Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические аспекты профилактики и терапии осложнений беременности и родов у женщин с пороками сердца

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. проф. П. М. БУЙКО

На правах рукописи

МУСТАФИНА Гуляф Гайнулловна

УДК 618. 3: 616. 12-007-2 /-08-084

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14. 00. 01-акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Киев - 1992

Работа выполнена в Алма-Атинском ордена Трудового Красного Знамени Государственном медицинском институто

Научный руководитель: доктор медицинских наук,профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор

В.Е.ДАШКЕВИЧ

доктор медицинских наук,профессор Б.М.ВЕНЦКОВСКИЙ

Ведущее учреждение - Киевский Государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится " "_1992 г.

на заседании спецпализлрованног® Совета Д 088.08.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия,акушерство и гинекология" при Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии,акушерства и гинекологии им.профессора П.М.Буйко.С 252052,г.Киев-52,ул.Мануильскаге,8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского КШ педиатрии,акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан " "_ 1992 г.

Р.С.АНАЩД ОЛОВА

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ССВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОВД

Актуальность проблемы. Одной из главных задач родовспомотсе-пяя является разработка новых профилактических и лечебных катодов устранения различной акушерской патологии, рационального ведения беременности и родов, снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Достижения кардиохирургии в определенной степени сняли запрет к вынашиванию беременности при пороках сердца, что обусловило учащение чис/ra беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (Л.В.Ванина,1971; Л.Г.Пап, Л,Б.Гутман,1976; Л.В.Тимошенко и соавт. ,1979; В.Н.Серов, 1980; В.Е.Да'Лкевич, 1985; И.Б.Манухия, 1987; '5.cüa.v; J- и соавт., IS80; Ту Ьцг.р*.иь и соавт., 1981). '

Известно, что беременность дня сердечно-сосудистой систеш дане здоровой кешцины является определенной нагрузкой, а при сопутствующих ей пороках сердца ухудшает течение основного заболевают, способствует обострению ревматического процесса, лрогрес-сиров пшпо декомпенсации, нарушении функций взтаэйшгое систем организма. Беременность при пороках сердца чаще осложняется поздними гестозами, невынашиванием, повышает частоту розденпя детей с гипотрофией, нарушением дыхательной и нервной систем, метаболическими сдвигами (И.С.ИцбульскаяД979; М.М.Шехтман, Т.ГТ.Бархатова, 1982; А,А.Закревский и соавт.,1985). Прячиш учащения этих осложнений и патогенез симптомо-комгкзкса гос развития остаются недостаточно установленными. Более персвектшггш направлением в поиске и выяснении их патогенеза оказалось язутепяе взаимосвязи аЕпчгге-нних различий матери п плода к ролл тлмунологичоских реакций.

На сегодняшний день почти нет осложнения в акушерстве, которое не рассматривалось бы с позиции иммуногенеза (Р.С.Ачандт.олопа, 1984; К.Д.Сейтаанова,1988). Многочисленными исследованиями дока-зена возможность антятелообразования в материнском организме при начичли осложнений ко всем антигенным системам плодя и плацента (П.ГДуче1ко,1977; Woowa.'b-di. и соавт., IS85). Однако, камнем

преткновения для окончательного признания этого взгляда является отсутствие общепризнанной концепции, объясняющей роль реакций трансплантат против хозяина и хозяин против трансплантата в механизме физиологического течения беременности и патогенезе ее осложнений.

Дискуссионном является вопрос о влиянии иммунологического фона на течение (¡временности и их исход у женщин с пороками' сердца. Не разработанной является и профилактика акушерских осложнений при данном виде патологии с позиции причинно-следственных нарушений иммунологического статуса.

Между тем изучение этих вопросов и широкое внедрение результатов исследований явится резервом снижения материнской и перинатальной смертности.

Дздь..исслеАоипвид. Разработка лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию иммунологических нарушений и снижение осложнений беременности и родов у кенщин с пороками сердца

Задачи исследования:

1. Определить частоту осложнений беременности и родов у женщин с пороками сердца с учетом активности ревматического процесса и стадии нодостаточности кровообращения по материалам базового родильного дома за Ю лет (1976-1985 гг.).

2. В сравнительном аспекте изучить основные причины перинатальных повреждений плода и новорожденного во взаимосвязи с частотой развившихся осложнений у матери и мерами профилактики.

3. Шявить особенности иммунологической реактивности беременных с пороками сердца с учетом степени активности ревматического процесса, недостаточности кровообращения и характера порока сердца.

4. Изучить содержание сывороточних иммуноглобулинов Л, М, б, уровень циркулирующих иммунных комплексов у здоровых беременных

и больных пороками сердца.

0. Выяснить частоту сенсибилизации организма беременных к кардиаяышм, плацентарным антигенам, антигенам стрептококка, АКДС и БЦ1 вакцин.

6. Усовершенствовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на коррекцию иммунологических нарушений с целью снижения осложнений беременности и родов у ненщин с приобретенными пороками сердца.

Научная новизна и .практическая .значимостьработа:: ,

- впервые при пороках сердца показана взаимосвязь развития осложнений беременности и родов с полисенсибшшзагшей организма к антигенам плацента, миокарда, стрептококка, кишечной палочки, АКДС и БЦХ вакцин;

- впервые обсуждается роль перекрестной реакции тканевых и микробных антигенов с антигенами плода в развитии реакции трансплантат против хозяина (ТПХ) и хозяин против трансплантата (ХПТ). Результаты работы расширяют современные представления о патогенезе осложнений беременности при пороках сердца г тесной взаимосвязи клинико-иммунологических особенностей с характером порока, степенью активности процесса и стадией недостаточности кровообращения;

- предложены иммунологические критерии диагностики премор-бидного состояния организма, при котором возникают осложнения беременности у больных ревматическими пороками сердца;

- усовершенствован и внедрен в практику метод профилактики и терапии проявлений реакции ТПХ и ХПТ у беременных с пороками сердца," применение которого способствовало уменьшению частоты осложнений, перинатальных повреждений плода и новорожденного путем коррекции иммунологических сдвигов в организме беременных женщин. Показано, что эффективность применяемого комплекса лечебно-профилактических мероприятий связана с уменьшением фоновой сенсибилизации организма к ассоциации антигенов.

Основные .положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У беременных с ревматическими пороками сердца имеет место нарушение иммунологической реактивности организма, частота и характер которых зависит от тяжести течения заболевания и степени• активности процесса.

2. Изучение показателей иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови и степень сенсибилизации организма к ассоциации антигенов может быть использовано в качестве критериев диагностики осложнений беременности и активности процесса у больных пороками сердца.

3. Роль фоновой сенсибилизации в проявлении реакции ТЕХ и

ХПТ.

4. Общие принципы профилактики и терапии осложнений как проявление реакции ТПХ и ХПТ при ревматических пороках сердца у беременных.

Внедрение результатов исследований*

Разработанный метод профилактики и терапии осложнений беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца путем коррекции иммунологических сдвигов в организме беременных женщин

внедрен в практику родильных домов г.Алма-Аты и Караганда. Новиб теоретические представления и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии Алма-Атинского и Карагандинского государственных медицин ских институтов.

Издано информационное письмо "Профилактика и терапия осложнений беременности и родов у женщин с пороками сердца с позиции плод как трансплантат" (Алма-Ата,1987).

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены и обсувдеш на заседании общества акушеров-гинекологов г.Алма-Ата (1985); республиканской научно-практической конференции молодых ученых (Алма-Ата,1984); совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии АГМИ с практическими врачаш базового родильного дома 2 городской больницы г.Алма-Ати (1985); Ш и 1У съездах акушеров-гинекологов Казахстана (1885,1991); ХУ Всесоюзном съезде акушеров-гинекологсв (Махачкала,1989).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научнь работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 158 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для определения частоты и структуры заболеваний сердечно-сс судистой систеш проведен клинико-статистический анализ течения беременности и родов за 10 лет по данным родовспомогательных учреждений г.Алма-Аты и базового родильного дома. Проанализировано 10016 историй родов женщин с заболеваниями сердечно-сосу-днстой систеш, из них у 1073 больных пороками сердца. В основу работы положен анальо результатов комплексного обследования и лечения 120 беременнйх с ревматическими пороками сердца,- 30 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью и 20 небеременных, страдающих пороками сердца, составившие две контрол: яые группы. Исследования проводили в динамике беременности, до i после лечения. Совместно с терапевтом оценивали общее состояние бальной, степень активности ревматического процесса (по А.И.Нес

рову), стадии недостаточности кровообращения (по классификации ' Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко) и характер порока сердца.

Среди обследуешх большие недостаточность митрального клаппча диагностирована у больных (71,7$), сочетаишо митральные пороки сордця - у 34 (28,3#). Неактивная фаза ревматизма имела место у 92 (76,7$) больннх, активная - у 28 (23,3$£). У 82 (68,ЗЙ) больных пороками сердца отмечалась недостаточность кровообращение I ст., у 5 (4,2$) - ПА ст.

Помимо инструментальных методов опепкп состояния сердечнососудистой системы (электрокардиография, фояокардаогрофшг, эхо-кардиография), при общеюгиническом обследовании изучали биохимические и иммунологические показатели активности ревматического процесса (содержание общего белка и белковых фракций, сиаловой кислоты, С-реахтивного белка и тлтр антистрептолизинов.

Параллельпо изучали сенсибилизация организма к различным антигенам (АКДС, БЦй, стрептококка, кишечной палочки, плацентарным и кардиахьннм), определяли содержание енвороточнчх •иммуноглобулинов б, А, М и уровень циркулирует гсшучнше компкоксов.

Для оцетжи степенп сепскбвлизацнп организма использовали метод торможения миграшга лс":?оп::г?ов (ТШ), в основе которого лети угнетение подвижности клотск мздяотором - МП5 (миграция ингибирую-щим фактором), виделяешм семсибилизировгшшми лимфоцитами при контакта со спецкфичоскимрг антигенами (Е.Л.Зотиков, 1Э77; И.С.Фрейд-лип, 1378; Ъ.г.Ъ^ъ^ и Соавт.,1975; и соэвт. Д973).

Исследования проведены по методике М. ЗоЪо-^ и соавт. (1967), С, 5еп <■■(<'■ хси соавт.(1039) в кодификация В.Х.Хавинсона. Реакция торможения миграции лейкоцитов с*пггастат положительной при индексе ниже 80% (Т.С.Быстрицкая и с.оавт.,1978).

Содержание иммуноглобулинов (С, А, М) в сыворотке кротзи определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в гелз (Сола-мь*: и соазт.,1335).

Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) применен метод, основанный на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в '3,7$? растворе полиэтиленглжоля с последующим фотометрическим определением плотности преципитата.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента и коэффициента корреляции (А.И.Карасева,1970; А.И.Венчикова и В.А.Венчикова, 1974;Н.С.Мисш и соавт., 1375).

Рппдаьтзта исследований и их обсуждение. .Результата изучения отчетных данных городского отдела здравоохранения и базового роддома с 1976 по 1985 гг. подтвердили рост числа беременных, страдающих сердечно-сосудиетами заболеваниями с 4,19% до 7,05%, в том числе пороками сердца.

Проведенный анализ течения беременности и родов у беременных с ревматическими порока/л сердца показал, что у них чаще, чем у здоровых женщин встречаются ранние (15,А-0,2>% и 5,04±0,5$, Р^ 0,05) и поздние токсикозы (I7,8¿0,6$ и 4,0^-0,81$, 0,05), угроза прерывания беременности (15,1-1,8% и 2,7¿0,3I/S, Р< 0,001), угроза внутриутробной гипоксии плода (7,9Í2,3$ и 1,5-0,05$, Р^0,05), преждевременные рода (9, I¿0,84/S и I,9Í0,8$, Р< 0,05), слабость родовой деятельности (15, Oil, 3% и 2,6-0,9%, 05) и кровотечения (K.0Í2, Т% и 5.4Í0,5%, Р<0,01). Особенно возрастает частота осложнений при активной ревматическом процессе и недостаточности кровообращения П А ст.

Необходимо отметить, что у больных с активной фазой заболевания поздние токсикозы встречаются в 2 раза чаще, чем у ненщин с неактивной фазой (соответственно 25.4Í5, Ъ% и II,6Í5,5%). У больных при П А ст. недостаточности кровообращения 3I,7¿7,7$ детей родилось в состоянии асфиксии против 17,5^4,7% при I ст. декомпенсации.

Большая частота осложнений обусловила и высокий процент оперативных вмешательств в родах (2I,3Í2,5$) у данного контингента больных. Анализ течения послеродового периода у 120 родильниц с пороками сердца показал более частое возникновение у них таких осложнений как эндометрит (6,6¿2,8$ и I,3il,3#, P-í 0,02), субинволюция матки (П,6±3,6% и I,3ÍI,3$, Р -с 0,02), гипогалак-тия и 2,6ÍJ, 8%, Т< 0,001), что согласуется с данными

-I.Б.Ваниной (1978), Л.Б.Гутман (1981), й.Е.Дашяивич (1985), А.А.Закревского и соавт.(1985).

Так как известно, что ревматизм опосредуется иммунными механизмами, в.настоящей работе изучали взаимозависимость фоновой сенсибилизации организма к•иммунологическую реактивность с течением беременности, родов, патологией плоде и новорожденного. Чаще осложнения беременности и родов, патология плода и новорожденного выявлены нами у больных, у которых отмечались существен-ныь нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета и высекая степень сенсибилизации к различили тканевым и микробным антигенам.

Как показали наши исследования,полисонсибилизация к различным антигенам при недостаточности митрального клапана была обнаружена к кишо-шой палсчко в "Ь2,"% случаев,антигенам стрептококка->\6,2\%, плацентарным антигенам - 55,б^.Выявлона определенная зависимость между стзпеньв сенсибилизации лимфоцитов и характером клинического течения ревматизма.При сочетанных митральных пороках сордца - к антигенам стрептококка сенсибилизация наблюдалась у 75,С% беременны:;,66,1% - г плацентарным и 91,7% - к кардиальным антигенам.Таким образом,самый лхокпй процент сенсибилизации кар-дчальниьи,плацентарными антигенами и антигонами стрептококка был у больных с сочетэнными митральными пороками сердца.

По мнению р.З.Петрова и538),в настоящее время не сущеатвуот идеальных вакцинальных препаратов,которые содержали бы ту вднн-1Т5вннуь химическую структуру в молекуле.антигена,ответственного за иммунитет к- той или иной инфекции.Многие из вакцин представляет собой комплекс антигенно-актквных структур,как плод,плацента, околоплодные води.

Поэтому при сравнительном изучении процента сенсибилизации антигонами бяроконных и чеберемонных с различными формами пороков сердца,показатели да и основание полагать,что сансибилизкрсвав-иие антигены имеет общие антигенные детерминанты с плодовыми,поступление которых в материнский организм обусловили анамнестическую реакции с ео ранее сенсибилизированными клетками.

Полученные донные позволяют сделать аналогичные заключения о роли изучаемых антигенов в развитии осложнпнкй как проявланио реакции ТПХ и ХПТ среди женщин с пороками сердца.

Таким образом,изучение гиперчувствителънссти замодлонного типа к микробным антигенам у беременных,страдающих ревматическими порсками сердца,показало наличие у ряда больных специфической сенсибилизации к антигенам стрептококка,плацентарным и кардиальным.Процент сенсибилизации к этим антигенам был у бсльных в 2-3 раза выше по сравнению с конрольной группой О?0,05). При этом индекс миграции к этим антигенам был соответственно 64,9±П,2 к стрептококку,61,5-12,9 - к кардиальным и 63,9±7,8 -к плацентарным.Следовательно,при ревматических пороках сердца, особенно при тя*:елсм его течении,имеет место выраженная гиперчувствительность материнского организма к плацентарным антигенам, кардиальным и антигенам стрептококка.

Нами установлено,что при сенсибилизации организма данными

антигенами чаще наблюдаются осложнения беременности и родов по сравнению с группой беременных, сенсибилизированных другими микробными антигенами. Так, при сенсибилизации плацентарным антигеном, угроза прерывания беременности встречается в 3 раза чаще, чем у здоровых женщин (Р^О, 05), а превдевременные роды в 2 раза чаще (Р< 0,05), что в свою очередь отрицательно сказывается на состоянии внутриутробного плода и приводит к повышению процента асфиксий новоровденного №<0,05).

Полагая, что фоновая сенсибилизация является причиной возникновения осложнений беременности и родов у женщин с пороками сердца, нами проведен корреляционный анализ. Высокая степень свя: установлена между значениями индекса ТШ крови в реакции со стре! тококковым антигеном у беременных с активным ревматическим проце< сом и частотой осложнений беременности и родов ( г. =0,69±0, К, Р-^0,05) и с плацентарным антигеном ( ^ =0,82±0,2, Р^ 0,001). Следовательно, снижение выраженности реакции торможения лейкоцитов крови в присутствии плацентарного, кардиального антигенов и стрептококка указывает на повышенный риск возникновения акушерок! осложнений«

У беременных с пороками сердца выявлены значительные изменения в содержании основных классов иммуноглобулинов, зависящие от фушциональной характеристики кровообращения и активности ревмаи ческого процесса. Так, если у больных в третьем триместре беремо] ности с неактивной фазой заболевания показатели гуморального имм; нитета существенно не отличаются от таковых у здоровых (Р>0,05), то при активном ревматическом процессе наблюдается снижение иммуноглобулина С-до 7,9б±1,04 г/л (при неактивном - 10,23^0,97 г/л, Р^ 0,001). У беременных женщин с рецидивирующим течением ревмати: ма отмечается тенденция к еще большему снижению концентрации данного иммуноглобулина. Можно предположить, что отмеченное нами он женив й. у таких больных обусловлено нарушением процесса антителообразозания, изменением синтезирующей и перфузионной фун ции- плаценты, повышенном переходом через плаценту иммуноглобулин этого класса и увеличением экскреции их с мочой. Кроме того, так как С> относится к основному классу иммуноглобулинов, отве ствнншх за антибактериальный иммунитет, снижение его содержания при активной фазе заболевания может свидетельствовать об угнетении иммунологической реактивности организма. ! Полученные в ходе исследования результаты во многом согла-

суются с данными Г.М.Савельевой и соавт. (1935), П.И.Фогел (1985), АИм-?, и соавт. (1988).

Содержание иммуноглобулина А в сыворотке крови беременных с • ревматическими пороками сердца в зависимости от активности процесса достоверно снижается (с 2,08±0,15 г/л при неактивной фазе заболевания до 1,88±0,25 г/л при активной, Р<0,05). Характер порока сердца и стадия недостаточности кровообращения не оказывает влияния на уровень данного иммуноглобулина. Сравнительно низ-коо содержание иммуноглобулинов 5и Ав сыворотке крови женщин с пороками сердца, по-видимому, связано с их потреблением для инактивации различных антигенов плода, имеющих с ними общие антигенные детерминанты.

По мере нарастания степени активности ревматического процесса обращает на себя внимание увеличение концентрации иммуноглобулина М (соответственно 2,25^0,32 г/л и 1,71±0,19 г/л при неактивной фазе, Р^-0,05), з то время как сравнительный анализ показателей иммуноглобулина М у здоровых беременных женщин и с пороками сердца в неактивной фазе не выявил изменений его содержания (Р^>0,05). Отмеченное явление может быть объяснено особенностями образования и метаболизма антител у больных ревматизмом, что проявляется повышением содержания -Э^.-ал. , как следствие чрезмерного раздражения иммунной системы матери антигенами плода.

При сопоставлении показателей, характеризующих иммунологическую реактивность у больных пороками сердца и течением беременности и родов, установлена прямая коррелятивная зависимость между концентрацией иммуноглобулина М и частотой возникновения угрозы прерывания беременности ( ¡г. =0,43, Р^0,05). Поздпше токсикозы беременных возникали более часто у больных с уровнем иммуноглобулина С юте 10,0 г/л и М - выше 1,5 г/л. Рождение детей в состоянии асфиксии наблюдалось чаще в этой группе больных.

Исследование состояния комплексообразования позволило обнаружить содержание иммунных комплексов в сыворотке крови во всех группах обследованных женщин. По уровню иммунных комплексов обследованные беременные женщины разделены на три группы: с оптической плотностью до 50 ед., до 100 ед. и выше 100 ед. Показатели уровней ЦИК в сыворотке крови больных с различными формами пороков сердца колебались от 27,0±7,0 ед.опт.плот. до 213,0^10,0 ед. опт.плот. Среди них низкий уровень иммунных комплексов отмечался у 32,0$ обследованных, средний - 30,7%, высокий - у 36,9$. Наиболее часто высокий уровень иммунных комплексов наблюдался

у больы'.х с недостаточностью митрального клепана - 44,4%. Однако, у 33,3;« женилн с сочетаншш митральными иорокаш сердца их'содержание было самым высоким и соответствовало 213,0^19,0 ед.опт.плот. Повышенная циркуляция растворимых иммунных комплексов может быть обусловлена длительной персистенцией в организме различных антигенов, ауто-антн-тел и сшншшем количества фагоцитарных клеток крови ( А и соавт., 1934).

Изучение взаимосвязи мевду частотой сенсибилизации, уровнем иммуноглобулинов и ЦИК показало, что 16,7$ здоровых женщин и 66,7$ беременных с сочеташшми митральными пороками сердца били сенсибилизированы к антигенам плаценты. При этом количество иммуноглобулинов было меньше у женщин с порокам: сердца. Следовательно, снижение иммуноглобулинов на фоне высокой сенсибилизации и высокой оптической плотности ЦЖ свидетельствует об участии янтиплацентаршх антител в инактивации антигенов.

При сопоставлении показателен, характеризующих степень сенсибилизации и состояние иммунитета, обнаружена значимая прямая корреляция между содержанием иммуноглобулина б- и степенью сенскбшш-зации ( г. =0,45, Р~0,05) и обратная зависимость между содержанием иммуноглобулина О. и плотностью иммуннпх комплексов ( - -0,49, Р^0,05).

Следует подчеркнуть, что при повышении содержания иммунных комплексов в 2-3 раза увеличивается частота осложнений беременности и родов. Прогностически неблагоприятным является повышение уровня Ц1Ж в первой половине беременности до 100 ед.опт.плот, и выше и во второй - 80 ед.опт.плот, и более. Так, при концентрации ЦИК сшшз ТОО ед.опт.плот, дети рождаются в состоянии асфиксии в 1,5 раза чаще, чем при уровнях иммунных комплексов до 50 ед.одт. плот, (соответственно 3,1-0,4% и I, 9£о,3$).

Таким сбразсм, проведенные исследования позволили выявить присутствие ЦИК в сыворотке крови всех беременных, вне зависимости от заболевания сордца, что свидетельствует о справедливости взгляда па гшод как на аллотрансплантат. Прослеживается четкая взаимосвязь ме-чпу высокой степенью сенсибилизации, как ответной реакции ранее сенсибилнзнрозг.нных клоток к антигенам, имеющим общие антигенные детерминанты с плодом, низким уровнем иммуноглобулинов ^ как следствие потребления их .для инактивации, поступающих в кровоток матери антигенов плода и высокой плотностью иммунных комплексов, как следствие этого потребления. Развивается иммунопатология, при-

водящая к различии» осложнениям беременности и родов.

Полученные даяние о роли фоновой сенсибилизации в возникноя«-нии осложнений беременности,родов,патологии плода и новорожденного показали необходимость разработки и проведения комплексе профилактических мероприятий,напрпвлеышх на коррекцию выявленных нарушений.При разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий преследовалось следующее: I. Ограничить поступление антигенов плода в кровоток матери путем бережного исследования во время беременности и при ведении родов. 2. Предупредить иммунизацию организма поступающими антигенами путем повышения ферментативной активности материнского организма,направленной на расщепление вн-тигенно-активных структур. 3. Предупредить повреждающие последствия реакции антиген-антитело и иммуксцитолиза,в том число последствия анамнестической реакции ранее сенсибилизированного организма.

Обращалось внимание на то,что лечение беременных с пороками сердца должно бить комплексным,в то же время строго индивидуальным, как в плане выбора лечебных средств,так и их дозировки.При подборе медикаментов предпочтение отдавалось испытанным общедоступным медикаментам,механизм действия которых достаточно хорошо изучен и которые в применяемых дозах не оказывают отрицательно!^ влияния на мать плод и новорожденного.

В зависимости от степени угрозы развития осложнений беременности, родов, послеродового периода кероприятия разработанной профилактики были разделены на три комплекса,Первый комплекс назначался всем женщинам,поступившим в отделение патологии беременных. Он включал соответствующий режим,лечебное питание,антнравма-тические,кардиотонические средства,спазмолитики,оксигенотерапию, дыхательную гимнастику.Гольшое внимание уделялось десенсибилизации организма и иммунокоррекции.На ней взгляд этими свойствами обладают следующие препараты: ацетилсалициловая кислота,нуклеи-кат натрия,димедрол,глюконат кальция,витамин Е.

При застойных явлениях в легких первый комплекс дополнялся вторым - препаратами активирующими эндогенный гепарин - никотиновая кислота,гепарин.При необходимости вводились препараты дезагрегирующего действия ^гемодез,роополиглюкин и др.).На фоне диуретиков под контролем электролитов назначался таблетированний преднизолон.Рекомендовалось проведение дыхательной гимнастики.

Третий комплекс назначался при сопутствующих осложнениях беременности. и наличии застойных явлений в малом круге кровообраке-

Течение беременности у ненщун с ревматическими пороками сердца в зависимости с:- характера лечения

Частота осложнений \$)

Группы беременных

Токсикозы беременных

половина

Токсикозы беоененных

П-я половика

Угроза - , прерывания беременности

Преждевременные роды

Внутриутробная гипоксия плода

Контрольная 21,С±1,60 17,8±1,7б 28,0±3,3 1б.0±1.б5 18,5±1,58 Основная 15,4*0,9 9,1*0,7 15,1±С,9 6,1±С,7

Р 0,05 -с 0,05 < С,05 0,05 0,05

го I

нил.Сн состоял из гепарина,пантотената кальция,кортикостероидов. Последние назначались не только как средства,оказывающие антиаллергическое действие,но и как средства,повышающие ферментативную активность,нормализующие свертывающую и противосвертывающую системы крови и ускоряющие созревание ткани легких плода.Изучение оффективности разработанной нами комплексной терапии у беременных с пороками сердца проведено у 90 женщин (^основная группа).Контрольную группу составили 30 больных,получавших традиционную антиревматическую терапию.

При оценке эффективности проводимой терапии учитывали показатели сенсибилизации организма к тканевым и микробным антигенам, содержание иммуноглобулинов и ЦИК,а также течение беременности, родов,частоту и тяжесть осложнений при них.

При этом нас особо интересовал процент суммарной сенсибилизации к различным антигенам и десенсибилизация к ним.Нами установлено,что среди здоровых беременных полисенсибилизация наблюдается в 19,4$ случаев,среди женщин с недостаточностью митрального клапана - 41,0$,а среди женщин с сочетанными митральными пороками сердца - 49,0$.

Процент десенсибилизации к сумме антигенов после лечения б первых двух группах женщин был высоким ^соответственно Ы,0 и 67,2%), в то время как среди женщин с сочетанными митральными пороками сердца он был низким и составил всего 16,21.Однако, при изучении процента десенсибилизации к отдельным антигенам выявлено,что к антигенам плаценты в контроле произошла десенсибилизация в 66,7%,при недостаточности митрального клапана - 61,3,1, при сочетанных митральных пороках сердца - а 25,0$.Соответственно к кардиальным антигенам - 10С$;53,3$;27,3$;стрептококку- 1СО$; 66,7/;22,2$;кишечной палочке - 100$;82,4$;0;к: АКДС - 65,7$;68,2$; 25,С$;БЦН - 00,0$;73,7$;0.как видно,самый низкий процент десенсибилизации ко всем антигенам был среди женщин с более тяжелыми пороками сердца.

У больных пороками сердца,получавших рекомендованную терапию нормализуются также показателе гуморального иммунитета.Тенденция к снижению после лечения отмечена в концентрации иммуноглобулина М ».соответственно 1,73±С,1 г/л и 1,45*0,1 г/л при недостаточности митрального клапана;2,01±0,3 г/л и 1,64*С,1 г/л при сочетанных митральных пороках сердца;.Наиболее высокие показатели содержания иммуноглобулина А <, Р 0,05) были у женщин,полу-

_ И -

чввших иммуностимуляторы.

Количестве иммуноглобулина Ц в группе беременных с пороками сердца повысилось ^соответственно 8,01±0,16 г/л и 8,8±0,4 г/л при недостаточности митрального клапана и 7,96^1,04 г/л и 10,90,1 г/л при сочетанных митральных пороках сердца).После родов также отмечается повышение содержания иммуноглобулина (\ в данной группе беременных ^10,^¿С,I г/л и 13,6±0,3 г/л,Р< 0,05).Полная нормализация показателей иммунологической реактивности у больных пороками сердца после проведенного лечения наступает в послеродовом периоде на 5-7 сутки.

Под влиянием комплексной терапии изменялось » содержание ЦИК, последние снизились с 154,1^8,4 ед.опт.плот.до 65,ед.опт. плот. (,Р<0,05).

Анализ полученных данных показал,что рекомендованная терапия благоприятно сказываеус« также на течение беременности и родов.

Снизилась частота преждевременных родов с 16,0-1,65% до

0,05),реже наблюдались поздние токсикозы беременных к9,1-0,7% случаев против 17,8-1,76% у женщин контрольной группы ^Р 0,05),угроза гипоксии плода уменьшилось более,чем в 2 раза. В родах реме отмечалось несвоевременное излытие околоплодных вод (,7,8±0,8/ и 13,С±1,75£ ^<0,05). Снизилась частота асфиксий новорожденного ^соответственно 4,7*3,0? и 15,2±Ь,6??,Р< С,С5).Укорачивается пподолл:игельность лечения и длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 5^6 дней.

Следует предположить,что высокая эффективность лечения больных с порсками сердца происходит за счет десенсибилизации организма, корпекцик иммунологических нарушений,что в свое очередь обеспечивает устойчивость системы мать-плод к неблагоприятным факторам

Сто дает нам основание рекомендовать разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий для применения в акушерскую практику.

-заводы

1. У больных ревматическими пороками сердца отмечается нарушение иммунологической реактивности организма,что является одной из причин осложненного течения беременности и родов,патология плода и новорожденного.

2. У беременных с ревматическими пороками сердца в 75£ случаев имеет место выраженная сенсибилизация с усилением торможения миграции лейкоцитов к тканевым ^плацентарным,кардиальним) и

микробным ^стафилококку,кишечной палочке) антигенам,находящаяся в прямой зависимости от тяжести течения заболеваяия. "3. При пороках сердца у беременных значительно чаще,чем у здоровых наблюдаются осложнения беременности и*родов - ранние и поздние токсикозы беременных,гипоксия плода,преждевременные роди,кровотечения,асфиксия новорожденных.Перинатальная смертность увеличивается п 1,5-2 раза.Частота осложнений коррелирует с напушениями иммунологической реактивности и степенью сенсибилизации.

'!. С увеличением срока беременности у больных ревматическими пороками сердца происходит нарушение как общего,так и местного иммунитета,о чем свидетельствует уменьшение содержания иммуноглобулинов Q и Л,повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.Обнаружена прямая корреляция между показателями сенсибилизации материнского организма и содержанием иммуноглобулина <а - 0,45, Р<0,05) и обратная зависимость между содержанием иммуноглобулина G и плотность» циркулирующих иммунных комплексов О?- = -0,49, Р<0,05).

5. Изучение показателей иммунологической реактивности и фоновой сенсибилизации можно использовать для прогноза возникновения осложнений беременности и родов больных пороками сердца.Прогно отически неблагоприятными являются показатели PTMJ1 ниже 80?, содержание иммуноглобулинов С ниже 5,0 г/л,повышение уровня ЦИК - выше ICO ед.опт.пл.

6. Комплекснря терапия беременных с ревматическими пороками сердца, включая средства,направленные на повышение иммунологической реактивности и десенсибилизацию организма,оказывает благоприятное влияние на течение оеременности,родов,состояние плода

и новорожденного.

7. Высокая эффективность комплексной терапии позволяет рекомендовать ее для внедрения гз акушерскую практику для снижения частота осложнений беременности и родов у больных с ревматическими порсками сердца.

практический рекомендации

Зля внедрения в практику здравоохранения рекомендуются следующие полученные нами результаты исследования! I. Для оценки тяжести состояния беременных с пороками сердца с качестве дополнительных критериев активности патологического процесса рекомендуется определение содержания иммуноглобулинов

Q,А,М,циркулирующих иммунных комплексов и использование реакции торможения миграции лейкоцитов при установлении степени сенсибилизации организма,так как риск развития осложнений беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца зависит от фоновой сенсибилизации организма матери.

PTMJi положительная при индексе ниже 60!",риск развития осложнений беременности возрастает при уровне иммуноглобулинов G ниже В,С г/л.Ш'К - вине ЮС ед опт.пл.

2. С целые профилактики осложнений беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца,вошедших в группу риска,рекомендуется в комплексе терапевтических мероприятий включать антнгиста-иинные препараты (димедрол,диазолин или супрастин.), стимулятор естественних факторов иммунитета,нуклеинат натрия,глюконат кальция, ацетилсалициловую кислоту,витамин Е.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика и терапия осложнений беременности и родов с позиции плод как трансплантат у женщин с пороками сердца //Беременность и экстрагснитальная патология:Сб.науч.тр. НИИ акушерства и гннекол orии.-Алма-Ата,1985.-С.29-32чсоавт.P.C.Аианд-жолова.Т.А.Тлеуф).

2. Патогенетическая профилактика перинатальных осложнений у женщин с пороками сердца //Материалы 3-го съезда акушеров-гинекологов Казахстана.-Алма-Ата,1985.- С.208-210 чсоавт. Т.А.Тлеуф).

3. Влияние экстрагенитальных заболеваний на течение беременности и ролов //MPü.-1986.-раздел Х.-№3^соавт.Р.К.А0драхманова). Фоновая сенсибилизация беременных с приобретенными пороками сердца //Проблемы охраны здоровья матери и ребенка-.Сб.науч. тр. НИИ акушерства и гинекологии.- Ллма-Ааа,1&87.-С.1С-П.

5. Принципы патогенетической профилактики коагуло-инзимо-иммуно-/генно/патслогии в акушерстве и перинатологии // Там же,С.6-10 (.соавт.Р.С.Аманджолова,Р.Г.Нурчасимова.Г.И.Рахимберднева,

Л,Ш.Дусунбаева,А.К.Батырова,С.">1.Галезвв).

6. Риск развития иммунопатологии перинатальной патологии //Факторы риска акушерской и гинекологической патологии:Сб.науч.тр. НИИ акушерства и гинекологии.-Алма-Ата,1988.-С.22-25 чсоавт. Р. С. Аманджолова, Р. Г. Нурхасимова, Л.Iii.Лу су нбаева).

7. Взаимосвязь перинатальных осложнений с фоновой сенсибилизацией беременных к различном антигенам //Пути снижения материнской

и перинатальной заболеваемости и смертностн:Тез.докл.ХУ-го Всесосзного съезда акушеров-гинекологов.-Махачкала,1985.-С. 505-506 ^соавт. Р.Г.НурхасимоваД.А.Тлеуф).

8. Сущность мер патогенетической профилактики перинатальной патологии в группе риска //Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов Казахстана.- Семипалатинск,1У91.-С.125-126 ^со-авт.Р.Г.Нурхасимова).