Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокорригирующей терапии

Актуальность проблемы. В последние годы значительно возросла частота воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. По мнению Цвелева Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. (1994) это обусловлено ранним началом половой жизни, наличием нескольких партнеров, бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, которые не безразличны для нормальной микрофлоры человека. Большое число работ, посвященных применению антибактериальных препаратов в гинекологической практике, констатирует увеличение числа антибиотикоустойчивых видов микроорганизмов (Савельева Г.М., Серов В.Н., 2001, Тихомиров A.JI., Лубнин Д.М., 2003).

Чаще всего современные инфекции влагалища и шейки матки имеют полимикробную этиологию - стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, леспорообразующие анаэробы, пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии. По данным Echenbach, Mardch (1994), Моисеева C.B. (1996) частота вагинальных кандидозов за последнее десятилетие возросла в 2 раза, увеличилось также количество гарднереллеза, хламидийных, мико-уреаплазменных, папиллома и герпес вирусных инфекций. Современные инфекции у гинекологических больных обусловлены, главным образом, аутофлорой с преобладанием не мономикробной (аэробо или анаэробной), а смешанных (аэробно-анаэробных) ассоциаций (Кулаков В.И., 2001).

По данным Прилепской В.И., Анкирской A.C., Байрамовой Г.Р. (1998) среди факторов риска следует отметить изменение общей реактивности организма в результате нарушения клеточных и гуморальных звеньев иммунной сисиемы в развитии вагинальной инфекции. Однако, харакер этих изменений, их зависимость от длительности патологического процесса, их связь со степенью дисбиотических процессов во многом остается дискуссионной.

Не вызывает сомнения значения нарушения местного иммунного статуса в патогенезе вагинальных инфекций, но конкретные проявления этого процесса еще не изучены. Нет ясного представления о роли секреторных антител, а-также временном дефекте локального Т-лимфоцитарного ответа (Анкирская A.C., 2001).

В связи с выше изложенным, актуальность проблемы инфекций и дисбиотических процессов гениталий, методов их диагностики и оптимальной коррекции очевидна.

Нужно также отметить, что в настоящее время инфекционно-воспалительные заболевания влагалища имеют тенденцию к бессимптомному, субклиническому, вялому, затяжному или рецидивирующему течению. Становится ясно, что справиться с ростом этой заболеваемости можно, включив обязательным этапом лечения коррекцию тех или иных звеньев иммунной системы. (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995, Сизякина Л.П., 2003).

К препаратам, прошедшим клинические испытания и соответствующие требованиям фармакологического государственного комитета России, предъявляемым к иммунотропным лекарственным средствам, относят полиоксидоний, миелопид, тактивин, иммунофан, ликопид, лейкинферон и другие (Пинегин Б. В., Сараф A.C., 2000).

Учитывая свойства полиоксидония, являющегося первым препаратом из нового класса водорастворимых полиаминов, сорбировать токсические агенты, выводить их из организма, а также обладать антибактериальной, антивирусной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью (Некрасов А.И., Пучков И.Г., 2000), представляет интерес использовать полиоксидоний в комплексной терапии неспецифических кольпитов и цервицитов.

По данным Пинегина Б.В. (2000) полиоксидоний взаимодействует со всеми клетками иммунной системы, но наиболее активно с нейтрофилами и моноцитами, усиливая их функциональную активность. При взаимодействии полиоксидония с нейтрофилами возрастает их способность поглощать и убивать золотистый стафилококк.

Было показано, что препарат действует на клетки моноцитарно-макрофагального звена и естественных киллеров, от взаимодействия которых зависит в значительной степени элиминация возбудителей из организма (Пинегин Б.В., 2002, Сизякина Л.П., 2002).

Цель работы. Целью настоящей работы является изучение клинико-иммунологических особенностей неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективности иммунокоррекции полиоксидонием в комплексной терапии кольпитов и цервицитов. Задачи:

1. Исследовать клинико-иммунологические особенности больных неспецифическими кольпитами и цервицитами.

2. Оценить клинико-иммунологическую эффективность традиционной терапии неспецифических заболеваний влагалища и шейки матки.

3. Изучить эффективность полиоксидония в комплексной и монотерапии больных с неспецифическими кольпитами и цервицитами.

4. Сопоставить эффективность лечения полиоксидонием в составе комплексной и монотерапии с традиционными методами лечения кольпитов и цервицитов.

5. Выявить изменения активационной и эффекторной функции иммуно-компетентных клеток в динамике лечения полиоксидонием.

6. На основании проведенных исследований выработать рекомендации по использованию иммунокоррекции полиоксидонием.

Основные положении, выносимые на защиту: 1. Неспецифическиме воспалительныме заболевания гениталий протекают на фоне вторичного иммунодефицита документированного как в системном, так и местном клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, что диктует необходимость его коррекции и включение в комплексную терапию иммунокорригирующих препаратов.

2. У пациентов, получавших наряду с этиотропной терапией полиоксидоний, отмечается увеличение фагоцитарной активности как макрофагов, так и нейтрофилов. При этом в иммунном статусе отмечалась нормализация процессов межклеточной кооперации с существенным улучшением показателей, характеризующих активность Т-клеточного звена иммунной системы.

3. После проведения курса лечения полиоксидонием в составе комплексной терапии 97% больных отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала лечения, и даже полное устранение первичных жалоб. Объективное улучшение (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, снижение количества выделений) пациентки отмечали уже на 1-е и 2-е сутки от начала лечения. Нормализовался характер выделений, исчезли гиперемия и отечность слизистой влагалища и шейки матки. После лечения отмечено снижение микробной обсемененности, процента высева патогенного стафилококка и гемолитического стрептококка, нормализовался состав микроценоза влагалища.

Научная новизна работы. Выявлен характер нарушения процессов активации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток в динамике формирования неспецифических кольпитов и цервицитов. Установлены изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, при этом характер изменений зависит как от длительности патологического процесса, так и от характера и степени выраженности дисбиотических изменений. Показана патогенетически значимая роль иммунных нарушений в генезе дисбиотических проявлений и необходимость введения в стандартную терапию иммуномодулятора полиоксидония, обладающего комплексным действием.

Практическая значимость работы: На основании результатов собственных исследований рекомендуется придерживаться принципов комплексного подхода к лечению неспецифических кольпитов и цервицитов, как воспалительных процессов характеризующихся хроническим, вялотекущим, рецидивирующим течением, которые, как правило, возникают на фоне вторичного иммунодефицитного состояния.

Полученные результаты позволяют рекомендовать исследование иммунного статуса у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий до и после лечения, для оценки эффективности и полноты излеченности. В комплексе лечебных мероприятий целесообразно применять иммунокорригирующую терапию полиоксидонием для повышения эффективности традиционной терапии, возможно, также использовать препарат в монотерапии с профилактической и с лечебной целью для получения устойчивого позитивного эффекта.

Вид научного исследования. Данная работа представляет собой клинико-иммунологическое исследование эффективности применения иммуномодулятора полиоксидония в виде вагинальных суппозиториев у больных с неспецифическими кольпитами и цервицитами.

Объектом исследования являются больные с неспецифическими воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, находящиеся на амбулаторном лечении в гинекологическом отделении 629 консультативно-диагностической поликлиники Министерства Обороны.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на:

• III International Congress on Microbicide activity, Брюссель, 10-14 марта 2002 г.

• IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 812 апреля 2002 г.;

• Научно-практическая конференция Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитолгии. Пятигорск 26-27 сентября 2002.

• 5-й конгресс РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии.» Москва 12-14 ноября 2002г.,

• X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 7-11 апреля 2003 г.

• Научно-практическая конференция «Иммуномодуляторы в современной клинической практике» Санкт Петербург, 3 декабря 2003г.

Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФПК РостГМУ, используются для диагностики, лечения и профилактики неспецифических кольпитов и цервицитов у пациентов гинекологического отделения 629 Консультативно-диагностической поликлиники МО.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, включающего 134 работы отечественных и 73 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У всех пациенток с неспецифическими кольпитами и цервицитами заболевание характеризовалось полисимптомным течением: обильные влагалищные выделения - у 100%, дискомфорт - у 95%, диспареуния - у 72%, зуд, жжение - у 62%, признаки уретрита - у 15%, отек слизистой и гиперемия — у 100%.

2. Выявлено формирование иммунологической недостаточности у больных неспецифическими кольпитами и цервицитами с преимущественным нарушением функционирования Т-клеточного звена иммунной системы, что верифицируется его количественной и функциональной недостаточностью, а также выраженным перераспределением иммунорегуляторных субпопуляций, инверсией иммунорегуляторного индекса, недостаточностью фагоцитарного звена. В местном иммунитете наблюдается снижение функциональной активности резидентных макрофагов и уменьшение содержания б^А в содержимом цервикального канала.

3. Эффективность курса стандартной терапии составила 70%. По результатам бактериологического исследования после лечения снижается микробная обсемененность. Несмотря на позитивную динамику клинических показателей продолжают сохраняется признаки вторичного иммунодефицитного состояния. Количество Т-лимфоцитов осталось сниженным, как и их функциональная активность, отмечается дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций и инверсия ИРИ, повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов и недостаточность фагоцитарного звена. Уменьшено содержание б^А в содержимом цервикального канала.

4. При включении полиоксидония в стандартную терапию эффективность лечения составила 97%. Отмечалось исчезновение зуда, жжения в области наружных половых органов, выделений, гиперемии, отечности влагалища и шейки матки, при культуральном исследовании преобладали лактобациллы и снижались титры УПМ. В клеточном звене отмечено увеличение СО 3 +,СО 4 + с одновременным снижением СО 8 нормализация ИРИ, увеличение содержания С0 1б+, СО 56СО 25+ и НЬА-ОЯ+. В гуморальном звене происходила нормализация СО 20+ ЦИК, увеличение содержания Отмечены позитивные сдвиги в количестве макрофагов, экспрессирующих Рс^Я и БсСЗЯ и в содержании б^А.

5. Эффективность монотерапии полиоксидонием составила 85%. У больных снизилось количество белей, исчезла отечность и гиперемия, дискомфорт, улучшилась кольпоскопическая картина, бактериологические исследование выявило более быструю нормализацию состава микроценоза. Наблюдалось устранение дисбаланса С04+, СО 8+, повышение ИРИ, С0 25+ и НЬА-ОЯ+. Происходило увеличение содержания ^А. снижение восстановление адаптационных резервов нейтрофилов, более быстрое выведение ЦИК, а также увеличение синтеза б^А.

6. У пациентов получавших наряду с этиотропной терапией полиоксидоний, и пролеченных полиоксидонием в виде монотерапии отмечается выраженная положительная иммунологическая динамика, в большей степени у пациентов получавших комплексную терапию. Быстрее купировались клинические проявления местной острой воспалительной реакции влагалища, отмечалось улучшение общего состояния больных, повышалось качество лечения. Полиоксидоний снижал микробную обсемененность, нормализовывал состав микроценоза влагалища в более ранние сроки, способствовал восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотического ряда, что позволяло оптимизировать традиционную антимикробную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании результатов собственных исследований мы рекомендуем придерживаться принципов комплексного подхода к лечению неспецифических кольпитов и цервицитов, как воспалительных процессов характеризующихся хроническим, вялотекущим, рецидивирующим течением, которые, как правило, возникают на фоне вторичного иммунодефицитного состояния.

2. В обследование больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий необходимо включать оценку иммунного статуса.

3. В комплексе лечебных мероприятий целесообразно применять иммунокорригирующую терапию полиоксидонием для повышения эффективности традиционной терапии, возможно также использовать препарат в монотерапии с профилактической и с лечебной целью для получения устойчивого позитивного эффекта.

4. Основываясь на полученных результатах, при неспецифических кольпитах и цервицитах мы рекомендуем применять интравагинальное введение суппозиториев полиоксидония в дозе 6 мг в течение 7 дней, так как это эффективная и удобная форма препарата, которая хорошо сочетается с различными официнальными интравагинальными лекарственными средствами.

5. Для качественной оценки проведенного лечения и полноты излеченности неспецифических вульвовагинитов и цервицитов целесообразно проводить микробиологическое и иммунологическое исследования.