусными ОКИ в условиях стационара с учетом сезонности и возраста детей.

Установленные особенности клинических проявлений ОКИ различной вирусной этиологии позволяют провести дифференциальную диагностику вирусных поражений кишечника.

Разработан метод определения концентрации ротавирусного антигена и специфических антител в копрофильтратах, позволяющий прогнозировать тяжесть и характер течения ротавирусного гастроэнтерита в первые сутки госпитализации.

На основании изучения антителыюго ответа и уровня а- и у-интерферонов обоснована необходимость дифференцированного назначения препаратов циклоферон, комплексный иммуноглобулиновый препарат, кипферон, что способствует более легкому течению заболевания, предупреждению затяжных форм и длительного вирусовыделения.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Основные положения диссертации доложены на III международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», посвященной 80-летию института имени Пастера (Санкт-Петербург, 2003); на I и II конгрессе педиатров-инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей" (Москва 2002, 2003); на XI Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004); на XXV итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); на научных обществах педиатров, микробиологов и вирусологов (2003, 2004).

По теме диссертации опубликовано: 10 печатных работ, в том числе 2 - в центральных журналах, 1 - методические рекомендации, 7 - в материалах конференций. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования течения ротавирусиой инфекции у детей» № 2003114571 от 28.05.03.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения кишечных инфекций НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Армавира, г. Березняки и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП СПбГПМА.

Личный вклад автора

Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 190 детей, больных вирусными ОКИ в динамике заболевания. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soil Statistica v 6.0. Автором отрабатывалась схема обследования и терапевтическая тактика больных. Разработаны прогностические критерии тяжести течения вирусных ОКИ. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту 1. В патогенезе вирусного гастроэнтерита у детей определяющую роль играет способность макроорганизма к выработке специфических антител в сыворотке крови и копрофильтратах, уровень которых коррелирует с концентрацией антигена в копрофильтратах и содержанием а- и у-ннтерферонов в сыворотке крови.

2. Комплексная оценка клинических симптомов вирусных ОКИ с определением уровня специфических антител в острый период позволяют прогнозировать характер течения заболевания.

3. Рациональная терапевтическая тактика вирусных ОКИ предусматривает дифференцированное применение препаратов, содержащих специфические антитела, интерферон и его индукторы, с учетом сроков, тяжести заболевания, уровня антительного ответа и концентрации а-интерферона, что позволяет добиться значительного сокращения основных клинических проявлений болезни и предупреждает длительное вирусовыделение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 4 фотографиями вирусов, 4 выписками из историй болезни. Указатель литературы содержит 180 источников, из них - 62 отечественных и 118 зарубежных.

ВЫВОДЫ

I. В период 2001-2003 гг. в Санкт-Петербурге у госпитализированных детей наиболее частыми возбудителями вирусных ОКИ являлись ротавирусы, торовирусы, норовирусы, аденовирусы. Вирусные гастроэнтериты у детей характеризовались осенне-зимне-весенней сезонностью, преимущественным (78,4%) поражением детей в возрасте от 2 мес. до 3-х лет, за исключением норовирусной инфекции, которой подвержены дети старше 3-х лет (61,9%). Преобладали среднетяжелые (68,8%) и тяжелые (23,5%) формы заболевания.

2. Совокупность клинических особенностей специфична при ОКИ различной вирусной этиологии. Наиболее тяжелое течение заболевания с развитием эксикоза у 67,7% больных выявлено при ротавирусной инфекции. ОКИ смешанной вирусной этиологии характеризуются более тяжелым и длительным течением, чем моноинфекции.

3. У больных ротавирусной инфекцией уровень ротавирусного антигена в копрофильтратах не оказывает прямого влияния на течение заболевания, однако стимулирует выработку специфических антител и интерфероногенез.

4. Уровень специфических антител в фекалиях при ротавирусной и норовирусной инфекции находится в тесной взаимосвязи с системным антительным ответом и интенсивностью шггерфероногенеза, что определяет тяжесть и длительность заболевания. Прогностически неблагоприятным критерием является низкий (менее 0,30 отн.ед.) уровень специфических антител в острый период заболевания.

5. Рациональная терапия средпетяжелых и тяжелых форм вирусных ОКИ у детей включает дифференцированное назначение препаратов, содержащих специфические антитела, интерферон и его индукторов с первых дней заболевания. Разработан клннико-лабораторный алгоритм использования препаратов циклоферон, КИП и кипферон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспресс диагностики вирусных ОКИ рациональным является использование метода ПЭМ, позволяющего по морфологической структуре диагностировать различные вирусные возбудители ОКИ у детей.

2. Определение в острый период заболевания уровня специфических антител в копрофильтратах служит прогностическим критерием течения вирусной ОКИ и длительности вирусовыделения. Уровень антител менее 0,30 отн.ед. свидетельствует с достоверностью 95,2% о формировании длительного течения гастроэнтерита, что позволяет определить терапевтическую тактику.

3. В острый период вирусных ОКИ у детей показано дифференцированное назначение индуктора интерферона циклоферона и препаратов, содержащих специфические антитела КИП и кипферон. Циклоферон назначается в дозе 10 мг/кг массы тела внутримышечно один раз в день курсом 2-3 дня. КИП и кипферон применяются в возрастной дозировке курсом 5-7 дней.