Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-организационные аспекты военно-психиатрического освидетельствования призывников

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ

На правах рукописи Для служебного пользования

Экз. № 7 5 ПРОКОПЕНКО Лариса Алексеевна

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВОЕННО-ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПРИЗЫВНИКОВ

Специальность: 14.00.18 — Психиатрия

А в тореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском ин статуте психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессо] И. Я. Гурович.

Научный консультант: кандидат медицинских наук полковнш медслужбы А. М. Адаменко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В. С. Ястре бов, кандидат медицинских наук О. Д. Сосшкало.

Ведущее учреждение: Всесоюзный ордена Трудового Краснов Знамени научно-исследовательский институт общей и судебной пси хиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится « 1991 г. в Щ часов н;

заседании специализированного совета (К 084.41.01) Московской научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР (107258, г. Москва, Потешная ул., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскогс НИИ психиатрии МЗ РСФСР (Потешная ул., д. 3).

Автореферат разослан « (ЛЛ 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Г. М. КУРАПОВА

Подписано к печати и в свет 18.02.91 ДСП.

Печ. л. 1,75

Уч.-изд. л.. 1,3

Авт. л. 1,25

Зак. 306!

Типография ВАБТВ

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сложность задач, стоящих перед современной армией, ее техническая оснащенность обусловливает все более высокие требования к призываемым на военную службу лицам, их нервно-психической устойчивости, способности адаптации к новый сложным условия», возможности быстрого переключения, переработки в усвоения большого обьема информация. При это: прежде всего необходимо исключение призыва лиц с психический» заболеванияиа, что может вести к негативным, в тон числе непредсказуемым последствиям и требует оценки психического здоровья о позиций уровневого подхода (Б.С.Фролов, 1982).

Актуальность проблемы подчеркивается тем, что среди неправильно призванных из-за наличия различных заболеваний преобладаю лица с психическими расстройствами. При згом, несмотря на организационные мероприятия по совершенствованию военно-врачебной „яс-пертизы, удельный вес психических нарушений сре^л возвращзнных из войск молодых солдат меняется мало (Н.ЙДамеясков, 1988).

В связи со сказанным снижение числа досрочно возвращенных из войск по психическим заболеваниям является важнейшей медико-социальной и государственной задачей (Ф.й.Коыаров, 1988).

Особое значение вопросы совершенствования военно-психиатрической экспертизы приобретают в условиях роста выявляв мостя психических заболеваний у детей и подростков (Б.Д.Петраков, 1971,1978; Г.В .Козловская с соавт., 1981, 1986; й.Я.Гурович с соавт., 1983; О.Д.Сосюкало с соавт., IS87 и др.), преобладания среди них мало-ctî^fiтомных вариантов (Д.Н.Йсаев, 1984), а также формирования все белее обширной группы риска развития пограничных психических расстройств при стрессовых воздействиях среды {А.Е.Лвчко,, 1983; В.В. Ковалев, 1987).

-г -

Вопроси военно-врачебной экспертизы психических заболеваний у допризывников в призывников до настоящего времени изучены недостаточно, не исследованы организационные источники ошибок, связанные о изучениэц призывников не только ва этапе, непосредственно предшествующей приписке к призывный участка« ели призыву на военную службу, но в в другие возрасти периоды, что важно для качественного осуществления экспертизы (Г.А.Каргополов с соавт.,1981; Й.Я.Гурович с соавт., 1884, 1986). Вопросы совершенствования воев-но-психиатрической экспертизы и системы иедико-социадьного изучения допризывников и призывников требует дальнейшей разработки.

Целью исследования- явилось определение путей совершенствования подготовки в осуществивеия военно-психиатрической аксперткзы призывников для предупреждения призыва ва военную службу лац с пси-хвческиии заболеваниям.

Осиовкяе задачи исследования:

1. Установление структуры и особенностей психических заболеваний, приводящих к досрочному увольнению военнослужащих сз войск.

2. Определение частоты а звачвыости дефектов в системе медицинского обеспечения и осуществления военно-психцатрвческой экспертизы, приводящих к призыву в Вооруженные Силы яиц с психическими заболеваниями.

3. Разработка иедико-социальных мероприятий, способствующих уточнении диагностики психических расстройств, в целях совершенствования военно-психиатрической экспертизы призывников.

Научная новизна: впервые на материалах Московского военного округа проанализированы организационные дефекты подготовки и проведения военно-психиатрической экспертизы, которые иогли стать причиной неправильного заключений о годности к военной службе и призыва ва сяуябу лац с психаче скипи заболеваниями. Предложена классификация клинико-организационных дефектов «едицннского обе-

спеченвя подготовки подростков к военной слукбе, установлено их значение для диагностики различных нозологических форм при проведения военно-психиатрической экспертизы. Впервые доказано, что среди комплекса причин досрочного увольнения военнослужащих ороч-ной слувбы и военных строителей из войск из-за психических раост-ройотв ведущее иесто занвиаюг организационные дефекты, допупрнаые на этапе кеднцинокой подготовки молодежи к службе в ариив.

Практическая значимость работы. Результата исследования позволили разработать предложения, направленные на дальнейшее совершенствование иедицинского обеспечения подготовка ыолодежи к военной службе. Было показано, что устранение клинико-оргапизационвых дефектов подготовки на различных этапах и поведения военно-психиатрической экспертизы будет способствовать предупреждению призыва в ариив лиц с психическими расстройствами.

Результаты исследования внедрены в практику подростковых психиатрических кабинетов диспансеров; они нашли отрагение в рекомендациях регионального совещания по вопроса« иекведомственного вза-аиодейотвия в процессе социально-медицинского изучения молодежи. Москва, 1985. ДСП. (Введены в действие Директивой штаба ШО 14 но-бря 1985 г. № 5784), методических рекокендациях по анализу причин неправильного призыва на военную службу. Москва, 1988. (Введены в действие Директивой штаба МВО 14 января 1988 г. № 5/28/127), использованы при изучении слушателей 75-й интернатуры медицинского состава Московского военного округа на цикле усовершенствования по воеяко-врачебной экспертизе. (Акт о внедрении 19 ВВК №0 от 2 января 1991 г.), разработке проекта Изменений, внэсенных приказе»! Министра обороны СССР от I сентября 1989 г. № 317 в Положегяе о а.здицяаскоа освидетельствовании з Вооруженных Силах СССР (на мирное и военное время) , введенное з действие приказом МО СССР

й 260, проекта нового Положения о военно-врачебной экспертизе в Советской Аривв и Военно-Морском Флоте (ва мирное и военное время), введение которого предполагается в 1992 году. (Справка о внедрении результатов исследования. Центральная военно-врачебная ко-ииссия UO COCÍ от 3 декабря 1990 г. Jé 277) .

Публикации и апробация работы. По теие диссертации опублинова-во 6 научных работ i спасок которых приводится в конце автореферата.

Основные результаты исследования н отдельные его положения били довожены на Всесоюзной научно-практической конференции "Психиатрические в наркологические аспекты работы с подростками" в 1987 году, на Всесоюзной явучно-практичеокой конференции "Состояние медицинского обеспечения подготовки молодежи к действительной военной службе и пути ее улучшения" в 1988 году, ва научно-практичеокой конференции медицинского состава Московского военного округа, на инструктивно-методических сборах психиатров а терапевтов, на постоянно действующей сеиинаре в МВО по тепе "Военно-врачебная экспертиза призывников и военнослужащих с психическими расстройствами" в 1987-88 годах, на совместной заседании проблемной комиссии научных основ оргааиаации психиатр- ческой помощи а отделения психической патологии детского в подросткового возраста Московского НИИ психиатрии ИЗ РСФСР в 1991 г.

Объем и структура работц. Диссертация изложена на 121 странице машинописного тавота и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов. Работа иллюстрирована II таблицами. Список литературы содержит 152 иохочника отечественных и 75 зарубежных авторов.

Во введении показана актуальность' исследования, сформулирована его цель, основные задачи, подчеркнута новизна и практическая значимость. Первая глава - обьир литературных источников по теие

■сслвдоэання; вторая глава - общая характернотика оболедованного ноятивгеата, объем в методы исследования. В третьей главе показано меото психической патологии среди других форм заболевания, послуживших причиной досрочного возврата из армии военнослужащих срочной службы и военных строителей, показана ее структура и распределение числа уволенных как неправильно призванных в зависимости от срока службы. В этой же главе анализируется дефекты подготовки и проведения военво-ясихяатрической экспертизы призывников, которые могли привести я призыву на воеввув службу лиц с психическими заболеваниями. Четвертая глава посвящена изучение клинической группы неправильно призванных военнослужащих с психическими расстройствами для верификации значения вы; зленных организационных дефектов подготовки и проведения военно-поихиатрической экспертизы призывников как причины призыва в армию лиц, негодных к военной службе из-за наличия у них психических расстройств. В заключении обобщены полученные результаты, подчеркнуто значение организации медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе и те ее аспекты, которые могут стать источниками ошибочного заключения о годности к военной службе.

Материалы а катода исследования. Работа выполнялась в Московском НЕЙ психиатрии ЫЗ РСФСР. Исследование проводилось в 19 военно-врачебной комиссии Московского военного округа и Московской клинической психиатрической больнице.» I им.П.П.Кащенко.

В соответствии о целью и задачами работы использовались клинический, клияико-сгатвсгический и экспертный методы.

Объектом исследования были военнослужащие срочной службы и воекные строители в возрасте от 18 до 23 лет включительно, досрочно возвращенные из армии в связи с наличием у них психических расстройств, не выявленных при призыве.

Работа проводилась в три этапа.

На первой этапе осуществлено оевыборочное ретроспективное клинико-статистическое изучение I4I50 свидетельств о болезни на военнослужащих срочной службы и военных строителей,призванных в различных регионах страны, но уволенных из армии по состоянию здоровья за период 1979-1Э85 гг. военно-лечебныии учреждениями Московского военного округа. Из этой группы в число неправильно призванных вошло ISI7 военнослужащих срочной службы и 3242 военных строителя, из них уволено с психический« расстройствам 933 н 2356 соответственно.

Анализ этих материалов позволил определять структуру психической патологий среда неправильно призванных и распределение числа увольнений по периода« службы.

На втором этапе с поиощью специально разработанной "Карты исследования причин возврата из войск военнослужащего срочной службы (военного строителя) неправильно призванного на военную службу по состоянию здоровья", изучены материалы экспертиз 39В призванных ва .военную службу только военный» комиссариатами Московского военного округа лиц с психической патологией за период с 1984 по 1986 гг. и свидетельства о болезни на этих лиц.

Была выявлена психическая патология, ваибодее часто просматриваемая при недосвидетедьствовании призывников, проанализированы клинико-организационные дефекты в период подготовки и проведения экспертизы, которые рассматривались как возможные источники ошибок, приводящих к неправильный экспертный оценкам психического здоровья подзкспертных. Основной причиной гаподиагностики психических расстройств при проведении ВП9П оказалось неполное медико-социальное изучение молодежи в период пх подготовка в военной службе.

Неконец, tpetil atan работы заключался в верификации ранее полученных данных с поиоцьв непосредственного клинического обследования группа военнослужащих, проходивших стационарную военно-психиатрическую экспертизу в ШСПБ » I им.П.П.Кащенко.

Группу соотевили 98 военнослужащих в возрасте от 18 до 23 лет, госпитализированных в психиатрический стационар из военно-строительных отрядов, частей и ооединеняй ИВО и уволенных затеи как неправильно призванные в связи с наличием у них психических расстройств.

Специально для изучения этих групп подэкопертных была разработана "Карта изучения военнослужащего, проходящего стационарнув военно-пспхаатрачесяую экспертизу", которая включала: паспортные данные, срок службы до увольнения, длительность пребывания в стационаре, клинико-экспертяый диагноз, информации об обследуемом до призыва на военную службу (общие сведения о семье, наследственной отягощенноети психическими заболеваниями, течении беременности а родов у матера; сведения р-развитии в детском я подростковом возрасте; инфориацип о догоспитальной этапе, с данными об установке на службу при призыве, обстоятельствах, при которых произошло ухуд-иевиа состояния и причинами госпитализации), описание нервно-психической сферы подзкепертного в период прохождения стационарной военно-психиатрической экспертизы, данные дополнительных методов исследования а результаты осмотра другими специалистами; сведения об установке на дальнейшуп службу, об"отношении к пережитому состоянию, к пребыванию в психиатрическом стационаре, к участию в тпудовых процессах, побегах аз отделения; краткую характеристику мик{:огруппы, к. которой примыкал обследуемый, особенности контакта с персоналом и планы на будущее после увольнения из армии.

На этом этапе, так же как на предыдущих, определялась нозо-

в -

логическая структура психических заболеваний, причины неаравилько-го призыва в Вооруженные Силы; особое внимание обращалось на данные о выявлении симптоматики, которая свидетельствовала о нарушении нервно-психического здоровья подэкспертных задолго до призыва.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика вевыборочногр контингента военнослужащих, уволенных по состоянию здоровья в период 1979-1985 годов в Московском военном округе

Анализ (отобранных .из общего числа 14150) 4859 свидетельств о болезни лиц, составляющих вевыборечную группу досрочно уволенных ва 6 лет в Московском военном округе по болезни как неправильно призванных, показал, что удельный вес психической патологии среди других форм заболеваний, послуживших причиной досрочного возврата из армии, составил 57,7$ среди военнослужащих срочной службы и 72, среди военных строителей.

Возврат военнослужащих из войск по психическим заболеваниям изучался по следующим периодам: с 1 по В месяц, с 4 по 6 месяц, с 7 по 12 месяц и с 13 по 24 месяц. Выбор именно такой периодичности был продиктован опытом .практической работы, которая показывает, что увольнение возрастает в течение трех первых месяцев после пришва и, оставаясь достаточно высоким на протяжении всего первого года службы, значительно снижается на втором году службы. Пик увольнения (в наием исследовании половина всех уволенных) приходится на второе . полугодие первого года службы: в этот период было уволено 43,]$ военнослужащих срочной службы в 50,двоенных строителей (всего в течение первого года службы уволилось 80,855 солдат и сержантов и 82,555 военных строителей). На протяжении второго года службы уволилась четвертая часть военнослужащих от числа всех уволенных по психическим бодегням.

Ведущей патологией пра увольнении неправильно призванных является психопат о неустойчивой компенсацией: 45,среди военнослужащих срочной службы я 39,3^ среди военных строителей. На втором месте - резидуальное органическое поражение головного мозга: 33,5% и 25,5% соответственно, на третьем - олигофрения в степени легкой лабильности с эмоционально-волевой неустойчивостью: 9,4JS и 23,9^. На четвертой меоте - последствия закрытой черепно-мозговой травмы - 4,005 и .9,8%. Dpa этом основной особеяьостьв нервно-психических заболеваний, выявленных среди неправильно призванных на военную службу, является нх малоеимптомность и достаточно высокая степень конденсации в условиях гражданской жизни.

При анализе динамики увольняемости военнослужащих срочной службы и военных строителей с психическими заболеваниями по срокам службы проведенные исследования показали,что в I полугодии чаще чем во П увольняются лица с более выраженными формами психических расстройств (шизофрения -i * 10,23, р / 0,01 среди военнослужащих срочной службы, среди военных строителей в нашем материале шизофрения не встречалась, эпилепсия t * 5,14, р £ 0,01 и t = 2,17, р L 0,05); во 2-м полугодии на первое место выходят наруыеняя пограничного уровня (психопатия среди военнослужащих срочной службы % г з,03, р / 0,01; среди военных строителей t = 7,44, р L 0,01; органическое поражение ЩС резндуальяого генеза соответственно t - 2,85, р £ 0,01 я t » 7,52, р L 0,01; последствия черепно-мозговых травм -f = 6,80, р / 0,01 и t ■ 6,58, р L OiOI).

Что касается олигофрении, то преимущественное увольнение среди военнослужащих срочной службы наблюдается в первом полугодии (t - 2,17, р L 0,05, а среди военных строителей - во 2-м полугодии (t= 5,13, р L 0.01) •

Кяииико-оргавизацяоня^е дефекты военно-психиатрической экспертиза призывников? призванных военкоматами Ыосковокого военного округа

При анализе материалов военно-психиатрических экспертиз 393 лиц, призванных военкоматами Ыосковокого военного округа и уволен-вых из армии в связи с не правильным призывом, выявлена следующая структура психической паюлогш: психопатия о неустойчивой компенсацией : 52,7% среди военнослужащих срочной службы и 47,8% среди военных строителей; на втором месте - олигофрения в степени легкой дебильяоот» с эмоционально-волевой неустойчивостью - 27,С^ и 35,8% соответственно; на третьем месте - резидуально-оргавическое поражение головного мозга - 9,0 и 8Д$; ва четвертом последствия закрытых черепно-мозговых трвви - 5,2£ и 6,5$6.

Структура психических расстройств в данной выборке отличается от соотношения нозологических форм в предыдущей выборке за счет уменьшения доли лиц, уволенных с органическим поражением головного мозга резидуального генеза, что можно объяснить гиподиагяостикой этой патологии при ыедосвидвтедьствовании при призыве в ряде других округов. Поскольку при сравнение структуры психических заболеваний в первой и второй выборке без учета резидуального органического поражения головного мозга выявлены близкие соотношения по остальным нозологический формам, можно сделать вывод о типичной в целой стрртуре психической патологии, явившейся причиной неправильного заключения о годности к военной службе; при этом сравнительно ¿ольшув чувствительность к относительному снижению уровня экспертизы обнаружила группа лиц с органическим поражением головного мозга резидуального генеза.

Были проанализированы дефекты подготовки и проведения экспертизы, которые можно было рассматривать в качестве источника причин

неправильного экспертного заключения о годности к военной службе; при атом выделено восемь кдинико-оргаяизационяк дефектов, приводящих к ошибкам в диагностике:

1. Недостаточное изучение подростка по медико-социальным вопросам.

2. Неполнота медицинской документации или недооценка имеющихся сведений о заболевании призывника.

3. Трудности диагностики заболевания клинико-психопатологиче-окого характера. '

4. Просмотр патологии.

5. Неадекватно короткие срони обследования в условиях стационара.

8. Амбулаторное обследование в случаях, где показано стационарное.

7. Незнание нормативных документов по военно-врачебной экспертизе.

8. Отсутствие психиатра в составе врачебной комиссии при военкомате .

Необходимо отметить несколько.предположительный характер значения выявленных при таком ретроспективном анализе медицинской документации дефектов, сгруппированных в 8 типов и установленных путем сопоставления данных, имевшихся в свидетельствах о болезни при досрочном увольнений из армии и отсутствовавших в документах при медосвидетеяьствовании во время призыва. При этом учитывались данные, свидетельствующие о проявлениях болезни, периодах социальной дезадаптации, которые могли при их своевременном получении оказать существенное влияние на диагностику и, следовательно, экспертное заключение о годности к военной слу&бе или такое заключение объяснялось организационными дефектами проведения экспертизы или,

наконец, трудностями диагностики клинияо-психопатологвческого характера. Высоте о тем, такой анализ - наиболее реальный путь оценки качества подготовки на разных ее этапах и проведения воевво-психватрической экспертизы, определения с этой целью роли при различных нозологических формах в значения каждого вз выявленных кпв-

нвко-органвзацвоявых дефектов (ом.таблицу).

»

Анализ показал, что чаще всего таким дефектом является неполное медико-социальное изучение призывников во времени вх надосвидетельствований в целях военно-врачебной экспертизы, его удельный вес составляет 51,МеДико-социальное изучение подростка - ато комплекс мероприятий, предусматривающий сбор, накопление и клвва-чесную интерпретацию сведений о личности подростка, включающих данные об особенностях его характера и поведения в разные возрастные периоды, социально-психологических установках, полученных в семье, школе, учебных заведениях, ва производстве, Неполная ипформация о личности призывника приводит к генодиагностике заболеваний, протекающих с аепрко выраженной клинической симптоматикой или находящихся иа стадии субкбмпенсации. Этот дефект был особенно значим в генодиагностике психопатий (60,олигофрении (£0,9%) в органического поражения головного мозга резидуального гене за (47,555).

Неполное медико-соцзальное изучение призывника, прежде всего, было обусловлено мадоинфорштивными, формальными характеристиками из шкод, ПТУ. Нередко отсутствовали сведения об ииевших место семейных дефектах (семейный алкоголизм, дисгарионичныесемьи с неправильными видаии воспитания, отягощецвая психическими заболеваниями наследственность). В ряде случаев не было информации из де-чобно-профнлактических учреждений, в которые подростки обращались по поводу легко выраженных психических расстройств (обращения к невропатологу, обследование и гэчевие в психосоматических отацио-

Таблица

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ПОДГОТОВКИ Я ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ПСИХИАТШЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИЗЫВНИКОВ ПО ОТДЕЛЬНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРШ (в $%)

Нозологические формы

пп

Наименование дефектов

вел- ола- орг. пос- дев- опа- т- все

ро- леп- ао- нозо-зы сия фре- логи-ния чес-кие формы

хо~ го- по- дед-па- фре- ратая ния же- ст-вие вия гол. ЧЫТ _моз.

1 Недостаточное изучение подростка

по медико-социальным вопросаы

2 Неполнота медицинской документации иди недооценка имеющихся сведений о заболевании призывника

3 Гиподяагностика, связанная с трудностями кланико-психопатологического характера

4 Просмотр патологии

5 Неадекватно короткие сроки обследования в условиях стационара

дование в случаях, где показано стационарное

Незнание нормативных документов по военно-врачебной экспертизе

Отсутствие психиатра в составе врачебной комиссии

ВСЕГО

60,8 ± 2,5

50,9 12,5

47,5 $3,5

16,7 33,3 $1,8 ±2,3

21,5 ±2,0

12,1 14,0 21,1 38,8 83,3 35,7 ¿1,6 ±1,7 ±2,0 ±2,4 ±2,3 ±2,4

14,4 3,6 13,1 10,0 16,7 14,2 ±1,7 ±0,9 ±1,7 ±1,5 +1,8 ±1,7

51 9 ±2,5

16,0 ±1,8

10,3 ±1,5

5,4 ±1.4 6,7 ±1,2 2,6 ±0,8 20,0 ±3,0 16,7 ±1,8 21,5 ±2,0 7,1 ±1,2

4,5 ±1,0 6,0 ±1,1 13,1 ±1.7 10,0 ±1,5 - 7,1 ±1,2 Ю'0,0 6,3 ±1,2

1,8 ±0,6 11,0 ±1,6 - 6,7 +1,2 - - 5,0 ±1,0

0,5 +0,3 4,2 ±1,0 - - - - - Ч ±0,6

сасп 3,6 ±0,9 2,6 ±0,8 - - - 1,7 ±0,6

100 100 100 100 100 100 100 100

6

7

е

нерах). Не всегда имелись своевременные сведения (ко времени мед-иовидетельствования) из правоохранительных учреждений о подростках, состоящих на учете в связи с девиантным поведением. Вся эта информация к периоду медосвидетельствования призывника г военные комиссариаты не попадала, но достаточно полно была представлена в материалах на досрочно возвращенных аз армии.

Второе место среди организационных дефектов медосвидетельствования призывников занимает "недооценка имеющихся сведений о заболевании призывника" - 16,05. Особенно это касается лиц, дающих информацию о перенесенных закрытых черепно-мозговых травмах (88,&Д), которые не были зафиксированы документально. Неполнота медицине ох сведений или недооценка имеющихся данных о болезненных проявлениях в определенной степени обусловливали заключение о годности к военной службе примерно у трети лиц, в дальнейшей досрочно комиссованных из армии с диагнозами невроза и эпилепсии. Чаще всего такие призывники освидетельствовались амбудаторно, на дополнительные исследования не направлялись и признавалась годными к военной службе.

Третье место в структуре дефектов воввво-психиатрической вк-спортизы занимает просмотр патологии - 7,1$. Наиболее часто этот дефект являлся причиной гиподиагностики эпилепсии (21,5$) и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (20,С$), когда подэкс-пертвым не назначали дополнительные исследования с помощью методов, ииеющих при этих нозологических формах большую информативность: экспериментально-психологические тесты, направленные на выявление церебрастенив, нарушений внимания, памяти и других признаков органического нарушения психической деятельности, а также электроэнцефалография.

Среди дефектов экспертизы ¿еадекватао короткие сроки обследо-

ваяия призывников в условиях стационара не занимают значительного места (6,3?5). Однако важно отметить, что она почти в равной степени отразились на диагностике всех нозологических форм, а также всех без исключения больных шизофренией. Часто подэкспертные направлялись на стационарное обследование накануне призыва и сроки госпитализации сокращались до 5-7 дней, в некоторых случаях до 1-8 дней, что превращало стационарную экспертизу в чисто формальный акт и не способствовало выявлению патологии.

В некоторых случаях при проведении военно-психиатрической экспертизы призывники не направлялись на стационарное обследование и освидетельствовались аыбулаторно, хотя по состоянию пи было показано более тщательное, обследование о применением параклинических и экспериментально-психологических методик (5,0$). Речь идет о наблюдениях, когда определение уровня психического здоровья заключается не столько в констатации психических отклонений, сколько в определении возможностей адаптации к условиям окружающей среды,например, при ослокненных формвх олигофрении в степени легкой дебильное ти.

Минимальный удельный вес в структуре причин экспертных ошибок имеет незнание врачами-экспертами нормативных документов по военно-врачебной экспертизе (1,7$) и отсутствие психиатра во врачабяой комиссии при военкомате (1,7$).

Наконец, наиболее важным результатом проведенного анализа является уотанелление факта, что трудности диагностики заболеваний клинико-психопатологичесного характера при военно-психиатрической экспертизе занимают сравнительно небольшой удельный вес среди,других причин неправильного заключения о психическом здоровье призывников и составляют 10,3$, колеблясь ти различных нозологических формах от до 16,7^. Деке если допустить возможность некого-

роЯ переоценка значения установленных клинико-организационных дефектов в подготовке и проведении военно-психиатрической экспертизы, что нельзя полностью исключить при попытке связать выявленный ва ток или иной зтапе дефект с диагностический в выводам, очевидно, превалирующее значение этих дефектов среди причвв ошибочных заключений военно-психиатрической экспертизы.

Результаты клинических наблюдений

В связи с указанными выше оговорками приведенный анализ был бы неполным без верификации его результатов при клиническом изучении в вроцессе воевво-психиатрической вкспертвзы досрочно комиссованных яиц с наличием психической патологвв.

Возраст 98 военнослужащих, отобранных в группу для всследова-вия по случайному признаку, был в пределах 18-23 лет. После стационарного обследования и освидетельствования они были призваны негодными к военной службе в уволены из армии как неправильно призванные в связв с наличием у вих психических заболеваний.

Поскольку эти двца призывались вз разных регионов страны, нозологическая структура психических расстройств в этой группе обследованных оказалась близкой к структуре в первой выборке.

Основное место по удельному весу занимала психопатия с неустойчивой компенсацией. Необходимо отметить, что при формулировке диагноза в целях военно-врачебной экспертизы допускалось некоторое упрощение, и диагноз выносился применительно к статьям приказа МО СССР 1987 года К» 260, который ае требует соответствия МКБ-9, а основное значение придает уровню компенсации заболевания, определяющей степень годности к военной службе.

Группу психопатий составили 34 военнослужащих (из них у 7 психопатических личностей отмечалась склонность к нарко-, токсикома-нви и злоупотреблению алкоголем й при освидетельствовании в целях

военно-врачебной экспертизы они были уволены по диагнозам, применительно н статье б-б графы I приказа МО СССР 1987 года № 260,которая предусматривает увольнение военнослужащих с диагнозом алкоголизма иди наркомании).

В.А.Гурьева, В.Я.Гиндипин{1980) отмечают, что клиника психопатий в период ах отановления полиморфна и нозологичаски неспоци-фична и сходные симптомы могут наблюдаться в инициальной стадии вялотекущей (психопатоподобной) формы шизофрения, при психопатоподобной синдроме органического генеза и социально-педагогической запущенности.

Речь шла преимущественно о трудностях отграничения психопатий от непатологачвских девиаций личности в подростковой возрасте (Г.В. Сухарева, 1959; А.Е.Лачко, 1983). При этой выявлялось значение дефектов в организации медико-социального изучения подростков до нед-освидетельствования в целях военно-психиатрической экспертизы призывников (у 21 аз 31 чел.). Собранный в стационаре объективный анамнез содержал достаточно сведений об особенностях характера а поведения подэнспертных в разные возрастные периоды, которых не было в копиях их личных дел. Особую ценность в этом плане имели сведения о декомпенсации состояния в подростковой возрасте, проявлявшейся в том, что усиливались собственно характерологические нарушения и возникали более тяжелые расстройства адаптации и нарушения поведения. Как правило, эта социальная дезадаптация длилась в течение всего подросткового периода и нередко девиаатное (делинк-вентное) поведение приводило к исключению подростков из школ, ПТТ, в 23 случаях - к постановке на учет в комиссию по делам несовершеннолетних или детскую комнату милиции, з 4 случаях - к привлечению к уголовной ответственности с условным отбытием наказания; в 8 случаях психопатическое поведение осложнялось суицидальными на-

мерениями и попытками, которые чаще носили демонстративный характер, но вместе с тем, погни представлять серьезную угрозу для жизни. В 22 случаях имели место дефекты семейного воспитания: пациенты воспитывались в неполных семьях, в условиях безнадзорности, постоянных семейных конфликтов, алкоголизация одного или обоих родителей« в 7 случаях выявлена наследственная отягоцевность психическими заболеваниями.

Генодиагностика психопатий в данной группе была, таким образом, обусловлена в основной неполным медико-социальным изучением подростков в период подготовки к военной службе.

Вторая по удельному весу нозологическая форма, приведшая к досрочному возврату из армьв - органическое поражение головного мозга нетревматического гекеза - 24 наблюдения.

Отмеченный Д.Н.Исаевым (1984) патоморфоз органических психических заболеваний - возрастание частоты мягких повреждений, влияющих на качество, темп психического развития и социализацию и значительное снижение числа грубых, несовместимых с жизнью и социализацией вкзогенно-органических повреждений головного мозга - создает трудности при обследовании допризывников и призывников в период «едосвидетельствования. Но они усугубляются отсутствием объективных сведений о перенесенных вредностях, об особенностях реагирования и поведения несовершеннолетних в разные возрастные периоды.

При обследовании юношей с реэидуальнш органическим поражением головного мозга было обнаружено, что в анамнезе у части из них имела место перинатальная патология: тяжелые токсикозы второй половины беременности матери - в 4 случаях, затяжные роды - в 4, рождение в асфиксии - 5; 8 подэксперткых в раннем детском возрасте перенесли заболевания неясной этиологии - "грипп" с' высокой температурой и эпидептиформяыии припадкаии на высоте лихорадки.

В большинстве случаев имела место выраженная астения в виде быстрой утомляемости в раздражительности, легко усиливающихся при незначительных эмоциональных нагрузках; отмечались невроэоподобные расстройства о эпизодами оиохождения, оноговорения. На протяжении жизни подэкспермыв испытывали трудности адаптации, терялись а новых, непривычных условиях, стремились оградить себя от лишних вод-вений, раздражителей и повышенных нагрузок. 5 подростковом'возрасте прослеживалось усиление этих эмоционально-волевых, иятеллекту-зльно-мнестических а вегетатввно-сооудистых нарушений.

Таким образок, и в этой группе к ошибочным экспертный заключениям о степени годности подэкопертяого к военной служба приводит, в основном, недостаточное изучение подростков по медико-социальным вопросам до освидетельствования при приписке в призыве.

Следующая по численности группа неправильно призванных была ■фвдставлена олигофренией в степени легкой дебильности с эмоцио-!адьно-водевой неустойчивостью - 19 человек.

В половине случаев диагноз олигофрении впервые был уотановдоа сольно при стационарном обследовании а период прохождения службы, (о призыва стационарное обследование, если и проводилось, то а неадекватно короткие ороки.

В анамнезе, собранном в стационарных условиях, в 10 случаях шались указания на алкоголизации одного или обоих родителей, 7 юдроотяов воспитывались в неполных семьях в бедназорных услови-IX, в 6 случаях имела место наследственная отягощенность психиче-¡кйма заболеваниями. У всех обследованных в детском возрасте отме-шна задержка психомоторного развития. В школьном возрасте под-жспертные не могли освоить учебную программу общеобразовательной дашы и 8 обследуемых были переведены во вспомогательные шкоды, »кончили обучение с оценкой "посредственно". Они пассивно вовлека-

явоь в асоциальные компании, 2 чел. состояли на учете в детской комнате милиции. Иекритичность к своим возможностям нередко сочеталась с завышенным уровнем притязаний. Многие из них были дис-пластичны, моторно неуклюжи. В тех случаях, когда была необходима двфференциальная диагностика с "пограничной интеллектуальной недостаточностью" в социально-педагогической запущенностью, требовалось, с одной стороны, целенаправленное изучение сведений социального плана о поведении, условиях воспитания и обучения призывника, а, с другой - проведение дополнительных методов исследования,включая психологическое тестирование (О.Д.Сооюяало с соавт., 1986). Кроме toro, клиническая оценка эмоционально-волевой неустойчивости, наличие которой меняло экспертную оценку, делало в ряде случаев предпочтительным обследование в условиях стационара.

Таким образом, основным дефектом при призыве юношей данной группы было неполное обследование в условиях стационара или амбулаторное обследование там, где показано стационарное; в 3 случаях призыв ва военную службу был обусловлен отсутствием психиатра в составе врачебной комиссии при воелном комиссариате.

Отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых травм у неправильно призванных военнослужащих были представлены меньшим числом наблюдений - 9 чел.

Трудности диагностики посттравматических психических нарушений в отдаленном периоде усугублялись отсутствием документированной фиксации черепяо-иоэговой травмы, а также недостатком сведений об отмечавшихся до призыва явлениях повышенной истоцаемости и раздражительности, эмоционально-волевой и вегегососудистой лабильности. Эти подростки испытывали трудности в обучении, быстро утомлялись при незначительных психо-эмоционатьных нагрузках, не переносили длительные поездки в транспорте, у многих имели «есто

нарушения сна. В 2 случаях в отдаленном посттравматическом периоде сформировался эксплозивный вариант психоорганического синдрома с повышенной возбудимостью, аффективными вспышками по малейшему поводу, обидчивостью, нетерпимостью к окружающим; в остальных случаях - астенический вариант с преобладанием повышенной источавмости, утомляемости в сочетании с симптомами эмоциональной и вегетососу-дистой неустойчивости.

Объективные сведения о личности подэкспертного, особенности его характера и поведения после травмы не находили отражения в характеристиках, поотупивиих в военкоматы из учебных заведений, с мест работы; отсутствовала сведения, которые могли нацедить на более внимательное а тщательное обследование подвкспертаого, иногда предпочтительнее в условиях стационара, где мог быть выполнен весь комплекс параклинических и экспериментально-психологических ието-дик, имеющих пра этой патологии большую информативность.

Группа дац о неврозами была представлена 7 наблюдениями. Военнослужащие, увольняемые из армии с диагнозом невроза, часто не расцениваются как неправильно призванные, так как призыв аа военную службу, необходимость адаптации к новым условиям рассматриваются как психотравмируюдая ситуация и возникновение заболевания связывается со службой в армии. Однако, в нашем материале диц с неврозами все же можно было отнести к ошибочно призванный: до призыва обследуемые либо обращались к невропатологу иди психоневрологу, либо проходили обследование в психиатрических стационарах, либо анамнестические сведения свидетельствовали об имевших место проблемах семейного воспитания, трудностях адаптации в дошкольном и школьном возраста, наличие симптоматики, которую можно было расценить как проявления невропатии (Г.Ш.Сухарева, 1955; В.В.Ковалев, 1985). Такая "почва" обусловливала особую чувствительность в отно-

Евввв психогенных стрессовых ситуаций и возникновение невротической симптоматики до призыва.

Клиническая картина иногда вызывала трудности дифференциальной диагностики с утрированным подростковый кризом (А.И.Захаров, 1988). Таким образом, гиподиагностика неврозов была обусловлена, о одной стороны, трудностями определения этой патологии, особенно в пубертатном возрасте, с другой - недостаточной медико-социальной информацией о личности призывника.

Минимальным числом наблюдений била представлена группа неправильно призванных с диагнозом визофреиия -4 чел. Диагноз вялотекущей шизофрении устанавливался в сваей о увольнением аз армии. В период приписки в призыва диагностика требовала отграничения процессуальной симптоматики от патологически протекающего пубертатного яраза (М.Я.Цуцульковсяая с соавт., 1977).

Дополнительное получение сведений позволяло установить, что в анамнезе пациентов выявлялась неврозоподобная симптоматика в специфические, хотя и надо выраженные личностные изменения, нарастающие к подростковому возрасту, беспричинные колебания настроения, психо-патоподобные расстройства. Правильная диагностическая сценка затруднялась и тем, что родственники скрывали наличие психических расстройств, а характеристики из школ, ПТУ, мест работы были формальны и малоинформатизны.

Таким образом, к неправильному призыву на военную службу юношей с этой патологией привели, с одной стороны, трудности диагностики - малая прогредиентность заболевания при относительно сохранной социальной адаптации, о другой - неполное медико-социальное изучение подростка на допризывном зтапе.

С диагнозом "эпилепсия" в вашем исследовании имеется всего одно наблюдение. Ъ настоящее время призывники с эпилептической бо-

- гз -

лезныз в анамнезе, даже при отсутствии припадков на период мед-освидетельствования, призыву не подлежат (Изменения, введенные приказом НО СССР 1989 года й 31?).

Таким образом, данные клинического изучения подтвердили результаты клввико-отатистического анализа невыборочного контингента лиц, досрочно уволенных из армии в связи с наличием психической патология, о значении клинико-оргаяизационных дефектов'(а удельном весе каждого из них) на разных этапах подготовки, а также проведения воанно-психиатрической экспертизы для правильного экспертного заключения. Не исчерпывая, естественно, слозной а многоаспектной проблемы совершенствования экспертизы, устранение выявленных кланико-оргайазацаонвих дефектов может привести % улучие-нию уровня диагностики отдельных нозологических форм и повышения в целом качества военно-псахиатраческой экспертизы призывникоз.

Учитывая данные литературы, а также наши данные о том, что в ряде случаев основной причиной ошибочного призыва на военную слуа-5у юношей (это касается, главным образом, отдаленных ыеот Средней &зии и Закавказья) было отсутствие психиатра во врачебной комиссии 1ри военкоматах, преобладание в этом возрасте ыалосиыптомных в вялотекущих форм, росте выявления психических заболеваний у детей и юдростков, необходимо, по возможности, исключить призыв юношей на зоеняую службу без психиатрического освидетельствования.

Недостатки в организации военно-психиатрической экспертизы в териод медом.лдетельствования при приписке и призыве являются реально устранимыми и не требуют дополнительных' затрат. Повышение качества работы по медицинскому обеспечена» подготовке иолодеаи * воеяаой службе нуждается в более тщательной организации иедико-зоциального изучения подэкспертных, «то, несомненно, приведет к ЗЙИЕ9ЙИЮ ошибок при обследовании допризывников и призывников в це-1ях военно-психиатрической экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. Среди неправильно призванных из-ва наличия болезней на военную службу удельный вес психических заболеваний существенно выше, чем соматической патологии и составляет 57,756 среди уволенных военнослужащих срочной службы и 72,7% среди уволенных военных строителей.

2. Половвва неправильно призванных военнослужащих срочной службы и военных строителей уводьяяетоя в течение второго полугодия первого года службы (соответственно 43,1^ и 50,3$). Сроки увольнения в связи с отдельными нозологи'зокими формами распределяются

в зависимости от уровня патологии - больные шизофренией и олигофренией чаще увольняются,? более ранние сроки, в то время как пик увольнения больных с расстройствами пограничного уровня приходится чаще на второе полугодие первого года службы.

3. В структуре психической патологии среди ковтингентов неправильно призванных превалирует психопатия с неустойчивой компенсацией: 40,9% ореди призванных из разных регионов страны и 50,1$ ореди призванных в Московском военной округе. На втором месте среди призванных из других военных округов ~ резидуальное органическое поражение головного мозга - в Московском военном округе - олигофрения - 31,355, ва третьем месте, наоборот, среди призванных в Московском военном округе - резидуальное органическое поражение головного мозга - 8,7%, в других округах - олигофрения -19,8$, на четвертом месте - отдаленные последствия перенесенных закрытых черепно-мозговых травм - 7,855 среди призванных из разных регионов и 5,955 среди неправильно призванных в Московском военном округе. Различия, связанные со значительным превышением числа лиц

с органическим поражением головного мозга резидуального генеза среди призванных из других регионов страны, по сравнению с Лосков-

сним военным округом, можох свидетельствовать о недовыявлении в этих округах данной патолога«.

4. Среди дефектов в системе медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе, которые могут быть источниками ошибок при медицинском освидетельствовании допризывников и призывников, превалирует организационные недостатки, обусловливающие дефицит сведений о предшествующих проявлениях болезни - 89,7$6; ошибжи

в овязи с трудностями непосредственной диагностической оценки составная составляют 10,3$.

5. Наиболее частым организационным дефектом (51,935 среди основных причин экспертных ошибок) в системе медицинского обеспечения подготовка молодежи я военной службе является неподвое изучение призывника органами здравоохранения и военными комиссариатами по медико^социальным вопросам. Этот дефект занимает наибольшее место в гиподиагностике психопатий (60,87»), олигофрения (50,9^) и резидуельного органического поражения головного мозга (47,5/5). Вторым по частоте организационным дефектом является недооценка в период медицинского освидетельствования имеющихся оведений о заболевании призывника - 15,0$, что особенно сказывается аа диагностике последствий черепно-мозговых травм (36,8^).

6. Невыраженный, малозаметный характер симптоматики психических заболеваний (до обострения или декомпенсации в армии), выяв-иенных у досрочно уволенных яз армии, определяет необходимость для исключения ошибочных экспертных заключений на этапе медосвидетель-зтвованая при приписке и призыве на военную службу значительно Зодыяей опоры на объективные данные о всех предшествующих и выяв-ияющихся на разных возрастных этапах проявлениях болезни. Основ-!ые усилия военкоматов должны направляться на обеспечение последо-зательности накопления соответствующей медако-социальяой информа-

цви, сохранении и преемственности данных с тел, чтобы они ко времени медосвидетельствования при приписке и призыве были исчерпывающими, объективными и могли быть в полном объеме представлены психиатру врачебной комиссии при рай/гор/военкоматах и также использованы при стационарной военно-психиатрической вкспартизе.

С учетом значимости социально-клиначесних аспектов, данных об особенностях характера и поведения призывников в разные возрастные периоды, начиная с ранних детских лет, сбор информации долген носи: ь межведомственный характер с участием организаций здравоохранения и просвещения, профессионально-технического обучения, общественных организаций и правоохранительных органов.

7. Соотнопение амбулаторного психиатрического освидетельствования и стационарной военно-психиатрической экспертизы связано с дифференциально-диагностическими трудностями, которые в значительной степени определяются необходимостью оценки не только характера, но н степени выраженности психических расстройств. Стационарное обследование желательно в- слулаях с науточненными указаниями на эмоционально-волевую неустойчивость и нарушение социальной адаптации - для исключения психопатии, в случаях со сложностью дифференциально-диагностической оценки интеллектуальной недостаточности без специальных параклинических исследований, при указаниях на закрытую черепно-мозговую травму в анамнезе для верификации признаков посттравматического психоорганического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об опыте организации системы межведомственного взаимодействия по соцаадьао-ыедициаскоиу изучении подростков // Психиатрические и наркодогаческне .аспекты профилактической и лечебно-оздоровительной работы о подрооткаыа: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции психиатров и наркологов в г.Краснодаре. - П., 1987. - С.7-8. ДСП (в соавт. с А.П.Адаыэяко).

2. Состояние системы ыеаведоыствениого взаимодействия в процессе медико-социального изучения призывных контингентов в округа а пути ее совершенствования // Организация нежведоыственного взаимодействия в процесса медико-социального изучения ыолодегп : Нето-дические рекомендации. - II., 1988. - С.12-17 (в соавт. о А.11.Адаме нко) .

3. Этапы военно-психнатрической экспертизы призывников // Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков на современной зтапе : Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции в г.Волгограде. - 11., 1988. - С.70-71. ДСП.

4. Актуальные вопросы психо-неврологической поиоща в округе // Специальный сборник Воевно-кодицинокого вурнала (з соавт.с В.П.Спа-чевыы, А.М.Адаыенко).

5. К вопросу о причинах ошибок при проведении психиатрической экспертизы подростков // Вопросы качества психиатрической, неврологической и наркологической помощи : Сборник научных трудов Московского НИИ псхиатрии ИЗ РСФСР. - М., 1989. - С.73-75.

6. Об источниках ошибок психиатрической экспертизы в подростковом возрасте Ц Еурнал невропатод. и психиатрии, 1989. - Т.89.

- Выл.8. - С.108-112 (в соавт. с А.М.Адаменно).