Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности дифтерии у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ .АКАДЕМИЯ

и О . <

! ЯНВ и..;

На правах рукописи

КРАСНОВА ЕЛЕНА ИСАКОВНА

УДК 616. 931 : 612. 017

КЛИНИКО- ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ (14.00.09 — педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1995

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии г. Екатеринбурга.

Научный руководитель: " доктор медицинских наук,

профессор В.В.Фомин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М.О.Гаспарян доктор медицинских наук, профессор Э.А.Кашуба

Ведущее учреждение — Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "............"...........................................1996

года в ............. час. на заседании специализированного Совета К.084.10.02. в

Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина—3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии (ул. Ермакова —5а).

Ученый секретарь специализированного

совета, доктор мед. наук, профессор Е.Д.Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Активная иммунизация привела в 60 — 70 годы к почти полному исчезновению дифтерии, значительно снизилось количество бактерионосителей токсигенного штамма коринебактерий, однако, 80 —е годы характеризовались активизацией эпидемического процесса этой инфекции. Комплекс профилактических мероприятий, включая вакцинацию, не привел к ожидаемым результатам и уровень заболеваемости продолжал расти, приобретая в 90 — е годы размах эпидемии.

Несмотря на значительное число фундаментальных и прикладных исследований, посвященных этиологии, эпидемиологии, профилактике, клинике и иммунологии дифтерии, многие вопросы этой проблемы продолжают привлекать внимание как клиницистов, так и теоретиков. Это определяется неоднозначностью подходов в оценке причин возникновения легких форм дифтерии у привитых детей, которые, как известно, преобладают среди заболевших дифтерией и бактерионосителей. Весьма разноречивы данные о влиянии дифтерийного токсина на сердечно—сосудистую систему у привитых детей при бактерионосительстве токсигенного штамма коринебактерий дифтерии. Немногочисленные иммунологические исследования яри этой инфекции в основном касаются антитоксического иммунитета, состояние клеточного иммунитета при дифтерии изучено недостаточно. Не расшифрованы конкретные механизмы снижения резистентности к дифтерии детей, ослабленных предыдущими заболеваниями, имеющих хроническую патологию носоглотки.

Таким образом, изучение данной инфекции, и, в частности некоторых вопросов иммунопатогенеза при дифтерии, не утратило своей актуальности.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось установление общих и частных клшшко-иммунологических закономерностей токсической, локализованной дифтерии бактерионосительства и раскрытие причин возникновения легких фор: дифтерии у привитых детей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинику дифтерии у детей в зависимости от форм] тяжести болезни, уровня специфического иммунитета и иммунологически показателей.

2. Используя •данные электрофизиологического исследования (ЭКГ оценить состояние сердечно — сосудистой системы у больных легкими формами дифтерии.

3. Исследовать взаимосвязь иммунологических показателей и специфического иммунитета при клинических вариантах дифтерийной инфекции.

4. Определить возможность использования стартовых иммунологических показателей для прогнозирования длительности бактериовыделения.

5. Оценить влияние некоторых видов этиотропной терапии на течение заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: общей закономерностью при бактерионоси -тельстве, локализованной и токсической формах дифтерии являются однотипные изменения иммунологических показателей, проявляющиеся в снижении клеточного иммунитета, сохранявшегося в динамике болезни, повышение уровня комплемента, иммуноглобулинов классов С и М, снижени завершенности фагоцитоза и высокой корреляционной связи между Т-лимфоцитами и В—лимфоцитами;

клшдако — иммунологические особенности клишгческих вариантов дифтерии проявляются в следующем: при тяжелой токсической форме развитие токсикоза и осложнений происходит на фоне низких показателей специфического иммунитета, клеточного иммунодефицита, при отсутствии корреляционной связи между Тфр—лимфоцитами и В— лимфоцитами; легкие формы дифтерии характеризуются отсутствием выраженного токсикоза и осложнений (локализованная форма дифтерии) или бессимптомным течением (бактерионосительство) на фоне высокого титра специфических антитоксических антител и сильной корреляционной зависимости между Тфр — лимфоцитами и В—лимфоцитами. Диспропорция между специфическим антитоксическим иммунитетом и показателями клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих возникновению легких форм дифтерии у привитых детей;

— при локализованной дифтерии и при бессимптомном бактерионосительстве выявлены идентичные изменения на ЭКГ (нарастание удельного веса синусовой брадиаритмии и диффузных изменений миокарда), которые соответствуют вагус —фазе болезни;

— длительное бактерионосительство возникает у детей, имеющих выраженные нарушения иммунитета: нейтропению, лимфопению, Т —, В — , Тфр — , Тфч—лимфопению, снижение уровня комплемента и незавершенный фагоцитоз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Вакцинированные против дифтерии дети, страдающие заболеваниями, приводящими к снижению числа Т — лимфоцитов (хронический гайморит и другие синуситы, хронический тон —

зиллит, хронический нейродермит, хронический энтероколит), являются группой риска по заболеванию легкими формами дифтерии.

Выявленные нарушения сердечно — сосудистой системы при легких формах дифтерии служат основанием для включения в комплекс терапии препаратов, улучшающих метаболизм и проводимость непосредственно е миокарде, а также препаратов, улучшающих метаболизм и проводимость непосредственно в миокарде, а также препаратов, улучшающих нервную регуляцию основных функций миокардиоцитов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены к

обсуждены на заседаниях Областной ассоциации педиатров (1994), Екатеринбургской секции инфекционистов (1994), городского Общества иммунологов (1995), на клинических конференциях 4 ДИБ (1994, 1995). По теме диссертации опубликованы 4 работы.

ВНЕДРЕНИЕ: результаты и выводы диссертационной работы используются в клинической практике инфекционных больниц Екатеринбурга у. области, вошли в методические рекомендации "Клиническая оценка показателей периферической крови и иммунного статуса детей", Екатеринбург, 199С год, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней УрГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: развитие клинически вариантов дифтерии обусловлено диспропорцией между показателями клеточного иммунитета и гуморального иммунитета;

— бактерионосительство — инаппарантная форма дифтерии, пр! которой иммунологическая перестройка и электрофизиологические изменения сердечно—сосудистой системы идентичны таковым при манифестны! формах дифтерии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблицы, иллюстрирована рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 названия работ отечественных (103) и зарубежных (60) авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 256 детей. Дифтерию перенес 121 ребенок. По формам это были больные с локализованной дифтерией зева — 37,5 (45), с комбинированной дифтерией зева и гортани — 3% (4), с токсической дифтерией зева — 11,7% (14), бактерионосители токсигенного штамма коринебактерий — 48,3% (58). Контрольную группу составили 135 здоровых детей, посещавших детское дошкольное учреждение (ДДУ).

73,2% больных детей относилось к возрастной группе от 3 до 10 лет. У детей раннего возраста с 1 года до 3 лет бактерионосительства не отмечалось, и регестрировались только манифестные формы дифтерии. Токсическую дифтерию перенес только один ребенок старше 10 лет. Дети, посещавшие ДДУ, относились к возрастной группе от 3 до 7 лет.

85,6% детей, перенесших дифтерию, были привиты. В зависимости от возраста вакцинальный комплекс имели 5,8%, вакцинальный комплекс и одну ревакцинацию — 48,8%, вакцинальный комплекс и две ревакцинации — 1,4%, были непривиты 14,1%. Среди бактерионосителей непривитые составили 1,72%, с локализованной дифтерией зева непривитых было 11,11%. Заболевшие тяжелыми формами дифтерии не имели прививок в 75% случаев (комбинированная форма дифтерии зева и гортани) и в 64,28% (токсическая

дифтерия зева). Все дети контрольной группы были вакцинированы против дифтерии, вакцинальный комплекс имели 5,9%, вакцинальный комплекс и одну ревакцинацию - 94,1%.

Бактериологически диагноз дифтерии был подтвержден у 95,86% (116 больных). Коринебактерии типа gravis выделялись в 75,2% случаев, типа mitis в 20,66%. Тяжелые осложненные формы дифтерии у непривитых детей были вызваны только токсигенными коринебактериями типа

Неблагоприятный преморбидный фон был отмечен у 59,5% больных Наиболее часто встречался хронический тонзиллит — 26,38% детей, а в целой патология ЛОР—органов составляла 41,7%. Вторая по частоте-была группа детей с паразитозами — 20,83%, патология желудочно — кишечного трактг сопутствовала дифтерии в 11,11% случаев, аллергические заболевания также i 11,11%. У детей контрольной группы хронические заболевания выявлялись i 67,4% случаев, однако, поражение ЛОР—органов встречалось реже, чем з больных дифтерией — 25,2% (р 0,05), в том числе и хронический тонзиллит Он был отмечен у 7,4% детей контрольной группы (р < 0,05).

Кроме клинического наблюдения, всем больным детям был проведе! комплекс иммунологических исследований первого и второго уровней, общш анализ крови, определение титра специфических антител, электрокардиография. Исследования проводились двукратно, в острый период болезни (1 — 10 день) и в периоде ранней реконвалесценции (21—28 день о начала заболевания). Определение антигенов основного комплекса гистосо-вместимости проводилось независимо от сроков заболевания однократно.

В контрольной группе общий анализ крови, исследование иммунного статуса, определение титра специфических антител к дифтерии и гисттипи — рование было проведено однократно.

Идентификацию Т —лимфоцитов проводили с помощью реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е —РОК), В — лимфоцитов — эритроцитами мыши (М —РОК). Количество теофиллинре — зистентных клеток (субпопуляция, обогащенная клетками, обладающими хелперной активностью) определяли путем подсчета количества Е —РОК клеток после инкубации с 0,1Н раствором теофиллина в среде 199 при 37 градусах Цельсия в течение одного часа. Количество тефиллинчуствительных лимфоцитов (ТФЧ) вычислялось путем вычитания числа ТФР—клеток из общего числа Е—РОК.

Число циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялось антигенспецифичесхим методом V. HashJcova, 1979 в модификации.

Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови проводилось путем титрования по 50% гемолизу (С Н50) по методу А.Е. Cabot, 1968.

Уровень иммуноглобулинов определяли методом радиальной имму— нодиффузии в агаровом геле по G.Mancini, (1965).

Изучение окислительно—восстановительных процессов внутри

нейтрофилов проводили с помощью реакции восстановления нитросинего тетразолия (HCT —тест).

Для оценки поглотительной и переваривающей функций сегменто — ядерных нейтрофилов был использован метод изучения фагоцитоза по Бер — ману В.М. — Славской Е.М. в модификации Олейниковой Е.А.

Определение уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови осуществляли в реакции пассивной гемагтлютинации (РПГА) микрометодом.

Обработка полученных данных проведена двумя способами:

1) методом вариационной статистики с вычисление средних величш (М), ошибки средней (т). Квадратичного отклонения (С). Показатель достоверности различий (р) определен по таблицам Стьюдента — Фишера. Различи? считаются достоверными при р<0,05.

Вычисление коэффициента корреляции проведено по формул« Н.Бейли, 1963, уровень значимости оценивается по таблице для значение коэффициента корреляции.

2) Средние величины,-средняя ошибка, квадратичное отклонение и значение коэффициента корреляции вычислены с использованием пакета прикладньп программ "Комплекс".

Среднегеометрические титры антител в реакции РПГА вычислены пс методу Е.П.Тамбовцева и др. (1969).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения питания, частые заболевания детей, неблагоприятны« (экологические) воздействия снижают сопротивляемость организма к инфекциям. Неблагоприятный преморбидный фон с одинаковой частотой (примерно 60% во всех группах) встречался у больных дифтерией и дете! контрольной группы, но структура заболеваний была различной. Так, хронический тонзиллит значительно чаще наблюдался у больных дифтерие! (26,4%), чем у детей контрольной группы (7,4%, р<0,05). Аналогичная тенденция отмечена и в отношении других заболеваний, при которых одним и; звеньев патогенеза является снижение числа Т—лимфоцитов (хронически* гайморит, хронический энтероколит, нейродермит, вираж туберкулиновые проб). У больных дифтерией они встречались в 43,8% случаев (53 ребенка), а I

контрольной группе у 19,3% (26) детей (р<0,001). Причем, в структуре сопутствующей патологии так называемые Т — зависимые заболевания при бактерионосительстве составляли 77,1%, а при локализованной дифтерии 88,8%. При токсической дифтерии такая сопутствующая патология отмечена у 50%, но в этом случае состояние специфического иммунитета более значимо, так как токсическая дифтерия развивалась в основном у детей, имеющих нулевой стартовый титр антитоксических антител.

85,6% детей, перенесших дифтерию, были привиты. Анализ структуры клинических форм дифтерии выявил их взаимосвязь с привитостью больных. Были вакцинированы 98,3% бактерионосита\ей, 88,9% больных локализованной дифтерией и 35,7% детей, перенесших токсическую дифтерию, то есть легкие формы дифтерии — локализованная и бактерионосительство — развивались преимущественно у привитых детей, напротив, тяжелые формы дифтерии — токсическая и комбинированная дифтерия зева и гортани — у непривитых.

Таким образом, возможно, одним из факторов, влияющих на восприимчивость привитых детей к дифтерии, помимо состояния специфического иммунитета, является неблагоприятный преморбидный фон, причем ведущее значение имеют заболевания, обуславливающие Т—лимфопению.

Анализ клиники позволяет выделить по тяжести три формы дифтерии: легкую и среднетяжелую у привитых детей и тяжелую у непривитых. Однако непривитые дети, несмотря на преобладание тяжелых форм могут переносить локализованную дифтерию или становиться бактериовыделите — лями. Так же и привитые могут болеть токсической дифтерией. Пять из 14 наблюдаемых нами больных токсической дифтерией были привиты, ослож —

нений у них не развивалось. Осложненное течение и неблагоприятные исходы отмечены только у невакцированных детей.

Локализованная дифтерия зева диагностирована у 45 детей. Легкая форма болезни наблюдалась у 37,7%, среднетяжелая — у 62,3%. Болезнь начиналась остро, повышалась температура тела у 84% больных, чаще она была субфебрильная и держалась 3—4 дня. Симптомы токсикоза наблюдались у 91,1% детей и также сохранялись 3—4 дня. Больные предъявляли жалобы на головную боль, боль в горле. При объективном обследовании у всех детей отмечались налеты на миндалинах, у 88% они были островчатые, бело —серогс цвета, легко снимались и растирались на предметном стекле шпателем.

При пленчатой дифтерии зева налет с миндалин удалялся с трудом, сохранялся длительнее, чем при островчатой дифтерии, в среднем 6 — 7 дней (р<0,05). Токсикоз при пленчатой дифтерии у 8,88% больных сопровождался рвотой. При обеих формах локализованной дифтерии в зеве отмечалась гиперемия слизистых оболочек, увеличение миндалин до I (33,3%) или до II (66,6%) степени и подчелюстных лимфоузлов. Изменения со стороны других систем органов не наблюдалось (таблица 1).

При локализованной дифтерии зева отмечалась особенность этой инфекции: кратковременный подъем температуры тела (3,14 0,24 дня), ее самопроизвольное снижение и сохраняющиеся налеты при нормальной температуре (4,6 +_ 0,37 дня). Болезнь у всех детей закончилась выздоровлением на 21 —22 день.

Токсическая дифтерия характеризовалась значительной выражен — .*• - ностью и длительностью основных симптомов по сравнению с локализованной

Таблица 1

Частота основных клинических симптомов при дифтерии (%)

Клинические симптомы Формы болезни

Локализованная дифтерия зева Токсическая дифтерия зева Комбинированная дифтерия зева, гор тани и носоглотки

абс. /о абс. % абс. /о

1 2 3 4 5 6 7

Головная боль 26 58,8 10 71,4 1 25,0

Боль в горле 39 86,6 12 85,7 1 25', 0

«Лихорадка 38 84,4 14 100,0 4 100,0

37 - 38 С 6 13,3 3 21,4 3 75,0'

38-39 С 18 40,0 7 50,0 1 25,0

Выше 39 С 7 15,5 5 35,7 - -

Нормальная

температура 7 15,5 5 - - -

Инф екционный

токсикоз 41 91,1 14 100,0 3 75,0

Налет на миндалинах

островчатый 40 88,8 2 14,3' 1 25,0

пленчатый 5 11,1 8 57,1 2 50,0

распространенный - - 4 28,5 1 .25,0

геморрагический - - 1 7,0 - -

Гиперемия зева

отсутствует 9 20,0 - - - -

умеренная 31 68,9 2 14,3 * 3 75,0

яркая 5 11,1 2 14,3 1 26,0

1 2 3 4 5 6 7

Увеличение миндалш

I ст. 15 33,3 2 14,3 - -

II ст. 30 66,6 8 57,1 3 75,0

III ст. - - 4 28,5 1 25,0

Рвота 4 8,9 5 35,7 - -

многократная - - 1 7,0 - -

Осиплость голоса - - - - 4 100,0

Лающий кашель - - - - 4 100,0

Афония - - - - 4 100,0

Стеноз гортани - - - - - -

I ст. - - - - 2 50,0

II ст. - - - 2 50,0

Отек шейной

клетчатки

I ст. - - 12 18,6 - ■ -

III ст. - - 2 14,3 - -

Осложнения - - 10 71,4х 2 50,0е1

Миокардит - - 7 50,0* 2 50,0"

Нефрит - - 4 28,5 2 50,0м

Полиневрит - - 2 14,3 2 50,0"

ОПН - - 2 14,3 - -

ДВС—синдром - - 2 14,3 - -

х Различие в частоте симптомов между локализованной и токсической диф — терией зева, р<0,05.

** Различие между локализованной и комбинированной формами дифтерии зева в частоте симптомов, р<0,05.

дифтерией. Инфекционный токсикоз наблюдался у всех больных и сохранялся 6 — 8 дней. Его частыми проявлениями были головная боль (71,4%) и рвота (35,7%), в том числе многократная (7%). фебрильная лихорадка в течение 4 — 5 дней отмечалась у 85,7% детей. Налеты на миндалинах у большинства больных были пленчатыми (57,1%) или распространенными (28,5%), реже геморрагическими (7%). У всех больных выявлен отек шейной клетчатки. Таким образом, наблюдался присущий токсической дифтерии параллелизм между выраженностью местного процесса и тяжестью общих проявлений. У 71,4% детей развились осложнения, самым частым из которых был ранний миокардит.

Уровень антитоксического иммунитета оказывал непосредственное влияние на развитие той или иной формы дифтерии: бактерионосители независимо от возраста имели исходный титр антитоксина 1:160 — 1:1280, больные локализованной дифтерией 1:80, у больных токсической дифтерией антитоксические антитела не обнаруживались. Титр специфических антитоксических антител у больных локализованной дифтерией и бактерионосителей не зависел от возраста детей и количества прививок, уровень его был выше, чем у здоровых детей контрольной группы. Это объясняется, во-первых, непосредственным влиянием дифтерийного антигена, во—вторых, тем, что иммунный ответ у привитых идет по вторичному типу и обеспечивает быстрое нарастание уровня антитоксина уже в первые дня болезни. В динамике титр антител увеличивается, в том числе при бактерионосительстве с 1:640 до 1:1280, при локализованной дифтерии с 1:320 до 1:2560. У большинства больных токсической дифтерией иммунный ответ носит первичный характер, что в сочетании с угнетающим действием токсина на иммунную

систему, обеспечивает медленный и недостаточный рост антитоксических антител от 0 до 1:40.

Независимо от клинического варианта дифтерии, в остром периоде болезни отмечается повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов, снижение числа лимфоцитов и их популяций, повышение уровня комплемента и иммуноглобулинов классов СяМ. В периоде ранней реконвалесценции количество лейкоцитов и нейтрофилов снижается, число лимфоцитов незначительно нарастает. Т —, В — , Тфр —, Тфч—лимфопения сохраняется с тенденцией к повышению. Высоким остается содержание комплемента, сохраняется дисиммуноглобулинемия (таблица 2).

Состояние показателей периферической крови и иммунитета отражает общие для всех форм дифтерии тенденции (рисунок1): число лимфоцитов, Г—, В—, Тфр — , Тфч—лимфоцитов при бактерионосительстве, локализованной дифтерии и токсической дифтерии значительно ниже нормы, в динамике болезни происходит их увеличение, но не нормализация. Характер иммунологической перестройки при всех формах дифтерии, включая бактерионосительство, а именно Т—, В — , Тфр — , Тфч—лимфопения и наростание титра специфических антитоксических антител, выявляет ее однотипность. Это позволяет трактовать бактерионосительство, как бессимтомную, инапа— рантную форму дифтерии.

Несмотря на снижение всех показателей клеточного иммунитета, сохранение гомеостаза организма при клинических вариантах дифтерии, видимо, связано с кооперацией клеток Т— и В—лимфоцитов (бактерионосители г=0,364, р<0,01; локализованная дифтерия г=0,495, р<0,001; токсическая дифтерия г=0,544, р<0,01). Высокие корреляционные

Таблица 2

Общая иммунологическая характеристика дифтерии.

Показатели Период болезни

3 10 /л, ед. Острый период Период реконвалесценции

Лейкоциты 7,6 _+ 0,5 7,0 +. 0,5

Эозинофилы 0,27 _+ 0,04 0,18 41 0,04"

Нейтрофилы 4,4 _+ 0,4х 3,04 41 0,3

Лимфоциты 2,6 +_ 0,2' 3,2 _+ 0,3

Моноциты 0,39 _+ 0,06 0,33 ±_ 0,05

-СОЭ мм/ч 18,4 _+ 2,4 12,6 _+ 1,6

Т — лимфоциты 0,3 +. 0,06' 0,95 :+ ОДО**

В — лимфоциты 0,1.+ 0,01* 0,12 +.0,02"

Тфр—лимфоциты 0,5 _+_ 0,05' 0,6 41 0,06"

Тфч—лимфоциты 0,28 _+ 0,03* 0,34 +.0,05"

нет % 22,3 41 2,4 21,2 413,8

СН 50 ед 52,3 41 2,2" 50,6 41 0,6х*

ЦИК ед. 48,2 ± 6,7 53,9 +. 5,0

ИгС г/л 11,6 41 1,8' 8,9 41 0,6

ИгМ г/л 1,4 +_ 0,15* 1,26 41 0,1 х,<

ИгА г/л 1,15 +. 0,1 0,8 410,1

Активность фагоцитоза % 81,5 +.2,3 78,6 +. 3,2 .

Завершенность фагоцитоза 0,29 +. 0,01 0,29 _+ 0,03

Эффективность фагоцитоза 254,0 +. 36,9 216,4 4153,0

х Достоверность разлггчий стартовых показателей и нормы. р<0,05 305 Достоверность различий показателей в динамике и нормы, р<0,05

Иммунологические показатели при дифтерии, в острый период и период реконвалесценции у детей 3-7 лет

Лимфоциты

10Э/Л 5

55551

Т-лимфоциты

109/л

шш

12 3 4

В-лимфоциты

109/л 1

ЯЯЯЯУ

Тфр-лимфоциты

109/л

1 2 3 4

Тфч-лимфоциты

109/л

ж

ШНЩ

1 - токсическая дифтерия

2 - локализованная дифтерия

3 - бактерионосительство

4 - норма

[^у] - острый период

- период реконвалесценции

Р

И С. /.

связи и обеспечивают адекватный иммунный ответ, который представляет собой ответ на тимусзависимый антиген и характеризуется Т— и В — .\имфопенией, вероятно, обусловленной миграцией иммуно компетентных клеток в лимфоидные органы.

Статистическая обработка и корреляционный анализ позволили выявить новые данные об особенностях иммунной перестройки при клинических вариантах дифтерии. При токсической дифтерии наблюдалась лимфопения, преимущественно за счет В —лимфоцитов, отсутствовала корреляционная связь между В— и Тфр—лимфоцитами, выявлялась обратная корреляционная зависимость между Тфч—лимфоцитами и уровнем ЦИК (г= —0,567, р<0,01), между числом нейтрофилов и лимфоцитов и показателями фагоцитоза (лейкоциты — АФ: г=— 0,735, р<0,001; лейкоциты — ЭФ: г= — 0,684, р<0,001; нейтрофилы - ЗФ: г =-0,432, р<0,05; НСТ - АФ: г=-0,564, р<0,01; НСТ - ЭФ: <=-0,643, р<0,001), а также сильная прямая корреляционная связь между В— и Тфч—лимфоцитами (г=0,814, р<0,001).

Проведенное исследование, на наш взгляд, доказывает, что одним из механизмов слабого иммунного ответа на сильное антигенное воздействие при токсической дифтерии (титр антитоксических антител в динамике наростает от 0 до 1:40), является развитие В—лимфопении и нарушение кооперации между В—лимфоцитами и Тфр—лимфоцитами. Иммунная перестройка развивается на фоне функционально — метаболической недостаточности нейтрофилов с развитием незавершенности фагоцитоза. Непосредственное действие токсина, изменение взаимосвязи клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активированная система комплемента оказывают существенное влияние на гомеостаз организма, приводя к нарушениям метаболизма и

микроциркуляции. В результате развиваются выраженный токсикоз, тяжелые осложнения (миокардит, нефрит, полиневрит), генез которых зависит от стартовых показателей специфического антитоксического иммунитета и кооперации иммунокомпетенгных меток.

В отличие от токсической формы дифтерии при локализованной дифтерии зева отмечается корреляционная зависимость между' Т — лимфоцитами—хелперами (Т—Гфр) и В—лимфоцитами (г=0,517, р<0,01), В — лимфопения выражена менее значительно. При низких показателях Тфч— лимфоцитов отмечен высокий титр антитоксических антител (коэффициент корреляции г= — 0,657, р<0,001). Как при токсической дифтерии выявляется функционально—метаболическая недостаточность нейтрофилов (нейтрофилы - АФ: г=-0,443, р<0,01; нейтрофилы - ЭФ: г=-0,460, р<0,01), без нарушения завершенности фагоцитоза.

Таким образом, можно предположить, что при локализованной дифтерии стимулирующее влияние Т—лимфоцитов—хелдеров на В — лимфоциты обеспечивает достаточную активацию гуморального. иммунитета уже в ранние сроки болезни (титр специфических антител в первые дни заболевания — 1:80, на 5—10 день — 1:320, после 28 дня 1:2560), с развитием вторичного иммунного ответа, так как большинство больных локализованной дифтерией привиты. Высокий тигр антитоксина способствует быстрому купированию токсикоза и других симптомов дифтерии, препятствуя развитию диспропорции кооперативных связей иммунокомпетентных клеток.

Особенностью бактерионосительства является одновременное существование корреляционной связи между В—лимфоцитами и Тфр— лимфоцитами (г=0,511, р<0,001) и В—лимфоцитами и Тфр—лимфоцитам!

(г = 0,713, р<0,001). При этой форме дифтерии низкому числу пейтрофилов соответствует повышенные показатели завершенности фагоцитоза (коэффициент корреляции г = 0,326, р<0,01).

Корреляционный и статистический анализ доказывает, что бактерионосительство развивается у детей с высокими титрами специфических антител (1:160 и выше). Взаимодействие Тфр—лимфоцитов— хелперов и В—лимфоцитов способствует наростанию титра антитоксических антител, однако, влияние Тфч — лимфоцитов — сутгрессоров на В—лимфоциты проявляется сильнее, поэтому это наростание не так значительно.

Длительность бактериовыделения непосредственно зависит от состояния иммунитета. При сравнении 3 групп бактериовыделителей со сроком носительства до 23 дней, до 30 дней и свыше 30 выявилось, что наименьший удельный вес больных с измененными показателями — лейкопенией, нейтропенией, лимфопенией, снижением показателей клеточного иммунитета был в I группе. В этой группе редко встречалось снижение уровня комплемента ниже 32,0 ед (ниже Id), у 45,7% детей была нормальной завершенность фагоцитоза.

II группа занимала промежуточное положение между I и III группами. У этих носителей отмечалась четкая тенденция к наростанию удельного веса измененных показателей. Лимфопения и нейтропения во II группе встречалась у 37,5% больных, наростала Т—лимфопения (87,5%) и В — лимфопения (50%), завершенность фагоцитоза была нормальной лишь у 25%.

Максимальные изменения выявлены в III группе. 55,6% больных этой группы имели исходную лимфопению. В возрастной группе 8—14 лет,

составляющей 69% от общего числа бактериовыделитслей, вероятносп развития затяжного носительства при уровне лимфоцитов периферическо{

А

крови меньше 2,0 х 10 /л составила 62,5% (р<0,001). В III группе был самьп высокий удельный вес сниженных показателей клеточного иммунитета, чащ? встречался низкий уровень комплемента и не было детей с нормальным! показателями завершенности фагоцитоза. У затяжных бактерионосителей корреляционная связь между Т— и В—лимфоцитами, а также между Тфр — лимфоцитами и В—лимфоцитами и Тфч—лимфоцитами и В—лимфоцитами не выявлялась.

Таким образом, развитие затяжного бактериовыделения происходи: на фоне значительных нарушений клеточного иммунитета, дискоординацш взаимосвязей между иммунокомпетентными клетками и незавершенной фагоцитоза.

Как известно, при дифтерии страдают все органы и системы, но 1 различной степени. У большинства пациентов с токсическими формам! дифтерии имеются симптомы поражения сердца. При легких форма: дифтерии поражения сердечно—сосудистой системы редко сопровождаете] клиническими симптомами, хотя функциональные нарушения при этоа наблюдаются. Одним из убедительных проявлений нарушения деятельносп сердечно — сосудистой системы являются изменения, регистрируемые на ЭКГ Это синусовая аритмия, синусовая тахикардия, синусовая брадиаритмия удлинение электрической систолы желудочков, диффузные изменена миокарда. При токсической дифтерии изменения выявлялись у 100% больных при локализованной дифтерии — у 86,6%, при бактерионосительстве — ; 87,9%. На возникновение ряда ЭКГ — симптомов, выявляемых уже в 1—2 ден:

болезни при легких формах дифтерии, вероятно, влияют экстракардиальные факторы (неблагоприятный преморбидный фон). Но, по сравнению со здоровыми, у некоторых диффузные изменения миокарда встречались у 3,4%, этот признак значительно чаще регистрировался при клинических вариантах дифтерии: у бактерионосителей — у 12,9% (р<0,002), при локализованной дифтерии — у 28,2% (р<0,002), у больных токсической дифтерией — у 85,7% (р<0,001).

Наиболее часто при всех формах дифтерии на 4 — 9 день болезни наблюдалось урежение ритма сердечных сокращений. Синусовая брадиаритмия обнаруживалась при токсической дифтерии у 50% больных, при локализованной дифтерии — у 24,4%, при бактерионосительстве — у 18%. Нарушения проводимости на 4 —9 день болезни также встречались чаще и проявлялись развитием полной атриовентрикулярной блокады при тяжелом миокардите у непривитых детей, частичной блокадой пучка Гиса при локализованной дифтерии у привитых детей. Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении диффузных изменений миокарда, удельный вес которых возрастал на 4 — 9 день болезни. Форма и тяжесть дифтерии оказывала непосредственное влияние на частоту и степень изменений на ЭКГ.

Сопоставление ЭКГ—симптомов и показателей периферической крови и иммунитета выявили следующее: характерные для симпатикус — фазы (1—3 день) лейкоцитоз, нейгрофилез, лимфопения на 4—9 день болезни менялись на присущие вагус—фазе лейкопению, нейтропению, лимфоцитоз. Число Тфч—лимфоцитов в этот период снижалось при токсической и локализованной формах дифтерии, при бактерионосительстве оставалось

неизменным, но сниженным. Таким образом, изменения на ЭКГ возникали одновременно с изменениями показателей иммунитета (рисунок2). Диффузные изменения миокарда зависели от уровня специфических антител и чаще встречались у детей с низкими показателями антитоксина от 0 до 1:40. Коэффициент корреляции между диффузными изменениями миокарда и титром антитоксических антител составил: при токсической дифтерии г = 0,588, р<0,05; при локализованной дифтерии г = 0,316, р<0,05; при бактерионосительстве г=0,320, р<0,05.

Таким образом, изменения на ЭКГ в разные сроки болезни обусловлены, вероятно, 3 факторами: 1) циклическими вегетативными нарушениями ЦНС со сменой симпатикус — фазы на вагус —фазу; 2) прямым действием токсина на сердечно—сосудистую систему; 3) снижением регуляторной функции Тфч—лимфоцитов.

В механизме поражения органов — мишеней при осложненное течении токсической и комбинированной форм дифтерии зева, видимо, может участвовать комплемент, так как уровень комплементарной- активносп сыворотки крови повышен у 100% больных с осложненным течение!, дифтерии. В сохранении гомеостаза при токсической дифтерии, вероятно принимают участие моноциты, их число увеличивается при сниженш эффективности фагоцитоза (коэффициент корреляции между число» моноцитов и ЭФ: г =—0,684, р<0,001).

Одним из актуальных вопросов дифтерии является выбор адекватно! терапевтической тактики. В лечении дифтерии первостепенное значен» имеет введение противодифтерийной антитоксической сыворотки (АПДС) Анализ клиники иммунологических показателей в динамике показал, что ка]

Частота ЭКГ - симптомов и изменение иммунологических показателей и срок болезни при локализованной дифтерии

10 9/л

100%. 0,4

90. \Т-фч

80. 0,3 N \

"70. Ч ^ N N \ \ ' ^

60. 0,2 *

50.

40.

30.

20.

10. -1-1-1-

1-Зд 4-9 д 9 и более

день

1 - синусовая брадиаритмия

2 - диффузные изменения миокарда * - р < 0,05

рис- 2.

токсическая, так и локализованная формы дифтерии не сопровождались клиническими симптомами и иммунологической перестройкой, характерной для сывороточной болезни. Это свидетельствует о безопасности и надежности высокоочшценного гипериммунного препарата.

Этиотропная терапия легких форм дифтерии предусматривает назначение антибиотиков. Сравнение эффективности наиболее употребимых эритромицина и пенициллина показало, что по основному критерию — длительностью бактериовыделения — они не имели преимущественных отличий при использовании их в лечении бактерионосительства и локализованной дифтерии зева. Но в случае развития затяжного бактериовыделения эритромицин применялся в качестве стартового антибиотика у 14,6% детей, а пенициллин — 50% (р<0,05). Это позволило сделать вывод, что эритромицин является более эффективным препаратом для лечения бактерионосительства.

Сравнительный анализ местного лечения локализованной дифтерии и бактерионосительства с использованием 3 методов (1 — традиционного — УФО зева и орошение миндалин фурациллином; 2 — ультразвук в сочетании с ингаляциями хлордиоксидина; 3 — орошение миндалин тимогеном) не выяви/ преимуществ ни одного из них, так как длительность носительства * состояние иммунитета в динамике после лечения не имели существенны; различий.

Отсутствие эффекта от назначения иммуномодулятора детям имеющим в большинстве случаев сниженные показатели клеточной иммунитета, свидетельствуют, на наш взгляд, о нарушении кооперации межд; иммунокомпетентными клетками, вызванном, однако, не действие!

дифтерийного антигена, а предыдущими заболеваниями, приведшими к развитию транзиторного или вторичного иммунодефицита. У длительных бактерионосителей были снижены все показатели периферической крови и иммунитета, отсутствовали корреляционные связи между Т— и В — лимфоцитами, Тфр — лимфоцитами и В—лимфоцитами, Тфч—лимфоцитами и В—лимфоцитами. Перед выздоровлением отмечалось повышение количества лимфоцитов и В—лимфоцитов (р<0,05), и тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов, клеток Т—, Тфр — , Тфч—лимфоцитов, а также восстановление корреляционной связи между Т— и В — лимфоцитами (г=0,808, р<0,05) (таблица 3).

Таким образом, высокий уровень антитоксических антител препятствует развитию тяжелых форм и осложнений, но не защищает от развития легкой локализованной формы дифтерии или бактерионосительства. Диспропорция между высоким уровнем специфического иммунитета и низкими показателями клеточного иммунитета (транзиторный иммунодефицит), возможно, является одной из причин возникновения дифтерии у привитых детей и непосредственной причиной развития затяжного бактерионосительства.

ВЫВОДЫ

1. Клиника и течение дифтерии у непривитых детей, как и в довакцинальный период, характеризуется развитием типичной тяжелой формы болезни и высоким удельным весом осложнений. Легкие и среднетяжелые формы и благоприятное течение наблюдаются у привитых детей. Общей закономерностью иммунологической перестройки при

Таблица :

Показатели периферической крови и иммунитета у длительных бактерионосителей токсигенного штамма коринебактерий дифтерии. X +- т

Показатели иммунитета 10*/л, ед. Дни болезни

1 — 7 день после 30 дня

Лейкоциты 5,3 ± 0,6 6,13 ±0,25 . 1

Эозинофилы 0,47 ± 0,2 0,38 ± 0,08

Нейтрофилы 2,6 ± 0,5 2,7 ± 0,38

Лимфоциты 1,93 +.0,26 2,7 ± 0,12х

Моноциты 0,25 ± 0,08 0,147 ± 0,02

СОЭ мы/ч 11,6 ±2,9 7,8 ± 2,1

Т—лимфоциты 0,67 ±0,16 1,06 ± 0,12

В—лимфоциты 0,05 ± 0,01 0,12 ±0,03"

Тфр—лимфоциты 0,45 ± 0,09 0,63 ± 0,05

Тфч—лимфоциты 0,235 ± 0,09 0,31 ± 0,07

нет % 20,4 ± 3,3 22,0 ± 5,2

СН 50 ед 43,8 ± 2,3 45,8 ± 2,5

ЦИК ед. 56,8 ± 18,2 59,5 ± 14,6

Игв г/л 9,2 ± 0,8 10,7 ± 2,2

ИгМ г/л 1,6 ±0,2 1,7 ±0,3

ИгА г/л 0,96 ± 0,2 0,98 ± 0,2

Активность фагоцитоза % 78,25 ±8,1 75,7 ± 2,9

Завершенность фагоцитоза 0,33 ± 0,05 0,34 ± 0,05

Эффективность фагоцитоза 198,56 ± 64,0 212,4 ± 31,0

х Достоверность различия стартовых показателей и в динамике, р<0,05

дифтерии является: низкие показатели Т—, В — , Тфр —, Тфч —лимфоцитов, повышение уровня комплемента, иммуноглобулинов классов С и М и повышенная активность фагоцитоза. Однотипность иммунологической перестройки при всех формах дифтерии позволяет характеризовать бактерионосительство, как инаппарантную, бессимптомную форму болези.

2. Развитие клинических вариантов дифтерии зависит от уровня специфической дифтерии, состояния преморбидного фона и диспропорции взаимосвязи иммунокомпетентных клеток. Тяжелая форма (токсическая или комбинированная дифтерия зева и гортани) наблюдается при низком титре специфических антител и отсутствии корреляционной связи между В — лимфоцитами и Тфр—лимфоцитами. Легкая форма (локализованная дифтерия и бактерионосительство) — при высоком титре специфических антител и сильные корреляционные связи между В — лимфоцитами и Тфр — лимфоцитами.

3. При токсической и локализованной формах дифтерии зева и бактерионосительстве токсигенного штамма на 4—9 день болезни нарастает удельный вес синусовой брадиаритмии, нарушение внутрижелудочковой проводимости и диффузных изменений миокарда. Выраженность этих признаков зависит от формы, тяжести, фазы болезни и числа Тфч — лимфоцитов. Это связано с развитием вагус — фазы болезни и влиянием дифтерийного токсина на сердечно — сосудистую систему, в том числе у привитых детей.

4. Развитие длительного бактерионосительства у детей связано со

значительными нарушениями иммунитета, которые возникают под действием

$

неблагоприятного преморбидного фона. Лимфопения ниже 2,0 х 10 /л

указывает на высокую вероятность развития затяжного бактерионосительства (62,5%) у детей 8-14 лет.

5. Оптимальным терапевтическим эффектом по срвнению с другими антибактериальными препаратами обладает эритромицин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выявлении у бактерионосителей токсигенного штамме коринебактерий 8 — 14 лет лимфопении ниже 2,0 "х 10^/л необходимс назначение комплексного лечения с учетом сопутствующей патологии /уи предупреждения развитая затяжного носительства.

2. В качестве стартового антибиотика для лечения бактерионосителе] токсигенного штамма целесообразно использовать эритромицин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клиническая оценка показателей периферической крови ] иммунного статуса детей. //Метод, реком. МЗ Росс. Федерации. Екатеринбург, 1993. — 35 с. (соавт. В.В.Фомин, АА.Голубкова и др.).

2. Клинико — иммунологические особенности дифтерии у дете! //Проблемы клинической иммунологии. — Екатеринбург, 1994. — С. 15 —2^ (соавт. РА-Удилова, И.Ю.Горелышева).

3. Иммунологические показатели и титры специфических антител здоровых и больных дифтерией детей. //Проблемы клиническо иммунологии. — Екатеринбург, 1994. — С. 35—38. (соавт. В.В.Фомиз С.НЗыкова и др.).

4. Управляемая ли инфекционная дифтерия? //Журн. Докто

■ч. .'

Лэндинг. — Екатеринбург, 1995. — №1 (4). — С. 21 — 24. (соавт. В.В.Фоми: АА.Голубкова и др.)