Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к комплексной диагностике и терапии патологии шейки матки у молодых нерожавших женщин

На правах рукописи

РГБ ОД

17 !;!0;12032

ИЕВЛЕВА НАДЕЖДА ФЕДОРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2002

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Чижова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Д. Евтушенко доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Рудакова

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « »_2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан « »

2002

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

И.Г. Ваганова

)

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Проблема патологии шейки матки, в частности, фоновых процессов, у молодых нерожавших женщин является актуальной, и, несмотря на достаточное изучение, далека от завершения (Прилепская В.Н., Назарова Н.М., 1992; Возникевич И.Г., 1993; Костава М.Н., 1994; Рудакова Е.Б., 1996; и др.). С одной стороны это обусловлено высокой частотой данной патологии, а с другой - неоднозначными подходами к тактике ведения в молодом репродуктивном возрасте (Рудакова Е.Б., 1996; Крас-нопольский В .И., 1997; Коптелова Н.В., 1994; Насырова С.Ф., 1998 Сниса-ренко Е.А., 1999идр.).

Отдельные авторы рассматривают эктопию шейки матки у молодых женщин до 24 лет как вариант нормы, не требующий лечения (Василевская Л.Н., 1987; Кондриков Н.И., 1993). С данной точкой зрения нельзя полностью согласиться, так как на фоне исходной патологии в связи с увеличением факторов риска развития рака шейки матки, прослеживается прогрес-сирование патологического процесса, развитие дисплазии и в дальнейшем рака, как исхода эпидермизации псевдоэрозии (Бохман Я.В., 1989; Василевская Л.Н., 1987; Возникевич И.Г.,1993; Козаченко В.П. и соавт.,1994; Прилепская В.Н., 1997; Рудакова Е.Б., 1996).

Отсутствие единого подхода к классификации, диагностике, клинической оценке, а, следовательно, и тактике ведения порождает целый ряд трудностей, приводящих к неоправданному радикализму, или длительному пассивному наблюдению за больными (Василевская Л.Н., 1987; Прилепская В.Н., 1997; Рудакова Е.Б., 1996 и др.). Методы диагностики часто ограничены визуальным и кольпоскопическим осмотром, в сочетании с более информативным цитологическим методом как завершением диагностики. В отдельных случаях используется прицельная биопсия шейки мат-

ки, зачастую необоснованная, что может также повлечь за собой рад осложнений (Бодяжина В.И., 1976; Василевская JI.H., 1987; Прилепская В.Н., 1997; Краснопольский В.И., 1997).

Используемые на сегодняшний день наиболее распространенные методы терапии патологии шейки матки - диатермоэксцизия, криодеструк-ция, лазеровапоризация и хирургические реконструктивно-пластические операции недостаточно приемлемы для молодых нерожавших женщин. Несмотря на высокий лечебный эффект, они приводят к атрезии церви-кального канала, эндометриозу, невынашиванию беременности, бесплодию, дистоции шейки матки в родах и т. д. (Бычков В.И., Быков Э.Г., Бра-тусь A.M., 1990; Василевская J1.H., 1987; Коханевич Е.В. и соавт., 1997; Каунов H.A., Сотникова Л.Г., 1997; Chanen W., 1989; Lueslev D.M., Culli-more J., Redman С. W., 1990 и др.).

Максимально приемлемыми методами лечения фоновых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин являются методы, сочетающие эффективное воздействие на патологический процесс с отсутствием травматического повреждения шейки матки и не оказывающие неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщины (Возникевич И.Г., 1993; Костава М.Н., 1994; Коптелова Н.В., 1994; Куперт А.Ф., 2001; Прилепская В.Н., 1997; Рудакова Е.Б., 1996; Снисаренко Е.А.,1999; Степанова Р.Н., Ядгарова Н.М., 1999).

Данные литературы свидетельствуют о многофакторности воздействия низкоинтенсивного гелий-неонового лазера, его атравматичности, достаточно высокой эффективности при лечении фоновых заболеваний шейки матки (Цинцадзе И.Г., 1987; Шутова J1.C., Альшина P.M., Прилепская В.Н., 1994; Юровская В.П., Богданова Т.В., 1987; Лангофер М.Р., 1986).

В литературе последних лет появились данные об использовании оральных контрацептивов у молодых нерожавших женщин с патологией шейки матки не только с контрацептивной, но и с лечебной целью. Данное

направление является актуальным и перспективным в связи с увеличением числа пользователей данного метода, а также с необходимостью в отдельных случаях применять препараты с целью дополнительного корригирующего эффекта при дисфункции репродуктивной системы, в том числе и при патологии шейки матки (Богданова Т.В,. 1986; Назарова Н.М., 1992; Насырова С.Ф., 2001; Прилепская В.Н., Фокина Т.А., 1990; Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., НазароваН.М., 1991; Прилепская В.Н., Назарова Н.М., 1997).

В связи с вышеизложенным целесообразным является поиск новых современных, информативных методов диагностики и терапии эктопий шейки матки у молодых нерожавших женщин как альтернативы инвазив-ным вмешательствам.

Целью исследования явилось изучение показателей цитоморфомет-рического анализа клеточной активности эпителия шейки матки в комплексной диагностике эктопий и выбор методов рациональной терапии у молодых нерожавших женщин.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование молодых женщин с патологией шейки матки для установления основной клинико-нозологической формы фонового процесса.

2. Изучить особенности функционирования эпителия шейки матки в норме и при эктопии на основе многофакторного цитоморфометрического анализа показателей клеточной активности.

3. Определить влияние современного низко дозированного трехфазного контрацептива на репаративные процессы в участках эктопий шейки матки у молодых женщин.

4. Выявить эффективность низкоинтенсивного гелий-неонового лазера в комплексном лечении эктопии шейки матки.

5. Дополнить схемы комплексной диагностики и терапии патологии шейки матки у молодых нерожавших женщин на основе полученных результатов исследования.

Новизна исследования:

Впервые использован комплексный подход к уточнению основных форм доброкачественных патологических состояний шейки матки у молодых нерожавших женщин на основании многофакторного цитоморфомет-рического анализа клеточной активности эпителия шейки матки.

Дополнен алгоритм диагностики фоновых процессов шейки матки ци-томорфометрическим методом для полноценного комплексного обследования у женщин с данной патологией как возможной альтернативы инва-зивному гистологическому исследованию.

Изучено влияние современного трехфазного гормонального контрацептива на репаративные процессы в участках эктопии, дополнены схемы комплексного лечения фоновых процессов с учетом выявленных патологических состояний шейки матки.

Практическая значимость работы.

На основе предложенного комплексного подхода к диагностике фоновых процессов, включающего компьютерную цитоморфометрию, установлена повышенная клеточная активность цилиндрического эпителия шейки матки, что позволяет отнести контингент молодых нерожавших женщин в группу риска по развитию дисплазии.

Дополнительное применение метода цитоморфометрического анализа делает возможным более раннюю диагностику фоновых процессов шейки матки на уровне ядрышкового организатора клетки и может быть критерием эффективности проводимой терапии.

При необходимости контрацепции у молодых нерожавших женщин с эктопией шейки матки препаратом выбора должен являться низкодозиро-ванный трехфазный контрацептив, за счет его дополнительного воздействия на репаративные процессы в зоне эктопии.

При осложненной эктопии на фоне воспаления высокоэффективным является поэтапное комплексное лечение, включающее этиотропную антимикробную терапию, коррекцию дисгормонозов и стимуляцию местных и репаративных процессов.

Положения, выносимые на защиту

1.В структуре фоновых процессов ошейки матки у молодых нерожавших преобладают осложненные формы эктопии с повышением клеточной активности цилиндрического эпителия.

2. Комплексная диагностика эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин должна включать метод компьютерной цитоморфометрии с целью раннего выявления начала клеточной активности в зоне эктопии.

3. Препаратом контрацептивного выбора у женщин молодого репродуктивного возраста при наличии эктопии является низкодозированный трехфазный контрацептив.

4. Комплексная терапия осложненной эктопии должна быть поэтапной и основываться на противовоспалительное лечение, коррекцию дисгормонозов и стимуляцию репаративных процессов в участках эктопии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты исследования включены в лекционный курс на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ Инстшуга повышения квалификации сотрудников здравоохранения и внедрены в клиническую практику работы кабинетов патологии шейки матки при клинических больницах и женских консультаций.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов с курсом перинатологии и ФУВ Дальневосточного государственного медицинского университета (03.04.2002 г.), на заседании краевого общества акушеров-гинекологов в г. Хабаровске (2001), на городской научно-практической конференции «Использование современных технологий в акушерстве и гинекологии» (2001), на краевой научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и беременность» (Хабаровск, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали (Хабаровск, 2002).

По теме диссертации опубликовано б работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих материалы и методы, результаты собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован

14 диаграммами, 23 таблицами, 10 фотографиями. Список литературы содержит 293 источника, из них 191 отечественных и 102 иностранных авторов.

Материалы и методы.

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 136 с патологией шейки матки и 18 с неизмененной шейкой матки нерожавших женщин в возрасте от 17 до 25 лет. Все обследованные были разделены на 4 группы. I группу составили 40 женщин, получавшие в качестве лечебного и контрацептивного препарата современный трехфазный контрацептив три-мерси, включающий сбалансированное соотношение 35/30/30 мкг этинилэстрадиола и высокоселективного прогестагена -50/100/150 мкг дезогестрела. Дополнительным показанием к назначению препарата явилось нарушение менструального цикла у 24(60%) женщин данной группы по типу: нерегулярных менструаций у 6(15%), дисменореи - 10(25%) и мсноррагии у 8(20%) больных. Препарат три-мерси назначался по контрацептивной схеме с 1 по 21 день менструального цикла с 7 дневным перерывом на протяжении 6 месяцев.

II группа включала 55 пациенток, получающих лазеротерапию как основной вид лечения. В качестве источника лазерного излучения использовался низкоинтенсивный гелий-неоновый лазерный аппарат La-2 с длиной волны 632.8 н/м при ППМ 8-10 мВт/см2.

В III группу вошли16 женщин, которым применен комбинированный метод лечения, включающий прием три-мерси и лазеротерапию.

Контрольная группа из 43 больных включала 2 подгруппы - 18 женщин с неизмененной шейкой матки (здоровые), обследованных однократно для установления цитоморфометрических показателей клеточной активности цилиндрического и плоского эпителия в норме (в дальнейших исследо-

ваниях не участвовали) и 25 с эктопией в процессе динамического наблюдения (собственно контрольная группа).

По основным демографическим, клинико-анамнёстическим и возрастным параметрам обследуемые группы женщин были идентичны. Из исследования целенаправленно были исключены пациентки с органической патологией половой сферы и грубыми соматическими нарушениями. Критериями подбора в группы обследования и лечения явились молодой возраст и отсутствие родов.

Всем пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование до и в процессе лечения через 3 и 6 месяцев с использованием стандартных и специальных методов диагностики.

Кольпоскопическое исследование проводилось с помощью колыюско-па «Olympus» (Япония). Цитологическое исследование мазков проводили с влагалищной части шейки матки и нижней трети цсрвикального канала, полученных с помощью шпателя Эйра. При оценке данных исследования использовалась классификация цитограмм по Папаниколау.

Прицельная биопсия из шейки матки проводилась под контролем кольпоскопа для исключения диспластических и опухолевых процессов шейки матки и для верификации диагноза.

Цитоморфометрическое исследование мазков с шейки матки производили после окраски 50% раствором азотнокислого серебра для выявления зон ядрышковых организаторов (Мамаев H.H., Бебия Н.М, Мамаева С.Е. и др., 1985) . После этого с помощью анализатора изображений "Мекос-Ц" проводили морфометрические измерения. Измерениям подвергали ядросо-держащие эпителиальные клетки при увеличении объектива 60. После захвата изображений клеток в программе "Мекос" проводилась сегментация (выделение) ядер, зЯО и их измерения). В каждом случае измеряли не менее чем по 50 клеток железистого и многослойного плоского эпителия.

Статистическая обработка результатов измерений каждого случая проводилась в подпрограмме "Статистическая обработка" программы "Ме-кос". Окончательная статистическая обработка проводилась в пакете прикладных программ '^а^йса-б.О" с определением средних значений и достоверности их различия (Дкж В., 1997; Глинский В.В., Ионин В.Г., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст пациенток составил 19.84+0.43 года и практически не отличался в лечебных и контрольной группах. Все обследованные женщины жили регулярной половой жизнью

При клиническом анализе были выделены факторы риска для развития фоновых заболеваний шейки матки у обследованных больных - высокий процент экстрагенитальных инфекционно-воспапительных заболеваний, запоздалое менархе в сочетании с длительным периодом становления менструальной функции, раннее начало половой жизни и частой сменой половых партнеров, перенесенные воспалительные заболевания гениталий и аборты.

Всем пациенткам проводилось комплексное кпинико-лабораторное обследование до и в процессе лечения через 3 и 6 месяцев с использованием стандартных и специальных методов диагностики.

Основой для установления окончательного диагноза эктопии шейки матки явилось комплексное специальное обследование, включающее: кольпоскопическое, цитологическое, цитоморфометрическое и гистомор-фологическое исследование. Цитоморфометрический анализ клеточной активности эпителия шейки матки включен в комплекс обследования для выявления возможной корреляции с гистологическим (как альтернатива инвазивному методу) так и в качестве критерия пролиферативной активно-

ста, и эффективности лечебного воздействия. Окончательный диагноз выставлялся на основе комплексного обследования.

Цитологическое исследование мазков у всех обследованных позволило исключить диспластические и опухолевые процессы шейки матки. У 41(30.1%) больных клеточный состав соответствовал 1 типу цитологических мазков по Папаниколау, остальные 69.9% отнесены ко 2 типу цито-граммы.

В результате проведенного кольпоскопического обследования у всех пациенток до начала лечения установлены следующие варианты кольпо-скопических картин:

1 вариант - эктопия - 96 (70.6%), в том числе с воспалением - 40%.

2 вариант - эктопия цилиндрического эпителия в стадии качавшейся типичной эпидермизации с наличием выводных и появлением закрытых протоков желез (эктопия и зона трансформации) у 32 (23,5%);

3 вариант - эктопия в сочетании с простой лейкоплакией у 8 (5,9%) пациенток.

Гистоморфологичсские исследования биоптатов выявили следующие изменения по отношению к предварительному кольпоскопическому диагнозу:

- железистая псевдоэрозия шейки матки, в том числе с признаками воспаления у 30 (75%);

- псевдоэрозия шейки матки с явлениями начальной стадии пролиферации резервных клеток и плоскоклеточной метаплазии в участках эктопии у 8 (20%)

- псевдоэрозия с лейкоплакией у 2 (5%) женщин.

В связи с выявленными случаями ИППП у 25(18.4%) женщин предварительным этапом в лечении больных явилось назначение курса этиотроп-ного лечения (антибиотик + иммуномодуляторы). В качестве антибактериального средства был использован макролид нового поколения - вильпра-

фен в течении 14 дней по 500 мг 2 раза в день в сочетании с циклоферо-ном. Степень выздоровления по микробиологическим показателям составила 93%.

Контрольную группу составили 43 молодые нерожавшие женщины, которые были разделены на 2 подгруппы. 1 подгруппа состояла из 18 здоровых женщин, обследованных однократно для установления нормативных цитоморфометрических показателей клеточной активности цитологического и плоского эпителия (в дальнейших исследованиях не участвовали). 2 подгруппа составила 25 пациенток с эктопией шейки матки, которым лечение не проводилось (собственно контрольная группа). Все пациентки этой группы не имели нарушений менструального цикла, и с целью контрацепции использовали барьерный метод. Динамическое наблюдение с клинико-лабораторным обследованием проводилось через 3 и б месяцев наблюдения. При контрольном цитологическом обследовании через б месяцев определялись клетки многослойного плоского и цилиндрического . эпителия, при этом клетки цилиндрического эпителия были несколько увеличены в размерах, наблюдалось умеренное усиление базофилии окраски цитоплазмы и ядер. Все эти признаки характерны для гиперплазии цилиндрического эпителия. Диспластических изменений в мазках выявлено не бьшо. При оценке размеров участка эктопии было отмечено незначительное уменьшение ее размеров. При кольпоскопическом исследовании отмечены у 15(60%) женщин участки эктопии, в том числе с явлениями воспаления, а сочетание эктопии с начавшейся зоной трансформации в виде открытых и закрытых железу 10 (40%) обследованных.

Компьютерная морфометрия зЯО-ядерного аппарата клеток эпителия показала, что у всех групп женщин в процессе наблюдения и лечения такие показатели как среднее число зЯО, периметр и площадь ядер оставались практически не измененными, что является косвенным признаком отсутствия диспластических изменений в эпителии. Наиболее информативным

показателем является величина суммарной площади зЯО и зЯО-ядерного отношения, по изменениям которых судили о динамике клеточной активности эпителия в процессе лечения.

Для определения морфометрических параметров зЯО-ядерного аппарата цилиндрического и плоского эпителия в норме были проведены морфо-метрические исследования у 15 женщин. Анализ полученных данных для плоского эпителия показал, что суммарная площадь зЯО составляла 2,04±0,52 мкм2. Среднее значение зЯО-ядерного отношения составляло 0,043±0,021. Для цилиндрического эпителия суммарная площадь зЯО -3,23±0,59 мкм2, зЯО-ядерное отношение - 0,48±0,014

Компьютерная морфометрия зЯО-ядерного аппарата железистого эпителия у женщин с эктопией установила, что суммарная площадь зЯО равнялась 6,57±1,10 мкм2., среднее значение зЯО-ядерного отношения составляло 0,095±0,021, а исследование клеток плоского эпителия у пациенток с эктопией определило, что суммарная площадь зЯО составляла 1,78± 0,66мкм2. и зЯО-ядерное отношение - 0,037 при среднеквадратичном отклонении 0,019.

При оценке степени активности ядрышковых организаторов при эктопиях шейки матки цилиндрический эпителий в 4-5 раз превосходил многослойный плоский. Сравнивая указанные величины с соответствующими значениями здоровых женщин, можно утверждать, что при эктопиях в цилиндрическом эпителии активизированы белоксинтезирующие процессы, а многослойном плоском - наоборот несколько подавлены. Так как существеннейшая часть белкового синтеза идет на «строительство» компонентов для новой клетки, образующейся в процессе деления, то можно считать, что наши данные о превышении в 4-5 раз суммарной площади зЯО цилиндрического эпителия в сравнении с многослойным, говорят и о существен-

но высоком пролиферативном потенциале цилиндрического эпителия при эктопиях шейки матки.

Исследование морфометрических параметров ядерно-ядрьппкового аппарата цилиндрического и плоского эпителия шейки матки у женщин контрольной группы в процессе наблюдения через 3 и 6 месяцев выявило незначительное появление слабых признаков уменьшения клеточной активности железистого эпителия.

Низкодозированный гормональный контрацептив три-мерси назначался 40 женщинам по контрацептивной схеме с 1 по 21 день менструального цикла в течении 6 месяцев. Дополнительным показанием к применению препарата больным данной группы, явилось нарушение менструального цикла

При гинекологическом осмотре больных через 6 месяцев приема препарата полная эпителизация эктопии обнаружена у 2(5%) женщин и у большинства отмечено уменьшение размеров эктопии в 2 и более раза.

Результаты кольпоскопического обследования по влиянию три-мерси на репаративные процессы шейки матки при эктопии показали, что уже через 3 месяца отмечено появление метапласгического эпителия от периферии к центру у 20(50%) женщин, который определялся при РКС с пробой Шиллера как менее зрелый, с меньшей йод - позитивной реакцией.

К концу 6 месяца приема препарата у 28 (70%) больных кольпоскопи-чески установлено появление и увеличение зоны трансформации, как проявление процесса эпителизации, и у 5% полная эпителизация многослойным плоским эпителием. Зона трансформации характеризовалась наличием метапластического эпителия, появлением открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия (диагр.1).

Диагр. 1

Динамика кольпоскопических изменений через 6месяцев использования контрацептива.

5%

3 ЭКТОПИЯ

Ш эктопия+зона

трансформации □ ЗЗТ (полная эпителизация)

70%

В процессе эпителизации при цитологическом исследовании в мазках определялась плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпителия. Первыми признаками метаплазии были увеличение цитоплазмы и появление четких границ между клетками, перемещения ядра в центр клетки, при этом размеры клеток становятся все больше. Через 6 месяцев признаки плоскоклеточной метаплазии практически не определялись. Это может объясняться тем, что незрелая плоскоклеточная метаплазия переходит в зрелую, при которой цитологически метаплазированные клетки практически не отличимы от клеток неизмененного плоского эпителия. В 10% случаев признаков плоскоклеточной метаплазии не определялось совсем. Возможно, в этих случаях процесс заживления проходил не через плоскоклеточную метаплазию, а через замещение цилиндрического подрастающим плоским эпителием. В случаях полной эпителизации псевдоэрозии шейки матки в мазках, взятых с поверхности шейки матки, цилиндрического эпителия обнаружено не было.

При сопоставлении мазков-отпечатков до и после приема гормонального контрацептива отмечена тенденция к повышению числа поверхностных и промежуточных клеток эпителия влагалищной части шейки матки и снижению числа клеток высокого цилиндрического эпителия, а также появление метапластических клеток, что следует расценивать как проявление

эпителизации в участках эктопии. В мазках из цервикального канала определялись клетки высокого цилиндрического эпителия со свойственной им вариабельностью форм и размеров.

Цитоморфометрические даннные свидетельствуют о том, что под влиянием контрацептива уже через три месяца после начала лечения в железистом эпителии отмечается уменьшение величины суммарной площади зЯО, сопровождаемого также уменьшением и величины зЯО-ядерного отношения, а более выраженными эти изменения становятся к исходу шестого месяца лечения (табл.1).

Табл.1.

Значения морфометрических параметров ядерно-ядрышкового аппарата цилиндрического и плоского эпителия шейки матки больных через шесть месяцев

приема контрацептива.

Параметры Кол-во больных Среднее значение Мт. Мах. Стандарт, отклонение Р

Суммарная площадь зЯО в мкм2 ЦЭ 15 3,28 2,51 4,03 0,44 0,001*4-0,01**4-0,001***1

мпэ 15 5,91 4,59 9,66 1,30 0,001 *? 0,001**1 0,001 ***Т

зЯО-ядерное отношение ЦЭ 15 0,055 0,033 0,113 0,024 0,001*4-0,01**4-0,001***4'

мпэ 15 0,097 0,045 0,156 0,036 0,001*? 0,001 **Т о,оо1***Т

* - в сравнении с исходными значениями.

** - в сравнении через три месяца применения контрацептива.

*** в сравнении с контрольной группой (через шесть месяцев наблюдения)

Так в этих случаях уже через три месяца отмечалось с одной стороны уменьшение площади зЯО цилиндрического эпителия и наоборот повышение — многослойного плоского. Повышение активности многослойного плоского эпителия объясняется преимущественно появлением большого количество метаплазированного эпителия. На этом сроке наблюдений величины площадей зЯО цилиндрического и плоского эпителиев уже весьма близки друг к другу.

К концу шестого месяца значения суммарной площади зЯО цилиндрического эпителия ещё более снижаются и становятся равными 3,28±0,44, а плоского - повышаются до 5,91+1,30. На фоне приема контрацептива средние значения суммарной площади зЯО плоского эпителия превышают соответствующее значение цилиндрического почти в два раза. В случае же комбинированного лечения — это превышение составляет почти в 2,5 раза.

Следовательно, при использовании современного трехфазного ко!ггра-цептива у женщин с эктопией шейки матки происходит формирование плоскоклеточной метаплазии в участках эктопии с последующей диффе-ренцировкой метапластического эпителия в многослойный плоский. Данный феномен можно рассматривать как репаративный процесс, являющийся одним из этапов заживления псевдоэрозии.

Для лечения эктопий шейки матки 55 больным 2 группы были проведены курсы лазеротерапии по 10-15 сеансов в 1 фазу менструального цикла 1-3 курсами.

В качестве источника лазерного излучения использовался низкоинтенсивный гелий-неоновый лазерный аппарат Ьа-2 с длиной волны 632.8 н\м при ППМ 8-10 мВт\см2.

При обследовании женщин этой группы и сравнительном анализе с исходными данными значительных отклонений в общесоматическом и гинекологическом статусе не выявлено.

Сравнительный анализ размеров эрозированной поверхности у пациенток после лазеротерапии отметил уменьшение ее размеров почти в 2 раза в сравнении с исходными данными. Кроме того, в 2 (3,6%) случаях выявлена полная эпителизация участков эктопии, подтвержденная и кольпоскопиче-ски.

При сопоставлении цитологических результатов до и после лечения выявлена тенденция к повышению числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия влагалищной части шейки матки и снижение количества клеток высокого цилиндрического эпителия. Кроме того, были обнаружены метапластические клетки, появление которых следует рассматривать как следствие процесса эпителизации, происходящего в участках эктопии.

Результаты кольпоскопического исследования по влиянию низкоинтенсивного лазерного излучения на репаративные процессы шейки матки отметили уменьшение зоны эктопии почти в 2 раза, исчезновение воспалительных проявлений и появление метапластического эпителия от периферии к центру, а также, появление впервые и увеличение исходной зоны трансформации, как проявление процесса эпителизации эктопии шейки матки.

Цитоморфометрические даннные свидетельствуют о том, что под влиянием лазерного лечения происходит довольно заметное снижение клеточной активности железистого эпителия зоны эктопии шейки матки. Параллельно отмечается и существенное возрастание клеточной активности плоского эпителия слизистой шейки матки.

Таким образом, данные комплексного обследования с применением цитологического, морфометрического и кольпоскопического исследования позволили зарегистрировать у 36(65.4%) пациенток процессы репарации в участках эктопии шейки матки от начальных проявлений вплоть до полной эпителизации. Однако в сравнении с данными, полученными у больных 1 группы можно отметить, что эффективность использованного метода ле-

чения ниже. Отсутствие репаративных изменений у 19(34.6%) объясняется рецидивами воспалительных процессов и несоблюдением зачастую полового режима.

Учитывая отсутствие полного эффекта при изолированном использовании гормонального контрацептива и лазеротерапии (75% и 65.4% соответственно), 16 больным применен комбинированный метод, сочетающий прием три-мерси и лазеротерапию.

При цитологическом исследовании определялась плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпителия

При сопоставлении результатов мазков до и после лечения отмечена тенденция к повышению числа промежуточных и поверхностных клеток многослойного плоского эпителия и снижению количества клеток высокого цилиндрического эпителия и появление метапластических клеток, как следствие репаративных процессов, происходящих в участках эктопии.

При кольпоскопическом исследовании было выявлено появление и увеличение зоны трансформации различной степени выраженности практически у всех женщин.

Цитоморфорфометрическое исследование у больных при комбинированном методе лечения выявило следующую тенденцию изменений мор-фометрических признаков железистого и плоского эпителия шейки матки. Через шесть месяцев комбинированного лечения суммарная площадь зЯО железистого эпителия составляет 2,83+0,55 мкм2, что является наименьшей величиной из всех групп. Эта величина статистически достоверно меньше аналогичных величин в контрольной и других лечебных группах. Морфомерический анализ показал, что суммарная площадь зЯО плоского эпителия в этой группе возрастает до 6,75±0,76 мкм2, что является наивысшей величиной из всех сравниваемых групп (таблица 2).

Табл.2.

Значения морфометрических параметров ядерно-ядрышкового аппарата цилиндрического и плоского эпителия шейки матки больных через шесть месяцев

комбинированного лечения

Параметры Кол-во больных Среднее зна11ение Мт. Мах. Стандарт, отклонение Р

Суммарная площадь зЯО в мкм2 цэ 15 2,83 1,91 3,60 0,55 0,001*40,001*4 0,05***4-0,001****4-

мпэ 18 6,75 5,69 7,66 0,76 0,0014 о,оо1**Т о,оо1***Т 0,001****1

зЯО-ядерное отношение цэ 15 0,041 0,026 0,055 0,010 0,001*4-0,001**4-0,001***4-0,001****4-

мпэ 18 0,129 0,104 0,174 0,022 0,001*1 0,001**1 0,001**4 0,001***4

* - в сравнении с исходными значениями.

** - в сравнении с контрольной группой (через шесть месяцев наблюдения) *** в сравнении с группой получавших кошрацептив (шесть месяцев) * * * * в сравнении с группой лазеротерапии (шесть месяцев)

Таким образом, в результате лечения эктопии шейки матки комбинированным методом к исходу шестого месяца происходит существенное перераспределение баланса клеточной активности цилиндрического и плоского эпителиев в сторону преобладания последнего. Это является свиде-

тельством снижения в одном случае пролиферативного потенциала цилиндрического эпителия, а в другом - повышения клеточной активности плоского.

Эффективность комбинированной терапии составила 93.75%.

Выводы.

1.У молодых нерожавших женщин в структуре фоновых процессов преобладает осложненная форма эктопии в виде сочетания дисгормоноза и воспаления (70%), в 30% случаев имеют место дисгормональные состояния - эктопия в сочетании с нарушеним менструального цикла.

2. Компьютерная морфометрия на основе многопараметрического описания зЯО-ядерного аппарата плоского и железистого эпителия слизистой оболочки шейки матки позволяет объективно оценивать их клеточную активность. Наиболее информативным морфометрическим признаком, характеризующим белоксинтезинтезирующий и пролиферативный потенциал клеток является величина суммарной площади зЯО. При эктопии слизистой шейки матки пролиферативный потенциал цилиндрического эпителия существенно превышает аналогичный показатель плоского эпителия. В результате лечения происходят их разнонаправленные изменения (снижение потенциала цилиндрического и повышение активности плоского эпителия).

3. Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения патологии шейки матки у молодых нерожавших женщин необходимо сочетание кольпоскопии и цитологического исследования, включающего ци-томорфометрический анализ, в том числе и как ранний маркер проводимой терапии. Информативная ценность компьютерной морфометрии зЯО-ядерного аппарата в сочетании с цитологическим исследованием делает возможным использование данных методов как альтернативу патогистоло-

гическому исследованию, неизбежным следствием которого является травматизация шейки матки, особенно нежелательная у молодых нерожавших женщин.

4. Наряду с высокой контрацептивной защитой низкодозированный трехфазный препарат три-мерси обладает дополнительным лечебным воздействием на репаративные процессы в участках эктопии при неосложнен-ной ее форме у молодых нерожавших женщин - 75%.

5. При осложненной эктопии шейки матки оптимальным компонентом комплексной терапии является низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер -65.4%. Максимальная эффективность терапии - 93.3% отмечена при сочетании лазерного воздействия на фоне гормональной контрацепции три-мерси.

6. Комплексная терапия фоновых процессов должна учитывать генез и клиническую форму эктопии и включать поэтапное воздействие на воспалительный очаг, коррекцию гормональных нарушений и стимуляцию ре-паративных процессов в зоне поражения эпителия.

Практические рекомендации.

• Молодые нерожавшие женщины с патологией шейки матки входят в группу риска по развитию диспластических процессов шейки матки за счет преобладания у них осложненных эктопий, что диктует необходимость прицельного обследования и лечения.

• Диагностика патологических состояний шейки матки должна быть комплексной и включать помимо общепринятых стандартов обследования, неинвазивный высокоинформативный метод компьютерной цитоморфо-метрии для более раннего определения пролиферативной активности эпителия.

• Препаратом выбора для контрацепции у молодых женщин с эктопией, особенно неосложненной формы, является трехфазный низкодозиро-ванный препарат три-мерси, что обусловлено его дополнительным воздействием на репаративные процессы в зонах эктопий.

• В комплекс лечебных мероприятий при осложненных формах эктопии необходимо включать лечебные мероприятия, направленные на санацию воспалительного очага, ликвидацию дисбиоза влагалища, стимуляцию местных иммунных и регенеративных процессов.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Иевлева Н.Ф., Чижова Г.В. Современный подход к лечению патолоп шейки матки у молодых нерожавших женщин.// Бюллетень физиологии и г тологии дыхания. - 2002, Вып. 11.-С. 33-35

2. Иевлева Н.Ф., Деркач B.C., Новикова Н.В. Опыт лечения низкоинте сивным лазерным излучением псевдоэрозий шейки матки у молодых нер жавших женщин. // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке. У териалы V региональной научно-практической конференции. - Владивосток.; янв. - 1 февр. 2002г.

3. Иевлева Н.Ф., Чижова Г .В., Цыганков В.И. Цитоморфометрический n тод исследования как критерий эффективности использования трехфазово контрацептива три-мерси при патологии шейки матки у молодых нерожавш женщин. // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке. Материалы региональной научно-практической конференции. Владивосток. 30 янв. — февр. 2002г.

4. Чижова Г.В., Деркач B.C., Иевлева Н.Ф. Применение лазерного излучения в комплексной терапии и профилактика фетоплацетарной недостаточности // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке.Материалы V региональной научно-практической конференции. Владивосток. 30 янв. - 1 февр. 2002г.

5. Чижова Г.В., Иевлева Н.Ф., Новикова Н.В. Современные подходы к лечению патологии шейки матки у молодых нерожавших женщин. // Ведомственное здравоохранение. Проблемы и перспективы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали.

6. Иевлева Н.Ф., Чижова Г.В. Применение макролида нового поколения вильпрафена для лечения хламидийной и ассоциированной с ней инфекцией. Возможности реабилитационной терапии в условиях санатория «Уссури». // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию санатория «Уссури».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВПГ - вирус простого герпеса

ЗЯО - зона ядрышкового организатора

ИППП - инфекции передаваемые половым путем

МПЭ - многослойный плоский эпителий

ОЯО - область ядрышкового организатора

ПВЧ - папилломавирус человека

РКС - расширенная кольпоскопия

ТФД - тесты функциональной диагностики

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦЭ - цилиндрический эпителий

ЯО - ядрышковый организатор