Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические показатели здоровья детей младенческого возраста, перенесших гемолитическую болезнь новорожденного

На правах рукописи

005006635

КАСАТКИНА Елена Васильевна

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОЛИТИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-.8 ДЕК 2011

Екатеринбург - 2011

005006635

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Черданцева Галина Афанасьевна

Научный консультант

доктор медицинских наук,

доцент Чистякова Гузель Нуховна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Романенко Владислав Александрович

доктор медицинских наук,

доцент Громада Наталья Евгеньевна

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» декабря 2011 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом - на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Иммунологические взаимоотношения матери и плода формируются в рамках единой функциональной системы, основополагающий фактор которой — оптимальное развитие плода. Нарушение нормальных взаимоотношений в этой системе является ведущим звеном патогенеза различных форм патологии как матери, так и плода, в значительной степени определяющим течение перинатального периода и последующих периодов детского возраста (В.М.Сидельникова, А.Г.Антонов, 2004; Т.Т.Челидзе, 2007; Л.В.Посисеева, Н.Ю.Сотникова, 2007). Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) (Г.М.Савельева, М.А.Курцер, 2004; А.Г.Коноплянников, 2005).

Заболеваемость ГБН в Российской Федерации сохраняется на одном уровне и составляет 0,6 - 0,8%, имея удельный вес 2,17% в структуре заболеваемости новорожденных. При этом общая летальность от ГБН составляет 0,65%, среди недоношенных - 3,95%. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает пятое место - 2,5% (Л.П.Суханова, 2006; Н.П.Шабалов, 2006; Г.М.Савельева, М.А.Курдер, 2006).

Благодаря совершенствованию методов профилактики, пренатальной диагностики, антенатального и постнатального лечения, удалось снизить перинатальные потери от гемолитической болезни (ГБ) в 1,5 раза, уменьшить частоту развития отечной формы, снизить частоту рождения недоношенных и маловесных детей, уменьшить частоту и кратность применения операции заменного переливания крови (ОЗПК), что привело к значительному снижению тяжелых поражений прежде всего, центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Однако дети, перенесшие ГБН, в дальнейшем в большом проценте случаев имеют проявления перинатального поражения ЦНС, угрожаемы по развитию вторичной анемии, дисфункций гепатобилиарной системы (ГБС), аллергических заболеваний, попадают в группу часто болеющих детей (ЧБД) (Б.Г.Садыков, 1993; Э.К.Айламазян, 2003; Н.Н.Володин, А.В.Дегтярева, 2004; Н.П.Шабалов, 2006).

Исследования, посвященные изучению особенностей иммунологической реактивности детей, перенесших ГБН, в основном,

проводились в 60-80-е годы прошлого века (В.А.Таболин, 1964; И.Милер, 1983, К.Полачек, 1986; С.К.Ткаченко с соав., 1986). Несмотря на высокую частоту неврологической, соматической и инфекционной патологии, эти дети наблюдаются в соответствие с общепринятым стандартом, без учета вида гемоконфликта и сопровождающих его иммунологических нарушений.

Все вышеизложенное и определило необходимость выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Оптимизация диспансерного наблюдения за детьми с ГБН на первом году жизни на основании комплексной оценки состояния здоровья, динамики иммунологических и гематологических показателей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения гемолитической болезни в периоде новорожденное™ и структуру заболеваемости детей первого года жизни, перенесших ГБН.

2. Исследовать динамик}' показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с ГБН в младенческом возрасте.

3. Разработать алгоритм диспансерного наблюдения детей с ГБН на первом году жизни для профилактики и коррекции выявленных патологических состояний.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях функционирования иммунной системы у детей с ГБН в младенческом возрасте.

Общим признаком, характерным для всех детей с ГБН, является увеличение численности лимфоцитов и повышение гемолитической активности комплемента в возрасте 6 месяцев, для детей с рсзус-ГБН — повышение экспрессии маркера готовности к апоптозу при рождении и снижение концентрации ^М в 6 месяцев жизни.

Для детей с резус-ГБН без ОЗПК при рождении характерно снижение уровня 1§0, повышение гемолитической активности комплемента и уровня экспрессии С095 на Т-лимфоцитах; к 6 месяцам жизни отмечается активация клеточного звена иммунитета, увеличение уровня ^Е, снижение и в возрасте 1 года регистрируется уменьшение содержания лейкоцитов и численности как Т-, так и В-лимфоцитов и их активированных субпопуляций.

У детей с резус-ГБН и ОЗПК при рождении имеет место повышение численности N К.-клеток, уровня экспрессии молекул адгезии (С054), содержания ^Е и увеличение количества лейкоцитов к 1 году.

Особенностью детей с групповой несовместимостью является: при рождении - повышение численности лимфоцитов и количества МК-клеток, снижение значения иммунорегуляторного индекса; в возрасте 6 месяцев -увеличение содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, которое сохраняется до 1 года и сопровождается повышением количества лейкоцитов и снижением продукции гуморальных факторов.

Прогностическими критериями, отражающими риск реализации длительного течения анемии (до 6 месяцев жизни) у детей, перенесших ГБН по резус — фактору без ОЗПК, являются: масса тела при рождении, количество тромбоцитов и средний объём эритроцита (МСУ) в возрасте 12 - 14 суток жизни.

Практическая значимость

Предложен способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших ГБН по резус-фактору без ОЗПК, позволяющий профилактировать пролонгированное течение анемии.

Разработан алгоритм диспансерного наблюдения детей первого года жизни, перенесших ГБН, с учетом гематологических, иммунологических и инструментальных (УЗИ гепатобилиарной системы, вилочковой железы) методов исследования и привлечением гематолога, гастроэнтеролога, иммунолога.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей 1-го года жизни, перенесших ГБН, характеризуется длительным течением анемии, высокой частотой неврологических нарушений, дисфункций гепатобилиарной системы, повышенной заболеваемостью.

2. Течение гемолитической болезни в периоде новорожденности сопровождается изменением параметров клеточного и гуморального иммунитета. Особенности иммунного реагирования у детей с ГБН на протяжении первого года жизни различаются в зависимости от вида гемокон фликта.

3. Прогнозирование длительного течения анемии, как исхода перенесенной ГБН, возможно с неонатального периода. Амбулаторно-

поликлиническое наблюдение за детьми, перенесшими ГБН, должно быть организовано с позиции мультидисциплинарного подхода.

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, I конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), XIV Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011), представлены на IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения физиологии и патологии новорожденных детей, патологии и ранней реабилитации новорожденных и недоношенных детей и клинико-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России. Разработан «Способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных без операции заменного переливания крови» (положительное решение на выдачу патента на изобретение от 28 июля 2011 года по заявке № 2010125785/15 от 23 июня 2010 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 228 литературных источников, из них 152 отечественных и 76 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач было проведено когортное проспективное клинико-лабораторное обследование 81 ребенка с ГБН, начиная с периода новорожденное™ до возраста 1 года (2006 - 2010 гг.).

Критерии включения новорожденных в группы исследования: гестационный возраст 35 - 40 недель, наличие ГБН.

Критерии исключения: несоответствие критериям включения, наличие множественных пороков развития, кровоизлияния в мозг III-IV степени, тяжелый сопутствующий инфекционный процесс (сепсис, менингит), инфекции TORCH-комплекса.

В ходе исследований, в зависимости от вида конфликта (резус-несовместимость, АВО-несовместимость) и необходимости проведения в процессе лечения при резус-несовместимости ОЗПК, новорожденные были разделены на 3 группы:

1-я группа - новорожденные дети с ГБ по резус-фактору без ОЗПК (п=20);

2-я группа - новорожденные дети с ГБ по резус-фактору с ОЗПК (п=37);

3-я группа - новорожденные дети с ГБ по АВО-системе (п=24).

4-я группа - доношенные новорожденные без ГБ (п=32).

Методы исследования. Клинико-анамнестические: анализ медицинской документации (индивидуальные обменные карты беременных женщин, истории родов, истории болезни новорожденных, индивидуальные карты развития детей), оценка клинического состояния детей, осмотр неврологом. Физическое развитие детей оценивалось с использованием региональных нормативов по центильным таблицам и регрессионным шкалам физического развития (Р.Т.Бабина, Н.Е.Санникова, И.В.Вахлова «Оценка развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет», Екатеринбург, 2001).

Гематологические: клинический анализ периферической крови с подсчетом ретикулоцитов, индексов эритроцитов (MCV, МСН, МСНС, RDW) с использованием анализатора «АВХ Micros 6O-OTI8» (Франция), подсчет ретикулоцитов - по методике А.Я.Альтгаузена (1956).

Биохимические: определение уровня общего белка, глюкозы, кальция, фосфора, общего билирубина и его фракций, ферментов -аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в сыворотке

s

крови осуществляли оптимизированным кинетическим методом с использованием автоматического биохимического анализатора «Sapphire 400» (Япония) и тест-наборов фирмы «Согшеу» (Польша).

Иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+, CD19+, CD4*, CD8+, CD 16/56, CD19+/CD23+, CD3+/CD95+, CD3+/CD54+) осуществляли методом проточной лазерной цитофлюориметрии на анализаторе «FACS Calibur» фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием наборов моноклональных антител того же производителя.

Исследование параметров гуморального иммунитета - количественное определение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.Mancini et all. (1965) с использованием диагностических моноспецифических сывороток Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов.

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по методу V.J.Haskova et all. (1978) в модификации Ю.А.Гриневич (1981).

Определение гемолитической активности комплемента (СН50) сыворотки крови проводили методом титрования по 50% гемолизу по JI.C. Резниковой (1967). Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Уровень С-реактивного белка (СРБ) и иммуноглобулинов класса Е (IgE) в сыворотке крови измеряли методом иммуноферментного анализа (ИФА), согласно рекомендациям фирм-производителей, с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест». Детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе «Multiskan МСС/340» фирмы Labsystems (Финляндия).

Биофизические: нейросонографическое, эхокардиографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и вилочковой железы проводили с помощью ультразвукового сканера «PHILIPS HD 15» (США) по стандартным методикам.

Электрокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике в 10 отведениях с помощью электрокардиографа «Cardiovit АТ-1» фирмы Schiller (Швеция).

Статистические: обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0 для

Windows, «Statistica 6.0». Данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерии Манна-Уитни, х2 (хи-квадрат), в случае множественных сравнений - поправку Бонферрони (различия средних считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,01). Для определения информативности показателей и создания алгоритма диагностики нарушений применяли процедуру дискриминантного анализа, реализованного в прикладной программе «Statgraphics 2.1». Исследование взаимосвязи между параметрами проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования показали, что среди женщин, родивших детей с ГБН, при резус-конфликте (1-я и 2-я группы) преобладали повторнобеременные, повторнородящие, с высокой частотой репродуктивных потерь (40% и 35,1% против 15,6% случаев в группе сравнения, р<0,01) и искусственного прерывания беременности, в 25% случаев имевшие в анамнезе детей с ГБН.

Матери детей, лечившихся консервативно, в 75% случаев имели титр антирезусных антител 1:16 - 1:64, в группе с ОЗПК в 71% случаев титр составлял 1:32 - 1:256. Частота оперативного родоразрешения была выше у женщин, родивших детей с ГБН, наибольший процент оперативных родов имел место в группе с резус-конфликтом и ОЗПК (56,8% против 18,7% в группе сравнения, р<0,01), что обусловлено внутриутробным страданием плодов.

При анализе состояния новорожденных установлено, что большинство наблюдаемых детей родилось доношенными, за исключением группы с ОЗПК, где более 50% детей были недоношенными. Антропометрические данные соответствовали гестационному возрасту.

Резус-ГБН, в основном, была представлена желтушной формой - 93%, анемическая форма составляла 5,3%, отечная - 1,7%. В группе без ОЗПК доминировала легкая степень тяжести ГБН - 85%, в группе с ОЗПК - средне -тяжелая (75,7%), тяжелая степень в этой группе составляла 24,3%.

ОЗПК была проведена 64,9% новорожденным, при этом в первые сутки жизни - 89,2% детей (в первые 3-6 часов жизни - 73%), на 2-е сутки жизни -10,8%, двум детям (3,5%) дважды.

В асфиксии средне-тяжелой и тяжелой степени чаще рождались дети из группы резус-ГБН с ОЗПК (24,3% против 15% и 8,3% в 1-й и 3-й группах; 5,4% против 0% в 1-й и 3-й группах).

Со стороны ЦНС во всех основных группах преобладала церебральная ишемия II ст. (1-я гр. - 75%, 2-я гр. - 73%, 3-я гр. - 75% против 9,4% в группе сравнения, р=0,0001); церебральная ишемия III ст. была зарегистрирована только у 16,2% новорожденных с ОЗПК; у них же чаще отмечалось геморрагическое поражение ЦНС в виде внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) I ст. (18,9% против 0% в группе сравнения, р=0,03 и 15% и 12,5% в 1-й и 3-й группах) и РДС (32,4% против 0% в группе сравнения, р=0,001 и 12% и 16,7% в 1-й и 3-й группах) (рис. 1).

□Группа сравнения S Rh-ГБН без ОЗПК ■ Rh-ГБН с ОЗПК 0 ГБН по ABO

Рис. 1. Частота встречаемости неврологической патологии и РДС у детей с ГБН в неонатальном периоде (%)

Течение периода ранней адаптации новорожденных с ГБН характеризовалось ранним развитием желтухи: у детей с резус-конфликтом -при рождении, у новорожденных с групповой несовместимостью - к концу первых суток жизни. Вследствие проведения ОЗПК длительность течения желтухи у детей 2-й группы была достоверно ниже, чем у новорожденных 1-й и 3-й групп (10,84±5,60 суток против 13,72±4,42 суток и 13,30±4,64 суток в 1-й и 3-й группах, р<0,05).

При рождении частота анемии была достоверно выше при резус-конфликте и максимальной у детей с ОЗПК (30% и 86,5% в 1-й и 2-й группах против 3,3% в группе сравнения, р<0,03, в 3-й группе - 16,7%).

К моменту выписки анемия выявлялась с одинаковой частотой во всех основных группах и продолжала регистрироваться до 6 месяцев достоверно чаще при резус-конфликте без ОЗПК (в 43,8% случаев против 16% в группе сравнения, р<0,05 и 30% и 13,6% во 2-й и 3-й группах).

Анализ показателей гемограммы выявил более выраженные компенсаторно-приспособительные изменения гемопоэза до 6 месяцев у детей с резус-конфликтом и более длительное течение гемолиза у детей без ОЗПК (рис. 2).

Группы При рождении 3 месяца жизни 6 месяцев жизни

нь, г/л ЛВС, 10'2/л MCV, мкм3 PLT, Ю'/л НЬ, г/л RBC, 1012/л MCV, мкм3 PLT, 10% нь, г/л RBC, 101!/л MCV, мкм3 PLT, Ю'/л

1-я группа 1 1 а д tf 1 tf

2-я группа И £ ft 1 i t 1 t

3-я группа 1 i 1 t t

1 А - достоверные различия с группой сравнения "ИТ "" достоверные различия с группой сравнения и возрастной нормой

Рис. 2. Показатели гемограммы у детей с ГБН в первые 6 месяцев жизни.

Сохраняющееся повышенное количество тромбоцитов у детей всех групп с ГБН до 6 месяцев, в группе без ОЗПК - до 12 месяцев, возможно, является адаптационно-компенсаторным механизмом, направленным на снижение риска развития геморрагических расстройств у больных с анемией.

Для оценки риска длительного течения анемии до 6 месяцев у детей с резус-ГБН, лечившихся без ОЗПК, рекомендуется определение количества тромбоцитов и показателя среднего объёма эритроцита в возрасте 12-14 суток жизни; с учетом массы тела при рождении, вычисляется дискриминантный показатель (D) по формуле:

D=K1 х 0,00153 + К2 х 0,00857 + КЗ * 0,04053 - 12,9658, где К1 - масса при рождении (в граммах), К2 - количество тромбоцитов в возрасте 12 - 14 суток жизни (в 109/л), КЗ - MCV (средний объём эритроцита) в возрасте 12-14 суток жизни (в mkmj), 12,9658-CONSTANT

При Б < 0 (положительный прогноз) прогнозируется высокий риск анемии в возрасте 6 месяцев жизни.

При Б > 0 (отрицательный прогноз) - низкий риск анемии в 6 месяцев.

Чувствительность метода - 80%. Специфичность метода - 78%. Эффективность прогноза - 79%.

В возрасте 12 месяцев практически все дети (93,3%), перенесшие ГБН, имели нормальный уровень физического развития. Процент детей с гармоничным развитием был ниже во всех основных группах (1-я группа -78,6%, 2-я группа - 67,8%, 3-я группа - 88,9% против 100,0% в группе сравнения), достоверные отличия от группы сравнения выявлены только у детей с резус-конфликтом и ОЗПК (р<0,05). Гипотрофия 1-й степени чаще (как и в 6 месяцев) регистрировалась в группе с резус-конфликтом без ОЗПК, (21,4% против 10,7%, 11,1% и 4,8% во 2-й, 3-й и в группе сравнения), являясь следствием продолжительного течения анемии у данной категории детей. На естественном вскармливании находились около 40% всех детей, без достоверных отличий между группами.

Неврологически здоровыми к возрасту 1 года признаны лишь 11% детей, перенесших резус-конфликт с ОЗПК, и 17% детей с групповой несовместимостью, в группе без ОЗПК все дети имели проявления резидуальной церебральной органической недостаточности (РЦОН) (рис. 3).

Неврологически здоров

Задержка моторного и речевого развития

Синдром ВВД

Резус-ГБН Резуе-ГБН АВ0-ГБН Группа без ОЗПК с ОЗПК сравнения

Рис. 3. Частота и характер неврологической патологии у детей с ГБН в 12 месяцев жизни (%).

Во всех группах с ГБН, как и в группе сравнения, доминировал синдром вегето-висцсральных дисфункций (ВВД) (в 6 месяцев - синдром пирамидной недостаточности); задержка моторного и речевого развития чаще выявлялась

у детей с резус-конфликтом (в 6 месяцев двигательные нарушения в виде нижнего спастического парапареза чаще отмечались у детей с резус-конфликтом без ОЗГТК).

Соматически здоровыми к возрасту 1 года признаны по 11 % детей с резус-конфликтом и ОЗПК и с групповой несовместимостью, в группе без ОЗПК все дети к году имели соматическую патологию. Остаточные проявления рахита отмечались более, чем у половины детей всех основных групп - 54,5-75% (в 6 месяцев чаще у детей с резус-конфликтом без ОЗПК -75% против 36% в группе сравнения, р<0,01); проявления атопического дерматита чаще регистрировались у детей с ОЗПК и при групповой несовместимости (53,6% и 66,7% против 9,5% в группе сравнения, р<0,01) (в 6 месяцев чаще у детей без ОЗПК - 56,3% против 20% в группе сравнения, р<0,01); дисфункции гепатобилиарной системы выявлялись в 50-65% случаев (по данным УЗИ - гепатомегалия с диффузными изменениями структуры печени, застойное содержимое в желчном пузыре).

Анализ инфекционной заболеваемости показал высокую частоту заболеваний на первом году жизни у детей с ГБН с формированием группы ЧБД (рис.4).

39

20%

30%

40%

10%

0%

1-я группа 2-я группа 3-я группа Группа Рис. 4. Частота инфекционной заболеваемости детей с ГБН на первом году жизни.

При оценке групп здоровья к 12 месяцам жизни было выявлено, что дети, перенесшие ГБН, в основном, составляли II группу здоровья. При этом дети с резус-ГБН без ОЗПК - в 100% случаев, в группе с ОЗПК и с ГБН по

АВО - в 96,4% и 94,4% (против 71,4% в группе сравнения). К I группе здоровья было отнесено лишь по 1 ребенку с резус-ГБН и ОЗПК и с групповой несовместимостью (3,6% и 5,6% соответственно против 28,6% в

группе сравнения).

При иммунологическом обследовании новорожденных на 1-е сутки жизни установлено, что у детей с резус-ГБН, лечившихся консервативно, имело место снижение уровня ДО, что указывает на недостаточность гуморального иммунитета (табл. 1).

Таблица 1

Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета доношенных

новорожденных с ГБН на 1-е сутки жизни (М±с)

Показатели 1-я группа, без ОЗПК (п=16) 2-я группа, с ОЗПК (п=16) 3-я группа, дети с ГБН по АВО (п=19) 4-я группа -сравнения, без ГБН (п=32) Уровень значимости (Р)

Лимфоциты, абс. 6,14±2,13 6,67±3,72 6,29±1,7 5,14±1,31 р 3^=0,04

С016,56, абс. 0,81 ±0,65 1,35±1,03 0,84±0,49 0,50±0,33 Р2А 34=0,03

С095, абс. 1,83±1,94 1,59±2,16 0,61±0,29 0,50±0,66 рм.24.1-3=0,01

С03С095, абс. 0,61±0,62 0,58±0,88 0,24±0,17 0,24±0,30 РМ,1-3=0,02

С054, абс. 1,38*1,22 2.35±1,85 1,26±0,37 1,00±0,49 Р?4=0,01

1еО, г/л 9,38±3,03 9,34±3,96 9,89±4,78 11,20±3,81 р 14=0,04

г/л 3,16±2,57 4,50±2,53 6,25±7,41 3,75±7,08 р24=0,02

СН50, усл.ед. 39,42±9,69 39,94±10,33 32,82±4,59 33,92±6,26 Рм. 1-з=0,03

Примечание: рм, рм, рм- статистически значимые различия с группой сравнения, 3 рг з _ статистически значимые различия между основными группами

Наряду с этим, отмечалась негативная активация Т-клеток, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу (СШС095), сопровождавшаяся повышением гемолитической активности комплемента.

Состояние иммунитета детей с резус-ГБН, потребовавших впоследствии ОЗПК, характеризовалось повышением численности ЫК-клеток, уровня экспрессии молекул адгезии (СБ54) и содержания ^Е.

В обеих группах детей с резус-ГБН при рождении выявлено увеличение количества лимфоцитов, обнаруживающих готовность к апоптозу.

У детей с групповой несовместимостью отмечалось снижение значения иммунорегуляторного индекса, отсутствие в циркуляции иммунных комплексов, повышение количества ЫК-клеток и численности лимфоцитов.

При проведении корреляционного анализа только в группе детей с резус-ГБН, потребовавших ОЗПК, выявлены взаимосвязи иммунологических показателей с содержанием эритроцитов и уровнем билирубина, что свидетельствует о вовлеченности иммунной системы в патогенез ГБН (рис. 5).

1'очус-Г1Л1 с < )ЧПК

Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи показателей периферической крови у новорожденных с резус-ГБН на 1 сутки жизни.

У детей с резус-ГБН, лечившихся консервативно, корреляционные связи были обнаружены только между параметрами клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

У новорожденных с групповой несовместимостью и детей группы сравнения межсистемных взаимосвязей обнаружено не было.

К 6 месяцам жизни у детей с резус-ГБН, лечившихся консервативно, отмечалась активация Т- и В-клеточного звена иммунитета, (что подтверждалось повышенным содержанием СОЗ+СС95 , СЕ>23 , С054 -популяций) и увеличение иммуннорегуляторного индекса (СВ4/С1)8). При этом уровень ^А и ^ был достоверно снижен, а концентрация ^Е -повышена, что может свидетельствовать о переключении активированных В-лимфоцитов на синтез обусловленном снижением выработки основных классов иммуноглобулинов (табл. 2).

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета доношенных детей с ГБН в 6 месяцев жизни (М±а)

Показатели 1-я группа, без ОЗПК (п=16) 2-я группа, с ОЗПК (п=16) 3-я группа, дети с ГБН по ABO (п=19) 4-я группа -сравнения, без ГБН in=25) Уровень значимости (Р)

Лимфоциты, абс. 6,77±1,35 6,68±2,37 7,51±2,27 5,63±1,26 р 1-4,3-4=0,01 Рг^=0,047

CD3, абс. 4,21 ±0,94 4,77±1,92 4,77±1,54 3,81±0,71 Рз-4=0,03

CD 19, абс. 1,73±0,46 1,31±0,54 1,86±0,55 1,50±0,70 Р1-2=0,01 р2.з=0,003

CD4, абс. 3,04±0,60 3,14±1,12 3,29±1,19 2,64±0,52 Рз-4=0,03

CD4/CD8 2,9б±0,92 2,73±1,51 2,95±1,43 2,31 ±0,70 рм=0,02

CD23, абс. 1,54±0,31 0,96±0,41 1,38±0,47 1,05±0,58 РМ. 1-2.2.3<0,001

CD95, абс. 1,48±1,06 1,26±1,20 1,04±1,29 0,64±0,94 Рм=О,01

CD3CD95, абс. 0,67±0,49 0,56±0,73 0,36±0,41 0,24±0,24 Рм=0,01

CD54, абс. 2,24±0,48 1,38±0,66 2,02±0,68 1,61±0,75 Pl-2,2-3=0,04 Рм=0,003

IgA, г/л 0,10*0,11 0,14±0,16 0,20±0,15 0,21±0,21 pi^»=0,04

IgM, г/л 0,53±0,29 0,66*0,38 0,73±0,40 0,99±0,51 р м=0,03 Р2_4=0,02

IgG, г/л 3,02±0,80 4,08±1,44 4,11±1,56 4,88±2,03 рм,1.2=0,007 р,.з=0,02

IgE, г/л 33,19±27,45 12,70±10,71 7,42±9,11 9,70±10,45 Рм,1-2.1-3=0,01

ЦИК, усл.ед. 20,86±8,32 21,10±20,51 7,44±8,59 9,13±6,18 Pi-з, 14=0,0003 Р2-4. 2-3=0,03

СН50, усл.ед. 48,87±7,58 50,44±8,57 47,86±7,91 40,66±6,66 Pl-4, 2-4,3-4=0,01

Примечание: рм, р2ц, Рз-а- статистически значимые различия с группой сравнения, Р1-2, Р1-з, Р2-э - статистически значимые различия между основными группами

У детей, потребовавших ОЗПК, достоверных различий в изменении абсолютных показателей клеточного иммунитета обнаружено не было.

Вне зависимости от проведенного лечения, у всех детей с резус-ГБН отмечалось увеличение абсолютного количества лимфоцитов, гемолитической активности комплемента, уровня ЦИК и снижение концентрации

У детей с групповой несовместимостью наблюдалось повышение численности Т-клеток и Т-хелперов.

Общим признаком, характерным для всех детей с ГБН в возрасте 6 месяцев, явилось достоверное увеличение численности лимфоцитов и повышение гемолитической активности комплемента.

В возрасте 6 месяцев у детей с ГБН выявлено наличие корреляционных взаимосвязей между иммунологическими, гематологическими и

биохимическими параметрами, что, по-видимому, обусловлено постнатальным течением конфликта и наличием функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей (рис. 6).

I

ГЧ->лс-ГГ,Н.'1-'.0',ПК

Трпмйоцнты

Л< 'I

1 о.чч I ИЛ5

| г-<1_4<1

('1)5-1

щ.1- .чк ...

^ПП'рпЦИТЫ

1аМ

! г- ».N5

В1 мщрнм

<

гт?

1 """ '-п5п |

1--11.у2 i к..ч11

1цА

Ггпс-ГИ1сО!|1К

< чч: |—1 лег |—I пик

1 !1.(>Я 1 (1.64

| ЬМ 1-1 " )|ЩТ|>ЧЦПТ1.1 1

{ "11><>мГнЩ1ПЫ

л.

ю-с

<]>1<)

1 . 'I <|."Х

Рис. 6. Корреляционные взаимосвязи показателей периферической крови у детей с ГБН в 6 месяцев жизни.

Следует отметить, что степень гемолиза эритроцитов в группах детей с резус-ГБН коррелировала с показателями клеточного и гуморального звена системы иммунитета. У детей с групповой несовместимостью было обнаружено наименьшее количество межсистемных корреляционных взаимосвязей.

К возрасту 1 года состояние иммунитета детей с резус-ГБН без ОЗПК характеризовалось уменьшением содержания лейкоцитов и лимфоцитов, численности как Т- (СБЗ+, С1)4\ С08"), так и В-лимфоцитов (СЭ19+) и их активированных субпопуляций (СБ54+, СЭЗ+С054+, С095+, С023+), что свидетельствует о супрессивной направленности клеточных реакций.

У детей с резус-ГБН и ОЗПК имело место только увеличение количества лейкоцитов.

Общим признаком, характерным для всех детей с резус-ГБН в возрасте I года, явилось снижение содержания Т-лимфоцитов, экспрессирующих молекулу адгезии (С054), что может свидетельствовать о нарушении процессов межклеточной кооперации.

Отличительной особенностью состояния иммунной системы детей с групповой несовместимостью явилось сохранение повышенного в 6 месяцев содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Наряду с этим отмечалось увеличение количества лейкоцитов (так же, как в группе с резус-ГБН и ОЗПК) и снижение как уровня, так и активности гуморальных факторов (уровень IgG и активность комплемента).

При проведении УЗИ вилочковой железы получены следующие данные. При рождении тимомегалия I и II степени выявлена более, чем у половины детей с резус-конфликтом (66,7% и 51,5% в 1-й и 2-й группе против 20,8% в группе сравнения, р<0,05). В группе без ОЗПК гипертрофия тимуса 1 и II степени зарегистрирована в одинаковом проценте случаев (33,3%), что можно объяснить наличием в этой группе новорожденных с легкой и средне-тяжелой степенью ГБ (различное время начала гемоконфликта). У новорожденных с ОЗПК преобладала I степень гипертрофии вилочковой железы (42,4%), II степень выявлена в 9,1% случаев; у 15,2% новорожденных обнаружена гипоплазия тимуса, что подтверждает раннюю внутриутробную стимуляцию функции данного органа и начало его инволюции еще внутриутробно. При этом наличие тимомегалии коррелировало с уровнем экспрессии маркера готовности к апоптозу (CD95) на лимфоцитах по относительному и абсолютному значению (г=0,51, р=0,0006 и г=0,42, р=0,03). У новорожденных с групповым конфликтом тимомегалия была выявлена у 40% детей и представлена, в основном, I степенью.

В возрасте 6 месяцев отмечалось снижение количества детей с тимомегалией во всех группах, с сохранением самой высокой ее частоты в группе без ОЗПК (53,3% против 15,0% в группе сравнения, р<0,05, 30,0% и 35,0% во 2-й и 3-й группе), что расценено как результат длительного течения гемоконфликта.

К 12 месяцам тимомегалия выявлялась с одинаково невысокой частотой во всех основных группах (1-я группа - 10,0%, 2-я группа - 7,15%, 3-я группа - 16,65%) при ее отсутствии в группе сравнения. Однако в группе без ОЗПК выявлена задержка возрастной инволюции органа у 20,0% детей (свидетельство длительного постнаталыюго течения конфликта), в группе с ОЗПК - его гипоплазия у 7,15%, у детей с групповым конфликтом зарегистрировано по 1 случаю тимомегалии II степени и гипоплазии (5,55%).

На основании результатов проведенного клинического и инструментально-лабораторного обследования детей в периоде новорожденное™ с целью оптимизации наблюдения детей, перенесших ГБН, разработан алгоритм диспансерного наблюдения данной категории детей на первом году жизни (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм диспансерного наблюдения детей с ГБН

на первом году жизни

Всем детям с ГБН по резус-фактору, независимо от способа лечения (консервативный или с применением ОЗПК), и новорожденным с ГБН по системе ABO на 12-14 сутки жизни (перед выпиской из стационара) проводится УЗИ гепатобилиарной системы и вилочковой железы: при отсутствии изменений ребенок наблюдается по стандарту, при выявлении изменений рекомендуется наблюдение у узких специалистов.

Детям с ГБН по резус-фактору, лечившимся консервативно, дополнительно в возрасте 12-14 суток жизни (перед выпиской из стационара) проводится общий анализ периферической крови и по значению тромбоцитов и MCV, с учетом массы тела при рождении, на основе предложенного правила прогнозируется риск длительного течения анемии до 6 месяцев жизни: дети с отсутствием анемии к 6 месяцам наблюдаются по стандарту, а детям с ее пролонгированным течением предлагается профилактическое лечение с неонатального периода и наблюдение у гематолога.

ВЫВОДЫ

1. Для новорожденных с ГБН в неонатальном периоде характерно наличие церебральной ишемии II степени, гепатомегалии с диффузными изменениями ткани печени, дисфункции желчного пузыря и тимомегалии. У детей с резус-ГБН, лечившихся консервативно, в 44% случаев отмечается пролонгированное течение анемии до 6 месяцев жизни.

Вне зависимости от вида конфликта, у детей с ГБН к 1 году жизни сохраняется высокая частота неврологических нарушений в форме РЦОН -более 83%, дисфункций гепатобилиарной системы - более 50%, повышенная инфекционная заболеваемость с формированием группы часто болеющих детей - более 22%.

2. Особенностью иммунного реагирования детей с резус-ГБН, лечившихся консервативно, является: повышенная готовность лимфоцитов к апоптозу, увеличение гемолитической активности комплемента в течение первого полугодия жизни, активация клеточного звена иммунитета (CD95+, CD3+CD95+, CD23+, CD54+) и снижение содержания основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) при повышенном уровне IgE в 6 месяцев жизни, снижение численности основных субпопуляций лимфоцитов и уровня экспрессии маркеров активации в возрасте 1 года.

3. У новорожденных с резус-ГБН, потребовавших ОЗПК, имеет место повышение численности ИК-клеток, количества лимфоцитов, экспрессирующих молекулы ранней (СБ54) и поздней активации (СБ95), концентрации ^Е; в 6 месяцев - снижение ^М, повышение гемолитической активности комплемента.

4. У детей с групповой несовместимостью при рождении отмечается повышение количества ЫК-клеток, снижение значения иммунорегуляторного индекса; во втором полугодии жизни - увеличение Т-лимфоцитов и Т-хелперов (С04+), которое сохраняется до 1 года и сопровождается повышением количества лейкоцитов и уменьшением продукции 1цО; повышение гемолитической активности комплемента в 6 месяцев с дальнейшим снижением к возрасту 1 года.

5. В схему обследования детей с ГБН в неонатальном периоде необходимо включить: УЗИ гепатобилиарной системы и вилочковой железы, для детей с ГБН по резус-фактору, лечившихся без операции заменного переливания - контроль гематологических показателей на 12-14 сутки жизни с оценкой риска длительного течения анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки риска длительного течения анемии у детей, перенесших ГБН по резус-фактору, лечившихся без операции заменного переливания крови, рекомендуется определение количества тромбоцитов и показателя среднего объёма эритроцита в возрасте 12-14 суток жизни; далее, с учетом массы тела при рождении, вычисление дискриминантного показателя (Б) по предложенной формуле с прогнозом длительного течения анемии.

2. С целью оптимизации наблюдения детей, перенесших ГБН, предлагается алгоритм диспансерного наблюдения данной категории детей на первом году жизни, включающий проведение клинического и инструментально-лабораторного обследования в периоде новорожденности и привлечение к наблюдению за детьми смежных специалистов (гематолога, гастроэнтеролога, иммунолога).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-иммунологические особенности адаптации детей с различными формами гемолитической болезни новорождённых / Е.В.Касаткина, С.Ю.Захарова, Г.ВЛкорнова, М.Н.Тарасова, Г.А.Черданцева // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2009.- № 4.- С. 27-30.

2. Особенности клинико-метаболической адаптации и функциональное состояние печени у новорожденных детей с гипербилирубинемией различной этиологии / Г.В.Якорнова, Е.В.Касаткина, С.Ю.Захарова, О.А.Краева, Л.А.Пестряева, Г.Е.Стоцкая, ПА.Черданцева // Уральский медицинский журнал.-2009,-№ 10,- С. 111-116.

3. Случай внутриутробной аритмии у новорожденного / О.А.Краева, А.М Литвинова, Е.В.Касаткина, Т.А.Половова // Уральский медицинский журнал.- 2010.- № 5.- С.101-104.

4. Чистякова Г.Н. Современный взгляд на проблему иммунологической несовместимости при беременности / Г.Н.Чистякова, Е.В.Касаткина // Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 4.- С. 27-34.

5. Чистякова Г.Н. Формирование перинатальной патологии: иммунологические параллели / Г.Н.Чистякова, И.А.Газиева, Е.В.Касаткина, С.В.Бычкова, Е.В.Занина, Б.Т.Чарипова // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2011№ 2/2.- С.73-74.

6. Касаткина Е.В. Особенности клеточного иммунитета в первые годы жизни у новорожденных, перенесших гемолитическую болезнь / Е.В.Касаткина, Г.Н.Чистякова, И.И.Ремизова, И.А.Газиева, Б.Т.Чарипова // Медицинская иммунология.- 2011.- № 4-5.- С.425.

7. Оценка системы гемодинамики у детей с гемолитической болезнью новорожденных по резус - ДО-фактору / Е.В.Касаткина, Г.А.Черданцева, О.А.Краева, Г.ВЛкорнова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы Республиканской науч.-пр.конф.- Екатеринбург, 2007.- С.158-159.

8. Состояние гемодинамики у новорожденных при гемолитической болезни / Е.В.Касаткнна, Г.ВЯкорнова, Л.А.Пестряева, ОА.Краева // Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода : материалы Республиканской науч.- пр.конф.- Екатеринбург, 2008.- С.36-38.

9. Касаткина Е.В. Клинико-гематологические параллели у детей первого года жизни, перенесших гемолитическую болезнь новорожденного / Е.В.Касаткина, Г.Е.Стоцкая, А.М.Литвинова // Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка : материалы 1 Конгресса акуш.-гин. Урала с международ, участием.-Екатеринбург, 2009,- С.39-40.

10. Касаткина Е.В. Особенности кровоснабжения печени у новорожденных при гемолитической болезни / Е.В.Касаткина, Г.В.Якорнова // Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка : материалы 1 Конгресса акуш.-гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2009.- С.40-41.

11. Касаткина Е.В. Состояние здоровья детей первого года жизни, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных / Е.В.Касаткина, С.Ю.Захарова // Мать и дитя : материалы 1У Регионального научного Форума.- Екатеринбург, 2010.- С.139-140.

12. Прогнозирование длительного течения вторичной анемии у детей первого года жизни, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных / Е.В.Касаткина, С.Ю.Захарова, Г.В.Якорнова, А.Д.Мазуров // Успешная репродукция: путь от врача к пациенту: материалы юбилейной науч. сессии кафедры акуш. и гин. ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России,- Екатеринбург, 2010.- С.70-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВД - вегето-висцеральные дисфункции ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ГБ - гемолитическая болезнь ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного ГБС - гепатобилиарная система 1§А - иммуноглобулины класса А - иммуноглобулины класса Е ^О - иммуноглобулины класса С 1§М - иммуноглобулины класса М МСУ - средний объем эритроцита ОЗПК - операция заменного переливания крови РДС - респираторный дистресс- синдром

РЦОН - резидуальная церебральная органическая недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧБД - часто болеющие дети

ИЬ-ГБИ-резус-ГБН

КАСАТКИНА Елена Васильевна

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОЛИТИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по разрешению профильной комиссии ГБОУ ВГ10 УГМА Минздравсоцразвития России от 18.11.2011 г.

Подписано в печать 18.11.2011г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 77. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Иммунологические взаимоотношения матери и плода формируются в рамках единой функциональной системы, основополагающий фактор которой - оптимальное развитие плода [39,66,68,100,121,138,143,150]. Нарушение нормальных взаимоотношений в этой системе является ведущим звеном патогенеза различных форм патологии как матери, так и плода, в значительной степени определяющим течение перинатального периода и последующих периодов детского возраста [64,66,118,122,127]. Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) [54, 68,110,111].

Благодаря совершенствованию методов профилактики, пренатальной диагностики, антенатального и постнатального лечения, удалось снизить перинатальные потери от гемолитической болезни (ГБ) в 1,5 раза, изменить структуру заболеваемости ГБ за счет уменьшения частоты развития отечной формы, снизить частоту рождения недоношенных и маловесных детей, уменьшить частоту и кратность применения заменного переливания, крови (ЗПК), что привело к значительному снижению тяжелых поражений прежде всего, центральной нервной системы (ЦНС) у детей с ГБ [110]. Однако и на сегодняшний день проблема иммуноконфликта по эритроцитарным антигенам остается актуальной. В течение последних пяти лет заболеваемость ГБН в Российской Федерации сохраняется на одном уровне и составляет 0,6 - 0,8%, имея удельный вес 2,17% в структуре заболеваемости новорожденных. При этом общая летальность от ГБН составляет 0,65%, среди недоношенных -3,95%. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает пятое место -2,5% [6,109,111,126,145].

В настоящее время патогенез ГБ рассматривается с позиций реакций гиперчувствительности II типа по Кумбсу и Джеллу (гуморальные цитотоксические реакции): связывание антител с антигеном, экспонированным на поверхности клетки, может вызвать ее повреждение активированными макрофагами. Даже при незначительном поступлении через плаценту эритроцитов плода может образоваться большое количество антител, которые представлены иммуноглобулинами класса G, имеющими небольшую молекулярную массу и свободно проникающими через плацентарный: барьер: Антитела окружают эритроциты плода, делая? их чувствительными к разрушающему действию ретикуло-эндотелиальной системы [104; 105]. При выраженном процессе плод может погибнуть внутриутробно' в связи с развитием отечной формы гемолитической болезни плода [118,145].

Дети, перенесшие ГБ11, в дальнейшем в большом проценте случаев имеют проявления перинатального поражения- ЦНС, угрожаемы по развитию вторичной? анемии, дисфункций гепатобилиарной системы,; аллергических заболеваний, попадают в группу часто« болеющих дётей [9,20,25,46,97,99,109;11 ОД 12,117,131,132,145,148]; Повышенная, антигенная, стимуляция плода, вызванная» антиэритроцитарными материнскими' антителами; . может приводить к акцидентальной инволюции тимуса с задержкой .развития^ других лимфоидных органов, с изменением в дальнейшем иммунологической? реактивности организма [101]. Исследования; посвященные изучению особенностей- иммунологической реактивности - детей, перенесших' ГБН, в основном;, проводились в 60-80-е годы прошлого1 века (В.А.Таболин, Ю.В.Вельтищев, А.И.Осипов, Н.Н.Кеворков, Н.Б.Найговзина, А.В: Добронравов, Ю;Н.Зефиров, Г.И.Берлин, С.К.Ткаченко, Z.Nejedla, V.Wagner, Е.Кау, H.Thom, . G.Miller) и полученные данные весьма, противоречивы.

Несмотря- на высокую частоту неврологической и соматической патологии;, группы:диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими; ГБН, не существует.

Цель исследования: оптимизация диспансерного наблюдения за детьми с ГБН на первом году жизни на основании комплексной оценки состояния здоровья, динамики иммунологических и гематологических показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического, течения, гемолитической болезни-в периоде новорожденности и структуру заболеваемости детей первого года жизни; перенесших ГБН.

2. Исследовать динамику показателей, клеточного, и гуморального иммунитета у детей с ГБН в младенческом возрасте.

3. Разработать алгоритм диспансерного наблюдения^ детей с ГБН на первом* году жизни1 для профилактики и коррекции выявленных патологических состояний.

Научная новизна.

Получены новые-данные об особенностях функционирования иммунной системы у детей с ГБН в младенческом возрасте.

Общим признаком, характерным, для всех детей* с, ГБН, является-увеличение численности лимфоцитов и повышение гемолитической-активности комплемента в; возрасте б месяцев, для детей' с резус-ГБН -повышение экспрессии маркера готовности к апоптозу при рождении и снижение концентрации« 1§М? в 6 месяцев жизни.

Для детей'с резус-ГБН без, ОЗПК при рождении характерно-снижение уровня 1§0, повышение гемолитической активности комплемента и уровня экспрессии^ СБ95 на Т-лимфоцитах; к 6 месяцам жизни отмечается активация клеточного звена иммунитета, увеличение уровня снижение и1§0; в возрасте Г года регистрируется уменьшение содержания лейкоцитов и численности как Т-, так и В-лимфоцитов и их активированных субпопуляций.

У детей с резус-ГБН и ОЗПК при- рождении имеет место повышение численности ЫК-клеток, уровня экспрессии молекул адгезии (СБ54), содержания IgE и увеличение количества лейкоцитов к 1 году.

Особенностью детей с групповой несовместимостью является: при рождении — повышение численности лимфоцитов и количества №С-клеток, снижение значения иммунорегуляторного индекса; в возрасте 6 месяцев — увеличение содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, которое сохраняется до 1 года и сопровождается повышением количества лейкоцитов и снижением продукции гуморальных факторов.

Прогностическими критериями, отражающими риск реализации длительного течения анемии (до 6 месяцев жизни) у детей, перенесших ГБН по резус — фактору без ОЗПЕС, являются: масса тела при рождении, количество тромбоцитов и средний объём эритроцитов (МСУ) в возрасте 12-14 суток жизни.

Практическая значимость

Предложен способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших ГБН по резус-фактору без ОЗПК, позволяющий профилактировать пролонгированное течение анемии.

Разработан алгоритм диспансерного наблюдения детей первого года жизни, перенесших ГБН, с учетом гематологических, иммунологических и инструментальных (УЗИ гепатобилиарной системы, вилочковой железы) методов исследования и привлечением гематолога, гастроэнтеролога, иммунолога.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей 1-го года жизни, перенесших ГБН, характеризуется длительным течением анемии, высокой частотой неврологических нарушений, дисфункций гепатобилиарной системы, повышенной заболеваемостью.

2. Течение гемолитической болезни' в периоде новорожденное™ сопровождается изменением параметров клеточного и гуморального иммунитета. Особенности иммунного реагирования у детей с ГБН на протяжении первого года жизни различаются в зависимости от вида гемоконфликта.

3. Прогнозирование длительного' течения» анемии, как исхода перенесенной ГБН, возможно с неонатального периода. Амбулаторно-поликлиническое наблюдение за детьми, перенесшими ГБН; должно - быть организовано с позиции мультидисциплинарного подхода.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены, на? заседаниях проблемной комиссии и Ученого- совета ФЕБУ «НИИ ОММ»< Минздравсоцразвития России, I конгрессе акушеров-гинекологов' Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи-на службе охраны' здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), XIV Всероссийском форуме с международным участием «Дни- иммунологии в Санкт-Петербурге»- (Санкт-Петербург, 2011), представлены на IV региональномлаучном-форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Публикации и внедрения

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций.

Разработан «Способ прогнозирования- анемии у детей 6 месяцев, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных без операции заменного переливания^ крови» (положительное решение на выдачу патента- на изобретение"от 28 июля-2011' года по заявке № 2010125785/15 от 23 июня 2010 года).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения физиологии и патологии новорожденных детей, патологии и ранней реабилитации новорожденных и недоношенных детей и клинико-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 228 источников, в том числе 76 иностранных. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 6 рисунками, 2 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Для новорожденных с ГБН в неонатальном периоде характерно наличие церебральной ишемии II степени, гепатомегалии с диффузными изменениями ткани печени, дисфункции- желчного пузыря и тимомегалии. У детей с резус-ГБН, лечившихся консервативно, в 44% случаев отмечается пролонгированное течение анемии до 6 месяцев жизни.

Вне зависимости от вида, конфликта, у детей» с ГБН к 1 году жизни сохраняется высокая частота неврологических нарушений в форме РЦОН — более 83%,.дисфункций гепатобилиарной системы — более 50%, повышенная инфекционная заболеваемость с формированием группы часто болеющих детей — более 22%.

2. Особенностью иммунного реагирования' детей' с резус-ГБН, лечившихся консервативно, является: повышенная» готовность лимфоцитов к апоптозу, увеличение гемолитической активности* комплемента в течение первого полугодия жизни, активация клеточного звена иммунитета (6095% €03+€095+, СБ23+, СВ54+) и снижение1 содержания основных классов1 иммуноглобулинов (^А, IgM, 1§0) при повышенном1 уровне, ^Е в б- месяцев жизни, снижение численности основных субпопуляций^ лимфоцитов-и уровня экспрессии маркеров активации в возрасте 1 года.

3. У новорожденных с резус-ГБН, потребовавших ОЗПК, имеет место повышение численности ИК-клеток, количества лимфоцитов, экспрессирующих молекулы ранней (С054)* и поздней активации (СБ95), концентрации 1§Е; вгб месяцев - снижение ^М, повышение гемолитической активности1 комплемента.

4. У детей, с групповой- несовместимостью при рождении отмечается повышение количества КЕС-клеток, снижение значения иммунорегуляторного индекса; во втором полугодии жизни - увеличение Т-лимфоцитов' и Т-хелперов (СБ4+), которое сохраняется до 1 года и сопровождается повышением количества лейкоцитов и уменьшением продукции повышение гемолитической активности комплемента в 6 месяцев с дальнейшим снижением к возрасту 1 года.

5. В алгоритм обследования детей с ГБН на первом году жизни необходимо включить: УЗИ гепатобилиарной системы и вил очковой железы, для детей с ГБН по резус-фактору, лечившихся без ОЗПК — контроль гематологических показателей на 12-14 сутки жизни с оценкой риска длительного течения анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки риска длительного течения анемии у детей, перенесших ГБН по резус-фактору, лечившихся без операции заменного переливания крови, рекомендуется определение количества тромбоцитов и показателя среднего объёма эритроцитов в возрасте 12-14 суток жизни; далее, с учетом массы тела при рождении, вычисление дискриминантного показателя (Б) по предложенной формуле с прогнозом длительного течения анемии.

2. С целью оптимизации наблюдения детей, перенесших ГБН, предлагается алгоритм диспансерного наблюдения данной категории детей на первом году жизни, включающий проведение клинического и инструментально-лабораторного обследования в периоде новорожденности и привлечение к наблюдению за детьми смежных специалистов (гематолога, гастроэнтеролога, иммунолога).