Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-морфометрический анализ ушибов головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КЛИНИКО-МОРФОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

На правах рукописи

СЕРОУХОВ

АЛЕКСЕИ СЕРАФИМОВИЧ

14.01.11 - нервные болезни

1 О ИЮН ?010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород

2010

004605004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе нейрохирургического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Стариков Анатолий Степанович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Хазов Петр Давыдович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фраерман Александр Петрович, Нижегородский НИИТО (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Назаров Вячеслав Михайлович, Военно-медицинский институт ФПС РФ (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится «22» июня 2010 г. в «_» час. на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3-а.

Автореферат разослан « л. » -^-^-.^2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Фомин И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Черепно-мозговая травма является одной из важнейших медико-социальных проблем. По данным ВОЗ, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, травматизм составляет одну из трех основных причин смертности населения земного шара. В последние годы особенно быстро увеличивается транспортный травматизм, большую часть которого составляет тяжелая черепно-мозговая травма, в том числе с наличием очагов ушиба головного мозга (Назаров И.П., 2000; Потапов A.A., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 2009; Потапова H.A., Потапов A.A., Лихтер-ман Л.Б., 2009; Хилько В.А., Старченко A.A., Хлуновский А.Н., 1999; Rizzo М., Tranel D., 1996).

Черепно-мозговая травма составляет 39 % всех видов повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, при этом на тяжелую степень ушиба головного мозга приходится около 25 % (Касумов Р.Д., 1990; Оглезнев К.Я., Станкевич ILB., 2001). Во всех нейрохирургических отделениях Российской Федерации число пострадавших с травмой нервной системы превышает 70 %, из них число больных с острой черепно-мозговой травмой и ее последствиями составляет 90 % (Агаева К.Ф., 2001; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Иванова Н.Е., 1989; Каримов Р.Х., Данилов В.И., Панкова В.П., 2006; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998).

В настоящее время, благодаря усовершенствованию методов диагностики, лечения и улучшению технической оснащенности лечебных учреждений, удалось значительно снизить летальность и число осложнений у данной категории больных, однако у многих пациентов сохраняются выраженные неврологические или психические расстройства. Следовательно, существует определенный резерв улучшения исходов черепно-мозговой травмы. В частности, разработка и внедрение в практику современных методов обследования, одним из которых является магнитно-резонансная томография, сущест-

венно повышающая качество диагностики, консервативного, и главным образом, хирургического лечения повреждений головного мозга (Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987; Мамытов М.М., 1999; Холин A.B., Ливанов Г.А., 2005; Ebisu Т., Yamaki Т., Kobori N., 1989; Yokota Н., Kurokawa А., OtsukaT., 1991).

Поэтому дальнейшее изучение и внедрение в практическое здравоохранение магнитно-резонансно-томографической диагностики черепно-мозговой травмы отражает актуальность выбранной темы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является усовершенствование диагностики ушибов головного мозга на основе применения магнитно-резонансной томографии с использованием морфометрического анализа структур паренхимы и элементов желудочковой системы для целей прогноза и уточнения патогенеза травматической болезни мозга.

Задачи исследования

1. Провести клинико-неврологический анализ с выявлением особенностей течения ушиба головного мозга и его исходов в зависимости от локализации, количества очагов, объема повреждения, возраста и пола пациентов.

2. Изучить морфометрическую характеристику паренхимы и ликвор-ных пространств головного мозга на основе магнитно-резонансной томографии.

3. Уточнить локализацию с учетом морфометрической характеристики повреждения головного мозга.

4. Определить прогноз повреждения головного мозга на основе морфо-метрических исследований по данным магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна

Выполненная прижизненная морфометрия головного мозга при его

ушибе на основе магнитно-резонансной томографии согласно протоколу, разработанному в клинике, представляет подробные и углубленные сведения о морфоструктурной характеристике паренхимы, желудочковой системы головного мозга, локализации и размерах очага ушиба, степени выраженности перифокального отека мозга и его дислокации.

Такого рода данные представляют достаточно подробные сведения о травматическом процессе и позволяют более детально сделать сопоставления степени анатомического повреждения головного мозга, в частности атрофи-ческих процессов, с клинической картиной заболевания и определить возможное возникновение вторичных неблагоприятных факторов с их отрицательным влиянием на ближайшие и отдаленные исходы травмы.

Практическая значимость исследования

На основании проведенных исследований выявлены критерии, позволяющие прогнозировать выживаемость пациентов или летальный исход при тяжелой черепно-мозговой травме. С использованием морфометрических параметров, особенно размеров очага контузии, его локализации, степени дислокации срединных структур, диагноз ушиба головного мозга и его прогноз становятся более обоснованными. Детальная морфометрия элементов желудочковой системы и паренхимы головного мозга, как на стороне ушиба, так и на противоположной стороне, позволяет дать углубленную оценку локальной или общей травматической гидроцефалии, а также атрофических процессов в мозге и учесть полученные данные при назначении дегидратационной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Прижизненный морфометрический анализ расширяет фундаментальные представления о головном мозге, позволяет оценить его анатомо-функциональное состояние за счет оценки гидроцефалии, атрофических процессов, дислокации мозга и характеристики очагов его ушиба, выраженных в

миллиметрах.

2. Благодаря прижизненному морфометрическому анализу диагноз ушиба головного мозга и сопутствующей гидроцефалии является более обоснованным, имеется возможность определить прогноз течения заболевания и его вероятные исходы.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность радиологического и нейрохирургического отделений ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 22 января 2007 года на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и нейрохирургии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава и 30 марта 2010 года на межкафедральном совещании кафедр неврологии, нейрохирургии и психиатрии факультета повышения квалификации врачей, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, которые представлены в сборниках научных трудов (Рязань, Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова 2002, 2004), тезисах докладов (Рязань, научно-практическая конференция 2004), «Российском медико-биологическом вестнике им. акад. И.П. Павлова» (включен в перечень изданий, определенных ВАК). В них полно изложена клинико-морфометрическая

характеристика ушибов головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии, предложены пути усовершенствования диагностики черепно-мозговой травмы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах, содержит 29 таблиц, 7 рисунков и включает в себя введение, обзор литературы, описание методов исследования, собственных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Кроме того, работа дополнена двумя приложениями, состоящими из 3 таблиц и списка больных. Указатель литературы представлен 143 отечественными и 64 зарубежными публикациями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования

Основу исследования составили 70 больных с очаговыми травматическими повреждениями головного мозга, проходившими курс лечения в клинике неврологии и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с 1999 по 2001 год.

Все пострадавшие были обследованы с применением как традиционных (клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологиче-ское, психиатрическое, эхоэнцефалоскопическое, реоэнцефалографическое, электроэнцефалографическое), так и современного метода нейровизуализа-ции (магнитно-резонансная томография). В последнем случае использовали магнитно-резонансный томограф "Топпкоп 8-50" (фирма "Вгикег", Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т в стандартных режимах Т1-, Т2-взвешенных изображениях.

Кроме этого, в 10 % случаев диагноз был подтвержден на операции (резекционная трепанация черепа) и в 14,3 % наблюдений - при проведении судебно-медицинского исследования.

С целью изучения клинико-морфометрических соотношений у больных с ушибом головного мозга использовали протокол, разработанный в клинике в 2000 году. Данный протокол основан на результатах морфометрических исследований анатомических препаратов мозга (Блинков С.М., Глезер Н.И., 1964), а также прижизненной морфометрии по данным ультрасонографиче-ских исследований (Зенков Л.Р., 1969, 1973; Хилько В.А., Шулев Ю.А., Иванова Н.Е., Бикмуллин В.Н., 1998; Ambrose J., 1964; Baerts W., 1985; French L., 1951; Leksell L., 1956, 1958; Schumacher R.,1984) и магнитно-резонансной томографии (Василевская JI.B., Стариков A.C., 2000; Дамулин И.В., Левин О. С., Яхно H.H., 1999; Buchsbaum М., 1997; Cannon Т., 1998; Dickey С.С., 2000; Leon M.J., George А.Е., Reisberg В. et al., 1989; Rusinek H., de Leon M.J., George A.E. et al., 1991). Протокол включал цифровые измерения по 34 параметрам (в т. ч. 11 парным и 12 непарным) и общую характеристику очага поражения.

Параллельно была набрана контрольная группа из 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет без патологических изменений головного мозга. По результатам магнитно-резонансно-томографического обследования последних нами получены следующие величины:

- на сагитальных срезах: дистанция паренхимы мозга в переднем (от 37,78 ± 0,54 до 38,42 ± 0,58 мм), верхнем (от 38,16 ± 0,37 до 38,41 ± 0,31 мм) и заднем (от 50,02 ± 0,82 до 50,27 ± 0,90 мм) направлениях; высота переднего рога (от 11,47 ± 0,35 до 11,51 ± 0,37 мм) и тела (от 6,62 ± 0,31 до 6,91 ± 0,27 мм), размер треугольника бокового желудочка (от 14,75 ± 0,59 до 14,80 ± 0,56 мм) на каждой стороне. На срединном срезе - размеры IV желудочка (9,45 ± ± 0,35 мм), цистерны моста (4,18 ± 0,30 мм), межножковой (14,76 ± 0,74 мм) и большой (глубина - 14,79 ± 0,63 мм, высота - 11,24 ± 0,57 мм) цистерн, расстояние между III и IV желудочками (14,28 ± 0,21 мм);

- на горизонтальных срезах: продольный размер бокового желудочка (от 64,86 ± 0,89 до 65,40 ± 0,88 мм); ширина переднего рога (от 6,26 ± 0,39 до 6,35 ± 0,30 мм), тела (от 8,61 ± 0,45 до 8,69 ± 0,41 мм) и заднего рога боково-

го желудочка (от 7,76 ± 0,47 до 7,88 ± 0,54 мм) на каждой стороне; расстояние между передними (33,15 ± 0,48 мм) и задними (41,30 ± 0,52 мм) рогами боковых желудочков;

- на фронтальных срезах: косой размер бокового желудочка (от 6,21 ± ± 0,28 до 6,32 ± 0,25 мм) на каждой стороне, высота (15,40 ± 0,59 мм) и ширина (5,72 ± 0,43 мм) III желудочка.

Изменения приведенных параметров при контузии использовались для оценки гидроцефалии, отека и развития атрофических процессов в головном мозге. Помимо этого, учитывались:

- на всех срезах: смещение срединных структур головного мозга и размер очага ушиба в трех проекциях (средняя величина, полученная с трех соседних срезов).

В работе над диссертацией использовали компьютер Pentium IV. Статистическая обработка цифровых данных включала в себя определение критерия Стъюдента для абсолютных величин, коэффициента достоверности, средней величины и ошибки средней каждого показателя. Причем, при математической обработке показателей, полученных при магнитно-резонансно-томографическом обследовании пострадавших, достоверных различий между мужчинами и женщинами, а также в различных возрастных группах не выявлено. Данные различия определяли только при разной локализации очагов контузии.

Возраст пациентов с ушибом головного мозга различной степени тяжести, обследование которых легло в основу диссертационной работы, варьировал от 16 до 75 лет. У 3 (4,3 %) пострадавших диагностирован ушиб головного мозга легкой степени тяжести, у 37 (52,9 %) больных - среднетяжелый ушиб головного мозга, у 30 (42,8 %) пациентов - ушиб головного мозга тяжелой степени, в т.ч. в 2 (2,9 %) случаях - диффузное аксональное повреждение головного мозга.

Распределение больных по полу и возрасту показано в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрастно-половым категориям (п = 70)

Параметры <30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет >70 лет Всего

Абс. ч. %

Женщины 3 1 1 5 7,1

Мужчины 15 14 13 11 9 3 65 92,9

Всего 18 14 13 11 10 4 70 100

Из табл. 1 видно, что среди больных подавляющее большинство составляли мужчины (92,9 %), причем преобладала возрастная группа от 30 до 40 лет (29 человек - 41,4 %).

Более половины пострадавших (38 обследованных - 54,3 %), поступили в клинику в первые сутки от момента получения травмы. В течение вторых суток госпитализировано 19 (27,1 %) больных, и 13 (18,6 %) человек доставлены спустя трое суток. Среди причин травматизма преобладали несчастные случаи в быту (26 пациентов - 37,1 %), а травмы криминального характера занимали второе место (25 человек - 35,7 %). В результате дорожно-транспортных происшествий пострадало 16 (22,9 %) больных и 3 (4,3 %) пациента были травмированы на производстве.

Необходимо указать на высокий процент (28 человек - 40 %) сочетания черепно-мозговой травмы с алкогольным опьянением пострадавших.

Руководствуясь преимущественным расположением очагов контузии по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, нами было выделено 4 основные группы пациентов: 1) с локализацией очагов ушиба в лобной доле - 22 (31,4 %) наблюдений; 2) с локализацией очагов ушиба в лобной, височной долях - 24 (34,3 %); 3) с локализацией очагов ушиба в лобной, височной, теменной и затылочной долях - 10 (14,3 %); 4) с локализацией

очагов ушиба в височной, теменной долях - 12 (17,1 %). У 2 (2,9 %) больных очаги контузии имели относительно редкую локализацию: мозговая ножка и гемисфера мозжечка.

Распределение больных по группам с учетом пола и стороны очага ушиба головного мозга показано в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по группам в зависимости от пола и латерали-

зации очага контузии головного мозга

Пара- Женщины Мужчины

метры справа слева в обеих всего справа слева в обеих Всего

гемисферах Абс. ч. % гемисферах Абс. ч. %

Л - - - - 5 5 12 22 33,8

лв 1 2 3 60 3 4 14 21 32,3

лвтз 1 - - 1 20 1 1 7 9 13,9

ВТ 1 - 1 20 5 л ^ 3 И 16,9

РЛ - - - - 1 1 - 2 3,1

Всего 1 2 2 5 100 15 14 36 65 100

Как видно из таблицы 2, отмечается равенство правосторонних и левосторонних очагов ушиба головного мозга - по 16 (22,9 %) пациентов.

Обращает на себя внимание преобладание двухсторонней локализации очагов контузии - 38 (54,3 %) человек и множественность поражения головного мозга (количество очагов у одного больного от 2 до 5) - 46 (65,7 %) человек: у 5 (10,9 %) человек - справа, у 6 (13 %) человек - слева и у 35 (76,1 %) человек - в обеих гемисферах. Всего обнаружено 114 очагов ушиба в различных отделах головного мозга. Наиболее часто очаги контузии встречались в лобной доле - 60 (52,6 %) очагов, затем в височной доле - 38 (33,3 %) очагов, теменной доле - 11 (9,7 %) очагов, затылочной доле - 3 (2,6 %)очага. Кроме того, 1 (0,9 %) очаг был выявлен в гемисфере мозжечка и 1 (0,9 %) очаг локализовался в мозжечковой ножке.

Как у женщин, так и у мужчин очаги ушиба головного мозга чаще всего располагались в лобно-височной области.

Распределение больных по группам с учетом возраста и локализации патологии показано на рис. 1.

□ Л

□лв □лвтз И ВТ СIV!

До 40 лет 41-60 лет Более 60 лет

Рис. 1. Распределение больных по группам в зависимости от возраста и локализации очага контузии головного мозга

Таким образом, лобно-височное расположение очагов ушиба головного мозга превалирует во всех возрастных группах.

Клиническая картина заболевания характеризовалась большим разнообразием. На первый план выступили общемозговые нарушения. Так, только 30 (42,9 %) больных при поступлении находилось в полном сознании, у остальных наблюдалось его нарушение различной степени выраженности, включающее оглушение - 19 (27,1 %), сопор - 5 (7,1 %), кому - 16 (22,9%) пострадавших. При этом из 30 (42,9 %) пациентов, более чем у половины (60 %) отмечалась потеря сознания сразу после травмы различной продолжительности.

На головную боль и головокружение предъявляли жалобы 36 (51,4 %) и 18 (25,7 %) пострадавших соответственно. Тошнота с последующей рвотой, иногда многократной, беспокоила 18 (25,7 %) больных.

Часто возникали интеллектуально-мнестические и психические рас-

стройства. Ретро- или антероградная амнезия выявлена у 15 (21,4 %) пациентов, 16 (22,9 %) пострадавших доставлены с одиночными или серийными судорогами, 14 (20 %) человек - с психомоторным возбуждением.

Менингеальный синдром при первичном осмотре наблюдался у 30 (42,9 %) пациентов, из них в 9 (30 %) наблюдениях - умеренный и в 21 (70 %) - легкий или сомнительный.

Очаговая симптоматика проявилась следующим образом. Так, патология со стороны черепных нервов имела место у 16 (22,9 %) больных. При этом наблюдалось нарушение функции И пары - у 1 (6,3 %) пострадавшего, III пары - у 4 (25 %), VI пары - у 2 (12,5 %), VII пары - у 3 (18,8 %), VIII пары - у 4 (25 %), IX и X пары - у 1 (6,3 %) и XII пары - у 1 (6,3 %) пациентов. Кроме того, у 1 (1,4 %) больного зафиксирован парез взора и у 3 (4,3 %) пострадавших выявлен нистагм.

Двигательные нарушения в виде гемипареза различной глубины обнаружены у 16 (22,9 %) пациентов, при этом определяли легкий гемипарез в 3 (18,8 %) случаях, умеренно выраженный гемипарез - в 4 (25 %), глубокий гемипарез или гемиплегию - в 9 (56,2 %). Расстройства мышечного тонуса отмечены у 15 (21,4 %) больных: в виде повышения - в 12 (80 %), снижения -в 3 (20 %) наблюдениях. Гемигипестезия диагностировали у 11 (15,7 %) пострадавших. У 8 (11,4 %) госпитализированных зарегистрировали атаксию различной степени выраженности.

Нарушение высших корковых функций в виде афазии выявляли у 11 (15,7 %) пациентов, из них в виде моторной афазии - у 2 (18,1 %), сенсорной - у 4 (36,4 %), сенсомоторной - у 4 (36,4 %) и амнестической афазии - у 1 (9,1 %).

Помимо детального клинико-неврологического осмотра все больные были в полном объеме обследованы инструментально, и при необходимости с привлечением смежных специалистов.

При рентгенографии у 34 (48,6 %) пациентов выявлено нарушение целостности костей черепа, которые включали линейные переломы (27-38,6

%), вдавленные переломы (2 - 2,9 %) и вдавленные оскольчатые переломы (5 -7,1 %).

Нейроофтальмологом консультировано 47 (67,1 %) больных. При этом центральное снижение остроты зрения обнаружено у 1 (2,1 %) пациента, венозное полнокровие сетчатки - у 20 (42,6 %), ангиоспазм и ангаосклероз - у 8(17 %), отек дисков зрительных нервов у 1 (2,1 %) больного.

Травматическое повреждение VIII пары черепных нервов с понижением слуха подтверждено отоларингологом у 4 (5,7 %) пациентов.

Все пострадавшие, доставленные с судорожным синдромом или в состоянии психомоторного возбуждения (30 пациентов - 42,9 %) осмотрены психиатром. У 4 (25 %) больных эпилептическая активность зарегистрирована на электроэнцефалограмме.

С помощью реоэнцефалографии обследованы 7 (10 %) пациентов, в результате чего зафиксирован ангиоспазм артерий головного мозга в сочетании с затруднением венозного оттока.

В 100 % случаев проводили эхоэнцефалоскопию, при этом у большинства госпитализированных смещения структур головного мозга не определялось и лишь у 5 (7,1 %) пациентов наблюдалось смещение М-эха до 3-4 миллиметров.

Особое внимание в нашей работе уделено магнитно-резонансной томографии. Все больные были обследованы с применением данного метода в остром периоде развития очага ушиба головного мозга (57-81,4 %) пациентов, в подостром (12 - 17,2 %) и в хроническом периоде (1 - 1,4%). В результате обнаружено 114 очагов контузии, среди них объемом менее 30 см3 выявлено у 21 (30 %) больного, от 30 до 80 см3 - у 33 (47,1 %), от 80 до 120 см3- у 14 (20 %), свыше 120 см3 - у 2 (2,9 %).

Повреждение мозговой ткани сопровождалось развитием наружной гидроцефалии у 12 (17,1 %) больных, внутренней гидроцефалии - у 8 (11,4 %), сочетанием внутренней и наружной гидроцефалии - у 16 (22,9 %), только окклюзионной гидроцефалии-7 (10%). Смещение срединных структур по

данным магнитно-резонансной томографии полностью совпало с результатами эхоэнцефалоскопии.

Зависимость тяжести состояния пациентов от объема очагов ушиба головного мозга представлена на рис. 2.

■Легкий ушиб

□Среднетяжелый

ушиб ИТяжелый ушиб

< 30 смЗ 30 - 80 смЗ 80 - 120 смЗ > 120 смЗ

Рис. 2. Зависимость тяжести состояния пациентов от объема очагов ушиба головного мозга

Согласно данным, представленным на рисунке 2, чем больше суммарный объем очагов контузии головного мозга, тем тяжелее протекает заболевание (при объеме очагов ушиба более 80 см3 общее состояние пострадавших оценивалось исключительно как тяжелое).

У 7 (10 %) пострадавших выполнена первичная хирургическая обработка переломов костей свода черепа.

За период наблюдения из 70 обследованных погибло 13 (18,5 %) больных, причем у 8 (11,4 %) пациентов летальный исход был расценен как непосредственный результат тяжелой черепно-мозговой травмы, а в 5 (7,1 %) случаях объяснялся присоединением сопутствующей патологии. В первые трое суток умерло 3 (4,3 %) больных, с четвертые по седьмые сутки - 5 (7,1 %), с восьмые по четырнадцатые сутки - 4 (5,7 %), после четырнадцатых суток - 1 (1,4 %). Судебно-медицинское исследование выполнено в 10 (76,9 %) случа-

По завершении курса лечения отделение покинули 57 (81,4 %) пациентов, из них 30 (52,6 %) пострадавших со стойкой остаточной неврологической симптоматикой. Афатические расстройства сохранились у 6 (20 %) больных, при этом моторная афазия наблюдалась у 1 (16,7 %) пациента, сенсорная афазия - у 2 (33,3 %), сенсомоторная - у 2 (33,3 %) и амнесгическая -у 1 (16,7 %). Патология со стороны черепных нервов при выписке выявлена у 6 (20 %) пациентов: II пары - у 1 (16,7 %), III пары - у 2 (33,3 %), VII пары -у 2 (33,3 %), VIII пары - у 1 (16,7 %). У 9 (30 %) пострадавших обнаружены остаточные двигательные нарушения: в виде легкого гемипареза у 2 (22,2 %) обследованных, умеренно выраженного гемипареза - у 5 (55,6 %), выраженного гемипареза - у 2 (22,2 %). Атактические расстройства продолжали беспокоить 3 (10 %) пострадавших. Посттравматическая эпилепсия зарегистрирована у 4 (13,3 %) больных. С психическими нарушениями покинуло клинику 15 (50 %) пациентов.

Распределение больных по группам с учетом тяжести заболевания и его исходов показано на рис. 3.

0

Норма Патология Умерло

Рис. 3. Распределение больных по группам в зависимости от тяжести ушиба головного мозга и его исходов

ВЛегкий ушиб

□ Среднетяжелый ушиб

ШТяжелый ушиб

Исходя из данных, представленных на рисунке 3, мы видим преобладание стойкой остаточной неврологической симптоматики, сохранявшейся в

60 % случаев при выписке пострадавших их клиники, как исход тяжелого ушиба головного мозга.

Были проанализированы параметры, полученные при морфометриче-ском обследовании больных с ушибом головного мозга на основе магнитно-резонансной томографии. При этом детально рассматривался весь патологический очаг (очаг ушиба, сопутствующий отек головного мозга, венозный застой, гипоперфузия и пр.), а также учитывали признаки воздействия конту-зионного очага на мозг (величина дислокации головного мозга, состояние ликворной системы и пр.).

Независимо от локализации очагов ушиба достоверно уменьшены значения передней, верхней и задней дистанций паренхимы с обеих сторон по сравнению с нормой, причем более выражено на стороне, противоположной патологии. Максимально снижены данные критерии при относительно редком варианте расположения контузии (от 32,78 ± 0,21 до 37,74 ± 0,05 мм; от 33,38 ± 0,45 до 34,44 ± 0,18 мм; от 37,42 ± 0,21 до 39,59 ± 0,35 мм соответственно). Вероятно, это связано с наличием внутренней гидроцефалии и сдавленней мозговой ткани патологическим субстратом, а также объясняется наличием атрофического процесса в мозге в виде уменьшения его линейных размеров.

В качестве примера изменений мозгового вещества при его ушибе приводим сравнительный анализ параметра передняя дистанция паренхимы (ПДП) с двух сторон в зависимости от локализации очага ушиба.

При контузии головного мозга отмечено достоверное уменьшение данного параметра по сравнению с нормой при большинстве локализаций патологического очага, а именно в наблюдениях с лобно-височно-теменно-заты-лочным, височно-теменным (с двух сторон) и относительно редком (на стороне контузии) его расположении, вероятнее всего за счет гидроцефалии и атрофических процессов в головном мозге.

Минимальное значение ПДП зафиксировано в группе с преимущественной локализацией очага ушиба в височной и теменной долях на стороне,

противоположной патологии (32,10 ± 0,50 мм).

Статистический анализ данного критерия выявил его достоверное снижение при лобно-височно-теменно-затылочном, височно-теменном, относительно редком расположении очагов ушиба по сравнению с лобной, лобно-височной локализацией контузионного очага (с обеих сторон), что объясняется развитием атрофического процесса, больше выраженного при латеральных очагах.

Кроме того, имеет место достоверное увеличение изучаемого показателя на стороне ушиба по отношению к противоположной стороне при лобном, лобно-височном (в результате отека) и снижение - при относительно редком расположении травматического повреждения.

Достоверно оказались снижены величины, характеризующие как общий объем, так и объем отдельных частей бокового желудочка на стороне очага ушиба во всех группах больных, максимальное - при височно-темен-ной локализации очага контузии (высота переднего рога до 7,71 ± 0,23 мм). Видимо это вызвано деформацией желудочка на стороне контузии вследствие его сдавления травматическим очагом и перифокальным отеком.

Достоверно были увеличены показатели, характеризующие как общий объем, так и объем отдельных частей бокового желудочка на стороне, противоположной очагу ушиба, при всех расположениях контузии, максимальное -наблюдалось при относительно редкой локализации патологического процесса (высота тела до 15,16 ± 0,59 мм). Очевидно, это объясняется развитием внутренней гидроцефалии преимущественно на противоположной от контузии стороне.

Например, рассмотрим сравнительный анализ параметра высота переднего рога (ВПР) с двух сторон в зависимости от локализации очага ушиба.

При ушибе головного мозга обнаружено достоверное уменьшение данного параметра по сравнению с нормой при всех локализациях патологического очага (с двух сторон), кроме относительно редкого расположения очага контузии (достоверное увеличение с обеих сторон), что произошло за счет

сдавления очагом контузии бокового желудочка и отека головного мозга.

Минимальное значение ВПР зафиксировано в группе с преимущественной локализацией патологического очага в лобной доле на стороне контузии (5,99 ± 0,20 мм), максимальное - в группе с относительно редким расположением очага ушиба на противоположной стороне (16,64 ± 0,50 мм).

Статистический анализ данного критерия выявил его достоверное снижение при лобной локализации очага ушиба (на стороне ушиба) и увеличение при относительно редком расположении патологии (с двух сторон) по сравнению со всеми остальными группами, что объясняется особенностями строения головного мозга.

Кроме того, имеет место достоверное увеличение рассматриваемого показателя на стороне, противоположной контузии, по отношению к стороне ушиба при лобной, лобно-височной, лобно-височно-теменно-затылочной и височно-теменной локализации травматического повреждения, обусловленное сдавлением контузионным очагом бокового желудочка, отеком головного мозга и развитием травматической водянки.

Зависимость исхода заболевания от объема очагов контузии головного мозга представлена на рис. 4.

□ Выжившие

О У мершие

< 30 смЗ 30 - 80 емЗ 80 -120 смЗ >120смЗ

Рис. 4. Зависимость исхода заболевания от объема очагов контузии головного мозга

Итак, чем больше суммарный объем очагов ушиба, тем менее благоприятен прогноз течения травматической болезни головного мозга (в группе пострадавших с летальным исходом объем очагов контузии в 53,8 % превышал 80 см3).

Таким образом, при обследовании больных с ушибом головного мозга нами были выявлены особенности течения данной патологии, ее исходов в зависимости от локализации, количества очагов, объема повреждения, возраста и пола пациентов, а также изучена морфометрическая характеристика паренхимы и ликворных пространств головного мозга на основе магнитно-резонансной томографии.

Итогом нашей работы стал математический анализ морфометрических показателей пациентов, погибших в результате тяжелого ушиба головного мозга по сравнению с выжившими больными, проведенный с учетом локализации патологического очага, при котором установлено достоверное снижение параметров, характеризующих размеры паренхимы с обеих сторон, а также достоверное увеличение показателей, характеризующих объем желудочковой системы с обеих сторон.

ВЫВОДЫ

1. Структура морфометрических измерений головного мозга коррелирует с тяжестью его ушиба, характером и выраженностью неврологической симптоматики, локализацией очагов контузии и развитием гидроцефалии. Данные морфометрии позволяют уточнить тяжесть ушиба головного мозга, провести клинико-морфометрический анализ и выработать тактику оптимального ведения пострадавших, что способствует уменьшению степени их инвалидизации.

2. Выявляется достоверное (р < 0,001) уменьшение параметров, представляющих переднюю дистанцию паренхимы при большинстве локализаций патологического очага, а именно в случаях лобно-височно-теменно-затылоч-

ной до 34,73 ± 0,44 мм, височно-теменной до 32,10 ± 0,50 мм (с двух сторон) и относительно редкой локализации до 32,78 ± 0,21 мм (на стороне контузии). Кроме того, отмечается достоверное (р < 0,001) уменьшение всех остальных показателей, характеризующих как паренхиму головного мозга с обеих сторон, так и объем его боковых желудочков на стороне очага ушиба, выявленных при магнитно-резонансно-томографическом обследовании у пострадавших. Максимальное уменьшение указанных параметров отмечено при височно-теменном ушибе, а также при ушибе мозжечка или повреждении ножки мозга.

3. Обнаружено достоверное (р < 0,001) увеличение параметра высота переднего рога бокового желудочка на стороне, противоположной очагу ушиба до 16,64 ± 0,50 мм при относительно редком расположении патологического очага. Все остальные показатели, характеризующие объем боковых желудочков на «здоровой» стороне, оказываются также увеличенными, так и объем III, IV желудочков и цистерн головного мозга. Такой признак имеет место при МРТ-обследовании пострадавших всех рассматриваемых групп и, например, параметр высота III желудочка достоверно (р < 0,001) увеличивается до 18,74 ± 0,44 мм при височно-теменном расположении контузионного очага. Исключение составили пострадавшие с ушибом мозжечка или мозговой ножки, у которых наблюдалось достоверное снижение указанных параметров.

4. Использование морфометрического метода позволяет точно вычислить объем очага ушиба или размозжения головного мозга (максимальный отмечается при лобно-височно-теменно-затылочном расположении и равняется 68,00 ± 9,24 мм3), а также установить степень его дислокации в миллиметрах (максимальное смещение при височно-теменной локализации контузионного очага достигает 0,92 ± 0,65 мм). Кроме того, раскрывается выраженность гидроцефалии желудочковой системы или ее частей, что необходимо учитывать при выборе адекватного метода лечения и более уверенного прогнозирования исхода заболевания.

5. Определяется достоверное (р <0,01) снижение параметров, характеризующих размеры паренхимы с обеих сторон, а также достоверное (р < 0,01) увеличение показателей, отражающих объем желудочковой системы с обеих сторон при сравнении группы больных, погибших в результате тяжелой черепно-мозговой травмы и группы выживших пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется проводить морфометрический анализ очагов ушиба, структур головного мозга, степени их дислокации, в том числе для прогнозирования исхода контузионного поражения головного мозга. При этом следует считать прогностически неблагоприятными увеличение показателей ширины тела бокового желудочка (от 8,16 мм и более), длины бокового желудочка (от 68,82 мм и более) на стороне очага ушиба головного мозга. Наряду с этим, необходимо обращать внимание на снижение показателя передней дистанции паренхимы мозга (от 36,47 мм и более) при увеличении критерия длина бокового желудочка (от 69,65 мм и более) на стороне, противоположной очагу контузии головного мозга, а также учитывать снижение показателя расстояние между задними рогами бокового желудочка (от 39,86 мм и более) при увеличении критерия цистерна моста (от 8,53 мм и более).

Материалы морфометрического анализа очагов ушиба головного мозга и его отдельных структур в сопоставлении с клиническими данными обеспечивают возможность выполнить диагностически максимально достоверную топику церебральных поражений и, вместе с тем, применить адекватную тактику эффективного консервативного лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сероухов, A.C. Прижизненный морфометрический анализ лобно-базальных ушибов головного мозга / A.C. Сероухов, A.C. Стариков // Хирургия на пороге XXI века / Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова; под ред. проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2002. - С. 238-240.

2. Сероухов, A.C. Зависимость выживания и последствий тяжелой ЧМТ в зависимости от числа и размеров очагов ушиба головного мозга / A.C. Сероухов, A.C. Стариков // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии: межрегион, сб. науч. тр. / Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова; под ред. Ю. Ю. Бяловского. - Рязань: РГМУ, 2004. ~ С. 169-171.

3. Сероухов, A.C. Ушиб головного мозга в пожилом возрасте / A.C. Сероухов // Аспирантские чтения - 2004: сб. тез. докл. науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию Ряз. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / Ряз. гос. мед. ун-т; под ред. В.Г. Макаровой, O.E. Коновалова, О.М. Урясьева. - Рязань: РГМУ, 2004. - С. 39-41.

4. Сероухов, A.C. Ушиб головного мозга на фоне алкогольного опьянения / A.C. Сероухов // Аспирантские чтения - 2004: сб. тез. докл. науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию Ряз. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / Ряз. гос. мед. ун-т; под ред. В.Г. Макаровой, O.E. Коновалова, О.М. Урясьева. - Рязань: РГМУ, 2004. - С. 38-39.

5. Сероухов, A.C. Клинико-морфометрический анализ ушибов головного мозга по данным МРТ / A.C. Сероухов // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - №4. - С. 59-63.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВПР - высота переднего рога бокового желудочка ВТ - височная, теменная доли Л - лобная доля ЛВ - лобная, височная доли

ЛВТЗ - лобная, височная, теменная, затылочная доли МРТ - магнитно-резонансная томография ОУ - очаг ушиба

ПДП - передняя дистанция паренхимы РЛ - редкая локализация

Отпечатано в ООП Рязаньстата зак. Г£2 тир. /00

390013, г.Рязань, ул. Типанова, д.4

Актуальность исследования. Черепно-мозговая травма является одной из важнейших медико-социальных проблем. По данным ВОЗ, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, травматизм составляет одну из трех основных причин смертности населения земного шара. В последние годы особенно быстро увеличивается транспортный травматизм, большую часть которого составляет тяжелая черепно-мозговая травма, в том числе с наличием очагов ушиба головного мозга (Назаров И.П., 2000; Потапов А.А. с соавт., 2009; Хилько В.А. с соавт., 1999; Rizzo М. et al., 1996).

Черепно-мозговая травма составляет 39 % всех видов повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, при этом на тяжелую степень ушиба головного мозга приходится около 25 % (Касумов Р.Д., 1990; Оглезнев К.Я. с соавт., 2001). Во всех нейрохирургических отделениях Российской Федерации число больных с травмой нервной системы превышает 70 %, из них число больных с острой черепно-мозговой травмой и ее последствиями составляет 90 % (Агаева К.Ф., 2001; Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Каримов Р.Х. с соавт., 2006; Коновалов А.Н. с соавт., 1998).

В настоящее время благодаря усовершенствованию методов диагностики, лечения, улучшению технической оснащенности лечебных учреждений удалось значительно снизить летальность и число осложнений у данной категории больных, однако у многих пациентов сохраняются выраженные неврологические или психические расстройства. Значит, существует определенный резерв улучшения исходов черепно-мозговой травмы. В частности, разработка и внедрение в практику современных методов обследования, одним из которых является магнитно-резонансная томография, существенно повышающая качество диагностики, а значит результат консервативного, и в особенности, хирургического лечения повреждений головного мозга (Корниенко В.Н. с соавт., 1987; Мамытов М.М., 1999; Холин А.В. с соавт., 2005; Ebi-su Т et al., 1989; Yokota Н. et al., 1991).

Поэтому дальнейшее изучение и внедрение в практическое здравоохранение магнитно-резонансно-томографической диагностики черепно-мозговой травмы отражает актуальность выбранной темы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является усовершенствование диагностики ушибов головного мозга на основе применения магнитно-резонансной томографии с использованием морфометрическо-го анализа структур паренхимы и элементов желудочковой системы для краткосрочного прогноза и уточнения патогенеза травматической болезни мозга.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-неврологический анализ с выявлением особенностей течения ушиба головного мозга и его исходов в зависимости от локализации, количества очагов, объема повреждения, возраста и пола пациентов.

2. Изучить морфометрическую характеристику паренхимы и ликвор-ных пространств головного мозга на основе магнитно-резонансной томографии.

3. Уточнить локализацию очагов ушиба с учетом морфометрической характеристики повреждения головного мозга.

4. Определить краткосрочный прогноз у больных с повреждения головного мозга на основе морфометрических исследований по данным магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна. Выполненная прижизненная морфометрия головного мозга при его ушибе на основе магнитно-резонансной томографии согласно протоколу, разработанному на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, представляет подробные и углубленные сведения о морфоструктурной характеристике паренхимы, желудочковой системы головного мозга, локализации и размерах очага ушиба, степени выраженности перифокального отека мозга и его дислокации.

Такого рода данные представляют достаточно подробные сведения о травматическом процессе и позволяют более детально сделать сопоставления степени анатомического повреждения головного мозга, в частности атрофи-ческих процессов, с клинической картиной заболевания и определить возможное возникновение вторичных неблагоприятных факторов с их отрицательным влиянием на ближайшие и отдаленные исходы травмы.

Практическая значимость исследования. На основании проведенных исследований выявлены критерии, позволяющие прогнозировать выживаемость пациентов или летальный исход при тяжелой черепно-мозговой травме. С использованием морфометрических параметров, особенно размеров очага контузии, его локализации, степени дислокации срединных структур, диагноз ушиба головного мозга и его прогноз становятся более обоснованными. Детальная морфометрия элементов желудочковой системы и паренхимы головного мозга, как на стороне ушиба, так и на противоположной стороне, позволяет дать углубленную оценку локальной или общей травматической гидроцефалии, а также атрофических процессов в мозге и учесть полученные данные при назначении дегидратационной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прижизненный морфометрический анализ расширяет фундаментальные представления о головном мозге, позволяет оценить его анатомо-функциональное состояние за счет оценки гидроцефалии, атрофических процессов, дислокации мозга и характеристики очагов его ушиба, выраженных в миллиметрах.

2. Благодаря прижизненному морфометрическому анализу диагноз ушиба головного мозга и сопутствующей гидроцефалии является более обоснованным, и имеется возможность определить прогноз течения заболевания и его вероятные исходы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность радиологического и нейрохирургического отделений ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

-106-выводы

1. Проведение углубленного клинико-неврологического обследования пострадавших с ушибом головного мозга выявило преобладание бытового механизма среди причин травматизма, главным образом, у мужчин в возрасте до 40 лет, поступивших в клинику в первые сутки от начала заболевания в состоянии алкогольного опьянения с локализацией очагов контузии в лобно-височной области, чаще с двух сторон при множественности поражения головного мозга.

2. При изучении морфометрической характеристики паренхимы и лик-ворных пространств головного мозга на основе магнитно-резонансной томографии выявлено достоверное (р < 0,001) уменьшение параметров, представляющих переднюю дистанцию паренхимы при большинстве локализаций патологического очага, а именно в случаях лобно-височно-теменно-затылочной до 34,73 ± 0,44 мм, височно-теменной до 32,10 ± 0,50 мм (с двух сторон) и относительно редкой локализации до 32,78 ± 0,21 мм (на стороне контузии). Отмечено достоверное (р < 0,001) уменьшение и всех остальных показателей, характеризующих как паренхиму головного мозга с обеих сторон, так и объем его боковых желудочков на стороне очага ушиба.

Обнаружено достоверное (р < 0,001) увеличение параметров, характеризующих как объем боковых желудочков на «здоровой» стороне, так и объем III, IV желудочков и цистерн головного мозга. Такой признак имеет место при МРТ-обследовании пострадавших всех рассматриваемых групп и, например, параметр высота III желудочка достоверно (р < 0,001) увеличивается до 18,74 ± 0,44 мм при височно-теменном расположении контузионного очага. Исключение составили пострадавшие с ушибом мозжечка и мозговой ножки, у которых наблюдалось достоверное снижение указанных показателей.

3. Использование морфометрического метода позволяет уточнить локализацию, вычислить объем очага ушиба или размозжения головного мозга максимальный отмечается при лобио-височно-теменно-затылочном расположении и равняется 68,00 ± 9,24 мм5), а также установить степень его дислокации в миллиметрах (максимальное смещение при височно-теменной локализации контузионного очага достигает 0,92 ± 0,65 мм).

4. На основании достоверного (р < 0,01) снижения параметров, характеризующих размеры паренхимы с обеих сторон, а также достоверного (р < 0,01) увеличения показателей, отражающих объем желудочковой системы с обеих сторон, при сравнении группы больных, погибших в результате черепно-мозговой травмы, и группы выживших пациентов возможно определение краткосрочного прогноза у пострадавших с тяжелым ушибом головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется проводить морфометрический анализ очагов ушиба, структур головного мозга, степени их дислокации, в том числе для прогнозирования исхода контузионного поражения головного мозга. При этом необходимо обращать внимание на снижение показателя передней дистанции паренхимы мозга (от 36,47 мм и более) при увеличении критерия длина бокового желудочка (от 69,65 мм и более) на стороне, противоположной очагу контузии головного мозга, а также учитывать снижение показателя расстояние между задними рогами бокового желудочка (от 39,86 мм и более) при увеличении критерия цистерна моста (от 8,53 мм и более).

Материалы морфометрического анализа очагов ушиба головного мозга и его отдельных структур в сопоставлении с клиническими данными обеспечивают возможность выполнить диагностически максимально достоверную топику церебральных поражений и, вместе с тем, применить адекватную тактику эффективного консервативного лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сероухов, А.С. Прижизненный морфометрический анализ лобно-базальных ушибов головного мозга / А.С. Сероухов, А.С. Стариков // Хирургия на пороге XXI века / Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова; под ред. проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2002. - С. 238-240.

2. Сероухов, А.С. Зависимость выживания и последствий тяжелой ЧМТ в зависимости от числа и размеров очагов ушиба головного мозга / А.С. Сероухов, А.С. Стариков // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии: межрегион, сб. науч. тр. / Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова; под ред. Ю. Ю. Бяловского. - Рязань: РГМУ, 2004. - С. 169-171.

3. Сероухов, А.С. Ушиб головного мозга в пожилом возрасте / А.С. Сероухов // Аспирантские чтения - 2004: сб. тез. докл. науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию Ряз. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / Ряз. гос. мед. ун-т; под ред. В.Г. Макаровой, О.Е. Коновалова, О.М. Урясьева. - Рязань: РГМУ, 2004. - С. 39-41.

4. Сероухов, А.С. Ушиб головного мозга на фоне алкогольного опьянения / А.С. Сероухов // Аспирантские чтения - 2004: сб. тез. докл. науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию Ряз. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / Ряз. гос. мед. ун-т; под ред. В.Г. Макаровой, О.Е. Коновалова, О.М. Урясьева. - Рязань: РГМУ, 2004. - С. 38-39.

5. Сероухов, А.С. Клинико-морфометрический анализ ушибов головного мозга по данным МРТ / А.С. Сероухов // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - №4. — С. 59-63.