Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика течения урогенных реактивных артритов у европеоидного населения Западной Сибири

3661

На правах рукописи

Королев Максим Александрович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ УРОГЕННЫХ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ У ЕВРОПЕОИДНОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения . Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

Владимир Иосифович Коненков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Сергеевич Кожевников

ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

г. Новосибирск

доктор медицинских наук, профессор

Евгений Даниилович Пашанов

ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и

иммунологии Росздрава г. Москва

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_» _ 2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.001.01 в ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН по адресу: 630099, г. Новосибирск, ул. Дцринцевскал, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Автореферат разослан «IV »

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

О.Т. Кудаева

-: —--1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ Ы

Актуальность темы: В течение последних десятилетий отмечается прогрессирующий рост урогекитальных инфекций (УГИ) [Прилепская В.Н. и соавт., 2004; Шубин C.B., 2008; Götz H., 2006]. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев только хламидийной инфекции, в России ежегодно заболевают УГИ свыше 2 млн. человек [Мартынова В.Р., 1996; Баткаев ЭЛ., 2002].

Кроме собственно поражения урогенитальной сферы у большого числа больных развиваются экстрагеннтальные формы заболевания. Одной из наиболее тяжелых и частых экстрагенитальных форм УГИ является реактивный артрит (РеА) [Прилепская В.Н., 2004]. Доля реактивных артритов в общей структуре ревматических болезней на данный момент составляет 5-11% [Белов Б.С., 1997, Leirisalo-Repo M., 2005]. На долю урогенных реактивных артритов (УРеА) приходится 50-75% всех вариантов РеА [Братанова М.З., 1998; Sieper J., 2006].

В своей структуре УРеА так же являются гетерогенной группой артропатий. Наиболее тяжелое течение заболевания характерно для так называемого синдрома Рейтера, доля которого в структуре УРеА составляет 30% [Братанова М.З., 1998].

Таким образом, широкое распространение, нередкое формирование тяжелых форм, высокая частота резистентности к терапевтическим мероприятиям на продвинутых стадиях заболевания, отсутствие эффективных прогностических критериев раннего диагноза РеА определяет актуальность изучения данного заболевания [Киселева Н.М., 2000; Агабабова Э.Р., 2003; Haibel H. Et al., 2004].

Патогенез УРеА и в настоящее время является недостаточно изученным. Важнейшим сегодня представляется роль инфекционных факторов в индукции аутоиммунных процессов [Шубин C.B., 2008; Joyner J. et al., 2002; Mpiga P. et al., 2006]. Однако до сих пор не установлены причины, по которым процесс инфицирования одним возбудителем у некоторых индивидов не приводит к нарушениям состояния здоровья, у других приводит к развитию инфекционно-воспалительного заболевания, у третьих - к развитию осложнений различного рода, а у четвертых - индуцирует развитие аутоиммунных процессов, Среди основных причин такого явления можно выделить иммуногенетическую предрасположенность человека к различным заболеваниям и исходное состояние иммунной системы пациента на момент инфицирования, наличие или отсутствие иммунологической памяти, степень индуцированной анергии, алоптоза или иммуносупрессии [Кошкин C.B., 2006; Коненков В.И. и соавт., 2008].

Исходя из вышесказанного, выделение генетических маркеров заболевания, определяющих весь каскад иммунологических нарушений, возможно позволит прогнозировать риск развития и особенности течения УРеА. В настоящее время проводимые исследования в этой области в основном посвящены изучению распределения HLA - антигенов, ассоциированных с данной патологией. Исследования распределения HLA - антигенов у больных УРеА среди европеоидов Западной Сибири до настоящего времени не' проводились, нет убедительных данных о связи HLA-фенотипа и клиническими особенностями течения УРеА, а также показателями иммунного статуса у больных урогенными реактивными артритами.

Цель исследования: разработать алгоритм раннего прогноза развития урогенного реактивного артрита и формирования вариантов течения заболевания на основе комплексного анализа иммунологических, иммуногенетических, и клинико-лабораторных признаков.

Задачи исследования:

1. Оценить характер нарушений функций иммунной системы у больных локальными формами урогенитальной инфекции, урогеиным реактивным артритом с различными вариантами клинического течения заболевания.

2. Провести анализ клинического полиморфизма урогенного реактивного артрита среди европеоидного населения Западной Сибири.

3. Исследовать характер распределения НЬА - антигенов среди больных урогенным реактивным артритом, локальными формами урогенитальной инфекции и выявить их ассоциированность с вариантами клинического течения заболевания.

4. Проанализировать суммарную информативность клинических, иммунологических и иммуногенетических признаков для формирования групп риска развития урогенного реактивного артрита и раннего прогноза вариантов клинического течения заболевания.

Научная новизна. Впервые проведен анализ распределения НЬА антигенов у европеоидов Западной Сибири с локальными и экстрагенитальными формами урогенитальной инфекции. Определены популяционные особенности распределения НЬА антигенов, ассоциированных с предрасположенностью к развитию урогенных реактивных артритов и формированием резистентности. Впервые установлены иммуногенетические признаки формирования тяжелого и относительно благоприятного течения урогенного реактивного артрита.

Проанализированы изменения иммунологических параметров у больных с различным течением заболевания. С увеличением интенсивности поражения суставного аппарата отмечено увеличение уровня сывороточного ^А и СБ20+ лимфоцитов. Показана взаимосвязь и взаимное влияние на формирование тяжелых форм урогенного реактивного артрита разнонаправленных изменений иммунной системы в сочетании с определенными НЬА антигенами. Выявлено, что тяжесть течения урогенного реактивного артрита определяются наличием иммуногенетических и иммунологических факторов на момент диагностики заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны способы раннего прогноза предрасположенности к формированию урогенного реактивного артрита и формированию вариантов клинического течения заболевания. Предложена прогностическая модель риска формирования тяжелых и легких форм урогенного реактивного артрита на основании оценки уровня сывороточного 1вА, ЦИК, показателей фагоцитоза моноцитов и гранулоцитов, относительного содержания СЮЗ+, СБ8+ - и С020+ - клеток; наличия у пациента определенных НЬА - антигенов и их комбинаций.

Данный прогностический алгоритм позволяет на ранних этапах оценить риск развития урогенного реактивного артрита и его тяжелых клинических форм.

Положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом локальном и системном воспалительном процессе, индуцированном урогенитальной инфекцией, выявлены как общие, так и специфические для экстрагенитальных поражений отклонения, свидетельствующие о нарушениях функций клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы.

2. В группах пациентов с локальной формой урогенитальной инфекции, с урогенным реактивным артритом и синдромом Рейтера, происходит перераспределение частот некоторых аллельных вариантов генов НЬА-комплекса.

3. Разработанные комплексные алгоритмы позволяют осуществлять ранний дифференциальный диагноз и прогноз развития у роге иного реактивного артрита и вариантов его клинического течения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и консультативного отделений клиники ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН. Используются разработанные методы прогноза формирования УРеА и его тяжелых форм, основанные на исследовании иммунологических, клинических и иммуногешпяческих параметров.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) 2-ом съезде иммунологов России (Сочи, 1999); 2) 9-й научно-практической конференции врачей "Новосибирск на рубеже XXI века" (Новосибирск, 1999); 3) 5-й отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2000); 4) III Съезде ревматологов России (Рязань, 2001); 5) Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); 6) б-й отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2003); 7) I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2006); 8) I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006); 9) II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2007); 10) на научном семинаре ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов работ соискателей ученой степени Кандидата медицинских наук.

Обь«м н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования с описанием характеристики обследуемых больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 214 источников (из них 82 отечественных и 132 зарубежных). Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 1 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Для решения этих задач было обследовано 198 человек, из которых группа больных урогенными реактивными артритами включала 84 человека европеоидной расы, проживающих в Западной Сибири и отвечающих критерия (Deutsche Geselschaft fur Rheumatologie, 199S). 43 (51,2%) мужчины и 41 (48,8%) женщина в возрасте от 23 до 45 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла 3,7±1,4 года. Среди обследованных пациентов УРеА, на основании критериев Willkens et al., 1981, была выделена подгруппа с синдромом Рейтера, которая составила 41 человек Оставшиеся 43 пациента, которые соответствовали критериям УРеА, но не удовлетворяли критериям (Willkens et al., 1981) составили вторую подгруппу УРеА, которая характеризовалась более легким течением и благоприятным прогнозом.

В группе УРеА наиболее часто встречался олигоартритический вариант суставного синдрома, сакроилеит средних градаций и средние значения уровня боли. Более половины пациентов имели ограничение профессиональной деятельности. В под1руппе пациентов с CP достоверно чаще регистрировалось

более тяжелое течение заболевания с высоким уровнем боли и более высокой степенью функциональной недостаточности.

В группу локальных форм урогенитальной инфекции было включено 36 человек европеоидной расы, проживающие в Западной Сибири, средний возраст пациентов (19 мужчин и 17 женщин) составил 31,2±2,2 года. Продолжительность заболевания УГИ колебалась от 6 месяцев до 3 лет. Наличие любого экстрагенитального проявления урогенитальной инфекции, в том числе артрита, рассматривалось как критерий исключения из анализируемой выборки.

Нозологическая структура группы ЛУГИ выглядит следующим образом. У мужчин уретрит выявлялся в 100% случаев; более чем у 60% пациентов уретрит сочетался с простатитом. Среди женщин в 100% случаев регистрировалось наличие цервицита, который у 33,3% пациенток сочетался с уретритом, у 25% с эндометритом и у 16,6% с явлениями сальпингита. По этиологической структуре УГИ данная ipynna была сравнима с основной.

В качестве контроля при исследовании иммунного статуса использовалась группа практически здоровых европеоидов обоего пола, проживающих в Западной Сибири в количестве 78 человек (38 мужчин и 40 женщин), не имевших на момент иммунологического обследования лабораторных и клинических признаков УГИ.

В качестве контроля в иммуногенетическом исследовании служила репрезентативная ipynna здоровых лиц европеоидной расы, проживающих в Западной Сибири, численностью 680 человек [Коненков В.И., 1999].

Специальные методы исследования. Исследование иммунного статуса было проведено у всех пациентов группы УРеА и 27 больных локальными формами УГИ. Исследование структуры периферического пула иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD20, CD 16, а также процент фагоцитирующих моноцитов и гранулоцитов, проводилось с помощью одно - и двухцветной проточной цитофлуорометрии. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов М, О, А и уровень ЦИК оценивали нефелометрическим методом. Эффекторные функции нейтрофилов и моноцитов оценивали по способности продукции клетками биоокислителей, выраженную через индексные показатели активности моноцитов (ЛАМ) и нейтрофилов (ПАН) [Кожевников B.C. и соавт., 2001]. Оценку активности клеточных эффекторных функций проводили с помощью трёх показателей [Кожевников B.C. и соавт., 1990; Лозовой В.П. и соавт., 1990]: индекса миграции (ИМ), индекса ингибиции миграции (ИИМ) и показателя эффекторных функций (ПЭФ).

Идентификация триггерной урогенитальной инфекции включала ПЦР-диагностику наиболее распространенных возбудителей урогенитальных инфекций: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrea, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex viruses type I, type II, Cytomegaloviruses, Epstein - Barr viruses [Дубинина И.Г. и соавт, 1997, Ремпель Е.Г. и соавт., 2001, Wilbrink В. et al., 1998]. Амплификация проводилась с использованием терминального циклера фирмы "ДНК-технология" (Москва, Россия) и диагностических наборов фирмы "Литех" (Москва, Россия).

Иммуногенетическое исследование было проведено '74 больным из группы урогенного реактивного артрита и всем больным из группы локальных форм УГИ.

Титрование локусов HLA-A и В проводили с использованием микролимфоцитотоксического теста [Terasaki P.I. et al., 1978]. Серологическое

типирование осуществляли при помощи панели №38, включающей 72 аллоантисыворотки, против 38 антигенов HLA локусов А и В (АО "Гисанс", СПб).

Генотипирование HLA DRB1 проводилось методом сиквенс-специфичных праймеров (SSP- sequence specific probe). Для определения 13 специфичностей гена DRB1 главного комплекса гистосовместимости методом PCR-SSP использовалась ДНК, полученная из ядерных клеток периферической крови пациентов и доноров. Для типирования использовались коммерческие наборы фирмы "DNA-технология", Москва [Alexeev et al, 1996], и термоциклер "Терцик МС2" этой же фирмы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, непараметрической статистики, а также методами структурного статистического анализа с использованием программы "STATISTICA - 5.0" и пакета программ для медико-биологических исследований - "СНЕДЕКОР" [Боровиков В.П. с соавт., 1998], Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента для данных с нормальным распределением. При распределении, отличном от нормального, использовали критерий Манн-Уитни. Выделение различных диапазонов количественных признаков осуществляли в соответствии с методическими и аналитическими подходами квантильного анализа, предложенными в работах Б.С. Шорникова, Ф. Мостеллера и Дж. Тыоки [Шорников Б.С., 1979; Мостеллер Ф., Тьюки Дж., 1982; Гланц С., 1999]. О достоверности различий частот встречаемости квантильных диапазонов и других клинико-лабораторных признаков, с бинарным распределением ("есть'У'нет") судили с использованием точного метода Фишера. Для оценки диагностической значимости клинико-иммунологических признаков вычисляли комплекс стандартных мер информативности (меры Шеннона- Jsh , Кульбака - JKu , диагностический коэффициент - (ДК), а также показателей их чувствительности (Sn) и специфичности (Sp), расчеты которых осуществляли с использованием общепринятых методов статистического анализа [Гублер Е.В., 1978, Лакин Г.Ф., 1990, Боровиков В.П., 1998].

Для анализа особенностей распределения антигенов гистосовместимости I и II классов в группах больных и здоровых доноров производили расчет частот HLA-антигенов, генов, фенотипов и гаплотипов различных HLA-локусов, определялась величина и уровень достоверности неравновесного сцепления генов, соответствие распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты иммунологического обследования больных локальными урогенитальнымн инфекциями и урогеннымн реактивными артритами.

Нами было проанализировано 189 пациентов, которые были распределены на 3 группы. В первую, - контрольную группу пациентов (п»78), были включены практически здоровые жители г. Новосибирска обоего пола, не имевшие на момент иммунологического обследования лабораторных и клинических признаков УГИ. Во вторую ipyimy вошли 27 больных из 361руппы с локальными формами УГИ. В < третью группу были включены 84 пациента, у которых УГИ сочеталось с развитием урогенного реактивного артрита.

Сравнительный анализ средних величин показателей иммунного статуса у пациентов контрольной группы, Локальных форм УГИ и урогенного реактивного артрита позволил выделить группу признаков отражающих общие отклонения в

состоянии иммунной системы, регистрируемые как при локальной урогенитальной инфекции, так и при системных экстрагенитальных формах.

К таковым, прежде всего, относятся признаки недостаточности фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов периферической крови (рО.001), уменьшение объема циркулирующего пула лимфоцитов (р<0.01), повышение суммарного уровня ДО, ЦИК (р<0.05) и увеличение концентрации в сыворотке крови аутоантител различной специфичности (р<0.001).

На основании полученных данных можно говорить о том, что у больных локальными формами УГИ и урогенными реактивными артритами имеются сходные изменения в иммунном статусе, которые обусловлены наличием персистирующей внутриклеточной инфекции.

На втором этапе статистического анализа были изучены межгрупповые особенности иммунного статуса пациентов локальными формами УГИ и УРеА. Статистическая обработки данных проводилась с помощью метода квантильного анализа, поскольку данная методология позволяет не только выявить межгрупповые различия иммунологических признаков, но и охарактеризовать их с точки зрения информативной Сциагностической) составляющей.

Кроме уже рассмотренных в рамках общих для двух групп изменений характерных для персистенции урогенитальной инфекции, методом квантильного анализа был выявлен ряд достоверно отличающихся от контрольной группы диапазонов признаков (табл.1).

Таблица 1.

•Частоты встречаемости и диагностическая значимость диапазонов иммунологических признаков при различных формах хронической УГИ_

Признаки Частота встречаемости признака (в %) Достоверность различий форм УГИ (Ртмо) Информативность

Контроль ЛУГИ УРЕА Jsh DK

1 2 3 4 5 6 7

Признаки риска развития хронической локальной УГИ:

ИИМ >1.0 25.8 51.8* 16.7 0.0004 -1.1 -3.0

ПАН >2.78 25.8 4.5« 24.1 0.03 -2.5 -7.5

Ig М > 1.49 г/л 11.1 33.3* 15.3 0.03 -1.6 -4.8

ЦИК >31.3 v.e. 12.9 33.3« 19.5 0.03 -2.2 -6.5

Признаки риска развития системных форм УГИ:

CD3+ > 74.0 (%) 12.3 11.1 25.0« 0.04 1.0 3.1

CD8+ > 33.0 (%) 12.3 11.1 22.6« 0.04 0.9 2.6

Ig А >2.77 г/л 11.1 7.4 31.8« 0.01 1.5 4.6

А-ТГ>25.8 у.е. х100 9.6 33.3 75.0« 0.02 3.0 9.2

Примечание: DK - диагностический коэффициент; Jsh - информативность по Шеннону; * - достоверность различий показателей (р<0,05) по сравнению с группой здоровых доноров.

При анализе клеточного звена в группе УРеА выявлено достоверное увеличение содержания в периферической крови субпопуляций CD8* и CD3+ лимфоцитов, что вполне соответствует концепции патогенеза урогенных реактивных артритов [Доронина Б.В., 1999; Locht Н., et al., 2000; Sieper J. et al.,

2006], поскольку именно бактериоспецифичные HLA-B27 рестриктированные и нерестрикгированные CD8+ — цитотоксические лимфоциты играют ключевую роль в антихлам ид ийном иммунном ответе, при адекватности которого возможна полная элиминация патогена.

При анализе показателей гуморального звена, помимо общих с ЛУГИ изменений, а именно повышение титров IgG, ЦИК и аутоантител, в группе больных УРеА отмечается повышение уровня IgA. В масштабных клинических исследованиях пациентов с УРеА показано, что повышение титров IgA и IgG периферической крови характерно для данного страдания и является маркером персистенции тригтерных инфекционных факторов [Агабабова Э.Р., 2001; Melles H.H. et al., 2000]. Необходимо отметить, что именно IgA выступают в роли аутоантител к различным компонентам тканей макроорганизма [Locht Н., 2003]. Повышение титра ЦИК коррелирует с клинической активностью заболевания.

При анализе особенностей показателей клеточного звена иммунитета пациентов с ЛУГИ, не было выявлено нарушений соотношения и количества основных субпопуляций Т-клеток и NK-клсток. При оценки активности ГЗТ-эффекторов, у пациентов ЛУГИ было зарегистрировано достоверное повышение индекса миграции и индекса ингибиции миграции лимфоцитов относительно оппозитных групп. Повышение ИМ можно трактовать как повышение миграционной способности клеток фагоцитарного ряда в ответ на митоген. Патогенетическое значение данного показателя может заключаться в отражении предсуществующей хемотактической активности фагоцитов в ответ на персистирующую внутриклеточную инфекцию, сопровождающуюся продукцией хемотаксинов и гиперэкспрессии молекул адгезии [Rödel J. et al., 2002].

Характерной особенностью данной группы при оценки гуморального звена неоходимо считать повышение титра IgM в периферической крови. Полученные результаты могут быть объяснены с позиции того, что при локальных УТИ частота первичного иммунного ответа значительно выше, чем при системных персистирующих формах.

Нами также была проведена оценка показателей иммунного статуса у больных с синдромом Рейтера, особой клинической формой УРеА, характеризующейся наиболее тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом (табл.2).

Таблица 2.

Частоты встречаемости и диагностическая значимость диапазонов иммунологических признаков при различных вариантах УРеА__

Иммунологические признаки Частоты п] ризнаков Jsh DK

УРеА(+)СР(-) (п»33) CP (п-41)

CD20+(%)>14,0 11 31 32,9 5,5*

ЕА-мон (%) >62,0 24 13 30,6 -5.5*

ЕА-гран (%) >70,0 25 12 32,8 -5,8*

Ig А (г/л) >3,0 12 33 52,2 3,7*

Примечание: DK - диагностический коэффициент; Jsh - иж юрмативность по

Шеннону; * - достоверность различий показателей (р<0,05).

В группе СР было зафиксировано повышение количества СБ20 -позитивных лимфоцитов и титра ОД, что по нашему мнению отражает процессы неспецифической В-клеточной поликлональной активации, являющейся

следствием доминирования ТЬ2-иммуниого ответа в ответ на персистенцию специфических для CP триггерных УГИ [Мартынова В.Р., 1996; Locht Н. et. al., 2000]. Достоверное уменьшение показателя ЕА-фагоцитоза моноцитов и гранулоцитов в группе больных УРеА с более легким клиническим течением отражает, описанные нами ранее, процессы недостаточности фагоцитарной активности данных клеток [Koehler L., 1997; Sieper J. et al., 2006].

Анализируя специфичность, информативность и величину диагностического коэффициента, мы получили иммунологические признаки, характерные для состояния персистнрования хронической урогенитальной инфекции, локальных форм урогенитальной инфекции, урогенных реактивных артритов и синдрома Рейтера. Недостаточность фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов периферической крови, уменьшение объема циркулирующего пула лимфоцитов, повышение суммарного уровня IgO, ЦИК и увеличение концентрации в сыворотке крови аутоантител различной специфичности в нашем исследовании ассоциировалось с состоянием персистнрования внутриклеточной инфекции, как в группе больных локальными формами УГИ, так и УРеА. Для локальных форм УГИ было характерно повышение инднекса ингибиции миграции лимфоцитов, снижение показателя активности нейтрофилов и повышение титра IgM и ЦИК в периферической крови. У больных УРеА регистрировалось достоверное увеличение содержания в периферической крови субпопуляций CD8+ - и CD3* -лимфоцитов, повышение титра IgA и антител к тиреоглобулину. Тяжелое течение урогенного реактивного артрита ассоциировалось с повышение количества CD20 позитивных лимфоцитов и титра IgA и недостаточностью фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов.

Таким образом, при проведении сравнительного анализа вышеописанных групп заболеваний выявлены достоверные различия, на основании которых возможно создание дифференциально-диагностического алгоритма.

Результаты идентификации триггериой урогенитальной инфекции у больных локальными формами урогеннтальных инфекций и урогенными реактивными артритами.

В соответствии с задачами исследования нами была проведена Идентификация триггерной урогенитальной инфекции у пациентов с ЛУГИ и УРеА с помощью метода полимеразной цепной реакции.

Результаты исследования пациентов группы УРеА приведены в таблице 3. Необходимо отметить, что ПЦР-тест на наличие Neisseria gonorrea был отрицателен у всех пациентов исследуемой группы.

Таблица 3.

Характеристика урогенитальной инфекции у пациентов с урогенным реактивным

артритом

Возбудитель УРеА (n=84)

Chlamydia trachomatis 43 (51,2%)

Ureaplasma urealiticum 38 (45,2%)

Mycoplasma hominis 24 (28,6%)

Trichomonas vaginalis 26 (30,9%)

Вирусы семейства Herpesviridae 21 (25%)

Микст формы 45 (53,4%)

Как видно из представленных данных, наиболее частыми возбудителями урогенитальной инфекции у пациентов УРеА являлись: Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum. Более чем у половины больных выявлялись мискт формы УГИ.

В таблице 4. приведены данные о структуре этиологических факторов УГИ в группах больных синдромом Рейтера, УРеА(+)СР(-) и локальными формами УГИ.

Таблица 4.

Характеристика урогенитальной инфекции у больных синдромом Рейтера,

легким течение урогенного реактивного артрита и локальными юрмами УГИ

Возбудитель CP (n-41) УРеА(+)СР(-) (n=43) ЛУГИ (n=36)

Chlamydia trachomatis 30 (73,2%)*,*» 13 (30,2%) 17(47,2%)

Ureaplasma urealiticum 15 (36,6%)* 23 (53,4%) 15(41,6%)

Mycoplasma hominis 10 (24,4%) 14 (32,5%) 11 (30,5%)

Trichomonas vaginalis 12 (29,3%) 14 (32,5%) 9 (25%)

Вирусы семейства Herpesviridae 7(17,1%) 14(32,5%) 10(27,7%)

Микст формы 19 (46,6%) 26 (60,4%) 17(47,2%)

Примечание: «- достоверность различий с группой УРеА(+)СР(-), р<0,05 ** - достоверность различий с группой ЛУГИ, р<0,05

Необходимо отметить, что в подгруппе больных синдромом Рейтера С. trachomatis выявлялась достоверно чаще, чем в общей группе УРеА(+)СР(-), а у половины пациентов определялось несколько типов возбудителей одновременно. j

Группа ЛУГИ по этиологической структуре была сравнима с группой УРеА.

Результаты иммуногенетического обследования больных урогеинымн реактивными артритами с различными вариантами течения болезни.

Нами проведено сравнительное исследование распределения HLA антигенов у 74 больных урогенным реактивным артритом европеоидной расы, проживающих в Западной Сибири и 680 здоровых лиц контрольной группы.

Исследование позволило выделить HLA антигены, фенотипы и гаплотипы, позитивно и негативно ассоциированные с развитием урогенного реактивного артрита (табл.5.). В таблицу внесены достоверные данные с максимальными значениями диагностического коэффициента.

Следует отметить, что HLA антигены - А2; - В27; - В41; - DR1; - DR2; HLA фенотипы В7-В22, В27-В40, DR1-DR6 и гаплотипы А2-В41, B27-DR1, B27-DR5, B27-DR6 нами выделены как генетические «факторы риска» развития урогенного реактивного артрита.

HLA антигены - А9, - DR4, - DR7; HLA фенотипы В0-В35, AO-BO, АЗ-А9, В0-В7 и гаплотипы А2-В0, А1-В0, A1-DR4, B0-DR5, B0-DR7, B13-DR5, B17-DR5, B18-DR5 - выделены как «факторы резистентности» к развитию УРеА.

Таблица S.

Частота распределения (в %) НЬА антигенов у больных УРеА в сравнении со здоровыми донорами______

HLA антигены Больные УРеА (п = 74) Контрольная группа (п = 680) DK RR Р

А2 68,92 . 48,97 1,48 2,31 0,0063

А9 20,27 30,15 -1,72 -1,70 0,0223

В27 40,54 11,18 5,60 5,42 0,0000

В41 5,41 1,18 6,62 4,80 0,0193

DR1 36,49 21,67 2,26 2,08 0,0050

DR2 45,95 31,25 1,67 1,87 0,0078

DR4 9,46 22,50 -3,76 -2,78 0,0052

DR7 17,57 26,25 -1,74 -1,67 0,039

А2-А10 12,20 4,26 4,55 3,12 0,0058

В5-В27 4,05 0,59 8,38 7,14 0,0214

DR1-DR2 8,11 2,50 5,11 3,44 0,0297

АО-ВО 2,70 13,97 -7,13 -5,85 0,0015

А2-В27 31,08 6,76 6,62 6,22 0,0000

А2-В41 4,05 0,15 14,40 28,69 0,0033

A2-DR1 24,32 7,77 4,96 3,82 0,0000

B27-DR1 16,22 0,49 15,24 39,68 0,0000

Примечание: ОК. - диагностический коэффициент, ЯЯ - показатель относительного риска; р- уровень достоверности различий по сравнению с группой здоровых доноров.

Нами был проведен анализ распределения HLA антигенов у больных урогенными реактивными артритами имеющих различные клинические субтипы заболевания, который позволил определить HLA антигены, ассоциированные с легким и тяжелым течением заболевания.

Так для пациентов с синдромом Рейтера было характерно увеличение частоты встречаемости HLA антигена - В27, фенотипа А2-В27 и гаплотипов В7-В27, А0-В27, А9-В27, А11-В27, B27-DR0, B27-DRI, B27-DR2, B27-DR5. У пациентов с более легким течением УРеА было выявлено увеличение частоты встречаемости частоты В35, DR4, А2-В12, A0-DR4, B35-DR2. Для данных HLA маркеров также были получены значения диагностического коэффициента.

Далее нами был проведен анализ ассоциации HLA-антигенов с локальными формами УТИ у европеоидов Западной Сибири. Для HLA антигенов - А2; - А34; -В5; - В45; - В48; - В53; - DR1; - DR2; - DR11; - DR15, фенотипов В5-В40, В12-В53 и гаплотипов А0-В53, А2-В53, A2-DR11, A9-DR15, B53-DR1, B53-DR2 была характерна низкая частота распределения среди контрольной группы и достоверное

увеличение частоты распределения у больных УГИ при высоком уровне критерия относительного риска развития заболевания и достоверных значениях DK, что позволило выделить данные иммуногенетические маркеры как «факторы риска» формирования локальных форм урогенитальных инфекций. В тоже время для HLA антигенов - A3, - В7, - В13, - DR7 и гаплотипов A0-DR7, B0-DR1, B0-DR5 была характерна низкая частота распределения у больных УГИ и достоверное увеличение частоты распределения среди контрольной группы, что позволило выделить эти антигены как «факторы резистентности» к развитию заболевания.

Анализируя абсолютные значения диагностического коэффициента для вышеописанных HLA маркеров, также необходимо заметить, что данные показатели в подавляющем большинстве не достигают диагностического порога и не могут использоваться как самостоятельные критерии прогноза течения УРеА.

Оценка прогностической значимости иммунологических и иммуногенетических признаков.

Учитывая полученные результаты исследования, нами предложена методика прогноза, позволяющая оценить риск развития урогенного реактивного артрита, а также формирования тяжелых и легких форм заболевания, развитие которых во много определяется наличием определенных иммунологических маркеров и эффективностью функционирования иммунной системы.

На первом этапе была проведена количественная оценка диагностической ценности иммунологических и иммуногенетических показателей. Для этого на основании анализа различий данных признаков в группах пациентов с локальными и системными формами УГИ был выделен комплекс показателей, которые существенно отличались по частоте встречаемости в этих группах. В диагностический комплекс были включены следующие признаки: относительное содержание CD3+ CD8+ - клеток; индекс ингибиции миграции; показатели фагоцитарной активности гранулоцитов; уровень сывороточного IgA, IgM, ЦИК и антител к тиреоглобулину; HLA антигены, фенотипы и гаплотипы определяющие риск развития экстрагеиитальных и локальных форм УГИ.

Для всех показателей на основании квантильного анализа были выделены диапазоны колебаний значений признаков. Для каждого квантильного диапазона проанализирована частота встречаемости отдельного признака в группах больных с УРеА (AI) класс и ЛУГИ (А2) класс. Для оценки прогностической значимости признаков вычислялась такие показатели как, информативность по К. Шеннону J (Sh) каждого диапазона по соотношению двух вероятностей и диагностический коэффициент (OK). Достоверность различий частот встречающихся в классах определялась точным методом Фишера. Для прогноза использовались информативные признаки при достоверных различиях в прогнозируемых группах.

В нашем исследовании отрицательное значение диагностический коэффициент (DK) приобретал в случае преобладания вероятности состояния А2 (развитие локальных форм урогенитальной инфекции). Так, наличие HLA антигенов А9 (DK--2.16), В5 (DK--4.38), В53 (DK=-11,60), DR4 (DK=-3,13), DR11 (DK"-11,6), гаплотипа AI-BS (DK«-7,11), A2-B5 (DK=-3,71), A2-DR11 (DK-MI,6), A9-B40 (DK=-11,6), фенотипов B5-B40 (DK«-11,6), B5-DR1 (DK=-5,56), B5-DR2 (DK=-4,89), повышение ИИМ (ОК^З.О), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (DK=-7,5), высокие концентрации сывороточных IgM (DK=-4,8) и

ЦИК (DK=-6,5), с той или иной степенью вероятности свидетельствовал в пользу развития локальных форм УГИ.

Положительное значение диагностического коэффициента отмечалось в случае преобладания вероятности состояния А1 (развитие урогенного реактивного артрита). В пользу развития УРеА свидетельствуют наличие HLA антигенов В7 (DK=3,6), В27 (DK=6,8), гаплотипов А0-В27 (DK=7,2), А2-В27 (DK=5,7), B27-DR5 (DK=8,6), увеличение количества CD3+ (DK=3,1) и CD8+ (DK=2,6) лимфоцитов периферической крови и высокие концентрации сывороточных IgA (DK=4,6) и антител к тиреоглобулину (DK=9,2) (табл. б.).

Таблица 6.

Информативность иммунологических и иммуногенетических признаков для прогнозирования вариантов течения УГИ____

Показатели Диагностический коэффициент (DK)

Системные формы урогенитальной инфекции (УРеА)

CD3+ > 74.0 (%) 3.1

CD8+ > 33.0 (%) 2.6

Ig А > 2.7 г/л 4.6

А-ТГ>25.8 у.е. хЮО 9.2

HLAB7 3,64

HLAB27 6,87

HLA А0-В27 7,28

HLA А2-В27 5,72

HLA B27-DR5 8,63

Локальные формы урогенитальных инфекций

ИИМ >1.0 -3,0

ПАН > 2.78 -7,5

IgM > 1.49 г/л -4,8

ЦИК >31.3 у.е. -6,5

HLAA9 -2,16

HLAB5 -4,38

HLAB53 -11,60

HLADR4 -3,13

HLADR11 -11,60

HLA А1-В5 -7,11

HLA А2-В5 -3,71

HLA A2-DR11 -11,60

HLAA9-B40 -11,60

HLAB5-B40 -11,60

HLA B5-DR1 -5,56

HLAB5-DR2 -4,89

Возможны различные подходы для диагностики риска формирования заболевания. Широко используемой в медицине, является последовательная процедура Вальда, основанная на теории гипотез Бейса [Гублер Е.В., 1978]. В результате применения последовательной процедуры распознавания образцов в нашем случае мы можем получить один их трех ответов (Состояние А1), (Состояние А2) или неопределенный ответ, когда информации недостаточно для принятия решения с намеченный уровнем надежности. Уровень надежности определяется числом ошибок. При постановке диагноза возможны ошибки двух родов. Ошибка первого рода, при которой происходит пропуск состояния А1, наиболее опасна. Возможна и противоположная ошибка (второго рода), когда мы предполагаем развитие УРеА, а на самом деле имеет место ЛУГИ (гипердиагностика).

Методология процедуры очень проста, требуется лишь алгебраическое сложение диагностических коэффициентов, ранжированных по уровню информативности.

Формула принятия решения в случае использования диагностических коэффициентов приобретает вид следующего неравенства:

БК пор (А2) < ОК. < БК пор (А1);

Пороговым считается такое повышение вероятности одной из гипотез, которое составляет требуемое превышение частоты правильных диагнозов над частотой ошибочных диагнозов. В нашем случае, если мы принимаем за ошибку первого и второго рода величину равную 5%, диагностическим порогом (БК пор) для выбора гипотезы А1 будет величина сумм диагностических коэффициентов равная +13, а для гипотезы А2 - (БК пор) равная - 13 . При этом вероятность развития события достигает 95%. При величине сумм БК равной ± 20 вероятность развития события А1 или А2 будет равной 99%.

Последовательный анализ Вальда, выполненный с целью прогнозирования развития системных форм УГИ дал правильный ответ в 75% , в 19% случаев не удалось принять диагностическое решение (неопределенный ответ). Ошибка первого рода составила 3%, ошибка второго рода 3%. Таким образом, разработанный нами прогностический алгоритм позволяет у 75% больных с урогеннтальной инфекцией достоверно предвидеть развитие урогенного реактивного артрита по лабораторным признакам.

На следующем этапе построения дифференциально-диагностической модели раннего прогнозирования развития системных форм урогенитальных инфекций на примере реактивных артритов нами была предпринята попытка создания процедуры прогноза, позволяющая оценить риск развития тяжелых форм урогенных артритов, а именно синдрома Рейтера.

Для этого на основании иммунологических и иммуногенетических признаков в группах пациентов с легким течением УРеА и синдромом Рейтера был выделен комплекс признаков, которые существенно отличались по частоте встречаемости в этих группах. В диагностический комплекс были включены следующие признаки: относительное содержание СБ20+ клеток; показатели фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов; уровень сывороточного НЬА антигены, фенотипы и гаплотипы определяющие риск развития легких и тяжелых форм урогенных реактивных артритов.

Для всех показателей на основании квантильного анализа были выделены диапазоны признаков. Для каждого квантильного диапазона проанализирована

частота встречаемости отдельного признака в группах больных с синдромом Рейтера (А1) класс и легкими формами УРеА (А2) класс. В нашем исследовании отрицательное значение диагностический коэффициент (ОК) приобретал в случае преобладания вероятности состояния А2 (развитие легких по течению и благоприятных по прогнозу форм урогенных артритов). Так, наличие НЬА антигена 0114 (ОК=-8,7), гаплотипов А2-В12 (ОК=-5,2), АЗ-ВЭ5 (Е>К=-10,6), АО-0Л4 (Е>К=-9,8), ВЗ 5-0112 (1ЭК=-10,3), менее выраженное снижение фагоцитарной активности гранулоцитов (ОК=-5,8) и моноцитов (Е)К=-5,5), с той или иной степенью вероятности свидетельствовал в пользу развития легких форм урогенитальной реактивных артритов (табл. 7).

Положительное значение диагностического коэффициента отмечалось в случае преобладания вероятности состояния А1 (развитие синдрома Рейтера). В пользу развития синдрома Рейтера свидетельствуют наличие НЬА антигенов В27 (1>К»7,1), гаплотипов А0-В27 (ОК-5,5), А2-В27 (1Ж=9,27), А9-В27 СЖ-10,2), А11-В27 (ОК=9,4), В7-В27 <Т>Ю=9,4), В27-ОЯО (0К=Ю,2), В27-ОЯ1 (ОК=9,4), В27-0Я2 0Ж=8,6), В27-ОЯ5 (0К=7,1), увеличение количества СЭ20+ (1Ж=5,5) и высокая концентрация сывороточного уровня 1£А (БК=3,7).

Таблица 7.

Информативность иммунологических и иммуногенетических признаков для прогнозирования вариантов течения урогенных реактивных артритов_

Показатели I Диагностический коэффициент ДОК)

Легкое течение реактивных артритов

БА-мон (%) >62,0 -5,5

ЕА-гран (%) >70,0 -5,8

НЬА Ши -8,7

НЬА А2-В12 -5,2

НЬА А3-В35 -10,6

НЬААО-ОЯ4 -9,8

НЬА В35-БИ2 -10,3

Синдром Рейтера

С020+ (%) >14,0 5,5

18 А (г/л) >3,0 3,7

НЬА В27 7,1

НЬА А0-В27 5,5

НЬА А2-В27 9,27

НЬА А9-В27 10,2

НЬА А11-В27 9,4

НЬА В7-В27 9,4

НЬА В27-ОЯО 10,2

НЬА В27-0111 9,4

НЬАВ27-ОЯ2 8,6

НЬА В 2 7-0115 7,1

Последовательный анализ Вальда, выполненный с целью прогнозирования развития тяжелых форм урогенных артритов, а именно синдрома Рейтера дал правильный ответ в 78% , в 16% случаев не удалось принять диагностическое решение (неопределенный ответ). Ошибка первого рода составила 3%, ошибка второго рода - 3%.

Результаты нашего исследования показывают, что урогенный реактивный артрит является клинически неоднородным, мультифакториальным заболеванием, сопровождающимся многочисленными разнонаправленными изменениями в махрофагальном, гуморальном и клеточном звеньях иммунной системы. В формировании предрасположенности к развитию болезни участвуют аллельные варианты генов главного комплекса гнстосовмесгимости.

Заключая вышеизложенное, следует отметить, что использование комплексного анализа иммунологических и иммуногенетических признаков позволило разработать алгоритм. раннего прогноза развития урогенного реактивного артрита и формирования вариантов течения данного заболевания.

Выводы

1. На основании квантильного анализа 22 параметров состояния системы иммунитета, выявлены симптомокомплексы, характерные для пациентов с различными вариантами клинического течения хронической урогенитальной инфекции. Для локальных форм урогенитальной инфекции характерно снижение активности ГЗТ - эффекторов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение концентрации IgM и ЦИК. Для урогенных реактивных артритов характерно увеличение содержания в периферической крови субпопуляции CD8 - и CD3 - позитивных лимфоцитов, повышение концентрации антител к тареоглобулину. Синдром Рейтера характеризуется увеличением содержания в периферической крови субпопуляции CD20- позитивных лимфоцитов и концентрации IgA.

2. Ведущим этиологическим инфекционным агентом при развитии синдрома Рейтера, более чем в 70% случаев является носительство Chlamydia trachomatis, а при легких клинических формах урогенного реактивного артрита, более чем в 50% случаев выявляется Ureaplasma urealiticum. В 50% случаев у больных с локальными формами урогенитальной инфеклзздхции и урогенными реактивными артритами выявлено носительство Chlamydia trachomatis и у 40% Ureaplasma urealiticum. Признаки наличия Mycoplasms hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes viruses и смешанных форм инфицирования выявляется относительно равномерно среди всех обследованных пациентов.

3. Среди Сибирских европеоидов с различными формами урогенных реактивных артритов, как и среди других европеоидных популяций, значительно повышена частота распространения антигена HLA-B27 и его устойчивых комбинаций с антигенами HLA-комплекса I и II классов, которая наиболее выраженная для пациентов с синдромом Рейтера. Ассоциированными с развитием урогенного реактивного артрита у европеоидов Западной Сибири являются 25 HLA антигенов, фенотипов и гаплотипов, особое значение в данной ассоциации принадлежит антигену HLA-B27 и его устойчивым комбинациям с антигенами HLA-комплекса I и II классов. 14 HLA антигенов, фенотипов и гаплотипов выделены как «факторы резистентности» к развитию урогенного реактивного артрита.

Установлены иммуногенетические признаки предрасположенности пациента к тяжелому и более благоприятному характеру течения урогенного реактивного артрита.

4. Проведенная клинико-рентгенологическая оценка суставного синдрома у пациентов с урогенными реактивными артритами и синдромом Рейтера

среди жителей Сибири европеоидного происхождения выявила аналогичный характер их изменений в сопоставлении с жителями европейских регионов России.

5. Разработанный алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза вероятности развития урогеиного реактивного артрита у пациентов с хронической урогенитальной инфекцией дает правильное заключение в 75% случаев, а алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза развития легких и тяжелых форм течения заболевания дает правильное заключение в 78% случаев.

6. Основными механизмами развития клинических вариантов течения урогенных реактивных артритов являются: персистенция в организме больного хронической урогенитальной инфекции различной специфичности в сочетание с измененными параметрами состояния его иммунной системы и наличием определенного индивидуального набора аллельных вариантов HLA генов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Королев М.А., Коненкова Л.П., Зонова Е.В. Роль триггерных инфекций в поддержании местного и системного аутоиммунного воспаления // Клиническая иммунология и современная медицина. Сб. науч. трудов научно-практической конференции. -Барнаул. - 1998. - С. 132-134.

2. Королев М.А., Коненкова Л.П., Зонова Е.В., Сизиков А.Э., Прокофьев В.Ф., Коненков В.И. Иммуногенетические аспекты урогенных артропатий // Мат. 2-го съезда иммунологов России. - Сочи. - 1999. - Vol.4, suppl.. - С. 136.

3. Сартакова М.Л., Коненков В.И., Шевченко A.B., Голованова О.В., Коненкова Л.П., Зонова Е.В., Королев М.А. Ассоциированность полиморфизма генов ТАР1/ТАР2 с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, сочетающимися с поражением суставов II Терап. Архив. - 1999. - №11. - С. 41-45.

4. Королев М.А., Коненкова Л.П., Зонова Б.В., Сизиков А.Э., Прокофьев В.Ф., Коненков В.И. Иммуногенетические аспекты урогенитальных артропатий // Russian Journal of Immunology. - 1999.-V.4, supp.l.-P.56.

5. Королев M.A., Коненкова Л.П., Зонова Е.В., Сизиков А.Э., Прокофьев В.Ф. Коненков В.И. Иммуногенетическая гетерогенность артропатий, ассоциированных с урогенитальной инфекцией // Актуальные вопросы современной медицины. Сб. тез. 9-й научно-практической конференции врачей "Новосибирск на рубеже XXI века". Новосибирск. - 1999,- С. 311.

6. Королев М.А., Коненкова Л.П., Зонова Е.В., Орлов Н.Б., Коненков В.И. Исследование синовиальной жидкости пациентов ревматическими заболеваниями методом ПЦР // Иммунная система: функционирование в норме, при экстремальных экологических воздействиях, при иммунопатологии. Под редакцией В.И.Коненкова. - Новосибирск. - 2000. - С. 45-47.

7. Зонова Е.В., Коненкова JIJL, Королев М.А. Семейство Herpesviridae при ревматических заболеваниях. Вопросы терапии И Иммунная система: функционирование в норме, при экстремальных экологических воздействиях, при иммунопатологии / Под ред. В.И.Коненкова. - Новосибирск. - 2000. - С. 33-34.

8. Орлов Н.Б., Королев М.А., Коненков В.И., Коненкова Л.П. Инфицированность и специфический гуморальный ответ на антигены хламидий при болезни Рейтера // Иммунная система: функционирование в норме, при экстремальных экологических воздействиях, при иммунопатологии / Под ред. В .И.Коненкова. - Новосибирск. - 2000. - С. 87-89.

9. Королев М.А., Коненков В.И., Шевченко A.B., Орлов Н.Б., Прокофьев В.В., Зонова Е.В., Коненкова Л.П. Иммуногенетияеская гетерогенность артропатий, ассоциированных с хронической урогенитальной инфекцией // Медицинская иммунология. - 2000. - Том 2, №1. - С. 83-88.

10. Королев М.А., Коненкова Л.П., Зонова Е.В., Сизиков А.Э., Орлов Н.Б., Коненков В.И. Тестирование синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом и реактивным артритом методом ПЦР II Научно - практическая ревматология,-2001.-№3. -С.58.

11. Шевченко A.B., Зонова Е.В., Королев М.А., Коненкова Л.П., Коненков В.И. Участие генов белков теплового шока (HSP70-2, HSP70-HOM) в развитии ревматоидного артрита и болезни Рейтера // Медицинская иммунология. - 2001. -Том 3, №4. - С. 551-556.

12. Коненкова Л.П., Королев М.А., Зонова Е.В., Слухай Л.Ф., Сартакова М.Л., Баранов С.И., Коненков В.И. Способ лечения часто рецидивирующих синовитов коленных суставов // Патент на изобретение. - 2001. - №2175232.

13. Королев М.А., Коненкова Л.П. Зонова Е.В., Сизиков А.Э., Герцог O.A. Реактивные артриты: иммунопетогенез, место иммуномодулирующей терапии // В кн.: Иммунотерапия аллергических, аутоиммунных и других заболеваний. Методическое руководство / Под ред. акад. РАМН проф. Козлова В.А. -Новосибирск. - 2004.- С. 97-107.

14. Хрянин A.A., Королев М.А., Зонова Е.В. Неспецифическая терапия инфекций передающихся половым путем: за и против // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и дерматовенерологии. Мат. I Сибирского конгресса акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. - Новосибирск. - 2006. - С. 83-86.

15. Хрянин A.A., Королев М.А., Гришина H.A. Рациональная антибактериальная и неспецифическая терапия инфекций передающихся половым путем: фармакологическое и иммунологическое обоснование // Клин. Дерматология и Венерология. - 2006. - №3. - С. 118-121.

16. Королев М.А., Зонова Е.В., Коненков В.И. Характеристика иммунного статуса пациентов с урогенитальными реактивными артритами и локальными формами урогенитальной инфекции // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и дерматовенерологии. Мат. I Сибирского конгресса акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. - Новосибирск. - 2006. - С. 32-34.

17. Прокофьев В.Ф., Шевченко A.B., Королев М.А., Коненков В.И. Диагноз и прогноз заболеваний на основе генотипических характеристик лимфондных клеток // Мат. I Сибирского съезда лимфологов с международным участием I Под ред. Ю.И. Бородина. - Новосибирск: ООО «РИЦ». - 2006. - С. 273-275.

18. Коненков В.И., Прокофьев В.Ф., Зонова Е.В., Королев М.А., Хмельницкий Г.А. Аллельный полиморфизм генов HLA Г и II классов в формировании типологических особенностей лимфатической системы человека // В кн.: Функциональные свойства лимфоидных клеток. - Манускрипт. -Новосибирск. - 2008. - С.5Э-96.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс (383) 346-08-57 формат 60 X 84/16 объем 1.5 п.л., тираж 100 экз.. заказ №307 подписано в печать 25.09.08г.

2007517512

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения, многочисленных отечественных и зарубежных исследователей в мире отмечается значительный рост урогенитальных инфекций (УГИ) [Прилепская В.Н. и соавт., 2004, Шубин С.В. и соавт., 2008, GotzH., 2006].

Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев только хламидийной инфекции. В России регистрация УГИ началась с 1993 г. За период с 1993 по 2001 г. заболеваемость возросла более чем в 3 раза. По мнению различных исследователей, в России ежегодно заболевают УГИ свыше 2 мллионов человек [Мартынова В.Р., 1996; Баткаев Э.Л. и соавт., 2002; Brunham R.C. et al., 2005].

УГИ отличаются высокой восприимчивостью, которая приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза. Наиболее часто УГИ болеют мужчины и женщины в сексуально-активном возрасте 20-40 лет, а также в связи с изменением сексуального поведения, отмечается рост заболеваемости УГИ среди подростков [Кошкин С.В. и соавт., 2006]. г

Кроме собственно поражения урогенитальной сферы (уретрит, простатит, цервицит, сальпингит, эндометрит и т.п.) у достаточно большого числа больных развиваются системные/экстрагенитальные формы заболевания. Одной из наиболее тяжелых и частых экстрагенитальных форм УГИ является реактивный артрит [Прилепская В.Н. и соавт., 2004].

Доля реактивных артритов в общей структуре ревматических болезней на данный момент составляет 5-11% [Белов Б.С. и соавт., 1997, Sieper J. et al., 1996, Leirisalo-Repo M., 2005]. На долю урогенных реактивных артритов (УРеА) приходится 50-75% всех вариантов РеА [Братанова М.З. и соавт., 1998, Sieper J. etal.,2006].

В своей структуре реактивные артриты так же являются гетерогенной группой артропатий. Наиболее тяжелое течение заболевания, ранняя потеря функциональной активности суставов, быстрые темпы инвалидизации характерны для так называемого синдрома Рейтера, доля которого в структуре УРеА составляет 30% [Братанова М.З. и соавт., 1998].

Таким образом, широкое распространение, нередкое формирование тяжелых форм, высокая частота резистентности к терапевтическим мероприятиям на продвинутых во времени стадиях заболевания, отсутствие эффективных прогностических критериев раннего диагноза реактивных артритов определяет актуальность изучения данного заболевания [Киселева Н.М. и соавт., 2000; Агабабова Э.Р. и соавт., 2003; Haibel Н. Et al., 2004].

Патогенез реактивных артритов и в настоящее время является недостаточно изученным. Важнейшим сегодня представляется роль инфекционных факторов в индукции аутоиммунных процессов. В последнее время работы в этом направлении получили новое развитие в связи с разработкой методов исследования структуры возбудителей инфекционных заболеваний, структуры генов и пептидов процессинга и презентации антигенных сайтов, расшифровкой клеточных и молекулярных механизмов . иммунного ответа [Шубин С.В. и соавт., 2008; Joyner J. et al., 2002; Mpiga P. et al., 2006]. Однако до сих пор не установлены причины, по которым процесс инфицирования одним возбудителем у некоторых индивидов не приводит к нарушениям состояния здоровья, у других приводит к развитию инфекционно-воспалительного заболевания в острой или хронической форме, у третьих - к развитию осложнений различного рода, а у четвертых -индуцирует развитие аутоиммунных процессов. Среди основных причин такого явления можно выделить иммуногенетическую предрасположенность человека к различным заболеваниям и исходное состояние иммунной системы пациента на момент инфицирования, наличие или отсутствие иммунологической памяти, степень индуцированной анергии, апоптоза или иммуносупрессии [Кошкин С.В., 2006; Коненков В.И. и соавт., 2008].

В настоящее время основные звенья патогенеза РеА связывают с генетически обусловленной дисфункцией иммунной системы. Урогенные реактивные артриты рассматриваются с позиции гипотезы полигенного аддитивного наследования с пороговым эффектом [Nikol N.H., 2000].

Мало исследованным является вопрос о значимости смешанной инфекции в индукции хронических инфекционно-воспалительных и аутоиммунных заболеваний. Вместе с тем комплексное обследование пациентов с хронической урогенитальной инфекцией (УГИ) в большинстве случаев выявляет одновременное сосуществование простейших (трихомоны), вне- и внутриклеточных бактерий (хламидии, микоплазмы), а также вирусов (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр). Эти данные возвращают нас к идеям о значимости бактериально-вирусных ассоциаций в индукции аутоиммунных процессов [Зонова Е.В. и соавт., 2000; Кисина В.И., 2001].

Реактивные урогенные артриты относятся к классу социально-значимых болезней, так как затрагивают широкие слои молодого трудоспособного населения и существенно снижают качество жизни пациентов, вплоть до состояний инвалидности. Их ассоциированность с HLA-антигенами является достоверным фактом, и зачастую ревматологи их называют "болезнями круга В27 антигена" [Агабабова Э.Р., 1986, Brewerton D. et al., 1973; Leirisalo-Repo M., 2005].

Исходя из вышесказанного выделение генетических маркеров заболевания, определяющих весь каскад иммунологических нарушений, возможно позволит прогнозировать риск развития и особенности течения УРеА. В настоящее время проводимые исследования в этой области в основном посвящены изучению распределения HLA - антигенов, ассоциированных с данной патологией. Исследования распределения KOLA -антигенов у больных УРеА среди европеоидов Западной Сибири до настоящего времени не проводились.

Цель исследования: разработать алгоритм раннего прогноза развития урогенного реактивного артрита и формирования вариантов течения заболевания на основе комплексного анализа иммунологических, иммуногенетических, и клинико-лабораторных признаков.

Задачи исследования:

1. Оценить характер нарушений функций иммунной системы у больных локальными формами урогенитальной инфекции, урогенным реактивным артритом с различными вариантами клинического течения заболевания.

2. Провести анализ клинического полиморфизма урогенного реактивного артрита среди европеоидного населения Западной Сибири.

3. Исследовать характер распределения HLA - антигенов среди больных урогенным реактивным артритом, локальными формами урогенитальной инфекции и выявить их ассоциированность с вариантами клинического течения заболевания.

4. Проанализировать суммарную информативность клинических, иммунологических и иммуногенетических признаков для формирования групп риска развития урогенного реактивного артрита и раннего прогноза вариантов клинического течения заболевания.

Научная новизна. Впервые проведен анализ распределения HLA антигенов у европеоидов Западной Сибири с локальными и экстрагенитальными формами урогенитальной инфекции. Определены популяционные особенности распределения HLA антигенов, ассоциированных с предрасположенностью к развитию урогенных реактивных артритов и формированием резистентности. Впервые установлены иммуногенетические признаки формирования тяжелого и относительно благоприятного течения урогенного реактивного артрита. Проанализированы изменения иммунологических параметров у больных с различным течением заболевания. С увеличением интенсивности поражения суставного аппарата отмечено увеличение уровня сывороточного IgA и CD20+ лимфоцитов. Показана взаимосвязь и взаимное влияние на формирование тяжелых форм урогенного реактивного артрита разнонаправленных изменений иммунной системы в сочетании с определенными HLA антигенами. Выявлено, что тяжесть течения урогенного реактивного артрита определяются наличием иммуногенетических и иммунологических факторов на момент диагностики заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны способы раннего прогноза предрасположенности к формированию урогенного реактивного артрита и формированию вариантов клинического течения заболевания. Предложена прогностическая модель риска формирования тяжелых и легких форм урогенного реактивного артрита на основании оценки уровня сывороточного IgA, ЦИК; показателей фагоцитоза моноцитов и гранулоцитов; относительного содержания CD3+, CD8+ - и CD20+ - клеток; наличия у пациента определенных HLA - антигенов и их комбинаций.

Данный прогностический алгоритм позволяет на ранних этапах оценить риск развития урогенного реактивного артрита и его тяжелых клинических форм.

Положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом локальном и системном воспалительном процессе, индуцированном урогенитальной инфекцией, выявлены как общие, так и специфические для экстрагенитальных поражений отклонения, свидетельствующие о нарушениях функций клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы.

2. В группах пациентов с локальной формой урогенитальной инфекции, с урогенным реактивным артритом и синдромом Рейтера, происходит перераспределение частот некоторых аллельных вариантов генов HLA-комплекса.

3. Разработанные комплексные алгоритмы позволяют осуществлять ранний дифференциальный диагноз и прогноз развития урогенного реактивного артрита и вариантов его клинического течения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и консультативного отделений клиники ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН. Используются разработанные методы прогноза формирования урогенного реактивного артрита и его тяжелых форм, основанные на исследовании иммуногенитических, клинических и иммунологических параметров.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) 2-ом съезде иммунологов России (Сочи, 1999); 2) 9-й научно-практической конференции врачей "Новосибирск на рубеже XXI века" (Новосибирск, 1999); 3) 5-й отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2000); 4) III Съезде ревматологов России (Рязань, 2001); 5) Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); 6) 6-й отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2003); 7) I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2006); 8) I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006); 9) II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2007); 10) на научном семинаре ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов работ соискателей ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования с описанием клинической характеристики обследуемых больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 214 источников (из них 82 отечественных и 132 зарубежных источников).

139 ВЫВОДЫ

1. На основании квантильного анализа 22 параметров состояния системы иммунитета, выявлены симптомокомплексы, характерные для пациентов с различными вариантами клинического течения хронической урогенитальной инфекции. Для локальных форм урогенитальной инфекции характерно снижение активности ГЗТ - эффекторов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение концентрации IgM и ЦИК. Для урогенных реактивных артритов характерно увеличение содержания в периферической крови субпопуляции CD8 - и CD3 - позитивных лимфоцитов, повышение концентрации антител к тиреоглобулину. Синдром Рейтера характеризуется увеличением содержания в периферической крови субпопуляции CD20- позитивных лимфоцитов и концентрации IgA.

2. Ведущим этиологическим инфекционным агентом при развитии синдрома Рейтера, более чем в 70% случаев является носительство Chlamydia trachomatis, а при легких клинических формах урогенного реактивного артрита, более чем в 50% случаев выявляется Ureaplasma urealiticum. В 50% случаев у больных с локальными формами урогенитальной инфеклзздхции и урогенными реактивными артритами выявлено носительство Chlamydia trachomatis и у 40% Ureaplasma urealiticum. Признаки наличия Mycoplasms hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes viruses и смешанных форм инфицирования выявляется относительно равномерно среди всех обследованных пациентов.

3. Среди Сибирских европеоидов с различными формами урогенных реактивных артритов, как и среди других европеоидных популяций, значительно повышена частота распространения антигена HLA-В27 и его устойчивых комбинаций с антигенами HLA-комплекса I и II классов, которая наиболее выраженная для пациентов с синдромом Рейтера. Ассоциированными с развитием урогенного реактивного артрита у европеоидов Западной Сибири являются 25 HLA антигенов, фенотипов и гаплотипов, особое значение в данной ассоциации принадлежит антигену

HLA-B27 и его устойчивым комбинациям с антигенами HLA-комплекса I и II классов. 14 HLA антигенов, фенотипов и гаплотипов выделены как «факторы резистентности» к развитию урогенного реактивного артрита.

Установлены иммуногенетические признаки предрасположенности пациента к тяжелому и более благоприятному характеру течения урогенного реактивного артрита.

4. Проведенная клинико-рентгенологическая оценка суставного синдрома у пациентов с урогенными реактивными артритами и синдромом Рейтера среди жителей Сибири европеоидного происхождения выявила аналогичный характер их изменений в сопоставлении с жителями европейских регионов России.

5. Разработанный алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза вероятности развития урогенного реактивного артрита у пациентов с хронической урогенитальной инфекцией дает правильное заключение в 75% случаев, а алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза развития легких и тяжелых форм течения заболевания дает правильное заключение в 78% случаев.

6. Основными механизмами развития клинических вариантов течения урогенных реактивных артритов являются: персистенция в организме больного хронической урогенитальной инфекции различной специфичности в сочетание с измененными параметрами состояния его иммунной системы и наличием определенного индивидуального набора аллельных вариантов HLA генов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный диагностический алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза развития урогенного реактивного артрита и вариантов его клинического течения необходимо включать в комплексную программу диагностики у больных хроническими урогенитальными инфекциями.

2. У пациентов с высоким риском развития синдрома Рейтера необходимо на самых ранних этапах клинической манифестации заболевания включать в схему лечения болезнь-модифицирующие препараты (сульфасалазин 2-3 г в сутки) и эффективные схемы эрадикационной терапии урогенитальной инфекции.