Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии

На правах рукописи

003450 136 КОЖУШКО Людмила Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссер1ацни на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОПТ 2003

Санкт-Петербург 2008

003450196

Работа выполнена в «Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А Альбрехта» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор РАЗУМОВСКИЙ Михаил Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор СОМОВ Евгений Евгеньевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 10 ноября 2008 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « за » сентября 2008 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современная концепция инвалидности, в основе которой лежит комплексная оценка состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности, способствовала формированию новых подходов к решению проблем инвалидности и социальной защиты инвалидов.

В августе 2005 Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 были утверждены критерии, которыми должны руководствоваться при проведении медико-социальной экспертизы врачи-эксперты, в том числе и детского офтальмологического профиля. К основным категориям жизнедеятельности, которые необходимо оценивать при осуществлении реабилитаци-онно-экспертиого обследования граждан относятся' способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению и способность к трудовой деятельности. Приказом утверждено, что «категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности, которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой» (пункт 16). При этом, каких либо дополнительных методических, теоретических и организационных предложений не изложено. Вместе с тем, детская инвалидность вследствие заболеваний органа зрения имеет определенную специфику, начиная уже с особенностей формирования категорий жизнедеятельности в процессе роста и развития организма ребенка, а ограничения жизнедеятельности возникают в период формирования функциональных систем, приобретения ребенком знаний, становления его личности в целом. Кроме того, была отменена оценка такой категории жизнедеятельности, как игровая деятельность, которая является исключительно важной для ребенка, определяющей его психическое и личностное развитие (Григорьева Г.Г с соавт., 1998; Малаев Д.М., 2002) На основе игры у ребенка формируется стремление к общественно значимой и общественно оцениваемой деятельности, которое является основным моментом готовности к школьному обучению (Шевандрин Н.И., 1998)

Изучение опыта работы педиатрических бюро МСЭ показало, что критерии, предложенные для взрослых, во многих случаях не могут быть использованы для экспертизы детей, так как не учитывают возрастные особенности их развития. Отсутствие стандартизированного методического подхода к оценке зрительной функции, а, следовательно, и к определению состояния жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды, отражается на качестве медико-социальной экспертизы и приводит к экспертным ошибкам и конфликтным ситуациям.

Такое положение проблемы делает весьма актуальными вопросы, решение которых должно способствовать улучшению качества реабилитационно-экспертной диагностики и формированию целенаправленной и эффективной программы реабилитации и интеграции детей-инвалидов в общество.

Целью нашего исследования было разработать научно-обоснованные клинико-

функциональные критерии определения состояния жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Изучить динамику распространенности и структуру первичной детской инвалидности вследствие заболеваний органа зрения по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области за последние 6 лет.

2. Разработать комплексный методический подход к экспертной оценке состояния зрительной функции и жизнедеятельности детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды.

3. Провести анализ состояния зрительной функции у детей различного возраста и определить критерии ее оценки в целях МСЭ.

4. Определить состояние основных категорий жизнедеятельности у детей различного возраста в зависимости от степени нарушения зрительной функции

5. Разработать алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития.

Научная новизна

Впервые исследованы динамика распространенности и структура первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области за период с 2002 по 2007годы.

Разработан комплексный методический подход к оценке зрительной функции и состояния жизнедеятельности у детей различного возраста в целях медико-социальной экспертизы.

Разработан новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста для целей. МСЭ (заявка на патент № 2008120086 с приоритетом от 20.05.08).

Определены и научно-обоснованы основные категории жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды.

Разработаны новые способы оценки категорий жизнедеятельности «способности к передвижению» и «способности к ориентации в пространстве», которые используются для количественной оценки данных категорий в целях МСЭ (заявки на патент № 2008120087 с приоритетом от 20 05.08 и № 2008122128 с приоритетом от 02.06 08).

Установлена зависимость тяжести ограничений категорий жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией различного возраста от степени нарушения зрительной функции.

Разработан алгоритм клипико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности детей вследствие заболеваний органа зрения различного возраста

Практическая значимость работы

Полученные в результате диссертационного исследования показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области могут использоваться при составлении различных реаби-

Л1Панионных программ и мероприятий, направленных на профилактику инвалидности среди детей.

Разработанный новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста используется врачами офтальмологической клиники СПбНЦЭР им Альбрехта при проведении реабилитационно-экспертного обследования данной категории лиц. Предлагаемый способ позволяет достаточно точно, легко и просто оценить остроту зрения у детей раннего возраста, что особенно важно при проведении медико-социальной экспертизы с целью решения вопроса о признании их инвалидами.

Разработанные новые способы оценки категорий жизнедеятельности «способности к передвижению» и «способности к ориентации в пространстве» позволяют количественно оценить степень ограничения данных категории жизнедеятельности у лиц с офтальмопатологией, что дает возможность рубрифицировать тяжесть их нарушения. Данные методики выполняются с помощью недорогостоящих технических средств, а их продолжительность соответствует по времени условиям приема офтальмолога-эксперта в бюро МСЭ.

Разработанные в результате проведенных исследований методический подход и научно-обоснованные клинико-функциональные критерии определения ограничений жизнедеятельности у детей с различными инвалидизирующими заболевания органа зрения используются в практической деятельности специалистами педиатрических бюро МСЭ и офтальмологической клиники ФГУ СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава при проведении реабилитационно-экспертного обследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный методический подход для оценки зрительной функции и состояния жизнедеятельности детей с офтальмопатологией различного возраста может быть использован для целей МСЭ.

2. Для каждого возрастного периода ребенка характерен определенный уровень развития зрительной функции соответствующий специфическим категориям жизнедеятельности, которые необходимо оценивать при проведении МСЭ.

3. С 15 лет у детей можно считать сформировангыми основные категории жизнедеятельности, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 (2005), количественная оценка которых дает основания для рассмотрения вопроса о групповой принадлежности этой возрастной категории лиц.

4. Тяжесть ограничения жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией находится в прямой зависимости от степени нарушения зрительной функции.

5. Разработанный алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития для реабилитационно-экспертной диагностики должен способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы данной категории лиц.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы офтальмологической клиники ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава» и используются в лекционных циклах усовершенствования врачей офтальмологов-экспергов в СПб ИУВЭК, в лекционных циклах студентам тифлопедагогического факультета Государственного университета им. Герцена.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей инвалидов» (СПб., 1998), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), на Всероссийской конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (СПб, 2005), на II конференции офтальмологов Русского Севера, посвященной 110-летию Вологодской офтальмологии (Вологда, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии», посвященной 10-летию создания педиатрической службы МСЭ (СПб., 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных трудов, в том числе методическое пособие и 2 статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Работа представлена на 171 листе, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложения. Включает 90 таблиц, 11 рисунков.

Список литера1уры состоит из 147 отечественных и 57 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Для получения наиболее объективной картины состояния детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области было проведено сплошное статистическое исследование по отчетным документам (форма № 7 Госкомстата РФ от 19.09.2000г Постановление №80) и актам освидетельствования детей с офтальмопатологией городского и областного педиатрических специализированных бюро МСЭ с 2002 по 2007годы.

С целью разработки клинико-функциональных критериев определения состояния жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией проведено комплексное обследование 209 детей-инвалидов вследствие заболеваний органа зрения. Из них мальчиков было 132 чел. Все обследуемые были разделены на б групп. Группы составлены в зависимости от возрастного периода развития ребенка, а также становления у него зрительных функций и развития определенных навыков и умений.

Комплекс методик для исследования органа зрения формировался по принципу наибольшей информативности в оценке функционального состояния зрительно-нервного аппарата и адекватности возрастному периоду развития ребенка При этом применялись клинико-функциональные, офталшоэргономичсскяс л электрофизиологические методы исследования. Для исследования основных характеристик, определяющих тяжесть зрительных расстройств, остроты и поля зрения, использовали несколько методик, чтобы оценить их информативность у детей различного возраста и возможность применения в условиях бюро медико-социальной экспертизы.

Оценку зрительных возможностей у детей до года проводили по наличию или отсутствию у них поведенческих двигательных реакций в ответ на световой раздражитель, а также изучению реакции на предъявление предметов разной величины и формы Для количественной оценки остроты зрения у слабовидящих детей раннего возраста нами, наряду с общеизвестными методами: методикой Э.С Аве-тисова (Аветисов Э.С. с соавт,, 1987) и методом нистагмометрии, была использована усовершенствованная методика Б.Л. Поляка (заявка на патент № 2008120086 с приоритетом от 20.05.08). У детей с трех до семи лет применяли методику Б.Л. Поляка, детскую таблицу Орловой и метод нистагмометрии, с семи лет - стандартные методы визометрии, принятые в офтальмологической практике для взрослых

Периферические границы зрения определяли у детей до грех лет с помощью реакции слежения за движущейся игрушкой в окружающем зрительном пространстве ребенка при условном фиксировании его взора, с трех до семи лет - ориентировочный метод Дондерса и метод периметрии на ПРП. У детей старше семи лет границы поля зрения исследовали с помощью прсктно-регистрационного периметра, используя метки в зависимости от остроты зрения (от 3 мм до свечи).

Для исследования зрительной работоспособности у детей дошкольного возраста использовали корректурную пробу Вестона в интерпретации Т.Н Никитиной (2004), у детей старше семи лет - метод аккомодометрии на серийном приборе АКА-01, разработанный нашим отделом (проблем МСЭ слепых и слабовидящих ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава») и апробированный на инвалидах вследствие офтальмопатологии в условиях бюро МСЭ (Разумовский М.И., Кожуш-ко Л .А., 2004).

Электрофизиологическое исследование было проведено детям старше трех лет, при этом были применены стандартные методики, используемые в экспертизе лиц взрослого населения.

Для определения основных категорий жизнедеятельности у детей различных возрастных периодов развития применяли психофизиологические и эргономические методы исследовании. При формировании методик учитывались психофизиологические особенности развития ребенка, а также становление у него умений, навыков и ведущей формы деятельности.

Тесты для оценки категорий жизнедеятельности для детей до трех лет составлялись на основе разработок детских психологов, педиатров, офтальмологов- Е И. Ковалевского (1970, 1980), Н.М. Аксариной с соавт. (1983), С.М. Хорош (1983), Л. Хювяринен (1996), ГГ. Григорьевой с соавт (1998) и включали в себя основные навыки и умения, которыми должны владеть нормально-развивающиеся дети в своем возрасте.

Для исследования основных категорий жизнедеятельности детей старше трех лет нами были специально разработаны методы оценки «способности к передвижению в пространстве» и «способности к ориентации в пространстве» (заявка на патент № 2008120087 с приоритетом от 20.05.08 и № 2008122128 с приоритетом от 02.06.08).

Всем детям старше пятнадцати лет для оценки способности к профобучению и к труду провели профессиональное тестирования с использованием разработанной нашим отделом методики "Профтест I" (Разумовский М.И. с соавт. 1986).

Оценка результатов исследования основных категорий жизнедеятельности у детей старше трех лет осуществлялась с помощью компьютерной программы Она заключалась в определении ошибки средней арифметической, значимости различий по критерию Стьюдента и коэффициентов корреляции.

Результаты исследований

1. Динамика первичной детской инвалидности вследствие офтальмопато-логии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области с 2002 по 2007 годы

Исследование состояния первичной детской инвалидности вследствие офталь-мопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области за период с 2002 по 2007 годы показало, что ее распространенность и в городе, и в области значительно ниже, чем в среднем по России (в 1,7 и 2,6 раза соответственно), однако, в динамике за шесть лет отмечается ее рост. Так, в Санкт-Петербурге интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в области с 0,41 до 0,83.

-уровень инвалидности по Санкт-Петербургу

уровень

инвалидности по Ленинградской , области

-I-г-

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 1. Динамика первичной инвалидности среди детей с офтальмопатологией по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области с 2002 по 2007годы.

За рассматриваемый период возросла и доля детей с глазной патологией в общей структуре первичной детской инвалидности среди различных заболеваний органов и систем организма. Так, в Санкт-Петербурге в 2002 г. заболевания глаз, приводящие к инвалидности детей, занимали 10 место, а в 2007 г.- уже 8 место. В Ленинградской области - соответственно 9 и 7 места. Все это свидетельствует об отрицательной динамике и о росте детей-инвалидов с заболеваниями органа зрения.

Необходимо отметить, что наибольший процент детей, впервые признанных инвалидами, как в городе (от 34,1% до 53,3%), так и в области (от 23,5% до 63,7%), наблюдался в возрастной группе от 0 до 3 лет. Высока была в эти годы и доля детей в возрасте от 4 до 7 лет, при этом мальчики, чаще страдали ивалидизирующими заболеваниями глаз, чем девочки.

В нозологической структуре первичной детской инвалидности вследствие оф-тальмопатологии и в Санкт-Петербурге, и в Ленинградской области на протяжении рассматриваемого периода преобладали: врожденная миопия высокой степени, ретинопатия недоношенных и частичная атрофия зрительных нервов. На их долю приходилось более половины всех инвалидизирующих заболеваний глаз, от 58,1% до 78,1% - в городе, и от 54,6% до 70,5% - в области. При этом в I ороде лидирующее место занимала миопия высокой степени, а в области — ретинопатии недоношенных, всплеск которой пришелся на 2006 г., когда число детей-инвалидов с данным диагнозом за год увеличилось вдвое.

Таким образом, рост первичной детской инвалидности вследствие заболеваний органа зрения подтвердил актуальность выбранного нами направления исследования и обусловил необходимость разработки более детальных и четких критериев медико-социальной экспертизы детей различных возрастных групп.

2. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологиен различного возраста

Нами установлено, что наиболее информативными и приемлемыми для целей медико-социальной экспертизы методиками оценки остроты и поля зрения у детей первых трех лет жизни являются усовершенствованный нами метод Б.Л. Поляка с предъявлением объемных колец красного цвета (заявка на патент № 2008120086 с приоритетом от 20.05.08), с помощью которого удалось оценить остроту зрения у 68,0% детей до года и у 83,9% с года до трех лет и метод предъявления движущейся игрушки в окружающем зрительном пространстве ребенка при условном фиксировании его взора, который позволил оценить периферические границы соответственно у 40,0% и 71,0% детей данного возраста. О степени нарушения зрительной функции, не выражая ее в количественном виде, у детей до трех лет судили на основании ответных реакций ребенка на предъявляемые тесты, в зависимости от их сформированное™, временному и фактическому проявлению.

Необходимо отметить, что все методы исследования остроты и поля зрения, основанные на оценке поведения ребенка, являются ориентировочными и, следовательно, рубрифицировать по степени тяжести нарушения зрительной функции, используя утвержденною приказом Минздравсоцразвитю РФ №> 535 градацию, в этом возрасте еще не представлялось возможным. Следовательно, предложенные

методы могут быть использованы в практической деятельности офтальмологов экспертов для качественной оценки зрительной функции у детей раннего возраста (до трех лет).

У слабовидящих детей дошкольного возраста (с четырех до семи лет), как показали результаты наших исследований, наиболее информативным методом оценки остроты зрения является метод нистагмометрии, с помощью которого количественно оценили остроту зрения у 90,4% обследованных. Однако использование данного метода в целях МСЭ требует наличия специального оборудования и обученных специалистов, кроме того, его использование невозможно у детей с наличием нистагма и тяжелой неврологической патологии. Более приемлемым и достаточно достоверным методом по результатам наших исследований, позволившим оценить остроту зрения у 80,9% обследованных детей-инвалидов, был метод, основанный на предъявлении оптотипов Б.Л. Поляка (1975) с различных расстояний.

Исследование периферических границ поля зрения у детей с трех до семи лет проводили контрольным методом Дондерса и методом периметрии на ПРП. Однако с помощью прибора удалось количественно оценить поле зрения только 26,2% детей, при этом все они были в возрасте от 6 до 7 лет, в то время как методом Дондерса ориентировочно оценили границы у 95,2% обследованных. Из них в 11,9% случаев выявили изменение границ поля зрения, однако более тонко дифференцировать характер этих изменений не удалось. Необходимо отметить, что трудности при исследовании на периметре были связаны с отсутствием у большинства обследованных детей длительной концентрации внимания и зрительного сосредоточения, а многие из них не понимали тонкостей техники исследования.

По этой же причине было затруднительно исследовать у детей дошкольного возраста зрительную работоспособность и электрофизиологические показатели. Поэтому для оценки зрительной работоспособности была использована наиболее простая корректурная проба Вестона в интерпретации Т.Н.Никитиной (2004), специально разработанная для детей дошкольного возраста. В процессе выполнения данного исследования у детей оценивали развитие зрительного утомления, по наличию которого косвенно судили о зрительной работоспособности. Исследование провели всем детям с остротой зрения выше 0,04 (83.3%), при этом у всех в процессе пробы развилось зрительное утомление, о чем свидетельствовало снижение коэффициента врабатываемости. Необходимо отметить, что данная проба является ориентировочной, так как на результаты исследования влияют не только местные, но и общие компоненты процесса утомления, зависящие от степени развития нервной системы ребенка.

Из электрофизиологических показателей у 42,8% обследованных детей оценили порог электрической чувствительности и лабильность. При этом, у 5,5% детей выявлено значительно-выраженное изменение данных параметров Необходимо отметить, что процессы исследования ЭЧ и лабильности требовали от ребенка словесных ответов, поэтому их оценка также являлась субъективной. Провести электроокуло-графическое исследование удалось только 23,8% обследованных детей, из них в 10,0% случаев было зафиксировано резко-выраженное снижение СТК.

Таким образом, как показали результаты наших исследований, у детей с трех до семи лет достаточно точно можно оценить только остроту зрения и, следовательно, с этого возраста появляется возможность количественного определения зрительной

функции с ранжированием по тяжести, однако интерпретация результатов не во всех случаях обследования может быть признана достоверной. Поэтому при оценке тяжести зрительных расстройств необходимо исследовать и учитывать ориентировочные данные остальных ее показателей.

Исследования остроты зрения у слабовидящих детей старше семи лет показали, что, как и в предыдущей возрастной группе, наиболее простым, информативным и приемлемым для целей медико-социальной экспертизы методом, который позволил количественно оценить остроту зрения у всех детей этого возраста, был метод с предъявлением оптотипов Б Л. Поляка. Периферические границы зрения с помощью проектно-регистрационного периметра определены у абсолютного большинства обследованных детей этого возраста.

Для оценки зрительной работоспособности детей старше семи лет, использовали метод аккомодометрии на серийном приборе АКА-01, который был специально разработан нашим отделом для обследования инвалидов вследствие офтальмопато-логии и апробирован в условиях бюро МСЭ С его помощью количественно оценили зрительную работоспособность у всех обследованных детей-инвалидов с остротой зрения выше 0,04.

Результаты электрофизиологических исследований показали, что с достаточно высокой точностью у большинства слабовидящих детей младшего школьного возраста возможно оценить такие показатели, как порог электрической активности, лабильность и состояние биоэлектрической активности глаза. Однако определить критическую частоту слияния удалось только у трети обследованных детей этого возраста, тогда как с двенадцати лет данный показатель был определен в 97,4% случаев.

Таким образом, у детей с 7 до 12 лет при оценке тяжести зрительной функции возможно использование большинства ее критериев: остроты, поля зрения, зрительной работоспособности, ЭЧ, ЭОГ и лабильности, а с 12 лег можно полностью использовать критерии, изложенные в приказе Минздравсоцразвития РФ № 535 (2005) и, следовательно, достаточно достоверно дифференцировать четыре степени ее нарушения.

С учетом вышеизложенного критерии определения степени нарушения зрительной функции у слабовидящих детей различного возраста в целях МСЭ можно представить следующим образом (табл 1).

Таблица 1.

Критерии нарушения зрительной функции у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды

Возраст ребенка Клинические критерии (степень) Показатели зрительной функции

Острота зрения лучше видящ глаза Поле зрения Наличие скоте« Показатели ЭФИ Зрит работоспособность %

Порог мА Лабильность Гц кчем Гц

1 2 3 4 5 6 7 8 9

До 3 лет Проводится юлько качес гвенная оценка

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ОтЗ до Значитель- 0,3 ориен- ориенти- ориен- ориен- исследо- ориенти-

7 лет ные тиро- ровочно тиро- тиро- вать не ровочно

Умеренные 0,1-0,3 вочно вочно вочно возмож-

Зыраженные 0,1-0,05 но

Значительно-

выраженные 0,04-0

От 7 до Незначи- 0,3 N нет до 80 до 45 исследо- N

12 лет тельные вать не

Умеренные 0,1-0,3 >20<40 нет 80-120 45-30 возмож- ДоЮ

Выражен- 0,1-0,05 >10<20 - един. 120-300 30-20 но 10-30

ные -множ.

неслив

0,04-0 отОдо а)центр>10 >300 <20 <30

Значитель- 10 б) пара- или

но- центр. отсут.

выраженные Сливные

Ог 12 Незначи- 0,3 N нет до 80 до 45 до 45 N

до 18 тельные

пет Умеренные 0,1-0,3 >20<40 нет 80-120 45 - 30 45-30 доМ

Выражен- 0,1-0,05 >10<20 - един 120- 300 30-20 30-20 10-30

ные -множ.

неслив

0,04-0 ОтОдо а)центр >300 <20 <20 или <30

Значшель- 10 >10 или отсут.

но- б) пара- отсут.

выраженные центр

Сливные

3. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей различного возраста

При определении основных категорий жизнедеятельности у детей с офтальмопа-тологией каждой возрастной группы, учитывались психофизиологические особенности развития ребенка, а также становление основных умений, навыков и ведущей формы деятельности.

Наши наблюдения показали, что у новорожденных детей в связи с незрелостью всех органов и систем организма, фигурирует только категория жизнедеятельности, связанная с общением с матерью, окружающими лицами и предъявляемыми объектами наблюдения. Под общением понимают способность получать, осваивать или передавать информацию для установления контактов. Для новорожденного ребенка характерна самая простая его форма - реакция на воздействие взрослого в виде сосредоточения и зрительного поиска.

На первом году жизни, как показали исследования, которые совпадают с исследованиями ряда авторов (Лисина М.И., 1986; Гребешева И.И. с соавт., 1990; Чието-вич Л., Кожевникова Е., 1996; Григорьева Г.Г. с соавт., 1998) проявления общения усложняются и выражаются в виде эмоций, мимики, развития и понимания речи

Мы считаем необходимым у грудных детей (от 1 мес. до года) кроме общения дополнительно оценивать такие важные категории жизнедеятельности, как игровую деятельность и моторное поведение. Данные категории являются основными у детей первых трех лет жизни, что подтверждается и литературными данными (Кистя-ковская М.Ю, 1970; Зворыгина Е.В., 1988; Хрипкова А..Г с соавт., 1990; Чистович Л., Кожевникова Е., 1996; Хелльбрюгге Т. с соавт., 1997), а нарушение зрительной функции в большинстве случаев, как показали исследования приводит к их ограничению. Это согласуется с исследованиями Л.И Солнцевой (1967, 1974), С М. Хорош (1983), Л. Хювяринен (1996).

Под игровой деятельностью понимают поведенческую деятельность ребенка, в процессе которой происходит освоение представлений об объекте и установление этого представления в мышечной и телесной памяти (Заморев С.И., 2002). На первом году жизни игровая деятельность проходит два этапа развития: ознакомительный и отобразительный. В результате простейших манипулятивных действий у ребенка развивается координация глаз-рука, благодаря которой развивается концепция пространства, что является необходимым условием для начала самостоятельного передвижения.

Под моторным поведением понимают развитие движений ребенка в зависимости от возрастного периода (Хелльбрюгге Т. с соавт., 1997). На первых этапах развития ребенка именно движения позволяют судить о благополучии или отставании его нервно-психического развития.

В ясельном возрасте по нашим наблюдениям и исследованиям других авторов (Петрова В.А., 1970; Тихеева Е.И., 1981; Гаспарова Е.М., 1984; Зворыгина Е.В., 1988; Петрова В.А., Лямина Г.М., 1997; Григорьева Г.Г. с соавт., 1998; Кольцова М.М., 2002) происходит усложнение основных категорий жизнедеятельности у детей: способности к общению (увеличивается запас понимаемых слов и действий с предметами, речь становится средством общения) и способности к игровой деятельности, при этом ребенок начинает осваивать высшие этапы игры - сюжетно-отобразительный и сюжетно-ролевой (воспроизводит действия, наблюдаемые в жизни, переносит эти действия на новые игрушки и в игре исполняет какую-либо роль).

Исследования показали, что к году у большинства детей-инвалидов (94,0%) были сформированы отдельные навыки по самообслуживанию (самостоятельно пили из чашки, ели густую пищу из ложки и др.) следовательно, появилась возможность оценить динамику их формирования. Необходимо отмечить, что развитие навыков по самообслуживанию во многом зависело от условий воспитания ребенка.

К 18 месяцам по нашим наблюдениям, все дети уже самостоятельно передвигались и продолжали осваивать различные виды движений и ориентацию в пространстве. Однако с этого возраста у них удалось определить только динамику формирования данных функций, поэтому называть эти навыки «мобильностью» или «ориентацией в пространстве» в понимании полноценных критериев состояния жизнедея-

тельности не представляется возможным. Следовательно, в период до трех лет развитие указанных функций также бочее правильно рассматривать как одну из категорий жизнедеятельности - «моторное поведение».

Оценка ограничений жизнедеятельности у слабовидящих детей до трех лет проводилась нами по результатам интервью с родителями и с помощью экспресс тестов.

Тесты для оценки общения были составлены на основе разработок детского психолога Н.М. Аксариной с соавт (1983) и включали в себя навыки и умения, которыми должны владеть нормально развивающиеся дети в своем возрасте. Оценка проводилась методом наблюдения за развитием реакций ребенка в ответ на общение с мамой (сосредоючение, зрительный поиск, реакция фиксации, слежения, улыбка, комплекс оживления, смех, проявление речи). Результаты исследования способности к общению у слабовидящих детей до года и с года до трех лет показали, что у абсолютного большинства из них (у 84,0% и 90,3% соответственно) выявлено ограничение данной категории.

В основу оценки игровой деятельности у детей первых трех лет жизни нами были положены основные умения, которые должен производить с итрушкой нормально развивающийся ребенок. Тесты составлены на основе данных С.М. Хорош (1983), Л. Хювяринен (1996), Г.Г. Григорьевой с соавт. (1998). Оценка проводилась по наблюдению за действиями слабовидящего ребенка при контакте с предъявляемой игрушкой. до года - ощупывание, хватание; с года до трех лет - выполнение простых действий с сюжетными игрушками, таких как пирамидка, кукла, машинка, телефон. Исследование данной категории жизнедеятельности также выявили ее ограничение у большинства обследованных детей (у 80,0% детей до года и у 77,4% с года до трех лет). Наши данные подтверждаются исследованиями Л.И. Солнцевой (1967, 1974), С.М. Хорош (1983), которые показали, что слабовидящие дети с игрушками действуют примитивно, в игре они пассивны и неспособны самостоятельно решать игровые задачи.

Для оценки моторного поведения мы выбрали тесты, входящие в международную «Мюнхенскую функциональную диагностику развития» (Хелльбрюгге Т. с соавт. 1998). Исследовались навыки ползания, сидения, хождения, и хватания Результаты исследования выявили отставание в развитии указанных выше навыков у большинства слабовидящих детей до трех лет. При этом если развитие статических движений (области сидения) было нарушено только у половины обследованных детей до года, то динамических движений (области ползания и хождения) нарушено у абсолютного большинства обследованных - 92,0% и 96,0% соответственно. Это подтверждало данные литература (Хювяринен Л., 1996), в которых была выявлена та же зависимость.

Тесты для исследования навыков самообслуживания у детей от года до трех лет были составлены нами на основе разработок Г.Г. Григорьевой с соавт (1998) и включали в себя навыки, которыми должны владеть нормально развивающиеся дети в данном возрасте. Результаты опроса родителей выявили отставание в развитии данных навыков у 74,2% детей с офтальмопатологией.

Таким образом, у детей до трех лет в связи с субъективностью оценки, определить тяжесть ограничений жизнедеятельности возможно только качественно, по су-

щеотвующим нормам развития п каждом конкретном периоде жизни, не рубрифици-руя по степени.

Исследования показали, что у детей с 3 до 7 и с 7 до 12 лет фигурируют следующие категории жизнедеятельности: способность к общению, игровой деятельности, передвижению, ориентации в пространстве, самообслуживанию и обучению. В этих возрастных группах возможно количественно оценить большинство перечисленных выше категорий жизнедеятельности за исключением способности к самообслуживанию, так как полное овладение навыками самообслуживания наступает у детей только к 12 годам.

Способность совершать движения и, тесно связанная с ней, способность к ориентации в пространстве являются одними из наиболее важных категорий жизнедеятельности у детей старше трех лет. При их тяжелом ограничении ребенок-инвалид полностью теряет возможность самостоятельного освоения жизненного пространства, что значительно сказывается на социальной сфере его существования из-за невозможности передвижения за пределами квартиры, а, следовательно, ведет к ограничению других категорий жизнедеятельности способности к общению, обучению, самообслуживанию, а в дальнейшем и трудовой деятельности

Мы провели количественную оценку указанных выше категорий жизнедеятельности у детей старше 3 лет. Для этих целей разработали клинико-функциональные пробы: «пробу на передвижение» и «пробу на ориентацию в пространстве» (заявки на патент № 2008120087 с приоритетом от 20.05.08 и № 2008122128 с приоритетом от 02.06.08). С помощью данных проб удалось оценить степень ограничения данных категорий жизнедеятельности, что особенно важно при проведении медико-социальной экспертизы. Результаты исследования показали, что у всех обследуемых детей имелось их ограничение, при этом степень нарушения мобильности и ориентации зависела от выраженности нарушения зрительной функции, темпа развития слабовидения и слепоты У детей с умеренной степенью нарушения зршельной функции наблюдалось ограничение способности к передвижению и ориентации в пространстве первой степени, у детей с выраженными изменениями — ограничение второй степени, у детей со значительно-выраженными изменениями — ограничение третьей степени.

У детей в возрасте старше 12 лет, как показали наши наблюдения, была сформирована устойчивая и адекватная самооценка, они правильно оценивали ситуацию, придерживались общепринятых норм поведения в обществе, т.е. были способны контролировать свое поведение. Исследование выявило, что наличие у детей зрительного дефекта и снижение зрительных функций не оказывало влияние на эту категорию жизнедеятельности.

Следовательно, с 12 лет у детей можно количественно оценить все перечисленные выше категории жизнедеятельности по критериям, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 (2005) А у детей старше 15 лет возможно оценить и такую важную категорию жизнедеятельности, как способность к трудовой деятельности. Актуальность оценки данной категории у детей связана с необходимостью предстоящего выбора профиля профессионального обучения и дальнейшего их рационального трудоустройства. Необходимо отметить, что большинство обследованных детей этого возраста (63,8%) уже определись с выбором будущей профессии, однако и в этом случае исследование данной катего-

рии имело большое значение, так как позволило выяснить возможности использования остаточного зрения в выбранной ими профессии.

Наиболее адекватной методикой для определения рациональности и рекомендуемого вида труда и прогнозирования успешности профессиональной трудовой деятельности является профессиональное тестирования. В связи с этим, были проведены исследования с использованием разработанной нашим отделом (проблем МСЭ слепых и слабовидящих «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» методики «Профтест I" (Разумовский М.И. с соавт. 1986). Данный методический комплекс позволил не только оценить зрительную работоспособность, но и выявить какой производственный процесс, вызвал у детей наименьшее зрительное утомление, так как в цехе созданы рабочие места, по технологическим и эргономическим характеристикам соответствующие 47 производственным операциям, принятым на учебно-производственных предприятиях ВОС и включающие слесарно-сборочные, электромонтажные, оплеточные и интеллектуальные виды труда. В процессе тестирования применялась зрительная нагрузка, максимально приближенная к реальным условиям трудовой деятельности инвалидов по зрению в специально созданных и обычных условиях труда. Исследовались основные показатели зрительной работоспособности глаз.

Как показали результаты профессионального тестирования, у слабовидящих детей старшего школьного возраста с умеренными нарушениями зрительной функции наблюдалось ограничение способности трудиться и способности к профобуче-нию 1 степени. Следовательно, им будет доступна трудовая деятельность на предприятиях с обычными производственными условиями и рекомендациями о возможности постоянного зрительного контроля при выполнении производственного задания не более 50% рабочего времени

У детей с выраженными нарушениями зрительной функции наблюдалось ограничение данных категорий 2 степени. Для них была допустима работа с эпизодическим участием зрительного анализатора только с целью ориентировки на рабочем месте. Это относится, прежде всего, к специально созданным условиям труда на учебно-производственных комплексах ВОС (сборочные, штамповочные, оплеточные и другие операции).

Следовательно, с 15 лет можно считать сформированными, все нормативно-утвержденные категории жизнедеятельности, включая трудовую деятельность, ограничения которых рубрифицируются на 3 степени тяжести и зависят от степени нарушения зрительной функции.

В свою очередь, такая рубрификация дает основание для распределения детей-инвалидов с 15-летнего возраста по установленной трех групповой принадлежности без определения ОСТ.

С учетом вышеизложенного можно представить следующие категории жизнедеятельности, которые фигурируют у детей в различных возрастных периодах, а также критерии их оценки в зависимости от тяжести нарушения зрительной функции (табл. 2).

Таблица 2

Категории жизнедеятельности у слабовидящих детей различного возраста и зависимость степени их выраженности от тяжести нарушения зрительной функции

Возраст Категории жизнедея- Нарушения зрительной ( >ункции

ребенка тельности Незначи- Умерен- Выра- Значительно

тельные ные женные выраженные

1 мес- общение

1 год моторное поведение качественная оценка

игровая деятельность

1- 3 года общение

моторное поведение качественная оценка

игровая деятельность

навыки самообслуживания

3-7 лет общение нет I II II

передвижение нет I II III

ориентация нет I II III

игровая деятельность нет I II II

обучение нет 1 II II

навыки самообслуживания нет качеств. качеств качеств.

7-12 лет общение нет I II II

передвижение нет I 11 III

ориентация пег I II III

обучение нет I II II

навыки самообслуживания нет качеств. качеств качеств

контроль за поведением нет не наруш не наруш. не наруш

12-15 лет общение нет I II II

передвижение нет I II III

ориентация нет I II III

обучение нет I II II

самообслуживание нет I 11 II

контроль за поведением нет не наруш не наруш не наруш

15-18 лет общение не г I II II

передвижение нет I II III

ориентация нет I II III

обучение нет I II II

самообслуживание нет I II 11

контроль за поведением нет не наруш не наруш не наруш

трудовая деятельность нет I II II

Предложенная оценка указанных категорий жизнедеятельности в значительной мере будет способствовать совершенствованию и объективизации общих представлений о состоянии жизнедеятельности ребенка. Кроме того, определение групп инвалидности с 15 летнего возраста даст основание провести адресное финансирование в зависимости от тяжести нарушения зрительной функции и ограничения жизнедеятельности, а также будет способствовать повышению качества жизни детей с наиболее тяжелой патологией органа зрения.

ВЫВОДЫ

1. Показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопато-логии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области за последние 6 лет свидетельствуют о ее росте Так в городе интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в области с 0,41 до 0,83, что обусловило изменение рангового места инвалидизирующей офтальмопатологии с 10 на 8 место в городе и с 9 на 7 в Ленинградской области среди других заболеваний органов и систем организма.

2. Результаты клинико-офтальмологического обследования детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии показали, что для каждого возрастного периода развития ребенка необходим адекватный методический подход при проведении экспертного обследования. Так, оценка состояния зрительной функции у детей до трех лет возможна только качественная, по мере увеличения возраста ребенка увеличивается количество определяемых показателей и с 12 лет становится возможным полное использование критериев для оценки зрительных расстройств, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 (2005) и, следовательно, дифференцировать четыре степени их нарушения: незначительные, умеренные, выраженные и значительно-выраженные.

3. Для каждого возрастного периода ребенка характерны определенные категории жизнедеятельности, количество и степень развития которых увеличивается по мере усложнения его нервно-психического развития. Так, у новорожденных детей фигурирует только общение, у детей до года: общение, игровая деятельность, моторное поведение; с года до трех лет: возможно дополнительно оценить навыки самообслуживания, у детей с 3 до 7 и с 7 до 12 лет сформированы способность к общению, игровой деятельности, передвижению, ориентации в пространстве, самообслуживанию и обучению, а с 12 лет и способность контролировать свое поведение, с 15 лет можно считать сформированными все принятые для МСЭ и утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №535 (2005) категории жизнедеятельности, включая трудовую деятельность, и рубрифици-ровать их на три степени тяжести.

4. Тяжесть ограничений жизнедеятельности у детей всех возрастных групп находится в прямой зависимости от степени нарушения зрительной функции.

5 Разработанный и апробированный алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития (тесты для оценки общения, игровой деятельности, моторного поведения, развития навыков самообслуживания, пробы на передвижение и ориентацию в пространстве) может быть широко использован в экспертной практике и будет способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы детского контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные в результате диссертационного исследования показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области необходимо учитывать при составлении различных реабилитационных программ и мероприятий, направленных на профилактику инвалидности среди детей, проживающих в городе и в области.

2. Разработанный нами методический подход для оценки состояния зрительной функции и жизнедеятельности у детей различного возраста целесообразно использовать в целях медико-социальной экспертизы и реабилитации.

3. Новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста рекомендуется для широкого использования, как в экспертной практике, так и для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

4. В связи с тем, что у детей с 15 лет сформированы основные категории жизнедеятельности и их определение возможно по нормативно утвержденным критериям, целесообразно рассмотреть вопрос о групповой принадлежности этой возрастной категории лиц.

5. Разработанные клинико-функциональные критерии оценки основных категорий жизнедеятельности у детей с офхалынолатологией различного возраста рекомендуется применять в экспертной педиатрической практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Разумовский М.И. Особенности определения ограничений жизнедеятельности у детей различного возраста /М.И. Разумовский, Л.А. Кожушко // Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов: Сборник трудов Санкт-Петербургского семинара по проблемам реабилитации. - СПб., 1998. - С. 32 -33.

2. Разумовский М.И. Особенности оценки ограничений жизнедеятельности детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии /М.И. Разумовский, Л.А. Кожушко // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов». - СПб., 1999. - С. 34-35.

3. Разумовский М.И. Критерии ограничения жизнедеятельности при офтальмопатологии у детей различного возраста / М.И. Разумовский, Л.А. Кожушко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - Минск, 2000.- Вып. 2. - С. 135-139.

4. Разумовский М.И. Медико-социальная экспертиза детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии / М.И. Разумовский, Л.А. Кожушко - СПб., 2001. С. 75-79.

5. Разумовский М.И. Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие нарушения сенсорных и речевых функций / М.И. Разумовский, В.И. Усачёв. H.A. Никольская, А.Н. Савин, А.Б. Пальчик, Э.И. Танюхина, Е.М. Старобина, B.C. Швецова, Л.В Лопатина, Н.О, Кузьмина, Л.А. Кожушко, A.A. Свинцов, Н.Н Лебедева, И.И. Заболотных, E.H. Николаева // Пособие. - СПб.: Эксперт, 2002. - 52 с.

6. Разумовский М.И. Состояние первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в России за период 2000-2002гг.: Обзор, информ. / М.И. Разумовский, A.A. Свинцов, Л.А. Кожушко. -М.- ЦБНТИ, Минтруда, вып. 51, 2004.-21 с.

7. Разумовский М.И. Динамика первичной детской инвалидности в РФ за период 2000-2002гг. / М.И. Разумовский, A.A. Свинцов, Л.А. Кожушко // Материалы IX Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., - 2004. - С. 265.

8. Свинцов А А. Социально-гигиенические и медико-социальные причины и факторы риска инвалидности детей раннего детского возраста: Обзор, информ/ A.A. Свинцов, М.И. Разумовский, Л.А. Кожушко с соавт- М.: ЦБНТИ, 2004. - Вып. 45, - С. 52.

9. Разумовский М.И. Первичная детская инвалидность вследствие офтальмопатологии в различных регионах РФ / М.И. Разумовский, В.П. Шестаков, Л.А. Кожушко // Матер. Юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии», посвящ 70-летию основ. 1-й в России кафедры педиатрии. - СПб., 2005. - С. 21-22.

10. Разумовский М.И. Методические подходы к оценке жизнедеятельности детей с монокулярным зрением / М.И. Разумовский, Н.С. Красикова, Л.А. Кожушко, Ю.А. Коровянский, A.M. Разумовская // Матер. Юбилейной научной

конференции «Современные проблемы детской офтальмологии», посвящ. 70-летию основ. 1-й в России кафедры педиатрии. - СПб., 2005. - С. 50-51.

11. Разумовский М И Клинико-функциональкое обоснование состояние жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией / М.И. Разумовский, Л.А. Ко-жушко II Материалы XI Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье». -СПб., - 2006. - С. 146.

12. Разумовский М.И. Особенности определения категорий жизнедеятельности у детей различного возраста с офтальмопатологией: МСЭ и реабилитация в педиатрии / М.И. Разумовский, JI А. Кожушко // Материалы IV Межрегион, научно-практнч. конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии». - СПб., -2007.-С. 136.

13.Разумовский М.И Оценка основных категорий жизнедеятельности у детей различного возраста при офтальмопатологии / М.И. Разумовский, J1.A. Кожушко // Материалы конферен. офтальмол. Русского Севера, посвящ. 110-летию Вологодской офтальмологии. - Вологда, - 2007. - С, 56

14. Кожушко Л.А. Особенности МСЭ у детей различного возраста при офтальмопатологии / Л.А Кожушко, М.И Разумовский // Травматология и ортопедия России. М., 2007. - Прил. № 3 - С. 147-148.

15. Кожушко Л.А. Определение зрительной функции у детей различного возраста в целях МСЭ / Л А. Кожушко, М.И. Разумовский М И. // Медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация.-2008.-№ 3- С. 913.

Подписано в печать 26.09 08 Формат60x84'/, Ооъем 1 п.л._Тираж 100 экз_Заказ № 705

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность

В последние годы в России произошли принципиальные изменения в социальной политике государства по отношению к инвалидам, в том числе и к детям инвалидам. В 1995 году принят Федеральный закон (№ 181), в соответствии с которым «признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы на основании комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности». В Законе определена преемственность в решении проблем инвалидности у взрослых и детей.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 (№ 965) "О порядке признания граждан инвалидами" определено, что категория "ребенок-инвалид" может устанавливаться детям до достижения им 18-летнего возраста. В постановление сказано, что для проведения медико-социальной экспертизы лиц в возрасте до 18 лет в рамках Государственной службы медико-социальной экспертизы могут образовываться бюро специализированного профиля. Таким образом, в стране с 1996 года начинается создание сети специальных учреждений, решающих вопросы организации медико-социальной экспертизы детей-инвалидов. В 2000 году такие педиатрические службы образовались в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

В своей работе при проведении медико-социальной экспертизы врачи-эксперты, в том числе и детского офтальмологического профиля, до 2005 года использовали временные критерии, изложенные в методических рекомендациях «Временные критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ» выпуск 16 (1997) и утвержденные Постановлением Минтруда России, Минздрава России 1/30 (1997).

В августе 2005 года Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 были утверждены новые критерии, которые действуют по настоящее время. Согласно данному приказу, к основным категориям жизнедеятельности, которые необходимо оценивать при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан относятся: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению и способность к трудовой деятельности. Приказом утверждено, что категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности, которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой (пункт 16). При этом каких либо дополнительных методических, теоретических и организационных предложений не изложено.

Необходимо отметить, что была отменена оценка такой категории жизнедеятельности, как игровая деятельность, которая является исключительно важной для ребенка, определяющей его психическое и личностное развитие (Григорьева Г.Г. с соавт., 1998; Малаев Д.М., 2002). На основе игры у ребенка формируется стремление к общественно значимой и общественно оцениваемой деятельности, которое является основным моментом готовности к школьному обучению (Шевандрин Н.И., 1998).

Кроме того, опыт работы педиатрических бюро МСЭ показал, что критерии, предложенные для взрослых, во многих случаях не могут быть использованы для экспертизы детей, так как не учитывают психофизиологические особенности их развития. Отсутствие стандартизированного методического подхода к экспертной оценке зрительной функции, а, следовательно, и к определению состояния жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды, отражается на качестве медико-социальной экспертизы и приводит к экспертным ошибкам и конфликтным ситуациям.

Поэтому целью нашего исследования было разработать научно обоснованные клинико-функциональные критерии определения состояния жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития.

Основные задачи исследования:

1. Изучить динамику распространенности и структуру первичной детской инвалидности вследствие заболеваний органа зрения по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области за последние 6 лет.

2. Разработать комплексный методический подход к экспертной оценке состояния зрительной функции и жизнедеятельности детей с офтальмопато-логией в различные возрастные периоды.

3. Провести анализ состояния зрительной функции у детей различного возраста и определить критерии ее оценки в целях МСЭ.

4. Определить состояние основных категорий жизнедеятельности у детей различного возраста в зависимости от степени нарушения зрительной функции.

5. Разработать алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития.

Научная новизна

Впервые исследованы динамика распространенности и структура первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области за период с 2002 по 2007годы. Разработан комплексный методический подход к оценке состояния зрительной функции и жизнедеятельности детей различного возраста в целях медико-социальной экспертизы. Разработан новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста для целей МСЭ (заявка на патент № 2008120086 с приоритетом от 20.05.08). Определены и научно обоснованы основные категории жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды. Разработаны новые способы оценки категорий жизнедеятельности «способности к передвижению» и «способности к ориентации в пространстве», которые используются для количественной оценки данных категорий в целях МСЭ (заявки на патент №

2008120087 с приоритетом от 20.05.08 и № 2008122128 с приоритетом от 02.06.08). Установлена зависимость тяжести ограничений категорий жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией различного возраста от степени нарушения зрительной функции. Разработан алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности детей с заболеваниями органа зрения различного возраста.

Практическая значимость работы

Полученные в результате диссертационного исследования показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области могут использоваться при составлении различных реабилитационных программ и мероприятий, направленных на профилактику инвалидности среди детей, проживающих в городе и в области.

Разработанный новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста используется врачами офтальмологической клиники СПбНЦЭР им. Альбрехта при проведении реабилитационно-экспертного обследования данной категории лиц. Предлагаемый способ позволяет достаточно точно оценить остроту зрения у детей раннего возраста, что особенно важно при проведении медико-социальной экспертизы с целью решения вопроса о признании их инвалидами.

Разработанные новые способы оценки категорий жизнедеятельности «способности к передвижению» и «способности к ориентации в пространстве» позволяют количественно оценить степень ограничения данных категории жизнедеятельности у лиц с офтальмопатологией, что дает возможность рубрициро-вать тяжесть их нарушения. Данные методики выполняются с помощью не дорогостоящих технических средств, а их продолжительность соответствует по времени условиям приема офтальмолога-эксперта в бюро МСЭ.

Разработанные в результате проведенных исследований методические подходы и научно обоснованные клинико-функциональные критерии определения ограничений жизнедеятельности у детей с различными инвалидизирующими заболевания органа зрения используются в практической деятельности специалистами педиатрических бюро МСЭ и офтальмологической клиники ФГУ СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава при проведении реабилитационно-экспертного обследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный методический подход для оценки зрительной функции и состояния жизнедеятельности детей с офтальмопатологией различного возраста может быть использован для целей МСЭ.

2. Для каждого возрастного периода ребенка характерен определенный уровень развития зрительной функции соответствующий специфическим категориям жизнедеятельности, которые необходимо оценивать при проведении МСЭ.

3. С 15 лет у детей можно считать сформированными основные категории жизнедеятельности, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 (2005), количественная оценка которых дает основания для рассмотрения вопроса о групповой принадлежности этой возрастной категории лиц.

4. Тяжесть ограничения жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией находится в прямой зависимости от степени нарушения зрительной функции.

5. Разработанный алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития для реабилитационно-экспертной диагностики должен способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы данной категории лиц.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы офтальмологической клиники ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава» и используются в лекционных циклах усовершенствования врачей офтальмологов-экспертов в СПб ИУВЭК, в лекционных циклах студентам тифлопедагогического факультета Государственного университета им. Герцена.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей инвалидов» (СПб., 1998), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), на Всероссийской конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (СПб., 2005), на II конференции офтальмологов Русского Севера, посвященной 110-летию Вологодской офтальмологии (Вологда, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии», посвященной 10-летию создания педиатрической службы МСЭ (СПб., 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных трудов, в том числе методическое пособие и 2 статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Работа представлена на 171 листе, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложения. Включает 90 таблиц, 11 рисунков. Список литературы состоит из 147 отечественных и 57 иностранных источников.

145 ВЫВОДЫ

1. Показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области за последние 6 лет свидетельствуют о ее росте. Так в городе интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в области с 0,41 до 0,83, что обусловило изменение рангового места инвалидизирующей офтальмопатологии с 10 на 8 место в городе и с 9 на 7 в Ленинградской области среди других заболеваний органов и систем организма.

2. Результаты клинико-офтальмологического обследования детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии показали, что для каждого возрастного периода развития ребенка необходим адекватный методический подход при проведении экспертного обследования. Так, оценка состояния зрительной функции у детей до трех лет возможна только качественная, по мере увеличения возраста ребенка увеличивается количество определяемых показателей и с 12 лет становится возможным полное использование критериев для оценки зрительных расстройств, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 (2005) и, следовательно, дифференцировать четыре степени их нарушения: незначительные, умеренные, выраженные и значительно-выраженные.

3. Для каждого возрастного периода ребенка характерны определенные категории жизнедеятельности, количество и степень развития которых увеличивается по мере усложнения его нервно-психического развития. Так у новорожденных детей фигурирует только общение, у детей до года: общение, игровая деятельность, моторное поведение; с года до трех лет: возможно дополнительно оценить навыки самообслуживания, у детей с 3 до 7 и с 7 до 12 лет сформированы способность к общению, игровой деятельности, передвижению, ориентации в пространстве, самообслуживанию и обучению, а с 12 лет и способность контролировать свое поведение, с 15 лет можно считать сформированными все принятые для МСЭ и утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №535 (2005) категории жизнедеятельности, включая трудовую деятельность, и рубрифицировать их на три степени тяжести.

4. Тяжесть ограничений жизнедеятельности у детей всех возрастных групп находится в прямой зависимости от степени нарушения зрительной функции.

5. Разработанный и апробированный алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития (тесты для оценки общения, игровой деятельности, моторного поведения, развития навыков самообслуживания, пробы на передвижение и ориентацию в пространстве) будет способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы детского контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате диссертационного исследования показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области необходимо учитывать при составлении различных реабилитационных программ и мероприятий, направленных на профилактику инвалидности среди детей, проживающих в городе и в области.

2. Разработанный нами методический подход для оценки зрительной функции и состояния жизнедеятельности у детей различного возраста целесообразно использовать в целях медико-социальной экспертизы и реабилитации.

3. Новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста рекомендуется для широкого использования, как в экспертной практике, так и для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

4. В связи с тем, что у детей с 15 лет сформированы основные категории жизнедеятельности и их определение возможно по нормативно утвержденным критериям, целесообразно рассмотреть вопрос о групповой принадлежности этой возрастной категории лиц.

5. Разработанные клинико-функциональные критерии оценки основных категорий жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией различного возраста рекомендуется применять в экспертной педиатрической практике.

148