Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-метаболические особенности мембранных нарушений элементов крови у больных инсулинзависимым сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ~ Г п РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Нелаева Алсу Асатовна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕМБРАННЫХ НАРУШЕНИЙ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тюмень 1997

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

академик РАМН, док.мед.наук, профессор И.И. Дедов док.мед.наук, профессор И.В.Медведева

Официальные оппоненты:

док. мед. наук, профессор A.B. Древаль док. мед. наук, профессор Е.А. Холодова док. мед. наук. О.М. Смирнова

Ведущие учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

на заседании Специализированного совета Д 001. 13. 01 в Эндокринологическом научном центре РАМН (Москва 117036, ул. Дмитрия Ульянова 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического научного центра РАМН

Автореферат разослан " ^ " ¿Ъ^Я^/!^/гиХ^_1997 г

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук В.Я. Игнатков

Защита в // _часов

состоится

Используемые сокращения

АА - антитромбиновая активность

АВР - активированное время рекальцификации

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК - диеновые конъюгаты

ПИ - иротромбиновый индекс

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Mg2+ - магнийзависимая адспозинтрифосфатаза

Са2+ - кальцийзависимая аденозинтрифосфатаза

№+,К+ - натрий-калийзависимая аденозинтрифосфатаза

РОК - розеткообразующие клетки

Е-РОК или Т-лимфоциты, ЕАС-РОК или В-лимфоциты

Ттфч - теофиллинчувствительная субпопуляция лимфоцитов

Ттфр - теофиллинрезистентная субпопуляция лимфоцитов

ДТК - дегрануляция тучных клеток

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СН50 - гемолитическая активность комплемента

^ - иммуноглобулины

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

НСТ - реакция восстановления нитросинего тетразолия

ФЛ - фосфолипиды

ФХ - фосфатидилхолины

ФС - фосфатидилсерины

ФЭА - фосфатидилэтаноламины

СМ - сфингомиелины

ЛФХ - лизофосфатидилхолины

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является одним изц самых распространенных эндокринных заболеваний и большой медико- социальной проблемой.

В последнее десятилетие отмечается резкий рост заболеваемости СД, особенно в промышленно развитых странах. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается около 100 млн больных СД и примерно такое же число больных диабетом не выявлено.

СД увеличивает летальность в 2-3 раза; риск развития ише-мической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей -в 20 раз [И.И.Дедов., 1989, 1995; А.Г.Мазавецкий, В.К.Великов., 1987; М.И.Балаболкин., 1994, 1996; М.Б.Анциферов., 1995].

Успехи в диагностике и лечении СД привели к увеличению продолжительности жизни больных, что в свою очередь послужило причиной появления большого количества поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии [А.С.Ефимов., 1989; М.И.Балаболкин., 1994].

В связи с этим изучение патогенеза сахарного диабета является не только медицинской, но и социальной проблемой.

В последние годы имеются данные, свидетельствующие о возможной роли мембранных нарушений в патогенезе СД [А.С.Ефимов., 1989; М.Н.Солун., 1993; М.И.Балаболкин., 1994; Т.С.Балашова., 1996; Caimi et al., 1995], в частности, с нарушениями транспортных мембранных систем [Zentay et а!., 1992]. Вместе с тем, системных исследований, посвященных установлению связи между интенсивностью свободнорадикальных процессов и клиническими проявлениями заболевания не проводили, хотя имеются сведения о состоянии мембран при ИЗСД, позволившие допустить роль гипероксидации в утяжелении заболевания [В.Г.Науменко., 1989; А.И.Ляйфер., 1993; А.В.Древаль и др., 1996; H.H.Вербовая., Е.А.Лебедева., 1997; Caimi et al., 1995].

Известно, что ИЗСД довольно часто сопровождается нарушениями гемостаза, сопряженными с патологическими изменениями сосудистой стенки [В.Г.Спесивцева., 1982; Е.А.Холодова., 1986; В.А.Галенок и др., 1987; Г.А.Голубятникова и др., 1987], а также с формированием иммунологической недостаточности [Г.М.Касимова., ' 1987; О.М.Смирнова., 1995, 1996; В.А.Горелышева., 1996; И.А.Бондарь., 1997]. В свою очередь, показано, что состояние гемостаза тесно сопряжено с уровнем ПОЛ [В.И.Калмыкова и др., 1980; Л.Я.Суханова., 1988; В.Г.Мамаева., 1996; Д.С.Марков., 1996; А.Ш.Бышевский и др., 1997], что изменения одного из этих процессов сопровождается изменением второго [С.Л.Галян., 1993; В.Г.Соловьев и др., 1995], что возможно взаимоусиление этих процессов [А.Ш.Бышевский и др., 1994; Janke., 1986]. Установлено, что в динамике развития экспериментального СД можно наблюдать появление пула гиперактивных тромбоцитов, которые вносят существенный вклад в повышении наклонности к тромбообразованию при этом заболевании [М.Л.Степанян, С.А.Шестакова., 1996].

То обстоятельство, что при ИЗСД активируются свободно-радикальные процессы, наличие связи между интенсивностью ПОЛ и уровнем тромбинообразования, роль тромбоцитов как кле-

гок, через которые в значительной степени реализуется взаимо-:вязь тромбиногенез-гипероксидация, роль тромбоцитов в осуще-:твлении первичного и коагуляционного гемостаза, их значение в поддержании целостности сосудистой стенки и в непрерывном :вертывании крови, наличие тромбогеморрагических осложнений 4 развитие микроангиопатий при ИЗСД обусловливают необходимость детального исследования состояний тромбоцитарной мем-Зраны при этом заболевании в связи с интенсивностью процессов ПОЛ и агрегационной активностью тромбоцитов.

В литературе обсуждается вопрос о роли иммунного статуса з развитии ИЗСД и сосудистых осложнений [Г.Ф.Лиманская., 1987; Е.В.Кравец. и соавт., 1994; Е.А.Жук., В.А.Галенок., 1995; Di Cesare Е. et al., 1994; К. Josefsen et al., 1994], хотя механизм формирования иммунной недостаточности остается неясным. Имеются, однако, основания допустить, что на формирование иммунного ответа при ИЗСД существенно влияет состояние лимфо-щтарных мембран |Bottazo, Nerup, 1995].

Изучение роли пероксидации в развитии и течении ИЗСД три различных клинических состояниях, при формировании поздних сосудистых осложнений, механизмов реализации эффекта гипероксидации на заболевание позволит оценить возможность и перспективность использования в терапии ИЗСД, наряду с традиционной терапией, средств, обладающих антиоксидантной активностью.

Цель работы. Изучить у больных ИЗСД (в том числе ос-пожпенным кетоацидозом и микроангиопатиями) клинико-

патогенетическое значение мембранодестабилизирующих процессов в тромбоцитах и изменения их коагулоактивности; связь мем-Зранодестабилизирующих явлений в лимфоцитах - с иммунологическим дисбалансом у этих же больных. Изучить целесообраз-юсть коррекции мембранодестабилизирующих процессов антиок-:идантами на фоне традиционной терапии ИЗСД.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных ИЗСД структурно-функциональное состояние липиднои фазы мембран тромбоцитов, состояние свобод-норадикальных процессов и агрегационную активность тромбоцитов, наряду с показателями, характеризующими коагуляционный

•емостаз.

2. Исследовать у больных ИЗСД фосфолипидный состав мембран лимфоцитов, "содержание холестерина в них, активность ферментов трансмембранного переноса, состояние свободноради-«сальных процессов и иммунологический статус.

3. Изучить структурно-функциональное состояние тромбо-щтарных и лимфоцнтарных мембран, коагуляционный и тромбо-дитарный гемостаз, а также иммунологический статус у больных ДЗСД, получающих антиоксиданты на фоне традиционной терапии.

4. На основании корреляционного анализа установить кли-нико-патогенетическое значение изменения состояния тромбоци-гарных и лимфоцитарных мембран в зависимости от клинического течения ИЗСД (неосложненное течение, наличие кетоацидоза или микроангиопатий).

Научная новизна. Впервые проведенное комплексное исследование структурно-функционального состояния клеточных мембран эритроцитов, лимфоцитов и тромбоцитов у больных ИЗСД позволило детально охарактеризовать структурно-функциональное состояние липидной фазы мембран клеток крови; эритроцитов, тромбоцитов и лимфоцитов у больных ИЗСД при различных клинических вариантах (неосложненном ИЗСД, с мик-роангиопатиями и в состоянии кетоацидоза).

Выявлены общие тенденции мембранопатологических процессов на различных клеточных моделях. Показана взаимосвязь структурно-функциональных нарушений клеточных мембран с клиническои картиной и факторами риска ИЗСД.

Впервые проведено одновременное изучение функциональной активности клеток крови в связи с структурно-функциональным состоянием липидной фазы их мембран у больных ИЗСД при различных клинических состояниях.

Выявлена роль мембранопатологических процессов, проявляющихся структурной перестройкой и дестабилизацией липидно-го бислоя в нарушении функциональной активности тромбоцитов и лимфоцитов.

Выявлена взаимосвязь функциональной активности тромбоцитов с коагуляционным гемостазом и прослежена роль нарушений тромбоцитарного гемостаза на различных этапах развития сахарного диабета: больные ИЗСД с неосложненным течением, пациенты, страдающие ИЗСД, с выраженными ангиопатиями, больные ИЗСД в состоянии кетоацидоза.

Установлена взаимосвязь функциональных нарушений клеток крови с декомпенсацией сахарного диабета, наличием сосудистых осложнений и длительностью заболевания.

Впервые проведено комплексное исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, изучен фосфолипидный состав и уровень холестерина в лимфоцитах у больных ИЗСД с различными клиническими проявлениями. Установлена взаимосвязь мембранопатологических процессов и нарушений иммунной системы у больных ИЗСД.

Впервые проведено комплексное исследование функционально-метаболической активности тромбоцитов у больных ИЗСД. Установлена взаимосвязь процессов пероксидации и тромбиноге-неза у больных ИЗСД, их зависимость от клинических проявлений сахарного диабета.

Впервые при многофакторном статистическом анализе изучены выраженность и характер отмечавшихся связей нарушений в состоянии тромбоцитарного гемостаза и иммунологического дисбаланса с показателями, характеризующими особенности клинического течения ИЗСД, компенсацией сахарного диабета и факторами риска.

Выявлено, что наиболее выраженные изменения состояния тромбоцитарного звена и иммунного статуса отмечались в перио; резкой декомпенсации сахарного диабета - кетоацидоза.

Исследовано влияние антиоксидантов (эмоксипина, Вита комплекса) на структурно-функциональное состояние клеточны> мембран, показатели гемостаза и иммунной системы у больны>

Установлена (на клеточном уровне) недостаточная эффективность применения эмоксипина в качестве антиоксиданта у зольных ИЗСД с выраженными сосудистыми осложнениями. Выявлен иммуномодулирующий эффект этого антиоксиданта у больных ИЗСД, особенно при неосложненном течении.

Установлена (как в клиническом плане, так и на клеточно-молекулярном уровне) высокая эффективность применения Витакомплекса у больных ИЗСД при различных клинических состояниях.

Практическая значимость работы. Научное значение проведенной работы заключается в том, что в ней показана роль мембранных нарушений в прогрессировании СД и его поздних сосудистых осложнений. Показана взаимосвязь нарушений струк-гурно-функциопального состояния липидной фазы клеточных мембран и изменений функциональной активности клеток крови с клинической картиной ИЗСД.

Расширены представления о фармакологических свойствах эмоксипина и Витакомплекса, проявляющихся на клеточно-молекулярном уровне. Показан иммуномодулирующий эффект эмоксипина и возможность ограничения гемокоагуляционных на-оушений при применении Витакомплекса.

Обосновано и рекомендовано применение антиоксидантов в комплексном лечении больных ИЗСД для профилактики поздних сосудистых осложнений.

Внедрение. По материалам работы получены свидетельства на 2 рационализаторских предложения: "Способ лечения инсу-,'птзависимого сахарного диабета" [№ 67 от 2.03.1993 г., Тюменский медицинский институт], "Применение антиоксиданта Витакомплекса в лечении ИЗСД |№ 270 от 7.05.1997 г.. ТГМА|, оформлена заявка па изобретение "Способ коррекции липидных нарушений V больных инсулинзависимым сахарным диабетом № 274 от 7.06.1997 г.

Опубликована монография "Тромбоциты". Тюмень: Международная"' академия информатизации, Объединение биохимиков Урала и Западной Сибири, 1996. - 249 с.

Данные о структуре СД, тяжести и характере осложнений использовались при разработке областной научно-практической программы "Сахарный диабет" для определения потребности в лекарственном обеспечении, специализированных койках и специальных методов лечения. Материалы исследования внедрены в работу эндокринологических отделений 2 ГКБ и ОКБ г. Тюмени.

Результаты работы используются в учебном процессе с клиническими ординаторами и интернами, излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 5-6 курсов по циклу эндокринологии на лечебном факультете Тюменской государственной медицинской академии. Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии (зав. кафедрой - д.м.н.. профессор И.В.Медведева), на кафедре биологической химии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Ш.Бышевский), центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. лабораторией - с.н.с., к.б.н. Т.Д.Журавлева), иммунологической лаборатории (научный руководитель - д.м.н., профессор Э.А.Кашуба) Тю-

менской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор Н.Ф Жвавый), на базе эндокринологического отделения 2 ГКБ (главный врач - А.И.Бродер).

Автором самостоятельно проведено обследование и лечение больных СД, большинство лабораторных исследований, анализ полученных данных. Автор искренне признателен за поддержку и квалифицированную помощь участникам совместных исследований, сотрудникам кафедр и указанных лабораторий, врачам клиники.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ. Тема разрабатывалась в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ ТГМА № госрегистрации 01960012660 в рамках научной программы "Здоровье человека в Сибири".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 9-м Всесоюзном Пленуме членов Правления Общества эндокринологов (г. Красноярск, 1987), 3-й Всесоюзной конф. "Биоантиоксиданты"' (Москва, 1988), региональной научно-практической конф. "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины" (Тюмень, 1989), на научно-практической конф. "Актуальные вопросы детской эндокринологии" (Томск, 1990), на Всесоюзном рабочем совещании "Медико-биологические аспекты применения антиоксидантов эмоксипина и миксидола" (Москва, 1991), на заседаниях Тюменской ассоциации эндокринологов (Тюмень, 1995, 1996, 1997), на международном симпозиуме "Биологически активные добавки к пище и их использование в профилактических и лечебных целях при наиболее распространенных заболеваниях" (Тюмень, 1995), международном' симпозиуме "Медицина и охрана здоровья " (Тюмень, 1996, 1997) и на 3-м Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996).

Апробация проводилась на совместном заседании проблемной комиссии "Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса," кафедры госпитальнои терапии с курсом эндокринологии и кафедры терапии ФУВа Тюменской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 4-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 91 таблицами. Указатель литературы включает 308 работ, из них отечественных - 172 и 136 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группу обследованных составили больные ИЗСД (358) человек. В качестве группы сравнения обследовано 53 здоровых человека в возрасте от 16 до 49 лет, без отягощенного семейногс анамнеза по сахарному диабету.

Биохимические методы. Определение содержания основных фракций фосфолипидов (лизофосфатидилхолинов, фосфата-дилсеринов, сфингомиелинов, фосфатидилхолинов, фосфатидилэ-

таноламинов) и холестерина клеточных мембран проводили методом тонкослойной хроматографии [Э.Шталь., 1965; В.И.Крылов и др., 1975].

Содержание продуктов ПОЛ в клеточных мембранах определяли: первичных - диеновых конъюгатов (ДК) по И.Д.Стальной [1977] конечных - шиффовых оснований (ШО) - по Ф.З.Меерсону и др. ¡1979). Активность мембранодестабилизнрующего фермента -с|юсс}юлииазы А2 - определяли по методу С.А Тулужина, Салуэнья

Исследование активности ферментов антирадикальной защиты в клеточных мембранах - супероксиддисмутазы (СОД) осуществляли по В.С.Чумакову, Л.Ф.Осинской [1979J, каталазы - по Е.С.Асатиани [ 1969]."

Исследование активности ферментов трансмембранного переноса ионов Na+, К+-, Mg2+- и Са--+-АТФаз клеточных мембран проводили как описано [А.М.Казенов и др., 1984; Reinila el. а!., 1982], активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) по Kjrnberg et. al. [1955].

Биофизические методы исследования. Фотометрический метод исследовании АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов с определением максимальной агрегации (МА), начальной скорости агрегации (tg а), времени достижения 1/2 максимальной агрегации (Т1/2), времени агрегации (Т) выполняли с помощью аг-регометра "Биомак" по В.П.Балуда и др. [1980]. Механическую стойкость эритроцитов оценивали по И.Тодорову [1968].

Иммунологические методы исследования. Исследование состояния клеточного звена иммунной системы с определением содержания Т- и В- лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови осуществляли по А.Н.Чередесву [1976]. Определение общего содержания иммуноглобулинов класса М, А и G проводили по Manchini et. al. [1965], циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови по Ю.А.Гриневич, А.Н.Алферовой [1981]. Комплемент в реакции гемолиза определяли по А.С.Козлик и др. [1987]. Дегрануляцию тучных клеток исследовали по Л.И.Ишимовой, Л.И.Зинченко [19/1], тест на фагоцитоз - по С.Д.Дуглас и П.Г.Кун, [1983], тест НСТ - реакция восстановления нитросинего тетразолия - проводили по Л.Я.Эберту и др. [1983].

Методы математической статистики. Полученные результаты подвергли математической обработке методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ по статистической обработке информации (SPSS), а также пакета анализа Microsoft Excel на ЭВМ IBM PC (486 DX4).

Достоверность выявляемых различий определяли по методу Фишера-Стъюдента, анализируя среднюю величину вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение вариационного ряда (а), среднюю ошибку среднего квадратичного отклонения (т). Для оценки достоверности различий показателей, полученных до и после лечения, использовали непараметрические методы статистики: критерий Т (Вилконсона) и критерий Вилконсона-Манна-Уитни. За достоверные принимали различия при значениях р < 0,05. Результаты исследований обработаны также методом парно-

го корреляционного анализа на ЭВМ типа ВМ PC/AT с использованием пакета программ "Статистика в медико-биологических исследованиях" и методами однофакторного дисперсионного и пошагового регрессионного анализов с использованием пакета программ "

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей работе представлены результаты клинического наблюдения и специального обследования 358 больных ИЗСД (мужчин 186 или 51,9%, женщин - 172 или 48,1%.). Из общего числа больных у 141 (39,3%) выявлены диабетические микроан-гиопатии, у 105 (29,3%) - кетоацидоз. У остальных (112 или 31,2%) больных инструментальные и лабораторные исследования позволили констатировать неосложненное течение ИЗСД.

Наибольшее количество больных (104 или 29,0%) были в возрасте от 31 до 40 лет, несколько меньше - в возрасте от 21 до 30 лет (100 человек или 27,9%), в возрасте от 16 до 20 лет - 83 больных (23,1%), и в возрасте от 41 до 50 - 72 человека (20,1%). В качестве группы сравнения обследованы 53 практически здоровых человека без отягощенного семейного анамнеза по сахарному диабету. Возраст - от 16 до 49 лет (средний - 33,1±1,3), в их числе 29 (54,7%) лиц мужского пола и 25 (45,3%) - женского.

Среднетяжелое течение сахарного диабета отмечено в 72,1% случаев и тяжелое - 27,9%.

Лечение больных сахарным диабетом проводили с учетом современных принципов терапии: наряду с диетотерапией и медикаментозной терапией применяли обучающие программы (5-дневный стационар с последующим проведением самоконтроля).

Все пациенты получали заместительную инсулинотерапию: из них 182 (51,1%) получали человеческий инсулин, 76 (28%) пациента для введения инсулина использовали шприц-ручку. 175 (48,9%) пациентов использовали высокоочищенныи инсулин животного происхождения. Интенсифицированную инсулинотерапию применили у 58 пациентов (16,3%), 299 больных (83,7%) получали инсулин двукратно, 10 (2,7%) - один раз в сутки. 286 пациента (80%) получали менее 80 ЕД/сутки инсулина, остальные 72 (20%) - более 80 ЕД/сутки.

В работе использованы общепринятые классификации, одобренные III Всероссийским съездом эндокринологов (1996):

- классификация сахарного диабета, разработанная Комитетом экспертов ВОЗ (1985);

- клиническая классификация сахарного диабета (Дагомыс, 1991);

- классификация стадий диабетической нефропатии (по С.Е. Mogensen, 1983);

- классификация диабетической ретинопатии (Е. KohneiyM. Porta, 1992);

- клиническая классификация диабетической стопы (ЭНЦ РАМН, 1995),

Диагноз ИЗСД основывался на совокупности данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах определения содер-

жания С-пептида в сыворотке крови, которые проводили с помощью коммерческих наборов фирмы Ria-C-peptid-Malinkrodt diagnostica (ФРГ) в радиоизотопнои лаборатории Тюменской клинической больницы. Для оценки компенсации сахарного диабета наряду с общепринятыми тестами определяли уровень гликозили-рованного гемоглобина (HbAlc) при помощи анализатора "1040" (Boehring Mannheim). Микроальбуминурию выявляли методом экспресс-диагностики с помощью тест-полосок фирмы "Micral-Test ("Boehringer Mannheim", Германия). Состояние сердечнососудистой системы оценивали по данным допплерографии, офтальмоскопии при расширенных зрачках, радиоизотопной рено-графии, реовазографии, эхокардиографии. При наличии показаний объем обследования дополняли ультразвуковым сканированием печени и почек.

Больные ИЗСД с неосложненным течением. Из общего числа больных у 112 (31,0%) диагностировано неосложненное течение сахарного диабета. Средний возраст пациентов ИЗСД без ан-гиопатий составил 28±0,5 лет.

Средняя длительность заболевания при ИЗСД без осложнений составила 7,9±0,5 года. У 54% пациентов ИЗСД установлен через 2-3 недели после появления первых признаков. Наиболее частая причина диабета в обследуемой группе - вирусная инфекция - 62 пациента (46%) и психоэмоциональный стресс - 39 пациентов (35%). Отягощенная (по сахарному диабету) наследственность имела место у 31 пациента (28%j. По анамнестическим данным у больных ИЗСД без микроангиопатий наблюдалась склонность к воспалительным заболеваниям: респираторно-вирусной этиологии у 37%, органов дыхания у 24% и пиелонефритом у 15%. У 61 пациентов ИЗСД (54,9%) длительность заболевания диабетом составила от 2 до 5 лет.

При поступлении в стационар состояние у 94 пациентов (84%) обследуемой группы было ощзеделено как средней тяжести, у 18 (16%) - как тяжелое, 62 (76%) пациента с ИЗСД были в состоянии декомпенсации.

Содержание HbAlc натощак у больных ИЗСД без осложнений составило 8,99±0,33% в сравнении с показателями здоровых -5,55+0,24%, при гликемии натощак (10,3±0,5 ммоль/л), (3,81 ±0,12 ммоль/л), соответственно.

Все наблюдавшиеся пациенты получали заместительную терапию инсулином: однократное введение суточной дозы инсулина пролонгированного действия - 29 больных (26%). У 23 пациентов (21%) применяли интенсифицированную инсулинотерапию, остальным 57 (51%) - двукратно вводили препараты инсулина средней продолжительности.

Больные ИЗСД с микроангиопатиями составили 39% (141) пациентов от общего числа обследуемых больных ИЗСД. Средний возраст - 39,1±0,3 года. По социальному происхождению среди больных этой группы преобладали служащие - 80 человека (56.8%). Группу инвалидности имели 7 человек (5%): 4 человека (3%) - III группа, 2 (1%) - II группа. Средняя длительность заболевания больных ИЗСД с микроангиопатиями составила 13,7±0,3 года.

Из 63 (45%) пациентов с диабетической ретинопатией у 23 (16%) диагностирована непролиферативная стадия, препролифе-

Вативная - у 70 (50%), пролиферативная - у 59 (42%) пациентов, [еобходимо отметить, что пролиферативная стадия диабетической ретинопатии наблюдалась у больных ИЗСД с длительностью заболевания больше 15 лет.

Синдром диабетической стопы диагностирован у 17 (12%) пациентов обследуемой группы, причем у 6 (4%) - нейропатиче-ская стопа, у остальных 10 (7%) - смешанная (нейро-ишемическая). Диабетическая нефропатия диагностирована у 38 (27%) пациентов, из них у 10 (7%) пациентов имела место начинающаяся нефропатия (III стадия по Mogensen С.Е.), 25 (18%) больных имели стадию выраженной нефропатии (IV стадия), и у 2 (1%) пациентов диагностирована V стадия диабетической нефропатии.

При поступлении в стационар состояние у 101 (72%) пациентов ИЗСД с микроангиопатиями было определено как средней степени тяжести, у остальных 38 (27%) - тяжелое, у 101 (72%) пациента диагностировано состояние декомпенсации. Уровень НвА1с у больных ИЗСД при поступлении в стационар составил П,6±0,21% при гликемии 12,5+0,1 ммоль/л (натощак).

Все наблюдаемые пациенты получали инсулинотерапию: однократное введение суточной дозы инсулина пролонгированного действия - 28 (20%) больных, 86 (61%) - двукратное введение препаратов инсулина средней продолжительности и 25 (18%) больных получали базис-полюсную терапию.

Больные ИЗСД с кетоацидозом составили 28% (105) от всех обследуемых больных ИЗСД, средний возраст - 25,7 ± 0,5 года. Группу инвалидности имели: 3 человека (3%) - Ш группу, 4 человека (4%) - П группу. Средняя длительность заболевания больных ИЗСД с кетоацидозом составила 11ДЮ.2 года.. Причины возникновения кетоацидоза у обследуемых больных :31% случаев - бактериальная инфекция, в 15%- самовольное прекращение введения инсулина, нарушение диеты 13% случаев, прием алкоголя - 16%, впервые выявленный ИЗСД - 8% случаев, нарушение техники введения инсулина - 11% случаев. 60% обследуемых больных ИЗСД находились в состоянии декомпенсированного кетоацидоза, 33% - в состоянии умеренного кетоацидоза и 6% - в коме.

Все пациенты ИЗСД с кетоацидозом получали заместительную терапию инсулином короткой длительности действия, а по мере купирования кетоацидоза - стандартную или интенсифицированную инсулинотерапию. 55 (53%) больным ИЗСД с кетоацидозом назначали двукратное введение инсулина средней продолжительности с применением введения короткого инсулина с учетом постпрандиальной гипергликемии. У 17 (16%) пациентов применяли в лечении интенсифицированную инсулинотерапию, 27 больным (26%) ИЗСД вводили инсулин 1 раз в день. Содержание HbAlc натощак у больных ИЗСД с кетоацидозом составило 15,3±0,21%, при гликемии натощак (13,8 ±0,5 ммоль/л).

Проведенные нами исследования структурно-функционального состояния мембран у больных ИЗСД на примере классической модели мембранологии - эритроцита выявили суще-

ственное накопление первичных и конечных продуктов ПОЛ в липидной фазе мембран эритроцитов у больных ИЗСД. При этом более выраженная активация ПОЛ наблюдается у больных с ИЗСД с микроангиопатиями, что свидетельствует об участии мемб^анодестабилизирующих процессов в прогрессировании

Согласно литературным данным, активация ПОЛ вызывает модификацию липидного бислоя клеточных мембран [В.И.Крылов., 1984; Ф.З.Меерсон., 1984; Ю.А.Владимиров., 1987]. В настоящем исследовании обнаружено значительное повышение в мембранах эритроцитов у больных ИЗСД уровня мембранодеструктивной фракции фосфолипидов - лизофосфатидилхолина наряду со снижением содержания легкоокисляемых фосфолипидных фракций -фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина. Одновременно у сольных ИЗСД в мембранах эритроцитов существенно повышается уровень холестерина, отношение холестерин/фосфолипиды возрастает. При этом более выраженная структурная перестройка липидного бислоя мембран эритроцитов обнаружена у больных ИЗСД с микроангиопатиями и с длительностью заболевания 15 лет, что является еще одним свидетельством участия мембрано-патологических процессов в прогрессировании сосудистых осложнений у больных ИЗСД. Полученные нами данные относительно нарушения содержания холестерина во многом согласуются с появившимися в последние годы работами по липидному составу мембран эритроцитов у больных ИЗСД [М.И.Балаболкин., 1994; В.Г.Науменко., 1989; Г.М.Касимова., 1987; О.В.Максимова., 1987].

Проведенный корреляционный анализ выявил у больных ИЗСД без осложнений связь между содержанием НвА1с с содержанием в мембранах эритроцитов диеновых конъюгатов (г=0,51; р<0,05) и лизофосфатидилхолина (г=0,51; р<0,05), также с показателями гемолиза эритроцитов (г=-0,79; р<0,05). Это подтверждает роль компенсации сахарного диабета в нарушении функционального состояния клеточных мембран у больных ИЗСД.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что при ИЗСД имеет место нарушение липидного бислоя клеточных мембран в становлении и развитии ИЗСД. Исследования мембран эритроцитов не дают полного ответа на этот вопрос, поскольку эритроцит представляет из себя узкоспециализированную (по транспорту кислорода и углекислого газа) клетку. Эритроциты не изолированы в организме и вступают в механические и другие взаимоотношения с иными клетками крови [РаИппэЫо ех а!., 1983].

Сложные взаимосвязи эритроцитов, тромбоцитов и лимфоцитов, их способность активно влиять на гомеостатические процессы вообще, иммунологическую резистентность в особенности и, следовательно, потенциально участвовать в патогенезе СД и его осложнений, побудили нас провести исследования функциональной активности этих клеток крови у больных ИЗСД при различном клиническом течении заболевания в связи с состоянием процессов ПОЛ, а также гемостазом, в осуществлении которого тромбоцитам принадлежит важная роль.

В результате проведенных нами исследований у больных

ИЗСД при различных клинических состояниях обнаружены значительные изменений липидной фазы мембран тромбоцитов, что согласуется с результатами, полученными Г.М.Касимовой., 1987; А.Б.Самаль [1988].

Необходимо отметить, что уже у больных ИЗСД с неослож-ненным ИЗСД в клеточных мембранах тромбоцитов накапливаются диеновые конъюгаты, содержание их повышается при появлении микроангиопатий и максимальных величин показатели ДК достигают у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза, как это наблюдали и другие исследователи [М.И Балаболкин., 1994] (рис. 1). Повышение в клеточных мембранах тромбоцитов у больных с неосложненным ИЗСД шиффовых оснований расценено нами как компенсаторно-приспособительная реакция, направленная на нейтрализацию процессов гипероксидации, что согласуется с работами В.А.Жмурова [1992], которая утрачивается при про-грессировании ИЗСД и присоединении микроангиопатий.

Рисунок 1.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОДУКТОВ ПОЛ В МЕМБРАНАХ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИЗСД

ДК,ммоль/ Л/О, усл.ед.фл

Здоровые I л ИЗСД с мнкроаигиоиатиями 0В ИЗСД без осложнений | Ц ИЗСД с кстоацидозоы • р < 0,05 *• р < 0,05

Установлено, что содержание продуктов ПОЛ в мембранах тромбоцитов зависит от клинических проявлений сахарного диабета: при сочетании ретинопатии с нефропатией у больных ИЗСД показатели ПОЛ значимо выше, нежели у больных ИЗСД только с ретинопатией (р<0,001).

Активность мембранодестабилизирующего фермента - фос-фолипазы А2 у больных ИЗСД достигала 0,75+0,018 мкмоль/мл/мг белка по сравнению с показателями здоровых -0,61±0,05 мкмоль/мл/мг белка, наибольших величин данный показатель определен у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза -1,03±0,02 мкмоль/мл/мг белка.

В наших исследованиях у больных ИЗСД без осложнений (рис. 2) в мембранах тромбоцитов установлено достоверное повышение активности супероксиддисмутазы по сравнению с показателями здоровых, что согласуется с данными Л.К Старосельце-вой с соавт.,11986]. Повышение активности супероксиддисмутазы

у больных ИЗСД без сосудистых осложнений, по-видимому, носит защитный характер и отражает адаптационные возможности организма [А.И.Ляйфер., М.Р.Солун., 1993]. У больных ИЗСД с наличием сосудистых осложнений активность супероксиддисмутазы достоверно снижается по сравнению с показателями больных ИЗСД без сосудистых осложнений, декомпенсация сахарного диабета - кетоацидоз также сопровождается снижением активности супероксиддисмутазы, что согласуется с исследованиями Л.А.Литвиненко., [1991].

Рисунок 2

ПОКАЗАТЕЛИ АКТ1ШПОСТП А1 [ ПЮКСНДАНТПЫХ Ф1Т>МП|ТОВ II МЕМШ'ШАХ 1ТО.ЧВОЦНТОН У IiO.IMII.IX ПЗГ.1

.'¡.["[и,!,..........СЗ ............................

Г—1 1 I Гн 1 щ им.псшш Г=Д И.и'.1ч.ии.|||||.|1шч

В наших исследованиях антирадикальный эффект другого антиоксидантного фермента - каталазы также повышен у больных с ИЗСД без осложнений, в то же время у больных ИЗСД в состоянии кетоацндоза происходит в 3 раза снижение активности каталазы. по сравнению с показателями больных ИЗСД без осложнений.

Согласно результатам работы К.СЫп^., [1980] активность каталазы ингибируется при ацидозе, кроме того, на каталитическую активность фермента влияют высокие концентрации мочевины.

В то же время активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у больных ИЗСД без микроангиопатий снижена в отличие от активности данного фермента у здоровых людей. При наличии микроангиопатий у больных ИЗСД активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеиазы наименьшая, что может косвенно свидетельствовать о выраженной гипероксидации у больных ИЗСД при развитии микроангиопатий, что подтверждается проведенными исследованиями.

Таким образом, на основании исследований можно предположить, что с нарастанием длительности и тяжести ИЗСД процессы ПОЛ интенсифицируются в такой степени, при которой компенсаторные возможности системы антиоксидантной защиты оказываются недостаточными.

Нарушение равновесия между про- и антиоксидантными механизмами клеточных мембран является одной из основных причин структурной перестройки липидной фазы мембран у больных

Таблица 1.Содержание основных фракций фосфолипидов и холестерина в мембранах тромбоцитов у больных с ИЗСД ( М ± гп,

ммоль/мл).

Показатели Здоровые Больные ИЗСД без осложнений Ьольные ИЗСД с микроангиопатиями

Лизофосфатидил-холины 0,009±0,001 0,012±0,001 * 0,01610,004 * *

Фосфатидилсерины 0,017+0,001 0,018+0,001 0,01710,001

Сфингомиелины 0,034+0,001 0,032+0,002 0,030+0,001

Фосфатидилхолины 0,063±0,003 0,058+0,001 * 0,053+0,001 * *

Фосфатидилэтанол-амины 0,038+0,003 0,033+0,002 * 0,03010,001

Суммарные фосфолипиды 0,164±0,006 0,15610,002 * 0,14610,001**

Холестерин 0,247±0,015 0,297±0,06 * 0,3810,012 **

Отношение холестерин/ фосфолипиды 0,68+0,03 0,86+0,01 * 1,1810,17 **

Примечание: * -достоверность различий по сравнению с показателями здоровых; ** -достоверность различий по сравнению с показателями у больных ИЗСД без осложнений (р <0,05).

Сравнивая нарушения фосфолипидного состава мембран тромбоцитов у больных ИЗСД без осложнений и у больных ИЗСД с микроангиопатиями видно, что повышение содержания лизо-фосфатидилхолинов и снижение - фосфатидилхолинов происходит при обеих клинических состояниях ИЗСД. Уровень фосфатидил-серинов, фосфатидилэтаноламинов и суммарных фосфолипидов ниже в. мембранах тромбоцитов у больных ИЗСД с микроангиопатиями. Содержание холестерина и увеличение коэффициента отношения холестерин/фосфолипиды более выражено также у больных ИЗСД с сосудистыми осложнениями. У больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза нарушения фосфолипидного состава мембран тромбоцитов носят идентичным характер, при этом отличительной характеристикой тромбоцитов обсуждаемой группы было наиболее высокое содержание холестерина в клеточных мембранах.

Активация ПОЛ, истощение антиоксидантной защиты, изменение фосфолипидного состава клеточных мембран тромбоцитов у больных ИЗСД сопровождалось изменением активности ферментов трансмембранного транспорта ионов, причем активность данных ферментов была неоднозначна, а зависела от клинического течения ИЗСД, продолжительности заболевания и декомпенсации сахарного диабета (Рис.3).

У больных с неосложненным ИЗСД установлено достовер-

ное повышение активности Са2+-АТФазы при сохраненном уровне активности Ыа+, К+-АТФазы по сравнению с показателями здоровых. При прогрессировании заболевания и появлении сосудистых осложнении у больных ИЗСД установлено достоверное снижение

всех транспортных АТФаз, что свидетельствует о глубоких нарушениях структурно-функциональной организации мембран тромбоцитов и согласуется с работами О.Г?аНтапь,1огс1Ьет., [1987].

Рисунок 3.

АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ ТРЛНСМЕМБРАННОГО ТРАНСПОРТА ПОПОВ И МЕМБРАНАХ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИЗСД (мкмоль/час/мг белка)

Здоровые ИЗСД ИЗСД с ИЗСД с

бег» осложнении мнкршипкиЫнялш кстоацндозом ....... ¡mSin. К + -Л ГЧ'п.ш _ Мд2+- Л'ГФаза — — Са2+ - ЛТФаза

* 1> < 0,05 ** р < 0,05 *** |) <

Активность транспортных АТФаз у больных ИЗСД с микро-ангиопатиями зависит от распространенности последних: у больных ИЗСД с ночечно-ретинальном синдромом активность мем-бранныз АТФаз была значимо ниже, чем у пациентов ИЗСД с ретинопатией. У больных ИЗСД в состоянии умеренного кетоацидо-за установлено снижение Na К+-АТФАзы, Са2+-АТФаз ы при одновременном увеличении Mg- -АТФазы, что согласуется с исследованиями Jorda Antonia., [1988]. В то же время у больных ИЗСД с декомпенсированным кетоацидозом имелось достоверное увеличение Са2+АТФазы, М§2+-АТФазы в сравнении с показателями больных ИЗСД в стадии умеренного кетоацидоза. Причем у больных ИЗСД в стадии декомпенсированного кетоацидоза значительно нарушалось нейтрализация перекисных соединений через шиффообразование, в сравнении с группой больных, находящихся в стадии умеренного кетоацидоза.

Результаты проведенного нами пошагового регрессионного анализа отдельных показателей структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов у больных ИЗСД в зависимости от клинической картины позволяют сделать вывод о том, что мем-бранопатологические процессы тесно взаимосвязаны с клиническими проявлениями сахарного диабета. Так, содержание лизо-фосфатидилхолинов в липидной фазе мембран тромбоцитов у больных ИЗСД без осложнений коррелирует с содержанием гли-козилированного гемоглобина в крови, длительность сахарного

диабета и уровень гликозилированного гемоглобина оказывают статистически достоверное влияние на активность супероксид-дисмутазы, активность №+,К+-АТФазы У больных ИЗСД без осложнений. Активность супероксиддисмутазы достоверно взаимосвязана с уровнем гликозилированного гемоглобина и длительностью сахарного диабета. Необходимо отметить, что у больных ИЗСД с микроангиопатиями и кетоацидозом прослеживается более тесная связь показателей структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов с клиникой. Все это свидетельствует об активном участии мембранопатологических процессов в становлении и развитии сахарного диабета.

В связи с обнаруженными нами изменениями структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов у больных с неосложненным сахарным диабетом изучение агрегационной активности и гемореологических нарушений, а также определение их связи с дестабилизацией липидной фазы мембран тромбоцитов представляет большой интерес.

250 200 150 10050

КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ (тыс/мкл) II ИХ АГРЕГАЦНОННАЯ АКТИВНОСТЬ (максимальное светопропусканне, %)

Рисунок 4

* *

Здоровые

ИЗСД бет осложнений

ИЗСД с мпкройпгноматмямп

ИЗСД с кетоацидозом

Количество тромбоцитов

Агрегациошгая активность

* р < 0,05 ** р < 0,05

В настоящей работе установлено, что у больных ИЗСД без осложнений достоверно уменьшено абсолютное количество тромбоцитов крови, одновременно с этим снижена АДФ-индуцированная агрегационная активность этих клеток крови на 27% в сравнении с показателями здоровых (Рис.4).

Механизм агрегации тромбоцитов, вызываемый АДФ, окончательно не выяснен. Это - энергетически зависимая реакция, которая осуществляется только активными в метаболическом отношении тромбоцитами [В.П.Балуда, 1980].

Наряду с изменением агрегационной способности тромбоцитов у больных ИЗСД без осложнений установлено изменение характера агреготограммы: достоверно уменьшается время достижения 1/2 максимальной агрегации и начальная скорость агрегации по сравнению с показателями здоровых, в то же время достиже-

ние максимальной агрегации у больных ИЗСД без осложнений практически не отличается от показателей здоровых. Можно предположить, что у больных с неосложненным ИЗСД преобладает необратимая фаза агрегации, которая обусловлена комплексом влияния нескольких агрегирующих агентов (АДФ, тромбина, коллагена и т.д.), нельзя исключить влияния повреждения сосудистой стенки - при которой агрегация практически всегда протекает как необратимый процесс и способствует внутрисосудистому тромбообразованшо. Причем установлено, что при компенсации СД наблюдается тенденция нормализации показателей начальной скорости агрегации и времени достижения 1 /2 максимальной агрегации.

Имеются ряд работ, посвященных изучению ПОЛ, липидно-му составу мембран тромбоцитов и эритроцитов, изучению функциональной способности данных клеток, но до конца вопросы влияния ПОЛ на систему гемостаза у больных сахарным диабетом остаются актуальными [В.Г.Спесивцева., 1988; Л.К.Старосельцева., 1986; Г.С.Козлов и соавт., 1989; В.В.Смоленский и соавт., 1982; В.К Беликов и соавт., 1985]. Механизм связи между гемокоагуляцией и ПОЛ можно представить следующим образом: продукты ПОЛ, накопливющиеся при состоянии напряжения, атакуют фосфолипиды клеточных мембран, вызывая в экстремальных ситуациях повреждения, пропорциональные степени активации ПОЛ [Г.А.Грибанов., 1991]. Структурно-функциональные изменения мембран - причина экспрессии неполного и тканевого тромбопластинов (феномен "флип-флоп"), в результате которого па плазматическую мембрану перемещаются фосфолипиды, свойственные внутреннему компоненту липид-ного бислоя. Это повышает коагуляционную активность клеток крови и клеток сосудистого эндотелия [О.А.Терсенсв., 1989; А.Ш.Бышевский., 1990]. Изменения липидного бислоя мембран при активации ПОЛ кроме того ускоряют синтез тромбоксана В2 (вазоконстриктор и агрегант) и простациклина (вазодилятатор и дезагрегант) [N¡1(101', Аи£уэ1ш., 1987]. Их соотношение сдвигается в пользу тромбоксанов, что может обусловливать гиперкоагуле-мию.

При длительной активации ПОЛ происходят выраженные метаболические изменения на уровне мембран тромбоцитов, что энергетически истощает данные клетки крови, с другой стороны, активация ПОЛ, изменение фосфолипидного состава мембран тромбоцитов, повышение агрегационного потенциала данных клеток крови способствует повышению активности внутрисосудисто-го свертывания крови [Г.А.Голубятникова и соавт, 1988] и оба фактора, оказывая влияние на АДФ-ипдуцированную агрегацию тромбоцитов, вызывают ее угнетение.

Данное предположение подтверждается проведенным корреляционным анализом между активностью ПОЛ, фосфолипидным составом мембран тромбоцитов, уровнем антиоксидантных ферментов и агрегационной способностью данных клеток крови. Установлена достоверная корреляционная связь между уровнем диеновых конъюгатов и АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов (г=-0,7; р<0,001), между шиффовыми основаниями и АДФ-индуцированнои агрегациеи (г=-0,5; р<0,05), между шиффовыми

основаниями и временем достижения 1 /2 максимальной агрегации тромбоцитов (г=-0,7; р>0,05). Анализируя полученные корреляционные связи можно предположить, что активация ПОЛ способствует изменению функциональных способностей тромбоцитов, что выражается в снижении ответа данных клеток крови на индукцию АДФ. Из полученных взаимосвязей структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов с показателями агрегационной активности тромбоцитов наибольший интерес представляют положительная взаимосвязь уровня лизофосфати-дилхолина в мембранах тромбоцитов с уровнем АДФ-индуцированной агрегации (г=0,85; р<0,05), так как накопление лизофосфатидилхолина в мембранах тромбоцитов неразрывно связано с гемолизирующим эффектом на клеточные мембраны [А.А.Болдырев., 199П] и выходом в кровеносное русло АДФ-химического индуктора агрегации тромбоцитов, одновременно установлена корреляционная связь между содержанием в клеточных мембранах холестерина и уровнем АДФ-индуцированной агрега-

Исследование гемокоагуляционных изменений у больных ИЗСД (таб.2) свидетельствует о наличие у данных пациентов непрерывного внутрисосудистого свертывания крови в стадии гипо-коагулемии потребления при одновременной активации противо-свертывающих механизмов (рост общей антитромбиновой активности), появлении положительных паракоагуляционных проб.

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза у больных ИЗСД с микроангиопатиями свидетельствует об однонаправленности изменений, что и у больных ИЗСД с неосложненным течением, в то же время -в ходе исследования установлена неодна-значность изменения агрегационной активности у больных ИЗСД в зависимости от распространенности микроангиопатий: при генерализованных микроангиопатиях АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов значимо снижена, нежели у больных ИЗСД с негенерализованными микроангиопатиями.

Нами установлено также, что агрегационная активность тромбоцитов у больных ИЗСД с микроангиопатиями зависит от компенсации сахарного диабета. На фоне компенсации ИЗСД происходит повышение способности тромбоцитов на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов до 78% по сравнению с 62% у больных ИЗСД с микроангиопатиями на фоне декомпенси-рованного углеводного обмена. Возможно это обусловлено тем, что компенсация СД сопровождается уменьшением интенсивности ДВС синдрома у больных ИЗСД [В.К.Великов и соавт., 1985], одновременно с этим увеличивается количество метаболически активных тромбоцитов, которые способны ответить на индукцию АДФ.

Проведенный корреляционный анализ выявил статистически достоверную взаимосвязь агрегации тромбоцитов со структурно-функциональным состоянием мембран тромбоцитов у больных ИЗСД с микроангиопатиями. Установлено, что у больных ИЗСД с микроангиопатиями время достижения 1 /2 максимальной агрегации тромбоцитов имеет обратную корреляционнную связь с уровнем срофолипазной активности (г=-0,65; р<0,05). Прямая корреляционная связь выявлена между супероксиддисмутазой и време-

нем достижения 1/2 максимальной АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой и временем достижения максимальной агрегации тромбоцитов (г=0,76; р<0,05). Это еще раз подтверждает, что структурно-сЬупкциональная организация мембран существенно влияет на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Результаты пошагового регрессионного анализа свидетельствуют о взаимосвязи АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов с клиническими проявлениями СД: 35% отклонений АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов обусловлено изменениями на глазном дне и длительностью заболевания. Исследование коагу-ляционных нарушений у больных ИЗСД (таб.2.) свидетельствуют о достоверном удлинении активированного времени свертывания по сравнению с показателями больных ИЗСД с неосложненным диабетом при этом частота паракоагуляционных проб у больных ИЗСД с микроапгиопатиями увеличивается на 6,1% по сравнению с показателями больных ИЗСД без ыикроапгиопатий, это свидетельствует о более выраженном у больных ИЗСД с микроапгиопатиями ДВС-синдроме на стадии гипокоагулемии потребления.

Чрезвычайно актуально изучение тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза с позиции мембранологии у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза. Кетоацидоз - состояние метаболического стресса, протекающего с резким дефицитом инсулина, активации контринсулярных гормонов, резкой гипоксии и метаболического ацидоза [А.С.Ефимов., М.И.Балаболкин., 1994]. Все перечисленные патологические факторы, каждый в отдельности и все вместе, активизируют процессы ПОЛ и влияют на гемокоагу-ляцию ¡В.П.Мищенко., 1981; А.Ш.Бышевский., В.Н.Кожевников"., 1986].

Установлено, что у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза АДФ-индуцировапная агрегация имеет наименьшую величину по сравнению с показателями больных ИЗСД с неосложненным течением и наличием микроангиопатий (рис.4.). Это, вероятно, обусловлено глубокими метаболическими нарушениями тромбоцитов у обсуждаемой группы больных. В то же время изменяется характер агретограммы - достоверно значимо укорачивается время максимальной агрегации по сравнению с показателями больных ИЗСД с микроапгиопатиями и с неосложненным течением (р<0,001).

Принимая во внимание результаты исследования, можно предположить, что выраженные изменения тромбоцитарного гемостаза у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза во многом обусловлены нарушением фосфолипидного состава клеточных мембран тромбоцитов, активностью ферментов трансмембранного транспорта ионов. Это подтверждается наличием корреляционной связи между уровнем холестерина в клеточных мембранах тромбоцитов у обсуждаемой группы больных и АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов (г—0,58; <0,05), соотношением холестерин/фосфолипиды и АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов (г=-0,69; р<0,05).

Таблица 2. Показатели гемокоагуляции у больных ИЗСД

Показатели Здоровые Больные ИЗСД без осложнений Больные ИЗСД с микроангиопатиями

ПТИ, и/о 89,4+0,3 91,1+0,2* 94,3±0,7

АВР, с 68,1±0,3 122,2±3,2* 103,5±1,2**

АЧТВ, с 43,2±0,8 61,2+1,2* 82,4±0,9**

АА, % 100 149±0,9* 142±1,8

ФГ, г/л 3,8±0,2 3,1+0,7 4,12±0,9**

Ф ХШ 67,1±1,2 66,3±0,9 64,1±0,8

ЭТ, Уо (частота обнаружения) 0 16,1±0,8* 23,2±0,6**

Фибриноген в,% 0 32,5±0,3* 42,510,4*

Примечание: - достоверность различии между показателями здоровых и больных ИЗСД без осложнений, ** - между показателями больных ИЗСД без осложнений и у больных ИЗСД с микроангиопатиями

Таким образом, проведенный кореляционный анализ свидетельствует о зависимости тромбоцитарного гемостаза от активации ПОЛ, активности ферментов антирадикальной защиты, фос-фолипидного состава мембран, уровня холестерина в них и активности ферментов трансмембранного транспорта ионов. Все эти процессы взаимосвязаны и взаимобусловлены. Причем необходимо отметить, что у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза корреляционные связи между ПОЛ и агрегационной активностью тромбоцитов более выражены, нежели у больных ИЗСД с неос-ложненным течением.

Результаты исследования гемокоагуляционного гемостаза у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза свидетельствуют о наиболее выраженных изменениях в системе гемостаза, у обсуждаемой группы больных: показатели активированного времени ре-кальцификации и активированного частичного тромоопластино-вого времени максимальных величин по сравнению с показателями больных ИЗСД без осложнений и микроангиопатиями. В то же время у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза достоверно повышается антитромбиновая активность, сохраняется тенденция к снижению фибриногена и повышение продуктов деградации фибрина в 3 раза больше, нежели у больных ИЗСД без осложнений и сосудистыми осложнениями. Полученные результаты свидетельствуют о наличие у обсуждаемой группы больных выраженного ДВС-синдрома, протекающего одновременно с активацией ПОЛ и неразрывно связанного с ним.

Таким образом, исследование мембран тромбоцитов у больных ИЗСД свидетельствует о нарушении структурно-функционального состояния мембран обсуждаемых клеток крови, активации ПОЛ, нарушении тромбоцитарно-коагуляционного звена гемостаза у данных больных, неразрывной связи реологических нарушений и активации ПОЛ, зависимости данных проявлений от

клинических вариантов ИЗСД, длительности заболевания и компенсации углеводного обмена.

Следующим этапом исследования настоящей работы было изучение состояния мембран лимфоцитов у больных ИЗСД при различном клиническом течении, так как ИЗСД создает благоприятный фон для развития бактериальных инфекций, однако пока недостаточно изучены механизмы формирования иммунологической недостаточности [И.А.Бондарь., 1986|.

Согласно современным представлениями, одним из ранних регистрируемых биохимических процессов при активации имму-нокомпетептных клеток оказывается изменение липидного состава их мембран |Г.И.Клебанов и соавт., 1990]. В тоже время липид-ная структура клеточной мембраны оказывает существенное, а по некоторым экспериментальным данным - основное |В.А.Ляшенко с соавт., 1988) влияние на функциоанальную активность клетки в целом.

Таблица 3. Содержание продуктов ПОЛ, фосфолипидов и холестерина в клеточных мембранах лимфоцитов у больных ИЗСД

Показатель Больные ИЗСД без осложнений Больные ИЗСД с микроангиопатиями Больные ИЗСД с кетоацидозом

ДК, имоль/ 10й клеток 22,41 ±0,24 30,2110,42* 37,1210,24"***

ШО, усл. [£д. д1)л./"10и клеток 13,74+0.71 21,4 110,32"' 24,1210,! 2: ,

Фосфолшшды, ммоль Рн/ Ю1' кл.

Лизофосфати-дилхолпни 0,017+0.001 0,02010,001'* 0,02510,001*,

Фосфатндилсерины 0029+0.001 0,028+0,01 0,028+0.001

Сфингомпелнны 0.03 в±0.001 0,03710,002 0.037+0.001

Фосфатпдилхолины 0,063+0.001 0,05210,003:: 0,04 310,002*:-:ч

Фосфатидилэта- ноламины 0,028±0Ю003 0,021+0,002* 0,01710,002***

Коэффициент ФХ/ЛФ 3,70+0.03 2,60+0,02'' 1.72+0.01* + .

Холестерин, ммоль/ 106кл. 0,182+0,001 0,19810,002* 0,18510,002**

Коэффициент холестерин/ фосфолпппды 1,05±0,01 1,2510,02* 1,2310,02*!*

Примечание: * - достоверность различий больных ИЗСД с микроаигиопатпями относительно больных ИЗСД без осложнений, ** - достоверность различии больных с кетоацидозом относительно больных с микроангиопатиями *** - достоверность различий показателей больных ИЗСД с кетоацидозом относительно больных ИЗСД без осложнений.

Установлено, что в клеточных мембранах лимфоцитов, так же как и в мембранах тромбоцитов, у больных ИЗСД без осложнений^ происходит активизация ПОЛ, дестабилизация пространственной организации мембран при уменьшении в них фосфатидил-холина и накопления лизофосфатидилхолина, оказывающего выраженное мембранодетергентное действие. Наряду с этим, достоверно уменьшается содержание фосфатидилэтаноламина, но накапливается в избытке сфингомиелин и холестерин (таб.3.).

Сопоставление результатов исследования процессов ПОЛ у больных ИЗСД без осложнений с показателями больных ИЗСД с микроангиопатиями и кетоацидозом свидетельствует о однонаправленности данных нарушений, в то же время каждому клиническому состоянию соответствует свой уровень активации процессов ПОЛ.

Полученные результаты могут свидетельствовать о сохранении у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза компенсаторных реакций организма, направленных на нейтрализацию липопереки-сей в клеточных мембранах в условиях метаболического стресса, каковым является диабетический кетоацидоз.

В процессе работы установлено, что у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза активация процессов ПОЛ зависела от степени тяжести кетоацидоза. Результаты, представленные на рисунке 5 свидетельствуют, что у больных ИЗСД с декомпенсиро-ванным кетоацидозом значительно нарушалась нейтрализация пе-рекисных соединений через шиффообразование, в сравнении с группой больных ИЗСД, находящихся в состоянии умеренного кетоацидоза.

Рисунок 5.

Показатели активности продуктов ПОЛ в клеточных мембранах лимфоцитов у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза

р < 0,001

р < 0,02

Р

V«

]......................... -1

<0,05

ДК нмоль/ 10КЛ

О 10 20 30

шо,

ус.ед.фл/ Юкл Больные ИЗСД без кетоацитоза Больные ИЗСД с умеренным кетоацидозом Больные ИЗСД с декомпенсированным кетоацидозом

Наиболее выраженные нарушения фракционного фосфоли-пидного состава обнаружены у больных ИЗСД в состоянии кетоа-

цидоза. В то же время результаты исследования содержания холестерина в клеточных мембранах лимфоцитов у больных ИЗСД свидетельствуют о максимальных величинах обсуждаемого показателями у больных ИЗСД с микроангиопатиями, вследствие этого отношение холестерин/фосфолипиды значительно выше у больных с микроангиопатиями. Таким образом, у больных ИЗСД с осложненным течением (микроангиопатиями, кетоацидозом) наблюдаются значительные изменения структуры липидной фазы мембран лимфоцитов в виде нарушения содержания отдельных фракций фосфолипидов и увеличения уровня холестерина, которые более выражены, нежели у больных с неосложненным сахарным диабетом.

Модификация липидной фазы клеточных мембран оказывает неблагоприятное влияние на функционирование липидзависимых ферментов, в частности, транспортных АТФ-аз [Л.И.Гапон и со-авт., 1991; Ф.З.Меерсоп., 19931.

У больных ИЗСД без осложнений в клеточных мембранах лимфоцитов установлено достоверное снижение активности №'+,К+-, М§2 -,Са-+-АТФаз по сравнению с показателями здоровых.

В норме при активации лимфоцитов митогенами повышается активность №+,К+-АТФазы [В.А.Ляшенко и др., 1988]. В случае СД снижение активности этого фермента приводит, по-видимому, к нарушению функциональной активности лимфоцитов, а именно, к снижению специфического ответа на тот или иной агент. В связи с этим, снижение активности данного фермента может быть еще одной из причин патологии лимфоцитарного звена иммунной системы у больных ИЗСД,

В ходе исследования установлено, что активность ферментов трансмембранного транспорта зависела от длительности ИЗСД без осложнений.

Таблица 4. Активность ферментов трансмембранного переноса ионов мембран лимфоцитов у больных ИЗСД (М±т, мкмоль Рн/ 106 клеток в час)

Показатель Больные ИЗСД пеосложнен-пый Больные ИЗСД микроангиопатиями Больные ИЗСД с кетоацидозом

М^'АТФаза 0,451+0,021 0,389±0,010* 0,56510,002* **

ИаМС-АТФаза 0,578±0,041 0,376±0,052* 0,386+0,011 ***

Са2+АТФаза 0,312+0,011 0,254±0,01Г 0,462+0,021***

Примечание: - достоверные отличия показателей у больных ИЗСД с микроангиопатиями/"'" у больных с кетоацидозом от показателей у больных ИЗСД с микроангиопатиями, больных ИЗСД с кетоацидозом от больных с неосложненным ИЗСД.

При длительности заболевания от 5 до 10 лет происходит снижение функциональной активности Ма+,К+"АТФазы в сравне-

нии с показателями у больных ИЗСД с длительностью заболевания до 5 лет. При этом необходимо отметить, что у больных ИЗСД с длительностью заболевания от 5 до 10 лет отмечается тенденция к повышению активности М§2+-АТФазы в сравнении с показателями больных ИЗСД без осложнений и длительностью заболевания до 5 лет, что может быть связано с усилением процессов гликолиза и свидетельствует о снижении функциональной активности клеточных мембран [Т.П.Радионова с соавт., 1982].

При сопоставлении результатов исследования мембранных АТФаз у больных ИЗСД с различными клиническими проявлениями установлено, что у больных ИЗСД с микроангиопатиями наблюдается более выраженное снижение и М.ц2+-

АТФаз по сравнению с показателями больных ИЗСД без осложнений. В то же время у пациентов ИЗСД в состоянии кетоацидоза установлено достоверное снижение №+,К+'АТФазы при одновременном увеличении активности М§2+ и Са2+-АТФаз по сравнению с показателями больных ИЗСД без осложнений и больных ИЗСД с микроангиопатиями. Можно предположить, что повышение активности Мд Са2+-АТФаз у больных в состоянии кетоацидоза связано с мобилизацией компенсаторных возможностей организма.

Вместе с тем, дифференцированный анализ показателей активности транспортных АТФаз и фосфолипидного состава мембран лимфоцитов у больных ИЗСД с сосудистыми осложнениями выявил неоднородность изменений в зависимости от распространенности микроангиопатий.

Как следует из рисунка 6, у больных ИЗСД с генерализованными микроангиопатиями угнетена активность липидзависи-мой №+,К+-АТФазы и повышена активность М§2+-АТФазы в сравнении с показателями больных ИЗСД с негенерализованными микроангиопатиями. Эти изменения сочетались с усилением при генерализованных микроангиопатиях патологической инверсии соотношения фосфатидилхолина и лизофосфатидилхолина (р<0,05), уменьшении фракции фосфатидилэтаноламина в мембранах лимфоцитов при одновременном накоплении в мембранах холестерина.

В процессе настоящей работы установлено, что у больных ИЗСД с кетоацидозом показатели активности ферментов не были однозначны, а зависели от выраженности кетоацидоза. Как следует из рисунка 6 у больных ИЗСД с декомпенсированным кетоацидозом имело место снижение активности №+,К+-АТФазы при одновременном увеличении Са2+- и Мд-АТФаз по сравнению с показателями больных ИЗСД с умеренным кетоацидозом.

Анализ корреляционных взаимосвязей у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза показывает существенные положительные взаимосвязи между Са2+-АТФазой и Д^2+-АТФазой (г=0,82; р<0,05), что подтверждает значимость роли М§2+-АТФазы в энергетическом' обеспечении Са-АТФазы. Патогенетически значимой и, по-видимому, специфичной для сахарного диабета является выявленная обратная зависимость активности №+,К+,-АТФазы с содержанием в мембранах лимфоцитов диеновых конъюгатов (г=-0,67; р<0,05).

Рисунок 6.

Показатели активности ферментов трансмембранного транспорта у больных ИСЗД с микроангиопатиями

Са г+-ЛТФаза, мкмоль/Рн/ час/мг

Na+K^ -Л ТФаза, мкмолъ / Рн /

Мц^ -ЛТФаза, час/мг мкмиль/ Рн/ час/мг

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05

е=1 Больные ИЗСД с г=а Больные ИЗСД с

ретинопатией ретинопатией + нефропатией

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о выраженных нарушениях структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных ИЗСД. Выраженность этих нарушений зависит от клинических проявлений ИЗСД, компенсации и длительности заболевания.

Известно, что активация свободно-радикального окисления мембран липидов лимфоцитов и модификация их липидного бис-лоя ведет к развитию иммунодефицита [В.А.Ляшенко и др., 1988]. В связи с обнаруженными изменениями состояния мембран лимфоцитов у больных ИЗСД изучение иммунного статуса и его связь с дестабилизацией липидной фазы мембран лимфоцитов представляет большой интерес.

Установлено, что при ИЗСД снижалась численность Т-активных и В-лимфоцитов, нарушалось соотношение Ттфч/Ттфр клеток за счет уменьшения Ттфч субпопуляции при сохранении нормального уровня спонтанных Е-РОК. Одновременно с этим у больных ИЗСД снижалось число моноцитов и ингибировалась их фагоцитарная активность. Фагоцитарный индекс моноцитов у больных ИЗСД более чем в 2 раза был ниже, чем у здоровых. Кроме того, у больных ИЗСД повышалось содержание ЦИК, гемолитическая активность комплемента. Данные изменений в организме больных ИЗСД сопровождались усилением дегрануляции тучных клеток.

В ходе работы установлено, что на специфическую резистентность больных ИЗСД значительное влияние оказывает компенсация сахарного диабета. Данные представленные на рисунке 7 свидетельствуют, что компенсация сахарного диабета у больных ИЗСД способствует повышению поглотительной способности и метаболической активности моноцитов, в сравнении с данными показателями при декомпенсации диабета.

Таким образом, у больных ИЗСД выявленные нарушения состояния мембран лимфоцитов тесно взаимосвязаны с клиниче-

скими проявлениями сахарного диабета: длительностью заболевания, выраженностью декомпенсации сахарного диабета. Подобная взаимосвязь еще раз свидетельствует о патогенетической роли механизмов дестабилизации клеточных мембран при сахарном диабете.

Установлено, что у больных ИЗСД с микроангиопатиями по сравнению с больными с неосложненным ИЗСД наблюдалось снижение абсолютного числа лимфоцитов (р<0,05) моноцитов (р<0,05),а также Е-РОК тотальных (р<0,001) в периферической крови. Наряду с этим при диабетических ангиопатиях достоверно уменьшалась численность Ттфр субпопуляции лимфоцитов и коэффициент соотношения теофиллинрезистентных и теофиллин-чувствительных Т-клеток в сравнении с показателями больных ИЗСД без осложнений (р<0,001) при одновременном увеличении иммуноглобулинов: А(р<0,001), М(р<0,05), С(р<0,001) без нарастания численности циркулирующих В-лимфоцитов.

Наряду с изменениями клеточного иммунитета у больных ИЗСД с микроангиопатиями установлены изменения неспецифической резистентности организма: содержание ЦИК, гемолитической активности комплемента достигали максимальных значений по сравнению с показателями больных ИЗСД без осложнений (р<0,05). Подобные изменения сопровождались усилением дегра-нуляции тучных клеток.

Рисунок 7.

Показатели неспецифической резистентности у больных ИЗСД с неосложненным течением

Фагоцитоз Фагоцита- ИСТ- НСТ-моноцитов рующий моноцитов моноцитов

индекс спонтанный стимулированный

Группа

пя Группа больных с декомпенсированным неосложненным ИЗСД I—I Группа больных с компенсированным неосложненным ИЗСД

Представленная совокупность изменений создает реальные предпосылки формирования у таких больных иммунопатологических вариантов мембранодестабилизирующих процессов с участием иммунных комплексов, активацией системы комплемента и

медиаторов воспаления.

Элюминация избытка ЦИК из организма должна обеспечиваться системой фагоцитоза. При исследовании установлено, что у больных СД с микроангиопатиями значительно снижалась фагоцитарная активность моноцитов по сравнении с показателями больных ИЗСД без сосудистых осложнений (р<0,001). Одновременно ингибировалась поглотительная способность моноцитов с изменением их метаболической активностью. При этом у больных ИЗСД без осложнений моноциты сохраняли способность к компенсаторной напряженности по данным НСТ. При осложнении ИЗСД микроангиопатиями, несмотря на усиление иммунопатологических проявлений эти возможности исчерпываются. При про-грессировпнии болезни и развитии микроангиопатий возникала метаболическая неполноценность моноцитов, когда эти мопопук-леарные клетки имели не только низкие показатели НСТ-теста, но были не способны к стимуляции пирогеналом. Это отягощающее обстоятельство, так как моноциты выполняют нетолько барьерную функцию, но осуществляют и регуляцию иммунного ответа. На функциональную активность у обследуемых больных влияла декомпенсация сахарного диабета, что подтверждается наличием отрицательной корреляционной связи между содержанием в крови НвА1с и фагоцитирующим индексом моноцитов (г=-0,92; р<0,001).

Таким образом, наличие микроангиопатий у больных ИЗСД способствует прогрессирующему повреждению мембран лимфоцитов с изменением регул'яториых и функциональных механизмов иммунного ответа, характеризующееся подавлением активности Т-клеток, инициированием В-клеточного звена иммунитета с накоплением избытка циркулирующих иммунных комплексов, деграпу-ляцией тучных клеток. Это сопровождается активацией системы комплемента, некоторые фракции которого обладают прямым мембранодеструктивным действием и ослаблением функции мо-нонуклеарных фагоцитов.

Из результатов корреляционного анализа следует, что у больных ИЗСД с микроангиопатиями гемолитическая активность комплемента положительно коррелирует с накоплением в мембранах лимфоцитов диеновых конъюгатов (г=0,66; р<0,05), что может указывать на мембраноатакующее действие комплимента. Повышенный уровень лизофосфатидилхолина у этих больных прямо взаимосвязан с подавленой активностью таких иммупорс-гуляторных клеток, как Ттфч субпопуляции (г=-0,91; р<0,05]. Это свидетельство того, что индуцированные факторы мембраноагрес-сии способны повреждать клеточные мембраны иммунокомпе-тентных клеток. Дополняет такое утверждение выявленная отрицательная корреляционная связь между показателями Ттфч лимфоцитами и титром комплемента (г=-0,78; р<0,05)

Выявленные факторы показывают существование патогенетической зависимости между активностью иммунологических

процессов и сруктурнол-функциональной организацией клеточных мембран в организме больных ИЗСД.

У больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза имела место тенденция к снижению количества циркулирующих Т- и В-лимфоцитов, но без развития соответствующего иммунодефицита по показателям лейкоцитарно-Т-клеточного (ЛТИ) и лейкоцитар-но-В-клеточного (ЛВИ) индексов. При этом сохраняется количество Т-лимфоцитов, активных (ранних), что обусловливает возможности быстрого блокирования их рецепторов в условиях возникшего ургентного состояния. Наряду с этим, токсическое ке-тоацидотическое состояние приводит к выраженному уменьшению количества О-лимфоцитов. Это неблагоприятный критерий, отражающий недостаточную способность лимфоцитов дифференцироваться в функционально различные субпопуляции, что способствует дисбалансу иммунорегуляторных механизмов. О значительном нарушении регуляции иммунологических реакций у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза свидетельствует выявленное резкое увеличение коэффициента соотношения Т-теофиллинрезистентных и Т-теофиллинчувствительной субпопуляций. прежде всего за счет уменьшения последних.

Нарушение регуляции иммунного ответа при кетоацидозе подтверждает также отчетливое подавление у таких больных функций моноцитов по данным НСТ-теста.

У таких больных обнаружена отрицательная корреляционная связь между подавленной фагоцитарной активностью моноцитов и содержанием гликозилированного гемоглобина (г=-0,79; р<0,05), что указывает на зависимость состоятельности рецеп-торного аппарата данных мононуклеаров от степени декомпенсации углеводного обмена.

Накопление токсических продуктов при кетоацидозе существенно влияло на синтез общих иммуноглобулинов. Вместе с тем, острое токсическое состояние, возникающее при кетоацидозе на фоне сохраненного избытка ЦИК и гемолитической активности комплемента сопровождалось усилением дегрануляции тучных клеток, свидетельствуя об активации воспалительных процессов. Их усиление становится возможным в связи с развивающейся при кетоацидозе неполноценности фагоцитарной системы. У больных ИЗСД этой группы вдвое уменьшалось эффекторная и фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов по данным Н-РОК. Непосредственное действие токсических продуктов на рецепторный аппарат нейтрофилов и моноцитов подтверждается наличием отрицательной связи между их фагоцитарнои активностью и дегра-нуляцией тучных клеток (г=-0,75; р<0,05).

Таким образом, ИЗСД присуща активация ПОЛ, изменение фосфолипидного состава клеточных мембран иммунокомпетент-ных клеток, способствующие изменению функциональной активности данных клеток крови, в то же время присоединение осложнений - острых (кетоацидоза) и поздних (микроангиопатий) усугубляют мембранодеструктивные процессы и подавляют функциональные способности иммунокомпетентных клеток, что является существенным фактором риска развития бактериальных инфекций сосудистых осложнений.

Уточнение роли процессов ПОЛ в патогенезе и клинических проявлениях ИЗСД позволило нам обосновать целесообразность использования в комплексной терапии больных СД препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами и разработать эффективные способы терапевтической коррекции. Использование антиоксидантов в фармакотерапии эндокринологических больных является одним из перспективных методов лечения [И.И.Дедов., 1993; М.И.Балаболкин., 1994. О.И.Смирнова., 1996],

В настоящей работе в качестве антиоксиданта был применен отечественный водорастворимый антиоксидант из группы 3-оксипиридинов эмоксипин (2-этил-б-метилЗ-оксипиридин), который является соединением биогенного типа [Л.Д.Смирнов., К.Н.Дюмаев., 1982] и обладает широким спектром фармакологических свойств.

Нами проведено двойное слепое, с "плацебо" в качестве контроля, исследование в группе пациентов ИЗСД без осложнений.

Под наблюдением в группе "эмоксипин" находились 21 человек (мужчин 10, женщин 12), средний возраст 31,3±1,8 лет, средняя продолжительность заболевания 5,8±0,7 года. В группу "плацебо" вошло 13 пациентов (мужчин 7, женщин 6). средний возраст 30,0±1,3 лет, средняя продолжительность заболевания 30,1±0,5 года. Эмоксипин назначался в дозе 0,6 мг/кг веса тела в виде внутримышечных инъекций 1% водного раствора один раз в сутки на протяжении 12 дней.

Клиническая эффективность препарата (купирование сухости и жажды во рту, неспецифических проявлении - психоэмоционального дискомфорта, снижение уровня гликемии и НвА1с) установлено у 81% (17 чел.) в группе "эмоксипин". В группе 'плацебо" клиническое улучшение наблюдалось у 4 пациентов (30,7%). Отсутствие эффекта - у 9 пациентов (69,3%). Наряду с оценкой клинической эффективности нами проведено исследование влияния терапии эмоксипином на состояние клеточных мембран лимфоцитов и показатели гуморального и клеточного иммунитетов.

У больных ИЗСД при применение эмоксипина происходило значительное снижение в клеточных мембранах диеновых конъю-гатов при одновременном увеличении содержания шиффовых оснований, определяющих перевод токсических продуктов метаболизма на дальнейшие пути утилизации. В группе больных ИЗСД, получавших "плацебо", не выявлено какой-либо динамики содержания продуктов ПОЛ в мембранах лимфоцитов. Одновременно с иигибирующим воздействием на ПОЛ эмоксипин воздействует на фосфолипидный состав клеточных мембран - уменьшает содержание лизофосфатидилхолина, холестерина и существенно увеличивает содержание фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина. Улучшение липидной структуры мембран лимфоцитов на фоне терапии эмоксипином способствует восстановлению активности транспортных АТФаз. В группе больных ИЗСД, получающих "плацебо", не выявлено достоверных изменений активности ферментов трансмембранного транспорта ионов мембран лимфоцитов.

Эмоксипин, влияя на рецепторный аппарат мембран Т-лимфоцитов, способствовал увеличению количества Е-РОК активных Т-клеток, оказывал стимулирующее влияние на численность всей популяции Т-лимфоцитов, купируя их дефицит, а также индуцировал интенсивное накопление в крови В-лимфоцитов. Одновременно с этим улучшалась дифференцировка иммунокомпе-тентных клеток, что определялось снижением содержания 0-клеток и выравниваем коэффициента соотношения между тео-филлинрезистентными и теофиллинчувтствительными лимфоцитами.

В группе больных ИЗСД "плацебо" не выявлено динамики изменения иммунологических показателей. По остальным исследуемым иммунологическим тестам не отмечено существенной динамики при использовании эмоксипина.

Применение эмоксипина на фоне традиционной терапии ИЗСД позволило повысить качество лечения, клинико-лабораторную компенсацию, которая реализовалась сокращением времени пребывания больного в стационаре.

При позитивной клинической динамике на фоне применения эмоксипина у больных с ангиопатиями не наступало достоверного снижения уровня НвА1с-, содержание холестерина и лизофосфа-тидилхолина в мембранах лимфоцитов по сравнению с показателями больных ИЗСД на фоне стандартной терапии.

Таким образом, эмоксипин в составе комплексной терапии больных ИЗСД оказывает положительное влияние на клинические проявления сахарного диабета, в более короткие сроки способствует снижению уровня гликемии, глюкозурии и содержания НвА1с, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре. Эффективность применения эмоксипина значительно выше у больных с неосложненным ИЗСД.

В настоящей работе впервые использован в комплексной терапии больных ИЗСД отечественный антиоксидант - Витаком-плекс. Витакомплекс - препарат, содержащий десять витаминов (в том числе и никотинамид), рибофлавин-мононуклеотид, липоевую кислоту и минеральные элементы (селен, кобольт, фосфор, железо). В отличие от эмоксипина, применяемого нами ранее, данный препарат выпускается в таблетированном виде, что немало важно для больных ИЗСД. Витакомплекс назначался по 1 таблетке 2 раза в день в течение 12 дней.

В работе проведен сравнительный анализ применения Вита-комплекса и эмоксипина у больных ИЗСД. Результаты исследования свидетельствуют о положительном клиническом применении Витакомплекса у больных ИЗСД, которые идентичны результатам при применении эмоксипина. В то же время установлен положительный эффект применения Витакомплекса на структурно-функциональную организацию иммунокомпетентных клеток у сольных ИЗСД с микроангиопатиями. Применение Витакомплекса сопровождалось достоверным нарастанием в мембранах лимфоцитов фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина при снижении содержания лизофосфатилхолина и холестерина в сравнении с показателями больных, получающих эмоксипин. При применении эмоксипина в клеточных мембранах лимфоцитов у больных ИЗСД

с микроангиопатиями не происходило снижения холестерина, что изменяло функциональную способность лимфоцитов.

Принимая во внимание положительный эффект Витаком-плекса на структурно-функциональную организацию клеточных мембран лимфоцитов, а также работы, свидетельствующие о влиянии данного препарата на гемокоагуляцию [В.Г. Соловьев и соавт., 1995; А.Ш.Бышевский., 1995] в настоящей работе исследовано влияние Витакомплекса на состояние мембран тромбоцитов у больных ИЗСД с различным клиническим течением.

Нами проведено двойное слепое, с плацебо в качестве контроля, исследование эффективности терапии Витакомплексом. Оценивался эффект препарата в группе больных ИЗСД с неос-ложненным течением заболевания. На фоне приема Витакомплекса в более короткие сроки, нежели у больных, принимавших "плацебо" и эмоксипин, исчезали признаки астении и декомпенсации СД, что сопровождалось более выраженным снижения уровня гликозилированного гемоглобина до 7,5+0,9% в сравнении с 8,9±0,7% на фоне лечения "плацебо".

Терапия с применением Витакомплекса у больных ИЗСД без осложнений ведет к значительному снижению содержания первичных и конечных продуктов ПОЛ, достоверному снижению активности фосфолипазы А2. Снижение активации процессов ПОЛ установлено также при применении Витакомплекса у больных ИЗСД с микроангиопатиями и в состоянии кетоацидоза. В у)уппе больных ИЗСД, получающих "плацебо", не выявлено какои-либо динамики содержания ПОЛ и активности фосфолипазы А2 в мембранах тромбоцитов.

У больных ИЗСД с микроангиопатиями на фоне применения Витакомплекса достоверно повышается активность супероксид-дисмутазы, гюкозо-6-фосфатазы и каталазы, в отличие от показателей пациентов ИЗСД, получающих стандартную терапию (таб. 5).

У больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза на фоне применения Витакомплекса происходит достоверное повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тогда как величины активности супероксиддисмутазы и каталазы практически не отличаются от показателей больных ИЗСД с кетоацидозом, получающих страндартную терапию.

Необходимо отметить, что на фоне применения Витакомплекса у больных ИЗСД при различных клинических состояниях происходит улучшение липидной структуры мембран тромбоцитов в виде повышения легкоокисляемых фракций фосфолипидов и снижения содержания трудноокисляемых фракции, а также уменьшения концентрации холестерина. Наиболее выраженный эффект влияния Витакомплекса на фосфолипидный состав тромбоцитов наблюдается у больных ИЗСД без осложнений.

Изменения фосфолипидного состава клеточных мембран благоприятно влияют на активность ферментов трансмембранного транспорта ионов. У больных ИЗСД без осложнений на фоне приема Витакомплекса происходит достоверное повышение активности Са2+-АТФазы по сравнению с показателями больных, получающих стандартную терапию.

У больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза при сочетанной терапии с Витакомплексом достоверно повышается активность №+,К+-АТФазы и Са2+-АТФазы, тогда как уровень М? -АТФазы практически не изменяется. При лечении больных ИЗСД на фоне стандартной терапии динамики активации ферментов трансмембранного транспорта ионов не наблюдалось. Это свидетельствует о положительном влиянии антиоксиданта Витакомплекса на состояние мембран тромбоцитов и диктует необходимость применения данного препарата в лечении больных СД.

Таблица 5. Активность ферментов антирадикальной защиты у больных ИЗСД с микроангиопатиями при назначении Витакомплекса

Больные ИЗСД с микроангиопатиями

Показатели до лечения п=30 стандартная терапия п=30 в сочетании с Витакомплексом п=42

Супероксиддисмута за, усл.ед.торм/мг белка 2,14+0,01 2,15 ±0,06 2,25 ±0,22* ..

Каталаза, мкмоль/мин на мг белка 0,68 ±0,07 0,70 ±0,09 0,78 ±0,14*

1-6-ФДГ, , мл.ед.акт/мг белка 0,16 ±0,07 0,17 ±0,05 0,24 ±0,06* •*

Примечание: * - достоверные отличия с показателями у больных ИЗСД с микроангиопатиями до лечения; ** - достоверные отличия с показателями у больных ИЗСД с микроангиопатиями при стандартной терапии.

Установлено, что Витакомплекс оказывает положительное влияние на тромбоцитарно-коагуляционный гемостаз у больных ИЗСД: во-первых, при всех клинических состониях ИЗСД на фоне применения Витакомплекса увеличивается абсолютное число циркулирующих в крови тромбоцитов; во-вторых, при всех клинических состояниях ИЗСД повышается АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, что свидетельствует о повышении функциональных способностях обсуждаемых клеток крови, особенно это выражено у больных ИЗСД в состоянии кетоацидоза (рис. 8). В то же время применение. Витакомплекса у больных ИЗСД при всех клинических состояниях ограничивает гемокоагуляционные сдвиги: уменьшается антитромбиновая активность крови, укорачивается активированное время рекальцификации и активированное частичное тромбопластиновое время, уменьшается частота паракоагуляционных проб, что несомненно имеет важное значение в профилактике и лечении сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (таблица 6).

Таким образом, витаминам, входящим в состав Витакомплекса, свойственна высокая антиоксидантная активность. Ослабляя интенсивность развития процессов ПОЛ, инициируемого гипоксией или другими факторами, витамины способствуют сохранению структуры мембран, а выступая в качестве мембранопро-

текторов, ограничивают тромбиногенез, путем уменьшения интенсивности поступления в кровоток фрагментов клеточных мембран с активностью неполного и полного тромбопластинов. Известно, что ускорение внутрисосудистого свертывания крови до степени ДВС, обусловлено при подавляющем большинстве патологических состояний, проникновением в кровоток тканевого и неполного тромбопластинов, источником которых могут служить клетки эндотелия, моноциты, макрофаги и эритроциты. Мембранопротекто-ры ослабляют возможность проникновения в кровоток тканевого фактора, уменьшают его выход на поверхность клеточных мем-оран некоторых клеток крови и эндотелия сосудов. Тот момент, что активация ПОЛ биомеыбран в значительной степени касается тромбоцитов, где в связи с этим повышается агрегационная активность и ускоряется реакция высвобождения, играет важную роль в наличии связи между гемостазом и свободнорадикальным окислением.

Рисунок 8.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ ВИТАКОМПЛЕКСА НА ПОКАЗАТЕЛИ СТРУКТУРНО -ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИЗСД

дк,

ММОЛЬ/м

Количес 1ш трочбоши 1)1 1 ыс/мк.

Л[ ротация

'I ромбоци гон

%

О 50 100 150 200 250

Фосфолппа;ша активность мкмоль/мл/мг бе

Холестерин ммоль/м

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

1 1 До лечения 1 1 После лечения * р < 0,05

Таким образом, проведенные исследования состояния клеточных мембран элементов крови у больных ИЗСД при различном клиническом течении расширяют существующие представления о клеточно-мембранных механизмах формирования и прогрессиро-вания хронизации инсулинзависимого сахарного диабета.

их

и

1Т

V

Таблица 6. Динамика гемокоагуляционных показателей у больных ИЗСД без осложнений на фоне применения Витакомплекса

Показатели Здоровые п=30 Больные ИЗСД получали:

плацебо п=27 Витакомплекс п=29

АВР, с 68,1±0,3 123,3+2,3 121,5+1,3 122,2±3,2 89,1±0,9*

АЧТВ,с 43,2±0,8 63,2±1,2 61,3±0,9 61,2+1,2 51,7±1,2*

АА, % 100±0,9 148,1±0,6 144.,1±0,5 149,0+0,9 139,0±0,6*

УТ, и/о и 16,1±0,2 15,7±1,2 16,8±0,9 4,1±0,5*

Фибриноген В, % 0 31,8±0,6 30,2±0,5 32,1±0,9 24,1+0,4*

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения: *- достоверные отличия до и после лечения.

На основании результатов исследования разработаны и внедрены способы применения в лечении ИЗСД антиоксидантов, что способствует профилактике и лечению сосудистых осложнений у больных СД.

ВЫВОДЫ

1. В работе, выполненной на 358 больных ИЗСД, с помощью клинических, биохимических, иммунологических методов уста__-новлена структурно-функциональная дестабилизация липидной фазы клеточных мембран элементов крови, проявляющаяся изменением физико-химических характеристик мембран эритроцитов, тромбоцитов и лимфоцитов, прогрессирующих по мере увеличения продолжительности заболевания.

2. Патологические процессы в мембранах эритроцитов, лимфоцитов и тромбоцитов у больных ИЗСД носят универсальный характер, углубляются пропорционально тяжести клинического течения ИЗСД, степени компенсации сахарного диабета и длительности заболевания.

3. У больных ИЗСД по мере прогрессирования диабета и его поздних осложнений развивается некомпенсированная активация свободно-радикального окисления липидов мембран во всех клеточных мембранах элементов крови, являющаяся одним из механизмов развития сосудистых осложнений.

4. На ранних стадиях диабета, протекающего без осложнений, активация перекисного окисления липидов сопровождается компенсаторным повышением активности супероксиддисмутазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

5. С увеличением продолжительности заболевания и появлением микроангиопатий (нефропатии, ретинопатии) активация перекисного окисления липидов и синхронно выявляемая депрессия антиоксидантной системы нарастают, что приводит к более глубоким структурно-функциональным изменениям тромбоцитов и лимфоцитов.

6. Ипсулииозавпсимый сахарный диабет сопровождается нарушением клеточного иммунитета - снижением уровня Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Т-супрессоров и активацией В-клеточного звена иммунитета, зависимых от длительности заболевания, степени компенсации, наличия осложнений и активности процессов свободнорадикалыюго окисления.

7. Наряду с изменениями клеточного иммунитета у больных ИЗСД снижается общее число моноцитов, угнетается их фагоцитарная активность, накапливаются циркулирующие иммунные комплексы и активируется система комплемента. Наиболее выражены эти изменения у больных сахарным диабетом в состоянии кетоацидоза, сопровождающегося чрезмерной активацией процессов перекисного окисления липидов.

8. У больных ИЗСД, особенно при наличии осложнений (микроангиопатий и кетоацидоза) наблюдается снижение содержания тромбоцитов и их АДФ-индуцированной агрегации, фибриногена, удлинение активированного времени рекальцификации и удлинение активированного частично тромбопластинового времени, повышение частоты обнаружения положительных паракоагу-ляционных проб (этаноловой и фибриногена В), это свидетельствует о наличии хронического диссемииированного внутрисосуди-стого свертывании крови на стадии гипокоагулемии потребления.

9. Эффективность применения Витакомплекса, включающего витамины с прямым антиоксидантным действием (А, Е, С, Р, РР), протектор тиогруппы (липоевая кислота) и кофактор аитиакси-дантных ферментов (селен) проявляется снижением содержания диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, активности фосфолипазы А2, и активации суиероксиддисмутазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, каталазы в клеточных мембранах, а также ростом содержания Ттфч субпопуляции лимфоцитов, тромбоцитов, повышением их АДФ-индуцированной агрегации и уменьшением признаков диссемшпфоваппого впутрисосудистого свертывания крови.

9. На основании полученных данных можно рекомендовать для ограничения интенсивности гемокоагуляционных сдвигов и активации перекисного окисления липидов у больных ИЗСД Ви-такомплекс в течение 12 дней по 1,0 грамму в сутки, что оказы-

вет положительное влияние на клинические проявления сахарного диабета.

10. Использование эмоксипина (аитиоксиданта биогенного типа из группы 3-оксипиридинов) эффективно при ИЗСД, поскольку препарат ограничивает процессы свободно-радикального окисления, увеличивает численность всей популяции Т-лимфоцитов, выравнивает коэффициент соотношения между Тте-офиллинчувствительными и Ттеофиллинрезистентными субпопуляциями лимфоцитами.

- 36 -

Практические рекомендации

1. У больных ИЗСД, наряду с оценкой степени компенсации сахарного диабета, для характеристики свертывающей системы крови рекомендуем определять интенсивность ускорения внутри-сосудистого свертывания крови по тестам: активированное время рекальцификации, активированное частичное тромбопластиновое время и определение одной из паракоагуляционных проб (этаноловый тест или фибриноген В).

2. Положительный терапевтический эффект эмоксипина у больных ИЗСД является основой для внедрения его в комплекс лечебных мероприятий у больных в дозе 0,6 мг/кг массы тела, внутримышечно, не менее 12 дней. При этом использованние в ранние сроки заболевания оказывает более выраженный положительный эффект на структуру и функцию иммунокомпетентных клеток.

3. С целью коррекции метаболических, иммунологических, а также профилактики поздних сосудистых осложнений у больных ИЗСД комплексную терапию рекомендуем включение антиокси-дантного препарата Витакомплекса в течение 12 дней по 1,0 грамму в сутки, обладающего наряду с антиоксидантным эффектом способностью к нормализации гемокоагуляционных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нелаева A.A. Кашуба Э.А. Возможности применения эмоксипина в комплексной терапии больных инсулинзависимым сахарным диабетом//111 Всессоюзная конференция "Биоантиоксидант":Тез.докл. - Москва, 1989. - С. 98.

2. Нелаева A.A. Роль кетоацидоза в дестабилизации клеточных мембран у больных ИЗСД/ /Актуальные вопросы детской эндокринологии: Тез.докл. - Томск, 1990. - С. 28.

3. Нелаева A.A. Клинико-патогенетическая оценка структуры и функции мембран лимфоцитов периферической крови при ИЗСД//Проблемы эндокринологии. - Т.36, №5. - 1990. - С.36-40.

4. Нелаева A.A., Кардаков Ю.И., Кашуба Э.А. Структурно-функциональная организация клеточных мембран лимфоцитов у больных сахарным диабетом с кетоацидозом//11 Всероссийский съезд эндокринологов : Тез. докл. - Челябинск, 1991. - С. 78.

5. Нелаева A.A., Кашуба Э.А. Иммуннологические изменения при инсулинзависимом сахарном диабете// Депонирование во ВНИИМИ МЗ РСФСР. - №34567. - 1992. - 23 с.

6. Нелаева A.A., Кашуба Э.А. Нарушение регуляции пере-кисного окисления липидов у больных сахарным диабетом/ /Обмен веществ в норме и патологии: Сб.науч.тр. - Тюмень, 1992. - С.48-50.

7. Нелаева A.A., Кашуба Э.А. Состояние клеточных мембран

у больных ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета//"ИБС: синдром динамического коронарного стеноза; безболевая ишемия миокарда": Тез.докл. - Томск. - 1992. - С.65-66.

8. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Нелаева A.A., Нелепченко И.В., Ральченко И.В., Сютик О.И. Агрегационная активность тромбоцитов при сахарном диабете и влияние на нее Витаком-плекса.//Международный симпозиум по нутрицевтике: Сб.науч.тр. Тюмень, 1995. - С. 29 - 31. "

9. Нелаева A.A., Медведева И.В., Трошина И.А., Журавлева Т.Д. Влияние эйконола на структурно-функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у больных инсулинзависи-мым сахарным диабетом// Международный симпозиум по нутрицевтике: Сб.науч.тр. Тюмень, 1995. - С. 68-70.

10. Нелаева A.A., Медведева И.В., Трошина И.А., Ивашина Е.Г., Яснов В.Ю., Грачева Н.В. Клинический эффект эйконола в лечении инсулинзависимого сахарного диабета// Международный симпозиум по нутрицевтике: Сб.науч.тр. Тюмень, 1995. - С. 70-72.

11. Нелаева A.A., Трошина И.А., Ивашина Е.Г., Яснов В.Ю. Коррекция диабетического кетоацидоза с применением антиокси-дантов у больных ИЗСД/ / Международный симпозиум по нутрицевтике: Сб.науч.тр. Тюмень, 1995. - С. 72-73.

12. Нелаева A.A., Кардаков Ю.И., Кашуба Э.А. Современные аспекты лечения инсулинзависимого сахарного диабета// Международны!"! симпозиум но нутрицевтике: Сб.науч.тр. Тюмень, 1995. - С. 73-75.

13. Нелаева A.A. Опыт обучения больных сахарным диабетом// Актуальные вопросы геронтологии: Тез.докл. - Тюмень. 1995. - С. 24-25.

14. Нелаева A.A. Иммунный статус больных инсулинзави-симым сахарным диабетом с микроангиопатиями// Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию НИИ профилактической и клинической кардиологии:Тез.докл. - Тюмень. 1995. - С. 86.

15. Нелаева A.A., Трошина И.А., Гудимова Я.Л., Захарова Е.В. Опыт использования допплерографии в диагностике сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом// Актуальные вопросы геронтологии: Тез.докл. - Тюмень, 1995. - С. 27-29

16. Бышевский А.Ш., Галян СЛ., Зарубина И.А., Нелаева

A.A., Полякова В.А., Ральченко И.В., Селиванова И.В., Соловьев

B.Г., Шафер В.М Ограничение глубины ДВС-синдрома антиокси-дантами реализуется через тромбоциты//Здоровье - 95: Тез.докл. международной выставки. - Тюмень, 1995. - С.79 - 80.

17. Нелаева A.A. Патогенетические аспекты применения эй-конола в лечении инсулинзависимого сахарного диабета// Здоровье - 95: Тез.докл. международной выставки. - Тюмень, 1995. -С. 81-82.

18. Нелаева A.A., Трошина И.А., Грачева Н.Я., Яснов В.Ю. Обучение больных сахарным дивабетом - основа успешной терапии// Диабет. Образ жизни, №2, 1996. - С.26-28.

19. Нелаева A.A. Использование полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) класса омега-3 в лечении сахарного диабета/ /Актуальные проблемы эндокринологии:Тез.докл.111 Всероссийского съезда эндокринологов. - Москва, 1996. - С. 78.

20. Медведева И.В., Нелаева A.A., Трошина И.А., Грачева Н.В., Яснов В.Ю. Влияние Витакомплекса на структурно-функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у больных с диабетическим кетоацидозом// Здоровье - 95: Тез.докл. международной выставки. - Тюмень, 1995. - С. 74.

21. Нелаева A.A.-Опыт обучения больных сахарным диабетом//Актуальные вопросы эндокринной патологии в Сибири: Тез.докл. - Кемерово., 1996. - С. 101-102.

22. Нелаева A.A. Ральченко И.В. Гемокоагуляционные нарушения при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД)//Медико-биологический вестник им. Я.Д.Витебского: Сб.науч.труд. - Екатеринбург. - 1996. - №3. - С. 23-25.

23. Нелаева A.A. Состояние мембран иммунокомпетентных клеток у больных сахарным диабетом// Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте: Сб.науч.труд. - Тюмень. - 1996. - С. 96-99.

24. Бышевский, А.Ш., Галян С.Л., Дементьева И А., Ельде-цова С.Н., Медведева И.В., Мухачева И.А., Нелаева A.A., Платонов Е.В., Полякова В. А., Ральченко И.В., Рудзевич., Соловьев В.Г. Об эффективности антиоксидантов в профилактике тромбо-геморрагий.//Медико-биологический вестник им. Я.Д.Витебского: Сб.науч.труд. - Екатеринбург. - 1996. - №2. - С. 23-25.

25. Абрамов В.И., Нелаева A.A., Гудимова Я.Л. Опыт работы городского эндокринологического центра// Актуальные проблемы медицины: Тез.докл. научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБ №2. - Тюмень, 1997. - С. 1.

26. Трошина И.А., Нелаева A.A. Антиоксиданты в лечении сахарного диабета//Актуальные проблемы медицины: Тез.докл. научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБ №2. - Тюмень, 1997. - С. 16.

27. Нелаева A.A., Гудимова Я.Л., Красильникова Т.Н., Мельникова Л.И., Бастракова С.Б. Опыт обучения больных сахарным диабетом в городском эндокринологическом центре//

Актуальные проблемы медицины: Тез.докл. научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБ №2. - Тюмень, 1997. -С. 16-17.

28. Копусова Т.М., Щеглова H.A., Нелаева A.A. Реологические нарушения у больных сахарным диабетом// Актуальные проблемы медицины:Тез.докл. научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБ №2. - Тюмень, 1997. - С. 19.

29. Нелаева A.A., Трошина И.А. Влияние антноксидантов на липидный состав мембран тромбоцитов у больных сахарным диабетом/ /"Медицина и охрана здоровья". - Сб.науч.труд. - Тюмень, 1997. - С. 103.

30. Нелаева A.A., Трошина И.А., Медведева И В., Журавлева Т.Д. Влияние эйконола на структурно-функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у больных инсулинза-висмым сахарным диабетом (ИЗСД)// Актуальные проблемы ме-дицины:Тез.докл. научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБ №2. - Тюмень, 1997. - С. 16.

31. Нелаева A.A. Гемостаз и свободно-радикальное окисление у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД)// Актуальные вопросы эндокринологии: Тез.докл. - Пермь, 1997. -С. 79.

32. Трошина И.А., Нелаева A.A. Структурно-функциональная организация мембран тромбоцитов у больных ИЗСД в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом.//Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной желе-зы:Тез.докл. - Тюмень. - 1997. - С. 44-45.

33. Нелаева A.A., Трошина И.А., Медведева И.В. К вопросу о состоянии мембран тромбоцитов у больных инсулинзависмым сахарным диабетом при диабетическом кетоацидозе//Проблемы эндокринологии. - 1997. -(принята к публикации).

34. Нелаева A.A., Бышевский А.Ш., Трошина И.А., Журавлева Т.Д. Перекисное окисление липидов и гемостаз у больных инсулинзависимым сахарным диабетом//Проблемы эндокринологии. - 1997,- (принята к публикации).

35. Нелаева A.A., Медведева И.В., Сергейчик О.И. Гемо-биологические аспекты сахарного диабета.//"Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы": Сборн.науч.докл. -Тюмень. - 1997. - С.65-68.

36. Nelaeva A.A.,Trochina I.A., Gracheva N.J., Yasnov V.J.The experience of trainin of the patients with diabetes mellitus in the

western sibiria//Third European Meeting for the Implemention of the St.Vincent Declaration, March. - Athens, Greens, 1995. - P. 252.

37. Nelaeva A.A.,Trochina I.A., Gracheva N.J., Yasnov V.J. Omega-3 polyunsaturated fa fly asids in therapy of diabetes mellitus// The First World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications. - Copengagen, Denmark,1996. -P. 153.

38. Nelaeva A.A., Bishevskiy A.S., Galan S.L., Ratchenko I.V., Zarubina I.A., Demtntieva I.A. Effect of omega-3 polyunsaturated fatly acids and antioxydantvitamines on the functional activity of trombocyte mtmdranes in the patiens with atherosclerosis// 66th Congress of The European Atherosclerosis Society. - Florense(Italy),

1996. - P. 123.

Составитель:

А.А.Нелаева