Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-метаболические аспекты отдаленных последствий действия радиации у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих ИБС

На правах рукописи

г ТЕ ОД

ЗАГРАДСКАЯ ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА 2 9 0л] Щ

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ДЕЙСТВИЯ РАДИАЦИИ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, СТРАДАЮЩИХ ИБС

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2002

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии» и Центре диагностики, лечения и реабилитации пострадавших от радиационных катастроф, г. Пермь.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О. И, Гоголева

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор В.М. Аксенова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов доктор медицинских наук, профессор В. В. Трусов

Ведущее учреждение:

Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга

Защита диссертации состоится_в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д. 084. 09.02 при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии» (по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии» (по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 084.09.02, доктор медицинских наук, профессор Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отдаленные радиационно-биологические эффекты при низких и средних уровнях облучения - предмет особого интереса исследователей последних десятилетий. Авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), имеющая уникальный характер по огромному уровню выбросов радионуклидов в окружающую среду, воздействию на большие контингента людей, проживающих на обширных территориях, количеству человеческих жертв, обострила многочисленные проблемы не только радиационной безопасности и радиационной защиты, но и радиобиологической науки в целом. Авария на ЧАЭС позволила осознать масштаб социальных проблем, их влияние на состояние здоровья населения и на управление поставарийными ситуациями.

В настоящее время одно из первых мест в структуре общей патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС занимают сердечно-сосудистые заболевания (До-щенко В.Н., 1991; Торубаров Ф.С., 1991; Окладникова Н.Д., 1995; Цыб А.Ф. и соавт., 1996; Туев A.B. и соавт., 2000 и др.). Показатели заболеваемости на 100 000 человек по классу болезней органов кровообращения у ликвидаторов превышают в 3,6 раз таковые для населения России (Цыб А.Ф. и соавт., 1996; 2000 и др.). Несмотря на успехи в изучении частных вопросов, общая картина поражения сердечно-сосудистой системы при лучевом воздействии и ее патогенетические последствия еще до конца не выяснены. Изучение опасности влияния различных дополнительных факторов и отягощающих нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы после облучения представляется важным с точки зрения решения теоретических и практических задач оценки степени риска различных агентов в постлучевых условиях. Данные литературы об оценке факторов риска ИБС у ликвидаторов аварии на ЧАЭС неоднозначны (Логачев В.А. и соавт., 1993; Легеза В.И., 1998; Краснов В.Н. и соавт., 1992; Книжников В.А. и соавт., 1993; Константинов В.В. и соавт., 1995 и др.). Не разработаны рекомендации модификации факторов коронарного риска, малоисследованным остается патогенетическое значение изменения метаболического статуса, в частности, уровня системной зндотоксемии у лиц, подвергшихся радиационному воздействию и возможности его коррекции.

Цель и задачи работы. Цель настоящей работы - провести оценку степени коронарного риска, особенностей клинических проявлений, метаболических нарушений в организме у больных ИБС, ликвидаторов аварии на ЧАЭС, определить возможность коррекции метаболических расстройств с помощью мембрано-протектора предуктала.

Цель исследования конкретизирована следующими задачами:

1. Дать характеристику факторов риска и клинических особенностей ИБС у участников аварии на ЧАЭС (с учетом персональных, психосоциальных факторов, изучением фактического питания, вредных привычек).

2. Исследовать уровень эндогенной интоксикации у больных ИБС, подвергшихся аварийному облучению на ЧАЭС.

3. Определить эффективность действия предуктала на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и степень мембрано-патологических нарушений у больных ИБС, ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Научная новизна работы. Впервые проведена комплексная оценка коронарного риска у ликвидаторов аварии на ЧАЭС Пермского региона с выявлением низкого прожиточного минимума, повышенного потребления алкоголя и количества выкуриваемых сигарет, высокого уровня тревожности, снижения психической работоспособности, нарушения характера питания. Изучены некоторые аспекты изменения метаболического статуса в организме, развития эндогенной интоксикации у лиц, подвергшихся радиационному воздействию. Установлен дисбаланс отдельных фракций средних молекул в тромбоцитах, эритроцитах, плазме крови. Впервые представлены сведения о спектре полиаминов в крови ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся лучевому воздействию в период 1986-1989 гг., в отдаленный пострадиационный период.

Показана эффективность включения предуктала в комплексное лечение ИБС у облученных лиц.

Практическая значимость. Результаты работы позволяют обозначить комплекс мер по модификации факторов коронарного риска у ликвидаторов аварии на ЧАЭС для снижения опасности сосудистых осложнений. Даны рекомендации для выбора необходимых лабораторных исследований в определении степени тяжести метаболических нарушений у больных ИБС, наиболее информативных в отношении прогнозирования течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая степень риска развития ИБС у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС Пермского региона обусловлена серьезными психосоциальными, персональными факторами, вредными привычками, нарушением фактического питания.

2. Течение ИБС у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный пострадиационный период сопровождается существенным изменением метаболического статуса в организме с развитием эндотоксемии.

3. Включение предуктала в комплексное лечение больных ИБС имеет патогенетическое обоснование среди облученных лиц в отдаленный пострадиационный период.

Апробация работы и публикации:

Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях с международным участием «Проблемы здоровья семьи - 2000» (Пермь - Анталья, 1997; Пермь - Хургада, 1999); V Международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» (Волгоград-Пермь, Россия, 2001); научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» (Пермь, 2002).

Основные результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах.

Структура и объем диссертации: введение, обзор литературы, описание объема наблюдений, материалов и методов исследования, схем лечения, результаты, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 169 отечественных и 85 зарубежных работ. В диссертации 29 таблиц, 10 рисунков. Общий ее объем 142 е., включая 26 с. библиографии.

Объем наблюдений, методы исследования, схемы лечения

Исследование проводилось у 177 человек, из которых были сформированы 4 группы наблюдения. 1-я группа наблюдения (основная) состояла из 57 больных ИБС, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС в период с 1986 по 1989 гг.; 2-я группа (сравнения) включала в себя 30 больных ИБС, никогда не подвергавшихся лучевому воздействию выше предельно-допустимых уровней для населения, сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам

ИБС пациентам 1-й группы; 3-я группа (контрольная) объединяла 30 практически здоровых жителей г. Перми; 4-я группа наблюдения (группа риска развития ИБС) состояла из 60 ликвидаторов аварии на ЧАЭС без клинических проявлений ИБС.

Все наблюдаемые лица были мужского пола в возрасте от 34 до 57 лет.

Программа комплексного обследования была стандартизированной и наряду с клиническим обследованием включала в себя: оценку степени коронарного риска и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которую проводили 1) с учетом персональных характеристик - возраста, пола, семейного анамнеза, уровня образования, степени занятости работающих, профессиональной принадлежности, заработка и материального положения; 2) по субъективной оценке самочувствия методом исследования дифференцированной самооценки состояния САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А. и соавт., 1973); 3) по изучению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбер-гера (Spielberger Ch.D., 1966); 4) по расспросу для идентификации нежелательных факторов в образе жизни пациента (курения, употребления алкоголя); 5) по оценке фактического питания с использованием мбтода 24-часового (суточного) воспроизведения питания с последующей обработкой полученных данных и оценкой химического состава и энергетической ценности рациона на ПЭВМ с использованием программного продукта OPTIMA (Мартинчик А.Н. и соавт., 1996); 6) антропометрические данные с оценкой индекса Кетле); 7) определения толерантности к нагрузке с помощью велоэргометрической пробы по протоколу ВОЗ;

8) стандартного опроса диагностики стенокардии Rose G.A. (Rose G.A., 1965);

9) двукратное измерение систолического и диастолического артериального давления в покое сфигмоманометром с вычислением их средних значений до/после лечения; 10) двукратное измерение частоты сердечных сокращений в покое с определением среднего значения до/после лечения; 11) регистрацию 12 стандартных отведений ЭКГ; 12) холтеровское ЭКГ - мониторирования в течение 24 часов с помощью портативных кардиорегистраторов; 13) транспищеводную предсердную стимуляцию (Лякишев A.A. и соавт., 1985); 14) ультразвуковое исследование сердца с помощью эхокардиографа «Aloka» (Япония).

Исследовано содержание общего холестерина (ХС) по методу Пса; триг-лицеридов по унифицированной методике с набором реактивов фирмы

«Lachema»; холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП или а-ХС) по методу, предложенному Burnstein and Samaille, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП или ß-XC) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП или npe-ß-XC), а также коэффициента ате-рогенности (КА). Тип гиперлипидемии устанавливали в соответствии с классификацией Фредриксона-Леви и фенотипирование дислипопротеидемий с помощью алгоритмов (Климов А.Н. и соавт., 1984).

О состоянии ПОЛ судили по содержанию вторичных ТБК - активных продуктов в плазме, эритроцитах и тромбоцитах, используя рекомендации Стальной И.Д., и соавт. (1977), Дунина H.A. и соавт. (1989), а также по НАДФН - зависимому (ферментативному) и аскорбат - зависимому (неферментативному) образованию МДА. Для оценки общей антиокислительной активности (АОА) плазмы, эритроцитов, тромбоцитов использовали эффект торможения ими скорости ПОЛ модельной системы. Модельная система представляла собой суспензию фосфолипидов желтка куриных яиц, которое инициировалось ионами двухвалет-ного железа (Марзоев А.И. и соавт., 1985). Определяли активность каталазы в плазме и эритроцитах (Королюк М.А. и соавт., 1988).

Изучен тест на способность эритроцитов сорбировать метиленовый синий (Тогайбаев A.A. и соавт., 1988) и содержание общего пула и отдельных фракций ВНСММ в плазме крови, эритроцитах, тромбоцитах и сыворотке крови (Малахова М.Я., 1995).

Определение количества свободных полиаминов и их фракций (спермина, спермидина и путресцина) в крови заключалось в экстракции их бутиловым спиртом с последующим электрофоретическим разделением на бумаге, окрашиванием нингидриновым красителем и количественным определением (Ворончи-хина Л.Д. и соавт., 1985).

Биохимические исследования проводились в ЦНИЛ Пермской медицинской академии (зав. биохимической лабораторией - докт. биол. наук, проф. В.М. Аксенова).

Клиническое изучение лекарственных средств проведено в соответствии с основными международными правилами GCP, предъявляемыми к контролируемым исследованиям. Методом случайной выборки все больные ИБС 1-й (основной) группы были разделены на 2 подгруппы.

В 1-й подгруппе 27 больным ИБС проводилась базисная терапия в сочетании с предукталом: диета № 10; кардикет 0,04 г/сутки и 0,06 г/сутки (при стенокар-.дии 1-II функционального класса, постинфарктном кардиосклерозе и при стенокардии III-IV функционального класса соответственно); обзидан 0,04 г/сутки; никотиновая кислота 0,02 г/ сутки; предуктал 0,04 г/сутки и 0,06 г/сутки соответственно больным со стенокардией I-I1 функционального класса и больным с 111-1V функциональным классом заболевания, а также с постинфарктным кардиосклерозом; во 2-й подгруппе 30 больным ИБС проводилась только базисная терапия.

Лечение пациентов обеих групп наблюдения проводилось в условиях стационара в течение 19-20 дней. Препараты назначались с первого дня госпитализации и их прием продолжался амбулаторно после выписки на протяжении месяца.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональной ЭВМ - IBM PC/AT по программе Statgraphics-PIus-Untitled-Statfolio, использовался параметрический и непараметрический анализ различий, связей, планирование исследования (дисперсионный анализ с использованием t-критерия Сгьюденга и критериев Ньюмена-Кейлса и Даннега; анализ качественных признаков с определением точного критерия Фишера; анализ статистической значимости корреляции; применение непараметрических критериев Манна-Уигни и Уилкоксона).

Результаты исследований и их обсуждение

1. Оценка степени коронарного риска у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. На начальных этапах исследований проанализированы персональные характеристики участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС в период с 1986 по 1989 гг., с установленной дозой внешнего облучения от 5 до 20 сГр и выше. Социальный состав основной группы наблюдения был таков, что лица младших возрастов превалировали в группе рабочих, а более старших возрастов - в группе служащих. Среди ликвидаторов наблюдался низкий процент (в среднем лишь 8%), имеющих высшее и неполное высшее образование. У основного контингента образование было среднее, или неполное среднее и среднее специальное (89%). Преобладали рабочие профессии - водители, слесари, токари, электросварщики и электромонтеры, и др. Имел место незначительный процент (14%) служащих - муниципальных, частных предпринимателей, врачей и др.

Отмечено, что ликвидаторы аварии на ЧАЭС Пермского региона являются наиболее социально незащищенным контингентом, чаще других являющихся безработными. Анализ причин потери работы ликвидаторами выявил следующее: сокращение штатов, распад и ликвидация предприятий, изменение состояния больных, обусловленное повышенной утомляемостью, снижением продуктивности как при физической, так и при интеллектуальной работе, появлением трудности сосредоточения, беспокойства, неуверенности в себе, длительным пребыванием на больничном листе (90,8±24,6 дней в течение календарного года.). Среди безработных ликвидаторов около 90% лиц не могли трудоустроиться в течение 5-6 лет, что усугубляло их социальную и психологическую дезадаптацию.

Характерной особенностью среди ликвидаторов является наличие высокой инвалидности в трудоспособном возрасте - в среднем у более половины ликвидаторов.

Социальная и психологическая напряженность среди ликвидаторов поддерживается низким прожиточным минимумом. Практически у 58,2% лиц, входящих в группу радиационного риска установлен средний материальный доход ниже официального прожиточного минимума для Пермского региона (Бюллетень «Основные показатели развития экономики Пермской области». - Пермь, 1998-2001 гг.), что позволяет отнести их к малообеспеченным слоям населения. Средний заработок среди ликвидаторов имели 38,3%, высокий - лишь 3,5%.

Установлено в исследуемой популяции ликвидаторов широкое распространение пристрастия к употреблению алкоголя и табакокурению, так среди контингента радиационного риска наблюдается более высокое потребление этанола в миллилитрах (в 4,6 раз) и выкуриваемых сигарет или папирос в штуках (в 2,1 раз) по сравнению с таковыми показателями у практически здоровых жителей г. Перми из группы контроля. Высокая распространенность вредных привычек среди ликвидаторов может быть обусловлена состоянием психоэмоционального напряжения, возникающего в связи с социальным неблагополучием.

Результаты проведенного клинико-психологического обследования свидетельствуют о высокой реактивной и личностной тревожности, снижении и изменении структуры самооценки, снижении психической работоспособности у ликвидаторов по сравнению с мужчинами группы контроля (рис. 1). Полученные значимые различия у больных, подвергшихся лучевому воздействию, по сравне-

нию с необлученными лицами (в 3,1 раза) следует отнести за счет возможного вклада психологических факторов (радиофобии) в генез неблагоприятного психического состояния.

Клюмкнкихалогическое обследование по параметрам САН

в 5 Ч

Балгыэ 2 1 0

г з

Группы обспадяяни.*

Юмм«Н1Сия*10П1чесюе обследование по июле Сгмлбертера

□ Реаоимп тревсмоаь ИТ^жстсятревмтяъ

Групы сбсладрвам»«

Рис. 1. Результаты клинико-психологического обследования у групп обследованных: 1 - ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих ИБС; 2 - больных ИБС группы сравнения; 3 - практически здоровых мужчин, жителей г. Перми; 4 - ликвидаторов аварии на ЧАЭС из группы риска

на развитие ИБС

Проведенный нами анализ структуры белкового, жирового и углеводного компонентов питания, а также энергетической ценности рационов питания ликвидаторов (на основе изучения социального состава и профессиональной принадлежности трудоспособных мужчин в основных группах наблюдения, необходимой энергетической ценности и должных показателей химического состава суточного рациона питания с учетом коэффициента физической активности внутри групп обследуемых, радиационного фактора) выявил более низкое потребление ими общего белка, в основном за счет падения квоты растительного белка в рационе питания по сравнению с аналогичными группы контроля. Обращает на себя внимание дефицит потребления общего белка у контингента радиационного риска с коэффициентами физической активности от 1,4 до 2,2 в возрастной группе до 40 лет и от 40 до 49 лет (рис. 2).

Рационы питания ликвидаторов аварии на ЧАЭС имели выраженную жировую направленность и отличались высоким содержанием общих липидов, насыщенных жирных кислот и холестерина при умеренном дефиците моно- и полиненасыщенных жирных кислот.

2001

150-

Содержание основных нутриентов и энергетическая ценность рационов питания ликвидаторов аварии на ЧАЭС

ч

~~ -"1-я группа 4^1 группа

5 100-у

50-

___-- ■

3 4 5

Нугриектьс 1-белок; 2-мдары, а-НЖК; 4-М-ОКК; 5-ПНЖК; 6-утевсды; 7-калорийность

Рис. 2. Результаты изучения рационов питания ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих ИБС (1-я группа наблюдения) и входящих в группу риска на развитие ИБС (4-я группа наблюдения)

Так, содержание общих жиров, насыщенных жирных кислот и холестерина в рационах лиц этой группы превышало нормы суточной физиологической потребности в этих нутриентах на 36-82%. При этом потребление общего жира было довольно высоким в возрасте до 50 лет и старше, имеющих коэффициент физической активности от 1,4 до 2,2.

В уровне потребления общих углеводов, содержании сложных углеводов в рационе питания, удельном весе рафинированных Сахаров в группе ликвидаторов не выявлено каких-либо отличий от нормы.

Общая калорийность в рационах питания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в среднем была достоверно выше, чем у лиц группы контроля и на треть превышала их физиологическую потребность в энергии с учетом тяжести и напряженности труда.

Нами выявлен очень незначительный процент ликвидаторов (лишь 4%), при организации собственного питания задумывающихся о связи характера и здоровья, учитывающих показатели пищевой ценности при выборе продуктов. Основная масса обследованных нами ликвидаторов руководствовалась в выборе продуктов питания, блюд и способов их приготовления, а также кратности питания в течение дня соображениями доступности продуктов по цене, ощущением быстрого насыщения, необходимости сохранения физической работоспособности, достижения психологического комфорта, экономии времени, а не обеспечения здоровья.

Установлено, что у ликвидаторов аварии на ЧАЭС во всех возрастных когортах среднее систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление выше, чем у лиц группы контроля (р<0,05). Необходимо заметить, что высокое среднее диастолическое артериальное давление наблюдалось у мужчин в возрасте 35-44 года, тогда как в возрасте 45-59 лет таковой был практически одинаков.

Таким образом, значительная распространенность факторов риска ИБС (психосоциальных, алиментарных, вредных привычек) характерна для контин-гентов лиц, подвергшихся лучевому воздействию.

2. Уровень эндогенной интоксикации у больных ИБС, подвергшихся аварийному облучению на ЧАЭС. Анализ средних значений содержания липи-дов в плазме крови у больных ИБС 1 -й и 2-й группы наблюдения в сопоставлении с таковыми практически здоровых мужчин г. Перми, показал развитие ги-перлипидемии, сопровождающейся увеличением концентрации ХС, ТГ, ростом уровня атерогенных пре-р-, Р-липопротеидов и содержанием в них ХС, увеличение коэффициента атерогенности, что свидетельствует о повышенном риске развития сосудистых осложнений (табл. 1).

Обнаружено достоверное нарастание концентрации МДА в эритроцитах, тромбоцитах и плазме крови у больных ИБС основной группы наблюдения и группы сравнения (облученных и необлученных лиц) (рис. 3).

Таблица!

Среднее содержание липидов в плазме крови больных ИБС основной группы наблюдения (1-й группе) и группы сравнения (2-й группе) (М±т)

Группы обследованных лиц Липиды плазмы (ммоль/л) ХС отдельных классов ЛП плазмы (ммоль/л) КА

ХС ТГ лпонп (пре-р ЛП) лпнп (М1П) лпвп (а-ЛП)

Практически здоровые лица (п=30) 5,63±0,3б 1,11±0,15 0,47±0,04 3,31 ±0,3 8 1,36±0,15 3,12±0,41

Больные ИБС основной группы наблюдения (п=57) 8,29± ±0,25*** 2,42± ±0,15*** 0,79± ±0,05*** 4,72± ±0,32*** 1,32±0,13 5,22± ±0,31***

Больные ИБС группы сравнения (п=30) 7,99± ±0,28*** 2,76± ±0,17*** 0,69±0,06 * 4,32±0,22* 1,31±0,П 4,22±0,21*

Примечание: р - дано по отношению к практически здоровым лицам контрольной группы (3-й группе наблюдения); *** - р <0,001;** р<0,01;* р<0,05

Однако спонтанный уровень МДА в тромбоцитах больных ИБС, ликвидаторов аварии на ЧАЭС, был выше такового показателя у больных ИБС группы сравнения в среднем на 77%; спонтанный уровень МДА в эритроцитах - в среднем увеличен на 44%; спонтанный уровень МДА в плазме крови - в среднем больше на 85%.

У ликвидаторов аварии на ЧАЭС, больных ИБС суммарный уровень АОА в тромбоцитах (р<0,001); в эритроцитах (р<0,001), в плазме крови (р<0,001) достоверно ниже аналогичных показателей у больных группы сравнения (рис. 4).

Изучение активности каталазы показало, что активность этого энзима в эритроцитах пациентов основной группы падала по сравнению с таковой больных в группе сравнения в среднем на 20%, что также свидетельствует о снижении резервной мощности антиоксидантной системы организма у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Это отмечено и другими авторами (Дьякова A.M. и соавт., 1994; Ель-чанинова С.А. и соавт., 2000).

Рис. 3. Уровень спонтанного МДА в форменных элементах и плазме крови обследованных контингентов: 1 - больных ИБС, подвергнувшихся аварийному облучению; 2 - больных ИБС группы сравнения; 3 - практически здоровых мужчин г. Перми

Спонтанный уровень МДО в эритроцита* (нмоль/мп)

Уровень спонтанного МДА в плазме крови (нмоль/мл)

2,79

1.91

□ 1-Я ФУЛП& наблюдения

■2-я группе наблюдения

ОЗ-я группа наблюдения

1,03

Установлено в плазме крови у больных ИБС как в группе наблюдения, так и в группе сравнения (рис. 5) повышение концентрации ВНСММ, при спек-трофотометрии их на всех длинах волн в диапазоне от Д 238 нм до Д 310 нм, причем наиболее выраженное достоверное увеличение уровня ВНСММ определялось при Д 238-262 нм, Д 288-296 нм и Д 308-310 нм. Концентрация ВНСММ, детектируемых при Д 238 нм, в плазме крови больных ИБС ликвидаторов возрастала в среднем в 27,5 раз, а у больных ИБС группы сравнения в среднем в 11 раз по сравнению аналогичными показателями лиц контрольной группы. Полученные результаты повышения концентрации ВНСММ в плазме крови обследуемых больных следует рассматривать как усиление степени интоксикации организма.

АОА тромбоцитов

35 302520

%

15 10 5

О-1

2

3

Рис. 4. Параметры АОА в тромбоцитах, эритроцитах и плазме крови обследованных лиц

АОА эритроцитов

АОА плазмы крови

Группы наблюдения

□ 1-я труппа наблюдения

В 2-я группа наблюдения

□ 3-я группа наблюденная

Группы наблюдения

В тромбоцитах больных ИБС как основной группы наблюдения, так и группы сравнения, имеет место достоверное уменьшение концентрации ВНСММ, регистрируемое в диапазоне Д 238-288 нм (рис. 6). Степень снижения уровня ВНСММ в тромбоцитах при регистрации спектра в данной зоне ультрафиолетовой части соответствовала тяжести клинического состояния и позволяла произвести оценку выраженности ангинозного синдрома у больных ИБС. При систематизации клинического материала обращено внимание на тот факт, что у 65% больных ИБС, страдающих стенокардией напряжения 1-Н и НМУ функциональных классов, снижен уровень ВНСММ, регистрируемых при Д 238-288 нм, в среднем в 3,5-4 раза по сравнению с аналогичными значениями ВНСММ лиц контрольной группы. Следовательно, в патогенезе ангинозного синдрома при ИБС играет важную роль функциональное состояние тромбоцитов.

Обнаружены существенные отличия во фракционном содержании ВНСММ в эритроцитах больных ИБС как основной группы наблюдения, так и группы сравнения по отношению к норме. Так, экстинкция веществ при Д 238 нм, у больных ИБС в основной группе и в группе сравнения увеличивалась в среднем в 13,2 и 11,1 раз; при Д 242 нм в 5,0 и 3,1 раза; при Д 284 км - в 2,2 и 2,0 раза, при Д 288 нм - в 2,0 и 2,5 раза, и при Д 310 нм - в 5,0 и 3,5 раза соответственно. У больных ИБС обеих групп наблюдения выявлено снижение значений экстинк-ций веществ в диапазоне длин волн Д 254-272 нм в среднем от 1,3 до 1,8 раз. Возможно, что причиной перераспределения ВНСММ в эритроцитах больных ИБС из внутриклеточного пула во внеклеточный пул, детектируемых при Д 238 нм и Д 242 нм, может быть либо усиление их синтеза, либо уменьшение скорости выхода их из эритроцитов, либо сорбция их как на мембране эритроцитов, так и сорбция на поверхности альбумина.

Рис. 5. Спектрограммы

плазмы крови практически здоровых лиц и больных ИБС

основной группы наблюдения и группы сравнения

Рис.- 6. Спектрограммы

тромбоцитов практически здоровых лиц и больных ИБС

основной группы наблюдения и группы сравнения

Основными причинами изменения перераспределения ВНСММ в плазме и клетках крови у больных ИБС, а именно, существенное падение содержания ВНСММ в тромбоцитах в диапазоне длин волн 238-288 нм, а в эритроцитах в диапазоне Д 254-272 нм и увеличение концентрации ВНСММ в плазме крови, регистрируемое практически во всем изучаемом УФО спектрометрическом диапазоне можно объяснить нарушением структурно-функционального состояния как тромбоцитов, так и красных кровяных клеток и выходом ВНСММ из клеток в кровяное русло.

Результаты проведенных исследований сорбционной способности эритроцитов у больных ИБС основной группы наблюдения показало повышение ее в среднем на 30% по сравнению с таковой у больных ИБС 2-й группы. Увеличение способности эритроцитов больных ИБС поглощаггь и транспортировать витальный краситель -метиленовый синий свидетельствует о нарушении структурно-функциональной организации их клеточных мембран. Вероятно, что разница между средними показателями сорбционной способности эритроцитов у этих двух групп больных ИБС обусловлена более значительной конформацией белкового и фосфолипидного слоев мембраны эритроцитов, патологическим ее уплотнением, формированием жесткой мембраны, увеличением числа мест связывания для различных метаболитов на мембране красных кровяных клеток у облученных больных.

При изучении полиаминов, характерных маркеров метаболических расстройств и опухолевого роста, у всех обследованных больных ИБС основной группы наблюдения установлена полиаминемия, которая проявлялась в достоверном повышении уровня спермидина в среднем в 1,4 раза; концентрации спермина в среднем в 2-3 раза и появлении путресцина, часто отсутствующего в крови людей контрольной группы (практически здоровых доноров того же возраста). У облученных лиц наиболее высокие изменения получены в путресциновой и сперминовой фракции (рис. 7).

В дальнейших наблюдениях у 23% больных ИБС основной группы были констатированы опухоли различных локализаций (гортань, желудок, сигмовидная кишка, почки). Наши результаты согласуются с данными других авторов (Берлинских Н.К. и соавт., 1980; Мутагарова Ю.Р. и соавт., 1999 и др.), свидетельствующих о повышении уровня фракций полиаминов в венозной крови лиц,

страдающих раком кишечника, поджелудочной железы, гортани, почек, легких. Наблюдаемые нами изменения уровня полиаминов в крови ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих ИБС, вероятно, обусловлены этиопатогенетическими факторами заболевания, приводящими не только к стимуляции процесса биосинтеза, но и к угнетению процесса катаболизма полиаминов.

Уровень спермина в крови

0,04

\

\

- \ 0,019

/Л ■ " 0,013

Ьг

01-я группа ■ 2-я группа □ 3-я группа

Уровень епермидина в крови

□ 1 -я группа ■ 2-я группа

□ 3-я группа

условных 001 единиц

Рис. 7. Параметры различных фракций полиаминов в крови обследованных лиц

Уровень путресцина в крови

¡условных единиц

! 0,002

Наблюдения за больными ИБС, подвергшимися действию незначительных доз ионизирующего излучения, не позволили выявить существенных изменений клинических особенностей течения. Однако обнаружена более заметная перестройка обмена веществ. Нарушения функционирования мембран эритроцитов и тромбоцитов, количественного и качественного изменения липидного обмена, эндотоксинов, по-видимому, связаны с изменениями привычного образа жизни, питания, физических и эмоциональных нагрузок.

3. Эффективность действия предуктала на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и степень мембрано-патологических нарушений у больных ИБС, ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Схема лечения с использованием предуктала в 1-й подгруппе ликвидаторов аварии на ЧАЭС, больных ИБС, продемонстрировала высокую антиишемическую эффективность к концу третьей недели от начала лечения в среднем у 76% больных, способствовала увеличению физической активности и снижению количества приемов нитратов короткого действия в среднем с 4 таблеток в сутки до 1-2 таблеток. У пациентов этой подгруппы уменьшалось количество жалоб, улучшался сон, настроение, личностные отношения, мотивации, отношение к здоровью, уменьшалась одышка, повышались параметры физической активности по данным велоэргометрии.

Терапия больных ИБС базисными средствами во 2-й подгруппе позволяла повысить качество жизни (по аналогичным параметрам) в среднем у 51 % пациентов и только к концу пятой - шестой недели.

Наиболее заметный положительный эффект терапии с включением предуктала был отмечен у больных с III - IV функциональным классом стенокардии. При объективном исследовании с помощью велоэргометрии (по параметрам объема выполненной работы и средней пороговой мощности) выявлено повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов 1-й подгруппы: У 17 больных пороговая мощность нагрузки повысилась на 150 мкг/мин, у 10 осталась на прежнем уровне, снижение толерантности к физической нагрузке не наблюдалось ни у одного больного, тогда как у больных 2-й подгруппы данные показатели достоверно не изменялись. Объем выполненной работы в 1-й подгруппе после лечения предукталом в течение 1 месяца возрос в среднем на 742±25,6 кгм/мин (р<0,05), во 2-й группе - на 282±3,8 кгм/мин (р<0,05). Пороговая мощность в 1-й подгруппе больных также возросла в среднем после лечения на 115 кгм/мин, то-

гда как во 2-й подгруппе существенно не изменилась. Выявлены достоверные различия по конечной пороговой мощности между показателями до и после лечения в 1-й подгруппе по сравнению с таковыми во 2-й подгруппе (р<0,05).

Установлено, что терапия с включением предуктала приводит к статистически достоверному повышению общей активности клеточной антиоксидантной системы, снижению интенсивности свободнорадикальных процессов в плазме крови и форменных элементах крови. Как в 1-й, так и во 2-й подгруппе уровень МДА после лечения был достоверно ниже, чем до лечения в эритроцитах и в плазме крови (соответственно р! <0,001 и р2<0,01). Использование предуктала у больных 1-й подгруппы в лечении коронарной болезни сердца способствовало более существенному росту значений АОА, каталазы в эритроцитах (в среднем на 41% и 18% соответственно) по сравнению с таковыми показателями у лиц 2-й подгруппы. У больных 1-й терапевтической подгруппы уровни МДА спонтанной, МДА при стимулированном НАДФН - и аскорбат-зависимом ПОЛ снизились в плазме в среднем в 1,5 раза, в 1,7 раза, в 2,2 раза и в эритроцитах в 1,3 раза соответственно по сравнению с таковыми показателями у лиц 2-й подгруппы. Полученные результаты, свидетельствуют о положительном антиоксидант-ном эффекте данной схемы лечения.

Использование стандартной антиангинальной терапии у больных ИБС 2-й подгруппы существенно не изменяло средние показатели концентраций различных фракций ВНСММ в плазме, хотя и намечалась тенденция к нормализации их значений, регистрируемых при Д 284 нм и Д 292 нм, нормализовался средний уровень ВНСММ, детектируемых при Д 276 нм, Д 280 нм, Д 300 нм, Д 304 нм. У пациентов 1-й подгруппы получавших предуктал, средние параметры эндогенной интоксикации в плазме крови в результате лечения претерпели более значительные положительные изменения: отмечалось падение фракций ВНСММ, детектируемых во всем УФО - спектре длин волн от Д 238 нм до Д 310 нм в среднем до 3 раз и снижение коэффициента ароматичности. Однако полной нормализации среднего уровня ВНСММ в плазме крови у больных ИБС после проведенного курса лечения с включением предуктала не наступало.

Таким образом, подводя итог анализу эффективности терапии больных ИБС, можно заключить, что назначение предуктала для коррекции метаболических расстройств при ИБС патогенетически обосновано.

ВЫВОДЫ

1. У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС Пермского региона отмечена высокая распространенность психосоциальных факторов риска развития ИБС: значительный уровень безработицы, низкий средний прожиточный минимум, повышенное потребление алкоголя и количества выкуриваемых сигарет, высокий уровень реактивной и личностной тревожности, изменение и снижение структуры самооценки личности, падение психической работоспособности.

2. Среди контингента радиационного риска выявлено нарушение рационов питания с выраженной жировой направленностью, высоким содержанием обших липидов, насыщенных жирных кислот и холестерина при умеренном дефиците моно- и полиненасыщенных жирных кислот, повышенной общей калорийностью.

3. У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих ИБС, по сравнению с необлученными больными ИБС установлены более глубокие изменения метаболических параметров: активация процессов ПОЛ по ферментативному и неферментативному пути, уменьшение эффективности механизмов анти-оксидантной защиты, изменения содержания общего пула и перераспределения отдельных фракции веществ низкой и средней молекулярной массы в форменных элементах и плазме крови, рост сорбционной емкости эритроцитоз, повышение содержания полиаминов в крови, более выраженное для путресциновой и спер-миновой фракции.

4. Не установлено заметных различий в клиническом течении ИБС и в структурно-функциональной организации мембран эритроцитов и тромбоцитов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от представленной документальной дозы внешнего облучения.

5. Комплексное лечение с включением предуктала у облученных больных, страдающих ИБС, показывает большую как клиническую, так и антиоксидант-ную эффективность по сравнению с терапией базисными средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск развития ИБС у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, при реализации профилактических и лечебных мероприятий для этой группы лиц необходимо особое внимание обращать на разъяснительную и организационную работу по рационализации питания (памятки по домашнему питанию, коррекция калорийности и липидного компонента диет, дополнительная витаминизация и обогащение диет компонентами, тормозящими ПОЛ и имеющими антиатероген-ную направленность т.п.).

2. Для принятия адекватных мер по выявлению, лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, проведения медико-социальной реабилитации необходимо учитывать их социальный статус.

3. В комплексе реабилитационных мероприятий контингентов радиационного риска обязательна социально-психологическая и трудовая реабилитация.

4. Для динамического наблюдения контингентов радиационного риска в перечень обязательных клинико-инструментальных методов исследования целесообразно включить определение полиаминов в крови.

5. С целью усиления дезаминирования полиаминов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС рекомендовано дополнительно к комплексному лечению назначать пи-ридоксальфосфат 50 мг/сутки в течение 19 дней курсами 2 раза в год.

6. Для повышения активности внутриклеточных антиоксидантных ферментов, снижения интенсивности свободнорадикальных процессов и уровня системной эндотоксемии, улучшения качества жизни у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих ИБС, показано включение в комлексное медикаментозное лечение предуктала в дозах 40 мг и 60 мг соответственно больным стенокардией !-Н и Ш-1У функциональных классов в течение 30-50 дней.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболеваемость ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих в Пермской области. //Проблемы здоровья семьи - 2000. - Пермь - Анталья, 1997. -С. 94. (Соавт. Малютина H.H., Козловская М.А., Санкин Е.И., Мудрова O.A.).

2. Полиамины плазмы крови у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. //Забайкальский медицинский вестник. - 1999.- № 1-4. - С. 36. (Соавт. Аксенова В.М., Гоголева О.И., Мугатарова Ю.Р.).

3. Содержание полиаминов у лиц, подвергшихся облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС. //Деп. в ГЦНМБ. № 26377 от 20.01.2000. (Соавт. Аксенова В.М., Гоголева О.И., Мугатарова Ю.Р.).

4. Антиоксидантные эффекты предуктала при стабильной стенокардии у ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции в отдаленном периоде радиационного воздействия. //Проблемы загрязнения окружающей среды. - Волгоград - Пермь, 2001. - С. 112. (Соавт. Аксенова В.М., Гоголева О.И., Черепанова Л.И.).

5. Активность внутриклеточных антиоксидантных ферментов у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, страдающих ишемической болезнью сердца. //Там же. - С. 52. (Соавт. Аксенова В.М., Гоголева О.И., Черепанова Л.И.).

6. Характеристика факторов риска ишемической болезни сердца у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в результате радиационных катастроф, проживающих в г. Перми. // Материалы научной сессии 2002 года. - Пермь, 2002. - С. 107 - 108. (Соавт. Гоголева О.И.).

7. Ишемическая болезнь сердца у ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной станции в отдаленном постлучевом периоде. //Там же. - С. 109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - общая антиокислительная активность

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

Д - длина волны при УФО - спектрофотометрии

КА - коэффициент атерогенности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

НАДФН - восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НЖК - насыщенные жирные кислоты

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин