Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей с тимомегалией

На правах рукописи

ЧАЛЕНКОВА Ольга Михайловна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ТИМОМЕГАЛИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 я ДПР 2013

Смоленск - 2013

005057555

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Шаробаро Валентина Егоровна Научный консультант кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Федоров Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

Авдеева Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической педиатрии, заведующая

Калюжин Олег Витальевич, доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической иммунологии и аллергологии, профессор -

Ведущая организация - ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

на заседании диссертационн

«Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) относится к числу широко распространенных болезней и имеет тенденцию к дальнейшему росту заболеваемости (Каганов С.Ю., 1999, Геппе H.A., 2012, Чучалин А.Г., 2009, Намазова-Баранова Л.С., 2011). Распространенность БА существенно возросла за последние 20 лет. особенно среди детей раннего и дошкольного возраста, из которых большинство относится к категории часто и длительно болеющих. В мире от астмы страдает более 300 млн. человек. В развитых странах и у нас в России бронхиальной астмой страдает от 5 до 15% жителей, количество больных уменьшается к северу и увеличивается к югу (Геппе H.A., 2012). Наиболее высокая заболеваемость отмечается в крупных промышленных центрах с высокой плотностью населения и многочисленными химическими предприятиями. Основной причиной увеличения числа больных БА. изменения характера её течения является сенсибилизация населения в связи с урбанизацией, загрязнением воздушной среды, внедрением химии в сельское хозяйство, промышленность и быт, а также широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток, частое раннее смешанное и искусственное вскармливание.

Среди факторов, обуславливающих возникновение и прогрессировать бронхиальной астмы, ведущую роль играют различные иммунопатологические состояния, одним из проявлений которых является тимомегалия (ТМ), встречающаяся у 30% детей раннего возраста (Ивановская Т.Е., 1996, Кузьменко Л.Г., 2012). Тимомегалия сопровождается дисфункцией иммунной системы. У детей имеются характерные клинико-анамнестические особенности развития, позволяющие предположить, что тимомегалия есть результат сложных нарушений во взаимоотношениях между органами центральной и периферической иммунной системы в эмбрио- и раннем онтогенезе.

Имеются данные о том, что у детей при БА также имеются сл\чаи тимомегалии (Григорьева В.Н., 2002, Кузьменко Л.Г., 2012, Сиротина 0.Б.. 2000), однако четких представлений о степени увеличения тимуса в зависимости от тяжести течения в доступной нам литературе встретить не удалось. Отсутствуют также сведения об ультразвуковых особенностях состояния «иммуннокомпетентных» паренхиматозных органов (селезенки, надпочечников) при БА и ТМ, что делает проблему актуальной.

Цель работы

Установить особенности течения бронхиальной астмы при тимомегалии у детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) и по данным анамнестических, клинико-иммунологических и ультразвуковых показателей спрогнозировать тяжесть её течения для оптимизации проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Определить размеры (объём и массу) тимуса, селезенки и надпочечников при ультразвуковом исследовании у больных бронхиальной астмой детей от 3 до 7 лет.

2. Определить количество и функциональное состояние нейтрофилов периферической крови методом хемилюминесценции, содержание основных классов иммуноглобулинов у детей от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой при тимомегалии в зависимости от тяжести заболевания.

3. Исследовать субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у детей от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой при тимомегалии в зависимости от тяжести заболевания.

4. На основании проведенных ультразвуковых, иммунологических исследований обосновать выбор дополнительных диагностических критериев прогнозирования тяжести течения бронхиальной астмы.

Научная новизна

В работе впервые:

- показано утяжеление течения бронхиальной астмы у детей с тимомегалией:

- установлена зависимость увеличения всех размеров (массы и объема) тимуса, изменений его эхоструктуры, спленомегалии и увеличения размеров надпочечников от тяжести течения бронхиальной астмы;

- выявлено увеличение количества моноцитов/макрофагов в периферической крови детей от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой и тимомегалией при снижении их функциональной активности;

- определена дисфункция Т-клеточного и гиперактивация В-клеточного звеньев адаптивного иммунитета, сопровождающаяся дисглобулинемией (повышение содержания уровня общего ^Е и 1еМ при снижении 1§А и ЫО). у детей от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой при тимомегалии, нарастающая с утяжелением течения основного заболевания.

Практическая значимость

1. Выявление тимомегалии у детей с бронхиальной астмой позволяет прогнозировать среднетяжелое и тяжелое течение заболевания, своевременно назначать адекватную базисную терапию и организовывать профилактические мероприятия.

2. Увеличение селезенки и размеров надпочечников служит неблагоприятным показателем развития и течения бронхиальной астмы у детей от 3 до 7 лет.

3. Дисфункция Т-клеточного и гиперактивация В-клеточного звеньев адаптивного иммунитета с характерной дисглобулинемией свидетельствуют в пользу утяжеления течения бронхиальной астмы и её неблагоприятного прогноза.

Основные положения, вносимые на защиту

1. Дети от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой при тимомегалии с утяжелением течения заболевания имеют выраженную дисфункцию иммунной системы,

2. Бронхиальная астма при тимомегалии у детей от 3 до 7 лет сопровождается системной реакцией селезенки и надпочечников.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследований используются в клинической практике отделений ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска, лекционном материале кафедр поликлинической педиатрии и детских болезней лечебного и стоматологического факультетов СГМА.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на проблемной комиссии «Иммунология, иммуноморфология и иммунопатофизиология» Смоленской государственной медицинской академии в 2004, 2006 гг., на Конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии в 2004, 2005, 2006, 2007, 2009 гг., на II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современная российская наука глазами молодых исследователей», февраль, 2012 г., Красноярск. Представлен стендовый доклад на X Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» в 2006 г. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом факультетской педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, клинической иммунологии и аллергологии Смоленской государственной медицинской академии, 2012 г.

Личное участие диссертанта

Самостоятельно и в полном объеме выполнены: сбор анамнеза, наблюдение и комплексная оценка состояния здоровья 131 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет, проведение ультразвукового исследования тимуса, селезенки и надпочечников, иммунологических исследований у всех обследованных детей. Проведена статистическая обработка, анализ полученных результатов помощью пакета программ Exel 2003 фирмы Microsoft, интерпретация полученных данных и написание диссертации.

Изучен 221 источник, из которых 94 отечественных и 127 зарубежных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в рецензированных журналах, рекомендованных ВАК - 1.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц и 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 221 источник (94 отечественных и 127 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено углубленное обследование с оценкой иммунологических показателей у 131 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет с различной степенью тяжести бронхиальной астмы; 4 ребенка (3%) имели легкую интермиттирующую, 90 больных (69%) - легкую персистирующую, 20 детей (16%) - среднетяжелую и 17 детей (8%) - тяжелую бронхиальную астму. Из них мальчиков - 80 (61%), девочек - 51 (39%). Среди 131 ребенка с бронхиальной астмой у 103 пациентов (79%) выявили тимомегалию при ультразвуковом обследовании и они составили основную группу. Оставшиеся 28 детей без увеличения тимуса были отнесены в rpvnny сравнения. Кроме того, обследованы 30 здоровых детей того же возраста (контрольная группа).

Для решения поставленных задач применены следующие методы.

1. Определение особенностей клинических проявлений бронхиальной астмы у детей в возрасте от 3 до 7 лет по данным клинических наблюдений.

2. Клинико-генеалогический метод (анализ медицинских родословных) для выяснения роли наследственных факторов в развитии бронхиальной астмы. Использован вероятностный метод для исключения доминантного типа наследования, метод сибсов по Weinberg, вероятность полигенного наследования вычислена по Edwards (1984).

3. Иммунологические методы включали:

а) определение иммуноглобулинов М, A, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1969), иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа;

б) определение функционального состояния активности нейтрофилов периферической крови методом хемилюминисценции (1988);

в) определение CD3, CD4, CD8, CD95 субпопуляций Т-лимфоцитов, CD20, CD23, CD 25 субпопуляций B-лимфоцитов, общего количества моноцитов методом непрямой флюоресценции с помощью панели моноклональных антител производства ТОО «Сорбент» г. Москва к маркерам CD3, CD4, CD8, CD95, CD20, CD23, CD25. Активированные лимфоциты выявлены по маркерам CDDR.

4. Ультразвуковое исследование тимуса проводили по методике С.И. Воеводина (1988), селезенки и надпочечников по методике И.В.

Дворяковского (1994) при помощи ультразвукового аппарата «Aloka -500» (Япония) линейным и конвексным датчиками частотой 5 и 7,5 МГц.

Результаты полученных данных обрабатывались с помощью пакета программ Exel 2003 фирмы Microsoft с использованием параметрических (Стьюдента) и непараметрических критериев (Вилкоксона-Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова). Доверительные интервалы для средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95.

Результаты исследования и их обсуждение

В основу работы положены клинические наблюдения и специальные исследования 131 ребенка больного бронхиальной астмой и 30 здоровых детей (контрольная группа) в возрасте от 3 до 7 лет. При изучении родословных обследованных детей установлено, что у 56 (43%) детей имелась отягощённая аллергическая наследственность в виде бронхиальной астмы, экземы, атопического дерматита, ринита, различных аллергических реакций (отек Квинке, крапивница) на употребление медикаментов и определенных видов пищи выявлялись у родителей и ближайших родственников. Наследственные факторы играют большую роль в развитии аллергических состояний и заболеваний.

Таблица 1

Частота аллергических заболеваний среди родственников различной

Степень родства Общее число родственников пробандов Число пораженных родственников Доля пораженных родственников; %

Первая, в т.ч. родители 262 19 7,2±0,6

Дети 304 131 43,01±4,2

Сибсы (исключая пробандов) 171 18 10,40±0,7

Вторая 315 85 2,70±0,2

Третья 59 9 1,46±0,1

А ------------- ^--- - „ . . , чу , ,, , V, 1 14./1\ 11 1_»С1Г\_/ 1 у ^ V/ / и

родственников (А.Д. Адо, 1976). Однако, тип наследования окончательно не определен, и хотя допускается вероятность полигенного наследования, в некоторых семьях аллергические состояния и заболевания прослеживаются как домининтный и псевдодоминантный признак. Для выяснения этого вопроса проведен анализ медицинских родословных с определением частоты проявлений бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников первой, второй, третьей степени родства и отдельно у сносов (таблица 1).

Установлено, что в 131 семье пробандов всего имелось 304 ребёнка, причем проявления аллергических заболеваний выявлены у 43 % детей. Это

7

приближается к вероятности доминантного типа наследования. Однако, картина менялась, если в анализ включались родители и сибсы, у которых частота аллергических заболеваний составила в среднем: у родителей - 7,2%, у сибсов - 10,4%. Высокая частота аллергических заболеваний у детей раннего возраста связана с возрастными особенностями данного периода развития и резко убывает у старших братьев и сестер, а также у родителей, когда речь идет уже собственно о бронхиальной астме.

Коэффициент сегрегации по Weinberg (метод сибсов) рассчитывается

по формуле: р = Т ~ N где

М-N 7

Т - число пораженных сибсов,

N - число семей,

М - общее число сибсов в семьях.

Тогда по данным одномоментного исследования-

р = 112^111 = 0.104, 304-131

что значительно ниже ожидаемого коэффициента для аутосомно-доминантного (0,5) или аутосомно-рецессивного (0,25) типов наследования.

По Edwards для полигенного наследования характерно то обстоятельство, что число пораженных родственников первой линии родства должно быть равно корню квадратному из частоты признака в популяции. В наших исследованиях частота аллергических заболеваний составила 0,43. Число родственников первой степени родства, страдающих аллергическими заболеваниями составило для родителей 11 из 262 (0,072) и сибсов 18 из 171 (0,10)^ т.е. в сумме 29 из 433 (0,085). Расчет по Edwards (1984) показывает: V0,43-0,066, т.е. частота пораженных родственников первой степени родства (0,085) примерно соответствует теоретическим расчетам (0,066), что подтверждает полигенный характер наследования бронхиальной астмы.

При исследовании выявлено что у 86 (66%) матерей отмечались те или иные отклонения в течение беременности, что, несомненно, в какой-то степени способствовало внутриутробной сенсибилизации плода. У детей с бронхиальной астмой и тимомегалией при рождении отмечалась более высокая масса тела. У 114 (87%) обследованных детей отмечались дефекты вскармливания, что могло играть роль в их аллергизации. Повторные заболевания в анамнезе выявлены у 115 (88%) детей, страдающих бронхиальной астмой. Преобладающей патологией были заболевания дыхательных путей, причем повторные заболевания чаще встречались у детей с тимомегалией. У всех обследуемых детей наблюдались повторные бронхо-обструктивные синдромы (БОС). Более длительно приступы БОС протекал у детей с тимомегалией. По поводу перенесенных заболеваний дети получали медикаментозные препараты, из которых значительный процент составили: антибиотики и препараты крови. У детей, больных бронхиальной астмой, в большинстве случаев развивалась анемия, преимущественно нормохромная. Эозинофилия, выявленная у 67 (51%) обследованных детей, свидетельствовала об аллергическом компоненте при

бронхиальной acme. При анализе полученных гемограмм детей с бронхиальной астмой почти у половины из них 59 (45%) имелось состояние сенсибилизации (эозинофилия и высокий лимфоцитарный индекс) на фоне угнетения реактивности организма (низкий ядерный индекс).

С целью определения размеров тимуса у детей, больных бронхиальной астмой, нами проведено ультразвуковое исследование этого органа у 131 больного ребенка и 30 здоровых детей (контрольная группа) в возрасте от 3 до 7 лет (таблица 2).

По сравнению с контрольной группой (здоровые дети), у больных бронхиальной астмой отмечалось достоверное увеличение объема и массы тимуса в зависимости от тяжести заболевания (р<0,05) и наличия тимомегалии (р<0,05).

У 50% больных среднетяжелой и всех детей с тяжелой бронхиальной астмой изменялась эхоструктура тимуса, она была неоднородной, с участками повышенной и пониженной эхогенности с нечеткими контурами, определялась подчеркнутость стенок сосудов, которые лоцировались единичными или множественными гиперэхогенными линейными эхосигналами.

При УЗИ селезенки и надпочечников было обследовано 127 детей больных бронхиальной астмой и 30 здоровых детей (контрольная группа). Площадь максимального косого среза селезенки составила: при легкой бронхиальной астме без тимомегалии - 21,95±0,36 см2, с тимомегалией -23,72±0,45 см"; при среднетяжелой бронхиальной астме без тимомегалии -24,34±0,52 см", с тимомегалией - 27,24--.-1,27см2; при тяжелой бронхиальной астме без тимомегалии - 28,24±1,25 см2, с тимомегалией - 33,54±1,26 см:. У детей, больных бронхиальной астмой, выявлено достоверное увеличение площади максимального косого среза селезенки в сравнении с контрольной группой - 18,56±1,2 см' (р<0,05), зависящее от тяжести заболевания (р<0,05) и наличия тимомегалии (р<0,05).

У детей, больных бронхиальной астмой, выявлено достоверное изменение размеров надпочечников (таблица 3) в сравнении с контрольной группой (р<0,05), зависящее от тяжести заболевания (р<0,05) и наличия тимомегалии (р<0,05). Увеличение ультразвуковых параметров надпочечников у детей с тимомегалией можно объяснить истощением функциональных резервов коры надпочечников на фоне длительного хронического заболевания (бронхиальной астмы), что изначально характерно для состояния тимомегалии, а также возможно угнетающее влияние на надпочечники применяемых глюкокортикоидов (хотя и в ингаляционной форме) (A.A. Ярилин, 1999; P.M. Хаитов, 2011; В.А. Прилуцкая, 2001).

Вместе с другими методами исследования иммунной системы, данный метод представляет научно-практический интерес для комплексного изучения иммунной реактивности организма и может быть предложен в диагностических целях для определения тяжести течения БА у детей от 3 до 7 лет.

Таблица 2

Средние размеры тимуса у детей больных бронхиальной астмой

Показатели Мт тах М±т

Контрольная группа (п=30) Длина (см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 4,57 4,85 4,02 4,28 2,18 2,28 15,10 15,42 22,4 24,04 4,71 ±0,06 4,15 ±0,05 2,24 ± 0,02 15,26 ±0,07 23,22 ±0,41

/—ч т т с < ьа и р и =1 о\ II с IX о а и V с; гч о — »о II в с Длина (см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 4,63 4,83 4,13 4,29 2,1 2,8 15,46 15,82 24,04 24,50 4,72 ± 0,04 4,21 ±0,04 2,46 ±0,11 15,64 ±0,08* 24,26 ±0,1*

о о со - II р 3 о — Длина (см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 5,08 5,4 4,34 4,58 2,53 2,81 24,9 26,27 33,56 35,14 5,23 ± 0,07 4,46 ± 0,05 2,67 ±0,06 25,57 ±0,33* (****) 34.35 ±0.38* (****)

о* II с о ч 0 £ сч й} 1 о о. о л г-" .Й 11 Ю с н <и Длина (см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 4,60 4,94 4,12 4,34 2,5 3,0 15,86 16,62 26,30 26,77 4,78 ± 0,08 4,24 ± 0,04 2,69 ±0,11 16,24 ±0,18* (**) 26.53 ±0,1* (**)

2 _ о ^ * И:' с* Длина(см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 5,16 5,56 4,5 4,55 2,55 2,89 27,51 29,12 37,22 39,03 5,36 ±0,09 4,45 ± 0,04 2,72±0,08 28.87 ±0,12* (**) (****) 38.13 ± 0,44* (**) (****)

г- т ж о с; и X « ь го г^ « & 4 ь Длина (см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 4,69 4,89 4,32 4,52 2,38 2,62 17,08 18,03 26,25 27,83 4,79 ± 0,04 4,42 ± 0,04 2,50 ± 0,05 17.55 ±0,23* (**) 27.03 ±0,39* (**)

2 ^ о и — _ II Р 3 а К Длина (см) Ширина (см) Толщина (см) Объем (смЗ) Масса (г) 5,15 5,8 4,58 4,95 3,14 3,33 31,33 31,93 42,72 45,1 5,47 ±0,15 4,76 ± 0,08 3,24±0,04 31.63 ± 0,14* (**) (***) 43.91 ± 0,58* (**) (***)

Примечание:

* - различия показателей достоверны (рп<0,05) по сравнению с контрольной

группой

** - различия показателей достоверны (рК0,05) по сравнению с больными легкой формой бронхиальной астмы

*** - различия показателей достоверны (рг<0,05) по сравнению с больными среднетяжелой формой бронхиальной астмы

**** - различия показателей достоверны (рз<0,05) при сравнении больных бронхиальной астмой без тимомегалии и при тимомегалии

Таблица 3

Средние размеры надпочечников у детей с бронхиальной астмой

Показатель Левый надпочечник Правый надпочечник

Мт тах М±т Мт тах М ± т

Контрольная группа (п=30) Длина Ширина 0,91 0,93 0,91 0,93 0,92± 0,002 0,92± 0,003 0,88 0,90 0,89 0,91 0,89±0,003 0,90±0,002

Дети с бронхиальной астмой (п=127) о о\ и с к СЗ и и и е; дети без ТМ (п=14) Длина Ширина 0,95 0,97 0,91 0,94 0,96±0,004* 0,92±0,006 0,96 1,00 0,95 0,97 0,98±0,005* 0,96±0,003*

дети с ТМ (п=76) Длина Ширина 1,01 1,03 0,96 0,98 1,02±0,004* 0,97±0,02* 1,05 1,07 1,01 1,02 1,06±0,002* 1,02±0,005*

среднетяжелая (п=20) дети без ТМ (п=6) Длина Ширина 1,08 1,09 1,05 1,07 1,08±0,003* 1,06±0,006* (**) 1,09 1,12 1,08 1,10 1,11±0,003* 1,09±0,006*

дети с ТМ (п=14) Длина Ширина 1,19 1,21 1,08 1,10 1,20±0,05* 1?09±0Д)04* 1,16 1,21 1,08 1,12 1,18±0.005* 1,10±0,005*

н с к СП с; о ^ к н дети без ТМ (п=7) Длина Ширина 1,25 1,28 1,09 1,13 1,27±0,005* | 1,26 1,29 1,11±0,005* 1,10 1,13 1,28 ±0,006* 1,12 ±0,003**

дети с ТМ (п=10) Длина Ширина 1,33 1,35 1,31 1,34 1,34±0,003* 1,33±0,005* 1,34 1,36 1,24 1,28 1,35±0,002* 1,26±0,006*

Примечание: * - различия показателей достоверны (р„<0,001) при сравнении с контрольной группой

** - различия показателей (р1<0,001) по сравнению с больными легкой бронхиальной астмой

*** - различия показателей (рг<0,001) по сравнению с больными среднетяжелой бронхиальной астмой

**** - различия показателей (рз<0,001) при сравнении больных бронхиальной астмой без тимомегалии и при тимомегалии.

У всех детей с бронхильной астмой методом хемилюминисценции установлены выраженные нарушения со стороны фагоцитирующих клеток периферической крови, процессов их активации и снижение функционального резерва, степень тяжести которых находилась в прямо пропорциональной зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы у детей с тимомегалией. Однако при различной тяжести течения бронхиальной астмы у детей с тимомегалией имелись и другие иммунные нарушения по сравнению с детьми, страдающими бронхиальной астмой без тимомегалии.

Выявлено, что у детей, больных легкой бронхиальной астмой без тимомегалии, уровень спонтанной хемилюминесценции нейтральных фагоцитов (2413,67±46,29 имп/мин,), фагоцитарный индекс (76,30±0,05) и фагоцитарное число (7,78±0,03) достоверно снижались по сравнению с контрольной группой (2790,43±53,4, 78,4±0,08 и 7,98±0,02 соответственно, р<0,05). У детей, больных легкой бронхиальной астмой при тимомегалии, уровень спонтанной хемилюминесценции нейтральных фагоцитов (2145,35±35,79 имп/мин.), фагоцитарный индекс (75,37±0,05) и фагоцитарное число (7,63±0,02) достоверно снижались по сравнению с контрольной группой и группой сравнения в большей степени (р<0,05). Кривая кинетики хемилюминисценции фагоцитирующих клеток была изменена, пик интенсивности ХЛ был сдвинут вправо.

Уровень спонтанной хемилюминесценции у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой и тимомегалией значительно снижался (1670,40±25,75 имп/мин.) по сравнению с контрольной группой и группой детей с легкой БА (в том числе и на фоне тимомегалии) и группой сравнения (р<0,05). При этом фагоцитарный индекс (72,94±0,06) и фагоцитарное число (7,33±0,05) также снижались (р<0,05). У детей со среднетяжелой бронхиальной астмой и тимомегалией кривая кинетики хемилюминесценции фагоцитирующих клеток была изменена, пик сдвинут вправо, максимальный выброс квантов энергии был почти в два раза растянут во времени.

У детей с тяжелой бронхиальной астмой и тимомегалией уровень спонтанной хемилюминесценции (1439,44±32,13 имп/мин.) существенно снижался как по отношению к контрольной группе, группе сравнения, так и по отношению к среднетяжелой и легкой бронхиальной астмой при тимомегалии и без нее (р<0,05). Фагоцитарный индекс (52,21±0,08) и фагоцитарное число (6,43±0,06) также снижались в большей степени (р<0,05). Кривая кинетики хемилюминесценции фагоцитирующих клеток была значительно изменена, пик был сдвинут вправо, и ещё больше растянут во времени максимальный выброс квантов энергии.

Следовательно, у детей, больных бронхиальной астмой, достоверно снижался как уровень спонтанной хемилюминесценции, так и остальные показатели (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) по сравнению с контрольной группой (р<0,05) в зависимости от степени тяжести процесса (р<0,05) и наличия тимомегалии (р<0,05).

В дальнейшем исследовании установлено, что у детей больных легкой бронхиальной астмой (таблица 4) количество клеток, несущих СЭ14 молекулы (основной маркер миелоидных клеток, определяющий антибактериальную активность макрофагов и рецепцию липополисахаридных молекул бактериальных клеток) было существенно выше у детей с тимомегалией по отношению к группе детей без тимомегалии (р<0,05).

Количество клеток, несущих СЭ14 молекулы, было также существенно выше у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой и тимомегалией по отношению к группе сравнения и легкой бронхиальной астмой (р<0,05).

У детей, больных тяжелой бронхиальной астмой и тимомегалией, имеет место на фоне высокого общего количества клеток, экспрессирующих маркеры моноцитов/макрофагов (СО 14), максимальное снижение их функциональных резервов (р<0,05) и замедление процессов активации фагоцитов.

Установлено, что у детей, больных легкой бронхиальной астмой без тимомегалии (таблица 4,5), при неизмененном содержании общего количества Т- и В-лимфоцитов отмечалось повышение уровня маркеров активации преимущественно В-клеточного звена адаптивного иммунитета -низкоаффинных рецепторов к ^Е (С023), рецепторов к ИЛ2 (С025), а также маркеров второго этапа активации лимфоцитов (СОО!1, р<0,05), тогда как число клеток, экспрессирующих Раз-рецептор (СБ95), ответственный за развитие апоптоза лимфоцитов и начальную фазу их активации было снижено (р<0,05). У детей с легкой бронхиальной астмой и тимомегалией продолжало нарастать число активированных В-клеток (СБ23^), несущих рецепторы к ИЛ-2 (С025) и маркеры второго этапа активации лимфоцитов (СОБ11), но ещё больше снижалась степень экспрессии маркера апоптоза лимфоцитов - СБ95 (для всех случаев таблица 5, р<0,05).

У детей со среднетяжелой бронхиальной астмой без тимомегалии (таблица 4) происходит снижение общего числа СБЗГ Т-клеток, киллерно-цитотоксической субпопуляции (С08+), повышение количества хелперов-индукторов (СЭ4+) и значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ, для всех случаев р<0,05) по отношению к легкой бронхиальной астме. При бронхиальной астме средней тяжести у детей с тимомегалией ещё больше снижалось общее число СБЗ+ Т-клеток, но повышалось содержание С08+Т-лимфоцитов киллерно-цитотоксической субпопуляции при неизмененном количестве С04Л\елперов-инду кторов и, соответственно, уменьшалось значение ИРИ (таблица 4, р<0,05).

Содержание лимфоцитов в периферической крови _детей с бронхиальной астмой____

Параметры Маркеры лимфоцитов периферической крови

СБ 3 СЭ 4 СО 8 СО 14 СО 20 ИРИ

Мт тах М±т Мт тах М±т Мт тах М±т Мш тах М±т Мт тах М±т Мт тах М±т

Здоровые (п=30) 67.05 67,45 67,25 ± 0,09 36,22 36,58 36,40 ±0,08 30,32 30,72 30.52 ±0.09 3,84 4,32 4,08 ± 0.11 13,72 14,38 14.04 ± 0,16 1.07 1.35 1.19 0.07

Больные бронхиальной астмой(п=131) о II с -1 II и С ю — 67,04 67,24 67,14 ± 0,08 36,44 36,68 36,56 ±0,05 30,62 30.99 30.80 ±0.08 6,02 6.61 6,31 ± 0,14 * 13,98 14.59 14.34 ± 0,12 1,04 1.32 1.18 ± 0.06

о 2 о £ ОО ^ И и £ 66,73 67,13 66,93 ± 0,09 36,26 36,54 36,40± 0,06 30.84 31.12 30.98 ±0,06 6.71 7,39 7,05 ± 0,16* 14.38 14,64 14,52 ± 0,06 1.05 1.29 1.17 0.05

о О! II ^с о с; а> * о и с и ~ 11 и £ 1С 64.88 65.28 65,08 ± 0,09 * (**) 40,15 40,43 40,29± 0,06 26,45 26,70 26,57 ±0.06 * 7,89 8.25 8,07 ± 0.08 * 15.52 15.76 15,64 ± 0.05 + 1.41 1.64 1.52 0.05

2 5 ~ и О £ 63.31 63,44 63,36 ± 0,03 * <****) 36.42 36.77 36.59± 0.08* (**) ("") 32,82 33.02 32.91 ±0.04 * (**) (****) 8.28 8,40 8,34 ± 0.02 * (**) ( **** 16.41 16,96 16.78 0.09 * С*) 1.02 1.17 1.11 0.04

г^ 11 с — с— 11 Ь -С ю 61,14 61.30 61,22 0,03* (**) (***) 44,72 45,03 44.87± 0.07 26.50 26.83 26,67 ±0.08 * 8.64 8.86 8.72 -X. 0.06 * (**) 17.13 17.32 17.23 ± 0.04 * (**) 1.61 1.76 1.68 0.03

ги 561 г- гг ! = 1 1 1 53.70 55.33 54.51 ± 0,4 * (**) (***) 40,73 41,05 40,89± 0,07 * С***) 29.55 29,79 29,67 ±0.05 * (**) (***) (****) 9.77 10.17 9,97 0,09 * (**) (***) 18.65 18,77 18,71 ± 0.02 * <***) 1.26 1.49 1.38 0.05 (***!

Примечание: * - различия показателей достоверны (р„<0,05) по сравнению с контрольной группой; ** - различия показателей достоверны (р]<0,05) при сравнению с легкой формой бронхиальной астмы; *** - различия показателей достоверны (р2<0,05) по сравнению со среднетяжелой формой бронхиальной астмы; **** - различия показателей достоверны (рз<0,05) при сравнении больных бронхиальной астмой без тимомегалии и с тимомегалией.

Содержание лимфоцитов в периферической крови _детей с бронхиальной астмой____

Параметры Маркеры лимфоцитов периферической крови

СЭ23 СИ25 СБ95 СБОЯ

Мт шах М±т Мт тах М±т Мт тах М±т Мт тах М±т

Здоровые (п=30) 1,58 2,50 2,02 ±0,23* 2,36 2,64 2,5 ±0,06 7,74 8,26 8,00 ±0,12 18,52 19,48 19,00 ±0,23

Больные бронхиальной астмой (п=131) •ч- II с « о ы ь. (1) ч ^ (О Щ 1) с Ю 2,96 4,06 3,50 ±0,28* 3,58 3,93 3,75 ±0,08* 5,12 5,46 5,28 ±0,07* 20,50 20,69 20,50 ±0,09 *

2 £ ^ II и 4,20 4,78 4,50 ±0,14 * 3,97 4,12 4,03 ±0,04 * 4,60 4,94 4,76 ±0,08 * 22 27 23,19 22,73 ±0,22 * ^ *

о4 п II О п к к н п. и ^ м СЗ О уН ю 4,81 5,06 4,94 ±0,06 * 3,92 4,78 4,14 ±0,11 * 4,33 4,57 4,45 ±0,05 * 23,33 25,27 24,29 ±0,48 *

2 г I О чЕ 5,46 5,78 5,62 ±0,08* 4,95 5,31 5,33 ±0,08* 4,04 4,24 4,14 ±0,04* 25,86 26,44 25,86 ±0,27 * (**)

т с О и И к ¡- ю 5,82 6,22 6,02 ±0,09* 5,40 5,68 5,54 ±0,12* 3,64 4,01 3,83 ±0,09* 26,70 28,05 27,37 ±0,33 * ^ ** * ^

2 С ^ I 6,41 7,01 6,71 ±0,14* 6,27 6,79 6,53 ±0,12* ***^ 1,96 2 22 2,10 ±0,06* 30,02 31,76 30.89 ±0,4*

Примечание:* - различия показателей достоверны (рл<0,05) по сравнению с контрольной группой; ** - различия показателей достоверны (р1<0,05) при сравнению с легкой формой бронхиальной астмы; *** - различия показателей достоверны (р?<0,05) по сравнению со среднетяжелой формой бронхиальной астмы; **** - различия показателей достоверны (рз<0,05) при сравнении больных бронхиальной астмой без тимомегалии и с тимомегалией.

Снижение показателей готовности лимфоцитов к апоптозу (уменьшение С095 клеток) сопровождалось прогрессирующей гиперактивацией В-клеточного звена адаптивного иммунитета (таблица 5) и проявлялось увеличением общего количества С020'В-лимфопитов и их активированных

форм (С025\ СБОЯ*, р<0,05). Увеличивалось количество активированных СБ23+ В-клеток с низкоаффинным рецептором к Рс-1§Е, являющимся дифференцировочным антигеном В-лимфоцитов.

Выявлено, что у детей с тяжелой бронхиальной астмой по отношению к контрольной группе, больным легкой и среднетяжелой формой астмы продолжало снижаться общее количество Т-лимфоцитов СОЗ^ (таблица 4, р<0,05). По отношению к среднетяжелой и легкой бронхиальной астме существенно возрастала СБ4^хелперно-индукторная субпопуляция лимфоцитов при нарастании значения ИРИ. Значительно повышалось содержание общего количества С020+В-лимфоцитов, активированных СЭ23 В-лимфоцитов с низкоаффинными рецепторами к Рс-фрагменту 1«Е и клеток, несущих маркеры второго этапа активации лимфоцитов - СОБЯ (таблица 5, р<0,05).

У детей с тяжелой бронхиальной астмой и тимомегалией по сравнению с группой сравнения наблюдалось максимальное снижение общей популяции СОЗ+ Т-лимфоцитов, количества хелперов-индукторов (СП4\ р<0,05) при снижении показателей готовности лимфоцитов к апоптозу (уменьшение количества С095+клеток) и увеличении киллерно-цитотоксической субпопуляции клеток (С08\ р<0,05) и, соответственно, снижении значения ИРИ (р<0,05) по сравнению с больными без тимомегалии. Сохранялась гиперактивация В-клеточного звена адаптивного иммунитета (таблица 5), что проявлялось увеличением общего количества В-лимфоцитов (С020"), активированных В-лимфоцитов (С023+) с низкоаффинными рецепторами к Рс-фрагменту 1§Е, рецепторов к ИЛ2 (СЭ25+) и маркеров второго этапа активации лимфоцитов (СВОЯ, р<0.05). Гиперактивация В-клеточного звена адаптивной иммунной системы проявлялась, возможно, неполноценностью гуморального иммунитета, которая проявляется дисглобулинемией всех классов антител.

Установлено, что у детей с легкой бронхиальной астмой с тимомегалией и без неё концентрация общего ^Е (таблица 6) в обеих группах была существенно повышена по сравнению с контрольной (р<0.05). У детей с бронхиальной астмой при тимомегалии отмечалось более выраженное снижение содержания ^А и ^О (р<0,05) на фоне повышения уровня ^М по сравнению с контрольной группой и группой сравнения (р<0,05).

У детей со среднетяжелой бронхиальной астмой с тимомегалией выявлялось значительное увеличение содержания общего 1§Е в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой, группой сравнения и легкой формой бронхиальной астмы (р<0,05). У больных среднетяжелой бронхиальной астмой сохранялась дисглобулинемия (повышение выработки ^М и уменьшение продукции ^в), более выраженная у детей с тимомегалией и по сравнению с легкой бронхиальной астмой и контрольной группами (р<0,05).

Содержание иммуноглобулинов у детей, больных бронхиальной астмой

Содержание иммуноглобулинов основных классов, г/л Общий 1цЕ, МЕ/л

Показатели 1цА 1цМ

Мт тах М±т Мт шах Мхт Мт шах Мхт Мт тах М±т

Здоровые (п=30) 1,31 1,43 1,37±0,02 0,67 0,83 0,75x0,03 12,07 12,33 12,21X0.06 43,83 53,40 48,34 ±2,36

О ?? без ТМ (п=14) 1,19 1,29 1,24x0,02* 0,85 0,95 0,89x0,02* 11,06 11,42 11,24x0,08* 118,82 151,32 135,09x8,06 *

0 X л — 1 м о ^ с с? а с ТМ (п=80) 1,01 1,18 1,10x0,04* (****) 0,98 1,18 1,08-Ь 0,04* 10,02 10,15 10,09x0,03* (****) 169,33 196,18 182,75X6,64* (****)

Е II = <5 О И о без ТМ (п=7) 0,87 0,98 0,92 ±0,02* (**) 1,18 1,38 1,28x0,04* ** 9,62 9,79 9,76x0,06* (**) 202,25 230,74 216,45x7,09 * (**)

а «э « и о К £ И с ТМ (п=13) 0,74 0,85 0,80x0,02* 1,40 1,55 1,47x0,03* 8,25 8,44 8,34x0,04* 235,07 260,52 247,81X6,31* (**) (**♦*)

Й " О ш >Я без ТМ (п-7) 0,62 0,74 0,68x0,02* ,**) (***) 1,56 1,7') 1,68X0,05* <**) (***) 6,14 6,29 6,22X0,03* (#*) 265,42 288.54 277,12X52,20*

° £ и и & с о; — н е ТМ (п-10) 0,41 0,62 0,51x0,04+ (**) (+**} (****} 1,90 2,26 2,08Ю,08* (**) (***) (****) 4,75 4,98 4,87x0,05* 331,15 409,63 383,47x26,16* (**)(***) (****)

Примечание:

* - различия показателем достоверны (рп<0,05) по сравнению с контрольной группой

** - различия показателей достоверны (р|<0,05) по сравнению с легкой формой бронхиальной астмы

*** - различия показателей достоверны (рг<0,05) по сравнению со среднетяжелой формой бронхиальной астмы

**** - различия показателей достоверны (рз<0,05) при сравнении больных бронхиальной астмой без тимомегалии и с

тимомегалией

У детей с тяжелой бронхиальной астмой отмечалось значительное падение синтеза ^А, (р<0,05) в сыворотке крови при нарастании продукции общего ^Е (р<0,05) и ^М (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, больными легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. Более выражены данные изменения у детей с бронхиальной астмой при тимомегалии (таблица 6).

Особенности состояния иммунной системы у детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы при тимомегалии, по-видимому, обусловлены, прежде всего, дополнительными неблагоприятными факторами измененной иммунологической реактивности за счет нарушения процессов дифференцировки лимфоцитов в органах периферической иммунной системы.

ВЫВОДЫ

1. Утяжеление течения БА при ТМ сопровождается увеличением размеров селезенки, надпочечников, что служит дополнительным прогностическим УЗ-критерием характера болезни.

2. У детей с БА и ТМ характер изменений количества и функциональной активности моноцитов-макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, уровней сывороточных иммуноглобулинов зависит от тяжести течения бронхиальной астмы.

3. Для тяжелого течения БА у детей от 3 до 7 лет при тимомегалии характерно: уменьшение значения иммунорегуляторного индекса, прогрессирующая гиперактивация В-клеточного звена иммунитета и дисглобулинемия.

4. Дисфункция Т-клеточного, гиперактивция В-клеточного звена иммунитета, дисглобулинемия, увеличение объема и массы тимуса, размеров селезенки и надпочечников свидетельствуют о тяжести процесса и прогнозе бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой должны быть обследованы на наличие тимомегалии, спленомегалии и увеличения надпочечников, как факторов, утяжеляющих течение основного заболевания с целью составления прогноза течения бронхиальной астмы.

2. Детям, больным бронхиальной астмой при тимомегалии, показано расширенное лабораторное исследование с оценкой количественных параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета с целью подтверждения неблагоприятного течения основного заболевания и корректировки проводимой терапии.

3. Увеличение тимуса, селезенки, надпочечников, характерные изменения в иммунологическом статусе детей 3-7 лет с бронхиальной астмой могут служить дополнительными критериями в прогнозировании тяжести течения основного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чаленкова О.М. Особенности течения бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей раннего возраста на фоне тимомегалии / В.В. Соколовская, Г.Н. Федоров, О.М. Чаленкова, В.Н. Григорьева, А.Ф. Яснецова // Медицинская иммунология. Материалы X всероссийского научного форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - Санкт-Петербург. -

2006. - Т. 8, №2-3. - С. 211-212.

2. Чаленко ва О.М. Ультразвуковые параметры тимуса, селезенки и надпочечников у детей с лимфатическим диатезом / Г.Н. Федоров, В.Н. Григорьева, О.М. Чаленкова // Вестник СГМА. - 1999 - №4 - С 3536.

3. Чаленкова О.М. Влияние тимомегалии у детей раннего и дошкольного возраста на процессы формирования хронических аллергических заболеваний / В.Н. Григорьева, Г.Н. Федоров, О.М. Чаленкова // Материалы Всероссийского семинара «Современные проблемы поликлинической педиатрии» 4-16 февраля 2004 г., Москва. - Москва-Смоленск.. - 2004. - С. 78-83.

4. Чаленкова О.М. Клинико-анамнестические факторы риска, спектр сенсибилизации и состояние В-клеточного звена иммунитета у детей при бронхиальной астме / Г.Н. Федоров, В.Н. Григорьева, О.М. Чаленкова // Поликлиника. - 2006. -№1. - С. 58-60.

5. Чаленкова О.М. Влияние тимомегалии на формирование хронических аллергических заболеваний у детей дошкольного возраста / О.М. Чаленкова, В.Н. Григорьева. Г.Н. Федоров // Материалы 34 конференции молодых ученых. - Смоленск. - 2006. - С. 98-99.

6. Чаленкова О.М. Ультразвуковое исследование тимуса у детей с бронхиальной астмой / О.М. Чаленкова, В.Н. Григорьева, Г.Н. Федоров // Материалы 35 конференции молодых ученых. - Смоленск -

2007.-С. 57.

7. Чаленкова О.М. Особенности формирования бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста при тимомегалии / В.Н. Григорьева, Г.Н. Федоров, О.М. Чаленкова // Российский аллергологический журнал. Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - межсистемные проблемы» 26-27 фезраля 2008 г., Москва. - 2008. - №1 приложение 1 -С. 71-72.

8. Чаленкова О.М. Показатели хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови у детей раннего и дошкольного возраста с бронхиальной астмой на фоне тимомегалии / В.Н. Григорьева, О.М. Чаленкова // Сборник статей II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современная российская наука глазами молодых исследователей» 29 февраля, 2012 г., Красноярск. - 2012.-Т. 3. - С. 78-81.

Подписано в печать 21.03.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1831/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70