Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Применение маркера протеина S-100β в диагностике и прогнозировании исходов лечения черепно-мозговой травмы

на правах рукописи

Сосновский Евгений Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ МАРКЕРА ПРОТЕИНА Б-ЮОр В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.18 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 г.:-:з 2015

Москва - 2014

005557615

005557615

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: академик РАМН д.м.н., профессор, Крылов Владимир Викторович д.м.н. Годков Михаил Андреевич

Официальные оппоненты:

1. Гизатуллин Шамиль Хамбалович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель нейрохирургического центра Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко.

2. Семенова Жанна Борисовна — доктор медицинских наук, Государственное учреждение здравоохранения г.Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г.Москвы, руководитель отдела нейрохирургии и нейротравмы.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится «у'С» _2014^г„ в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д.850.040.01 при ГБУЗ «НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского ДЗМ» по адресу: 129090, Б. Сухаревская площадь, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (129090, г.Москва, Большая Сухаревская площадь, д.З) и на сайте www.sklifos.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук,

Профессор

Гуляев Андрей Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из ведущих причин инвалидизации и летальности среди трудоспособного населения в индустриально развитых странах. Летальность у больных с тяжелой ЧМТ, с наличием внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга, сопровождающихся дислокационным синдромом, возрастает до 41-85%, а при крайне тяжелой ЧМТ достигает 90-100%. Поэтому повышение качества диагностики и лечения пациентов с ЧМТ является одной из важнейших медико-социальных проблем. Высокая частота встречаемости ЧМТ, значительное количество неблагоприятных исходов, большой социально-экономический ущерб, наносимый ЧМТ, обусловливают постоянную актуальность проблемы поиска достоверных диагностических и прогностических критериев повреждения головного мозга.

ЧМТ легкой степени является ведущей в структуре черепно-мозговых повреждений. На ее долю приходится 75-90% всей травмы головного мозга. Дифференциальную диагностику сотрясения и ушиба мозга легкой степени проводят с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. При КТ у пострадавших с сотрясением головного мозга патологии вещества мозга не выявляют. Однако признаков повреждения вещества головного мозга при КТ так же не обнаруживают и у ряда больных с ушибом мозга легкой степени, что может быть связано с ограничениями разрешающей способности метода (А.Н. Коновалов и соавт., 1992 г.; А.А. Потапов, 1998 г.; В.В. Лебедев, В.В. Крылов, 2000 г.; В.Н. Корниенко и соавт., 2006 г.; Т. Ingebrigtsen и соавт., 2003 г.).

В настоящее время для оценки степени первичного повреждения мозга при ЧМТ, а также для определения прогноза исходов лечения широко используют оценочную шкалу уровня бодрствования - Шкалу комы Глазго (ШКГ), данные клинико-неврологического осмотра и методов

нейромониторинга и нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) (Л.Б.

3

Лихтерман, A.A. Потапов, 1998 г.; B.B. Лебедев, B.B. Крылов, 2000 г.; А.Э.Талыпов и соавт., 2006 г.; G.Teasdale и соавт. 1974 г.).

Однако, как показал клинический опыт, применение методов нейровизуализации для диагностики, оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов при ЧМТ является недостаточным, так как не позволяют получить данные о происходящих биохимических процессах, которые были инициированы и могут прогрессировать в результате ЧМТ. Кроме того, оценка неврологического статуса и уровня бодрствования по ШКГ невозможна у пациентов в состоянии выраженного алкогольного и наркотического опьянения, медикаментозной седации, с нарушением слуха и речи (Balestreri и соавт., 2004 г.; R. Formisano и соавт., 2004 г.).

За последние два десятилетия в нейрохирургии возрос интерес к изучению биохимических маркеров повреждения вещества мозга, по концентрации которых возможно было бы не только определять степень первичного повреждения нервной ткани, но и оценивать патофизиологические процессы вторичного повреждения мозга, а также на основании динамического исследования прогнозировать возможный исход лечения (С.М. De Giorgio и соавт. 1996 г.; R. Ergun и соавт., 1998 г.; Т. Ingebrigtsen и соавт., 2003 г.; R. Formisano и соавт., 2004 г.; A. Petzold и соавт., 2006 г.; Е. Kovesdi и соавт., 2010 г.).

Одним из наиболее изученных и востребованных в клинической практике биохимических маркеров ЧМТ является протеин S-100ß. В ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований установлено, что при структурных повреждениях головного мозга (инсульт, ЧМТ), разрушении глиальных клеток и нарушении целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), уровень S-100ß в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и сыворотке периферической крови повышается (М. Hermann и соавт., 2000 г.; P. Biberthaler и соавт., 2001 г.; С. Woertgen и соавт., 2002 г.; J.I. Akhtar и соавт., 2003 г.; Т. Ingebrigtsen и соавт., 2003 г.; L.E.

Pelinka и соавт., 2004 г.; C.N. De Boussard и соавт., 2005 г.; S. Korfias и соавт., 2007 г.; F. Sedaghat и соавт., 2008 г.; Е. Kovesdi и соавт., 2010 г.).

Поэтому оценка возможности применения протеина S-ЮОр в диагностике ЧМТ легкой степени и прогнозировании исходов у пациентов с ЧМТ тяжелой степени представляется актуальной задачей.

Цель работы.

Оценить возможность применения протеина S-ЮОр в диагностике и прогнозировании исходов черепно-мозговой травмы.

Задачи работы.

1. Определить частоту, причины и факторы риска ухудшения состояния и развития тяжелого течения травмы головного мозга у больных с исходной клинической картиной легкой ЧМТ.

2. Определить возможность проведения дифференциальной диагностики между сотрясением головного мозга и его ушибом легкой степени с помощью оценки концентрации протеина S-100P в сыворотке крови.

3. Определить чувствительность и специфичность методов определения концентрации протеина S-100P в сыворотке крови и КТ головного мозга в диагностике ушиба головного мозга легкой степени посредством сравнительного анализа с МРТ головного мозга.

4. Определить изменения концентрации протеина S-ЮОр в сыворотке крови у пациентов с тяжелой ЧМТ при разном уровне бодрствования, различных видах и объемах очагов повреждения мозга, величине поперечной дислокации.

5. Оценить значение динамики концентрации протеина S-ЮОр в сыворотке крови для определения прогноза исходов лечения пострадавших с ЧМТ тяжелой степени.

Научная новизна

Определены частота, факторы риска и причины развития более тяжелых повреждений мозга у пациентов с исходной клинической картиной ЧМТ легкой степени.

Определена возможность проведения дифференциальной диагностики между сотрясением головного мозга и его ушибом легкой степени с помощью оценки концентрации протеина Б-ЮОр в сыворотке крови.

Проведена сравнительная оценка методов определения концентрации протеина Б-ЮОР в сыворотке крови и КТ головного мозга в диагностике ушиба головного мозга легкой степени, определены их чувствительность и специфичность.

Установлена зависимость концентрации протеина Б-ЮОР в сыворотке крови от анатомической формы повреждения мозга у пациентов с ЧМТ тяжелой степени.

Выделены два типа динамики концентрации протеина Б-ЮОр в сыворотке крови у больных с ЧМТ тяжелой степени, позволяющие использовать маркер для прогноза исходов лечения: 1 тип - с постепенным снижением концентрацией протеина Б-ЮОр (благоприятный), 2 тип - с постепенным повышением концентрации протеина Б-ЮОр в сыворотке крови (неблагоприятный).

Практическая значимость.

Установлены факторы риска и причины развития более тяжелых повреждений мозга у пациентов с исходной клинической картиной ЧМТ легкой степени, что позволяет снизить частоту диагностических ошибок у этой категории больных.

Определена роль концентрации протеина Б-ЮОр в сыворотке крови в дифференциальной диагностике между сотрясением головного мозга и его ушибом у больных с ЧМТ легкой степени, что имеет значение для определения тяжести повреждений.

Доказано, что оценка концентрации протеина 8-100(3 в сыворотке крови является более чувствительным методом диагностики ушиба мозга легкой степени, чем КТ головного мозга.

Выявлена достоверная взаимосвязь концентрации протеина S-100ß в сыворотке крови от вида повреждения мозга у больных с ЧМТ тяжелой степени.

Выделены типы динамики концентрации протеина S-100ß в сыворотке крови, которые целесообразно использовать для прогноза исходов лечения у больных с ЧМТ тяжелой степени.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

Международной конференции «ICRAN-2010. Neurotrauma: basic and applied aspects» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.),

Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2011 г. и 2012 г.),

I Съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012 г.), заседаниях проблемно-плановой комиссии №5 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского «Заболевания и повреждения нервной системы» (Москва, 2012 г. и 2013 г.)

Образовательном цикле «Хирургия и интенсивная терапия черепно-мозговой травмы» (г.Москва, 2013 г.)

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.18 - нейрохирургия (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях, в которых изложены основные положения диссертации.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую

работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Использование основных положений диссертации в практической работе позволило с помощью биохимического маркера Б-100 Р увеличить точность диагностики сотрясения и ушиба головного мозга, а так же прогнозировать исходы лечения у больных с тяжелой ЧМТ.

Личный вклад соискателя.

Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период); Автору принадлежит ведущая роль в сборе материала, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, 9 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных по теме диссертации работ и списка литературы, охватывающего 14 работ отечественных и 86 зарубежных авторов (всего 100).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота диагностических ошибок при ЧМТ легкой степени составляет 2%.

2. Наиболее значимыми факторами риска ухудшения больных с исходной клинической картиной ЧМТ легкой степени являются: мужской

8

пол, наличие алкогольного опьянения на момент поступления в стационар, наличие перелома костей черепа по данным рентгенографии, а также такие механизмы получения травмы, как падение с большой высоты и оружейные ранения головы.

3. Наиболее частыми причинами ухудшения состояния больных являются: эволюция очагов ушиба (63,6%), прогрессирование дислокационного синдрома при острых (27,3%) и подострых субдуральных гематомах большого объема (9,1%).

4. У пациентов с ЧМТ легкой степени нормальная концентрация протеина Б-ЮОр в сыворотке крови свидетельствует о сотрясении головного мозга, повышенный - о его ушибе.

5. Определение концентрации протеина Б-ЮОр в сыворотке крови является более чувствительным методом диагностики ушиба головного мозга легкой степени, чем КТ головного мозга.

6. У больных с ЧМТ тяжелой степени наиболее высокая концентрация протеина 5-100р в сыворотке крови наблюдается при очагах ушиба и диффузном аксональном повреждении головного мозга.

7. Динамика концентрации протеина 8-100р в сыворотке крови в течение трех суток с момента травмы может быть использована при определении прогноза исходов у больных с ЧМТ тяжелой степени: постепенное снижение концентрации протеина 5-100(5 соответствует благоприятному исходу (1 тип динамики), при постепенном увеличении концентрации 8-100р - неблагоприятному (2 тип динамики).

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Первая часть работы, посвященная определению частоты развития

тяжелого течения травмы головного мозга у больных с исходной

клинической картиной легкой ЧМТ и выявлению причин и

предрасполагающих факторов ухудшения состояния пациентов, основана на

ретроспективном анализе данных клинико-инструментальных исследований

9

1381 пострадавшего с ЧМТ, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 2010-2011 гг..

На момент поступления в стационар диагноз «ЧМТ легкой степени» клинически (уровень бодрствования от 13 до 15 баллов по ШКГ) был установлен у 1094 из 1381 пациентов с ЧМТ (79,2%).

Проведен ретроспективный анализ течения заболевания и результатов лечения 22 пациентов (2%) от всех больных с исходной клинической картиной ЧМТ легкой степени (п=1094) и 1,6% - от всей ЧМТ (п=1381), у которых было отмечено прогрессивное ухудшение состояния и угнетение уровня бодрствования в среднем от 13,8±0,85 баллов по ШКГ (от 13 до 15 баллов) до 9,9±2,57 баллов по ШКГ (от 6 до 12 баллов). Вследствие последующего ухудшения состояния, развития более тяжелых повреждений и дислокации головного мозга все эти 22 пациента (100%) были оперированы по экстренным показаниям.

Мужчин было 20 (90,9%), женщин - 2 (9,1%). Средний возраст составил 45,3±19,7 лет (от 21 до 83 лет). Большинство больных - 16 из 22 (72,7%) были госпитализированы в состоянии алкогольного опьянения.

Среди больных этой группы преобладали следующие механизмы травмы: падение с высоты собственного роста - у 5 из 22 (22,7%), падение с большой высоты - у 6 (27,3%), дорожно-транспортные происшествия - у 2 (9,1%), криминальная травма - у 2 (9,1%) и оружейные ранения головы из нелетального травматического оружия - у 2 (9,1%). У 5 пострадавших из 22 (22,7%) механизм получения травмы остался неизвестным.

При КТ головного мозга у пациентов этой группы были выявлены следующие повреждения мозга. У 8 из 22 (36,4%) - множественные повреждения мозга, у 6 (27,3%) - внутримозговые гематомы в сочетании с очагами ушиба мозга, у 3 (13,6%) - острые эпидуральные гематомы, у 3 (13,6%) - острые субдуральные гематомы и у 2 (9,1%) - подострые субдуральные гематомы.

Средний объем очага повреждения мозга по данным КТ составил 97,5±61,4 см3 (от 30 до 250 см3), поперечное смещение - 10,4±8,1 мм (от 0 до 25 мм).

Вторая часть работы основана на анализе результатов проспективного исследования концентрации протеина S-ЮОр в 120 пробах сыворотки крови взятых у 40 пострадавших: у 19 больных с ЧМТ легкой степени тяжести (ШКГ 13-15 баллов) и 21 больного с ЧМТ тяжелой степени (10 и менее баллов по ШКГ), которым проводили лечение в отделении неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 01.07.2009 г. по 31.08.2010 г.

В проспективное исследование, посвященное применению протеина S-ЮОр в диагностике легкой ЧМТ, включали больных с травматическим анамнезом и клинической картиной изолированной легкой ЧМТ (уровень бодрствования 13-15 баллов по ШКГ), в возрасте от 18 до 50 лет, поступивших в стационар в течении 6 часов после травмы.

Из исследования исключали больных с сочетанной травмой, с сопутствующими аутоиммунными, нейродегенеративными или онкологическими заболеваниями, а так же с наличием в анамнезе хирургических вмешательств за последний 1 месяц, с признаками более тяжелой ЧМТ.

При поступлении в приемном отделении пациентам проводили клинико-неврологический осмотр и выполняли КТ головного мозга. В течение 24 часов с момента травмы всем больным также выполняли МРТ головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ) и диагностическую поясничную пункцию.

У больных этой группы были следующие механизмы ЧМТ: падение с высоты своего роста - 11 (57,9%), ДТП - 5 больных (26,3%), криминальная травма у 3 (15,8%) пациентов.

По данным КТ переломы костей свода черепа обнаружены у 12 пациентов из 19 (63,2%).

При анализе данных КТ и МРТ повреждения мозга были обнаружены у 11 больных из 19 (57,9%), у 5 больных из 11 (45,5%) - субдуральные гематомы малого объема (от 1 до 12 см3), у двух (18,2%) - эпидуральные гематомы 6 см3 и 25 см3 и у одного (9,1%) - травматическое внутрижелудочковое кровоизлияние объемом 7 см3. У 3 пострадавших из 11 27,2%) с нормальной КТ-картиной при МРТ в режиме FLAIR были выявлены множественные очаги высокой интенсивности в белом веществе обоих больших полушарий, расположенные перивентрикулярно и в мозолистом теле, соответствующие диффузному поражению вещества мозга.

В проспективное исследование, посвященное прогнозированию исходов лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ с помощью протеина S-100P включали больных с травматическим анамнезом и клинической картиной изолированной тяжелой ЧМТ (уровень угнетения бодрствования - 10 баллов и менее по ШКГ), в возрасте от 18 до 50 лет, поступивших в стационар в течении 6 часов после травмы.

Из исследования исключали больных с сочетанной травмой, с сопутствующими аутоиммунными, нейродегенеративными или онкологическими заболеваниями, а так же с наличием в анамнезе хирургических вмешательств за последний 1 месяц.

Из 21 пострадавшего с тяжелой ЧМТ угнетение уровня бодрствования до сопора (9-10 баллов по ШКГ) отмечено у 2 пациентов из 21 (9,5%), до умеренной комы (7-8 баллов по ШКГ) - у 6 (28,6%), до глубокой комы (4-6 баллов по ШКГ) -у 13 (61,9%).

При поступлении у всех пациентов с ЧМТ тяжелой степени (п=21) была выявлена клиническая картина стволового дислокационного синдрома на различной стадии. Диэнцефальная стадия развития дислокационного синдрома отмечена у 2 пациентов из 21 (9,5%), мезенцефальная - у 6 (28,6%) и понтинная - у 13 (61,9%). Пациентов с клинической картиной бульбарной стадии дислокации в нашем исследовании не было.

Анализ механизмов травмы у больных с тяжелой ЧМТ показал, что наиболее часто причинами травмы были: ДТП - 6 больных из 21 (28,6%), падение на твердую поверхность с высоты собственного роста - у 3 (14,3%), криминальная травма - у 3 (14,3%), падение с большой высоты - у 2 (9,5%). У 7 пациентов с тяжелой ЧМТ из 21 (33,3%) механизм получения травмы остался неизвестным.

Переломы костей свода черепа по данным КТ были обнаружены у 2 больных из 21 (9,5%), свода и основания черепа - у 8 (38,1%). У 11 пациентов (52,4%) переломов костей свода или основания черепа не выявлено.

По данным КТ головного мозга у 9 больных из 21 (42,8%) были диагностированы острые субдуральные гематомы, у 4 (19,1%) -эпидуральные гематомы, у 4 (19,1%) - очаги ушиба мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами (ВМГ), у 2 (9,5%) - множественные повреждения головного мозга и у 2 (9,5%) - диффузное аксональное повреждение. У 4 пациентов из 21 (19,1%) при КТ-исследовании было обнаружено внутрижелудочковое кровоизлияние объемом от 1 до 12 см3 (в среднем 6,4 см3).

Средний объем травматического очага повреждения по данным КТ головного мозга составил 82,4±45,7 см3 (от 8 до 140 см3). Повреждения малого объема (до 50 см3) отмечены у 11 больных из 21 (52,4%), от 50 до 100 см3- у 4 (19%), свыше 100 см3-у 6 (28,6%).

Смещение срединных структур по данным КТ головного мозга составило от 0 до 19 мм (в среднем 7,4 мм). У 7 больных из 21 (33,3%) не было латеральной дислокации или отмечалось незначительное поперечное смещение (до 2 мм включительно). Умеренная латеральная дислокация (от 3 до 6 мм) выявлена у 3 пациентов (14,3%), грубая (7 мм и более) - у 11 (52,4%).

Компрессия базальных цистерн выявлены у 13 пострадавших из 21 (61,9%).

Хирургическое лечение проводили тем пациентам с тяжелой ЧМТ, у которых были выявлены клинические и KT признаки внутричерепных травматических очагов, вызывающих дислокационный синдром. Оперативное лечение было проведено 15 пострадавшим из 21 (71,4%), консервативное - 6 (28,6%).

Определение концентрации протеина S-100ß в сыворотке крови.

Концентрацию протеина S-100ß в сыворотке крови определяли у всех больных при поступлении в стационар, затем повторно - через 24 и 48 часов методом электрохемилюминесцентного анализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 1010», Germany. Всего проанализировано 120 проб сыворотки крови.

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью пакета прикладных программ STATISTICA (version 7.0) фирмы StatSoft@ Inc., USA. Применяли одно- и двухмерные непараметрические методы статистического анализа. Данные представляли в виде медианы (Me) с верхним и нижним квартилями (Qi и Q2) в формате Me[LQ; UQ],

Основные результаты исследования.

1. Ретроспективное исследование, посвященное факторам риска и причинам ухудшения состояния у больных с исходной клинической картиной ЧМТ легкой степени

Проведен сравнительный анализ течения и исходов лечения травмы головного мозга у 22 пациентов с исходной клинической картиной легкой ЧМТ и развитием более тяжелых повреждений мозга и у 1072 пациентов с ЧМТ легкой степени, проходивших стационарное лечении в НИИ СП в 2010-2011 гг.

В ходе сравнительного анализа установлено (р<0,05), что факторами риска развития более тяжелой ЧМТ являются: принадлежность к мужскому полу, алкогольное опьянение на момент поступления в стационар, наличие

14

переломов костей черепа, а также такие механизмы получения травмы, как падение с большой высоты и ранение черепа и головного мозга из нелетального травматического оружия.

Наиболее частыми причинами ухудшения состояния пациентов являются (р<0,05): эволюция очагов ушиба головного мозга (27,2%), наличие множественных повре;кдений мозга (особенно сочетание очага ушиба объемом более 7,1 см3 и острой субдуральной гематомы объемом более 15,4 см3) (27,3%), развитие острого дислокационного синдрома и быстрой клинической декомпенсации, вследствие объемного воздействия острых оболочечных гематом (объемом 134,2 см3 и более) (36,4%), наличие подострых субдуральных гематом большого объема (185 см3 и более) - в 9,1% наблюдений. Предикторами возможного ухудшения состояния также могут быть величина латеральной дислокации более 10 мм и наличие признаков компрессии базальных цистерн по данным КТ.

Результаты сравнительного анализа представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Факторы риска развития ухудшения состояния у пациентов с исходной

клинической картиной ЧМТ легкой степени (п=1094).

Пациенты с ЧМТ Пациенты с ЧМТ легкой

Факторы риска легкой степени и развитием более степени

тяжелых повреждений мозга (п=22) (п=1072)

•Пол

- мужчины 90,9%* 73,2%

- женщины 9,1% 26,8%

Возраст 45,3+19,7 36,3+18,4

•Механизм травмы

- падение с высоты роста 22,7% 27,4%

- падение с большой высоты 27,3%* 7,8%

- криминальная травма 9,1% 40,6%

- дорожно-транспортное

происшествие 9,1% 22,6%

- оружейное ранение 9,1%* 1%

•Число лиц в состоянии алкогольного опьянения 59Д%* 19,4%

Количество пациентов с

сочетанными 27,3% 23,4%

внечерепными повреждениями

Наличие наружной ликвореи 9,1% 13,4%

•Наличие переломов костей черепа 68,2%* 10,4%

Примечания: *- статистическое различие (р<0,05)

Таблица 2.

Причины ухудшения состояния у пациентов с исходной клинической

картиной черепно-мозговой травмы легкой степени (п=1094).

Причины ухудшения состояния Пациенты с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени и развитием более тяжелых повреждений мозга (п=22) Пациенты с ЧМТ легкой степени (п=1072)

*Вид повреждения мозга

- очаги ушиба в сочетании с внутри мозговыми гематомами 27,2% 8,1%

- острые оболочечные гематомы 27,3% 5,2%

- множественные повреждения 36,4% 1,6%

- подострые и хронические гематомы 9,1% 6,1%

•Объем внутричерепных повреждений:

- очагов ушиба 14,5 см* 3,7 см1

• острых оболочечных гематом 134,2 см* 24,2 см1

- множественных повреждений (объем очага ушиба; объем оболочечной гематомы) 7,1 емЗ; 15,4 см* 4,2 см3; 11,6 см3

-подострых и хронических оболочечных гематом 185 см' 105 см3

• Смещение срединных структур 10,4 мм 0,8 мм

•Количество больных с аксиальной дислокацией 86% 1,3%

Примечания: * - статистическое различие (р<0,05)

2. Проспективное исследование, посвященное изучению возможности применения протеина S-ЮОр в сыворотке крови для диагностики ЧМТ легкой степени.

Исходная концентрация протеина S-ЮОр в сыворотке крови у больных с ЧМТ легкой степени (п=19) составила в среднем 0,27±0,09 мкг/л (от 0,032 до 1,32 мкг/л).

В первые 6 часов с момента травмы увеличение уровня S-ЮОр выше нормальных значений (более 0,105 мкг/л) было выявлено у 11 пострадавших из 19 (57,8%). У всех больных обнаружена тенденция к постепенному снижению уровня S-lOOp в сыворотке крови через 24 и 48 часов с момента травмы (рисунок 1).

-

□ Нормальный уровень S-100P в сыворотке крови ■ повышенный уровень S-ЮОр в

—

— —

Поступление 1 сутки 2 сутки

Время пребывания в стационаре

Рисунок 1. Количество больных с ЧМТ легкой степени и повышенной концентрацией протеина S-ЮОр в сыворотке крови в течение первых двух суток с момента травмы (п=19).

При сравнении концентрации S-lOOp в сыворотке крови и изменений на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обнаружено, что среди больных с ЧМТ легкой степени и повышенной концентрацией S-100P в сыворотке крови (n=l 1) повреждения мозга на КТ были выявлены только в 72,7% случаев, а на МРТ - в 100% случаев. Таким образом, повышение концентрации S-100P в сыворотке крови (даже при отсутствии изменений на КТ) свидетельствовало о наличии повреждений вещества мозга (т.е. его ушибе), что было подтверждено данными МРТ.

Зависимости между исходной концентрацией протеина S-100P в сыворотке крови видом очага повреждения мозга и изменениями при ЭЭГ выявлено не было (р>0,05).

Была доказана зависимость между исходным уровнем протеина S-100p в сыворотке крови и объемом очага повреждения мозга (р<0,05). У пациентов с более высокой концентрацией S-100P на компьютерных томограммах выявляли очаги повреждения мозга большего объема (рисунок 2).

0.0 0,2 0.4 0,6 0,8 1.0 1,2 1.4 1,6 1.8 г0 2.2 №ход«Л урооаь Э-ЮОв, мсг/л

Рисунок 2. Зависимость исходной концентрации 8-100р в сыворотке крови от объема внутричерепных очагов ушибов у

больных с ЧМТ легкой степени (п=8).

При оценке точности метода диагностики ушиба головного мозга легкой степени с помощью концентрациии протеина Б-ЮОр диагностическая чувствительность этого способа диагностики составила 100%, специфичность - 100%. Диагностическая чувствительность метода КТ головного мозга для выявления ушиба головного мозга легкой степени составила 72,7%, специфичность — 100%. Таким образом, повышение концентрации 8-100(3 в сыворотке крови у пострадавших с ЧМТ легкой степени может являться дополнительным критерием при определении диагноза ушиба головного мозга с большей, чем при КТ, диагностической специфичностью (100%).

3. Проспективное исследование, посвященное оценке эффективности применения протеина 8-100р в определении прогноза исходов у пациентов с ЧМТ тяжелой степени.

Выявлено, что у всех пациентов исходная концентрация протеина Б-100р превышала нормальные значения в несколько раз и составила в среднем 1,6 мкг/л.

Обнаружена прямая зависимость между исходной концентрацией 100р и видом повреждения мозга у больных с ЧМТ тяжелой степени (р<0,05). Наиболее высокой исходная концентрация протеина 8-100(3 была у пострадавших с ДАП - в среднем 6,5 мкг/л (от 5,2 до 7,9 мкг/л) и у больных с

очагами ушиба и размозжения мозга -мкг/л) (рисунок 3).

в среднем 3,2 мкг/л (от 2,12 до 4,2

Примечание:

эг вмг оедг дап мп

Вид повреждения головного мозга

ОСДГ - острые субдуральные гематомы

ЭГ - эпидуральные гематомы ВМГ - внутримозговые гематомы в сочетании с очагами ушиба головного мозга

МП - множественные повреждения мозга

ДАП - диффузное аксональное повреждение

Рисунок 3. Исходная концентрация протеина 8-1000 в сыворотке крови у больных с ЧМТ тяжелой степени и разными видами повреждения головного мозга (п=21).

Оболочечные гематомы чаще всего образуются при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки (эпидуральные) или коры головного мозга (субдуральные), и при отсутствии сопутствующего очага ушиба, несмотря на тяжелое состояние пострадавшего, концентрация протеина 8-100Р в периферической крови повышалась незначительно. Вероятно по поэтому, взаимосвязи между концентрацией в- 100р и уровнем угнетения бодрствования пациентов с тяжелой ЧМТ не было обнаружено.

Выраженное угнетение бодрствования при оболочечных гематомах, скорее всего, было обусловлено компрессией ствола мозга при прогрессирующем дислокационном синдроме, при этом повышение Э-100(3 в сыворотке крови было незначительным. А у больных с очагами ушиба мозга и ДАП, не сопровождавшимися развитием дислокации ствола мозга, концентрация 8-100р могла быть увеличена в несколько раз.

При оценке динамики концентрации протеина в-ЮОр в сыворотке крови в течение трех суток с момента травмы было выделено два типа динамики, которые имели тесную взаимосвязь с исходами лечения. При 1 типе динамики с постепенным снижением концентрации 8-100р до нормальных значений - у 16 (76,2%) больных исходы лечения были

благоприятными, при 2 типе - с постепенным повышением концентрации S-lOOp - у 5 (23,8%) больных - летальными (рисунки 4, 5).

9

в »

Ь i. I 5

S

í 4

i ' e

S 2 i * 1

0,105 „

Рисунок 4. Первый тип динамики концентрации протеина S-lOOp в сыворотке крови у больных с ЧМТ тяжелой степени в течение первых

двух суток с момента травмы (п=16).

14

13 12 1 " х 10

I 9

I •

1 7

i ' и 5 5 4

I ' 2

0,105 '

о

Рисунки 5. Второй тип динамики концентрации протеина S-lOOp в сыворотке крови у больных с ЧМТ тяжелой степени в течение первых

двух суток с момента травмы (п=5).

Таким образом, динамическое исследование концентрации протеина S-100р в сыворотке крови может быть использовано в прогнозировании исходов лечения у больных с ЧМТ тяжелой степени.

Увеличение концентрации S-lOOp с течением времени при ЧМТ тяжелой степени, вероятно, отражало процесс развития вторичных ишемических повреждений в веществе мозга с вовлечением в патологический процесс интактных клеток мозга и их разрушение.

Время пребывания в стационаре

выводы

1. Частота диагностических ошибок у пациентов с ЧМТ легкой степени составляет 2%, а летальность у пациентов с исходной клинической картиной легкой ЧМТ и последующим ухудшением состояния достигает 50%, что указывает на развитие более тяжелых повреждений головного мозга. Факторами риска развития более тяжелых повреждений являются: мужской пол, наличие алкогольного опьянения на момент поступления в стационар, перелома костей черепа по данным рентгенографии, а также такие механизмы получения травмы, как падение с большой высоты и оружейные ранения головы. Наиболее частыми причинами ухудшения состояния больных являются: эволюция очагов ушиба (63,6%), прогрессирование дислокационного синдрома при острых (27,3%) и подострых субдуральных гематомах большого объема (9,1%).

2. Концентрация протеина S-ЮОР в сыворотке крови у пациентов с сотрясением головного мозга остается в пределах референсных значений и всегда повышается при ушибах головного мозга легкой степени. Оценка концентрации протеина S-ЮОр в сыворотке крови при ЧМТ легкой степени может быть дополнительным диагностическим критерием в дифференциальной диагностике между диагнозами сотрясения и ушиба головного мозга.

3. Оценка концентрации протеина S-ЮОр в сыворотке крови является более чувствительным методом диагностики ушиба мозга легкой степени, чем КТ головного мозга. У пациентов с ЧМТ легкой степени при увеличении концентрации протеина S-ЮОр в сыворотке крови повреждения головного мозга на КТ выявляют в 72,7%, на МРТ - в 100%. При нормальном уровне протеина S-ЮОр очагов повреждений мозга на КТ и МРТ не обнаруживают.

4. У пациентов с тяжелой изолированной ЧМТ и угнетением уровня бодрствования до 10 баллов по ШКГ и ниже исходная концентрация протеина S-ЮОр в сыворотке крови наиболее высока при диффузном

аксональном повреждении, а так же при очагах ушиба и размозжения вещества мозга.

5. Исходы лечения пациентов с ЧМТ тяжелой степени и угнетением уровня бодрствования до 10 баллов по ШКГ и ниже не зависят от начальной концентрации протеина S-100p в сыворотке крови. Постепенное снижение уровня протеина S-100p в сыворотке крови в течение трех суток с момента травмы является фактором благоприятного исхода (1 тип динамики), постепенное увеличение концентрации S-lOOp - неблагоприятного исхода (2 тип динамики).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты диагностических ошибок при ЧМТ легкой степени КТ головного мозга следует проводить в экстренном порядке пациентам с травматическим анамнезом и наличием следующих факторов риска: принадлежности к мужскому полу, алкогольное опьянение на момент поступления в стационар, такие механизмы получения травмы, как падении с большой высоты и ранении черепа и головного мозга из нелетального травматического оружия, наличии переломов костей черепа.

2. Больным с клинической картиной изолированной ЧМТ легкой степени при отсутствии возможности провести КТ или МРТ головного мозга с целью верификации диагноза сотрясения головного мозга или его ушиба следует оценивать концентрацию протеина S-IOOP в сыворотке крови. Повышение концентрации S-lOOp выше нормальных значений (более 0,105 мкг/л) свидетельствует об ушибе головного мозга.

3. Пациентам с клинической картиной ЧМТ легкой степени, отсутствием повреждений вещества мозга на КТ и отсутствием признаков субарахноидального кровоизлияния при анализе ЦСЖ с целью дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга или ушиба мозга легкой степени следует оценивать концентрацию протеина S-100p в сыворотке крови. Повышение концентрации S-100p выше нормальных

значений (более 0,105 мкг/л) со 100% чувствительностью будет свидетельствовать об ушибе головного мозга легкой степени.

4. При отсутствии возможности выполнить КТ головного мозга у больных с ЧМТ тяжелой степени и угнетением уровня бодрствования до 10 и менее баллов по ШКГ, увеличение концентрации протеина S-IOOP в сыворотке крови свыше 2,12 мкг/л будет свидетельствовать о наличии очагов ушиба и размозжения мозга или о диффузном аксональном повреждении головного мозга.

5. При прогнозировании исходов лечения пациентов с ЧМТ тяжелой степени необходима оценка концентрации протеина S-100p в сыворотке крови в динамике. При постепенном снижении концентрации протеина S-100р в сыворотке в течение трех суток с момента травмы исход, вероятнее всего, будет благоприятным, при увеличении уровня S-IOOP -неблагоприятным.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Talypov A., Puras Yu., Sharifiillin F., Godkov M., Sosnovskiy Е. Evaluation of S-100 beta measurement as a specific marker for neuronal damage due to mild head injury // В сб.: «ICRAN-2010. Neurotrauma: basic and applied aspects»: book of abstracts. - SPb, «People & Health» pres. - 2010. - P. 105.

2. Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Годков M.A., Шарифуллин Ф.А., Куксова Н.С., Сосновскнй Е.А., Крылов В.В. Диагностическая значимость определения белка S100p у пострадавших с черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2010. - № 12. - Т. 110. - С. 4-8.

3. Годков М.А., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Куксова Н.С., Сосновскнй Е.А., Крылов В.В. Изучение диагностической значимости протеина S100p, специфического маркера повреждения нервной ткани, у пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой // В сб.: «Поленовские чтения»: материалы

X юбилейной научно-практической конференции 19-22 апреля 2011 года/ СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье» - 2011. - С. 146.

4. Сосновский Е.А., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Годков М.А., Крылов В.В. Прогнозирование исхода лечения у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с помощью динамической оценки уровня протеина SlOOß в сыворотке крови // В сб.: «Поленовские чтения»: материалы X юбилейной научно-практической конференции 19-22 апреля 2011 года / СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - 2011. - С. 186.

5. Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Годков М.А., Шарифуллин Ф.А., Куксова Н.С., Сосновский Е.А., Крылов В.В. Исследование уровня протеина S100 бета у пострадавших с черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести // Нейрохирургия. - 2011. - № 1. - С. 49-53.

6. Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Сосновский Е.А., Годков М.А., Крылов В.В. Прогнозирование исхода тяжелой черепно-мозговой травмы с помощью динамической оценки уровня протеина S-100 beta в сыворотке крови // Российский нейрохирургический журнал им. АЛ. Поленова. - 2011. -Том III. - № 3. - С. 49-53.

7. Сосновский Е.А., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Роль протеина S-100ß в диагностике и прогнозе исходов у пострадавших с черепно-мозговой травмой // 1-й Съезд врачей неотложной медицины: Материалы съезда. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2012. - Том. 225. - С. 79. [Электронный ресурс].

8. Сосновский Е.А., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Применение сывороточного протеина S-100ß для диагностики и прогноза исходов лечения у пострадавших с черепно-мозговой травмой // В сб.: «Поленовские чтения»: материалы XI научно-практической конференции 17-19 апреля 2012 года/ СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - 2012. - С. 129-130.

9. Сосновский Е.А., Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Биохимические маркеры черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2014. - № 2. - С. 83-91.

Подписано в печать 12.12.2014 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ №28 от 23.12.2014 Типография ООО «Копимастер» 129281, г. Москва, Калужская пл., д. 1, корп. 1 Тел. 8-495-229-56-62