Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсульта

На правах рукописи УДК: 616.831-005.1-071-072

БОРИСОВА ОКСАНА МИХАЙЛОВНА

Клинико-инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсульта.

14.00.13 - «Нервные болезни»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства Здравоохранения Российской

Федерации

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Дмитриевич СТУЛИН

Анатолий Иванович ФЕДИН

Юрий Михайлович НИКИТИН

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 200_5_ года в асов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ. по адресу: 127479, Москва, ул. Делегатская д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан // СЗ _200_год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандитат медицинских наук, доцент

Т.Ю. ХОХЛОВА

46969

Общая характеристика работы

Актуальность работы.

Актуальность изучения церебрального инсульта объясняется его весьма широкой распространенностью и имеющейся тенденцией к «омолаживанию».

В Российской Федерации заболеваемость инсультом в 2001-2003г.г. составляла 336 человек на 100 тыс. населения (Скворцова В.И. 2004), в то время как частота инсультов в передовых странах оценивается цифрой 150 человек на lOOmc. населения. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России - одна из самых высоких в мире: в 2000 году стандартизированный показатель составил 319,8 человек на 100 тыс. населения (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. 2001г). Инсульт занимает третье место среди причин смерти во всем мире (American Heart Association 2000) и остается ведущей причиной инвалидизации в нашей стране и других развитых странах.

Проблема объективной оценки выраженности морфо-функциональных нарушений и динамики компенсаторных процессов в острейшем периоде церебрального инсульта обсуждаются неврологами во всем мире.

По существующей концепции «терапевтического окна» при инсульте фокальное ипюмическое поражение мозга обратимо только в срок до б часов от начала заболевания, а в более поздние сроки можно рассчитывать лишь на восстановление зоны «ишемической полутени», поэтому изучение острейшего периода инсульта является особенно важным (Гусев ЕЛ. с соавт. 1997; Barnett H.J.M. et al. 1993, Fieshi G.et al. 1988). Очевидна динамичность функциональных изменений центральной нервной системы в осхрейшем периоде инсульта, в особенности это касается показателей гемо-ликвороциркуляции, церебральной сагураци и биоэлектрической активности головного мозга, что делает мониторное слежение за данными параметрами абсолютно необходимым для понимания патогенетических механизмов

РОС. HMl'K>ri,Vibi.A* БййС-п;?1 *А C.P.Ciep'Jjj*

инсульта и выбора рациональной терапии (Боголепов Н.К. 1970, Федин А.И. 1981, Шмидт Е.В. 1976 и^р.).

В настоящее время ангионеврология имеет ряд диагностических приемов позволяющих проводил» не только частые повторные осмотры, но, и мониторировать некоторые важнейшие параметры гемо- и

нейропатофизиологии (Стулин И.Д. 1994, Сумский Л.И.1992, Petty G.W. 1990). Наличие комплекса неинвазивных ультразвуковых, тепловизионных, электрофизиологических и спектроскопических диагностических приборов вкупе с возможностью динамического сопоставления их с КТ исследованиями представляет уникальную возможность клинико-инструментального мониторинга инсульта.

Таким образом, актуальность работы обусловлена большой распространенностью цереброваскулярных заболеваний, возможностью динамичного слежения за изменчивыми функциями головного мозга, а так же выбором наиболее адекватного комплекса исследований, позволяющих уточишь характер, локализацию и динамику поражения.

Дерт- ш^удпигщня. Изучить диагностические возможности инструментального мониторинга гемо-ликвороциркуляции, церебральной сатурации, диэлектрической проницаемости, термической и биоэлектрической акгавности головного мозга в определении характера и локализации инсульта, проследить динамику острого нарушения мозгового кровообращения , а также выявить возможные прогностические критерии дальнейшего течения инсульта.

1. Осуществить инструментальный мониторинг церебральных функций у больных в острейшем периоде инсульта: при инфаркте мозга,

внутримозговом кровоизлиянии полушарной локализаци и субарахноидалыюм кровоизлиянии.

2. Оценить диагностические возможности ультразвуковых, тешгавизионных, спектроскопических, электрофизиологических и биоимпедансных методов исследования в определении характера и локализации инсульта.

3. Изучить варианты изменения гемо-ликвороциркуляции, термической и биоэлектрической активности, церебральной сатурации и диэлектрической проницаемости в зависимости от динамики инсульта в острейшем периоде.

4. Выявить возможные прогностические критерии дальнейшего течения инсульта.

5. Разработать оптимальный алгоритм клинико-инструментального мониторинга острейшего периода инсульта.

Научная новизна работы. Впервые используется комплексное слежение за динамическим изменением показателей гемо-ликвороциркуляции, церебральной сатурации, диэлектрической проницаемости, термической и биоэлектрической активности головного мозга в острейшем периоде полушарного инсульта. Выполнено сопоставление данных инструментального мониторинга и клинического состояния у больных в острейшем периоде полушарного инсульта. На основании инструментального мониторинга выявлен ряд феноменов, отражающих различную динамику инсульта. Установлено, что наибольшая точность диагностики, контроля динамики и определения прогноза достигается при сопоставлении данных различных методов исследования, отражающих разные стороны патологического процесса.

Практическая значимость работа.

Комплекс неинвазивных методов исследования, отражая разные стороны патологического процесса, позволяет получить наиболее полное представление о структурных н перфузионных нарушениях в головном мозге. Предложенный инструментальный мониторинг позволит улучшить диагностику ОНМК, определит характер и локализацию поражения в головном мозге, проследить динамику инсульта и своевременно Скорректировать назначенную терапию. Выявленные комплексы симптомов, на основании инструментального мониторинга, отражающие различную динамику инсульта, помогут в определении краткосрочного прогноза заболевания.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использовать предложенный инструментальный мониторинг в работе нейрореанимационных и неврологических отделений. Особенно важным представляется применение указанных методик в стационарах, не оснащенных КТ и МРТ. Однако даже при наличии таких методов иейровизуализации как КТ и МРТ, отражающих одномоментную «застывшую» картину морфологических изменений мозга, комплекс веинвазивных методов дает ценную информацию о текущем патофизиологическом процессе в головном мозге. Безопасность, портативность, экономичность, относительная простота делают неинвазивные методы обследования доступными для широкого применения в ургенгной неврологии.

Основные положения, выносимые нэ утрггу 1. Инструментальный мониторинг, включающий ультразвуковые, спектроскопические, биоимпедансные, тепловизионные и электрофизиологические методы исследования, позволяет осуществлять динамическое слежение за показателями гемо-ликвороциркуляции, церебральной сатурации, диэлектрической проницаемости, термической

и биоэлектрической активности мозга у больных в острейшем периоде полушарного инсульта.

2. Наибольшая точность диагностики и определения прогноза достигается при сопоставлении данных различных методов исследования, Отражающих разные стороны патологического процесса.

3. Сочетанное использование взаимодополняющих неинвазивных методов исследования позволяет получить наиболее полную информацию о патогенезе инсульта и позволяет уточнить тяжесть заболевания.

4. Инструментальный мониторинг церебральных функций отражает динамику инсульта до появления клинических изменений в статусе больного, что позволяет своевременно назначить адекватную терапию.

Внедрение в практику. Основные положения работа используются в практической деятельности нейрореанимационного и неврологических отделений ГКБ № б, в работе научно-методического центра МЗ РФ «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологию) под руководством проф. Ступина И.Д.. Полученные данные используются при чтении лекций на ФУВ кафедры нервных болезней МГМСУ по ультразвуковым и тепловизионным методам в неврологии, при обучении студентов, ординаторов, аспирантов МГМСУ. Основные положения работы также публиковались в журналах и сборниках, методических рекомендациях ддя врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и врачей городской клинической больницы № 6 2 марта 2005г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материал изложен на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами, 14 диаграммами и 7 рисунками. Список литературы включает 142 отечественных и 106 зарубежных источника.

Материал и методы исследования. Обследуемый контингент - пациенты в острейшем периоде полушарного инсульта (в первые 12 часов с момента дебюта заболевания), доставленные по каналу СМП и находящиеся на лечении в нейрореанимационном отделении ГКБ №6 г.Москвы. Всего 60 человек После проведения клинико-инструментального мониторинга инфаркт в полушарии головного мозга диагностирован у 30 человек, полушарное внутримозговое кровоизлияние - у 19 человек, субарахноидальное кровоизлияние - у 11 человек. По течению заболевания все пациенты были разделены на три группы:

- I группа - больные с положительной динамикой в виде уменьшения общемозговой и очаговой неврологической симгггоматики (всего 16 человек);

- Н группа - больные без выраженной динамики (всего 26 человек);

- Ш группа - больные с отрицательной динамикой (всего 18 человек).

Методы исследования Для объективизации тяжести состояния больных при поступлении и в динамике использовалась Скандинавская шкала. В случае расстройства сознания степень нарушения определялась по шкале Глазго. Исход

функционального состояния больного оценивался на 21-е сутки по шкале Бартела.

После детального неврологического осмотра начинался инструментальный мониторинг по отработанному алгоритму. Сначала осуществлялась телетермография (ТТГ) и Леппороии для выявления термоасимметрии лица и конечностей. Затем проводилась импедансометрия тканей головы - определялась тотальная и локальная диэлектрическая проницаемость головного мозга. После этого фиксировались датчики церебрального оксиметра для мониторного наблюдения оксигенации мозга. Далее выполнялась эхоэнцелография (Эхо-ЭГ) с эхопульсографией (Эхо-ПГ). Следующим этапом было допплерографическое исследование (дня постоянного мониторинга чаще всего выбиралась СМА). Затем проводилась электроэнцефалография.

Всем пациентам проводилась компьютерная томография (КТ) первично и в динамите и по показаниям люмбальная пункция. Для осуществления инструментальных обследований использовались следующие приборы:

- Телетермография выполнялась портативным безазотным тепловизором «Аяета 340» (Швеция), инфракрасная радиометрия проводилась на приборе «А^ета ТпегторопП-80» (Швеция).

- Импедансометрия тканей головы осуществлялась отечественным прибором АДО-02.

- Церебральная оксиметрия осуществлялась на приборе «Ьтга 3100», производства США.

- Эхоэнцефалоскопия и эхопульсография выполнялись на отечественном приборе «Сономед» Эхо ДГ - Комплекс-М.

- Для допплерогафии использовался аппаратно - программный комплекс АНГИОДИН фирмы БИОСС.

-Компьютерная ЭЭГ осуществлялась по стандартной международной методике на аппарате «Вгаш- Ошск» (Италия).

Результаты я^педов^яия. Ишемические полушарные инсульты. Обследовано 30 больных с ишемическим инсультом полутарной локализации. Поражение правого полушария отмечено у 16 пациентов (53,33%), левого - у 14 (46,67%).

В 21 случае (70%) локализация инсульта соответствовала бассейну средней мозговой артерии, в 7 случаях (23,33%) - передней мозговой артерии, в 2-х случаях (6,67%) имел место тотальный инфаркт с распространением зоны инфаркта на весь бассейн ВСА (при окклюзии ВСА).

В каждом случае шпемического инсульта определялся вероятный

патогенетический механизм развития сосудистых нарушений.

Выявлено, что наиболее тяжелое течение инсульта имело место у пациентов с

кардиоэмболией. Легкий инсульт с положительной динамикой наблюдался

чаще при лакунарном патогенетическом механизме и при гемореологической

микроокклюзии.

По тяжести состояния больные были ранжированы на три категории: А, В, С. Категория А - легкий инсульт -у 10 (33,33%) пациентов; Категория В - инсульт средней тяжести - у 12 (40%) пациентов; Категория с - тяжелый инсульт - у 8 (26,67%) пациентов. По характеру течения выделяли три группы больных: I группа - с положительной динамикой -14 (46,67%) человек. П группа - без динамики - 9 (30%) человек. Ш группа - с отрицательной динамикой - 7 (23,33%) человек.

ТТГ и ТегпюропИ.

Наличие и выраженность термоасимметрии лица коррелировала с тяжестью инсульта. Термография конечностей только в единичных случаях регистрировала термоасимметрию и/или нарушение продольного термального градиента у больных с тяжелым и средней тяжестью инсультом и не обладает высокой диагностической ценностью при инфаркте мозга.

При положительной динамике заболевания отмечалось уменьшение термоасимметрии лица - «потепление» зоны кровоснабжения соответствующей артерии. Усиление выраженности имеющейся термоасимметрии или появление новой формы температурной асимметрии (инверсия вертикального термального градиента) у больных с прогрессирущей церебральной комой, свидетельствовало об отрицательной динамике ишемнческого инсульта.

Бесконтактная импедансометрия.

У пациентов с легким инсультом отек головного мозга (ОГМ) не регистрировался. При инсульте средней тяжести уже регистрировались признаки отека головного мозга. У тяжелых больных ОГМ был более выраженным, значительной разницы по полушариям отмечено не было.

В процессе мониторинга в группах пациентов с положительной динамикой и с отсутствием клинической динамики значимых изменений ИТДП и ИАДП не отмечено; в группе пациентов с отрицательной динамикой наблюдалось повышение индекса тотальной диэлектрической проницаемости у больных с прогрессирующей церебральной комой. У больных без угнетения сознания значимых колебаний ИТДП не выявлено. Индекс асимметрии у всех пациентов категории С оставался практически без изменений.

Церебральная оксиметрия.

У больных с легким инсультом и инсультом средней тяжести отмечалось достоверное снижение показателя церебральной сатурации над пораженным полушарием, по сравнению с интактным полушарием (разница между

полушариями составляла около 6%). У больных с тяжелым инсультом средний показатель церебральной сатурации был низким над обоими полушариями, вероятно, это объясняется выраженным отеком мозга и низкими перфузионными возможностями.

В процессе инструментального мониторинга отмечалось изменение показателей оксиметра в зависимости от характера течения инсульта:

- у пациентов с положительной динамикой отмечалось повышение оксигениции мозга на 4-6% над пораженным полушарием и на 6-9% над интактным полушарием;

- у пациентов без клинической динамики на стороне поражения отмечались колебания показателей церебральной сатурации в среднем на 5-6%, на «здоровой» стороне в большинстве наблюдений отмечалась тенденция к увеличению оксигенации мозга;

- у пациентов с отрицательной динамикой, в основном, регистрировалось снижение церебральной сатурации над обоими полушариями, в ряде случаев оксигенация мозга оставалась стабильной.

Эхоэнпефалографня и эхопульсография. При ишемическом поражении головного мозга в большинстве случаев смещение М-эха отсутствовало (п=26, 86,67%). В 2-х случаях величина смещения не превышала 2мм. И в 2-х случаях (у пациентов с тяжелым инсультом при окклюзии внутренней сонной артерии) обнаружено смещение на 4мм и 5мм. У всех больных в процессе мониторинга динамика смещения М-эха отсутствовала.

Эхопульсографяя при мониторном наблюдении отражала динамику инсульта. При положительной динамике у больных с отсутствием внутричерепной гипертензни пульсация Ш желудочка оставалась стабильной; в тех случаях, где при поступлении регистрировались признаки

внутричерепной гипертензин, отмечалась тенденция к снижению внутричерепного давления. При отрицательной динамике инсульта наиболее часто встречалось усиление пульсации Ш желудочка, что соответствовало повышению ВЧД и прогрессированию отека мозга.

В большинстве случаев ультразвуковое исследование выявило изменение магистральных артерий головы: ВСА были поражены у 25 пациентов(83,33%), несколько реже отмечалось поражение НС А - у 18 болышх(бО%) и ОСА- у 20 больных(66,67%). Большое внимание уделялось исследованию глазничных артерий, поскольку важным критерием в диагностике окклюзирующих поражений ВСА является состояние кровотока в надблоковой артерии.

При исследовании внутричерепных сосудов в большинстве случаев (п=20, 66,67%) регистрировалось изменение спектра кровотока по атеросклеротическому типу. В зависимости от типа кровотока по СМА выделяли различные типы допплерограмм:

- симметричный магистральный кровоток (регистрировался у 4(13,33%) пациентов);

- асимметричный тип кровотока (наблюдался у 5(16,67%) больных);

- гиперперфузия (регистрировалась у 3(10%) пациентов);

- остаточный поток (регистрировался у 6(20%) пациентов);

- паттерн стеноза (отмечался у 4(13%) больных);

- затрудненная перфузия на фоне отека мозга (наблюдалась у 3(10%) больных).

В 4-х случаях имела место окклюзия СМА, которая характеризовалась выраженным снижением JICK в СМА и одновременным увеличением JICK в ипсилатераггьной ПМА и ЗМА. У 4 пациентов отмечалась окклюзия ВСА, которая характеризовалась отсутствием кровотока в ВСА и остаточным потоком в СМА. У 1-го больного имела место окклюзия иятракраниального

отдела ВСА, характеризующаяся отсутствием кровотока в ипсилатеральяой СМА и ПМА и увеличением кровотока в контралатеральной ПМА.

При сопоставлении типа изменения церебральной гемодинамики с тяжестью инсульта отмечено, что при легком инсульте преобладали симметричный магистральный кровоток и паттерн стеноза, который, как правило, сочетается с хорошим коллатеральным кровотоком; реже встречался асимметричный магистральный кровоток и остаточный поток в СМА. У пациентов с инсультом средней тяжести могут регистрироваться все допплерографические паттерны, за исключением двухсторонней затрудненной перфузии, которая наблюдается при прогрессировании отека головного мозга. Для тяжелого инсульта характерны сохраняющаяся окклюзия и развитие двухсторонней затрудненной перфузии на фоне нарастающего отека мозга, в редких случаях может наблюдаться асимметричный магистральный кровоток и гиперперфузия.

Сопоставление данных допплерографии с характером течения заболевания показало, что благоприятным в плане прогноза являются симметричный магистральный кровоток, затрудненная перфузия на фоне стеноза интракраниальных артерий, признаки гиперперфузии. Регистрация гемодинамически значимого поражения в истоке ВСА и остаточного потока в СМА говорит о серьезном прогнозе. Неблагоприятными в плане прогноза являются признаки сохраняющейся интракраниальной окклюзии и развитие двухсторонней затрудненной перфузии на фоне прогрессирующего отека мозга.

Полушарные внутримозговые кровоизлияния.

Под наблюдением находилось 19 больных. Поражение правого полушария отмечено у 9 пациентов, левого - у 10. Большую часть больных составили пациенты с медиальными гематомами с прорывом крови в желудочки мозга-9 человек(47%), медиальные гематомы без прорыва

диагностированы у 4-х пациентов(21%), латеральные гематомы - у 6 человек(32%).

По тяжести состояния больные были ранжированы на три категории: А, В, С:

- категория А - легкий инсульт - диагностирован у 2(10,53%) человек;

- категория В - инсульт средней тяжести - у 6(31,58%) пациентов;

- категория С - тяжелый инсульт - у 11(57,89%)человек. По характеру течения инсульта выделяли три группы:

-1 группа - с положительной динамикой - 2(10,53%) человека;

- П группа - без клинической динамики - 8(42,11%) человек;

- Ш группа - с отрицательной динамикой - 9(47,36%) человек.

ТТГ и tfaennopoint.

Наиболее информативным у больных с полушарными кровоизлияниями было изучение термоактивности конечностей. У большинства пациентов (яе=17, 89%) при поступлении отмечалась гипотермия парализованных конечностей. Следует отметить, что при кровоизлияниях в правое полушарие гипотермия парализованных конечностей была более выражена - температурный градиент составил 0,4-0,6°С, в то время как при левополушарных очагах разница температур составляла 0,2-0,3°С. В процессе клинико-инструментального мониторинга показатели температурной активности конечностей существенно не изменялись.

Бесжршакгная импедансометряя.

У пациентов с легким инсультом отек головного мозга не регистрировался. У пациентов с инсультом средней тяжести и тяжелым инсультом наблюдались признаки ОГМ. Отмечалась прямая зависимость выраженности отека мозга от степени тяжести инсульта. Следует отметить, что у больных с тяжелым инсультом отмечалось развитие асимметричного отека головного мозга разной степени выраженности, с преобладанием на стороне

кровоизлияния. В ходе динамического слежения отмечена взаимосвязь у больных с нарушением сознания между угнетением уровня сознания и индексом тотальной диэлектрической проницаемости: прогрессирующее угнетение сознания соответствует увеличению индекса тотальной диэлектрической проницаемости.

Церебральная оксиметоия.

У пациентов с легким инсультом показатели сатурации находились в пределах нормы над обоими полушариями. При инсульте средней тяжести отмечалось достоверное снижение оксигенации мозга на стороне поражения. У больных с тяжелым инсультом регистрировался низкий уровень церебральной сатурации над обоими полушариями, по-видимому, это объясняется реактивным отеком мозга.

В ходе инструментального мониторинга у всех пациентов с положительной динамикой отмечалось увеличение оксигенации мозга над обоими полушариями: на стороне поражения на 1-2%, на «здоровой» стороне на 4-5%. У пациентов с отрицательной динамикой отмечался тот или иной вариант снижения показателей ЦО - плавное снижение или скачкообразные перепады на фоне снижения средних цифр сатурации.

Эхоэшхефалография и эхопульсография.

У всех пациентов с полушарным кровоизлиянием отмечалось смещение срединных структур головного мозга. У пациетов с легким инсультом Смещение М-эха не превышало Змм. При инсульте средней тяжести смещение М-эха находилось в пределах 3-5мм. У пациентов с тяжелым инсультом смещение срединных структур достигало 4-7мм. Наблюдение динамики в ходе мониторинга и оценка функционального состояния больных на 21-е сутки позволили выделить прогностические критерии полушарного кровоизлияния на основании величины смещения срединных структур головного мозга в дебюте

заболевания: смещение М-эха до 4мм позволяет надеяться на благоприятный прогноз заболевания, смещение срединных структур > 6мм говорит о неблагоприятном прогнозе.

Эхопульсография отражала динамику внутричерепной гипертензии, которая в большинстве случаев соответствовала клинической динамике инсульта.

Экстракраниальная и транскраниальная допплерография..

При исследовании экстракраниальных отделов МАГ допплерография не выявила значимых асимметрий, при исследовании сосудов основания мозга у большинства больных (п=15, 78,95%) отмечалась асимметрия ЛСК по одноименным артериям, со снижением ее на стороне поражения в среднем на 28%. Исследование венозного компонента у больных с полушарными кровоизлияниями было более информативно. У 15 пациентов выявлялись признаки венозной дисциркуляции. Дисциркуляция по глазничной вене регистрировалась несколько чаще, чем затруднение венозного оттока по позвоночному сплетению. У больных с тяжелым инсультом отмечалось затруднение оттока по всем венозным сплетениям.

В ходе мониторинга у пациентов с положительной динамикой отмечалось уменьшение или исчезновение венозных шумов. При исследовании артериального компонента наблюдалась общая тенденция к повышению ЛСК по артериям основания мозга с двух сторон. У пациентов с отрицательной динамикой в большинстве случаев (п=8, 88,89%) отмечалось прогрессивное снижение ЛСК по интракраниальным артериям, более выраженное на стороне поражения, и повышение индексов периферического сопротивления. Во всех случаях регистрировалось усиление венозных сигналов на стороне поражения, и в большинстве случаев наблюдалось распространение их на контралатеральную сторону.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Под наблюдением находилось 11 больных. Тяжесть состояния при поступлении оценивалась по шкале Hunt-Hess. При поступлении П степень тяжести отмечалась у 4-х пациентов, Ш степень тяжести - у 5, IY степень-у 2. По течению заболевания больные распределились следующим образом: в 9 случаях клиническая динамика отсутствовала (состояние оставалось стабильным), в 2-х случаях отмечена отрицательная динамика заболевания. Положительной динамики в процессе мониторного слежения не наблюдалось ни у одного больного.

Бесконтактная импедансометрия. Степень выраженности отека головного мозга коррелировала со степенью тяжести по шкале Hunt-Hess. Низкий индекс асимметрии у всех больных говорит о развитии симметричного отека головного мозга.

В ходе динамического слежения у больных с отрицательной динамикой отмечалась тенденция к постепенному повышению ИТДП и ИЛДП, индекс асимметрии не претерпевал существенных изменений, что свидетельствовало о постепенном равномерном развитии отека мозга с двух сторон.

Церебральная оксиметрия.

При поступлении у пациентов П-ой и Ш-ей степени тяжести по шкале Hunt-Hess показатели церебральной сатурации находились в пределах нормы, межполушарная асимметрия составляла не более 2% со снижением на стороне поражения. У пациентов IV степени тяжести изначально отмечалось снижение церебральной сатурации, выраженное в большей степени на стороне поражения.

В ходе мониторинга у больных П и Ш степени тяжести оксигенация мозга не Претерпевала существенных изменений. У пациентов IV степени тяжести отмечалось снижение показателей церебральной сатурации над обоими

полушариями (в одном случае скачкообразное, в другом плавное), что соответствовало отрицательной клинической динамике в статусе больных.

Эхоэнпефалография и эхопульсошафия. При эхоэнцефалографии смещение М-эха отсутсвовало - у 9 пациентов(81,82%) или было менее 2мм, непрогрессирующее в динамике - у 2-х пациентов(18,18%). При эхопульсографии во всех случаях регистрировались признаки внутричерепной гипертензии:

- в 2-х случаях пульсация составляла 40-45%;

- в 6-ти случаях пульсация была 50-60%;

• в 3-х случаях-70-80%.

При динамическом слежении гипертензионный синдром сохранялся у всех больных без существенной динамики.

Экстракраниальная и транскраниальная допплерография.

УЗДГ магистральных артерий головы не выявляла значительной патологии кровотока на этом уровне (в отдельных случаях были обнаружены только признаки атеросклеротического поражения МАГ). При исследовании ннтракраниальных сосудов в большинстве случаев отмечалось повышение ЛСК, более выраженное на стороне поражения, у одного больного при поступлении регистрировался вазоспазм в средней мозговой артерии. В процессе мониторинга в большинстве случаев динамика кровотока по сосудам основания мозга отсутствовала, а в ряде случаев отмечалось повышение ЛСК, индексы циркуляторного сопротивления не претерпевали значительных изменений

Обсуждение.

Инструментальный мониторинг позволяет оценить эффективность начатой терапии до появления объективных сдвигов в ту или иную сторону в

клиническом состоянии пациента, так как появление параклинических симптомов может опережать клинические, что позволяет внести необходимую коррекцию в лечение. В ходе инструментального мониторинга выявлена информативность различных методов исследования для диагностики характера поражения головного мозга и для контроля динамики патологического процесса.

Эхо-ЭГ информативна для диагностики полушарного кровоизлияния, когда с первых часов отмечается смещение срединных структур головного мозга. Отмечались прямые множественные корреляционные связи между размерами очага, дислокацией срединных структур и прогнозом заболевания. В группе с положительной динамикой смещение М-эха не превышало 4мм и в катамнезе у Этак больных имело место хорошее восстановление неврологического дефицита или умеренная инвалидизация. Во всех случаях, где смещение М-эха превышало бмм, имел место летальный исход. Полученные результаты соответствуют литературным данным (Стулин И.Д. 1986, Мусин P.C.199S, Сурикова ИЛ. 2002, M.Douglas 1982).

Эхо-ПГ позволяет прослеживать динамику изменения внутричерепного давления в процессе появления и развития отека мозга и информативна для контроля динамики инсульта как при геморрагических поражениях головного мозга, так и при шпемических.

Телетермография и инфракрасная радиометрия лица достаточно информативны при инфаркте мозга, вызванном оюслюзирующим поражением каротид и менее информативна при геморрагических инсультах и шпемических поражениях без окклюзии каротид, что согласуется с данными других авторов (Богин Ю.Н.,СтулинИ.Д 1972,1983; Зарецкий В.В 1976; Wood E.N. 1965; Gross М., Pocham М.1969,1971 и др.). Следует отметить, что прогрессировать температурной патологии или появление новых температурных нарушений всегда свидетельствует об отрицательной динамике инсульта, несмотря на стабильное клиническое состояние.

Телетермография и инфракрасная радиометрия конечностей информативна у больных с полушарными кровоизлияниями: гипотермия парализованных конечностей позволяет определить сторонность полушарного кровоизлияния, особенно это важно в случаях тяжелой атонико-арефлексической комы. Аналогичные данные получены в работах других авторов, изучающих термальную активность конечностей при инсульте (Мусин Р.С.1995, Сурикова И.Л.2002).

Допплерографическая диагностика информативна у больных с ишемическим поражением головного мозга. Исследование мозгового кровотока позволяет определить возможный патогенетический механизм развития инсульта, оценить коллатеральный кровоток и сделать краткосрочный прогноз дальнейшего течения заболевания. При сопоставлении церебральной гемодинамики с клиническим течением инсульта было отмечено, что при положительной динамике регистрировался симметричный магистральный кровоток, затрудненная перфузия на фоне стеноза интракраниальных артерий и признаки гиперперфузии; реже отмечался асимметричный магистральный кровоток с уменьшением коэффициента асимметрии ЛСК по СМА в динамике. У пациентов с отрицательной динамикой кровоток в СМА либо не регистрировался, либо регистрировался остаточный поток. В ряде случаев регистрировался асимметричный магистральный кровоток, при котором в динамике отмечалось увеличение асимметрии ЛСК в СМА за счет снижения на стороне поражения. Сохраняющаяся окклюзия сосуда, как правило, способствовала повышению внутричерепного давления и формированию отека мозга, что в свою очередь приводило к двухсторонней затрудненной перфузии и выраженным явлениям венозной дисциркуляции, сначала на стороне очага, а 3*гем и в контралатеральном полушарии.

При субарахноидальных кровоизлияниях допплерографическая картона экстракраниальных сосудов была достаточно вариабельна и не являлась информативной для диагностики или прогноза заболевания. Транскраниальное

исследование в большинстве случаев регистрировало повышение JICK, относительно среднестатистических показателей возрастной нормы, преимущественно на стороне поражения. Мониторное слежение церебральной гемодинамики позволяло контролировать развитие ангиоспазма. При полушарном кровоизлиянии наиболее информативно было исследование венозного компонента. В большинстве случаев регистрировалась венозная дисциркуляция на стороне очага, а при прорыве крови в желудочковую систему мозга явления венозной дисциркуляции отмечались с двух сторон, что соответствует данным литературы (Шибалев A.JI. 1997, Романова H.A. 2002 и

Мониторное слежение за биоэлекторической активностью головного мозга позволяет получить информацию о функциональной активности нейронов, а также оценил, динамику патологического процесса. При инфаркте мозга у больных без признаков окюпозирующего процесса изменения на ЭЭГ либо отсутствовали, либо регистрировались невыраженные диффузные изменения на фоне понижения уровня активации на ЭЭГ. У больных с признаками окюпозирующего поражения сосудов на ЭЭГ отмечались более выраженные изменения: очаговые медленноволновые колебания на фоне общего снижения амплитуды потенциалов. Наши результаты согласуются с литературными данными о регистрации медленноволновой активности при Тромбозах и стенозах на ЭЭГ (Шандурина А.И.1972, Зенков JI.P.1996, Achar V.1966). При полушарных кровоизлияниях зарегистрированы более грубые и стойкие изменения БЭА, сопровождающиеся выраженными общемозговыми изменениями, что коррелировало с более тяжелой клинической картиной.

При субарахноидальном кровоизлиянии достаточно четко прослеживалась связь между уровнем расстройства сознания и выраженностью нарушений ЭЭГ: у больных с ясным сознанием или легким оглушением регистрировался альфа-ритм с сохранностью зональных различий, индекс медленной патологической активности был низкий; у больных с расстройством

сознания до сопора и комы альфа ритм отсутствовал, доминировала активность тета-диапазона. На соответствие выраженности нарушений ЭЭГ и уровня расстройства сознания указывают и ряд других авторов ( Галат АД 1983, Лебедев В.В. с соавт. 1989).

Метод церебральной оксиметрии мало приемлем для диагностики характера поражения головного мозга, поскольку четкой разницы средних значений ЦО на обеих сторонах ори ишемическом и геморрагическом инсультах не получено. Изменения показателей оксигенации мозга, в основном, отражают течение ОНМК: при благоприятном течении заболевания отмечалась тенденция к повышению церебральной сатурации над обоими полушариями, при неблагоприятном течении инсульта показатели оксигенации мозга понижались соответственно клинической картине при всех формах нарушения кровообращения.

Метод бесконтактной импедансометрии позволяет диагностировать отек головного мозга при всех типах инсульта. У больных с геморрагическими инсультами средний ИТДП был несколько выше, чем у больных с ишемическим поражением головного мозга (но разница значений не достоверна). Существенный интерес представляет корреляция величины ИТДП и динамики инсульта при прогрессирующем угнетении сознания: у всех тяжелых больных с прогрессирующим угнетением сознания при всех формах нарушения мозгового кровообращения отмечалось достоверное увеличение ИТДП к концу мониторинга по сравнению с первоначальным показателем.

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о высокой информативности и удачном взаимодополняющем сочетании комплекса неинвазивных методов исследования при мониторинге церебральных функций в острейшем периоде инсульта.

Вьпмуди

1 Наличие смещения Ш желудочка и регистрация асимметричных латеральных сигналов при Эхо-ЭГ позволяют с высокой степенью точности определить характер инсульта, латерализовать гематому; величина и динамика смещения срединных структур определяют прогноз дальнейшего течения кровоизлияния. Эхо-ПГ информативна для контроля динамики инсульта как при геморрагических, так и при ишемических поражениях головного мозга.

2.При полушарных кровоизлияниях допплерография регистрирует венозную дисциркуляцию на гомолатеральной гематоме стороне, и динамика венозных расстройств отражает характер течения инсульта. При субарахноидальных кровоизлияниях ТКД позволяет контролировать развитие сосудистого спазма.

3.Допплерографяческая диагностика при инфаркте мозга позволяет уточнить наличие, сторонность, локализацию и выраженность стено-окклюзирующих поражений; определить вероятный патогенетический механизм развития инсульта, пути коллатеральной компенсации и сделать краткосрочный прогноз заболевания.

4.Термография лица достаточно полезна при инфаркте мозга, обусловленном окклюзирующим поражением сонных артерий, и менее информативна при геморрагических инсультах.

5.Церебральная оксиметрия отражает динамику инсульта вне зависимости от характера поражения и вкупе с данными ТКД и ЭЭГ позволяет оценить взаимозависимость «приток-потребление» церебральной перфузии.

6.Бесконтактння импедансометрия позволяет определить степень отека головного мозга как при геморрагических, так и при ишемических поражениях головного мозга и вместе с данными Эхо-ЭГ, ЦО и ТКД прогнозировать течение церебральной комы.

7.ЭЭГ-мониторинг позволяет определить фокальностъ или генерализованность, выявить очаг функционального поражения и объективизировать динамику инсульта, что особенно важно при КТ негативных инсультах.

в.Сопоставление клинических, ультразвуковых, тепловизионных, спектроскопических, электрофизиологических и биоимпедансных методов исследования информативно для определения характера, локализации и патогенеза сосудистой катастрофы, а также позволяет объективно оценить динамику инсульта и сделать краткосрочный прогноз заболевания.

Практические ряупмст^дяции

1. Целесообразно применение комплекса неинвазивных методов обследования, включающего допплерографию, Til, Эхо-ЭГ и Эхо-ПГ, бесконтактную импедансометрню, ЦО и ЭЭГ, у больного в остром периоде инсульта для:

- диагностики характера и локализации поражения; • контроля динамики патологического процесса;

- прогнозирования дальнейшего течения инсульта.

2. Использование отработанного алгоритма для инструментального обследования больного в остром периоде инсульта позволит сократить время и повысит эффективность диагностического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Алгоритм клинико-инструментального осмотра в острейший период полушарного инсульта». Сб. научных трудов: VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2-6 апреля 2001. с.85 / Борисова О.М., Стулин И. Д.

2. «Клинико-инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсульта». Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология». №1(5) март, 2001 .(прил). С. 127-129. / Стулин И. Д., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Борисова О.М.

3. «Церебральная оксиметрия как один из компонентов клинико-инструментального мониторинга инсульта». Сб. научных трудов

«Функциональная неврология и нейрохирургия». Омск. 2001. с.178-181. / Стулин И.Д., Мацкешгашвилн М.Т., Сурикова И.Л., Мусин P.C., Борисова OJvl

4. «Клинико-инструменталывдй мониторинг острейшего периода полушарного инсульта». Сб. IÜV Всероссийский съезд неврологов. Казань. 21-24 мая.2001. с.235-236. / Сгулин И.Д., Борисова О.М. и соавт.

5. «Роль ультразвуковых и тешювизионных методов в диагностике системной венозной дисгемии». Материалы симпозиума «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». АНГИОДОП. Сочи. 12-19 мая 2001. с.13. / Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Кащеев A.B., Борисова О.М.

6. «Возможности инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании полушарного инсульта». Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. М., 2004. с.ЮЗ. / Борисова О.М., Стулин И. Д.

7. «Метод электромагнитно-резонансной импедансометрии в комплексе с другими неинвазивными методами в диагностике отека мозга». Сб. научных трудов: XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004. с.92 / Борисова ОМ., Стулин ИД.

8. «Неинвазивный мониторинг церебральных функций в остром периоде инсульта». Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики в институте хирургии им.A.B. Вишневского. М., 4-6 октября. 2004. с.42 / Стулин И.Д., Мусин P.C., Лочан Н.В., Солонский Д.С., Борисова О.М

Список сокращений.

АД - артериальное давление.

ВСА - внутренняя сонная артерия.

ВЧД - внутричерепное давление.

ЗМА - задняя мозговая артерия.

ЗСоА - задняя соединительная артерия.

ИАДП - индекс асимметрии диэлектрической проницаемости.

ИЛДП - индекс локальной диэлектрической проницаемости.

ИТДП - индекс тотальной диэлектрической проницаемости.

ИР - инфракрасная радиометрия.

КА - коэффициент асимметрии.

ЛСК - линейная скорость кровотока.

МАГ - магистральные артерии головы.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

НМК - нарушение мозгового кровообращения.

НТО - нейрореанимационное отделение.

НС А - наружная сонная артерия.

OA - основная артерия.

ОГМ - отек головного мозга.

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

ОСА - общая сонная артерия.

ПА - позвоночная артерия.

ПМА - передняя мозговая артерия.

ПСоА - передняя соединительная артерия.

САК - субарахноидальное кровоизлияние.

СМА - средняя мозговая артерия.

ТИА - транзиторная ишемическая атака.

ТКД - транскраниальная допплерография.

ТТГ - телетермография.

УЗ - ультразвуковые.

УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

ЦО - церебральная оксиметрия.

ЧДД - частота дыхательных движений.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭМРИМ - электромагнитно-резонансная импедансометрия.

ЭЭГ - электроэнцефалография.

Эхо-ЭС - эхоэнцефалоскопия.

Эхо-ПГ - эхопульсография.

RI - индекс резистивности сосудов.

rS02 - относительное насыщение кислородом гемоглобина в мозге. PI - пульсационный индекс.

РНБ Русский фонд

2005-4 46969

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. ~

Отпечатано в ООО «Петроруш». ,

Г. Москва, ул. Палижа-2а, тел. 250-92-06 '

www.poitator.ni ( | '

1 г шк? ш \ 4 5

485

Проблема острого нарушения мозгового кровообращения многосторонняя, полиаспектная. Актуальность изучения церебрального инсульта объясняется его весьма широкой распространенностью и имеющейся тенденцией к «омолаживанию».

В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 человек на 100 тыс. населения, в то время как частота инсультов в передовых странах оценивается цифрой 150 чел. на 100 тыс. населения. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России - одна из самых высоких в мире: в 2000 году стандартизированный показатель составил 319,8 на 100000 тыс. населения ( Верещагин Н.В. , Варакин Ю.Я. 2001). Инсульт занимает третье место среди причин смерти во всем мире (American heart Association 2001) и остается ведущей причиной инвалидизации в нашей стране и других развитых странах. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства.

Проблемы объективной оценки выраженности морфо-функциональных нарушений и динамики компенсаторных процессов в острейшем периоде церебрального инсульта сохраняют свою актуальность и обсуждаются неврологами во всем мире. Несмотря на многолетнюю историю изучения нарушений мозгового кровообращения, многие вопросы патогенеза, закономерности клинической манифестации, степени морфологического поражения мозга остаются недостаточно изученными. Даже в норме кровоснабжение головного мозга настолько своеобразно, что некоторые авторы предлагают выделение черепно-мозгового круга как отдельного подразделения сосудистой системы человека наряду с большим и малым кругом кровообращения.

Острое нарушение мозгового кровообращения сопровождается столь сложными и, главное, динамичными пертрубациями- синдромами нищей или роскошной перфузии, различными вариантами интра-экстракраниального обкрадывания, ишемической полутенью и др., что делает дискретное слежение за изменяющимися параметрами церебральной перфузии абсолютно необходимым для понимания патогенетических механизмов инсульта и выбора рациональной терапии. В настоящее время ангионеврология имеет ряд диагностических приемов, позволяющих проводить не только частые повторные осмотры, но и мониторировать некоторые важнейшие параметры гемо- и нейропатофизиологии.

По существующей концепции «терапевтического окна», изучение острейшего периода инсульта является особенно актуальным, поскольку фокальное ишемическое поражение обратимо, в основном, в срок до шести часов от начала заболевания, а в более поздние сроки можно рассчитывать лишь на восстановление функций зоны «ишемической полутени».

Исследуя показатели гемо-ликвороциркуляции, оксигенации, терморегуляции, биоэлектрической активности головного мозга, мы можем проследить динамику патологического процесса, а также оценить эффективность или безуспешность интенсивной терапии. Высокоинформативные диагностические методы нейровизуализации (ЕСТ, МРТ, ПЭТ) позволяют быстро определить характер и локализацию патологического очага, однако они мало приемлемы для динамического слежения из-за высокой себестоимости, сложности технического исполнения, а также потому, что отражают, в основном, морфологию процесса в данный момент времени, а не его физиологию.

Таким образом, наличие комплекса неинвазивных ультразвуковых, тепловизионных, электрофизиологических и спектроскопических диагностических приборов вкупе с возможностью динамического сопоставления их с КТ исследованиями, представляет уникальную возможность клинико- инструментального мониторинга инсульта.

Поскольку в доступной нам отечественной, да и в зарубежной литературе, мы не встречали работ по использованию подобного сочетания диагностических методов, намеченные нами исследования представляются перспективными.

Цель исследования. Изучить диагностические возможности инструментального мониторинга гемо-ликвороциркуляции, церебральной сатурации, диэлектрической проницаемости, термической и биоэлектрической активности головного мозга в определении характера и локализации инсульта, проследить динамику ОНМК, а также выявить возможные прогностические критерии дальнейшего течения инсульта.

Задачи исследования:

1. Осуществить инструментальный мониторинг церебральных функций у больных в острейшем периоде инсульта: при инфаркте мозга, внутримозговом кровоизлиянии полушарной локализаци и субарахноидальном кровоизлиянии.

2. Оценить диагностические возможности ультразвуковых, тепловизионных, спектроскопических, электрофизиологических и биоимпедансныхметодов исследования в определении характера и локализации инсульта.

3. Изучить варианты изменения гемо-ликвороциркуляции, термической и биоэлектрической активности, церебральной сатурации и диэлектрической проницаемости в зависимости от динамики инсульта в острейшем периоде.

4. Выявить возможные прогностические критерии дальнейшего течения инсульта.

5. Разработать оптимальный алгоритм клинико-инструментального мониторинга острейшего периода инсульта.

Научная новизна работы. Впервые используется комплексное слежение за динамическим изменением показателей гемо-ликвороциркуляции, церебральной сатурации, диэлектрической проницаемости, термической и биоэлектрической активности головного мозга в острейшем периоде полушарного инсульта. Выполнено сопоставление данных инструментального мониторинга и клинического состояния у больных в острейшем периоде полушарного инсульта. На основании инструментального мониторинга выявлен ряд феноменов, отражающих различную динамику инсульта. Установлено, что наибольшая точность диагностики, контроля динамики и определения прогноза достигается при сопоставлении данных различных методов исследования, отражающих разные стороны патологического процесса.

Практическая значимость работы. Динамичность функциональных изменений центральной нервной системы в острейшем периоде инсульта очевидна, в особенности это касается показателей гемо- и ликвороциркуляции, церебральной сатурации и биоэлектрической активности головного мозга, поэтому мониторное слежение за данными параметрами является необходимым. Комплекс неинвазивных методов исследования, отражая разные стороны патологического процесса, позволяет получить наиболее полное представление о структурных и перфузионных нарушениях в головном мозге.

Предложенный инструментальный мониторинг позволит улучшить диагностику ОНМК, определить характер и локализацию поражения в головном мозге, проследить динамику инсульта и своевременно скорректировать назначенную терапию. Выявленные симптомокомплексы, на основании инструментального мониторинга, отражающие различную динамику инсульта, помогут в определении краткосрочного прогноза заболевания.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использовать предложенный инструментальный мониторинг в работе нейрореанимационных и неврологических отделений. Особенно важным представляется применение указанных методик в стационарах, не оснащенных КТ и МРТ. Однако даже при наличии таких методов нейровизуализации как КТ и МРТ, отражающих одномоментную «застывшую» картину морфологических изменений мозга, комплекс неинвазивных методов дает ценную информацию о текущем патофизиологическом процессе в головном мозге. Безопасность, портативность, экономичность, относительная простота делают неинвазивные методы обследования доступными для широкого применения в ургентной неврологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Инструментальный мониторинг, включающий ультразвуковые, спектроскопические, биоимпедансные, тепловизионные и электрофизиологические методы исследования, позволяет осуществлять динамическое слежение за показателями гемо-ликвороциркуляции, церебральной сатурации, диэлектрической проницаемости, термической и биоэлектрической активности мозга у больных в острейшем периоде полушарного инсульта.

2. Наибольшая точность диагностики и определения прогноза достигается при сопоставлении данных различных методов исследования, отражающих разные стороны патологического процесса.

3. Сочетанное использование взаимодополняющих неинвазивных методов исследования позволяет получить наиболее полную информацию о патогенезе инсульта и позволяет уточнить тяжесть заболевания.

4. Инструментальный мониторинг церебральных функций отражает динамику инсульта до появления клинических изменений в статусе больного, что позволяет своевременно назначить адекватную терапию.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в практической деятельности нейрореанимационного и неврологических отделений ГКБ № 6, в работе научно-методического центра МЗ РФ «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологии» под руководством проф. Стулина И.Д. Полученные данные используются при чтении лекций на ФУВ кафедры нервных болезней МГМСУ по ультразвуковым и тепловизионным методам в неврологии, при обучении студентов, ординаторов, аспирантов МГМСУ. Основные положения работы также публиковались в журналах и сборниках, методических рекомендациях для врачей.

Выводы.

1 .Наличие смещения Ш желудочка и регистрация асимметричных латеральных сигналов при Эхо-ЭГ позволяют с высокой степенью точности определить характер инсульта, латерализовать гематому; величина и динамика смещения срединных структур определяют прогноз дальнейшего течения кровоизлияния. Эхо-ПГ информативна для контроля динамики инсульта как при геморрагических, так и при ишемических поражениях головного мозга.

2.При полушарных кровоизлияниях допплерография регистрирует венозную дисциркуляцию на гомолатеральной гематоме стороне, и динамика венозных расстройств отражает характер течения инсульта. При субарахноидальных кровоизлияниях ТКД позволяет контролировать развитие сосудистого спазма.

3.Допплерографическая диагностика при инфаркте мозга позволяет уточнить наличие, сторонность, локализацию и выраженность стено-окюпозирующих поражений; определить вероятный патогенетический механизм развития инсульта, пути коллатеральной компенсации и сделать краткосрочный прогноз заболевания.

4.Термография лица достаточно полезна при инфаркте мозга, обусловленном окюпозирующим поражением сонных артерий, и менее информативна при геморрагических инсультах.

5.Церебральная оксиметрия отражает динамику инсульта вне зависимости от характера поражения и вкупе с данными ТКД и ЭЭГ позволяет оценить взаимозависимость «приток-потребление» церебральной перфузии. 6.ЭМРИМ позволяет определить степень отека головного мозга как при геморрагических, так и при ишемических поражениях головного мозга и вместе с данными Эхо-ЭГ, ЦО и ТКД прогнозировать течение церебральной комы.

7.ЭЭГ-мониторинг позволяет определить фокальность или генерализованность процесса, выявить очаг функционального поражения и объективизировать динамику инсульта, что особенно важно при КТ негативных инсультах.

8.Сопоставление клинических, ультразвуковых, тепловизионных, спектроскопических, электрофизиологических и биоимпедансных методов исследования информативно для определения характера, локализации и патогенеза сосудистой катастрофы, а также позволяет объективно оценить динамику инсульта и сделать краткосрочный прогноз заболевания.

Практические рекомендации.

1. Целесообразно применение комплекса неинвазивных методов обследования, включающего допплерографию, ТТГ, Эхо-ЭГ и Эхо-ПГ, бесконтактную импедансометрию, ЦО и ЭЭГ, у больного в остром периоде инсульта для: *

- диагностики характера и локализации поражения;

- контроля динамики патологического процесса;

- прогнозирования дальнейшего течения инсульта.

2. Использование отработанного алгоритма для инструментального обследования больного в остром периоде инсульта позволит сократить время и повысит эффективность диагностического процесса.