Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-морфологические и иммунологические особенности воспалительного процесса органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки

ер/ На правах рукописи

РОМАНОВА Татьяна Евгеньевна

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ.

( 14.00.43 - пульмонология )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1998

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академики

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор Чучалин А.Г.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Костина В.В.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Доктор медицинских наук,

профессор Новиков Ю.К. профессор Черейская Н.К.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится" 1993 г. б" " часов

на заседании Диссертационного Совета Д 034. 59. 01 при Научно - исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ ( 105077, 11-я Парковая ул., 32/ 61).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан "//" ._1дд8 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

0.С. Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема последствий воздействия ионизирующей радиации на организм была и остается одной из наиболее актуальных в медицине, особенно остро она встала в связи с Чернобыльской катастрофой 1986 г. В результате аварии было выброшено огромное количество радионуклидов ( 1018 Бк ) - в 1000 раз больше, чем при взрыве атомной бомбы в Хиросиме ( В.А Книжников, 1992. ). В ликвидации аварии на ЧАЭС принимали участие 226 тысяч человек в возрасте от 25 до 65 лет( Бюллетень Российского государст. мед. - дозимет. регистра, 1992 г.), из них в Нижегородской области проливает около 2,5 тысяч человек.

Внимание к бронхолегочной патологии участников ликвидации последствий аварии обусловлено тем,что они наряду с внешним облучением подверглись массивной ингаляции радиоактивной чернобыльской пыли. Установлен факт длительной персистенции частиц чернобыльской пыли в легочных структурах ликвидаторов, которому придается ведущая патогенетическая роль в возникновении заболеваний органов дыхания в отдаленные сроки у этих лиц (А.Г. Чучалин,1996; А.Р. Татарский, A.B. Марачева,199б).

По данным Н.С. Антонова и соавт.(1996) болезни органов дыхания у ликвидаторов занимают первое место среди прочих заболеваний.

Однако имеются лишь отдельные работы, посвященные клиническим проявлениям патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Остаются недостаточно изученными морфологичес-

кие изменения и механизмы защиты в бронхах, особенности течения воспаления в бронхах в условиях вызванного радиацией снижения общей иммунологической реактивности организма.Практически предприняты лишь первые попытки в организации системы лечения при радиационных поражениях легких у лиц,пострадавших в результате аварии на ЧАЭС.

Данная работа является продолжением исследовательской программы,разработанной в НИИ пульмонологии МЗ РФ в 1993-1996гг.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических, мор-фоцитологических и иммунологических особенностей воспалительного процесса органов дыхания, протекающего у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленные сроки после катастрофы. Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и особенности течения воспалительного процесса в бронхах у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

2. Оценить активность воспаления и состояние механизмов защиты в бронхах у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

3. Изучить состояние общей иммунологической реактивности пациентов.

4. Оптимизировать методику лечения хронического бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование и анализ клинических, цитоморфологических изменений и состояния механизмов защиты в бронхах в сопоставлении с показателями общей иммунологической реактивности у ликвидаторов аварии на ЧАЭС,больных

хроническим бронхитом. Сравнительный анализ показал, что нарушенные функции макрофагов, изменение жизнеспособности нейтро-филов, снижение концентраций секреторных иммуноглобулинов в бронхиальном содержимом обусловили микробную обсемененность бронхов и особенности течения хронического бронхита у ликвидаторов .

Подтвержден факт длительной персистенции частиц Чернобыльской пыли в цитоплазме альвеолярных макрофагов ликвидаторов аварии на ЧАЭС.Длительная персистенция этих частиц в цитоплазме альвеолярных макрофагов подтверждает причинную связь изменений в бронхах с ингаляцией радиоактивной чернобыльской пыли.Нарушение механизма защиты в бронхах и общей иммунологической реактивности усугубляют течение хронического бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Впервые показано резкое увеличение содержание ферритина в бронхиальном смыве ликвидаторов, который является одним из важных маркеров повреждения бронхов при аэрозольном поражении в отдаленные сроки после Чернобыльской катастрофы.

Впервые показано снижение функциональной активности Т-лимфоцитов периферической крови у ликвидаторов,больных ХБ,что обуславливает напряжение иммунной защиты организма в целом.

С учетом выявленных клинико-морфологических и иммунологических особенностей разработана программа лечения хронического бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, направленная на элиминацию частиц Чернобыльской пыли из бронхов и уменьшение их повреждающего действия. Применение в комплексном лечении флуиму-цила у больных хроническим бронхитом ликвидаторов позволило

добиться выраженного клинического эффекта, снизить активность воспаления и уровень бактериальной персистенции в бронхах, а также способствовало элиминации инородных частиц.

Практическая ценность работы.

Установленные клинико-морфологические и иммунологические особенности воспалительного процесса органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС позволяют использовать в качестве диагностических критериев развития этой патологии у лиц, подвергшихся ингаляционному радиоактивному воздействию следующие показатели : цитоз бронхиального смыва с определением количества нейтрофилов,альвеолярных макрофагов и доли альвеолярных макрофагов с инородными включениями в цитоплазме, концентрации ферритина в бронхиальных смывах, показатели функциональной активности Т- лимфоцитов периферической крови. Разработанная методика применения N - ацетилцистеина (флуимуцила) у больных хроническим бронхитом ликвидаторов аварии на ЧАЭС является эффективной и способствует элиминации из бронхов частиц Чернобыльской пыли.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику в клинической больнице N10 и поликлинике N1 г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российско -Германской конференции по пульмонологии ( г.Москва, 1997 ), на научно-практической конференции в ННШ эпидемиологии и микробиологии ( г. Нижний Новгород, 1998 ), на конферен-

ции молодых ученых России " Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины " (г. Москва, 1998 ), на межрегиональной научно - практической конференции " Экология и здоровье " ( г. Нижний Новгород, 1998 ).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит наименования 147 работ отечественных и 80 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован б рисунками и 31 таблицей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной и зарубежной печати.

Основные положения выносимые на защиту

1. Воспалительный процесс в органах дыхания у лиц, принимавших участие в ликвидации аварии на ЧАЭС, в отдаленные сроки характеризуется выраженными морфоцитологическими признаками воспаления в бронхах с резким повышением концентрации ферритина в бронхиальном содержимом, хронической бактериальной персистенцией, снижением механизмов местной и общей защиты.

2. Применение N-ацетилцистеина в комплексном лечении больных хроническим бронхитом ликвидаторов аварии на ЧАЭС является целесообразным, так как позволяет добиться выраженного клинического улучшения за счет снижения активности воспаления в бронхах и уменьшения доли альвеолярных макрофагов с инородными включениями в цитоплазме.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

1. Общая характеристика обследованных лиц.

Было обследовано 78 пациентов. В основную группу вошли 30 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у которых при помощи общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования был верифицирован диагноз хронического бронхита, наблюдение было неоднократным на протяжении 1-2 лет. Группу сравнения составили 40 больных хроническим бронхитом, не подвергавшихся радиоактивному воздействию. 8 человек без патологии органов дыхания составили контрольную группу.

В основную группу были отобраны лица согласно критериям А.Г. Чучалина и соавт.(19S3) из 100 предварительно опрошенных ликвидаторов, проживающих в Нижнем Новгороде.

Средний возраст больных основной группы составил 42,4 + 3,4 года. Средний возраст больных группы сравнения был равен 47,5 + 13,7 лет. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру профессиональной деятельности, вредным привычкам и длительности заболевания.

Срок пребывания ликвидаторов на территории ЧАЭС составил от 30 до 90 суток, в среднем 54,6 суток. 26 человек принимали участие в работах на ЧАЭС в период с мая по октябрь 1986 г, остальные в 1987 г.Суммарная накопленная доза облучения у ликвидаторов за период работы колебалась от 8,3 до 24,6 бэр, среднее значение дозы составило 19,94 + 1,97 бэр/

2. Методы исследования. Инструментальные методы.

1.Функция внешнего дыхания исследовалась с помощью аппарата "Flowscreen"," Jaeger"(Германия).

2. Всем пациентам проводилась рентгенографическое исследование органов грудной клетки по общепринятой методике в двух проекциях.

3.Бронхологическое исследование( ФБС ) выполнялось всем больным, не имевшим противопоказаний для проведения этой процедуры. Использовался фибробронхоскоп "Olympus ",( Япония ).

Диагностическая ФБС сопровождалась проведением бронхоаль-веолярного лаважа. В качестве материала для исследования использовали первую порцию - бронхиальный смыв(БС).

Лабораторные методы.

Исследование бронхиальных смывов.

1.Определение цитоза и жизнеспособности клеток проводилось в камере Горяева пробирочным методом. Жизнеспособность клеток определяли в первые 3 минуты после окрашивания раствором 0,1 % трепалового синего и эозина.

2. Изучение цитограмм.В мазках, приготовленных из 0,1 мл клеточной взвеси и окрашенных по Романовскому-Гимзе, проводили подсчет относительного числа альвеолярных макрофагов, нейтро-филов, лимфоцитов, эпителиальных клеток БС. Среди альвеолярных макрофагов определяли с помощью окуляр-микрометра при увеличении 900 относительное число малых(до 10 мкм в диаметре), средних ( от 10 до 15 мкм в диаметре ) и крупных (более 15 мкм в диаметре) форм альвеолярных макрофагов, а также выделяли долю

альвеолярных макрофагов, содержащих инородные частицы в цитоплазме.

3. Определение остаточной активности миелопероксидазы нейтрофилов БС. В мазках, приготовленных из 0,01 мл клеточной взвеси БС в концентрации 2 х10б/мл и обработанных в ферментных тест-системах на основе бензидинового метода, ( фирма SIGMA, США) оценивали различное содержание клеток с низкой ( 0,5 ), умереннойС 1 ) и высокой ( 2,3 )активностью реакции.

Определение остаточной активности миелопероксидазы проводили с подсчетом среднего цитохимического коэффициента( СЦК) из 100 нейтрофилов по формуле : СЦК = О х п + 0,5 х n + 1 х п + 2 х п +3 х п

100

где п - число нейтрофилов

4. Исследование микрофлоры БС. Проводилось цитобактериос-копическое исследование мазков БС, окрашенных по Граму и бактериологическое исследование БС при посевах на питательные среды.

5. Определение Ферритина. Концентрация ферритина в сыворотке крови и БС оценивалась в реакции пассивной гемагглютина-ции ( FnTA) с помощью набора " Скринферр'Ч НПК "Препарат", Нижний Новгород).

6. Изучение иммунологических параметров.

6.1.Содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G и иммуноглобулинов A,M,G в БС ( по Mancini ).

6.2.Функциональная активность Т-лимфоцитов крови в реакции бласттрансформации и ответ на активацию по классическому (ан-тигензависимому) пути и альтернативному( антигеннезависимому)

пути.Клетки культивировали в 96 - луночных планшетах в среде ЛМЕМ ( Sigma ) с 10% эмбриональной телячьей сывороткой и L -глютамина в течении 72 часов. Плотность культур составляла 106 клеток-лунку. Для индукции активации по классическому пути в микрокультуры добавляли моноклональные антитела к CD3 ИКО -90. Запуск альтернативного пути проводили с помощью комбинации форболмиристатацетата С ФМА ) в концентрации 2 нг/мл и аутоло-гичных эритроцитов, несущих на мембране лиганд CD2. Контролями служили клетки, культивированные в питательной среде без активаторов. Вычислялись индексы стимуляции пролиферации.

Результаты исследования.

У ликвидаторов,вошедших в состав основной группы,анамнестически были установлены симптомы ингаляционного поражения дыхательных путей во время выполнения работ на ЧАЭС.что подтверждает факт вдыхания ими чернобыльской пыли. Работа в местах высокой концентрации этой пыли и небрежность при использовании средств защиты способствовали этому.

В течении первых 3-4 лет у большинства ликвидаторов наблюдалась достаточно скудная симптоматика:малопродуктивный кашель, слабость, быстрая утомляемость . Постепенно заболевание прогрессировало и спустя 8-12 лет пациенты имели развернутую картину ХБ, клиническими особенностями которой были частые длительные обострения в виде усиления кашля и одышки, сопутствующие выраженные жалобы на повышенную потливость, нарушение сна, раздражительность, постоянную усталость, резкое снижение работоспособности.

Исследование общего анализа крови, С-реактивного белка,

белковых фракций не выявили значительных отклонений от нормы у пациентов как в основной, так и группе сравнения. Только у единичных больных отмечалось незначительное повышение СОЭ и лейкоцитоз.

Рентгенологические изменения в гиде усиления легочного рисунка,повышения прозрачности легочной ткани,расширения и тя-жистости корней легких, пневмосклеротических изменений определялись у 12 ликвидаторов(40%) и 15 больных группы сравнения (37, 5%).

У 18 ликвидаторов(60%) определялись обструктивные нарушения легочной вентиляции.Соответственно в группу сравнения также были включены 24 больных ( 60% ) с обструктивной формой ХБ.

Эндоскопические признаки ХБ были выражены одинаково в обеих группах,но несколько чаще у ликвидаторов наблюдались изменения слизистой атрофического характера.

Для характеристики активности воспаления и состояния механизмов защиты в бронхах изучался клеточный состав БС с определением жизнеспособности клеток,подсчетом числа альвеолярных макрофагов(АМ), нейтрофилов, эпителиальных клеток и лимфоцитов, популяционный состав АМ (см таблицу 1 на стр.11).

Цитологическая картина ХБ ликвидаторов характеризовалась резким увеличением общего цитоза (р < 0,05), который в 6,9 раз превышал аналогичные показатели здоровых и в 1,4 раза цитоз у больных группы сравнения. Увеличение абсолютного числа клеток сопровождалось нарушением их нормального соотношения. Наблюдался активный приток в бронхи нейтрофилов, абсолютное число которых у ликвидаторов в 1 мл БС было Еыше, чем у больных группы сравнения на 10000 нейтрофилоЕ.Высокое содержание нейтрофилов

на Фоне повышения общего цитоза в БС ликвидаторов является показателем глубоких местных воспалительных изменений, что обуславливает особенности клинической картины ХБ ликвидаторов.

Таблица 1.

Абсолютное содержание эпителиальных клеток, АМ, Нф и лимфоцитов в БС ликвидаторов, больных группы сравнения и контрольной группы ( М + т).

Абсолютное содержание клеток х 10° группа ликвидаторов группа сравнения- больные ХБ контрольная группа-здоровые

цитоз х 10б/мл **0,69*+ 0,04 0,43*+ 0,06 0,1 + 0,03

эпителиальные клетки АМ нейтрофилы лимфоциты ^0,14*+0,015 0,37*+0,025 0,14 +0,011 0.03 +0,006 0,09* + 0,009 0,21* + 0,013 0,13* + 0,012 0.05* + 0,006 0,02 + 0,004 0,078—+ 0,005 0,002 + 0,008 0,01 + 0,03

* - достоверность различия р < 0,05 с группой здоровых.

**- достоверность различия р < 0,05 с больными ХБ группы сравнения

Активность воспаления и прогрессирование патологического процесса во многом определялись состоянием местной защиты, ведущую роль в поддержании которой играют АМ. У ликвидаторов и больных группы сравнения определялись нарушения нормальной численности АМ, причем абсолютное содержание АМ в БС ликвидаторов в 1,5 раза превышало их содержание у больных группы сравнения. Это сочеталось с нарушением популяционного состава АМ ликвидаторов, в БС которых было установлено достоверное увеличение малых ( моноцитоподобных ) форм АМ за счет достоверного снижения до 49,8 + 3,6 % средних форм АМ. У больных группы сравнения и здоровых определялись в основном именно АМ

средних размеров(соответственно 70,8 + 3,2 % и 81,4 + 1,1 %).

Нарушения в популяционном составе АМ сочетались с определением у всех ликвидаторов в цитоплазме 24,8 + 1,9 % АМ инородных включений, которые представляли собой электронно-плотные инородные частицы размером от 0,5 до 1 мкм , занимающие 51,6 + 2,1 % цитоплазмы. Такие частицы содержались, как правило, в больших активированных или разрушающихся клетках. В этих клетках отмечалось небольшое количество митохондрий,обычно округлой формы, снижение выраженности эндоплазматической сети.В цитоплазме АМ лиц группы сравнения и здоровых подобных включений не содержалось.

В осуществлении местной защиты принимают участие также нейтрофилы. Хотя средний цитохимический коэффициент остаточной активности миелопероксидазы(МП) нейтрофилов БС у ликвидаторов, больных группы сравнения и здоровых достоверно не отличался (соответственно 0,5 + 0,03; 0,6 + 0,07; 0,8 + 0,05), анализ остаточной активности МП выявил существенную диспропорцию в содержании нейтрофилов с низкими, умеренными и высокими значениями цитоферментохимических реакций на МП. В то время, как у больных группы сравнения было 70% нейтрофилов, а у здоровых 80% нейтрофилов с умеренной остаточной активностью МП, то есть с нормальным уровнем кислородзависимой бактерицидной активности, в БС ликвидаторов только у 30% нейтрофилов определялась умеренная остаточная активность МП.Это отражает снижение кис-лородзависимой бактерицидной деятельности, а, следовательно, и фагоцитарной активности значительной части нейтрофилов БС ликвидаторов по отношению к типичным для органов дыхания микроорганизмам.

С нарушениями, выявленными в клеточном звене местной зашиты у ликвидаторов, сочетались низкие концентрации в БС иммуноглобулинов А ( 0,1 + 0,01 г/л ) и G ( 2,0 + 0,27 г/л ). Содержание иммуноглобулинов A, G у больных группы сравнения было таким же низким.

Нарушения в местной защите привело к персистированию бактериальной инфекции в бронхах у ликвидаторов.Для них оказалось характерным наличие микробных ассоциаций из 2-3 видов микроорганизмов, лишь у 3 человек определялась монокультура. Преобладали уеловнопатогенные штаммы (Staph. Epidermidis , Acinetobacter calcoaceticus, Xantomonas maltophilia, грибы рода Candida). У 5 пациентов в диагностически значимых титрах определялась патогенная флора( Proteus mirabilis, Staph. aureus, Str. pyogens, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruge-nosa ). У больных группы сравнения чаще регистрировалась мономикробная флора( у 9 больных ). Спектр микроорганизмов был таким же, за исключением Pseudomonas, преобладали уеловнопатогенные микроорганизмы, патогенные возбудители диагностировались у 4 больных группы сравнения. Концентрации микроорганизмов в БС больных группы сравнения были на 10 - 100 колоний/мл ниже, чем у ликвидаторов. Следует отметить, что для больных ХБ в обеих группах с наличием в БС патогенных возбудителей и микробных ассоциаций было более характерным слизисто-гнойное воспаление.

Таким образом, у ликвидаторов аварии на ЧАЭС воспалительный процесс в бронхах характеризовался глубокими воспалительными изменениями, высоким содержанием клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов и макрофагов, нарушением механиз-

моб местной защиты, что сочеталось с микробной колонизацией бронхиального дерева.

С целью изучения особенностей воспалительного процесса в бронхах у ликвидаторов аварии на ЧАЭС,определялось содержание ферритина, являющегося неспецифическим белком воспаления.

Было обнаружено резкое повышение уровня этого ферропроте-ида в бронхиальных смывах( р < 0,001 ) у ликвидаторов(250,4+ 68,4 нг/мл) по сравнению с больными хроническим бронхитом, не подвергавшимися радиоактивному воздействию(21,8 + 8,8 нг/мл).

Повышенный уровень ферритина в бронхах у ликвидаторов, по видимому, связан с особенностями местных воспалительных изменений. Высокие концентрации ферритина в ВС ликвидаторов сочетались с установленным у них увеличением числа нейтрофилов в просвете бронхов по сравнению с больными ХБ неликвидаторами.

Другим фактором влияющим на концентрацию ферритина является значительное увеличение у ликвидаторов числа AM в БС, так как ферритин находится в макрофагальных клетках.

Кроме того, уровень ферритина может быть обусловлен не только численными, но и функциональными изменениями в AM ликвидаторов. В исследованиях A.B. Бизюкина и соавт.(1993) установлено повышение внутриклеточной продукции активных форм кислорода и радикалов в макрофагах, полученных из лаважной жидкости ликвидаторов. Так как для реализации свободнорадикальных процессов необходимо железо, основным источником которого является ферритин, то повышение его концентраций в БС можно рассматривать как косвенный признак интенсификации свободнорадикальных процессов в бронхах.

Таким образом, высокие концентрации ферритина в БС можно

рассматривать как один из маркеров воспалительных изменений в бронхах у людей в отдаленные сроки после аэрозольного радио-нуклидного поражения.

Выраженная разница в концентрациях ферритина БС при отсутствии различия сывороточных концентраций ферритина у ликвидаторов и больных группы сравнения (соответственно 179,3 + 34,2 нг/мл и 170,0 + 13,6 нг/мл ) связана , по видимому, именно с ингаляционным радионуклидным воздействием, что обусловило развитие изменений в первую очередь на местном уровне.

Известно, что малые дозы ионизирующей радиации приводят не к количественной недостаточности иммунокомпетентных клеток, а к их качественными изменениями ( М.Н. Самойлович, В.Б. Климович, 1980) .

Была проведена оценка функционального состояния Т-лимфоцитов периферической крови по их пролиферативному ответу по классическому и альтернативному путям активации, в РБТЛ, а также на стимулятор внутриклеточной протеинкиназы С - ФМА.

В результате исследования обнаружено резкое ослабление активации Т- лимфоцитов в РБТЛ (ИС=4,49+0,99) и на стимулятор $МАШС=2,36+0,43), полная блокада CD2 зависимого пути активации (ИС=1, 53+0,57) у ликвидаторов( р < 0,05 ). Активация Т-лимфоцитов по классическому пути была не наруше-на(ИС=5,06+1,07) .

В отличии от ликвидаторов у больных группы сравнения ответ в РБТЛ(ИС=16,07+3,31) и на ФМА(ИС=14,01+2,74) был не нарушен, а по альтернативному пути(ИС=8,73+1,53) достоверно снижен по сравнению с группой здорового контроля, однако, не так резко угнетен, как у ликвидаторов. Активация Т клеток по классичес-

кому пути сохранялась в полном объеме(ИС=8,53+1,52).

Снижение функциональной активности Т- лимфоцитов крови ликвидаторов приводит к нарушению участия этих клеток в иммунном ответе, а, следовательно, напряжению системы иммунитета в целом.

О функциональной активности В-клеток судили по концентрации сывороточных иммуноглобулинов А,М,3. У ликвидаторов, как и у больных группы сравнения определялось небольшое, но достоверное увеличение 1дА,недостоверное увеличение нормальное содержание 1ёМ.

Клинические, морфоцитологические и бактериологические особенности ХБ ликвидаторов обусловили выбор программы лечения, направленной на элиминацию частиц Чернобыльской пыли, снижение воспалительных изменений слизистой бронхов, санацию бронхиального дерева, снижение свободнорадикальных реакций.

С этой целью в течении 6 месяцев 10 ликвидаторам с обс-труктивной формой ХБ назначался флуимуцил( И- ацетилцистеин ) в суточной дозе 600 мг, что сочеталось с приемом поливитаминов в состав которых входили витамины Е, С, Р, обладающие антиок-сидантным и иммуностимулирующим действием.

По индивидуальным показаниям проводилась антибактериальная терапия, назначались бронхолитические и другие симптоматические средства.

В результате лечения у всех 10 больных отмечался выраженный клинический эффект, что сопровождалось положительной эндоскопической динамикой и снижеием активности воспаления в брохах по данным цитологического исследования: наблюдалось достоверное(р< 0,05) снижение общего цитоза, количества нейт-

рофилов и альвеолярных макрофагов. Однако нормализация этих показателей не наблюдалась. В результате длительного приема флуимуцила в 2 раза снизилось число АМ, содержащих инородные частицы в цитоплазме( см.таблицу 2).

Таблица 2.

Характеристика клеточного состава ВС у ликвидаторов до и после лечения ( М + ш).

ПОКАЗАТЕЛИ ГРУППА ЛИ! до лечения <ВИДАТ0Р0В после лечения контрольная группа-здоровые

цитоз х 106/мл **0,72*+ 0,06 0,33*+ 0,2 0,1 + 0,03

эпителиальные клетки АМ нейтрофилы лимфоциты 25,2 + 1,8% 51,6*+ 3,9% 16,8 + 2.5% 6,4 + 1,1% 23,6 + 2,2 % 59,1*+ 1,5 % 10,1*+ 1,3 % 7,2 + 2,8 % 21,2 + 4,3 % 78,0 + 5.2 % 2,1 + 0,8 % 10,6 + 1,8 %

большие АМ средние АМ малые АМ **24,3*+ 2,6% 50,6 -+"3,7% 25,1*+ 1,8% 12,9 + 4,5 % 68,3 Т 4.2 % 18,8*+ 3,7 % 10,2 + 4,8 % 81,4 + 1,1 % 8,4 + 2,4 %

АМ с частицами **28,3 +1,5% 12,2 + 2,8 %

показатель жизнеспособности ( % ) 71,6 + 2,2 78,5 + 4,4 81,2 + 2,13

* - достоверность различия по сравнению с контрольной группой здоровых

** - достоверность различия показателей до и после лечения.

Снижение активности воспаления сопровождалось микробной

элиминацией у 8 больных,снижением степени бактериальной персис-тенции у 2 больных.

Таким образом, использование флуимуцила в комплексном лечении больных ХБ ликвидаторов аварии на ЧАЭС позволяет добиться следующих положительных эффектов: уменьшение кашля и одышки, снижение активности местных воспалительных реакций, снижение в БС числа АМ с инородными частицами в цитоплазме, а еле-

довательно снижение их повреждающего действия на бронхи.

Препарат в дозе 600 мг в сутки может применяться длительное время, не вызывая побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинической картины хронического бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС являются частые, длительные периоды усиления малопродуктивного кашля и одышки с умеренной клинической активностью обострения, развитие у ряда больных обструктивных нарушений легочной вентиляции в сочетании с выраженными проявлениями астено-неЕротического синдрома.

2. Воспалительные изменения в бронхах у ликвидаторов характеризуются высоким содержанием клеточных элементов с достоверным увеличением альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и сочетаются с напряжением механизмов местной защиты, что связано с изменением в популяционном составе альвеолярных макрофагов, нарушением кислородзависимой бактерицидности нейтрофилов и низкими концентрациями иммуноглобулинов А и 0 в бронхиальном секрете.

3. Высокие концентрации ферритина в бронхиальном смыве ликвидаторов связаны с особенностями местных воспалительных изменений и могут рассматриваться в качестве диагностического критерия воспалительных изменений и нарушений свободноради-кальных процессов в бронхах, несмотря на отдаленные сроки после аэрозольного радионуклидного поражения.

4. Нарушение общей иммунологической реактивности у ликвидаторов аварии на ЧАЭС выражается в резком ослаблении пролифе-

ративной активности Т - лимфоцитов с развитием полной блокады по альтернативному ( антигеннезависимому) пути активации.

5. Применение в комплексном лечении хронического бронхита у ликвидаторов N- ацетилцистеина (флуимуцила) позволяет добиться выраженного клинического эффекта, снижения активности воспаления, а также увеличения элиминации инородных частиц и способствует нормализации механизмов защиты в бронхах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Ликвидаторам аварии на ЧАЭС для выявления ранних признаков воспаления и нарушения механизмов залиты в бронхах целесообразно проведение бронхоскопии с исследованием бронхиального содержимого.

2. Увеличение общего цитоза более 0,1 + 0,03 х 10® , повышение абсолютного числа нейтрофилов выше 0,002 + 0,008 х 10б , содержания ферритина выше 21,8+8,8нг/мл и наличие микробной флоры в бронхиальном содержимом в титрах выше 104 мл является отражением высокой степени воспаления в бронхах у ликвидаторов аварии с хроническим бронхитом.

3. Оценка состояния общей иммунологической реактивности у ликвидаторов аварии на ЧАЭС должна проводиться с учетом показателей пролиферативной активности Т - лимфоцитов крови.

4. Для повышения эффективности лечения хронического бронхита у ликвидаторов рекомендуется в комплекс мероприятий включать N - ацетилцистеин 600 мг в сутки в течение 6 месяцев. N -ацетилцистеин способствует элиминации из бронхов альвеолярных макрофагов с инородными частицами в цитоплазме, нормализации механизмов защиты и снижению активности воспаления в бронхах.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Местные воспалительные процессы в легких у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС/совместно с Гробовой О.М..Чучалиным А.Г., Костиной В.В., Черняевым A.A. // Пульмонология. -1996. -Приложение. -N1582.

2. Клеточные маркеры радиационного поражения легких/ совместно с Чучалиным А.Г..Гробовой О.М., Марачевой A.B. и др. // Пульмонология,- 1996.- Приложение.- N1592.

3. Клинико-лабораторные особенности воспалительного процесса в легких у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленные сроки// Материалы конференции молодых. ученых России с международным участием : Тез.докл.- М.-1998.- С. 274 -275.

4. Клинические и цитоморфологические особенности хронического бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС// Нижегородский медицинский журнал.-1998.- N4-С.24-28.

5. Клинико - морфологические и иммунологические особенности хронического бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленные сроки/ совместно с Чучалиным А.Г., Костиной В.В., Талаевым В.Ю. // Межрегиональная научно-практическая конферен-ция"Экология и здоровье":Тез.докл.-Нижний Новгород.-1998.-С.35.

6. Ферритин в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости у ликвидаторов аварии на ЧАЭС/ совместно с Немовым В.В., Ивашкиной С.Г. // Там же.- С. 36.

7. Lung Inflammatory Changes in Chernobyl Liquidators : Evidense of Lung Defense Modulation/ et A.Chuchalin, 0. Grobo-va, A. Cherniaev, V. Kostina. /7 The European Respiratory Jo-urna!.- Vol.9.-1996.-P.2723.