Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-морфологическое сопоставление дилятационной и ишемической кардиомиопатий

т г

На правах рукописи

РГБ ОД

1 1 ОКТ

ГЛУХОВ Аркадий Алексеевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИЛЯТАЦИОННОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЙ

14.00.06 - кардиология

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999 г.

Диссертация выполнена в Военно-медицинской академии и НИИ Трансплантологии и искусственных органов

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С.А.БОИЦОВ, доктор медицинских наук И.М. ИЛЬИНСКИЙ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.А. Повзун, доктор медицинских наук, профессор А.О. Нестерко

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится "_"_ 1999г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

Автореферат разослан "__"_1999г.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Новицкий

г <

Актуальность исследования

Проблема кардиомиопатий в течение трех десятилетий широко обсуждается на страницах медицинской печати. Несмотря на определенный прогресс в понимании патогенеза этих заболеваний, а также в разработке инструментальных методов диагностики и существенное расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, летальность при кардиомиопатиях остается неизменно высокой. Так пятилетняя летальность больных дилятационной кардиомиопатией по данным комитета экспертов ВОЗ составляет 35 %, а ишемической кардиомиопатией - 88 % (Brundage B.N. et al., 1994).

Основным клиническим проявлением кардиомиопатий является выраженная недостаточность кровообращения, которая в основном и определяет тяжесть заболеваний и высокую летальность. При этом клиническая картина дилятационной кардиомиопатии (ДКМП) часто носит характер трудно отличимый от течения другой нозологической формы — ишемической кардиомиопатии (ИКМП). В качестве иллюстрации можно привести исследование Bortman G. et al. (1994), выполненное на группе из 112 человек, которым была произведена ортотопическая трансплантация сердца. После трансплантации на основании макроморфологического и гистологического исследований иссеченных сердец реципиентов патология коронарных артерий была подтверждена у всех пациентов ИКМП и ещё дополнительно выявлена у 9 человек (23,6 %) ДКМП.

Ряд исследований по изучению этиологии заболеваний пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации недостаточности кровообращения (МсКеер A., Castlli W. et al., 1971; Но К.К., Pinsky J.L. et al., 1993), выявили преобладание в их структуре ишемической болезни сердца и некоронарогенных поражений миокарда (ДКМП, миокардиты). В исследовании Sutton G. (1S90) показано, что на долю ИБС приходится 41 % всех случаев недостаточности кровообращения (НК), а на долю кардиомиопатий - 37 %. Причём была обнаружена тенденция увеличения доли этих заболеваний в формировании синдрома недостаточности

кровообращения. К такому же выводу пришли на основании ретроспективного эпидемиологического исследования, выполненного в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова PK НПК МЗ РФ Беленков Ю.Н. и Агеев Ф.Т. (1999). В частности, было показано, что доля ИБС и ДКМП в структуре этиологии синдрома ПК за последние 16 лет наблюдений увеличилась на 11-12 % каждая.

Следует особо отметить то, что несмотря на достаточно давнее хождение термина "ишемическая кардиомиопагия'' (Burch G.E., Giles T.D., Colcolough H.L., 1970) и то, что данная нозологическая единица включена в X Международную классификацию болезней, в отечественной классификации ишемической болезни сердца ИКМП не представлена до сих пор.

Трудности дифференциальной диагностики ДКМП и ИКМП помимо схожести клинической картины обусловлены отсутствием однозначного мнения (Вихерт A.M., 1982; Ибрагимов АЛО., 1989; Костин'С. И., 1989; Beltrami С. A. et al., 1994, 1996; Гуреев C.B. и соавт., 1997; Sinagra G. et al., 1997) морфологов на макроморфологические и гистологические описания заболеваний, а также неясностью их патогенеза (МсКеппа С. et al., 1997; Veinot J.P., Gattinger D.A., Fliss H., 1997; Кушаковский M.C., 1998).

К одному из возможных механизмов патогенеза кардиомиопатий — апоптозу (программированной клеточной гибели), в последние пять лет привлечено особое внимание. Считается, что при этом элиминация "клеток происходит без воспалительных реакций, а сам процесс запускается с участием генома и протекает с сохранением целостности клеточных мембран (Кегг J.F.R., Wyllie А.Н., Currie A.R., 1972). Однако, наличие и выраженность апоптоза в миокарде при кардиомиопатиях до последнего времени остаются весьма неопределенными (Olivetti G. et al., 1997).

Сложность дифференциального диагноза, неоднозначность макроморфологическнх и микроморфологических описаний этих двух заболеваний, а также малоизученность их патогенеза определяют актуальность проблемы кардиомиопатий.

Цель неслелотишн

Провести клиническое, макроморфологическое и

микроморфометрическое сопоставления ДКМП, ИКМП и ИБС с нормальными размерами и массой сердца, а также оценить наличие и выраженность процесса апоптоза при этих заболеваниях.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины ДКМП и ИКМП.

2. Изучить макроморфологические особенности сердца больных ДКМП и ИКМП.

3. Изучить микроморфометрические особенности сердца больных ДКМП и ИКМП.

4. Разработать модель дифференциальной диагностики ДКМП, ИКМП и ИБС с нормальными размерами и массой сердца по результатам микроморфометрии миокарда исследуемых групп больных.

5. Оценить наличие и выраженность апоптоза в миокарде больных ДКМП, ИКМП и ИБС с нормальными размерами и массой сердца.

Научная новизна

Впервые произведено сопоставление клинической картины ДКМП и ИКМП, на основе которого выделены основные общие и отличающие признаки. В настоящем исследовании выполнено макроморфологическое сопоставление ДКМП и ИКМП, на основе которого также выделены основные общие и отличающие признаки. Впервые произведено компьютерное микроморфомстрическое исследование препаратов миокарда больных ДКМП, ИКМП и ИБС с нормальными размерами и массой сердца, с помощью которого выделены репрезентативные морфометрические характеристики, позволившие рассчитать уравнения линейной дискриминантной функции и достоверно разделить исследуемые группы больных. Показано, что признаки программированной клеточной гибели существуют в кардномиоцитах больных ДКМП, ИКМП и ИБС с нормальными размерами и массой сердца, но

* г

наибольшая се выраженность имеет место при ИКМП.

Практическая ценность работы

В настоящей работе продемонстрировано, что ИКМП и ДКМП представляют собой два заболевания с различными морфологическими проявлениями, имеющие особенности патогенеза и клинического течения, которые объединяют кардиомегалия и выраженность синдрома недостаточности кровообращения. В исследовании представлены опорные позиции дифференциального диагноза ИКМП и ДКМП с учетом эпидемиологических данных, особенностей клинического течения заболеваний, морфологических исследований с использованием компьютерной микроморфометрии миокарда. Рассчитанные уравнения линейной дискриминантной функции на основе результатов . компьютерной микроморфометрии миокарда могут быть использованы в проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями в затруднительных случаях и биопсийной практике.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ДКМП и ИКМП являются двумя различными заболеваниями, которые характеризуются тяжёлой недостаточностью кровообращения на фоне кардиомегалии и различаются возрастом больных, соотношением полов, такими клинико-морфологическими проявлениями, как наличие синдрома стенокардии, атеросклеротическое поражение аорты и венечных артерий, степень гипертрофии миокарда желудочков, наличие признаков органического поражения клапанного аппарата, выраженность синдрома недостаточности кровообращения, а также тем, что в части случаев при ДКМП обнаруживается связь дебюта клинических проявлений с инфекционным заболеванием.

2. При макроморфологическом исследовании сердец больных ДКМП и ИКМП характерно сходство по такому признаку как выраженное увеличение массы миокарда (до 600 граммов и более) и различие по таким признакам, как атеросклероз аорты и венечных артерий, фиброз и кальциноз аортального и

митрального клапанов, а также отсутствие мелкоочагового кардиосклероза, типичного для ИКМП и не характерного для ДКМП; при микроморфометрическом исследовании основным различием двух заболевании является среднее геометрическое значение числа капилляров в ноле зрения.

3. Полученные с помощью компьютерного микроморфометрического исследования характеристики размеров и формы ядер позволяют посредством дискриминантного анализе, провести морфологический дифференциальный диагноз и достоверно распознать ДКМП, ИКМП и ИБС с нормальными размерами и массой сердца.

Реализации результатов работы

Результаты работы используются в клинике военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии при обосновании показаний или противопоказаний к оперативному лечению у пациентов ИБС, ИКМП н ДКМП, а также в практической работе патологоанатомической лаборатории НИИ Трансплантологии и искусственных органов. Научные положения диссертации излагаются в лекционном курсе кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на Российской научно-практической конференции "Сердечная недостаточность: актуальные вопросы патогенеза и терапии", посвященной памяти академика Г.Ф. Ланга (г.Санкт-Петербург, 25-26 июня 1998), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества (г.Санкт-Петербург, 26 октября 1998г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы: 2 статьи, 2 тезисов.

Объём п структура диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя 1ьЛ01Ч

1 I

литературы. Текст изложен на 124 листах, иллюстрирован 16 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 169 источников, из них 129 иностранных авторов.

Клшшческаи характеристика больных н методы исследования

На основании жалоб, данных анамнеза, результатов инструментальных и специальных методов исследования с учетом патологоанатомических эпикризов для исследования были отобраны истории болезней 28 человек: 21 мужчины и 7 женщин. Средний возраст составил 48,7±5,6 лет.

Все больные были разделены на 3 группы. Группу больных ДКМП составили 16 человек. В группу ИКМП вошли 6 человек. Кроме того, была сформирована группа больных ИБС без дилятации камер сердца и нормальной массой сердца на аутопсии — ИБСнр, которую составили 6 больных. Критериями включения в эту группу были следующие параметры сердца: масса миокарда 270-285 г., толщина стенок левого желудочка 0,7-1,2см, толщина стенок правого желудочка 0,2-0,Зсм, толщина межжелудочковой перегородки 1,0-1,2см (Чалисов И.А., Хазанов А.Т., 1984). Больные ИБСнр умерли от внессрдсчных причин. Эта группа больных была контрольной и использовалась для проведения клшшко-морфологических сопоставлений с больными ИКМП.

В группу ИКМП отобраны больные с бивентрикулярной дилятацией, не связанной с формированием аневризмы левого желудочка, увеличением массы сердца и выраженным атсросклеротическим поражением коронарных артерий (ВОЗ, 1996; Гуреев C.B., 1997). Критериями отбора в группу больных ДКМП были рекомендации группы экспертов ВОЗ (Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1980), в соответствии с которыми клинический диагноз ДКМП ставился путем исключения других заболеваний миокарда.

Исследование проводилось по комплексной программе, включавшей изучение по историям болезней результатов общеклинического обследования, электрокардиографии, рентгенографии сердца и легких, исследования центральной гемодинамики, проведения рснтгснконтрастной

1 1

о

коронаровентрикулографии у больных последних двух групп, эхокардиографическою исследования; анализ протоколов аутопсии, приготовление препаратов миокарда и их компьютерную морфометрию на программно-аппаратном комплексе «ВпдеоТсст» (Росс!1я). Проводился многомерный статистический анализ.

Результаты исследования и их обсуждение Сопоставление результатов клинических методов исследования.

Средний возраст больных И1СМП составил 67±6 лет, что было

достоверно (р<0,05) больше по сравнению с группами больных ДКМП и

ИБСнр. Больные ДКМП имели наименьший (39±10 лет) возраст, что было также достоверно (р<0,05) меньше, чем у больных в группах ИКМП и ИБСнр (см. рис.1). В группе ДКМП преобладали мужчины (86,5%). В 25% случаев у этих больных прослеживалась связь дебюта клинических проявлений заболевания с острым инфекционным заболеванием (ОИЗ), в то время как -к

указания на ИБС, инфаркты миокарда и артериальную гипертензию в анамнезе отсутствовали (уровень артериального давления не выходил за пределы нормальных значений - см. рис.2). У всех больных ИБСнр и ИКМП в историях болезней отмечена связь с приступами стенокардии в анамнезе, имели место инфаркты миокарда и у 33,3 % больных наблюдалась артериальная гипертензия.

Клиническая картина ИКМП характеризовалась более выраженной степенью (р<0,05) недостаточности кровообращения (НК) по шкале бальной оценки (40,5±9) по сравнению с группами ИБСнр (7,5±3,5) и ДКМП (24,9±12,0), что соответствовало в 50% случаев клиническим проявлениям IV ст. НК (NYHA). В группе ДКМП в 56,3% случаев регистрировалась III ст. НК, а у больных ИБСнр в 66,7% — II ст. (см. рис.2).

Исследование центральной гемодинамики методом Эхо-КГ выявило органические изменения клапанного аппарата (фиброз и кальциноз) в 50% случаев ИКМП, что соответствовало более выраженной степени митральной (МЯ) и трикуспидалыюй (ТгЯ) регургитации (II и III ст. М11 наблюдались у

50% больных; ТгЯ регистрировалась в 66,7% случаев, при этом отмечался ее относительный характер в 50Уо). В других группах больных клапанный аппарат оставался интактным. У больных ДКМП митральная регургитация наблюдалась в 56,1% случаев, а трикуспидальная — в 31,2% (рис. 3). Исследование сократительной способности миокарда в группе ИКМП выявило достоверно (р<0,05) более низкую фракцию выброса (35,0±24 %), увеличенный конечно-систолический (60±6,2 мм) и конечно-диастолический (72,7±8,3 мм) размеры левого желудочка по сравнению с группой ИБСнр. Толщина задней стенки левого желудочка (13,042,6 мм) превышала (р<0,05) аналогичный

показатель в группе ДКМП (9,0±1,5 мм; см. рис. 3). Группа ДКМП характеризовалась более низкими показателями сократительной способности миокарда (ФВ= 26.8±8,0 %; КСР= 67.9±] 1,7 мм; КД1'= 77,8±10,7 мм), однако достоверных различий с группой ИКМП не получено.

Анализ электрокардиограмм больных выявил, что ритм из синусового узла регистрировался у 13 (81,3 %) больных ДКМП, у 1 (16,7 %) больного

Ъг.1014

ИКМП и у 5 (83,3 %) — в группе ИБСнр (достоверные (р<0,05) различия получены только по ЧСС; см. рис.4). Фибрилляция предсердий наблюдалась у 5 (83,3 %) больных ИКМП, в то время как в группах ДКМП и ИБСнр встречалась в 18,7 % и 16,7 %, соответственно. Суправснтрикулярные нарушения ритма (прсдссрдные экстрасистолы) отмечены в историях болезней только у 3 (16,6 %) пациентов ДКМП и у 1 (16,7 %) ИБСнр. Желудочковые нарушения ритма у больных ИКМП наблюдались со следующей частотой: у 2 (33,3 %) — экстрасистолия Шст. по B.Lovvn, M.Wolf (1971), по 1 (16,7 %) случаю — IV и Vct. В группе ДКМП в 4 случаях (25,0 %) встречались желудочковые нарушения ритма, а у больных ИБСнр - у 1 (16,7 %) больного. Нарушения проводимости не встречались в группе ИБСнр, но наблюдались у 4 (66,7 %) пациентов ИКМП и 9 (56,2 %) ДКМП. Е1локады правой ножки пучка Гиса встречалась у 3 (50 %) больных ИКМП и только у 1 (6,2 %) больного ДКМП, в то время как, блокада левой ножки пучка Гиса зарегистрирована в 6 (37,5 %) случаях ДКМП и 1 (16,7 %) ИКМП (см. рис. 4). Нарушений проводимости по атриовентрикулярному соединению не отмечено в историях

болезней группы ИБСнр, относительно часто регистрировались в группе ИКМП (33,4 %) и имели место у 2 (12,5 %) больных ДКМП. В группах ПК МП и ДКМП регистрировалась достоверно (р<0,05) более высокая тахисистолия по сравнению с группой ИБСнр.

Сопоставление результатов морфологических исследований.

На следующем этапе исследования было проведен анализ результатов макроморфологнческих и микроморфометрических исследований (достоверных различий по частоте встречаемости признаков не получено). В группе ИБСнр атеросклероз венечных артерий имел распространенный характер у 4 (66,7 %) больных. Выраженный атеросклероз венечных артерий наблюдался у всех (100 %) больных ИКМП, напротив у всех больных ДКМП

венечные артерии были интактны (см. рис.5). Макроскопически крупноочаговый кардиосклероз обнаруживался в 50,0% случаев, а мелкоочаговый - в 33,3 % в группе больных ИБСнр. В сердцах больных ИКМП