Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная характеристика гипоксического синдрома при атеросклерозе и патогенетическая коррекция кислородного дисбаланса организма

Г 8 ОД

о з она «ш

На правах рукописи

СОКОЛОВ Александр Анатольевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОКСИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КИСЛОРОДНОГО ДИСБАЛАНСА ОРГАНИЗМА

14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

-доктор медицинских наук, академик РАМН Р.С.Карпов

-доктор медицинских наук, профессор В. А.Дудко

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Ф. Ф.Тетенев

- доктор медицинских наук, профессор Э.И. Белобородова

- доктор медицинских наук, профессор В.А.Кузнецов

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится 25 февраля 1997 года в " 9 " часов на заседании диссертационного совета Д. 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г.Томск, ул.Киевская'111/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан "23" января 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мед.наук, профессор —- А"Тег№1К0Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Атеросклероз является одним из наиболее распространенных заболеваний артерий различных сосудистых 'регионов . Прогрессировать процесса с последующим нарушением кровообращения в соответствующих органах формируют определенные симптомокомплексы, выделенные в настоящее время в ряд самостоятельных нозологических форм (ЙонашВ., 1967; Гасилин В.С..1986.1987; Чазов Е.И., 1992; Jennings R.,1986).

Современные клинические исследования проблем атеросклероза направлены. как правило, на оценку и нормализацию липидного обмена и определение степени тяжести и коррекцию ишемических проявлений в заинтересованных органах (сердце, мозг, мышцы, органы брюшной полости) (Дзизинский А.А., 1980; Померанцев В.П., 1982;Карпов Р.С.. 1994; Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994; Сулимов В.А., 1996).

Гипоксия является непременным следствием ишемии и оба этих феномена неразрывно связаны, особенно в течении окклюзирующих заболеваний артерий. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), облитерирующий атеросклероз артерий низших конечностей (ОААНК), цереброваскулярная бо-v лезнь (АБЦА) - все это гипоперфузионный синдром при атеросклероти-ческом поражении артериального русла с развитием локальной органной гипоксии (Капелько В.И.. 1991; Tajlma М.et al., 1994).

Порядок формирования адаптационно-компенсаторных реакций орга-низменной системы транспорта кислорода (СТК)'на уровнях гиперактивности и депрессии ее отдельных компонентов, в целом будет характеризовать устойчивость системы, то есть функциональные резервы организма. Наличие объективной информации о всех этапах формирования гипок-сического синдрома при атеросклерозе определяет и тактику выбора лечения (Борисюк М.В., 1985. Меерсон'Ф.З.. 1993).

Вместе с тем. клинический опыт показывает, что течение гипоксии и изменения кровообращения зависят не только от тяжести и, следовательно, от степени энергетического дефицита, но и от резистентности организма к кислородному и энергетическому дефициту. ' ( Примак Ф.Я., 1981; Агаджанян H.A., Колчинская А.З., 1981; Елфимов А.И., 1986 : Хитров Н.К., Пауков В.е.. 1991; Лукьянова Л.Д.. 1996; West J. 1996).

В последнее время все больший интерес исследователей привлекают методы гипоксического воздействия на организм, как неспецифического фактора долговременной адаптации, перспективного способа профилактики разнообразных стрессорных повреждений ( Караш Ю.П., Стрелков Р.В., Чижов А.Я. 1988; Колчинская А.3., 1992; МеерсонФ.З.. 1991; 1992; 1993, Fridorovlch J., 1981)

Наибольшее распространение получило использование гипобаричес-кой изокапнической гипоксии: высокогорные санатории ( Миррахимов М.М., 1977. 1988 ) . использование барокамер ( Меерсон Ф.3., 1992; Алешин И.А., 1993 ; Heath D.; Williams D., 1981; Samaja M., et al.. 1993). Однако, применение данного вида гипоксического воздействия при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет многочисленные ограничения. В последние годы внимание исследователей направлено на нормоба-рические виды гипоксического воздействия (Караш Ю. M .. Стрелков Р. В. .Чижов А. Я.. 1988; Лямина Н.П. и др., 1996; Эренбург И. В., 1996). Причем экспериментальными исследованиями ( Хитров Н.К., Пауков B.C., 1991) установлено более выраженное тренирующее воздействие на миокард гипоксически-гиперкапнических воздействий.

' При атеросклерозе, ИБС может рассматриваться как гипоксический синдром .не только собственно миокарда, но и всего организма (Вениг Г.П. 1975 ; Фуркало Н.К.. Давыдова И. В. 1983. 1985).

Скорость формирования гемодинамически значимых нарушений гемо-циркуляции в значительной мере определяет развитие долговременной адаптации организма к гипоксии . Известно, что при наличии долговременной адаптации реакция сердца на гипоксию снижается (Меерсон Ф.3., 1993). Увеличивается экономизация расходования энергетических и пластических ресурсов миокарда, при этом организм в целом и система кровообращения приобретает высокую устойчивость к дефициту кислорода (Меерсон Ф.З... 1994).

В тоже время, клинические аспекты регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы при быстрой и долговременной адаптации к гиперкапнической гипоксии не изучены. Не достаточно ясны критерии отбора пациентов с ИБС для гипоксических тренировок. Кроме того, оценка состояния механизмов формирования долговременной адаптации к гипоксии в аспекте вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, является отдельной, чрезвычайно актуальной проблемой. Полностью остается открытым вопрос об оценке индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных атеросклерозом, не разработаны критерии оценки резервных возможностей СТК, с учетом которых может быть прогнозирована эффективность гипоксической стимуляции различных этапов доставки и утилизации кислорода.

Актуальность проблемы использования адаптации к гипоксии как лечебного фактора может быть подтверждена созданием в 1991 году в г. Москве научно-клинической лаборатории, являющейся структурным под-^>азделением РАМН и издания международного журнала "Hypoxia medical". Эта лаборатория является координатором Всероссийского многоцентрового исследования примзнения гипоксических тренировок у больных стенокардией. в котором мы принимаем активное участие.

Настоящая работа является фрагментом комплексной темы 080 "Влия-

ние острого и курсового воздействия различных видов гипоксии на систему транспорта кислорода и физическую работоспособность у больных атеросклерозом" (Государственная регистрация N 01.950. 00139) основного плана НИР НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Цель исследования

Изучить состояние кислородного баланса организма у больных атеросклерозом на основании клинико-инструментальных сопоставлений. Разработать критерии оценки индивидуальной чувствительности к гипоксии больных с атеросклерозом коронарных артерий, разработать и внедрить метод гипоксических тренировок у больных с гипоксическим синдромом при атеросклерозе.

Задачи исследования: 1. Изучить взаимосвязь особенностей биохимических и морфологических проявлений атеросклероза с нарушениями кислородного баланса организма.

2. Изучить особенности формирования морфологического компонента гипоксического синдрома при атеросклерозе на основании прижизненной морфологической оценки состояния атеросклеротических бляшек в сонных артериях ' .

3. Изучить индивидуальные особенности функционального состояния элементов системы транспорта кислорода у больных атеросклерозом в состоянии покоя.

4. Провести сравнительный анализ частоты клинических проявлений гипоксии нагрузки у больных атеросклерозом различных локализаций сосудистого поражения.

5. Изучить особенности индивидуальной чувствительности к гипоксии нагрузки, к экзогенной и локальной гипоксии у больных атеросклерозом.

6. Разработать критерии оценки индивидуальной чувствительности организма к гипоксии.

7 . Изучить возможности коррекции гипоксических проявлений у больных ишемической болезнью сердца с использованием коринфара, об-. зидана, даларгина и милдроната.

8. Оценить влияние гипоксических тренировок на кислородный баланс организма у больных ишемической болезнью сердца.

9. Разработать основные принципы патогенетической коррекции гипоксических проявлений при атеросклерозе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного исследования основных звеньев системы транспорта кислорода и их взаимодействия предложена концепция ате-росклеротического гипоксического синдрома. Обоснованы пути патогене-

тической коррекции гипоксических проявлений у больных атеросклерозом.

Разработан методический подход к оценке индивидуальной чувствительности организма к гипоксии экзогенного происхождения. Показано, что больные атеросклерозом имеют различную чувствительность к гипоксии. Доказана наибольшая эффективность мероприятий вторичной профилактики ИБС у пациентов с высокой чувствительностью к гипоксии. Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца, с низкой чувствительностью к гипоксии, использование коринфара снижает резистентность к гипоксии и гипероксии. Впервые изучено острое и курсовое влияние дозированной гиперкапнической и изокапнической гипоксии на состояние системы.кислородного обеспечения организма у больных ишемической болезнью сердца.

На основании результатов сопоставления ультразвукового сканирования артерий и морфологического исследования операционного материала при каротидной эндартерэктомии обоснована и показана возможность ультразвуковой оценки морфологических особенностей атеросклеротичес-ких бляшек в артериях. Впервые установлено, что атеросклеротическое поражение бифуркации сонных артерий снижает реактивность системы транспорта кислорода в ответ гипоксически-гиперкапнический стимул.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновано практическое значение определения индивидуальной чувствительности к гипоксии больных атеросклерозом. Разработаны объективные критерии оценки индивидуальной чувствительности к гипоксии.

Выполнена модификация методики возвратного дыхания, с разработкой установки для получения гипоксически-гиперкапнических газовых смесей, используемых в диагностических и лечебных целях. С учетом индивидуальных особенностей кислородного баланса организма предложены методические подходы к использованию тренировок с гиперкапнической гипоксией для повышения индивидуальной устойчивости организма у больных хронической ишемической болезнью сердца.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные атеросклерозом имеют неоднородность в чувствительности к гипоксии.

2. Высокая чувствительность к гипоксии у больных атеросклерозом - признак несовершенства механизмов долговременной адаптации к гипоксии.

3. Снижение базального потребления кислорода и энергетической стоимости физической нагрузки являются критериями повышения рези'с-

тентности к гипоксии организма у больных атеросклерозом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического и амбулаторного отделов НИИ кардиологии ТНЦ РАМН, в педагогический процесс на кафедре факультетской терапии и медико-биологическом факультете Сибирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены 23 мая'1995 года- в г. Москве на Всероссийском Симпозиуме и рабочем совещании "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и в 1995 году в г.Томске на научно-практической конференции посвященной 15-летию НИИ кардиологии ТНЦ С0_ РАМН, в Монако на "3-rd Intern.joint workshop org. by IASAKO Monte-Carlo, 1995, New trends In atherosclerosis vascular disease and cadlvascu-lar therapy".

ПУБЛИКАЦИИ'

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 31 в отечественной и 17 в зарубежной печати.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 320 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 5 глав результатов собственных исследований, выводов, содержит 26 таблиц и 56 рисунков, списка литературы, включающего 261 отечественный и . 109 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика обследованных больных. Все исследования выполнены в подразделениях НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, . в отделении функциональных методов исследования, отделении ишемической болезни сердца и атеросклероза, в отделе сердечно-сосудистой хирургии. В исследование включены результаты обследования 1684 пациентов с различными локализациями атеросклеротического процесса и его клиническими проявлениями: ИБС- 1289, ОААНК - 60, атеросклероз сонных артерий - 360, с комбинированным поражением -100 больных. Все обследованные были мужского пола, в возрасте 35-61 год.

Контрольную группу составили 90 практически здоровых, физически нетренированных лиц соответствующего возраста .

В исследование не включали лиц с выраженными клиническими признаками недостаточности кровообращения (более Н2а). заболеваниями бронхо-легочной системы, патологией эндокринной системы, заболевани-

Результаты анализа 1100 велоэргометрических исследований у больных с наличием атеросклеротического поражения коронарных или (и) сонных и артерий нижних конечностей (по результатам клинического, ультразвукового и ангиографического исследования) послужили основой для оценки основных клинических проявлений гипоксического синдрома при атеросклерозе различных локализаций.

' Особенности гипоксии нагрузки у больных с различной локализацией атеросклеротического процесса определяли с использованием тред-мил-теста. С применением спироэргометрического теста обследовано 18 больных с комбинацией периферического и коронарного атеросклероза и 15 больных ИБС.

У 83 больных с коронарным атеросклерозом и ИБС оценивали возможности коррекции кислородного дисбаланса организма с использованием ингибитора бета-окисления свободных жирных кислот (милдроната). В этой не'группе больных изучали особенности кислородного баланса организма в состоянии покоя, в зависимости от интенсивности базального потребления кислорода.

. В отдельной группе больных с коронарным атеросклерозом (п=25 ) и стабильной стенокардией оценивали влияние антагониста кальция ко-ринфара на кислородный баланс организма при курсовом приеме и у 27 больных оценено влияние однократного приема препарата на состояние транспорта кислорода.

У 89 больных ИБС оценивали индивидуальную чувствительность к гипоксии по данным пробы с локальной гипоксией. Из них влияние курсового приема обзидана и даларгина на гипоксическую реактивность организма оценили у 22 и 21 пациента соответственно.

Чувствительность к изокапнической и гиперкапнической гипоксии была оценена у 65 и 40 человек соответственно, из числа которых у 45 и 35 пациентов проведен курс адаптации к гиперкапнической и изокапнической гипоксии.

2. Методы моделирования гипоксических состояний.

2.1. Гипоксия нагрузки (велоэргометрия и тредмил-тест). Для моделирования гипоксии нагрузки и оценки физической работоспособности . резервов коронарного и периферического кровообращения выполняли стандартные пробы: велоэргометрию и тредмил-тест. Использовали тред-мил фирмы Hlhon Kohden с регистратором "Cardlofax" (Япония), применяли протокол Bruce с определением пройденного расстояния. В процессе теста определяли показатели центральной гемодинамики (МОК. ЧСС. АД), оценивали ЭКГ и выполняли газоанализ для определения резервов кардио-респираторной системы и индикации анаэробного порога работа

(АПР). Методика велоэргометрии была стандартной (Аронов Д.М., 1980).

2.2. Проба с локальной гипоксией нижних конечностей. Целью пробы с локальной гипоксией было выявление местных и системных регуля-торных воздействий продуктов тканевой гипоксии. Методика исследования заключалась в наложении на среднюю треть обоих бедер резиновых манжет в которые подавался воздух с давлением, превышающим системное на 20-30 мм рт.ст. (Мирзоян H.A.. 1991). Время воздействия составило 5 минут. В исходном состоянии, на пике воздействия и в 1 и 3 минуты восстановительного периода регистрировали показатели гемодинамики. В течение всего исследования оценивали параметры легочной вентиляции и газообмена. Степень активации СТК после такого воздействия отражала чувствительность организма к гипоксии.

2.3. Проба с дозированной гиперкапнической гипоксией Принцип пробы заключался в использовании известного метода возвратного дыхания (Grodlns F.. 1963). Для проведения исследования нами разработан замкнутый контур объемом 75 литров, в котором пациент, резервуар и газоанализатор соединены последовательно с помощью системы шлангов и клапанов . Объем резервуара рассчитан таким образом, что снижение концентрации кислорода до величины 15-14 % достигалось за 20-30 минут, при этом содержание углекислого газа увеличивалось до 3-436-.

Критерием прекращения теста были: снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе на 5%. достижение 40-45% величины от должной максимальной минутного объема дыхания или индивидуальная непереносимость. В исходном состоянии и на пике нагрузки забирали образцы ар-териализированной капиллярной крови. В фиксированных точках при сни-' жении концентрации кислорода на 3,4,5 процентов осуществляли регистрацию показателей внутрисердечной, центральной, церебральной и периферической гемодинамики.

С использованием описанной установки осуществляли тренировки с гиперкапнической гипоксией.

2.4. Проба с дозированной изокапнической гипоксией. Для проведения острой гипоксической пробы использовали серийный гипоксикатор ГП 10-04 фирмы "Гипоксия медикал" (Россия - Швейцария). При проведении острых исследований содержание кислорода во вдыхаемом воздухе снижали каждые 5 минут на 1 процент, достигая 10 процентной концентрации. Физиологические параметры регистрировали в покое и на каждом уровне концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. В процессе гипоксического теста сатурацию гемоглобина кислородом оценивали постоянно при помощи мониторной системы фирмы "Гипоксия медикал".

В качестве тренирующего воздействия использовали вдыхание газовой гипоксической смеси с содержанием кислорода - 10% (ГГС-10), применяли методику интервальной гипоксической тренировки Оренбург И. В., 1996).

3. Методы исследования

Клиническое обследование: осмотр, сбор анамнеза, антропометрия, заполнение дневников самонаблюдения.

Инструментальные методы включали: электрокардиографию, ультразвуковое исследование артерий, ультразвуковое исследование сердца, газоспироанализ вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, газовый анализ крови и кислотно-щелочного состояния крови, функциональную полярографию по кислороду и водороду, артериальную осциллографию ,реоэнце-фалографию, тетраполярную грудную реографию.

• Ультразвуковое исследование сердца и сосудов выполняли в общепринятых режимах с использованием эхо-камеры Aloka-SSD 280 (Япония) и эхокардиографа Slm-5000 (Италия).

Лабораторные исследования крови: гемоглобин, холестерин, количество эритроцитов, гематокрит. морфологическое исследование . У части больных (75%) диагноз верифицирован ангиографическим исследованием.

Чувствительность к гипоксии "у больных атеросклерозом и здоровых лиц оценивали по степени активации основных элементов СТК при тестах. моделирующих гипоксические состояния. Гипоксия нагрузки - по числу метаболических единиц на стандартной нагрузке, проба с локальной гипоксией - по d3S V02 на первой минуте декомпрессии, при пробе с гиперкапнической гипоксией - по степени прироста величин МОК и МОД.

Формирование базы данных и и математическую обработку цифровых данных осуществляли с использованием персонального компьютера и пакетов стандартных прикладных программ "Paradox" и "Statgraphics".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Оценка морфологического субстрата гипоксии при атеросклерозе

Целью настоящего фрагмента исследования было ультразвуковое и морфологическое сопоставление структуры атеросклеротических бляшек, удаленных при операции эндартерэктомии. разработка критериев количественной оценки плотности атеросклеротических бляшек, то есть оценка морфологического субстрата формирования гипоксического синдрома головного мозга у больных атеросклерозом. Результаты данного фрагмента основаны на 50 сопоставлениях ультразвукового и морфологического исследования.

По интенсивности и спектру распределения отраженного ультразвукового сигнала от бляшек пациенты разделены на три группы. Средняя акустическая плотность в 1-й группе составила 13.2+4.4db, а во второй группе - 27.4+5.2 db (р<0.02). В отдельную,третью, группу выделены

пациенты с наличием широкого спектра распределения отраженного сигнала. Морфологическим исследованием материала каротидной эндартерзк-томии у данных больных установлена разнородность их плотности (проф. И.В.Суходоло). По массивности включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных конгломератов, наличию казеозного некроза , набухания и внутрибляшечных кровоизлияний - все препараты были также разделены на две группы: 1-я рыхлые ( п=24 ), 2-я - плотные ( п=11 ), 3-ю группу составили бляшки с гетерогенной структурой (рыхлые с равными по объему плотными включениями) ( п= 15 ). Первая группа по ультразвуковой плотности и по морфологическим данным (рыхлые бляшки) совпадали в 95.8 % случаев , вторая группа также представлена высоким процентов совпадения ультразвуковой и морфологической плотности (

80.1% ), гетерогенные бляшки идентифицировались ультразвуком в 77.5

%

Ишемический инсульт и очаговая неврологическая симптоматика могут быть рассмотрены как вариант локального гипоперфузионного, а равШэ и гипоксического синдрома, ведущей причиной которого является атеросклеротическое поражение магистральных сосудов в конкретном регионе. Клиническое наблюдение пациентов с различными типами атероск-леротических бляшек показало высокую практическую значимость оценки структурных особенностей атероматозных наложений в сонных артериях.

Контроль за неврологической симптоматикой у 95 больных с бляшками в сонных артериях показал интересные результаты. Так, установлено, что в течение года наблюдения признаки неврологического дефицита обнаружены у 76% больных с рыхлыми и гетерогенными бляшками в сонных артериях. При этом, пациенты с плотными кальцинированными бляшками имели признаки неврологического дефицита только в 24 процентах случаев.

Таким образом, морфоструктура атеросклеротических бляшек в сонных артериях может быть объективно и количественно оценена методом ультразвукового исследования с компьютерной обработкой спектра отраженного сигнала. Атеросклеротические бляшки неоднородной и низкой плотности являются фактором риска развития гемодинамических , а равно и гипоксических нарушений в регионах кровоснабжения, установлены диагностические возможности высокочастотного сканирования сонных артерий в оценке морфоструктуры атеросклеротических бляшек.

2. Особенности системы транспорта кислорода у больных атеросклерозом в состояния покоя

При оценке уровня базалыюго потребления кислорода установлено, что кривая распределения величины У02 во всей группе имела двух-пиковую форму . Левый пик совпадал с -1.0 сигмальным отклонением от

средней величины от всей выборки, а правый - на +1.0 сигму от средней величины всей совокупности. На основании характера распределения базального потребления все обследованные пациенты были разделены на 2 группы, в первую (группа А) вошли 29 (30%) больных с условно "низким" У0£ и 65 ( 69%) больных составили группу Б - с высоким потреблением. Основные показатели состояния СТК в покое в рассматриваемых группах приведены в табл. 1. Наиболее низкие значения тканевого напряжения кислорода были зарегистрированы в группе больных с высоким базальным потреблением кислорода (Б).

Установлено, что для больных с высоким потреблением кислорода в состоянии покоя характерно относительное снижение тканевого р02, что является одним из механизмов компенсации, направленных на возрастание градиента по 02 на участке артериолы-ткань, тем самым обеспечивая увеличение скорости поступления 02 в ткани. МОД в данной группе (Б) был наиболее высоким, достоверно превышал данный показатель в груше Айв группе контроля.

Таблица 1

Основные параметры системы транспорта кислорода у больных с различным базальным потреблением кислорода (М+ш)

Показатель группа А (п = 29) группа Б (п = 65) контроль (п = 30) Р1-2

ЧСС(уд/мин) 75.2+2.21 76.9+3.32 68.5+1.6 0.91

МОК(л/мин) 3.91+0.71 . 4. 02+0.69 4.84+0.21 0.63

АВР02(об/Ж) 7.74+1.76 10.20+1.88* 7.05+0.21 0.002

р02а(мм рт ст) 73.9+2.12 4 75.9+1.92 * 82.4+2. И О'. 40

р02т(мм рт ст) 48.2+4.41 41.1+3.22* 51.1+2. 55 0.048

0СКК(мл/100г) 58.4+5, 52 56.2+4.21* 63.7+2.69 0.82

Ш2(сек) 49.2+3.11* 47.33+2.51* 39.1+0.79 0.18

МОД (л/мин) 8.59+0. 91 9.88+0.77 * 8.68+0.23 0.007

У02п(мл/мин/кг) 3.11+0.22 3.99+0.17 3.46+0.11 0.02

Примечание:«-достоверные отличия от контрольной группы (р<0.05)

При этом степень оксигенации крови в легких в группе Б недостоверно превышала данный показатель в группе А. Вентиляционно-перфузи-онное соотношение (МОДЛЮК) было наиболее высоким у больных группы Б . (А-2.15*0.10, Б - 2.47+0.11, В - 1.77+0.12, все различия между груп-паш достоверны), что указывало на напряжение первого этапа СТК.

' Реализация гемошфкуляши на уровне обменных сосудов (капилляр-

ный кровоток), достоверно не различаясь в группах больных, была менее "полноценной" в группе Б, показатель ОСКК был достоверно нике. чем в контрольной группе. При этом артерио-венозная разница по кислороду была у этих пациентов наиболее высокой.

Оксигенадая тканей на периферии обеспечивалась в значительной мере включением одного из аварийных механизмов СТК, реализующихся при циркуляторной гипоксии на уровне капиллярного русла, посредством увеличения времени контакта эритроцитов со стенкой обменных сосудов (Березовский В.А.. 1978, 1988).

Напротив, пациенты с низким базальным потреблением кислорода имели низкую степень мобилизации центрального звена гемодинамики, .и достаточно "экономное" функционирование микроциркуляторного этапа доставки кислорода. Это выражалось достоверно более низкой АВР02 и относительно невысокой ОСКК. Умеренная артериальная гипоксемия не препятствовала поддержанию р02т на уровне нормы, что было обусловлено более низкими метаболическими запросами тканей в покое.

3. Оценка чувствительности к гипоксии у больных атеросклерозом 3.1.Клинические проявления гипоксии нагрузки

С целью оценки клинических проявлений гипоксических проявлений гипоперфузии различных органов при предъявлении повышенного кислородного запроса в процессе физической нагрузки были проанализированы результаты 1100 велоэргометрических исследований у мужчин 45-60 лет, направленных на велоэргометрическое исследование с целью верификации диагноза ИБС или определения толерантности к физической нагрузке. Следует отметить, что в исследование включены только лица с наличием атеросклеротического поражения артерий, обнаруженного по данным других исследований - ультразвукового, ангиографического, рентгеноскопии (кальциноз коронарных артерий), а также лица имевшие документированное (перенесенный инфаркт миокарда ) поражение коронарных артерий, либо с наличием явной клинической картины ИБС при регистрации депрессии сегмента ST во время велоэргометрии, сопровождающейся типичным приступом стенокардии, таких пациентов было 62 (6.2%). Больные с атеросклеротическим поражением сонных артерий включались только с гемодинамически незначимым поражением (стеноз не более 50% просвета),также как и со стенозами артерий нижних конечностей - бедренных и подвздошных.

Тест с физической нагрузкой проводили по стандартному протоколу. В табл.2 представлены результаты велоэргометрии.

Мышцы нижних конечностей, наряду с сердечной мышцей являются основными "потребителями" кислорода в процессе физической нагрузки в условиях лимитирования доставки, вследствие регионарной гипоперфузии испытывают наибольшее кислородное голодание.

Для головного мозга значительное увеличение потребления кисло-

' рода при физической нагрузке не характерно ( Березовский В.А., 1984; Рябов Г. А., 1988; С1гзЬшап Р., 1964.).

Таблица 2

Клинические проявления гипоксии при физической нагрузке у больных атеросклерозом различных локализаций

Анализируемый признак, показатель Группы больных

ИБС(п=740) ОААНК (п=60) АБЦА (п=300)

абс. % абс. % абс. ' %

Стенокардия 409 55 7 8 94 31

Кардиалгия 55 8 2 3 20 7

Боль в ногах

(в мышцах) 94 13 38 62 И 4

Головокружение И 2 - - 9 3

Головная боль 5 1 1 2 1 0.3

Пелена перед

глазами 15 2 - - 5 2

Общее утомление 44 6 10 16 27 9

Одышка 22 3 6 10 13 4

Экстрасистолия 16 2 х 1 2 7 2

Бтах ЧСС 100 14 ; 20 33 70 23

Снижение БТ 150 20 8 13 39 ' 13

Увеличение АдС 54 8 - - 9 3

ЧСС(пороговая) 127_ 119 .134

±9 ±8 ±6

АДс(нм рт ст) 175 154 188

+10 ±7 +11

АДд(мм рт ст) 89 88 92

±5 ±3 ±4

ДП (порог, У;ед) 220 190 240

±8 +9 ±9

Мощность нагрузки 69 76 87

ватт +12 +10 +9

Даае в условиях повышенной активности структур головного мозга объедая скорость кровотока и потребление кислорода возрастают лишь на несколько процентов . При физической нагрузке, имеющегося увеличения мозговой фракции МОК (Месть М. А.. 1984). даже в условиях

умеренного сужения просвета сонных артерий, вероятно! достаточно для поддержания нормального функционирования головного мозга. Можно с достаточной степенью уверенности предполагать, что такие клинические признаки, как головокружение, "пелена перед глазами", головная боль - не являются специфическими признаками, характеризующими "наличие кислородной недостаточности головного мозга. Так, частота встречаемости головной боли при физической нагрузке в ' группе' с АБЦА и у больных ИБС достоверно не различалась. Общепринятые клинические критерии проявления гипоксии нагрузки (Колчинская А.3., 1981) определялись у 82 % , больных с атеросклерозом коронарных артерий, у 62 ■% больных с преимущественным атеросклерозом артерий нижних конечностей и у 5 % пациентов с атеросклерозом брахцоцефальных артерий.

4. Оценка чувствительности к гипоксии нагрузки у больных ИБС по данным исследования кислородного баланса организма. .

Физическая нагрузка, являясь мощным стрессорным воздействием на организм неразрывно связана с гипоксическими состояниями (Колчинская А.3., 1981). Кратность возрастания потребления кислорода при нагрузке ( иначе называемая числом метаболических единиц (МЕТ)) по сравне- . нию с уровнем покоя будет отражать степень мобилизации СТК при физической нагрузке (West J., 1985).

У 90 больных стабильной стенокардией было оценено число МЕТ на ' нагрузке 25 ватт, , которое колебалась в выборке от 1.75 до ' 3.77. при совпадении моды, медианы и средней величины - 2.62+0.057. при среднем квадратичном отклонении равном 0.43. На основании выделения центральной составляющей кривой распределения с интервалом от средней величины в +0.5 сигмы вся выборка была разделена на три группы. Первую группу составили пациенты с наибольшей величиной МЕТ на наг- -рузке (более чем 2.84), вторую от 2.84 до 2.4 и 3-я менее 2.4 МЕТ. Первая группа была условно квалифицирована как высокочувствительная к гипоксии, третья как низко чувствительная и 2-я -среднечувстви-тельная.

Результаты исследования основных параметров СТК при физической нагрузке показали, что пациенты с высокой чувствительностью к гипоксии имеют высокую степень мобилизации элементов СТК , причем цена быстрой адаптации к гипоксии была высокой, а долговременная адаптация несовершенной.

Физическая работоспособность в грушах существенно различалась. Так, она была наиболее низкой в первой группе (рис.1) и соответственно наиболее высокой в третьей группе, все различия между группа-

ни достоверны. На уровне нагрузки 25 ватт двойное произведение было наиболее высоким в первой группе (рис. 2). Величина анаэробного порога в первой

кДж

В Группа 1 О Группа 2 В Группа 3

*-р < 0,05; ** - р < 0,01

Рис. 1

Физическая работоспособность у больных ИБС с различной чувствительностью к гипоксии

□ Группа 1 □ Группа 1Н Группа 3

* - р < 0,05

Рис. 2 Двойное произведение на уровне нагрузки 25 ватт у больных ИБС с различной чувствительностью, к гипоксии

кДч 1

ЗГрупаз 2 [НЛ ДОСТС т 1 .

уштжяьея ЗПчтат 3 серпы

ППтуппа 1 ¡се разлнч

Рис. 3

Анаэробный порог у больных ИБС с различной чувствительность к гипоксии

мл/гаУДж

ЧЧ1

650

450

550

Удельный кислородный долг у больных ИБС с различной чувствительностью к гипоксии

Рис.4

□ Группа 1 ОГрулла 2 ПГгупяа 3 * - р < 0,05

группе была наиболее низкой (рис.3) , Общая степень -выраженности кислородного дисбаланса организма.определенного,по величине удельного кислородного 'долга также существенно различался (рис. 4).

Таким образом, чувствительность к гипоксии нагрузки может быть оценена с применением интегрального показателя - числа МЕТ на стандартной нагрузке.

5. Проба с локальной гипоксией

У 89 больных с различными клиническими проявлениями атеросклероза и 39 практически здоровых, физически нетренированных лиц проводили исследование основных параметров СТК в покое и на пике действия пробы с локальной гипоксией (ПЛГ).

Интегральным показателем теста явилась степень увеличения потребления кислорода организма на первой,минуте декомпрессии. Процент прироста потребления кислорода (сШ02) у больных был практически в два раза выше, чем у лиц контрольной группы. В то же время среди обследованных пациентов абсолютной однородности <Ш0г не было. Оце- • нивая характер распределения показателя в изучаемой выборке выделены, три группы больных. В первую группу вошли 34 пациента с отклонением от моды кривой распределения степени прироста потребления, кислорода ((1%) при ПЛГ влево и вправо на 0.5 сигмы. Вторую группу составили 28 больных сШОг у которых более, чем на 0.5 сигму превышал величину моды, данная группа квалифицирована как "высокочувствительная" к гипоксии. В третью группу вошли 27 пациентов с низкой чувствительностью к гипоксии . с1%У02 в данной группе был низким, то есть макси-

мальные значения показателя находились в кривой распределения левее моды на -0.5 сигмы .

В выделенных группах достоверных различий по возрасту не было, средний уровень потребления кислорода в покое также достоверно - не различался, хотя следует отметить, что наблюдалась отчетливая тенденция - у больных с более высоким d%V02 при ПЛГ было более высокое потребление кислорода в покое. Самая низкая толерантность к физической нагрузке было у больных второй группы (высокий d%V02) -42.27+5.1 вт. в первой' группе (средний d%V02) - 50,2+6.2 вт, в третьей группе толерантность к физической нагрузке составила 55.2+4.1 ватт, различия достоверны между второй и первой группами .

Величины МОК. МОД в состоянии покоя достоверно не различались, не было достоверной разницы в показателях липидного обмена. Концентрация гемоглобина крови была' наиболее высокой во второй группе, то есть у пациентов с высокой чувствительностью к гипоксическому стимулу (рис.5)

Повышение содержания гемоглобина, являлось компенсаторной реакцией на хроническую гипоксию (Van Liere, 1964).

У пациентов второй группы (высокая чувствительность к гипоксии) отмечалось снижение ОСКК в покое: 1-я 56.3+1.32, 2-я - 54.2+2.11 и

- 59.5+2,12 мл/м1ш/Ю0г ( достоверная разница между 2 и 3-й группами), что указывало на исходную адаптированность тканей к гипоксии у пациентов 2-й группы, в то время как у лиц с гипореакцией на тест( 3 группа) отмечалось увеличение ОСКК.

Несмотря на относительное снижение ОССК у больных второй группы. напряжение кислорода в тканях у больных данной группы достоверно не отличалось от остальных групп, что было связано с более высокой проницаемостью как капиллярно-тканевых мембран, так и в связи с реализацией капиллярно-тканевой диффузии за счет увеличения времени контакта эритроцитов со стенкой обменных сосудов, на фоне увеличенной катитярно-ткавеьой диффузии (Борисюк М.В., 1981. 1984).

„„И ^

*

130 '^It.Bri^WltvVi _ .rfet.--------/

ВГруппа 1 ОГрушы 2 BTpjica 3 * - р < 0,05.

Рис. 5

Концентрация гемоглобина у больных ИБС с различной чувствительностью к гипоксии

У больных 2-й группы более высокий прирост потребления кислорода в значительной мере обеспечивался повышением АВРОг, коэффициент корреляции между сШ02 и а%АВРОг составил 0.54 (р<0.01), что соответствует реакции в контрольной группе, где коэффициент корреляции между данными показателями был также положительным и равнялся 0.66 (р<0.01). Напротив, в 3-й группе коэффициент корреляции был отрицательным г= -0.66 (р<0.01), это позволило предположить, что у данной группы больных отмечался срыв данного механизма адаптации к гипоксии и ликвидация гипоксического состояния должна была осуществляться в значительной мере за счет активации'энергоемки:; механизмов, таких как повышение сердечного выброса.

Однако, достоверное увеличение МОК отмечалось лишь во второй группе (рис. 6), что указывало на вовлечение в процесс срочной адаптации к гипоксии у данных больных и циркуляторного звена СТК. Отсутствие достоверных изменений МОК в 3-й и 1-й группах, вероятно, могло свидетельствовать , о наличии сформированной- долговременной адаптации к гипоксии у таких больных.

Таким образом, по данным пробы с локальной гипоксией у больных атеросклерозом определяется различная чувствительность к дефициту кислорода. Механизмы срочной адаптации к гипоксическому воздействию у 30 % обследованных больных существенно не отличались по направленности от таковых у здоровых лиц, при наличии вовлечения в компенсацию механизмов долговременной адаптации - 'возрастание . концентрации гемоглобина и

Рис. 6 Изменение МОК у больных с различной чувствительностью к гипоксии при ПЛГ

повышение артерио-венозной разницы по кислороду. Такие пациенты имели "высокоамплитудную" реакцию активации срочных механизмов адаптации к гипоксии , у них отмечалось несовершенство механизмов долговременной адаптации, в связи с чем такие пациенты имели более низкую переносимость физической нагрузки. У остальных 70% больных имелось предельное напряжение механизмов долговременной адаптации', что обеспечивало более высокую устойчивость к гипоксическому воздействию

• и большую физическую работоспособность.

Проба с локальной гипоксией является высокоинформативным методом для оценки индивидуальной чувствительности организма к гипоксии. Интегральным показателем состояния механизмов срочной адаптации к гипоксии является степень прироста потребления кислорода организмом на 1-й мин декомпрессии.

6. Неоднородность кислородного и энергетического метаболизма у больных стенокардией одного функционального класса

Соотношение процессов доставки и потребления кислорода в организме при физической нагрузке было изучено у 40 больных ИБС. Все пациенты относились к третьему функциональному классу (Аронов Д.И.. 1980), толерантность к физической нагрузке равнялась 75 ваттам.

Критерием прекращения теста с физической нагрузкой у всех больных была депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм. По уровню кислородной стоимости физической нагрузки все пациенты были разделены на 2 группы. Критерием деления был уровень потребления кислорода на 5-й минуте нагрузки 75 ватт у лиц контрольной группы, составивший 144.4+3.64 мл/кг на каждый джоуль выполненной работы. Все больные, имевшие уровень потребления кислорода равный данной величине, либо меньшие значения были отнесены к первой группе, остальные составили вторую группу. В первую группу вошли 18 больных и во. вторую -22, средняя кислородная стоимость физической нагрузки в первой группе составила 336.44+2.08 мл/кг/длс и во второй - 169.10+4.21 мл/кг/дж.

В состоянии покоя основные изучаемые показатели в группах не различались, отмечалась умеренная недостоверная гипоксемия во второй группе. На уровне нагрузки 75 ватт величина сердечного индекса в первой группе была достоверно более высокой (1-я - 4.4+0.21, 2-я -3.52+0.18 л/мин, р< 0.05). Наличие сниженного гемодинамического обеспечения физической нагрузки сопровождалось, соответственно, более выраженным сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина вправо: величина Р50 во второй группе была наиболее высокой (2-я -27.11+0.014. 1-я -26.76+0.02 мм рт. ст; р<0.05). При этом, оксигенация артериальной крови в группах достоверно не различалась, составляя в контрольной груше 82.6+1.25, в первой группе - 79.9+1.52 и во второй -78.5+1.94 км рт.ст. В условиях относительной циркуляторной недостаточности (снижение прироста СИ при физической нагрузке) у больных второй группы увеличилась степень экстракции кислорода тканями, о чей свидетельствовали большие значения артерио-венозной разницы по кислороду ( 1-я - 14.21+0.87, 2-я - 16.89+0.84 об/%, р<0.05). Увеличение артерио-венозной разницы при снижении минутного объема кровообращения является естественным механизмом компенсации циркуляторной гипоксии (Гайтон А.. 1969).

Однако, можно предполагать, что данные механизмы компенсации тканевой гипоксии у больных 2-й группы, то есть у лиц высокой кислородной стоимостью, не позволили поддержать кислородный баланс организма на необходимом уровне. Величина кислородного долга, сформировавшегося при выполнения физической нагрузки была наиболее высокой во второй группе (1-я - 15.21+1.10. 2-я - 22.30+1.84 мл/кг, р<0.02), что свидетельствовало о более выраженном несоответствии между доставкой и потребностью в кислороде (Astrand P.O., Rodahl К., 1977). Кроме того, на нарастание несоответствия кислородного запроса и доставки больных 2-й группы указывал факт регистрации анаэробного порога при меньшей, чем в 1-й группе нагрузке (1-я 18.23+1.74, 2-я -11.10+2.25 кДж, р<0.02).

Таким образом, у больных стабильной стенокардией одного функционального класса определяется неоднородность механизмов регуляции кислородного и энергетического баланса организма при физической нагрузке, в значительной мере определяющая функциональное состояние и кислородный баланс организма. Высокая кислородная стоимость физической нагрузки является, вероятно, показателем сохранения резерва адаптации к гипоксии, а также может играть роль экстракардиального Фактора оптимизации энергетического баланса миокарда. В то время как низкая кислородная стоимость нагрузки является показателем адаптиро-ванности и сниженной чувствительности к гипоксии.

7. Чувствительность к гиперкапнической гипоксии у больных ИБС с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях

При ультразвуковом исследовании сонных артерий из 65 больных ИБС, из группы лиц, которым выполнено острое гипоксически-гиперкап-ническое тестирование у 21 пациента обнаружены атеросклеротические бляшки в области бифуркаций общих сонных артерий.

В данное исследование включены только пациенты со стенозом общей сонной артерии, либо устья внутренней ветви -не более 40% просвета сосуда. С целью оценки влияния атеросклеротического поражения рефлексогенной зоны на чувствительность организма к гипоксичес-ки-гиперкапническому стимулу динамика показателей системной, внутри-сердечной и церебральной гемодинамики, а также некоторые показатели кислородного обмена были оценены отдельно в двух выделенныхлодгруп-пах больных. Подгруппа А - пациенты с наличием бляшек,. подгруппа Б -без атеросклеротических бляшек.

Результаты сравнения динамики показателей СТК показали, что у пациентов с наличием гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек в рефлексогенной зоне сонных артерий снижена гипоксическая реактивность элементов системы транспорта кислорода. Об этом свиде-

тельствовало:

а). Величина мозговой фракции МОК у больных без бляшек достоверно более высокая на пике теста. А- 16.4 + 2.2 . Б- 19.1 ± 1.2% , р= 0.045

б). Величина прироста (дельта-проценты) ОСМК на пике действия ПГГ достигающая в норне 55-57 % от исходного уровня у больных с отсутствием бляшек составила 35-38 % и у лиц с атеросклеротическим поражением сонных артерий всего 17-19 процентов. Церебральное сосудистое сопротивление снижающееся в норме на 30-38%, в подгруппе Б (без бляшек) уменьшилось на 13-16, а в подгруппе А лишь на 7-9 %.

в). На .пике теста величина МОК у больных без бляшек достоверно превышала таковой в группе А. ( А-6.52 + 0.41, Б-7.24 + 0.28л/мин, р= 0.046), при отсутствии исходных различий.

г). ФВлж у больных группы Б увеличилась достоверно, в А- недостоверно:

' А: исходное - 61.6 + 2.2 . пик ГГ-67.8 + 3.1 %, р<0.05 Б: исходное - 59.5 + 3.0, пик ГГ-65.5 + 4.2 %. НД

д). Вентиляционный ответ на гиперкапнию , выраженный в процентах увеличения МОД более значителен в группе Б ( Б- 588%, А- 463%, р<0.05).-

е). Более выраженная интенсификация легочной вентиляции спо-способствовала меньшему снижению парциального давления кислорода в крови, оттекающей от легких, у больных подгруппы Б снижение р02а было недостоверным, и превышало по абсолютным значениям таковое у пациентов подгруппы А, у которых снижение напряжения кислорода в артериальной крови было достоверным.

р02а мм рт. от А Б

исходное 76.39 + 2.02 78.21 + 2.34 ПИК ПГГ 71.18 + 1.14 75.21 + 1.62 Р 0.048 НД

Степень гиперкапнии и дыхательного ацидоза, который в обоих случаях носил компенсированный характер, были примерно равными, значения рН, рСОг достоверно не различались.

8. Коррекция ишемического и гипоксического синдрома у больных атеросклерозом

8.1 Влияние коринфара на показатели СТК у больных ИБС

Антагонисты кальция продолжают оставаться одной их самых эффективных групп препаратов, используемых при стенокардии (Браславс-кая Т.Г.. 1992: Чазов Е.И., 1992; Метелица В.И.. 1993; Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994; Мог£агКу А., С1изэап1М., Шо-Г е1 а!.. 1994) Вместе с тек. в последнее время прослеживается отчетливая

тенденция негативного отношения к антагонистам кальция, установлено, что длительное использование препаратов этой группы увеличивает смертность у больных ИБС (Метелица В.И., 1996)

С целью определения влияния одного из наиболее популярных препаратов этой группы (коринфара) на процессы кислородного баланса организма и течения процесса долговременной адаптации к гипоксии у больных стенокардией проведено исследование однократного приема коринфара на чувствительность к гипоксии и состояние элементов СТК.

Для оценки влияния коринфара на функциональное состояние элементов СТК у 27 больных ИБС 2-3 ФК , с недостаточностью кровообращения не выше 2а был выполнен острый тест с применением коринфара. Ко-ринфар в дозировке 20 мг использовался сублингвалыю, на пике действия оценивали состояние легочной вентиляции, диффузии кислорода в легких и на периферии, для чего использовали газоспироанализ и функ-• циональную полярографию по кислороду. Из полярографических показателей оценивали : . .

1. Напряжение кислорода в тканях (р02т)

2. Латентное время (Ь4)

3. Скорость утилизации кислорода тканями в условиях гипоксии (Л2)

4. Скорость утилизации кислорода при декомпрессии. в условиях реоксигенации №3)

Совокупность выбранных показателей позволила получить достаточно полное представление о транспорте кислорода в организме и о влиянии препарата на кислородной каскад.

Кроме того, оценивали влияние коринфара на градиент по кислороду на участках воздух-альвеолы, альвеолы-кровь, кровь-ткань.

Оценивая первую ступень кислородного каскада (воздух-легкие), можно сказать, что градиент по кислороду воздух-альвеолы умеренно снижался (46.2+5.22 до 38.4+4.32 мм рт ст, р>0.05).

Градиент воздух альвеол-артериальная кровь недостоверно возрос (35.3+2.43 до 36.41+0.21 мм рт ст), при этом обеспечение адекватной оксигенации крови в легких достигалось преимущественно путем увеличения скорости диффузии кислорода.

Наконец, третий барьер - кровь-ткани. На этом участке транспорта кислорода определялось выраженное снижение высоты ступени кислородного каскада, градиент резко снизился и составил 57% от исходного (31.12+2.72 до 18.81+1.97 мм рт ст. р<0.001), что указывало на преимущественно периферические механизмы реализации эффекта коринфара на кислородный баланс организма.

При полярографическом исследовании установлено, что коринфар увеличивал скорость утилизации кислорода как в условиях гипоксии ! (112) (с 0.361+0.04 до 0.385+0.06 мм/рт/сек, р<0. 05). так и при де-

компрессии ШЗ) (с 0.335+0.04 до 0.451+0.03 мм/рт/ст. р<0.02).

Учитывая наши результаты, а так же результаты других исследователей (Браславская Т.Г.. 1992) можно утверждать, что коринфар увеличивал как скорость доставки кислорода тканям, так и скорость его утилизации, что приближало кривую функциональной полярограммы к таковой у здоровых лиц.

Можно считать, что коринфар, увеличивая доставку кислорода тканям. в то же время ведет к гипоксической дезадаптации клеток, сформировавшейся в результате естественного течения заболевании. Тем самым снижает их резистентность в критических ситуациях, что вполне может быть экстраполировано и на миокард, вероятно, повышает риск реперфузионных осложнений при инфаркте' и выраженной транзиторной ишемии миокарда. Можно в связи с этим отчасти объяснить более высокую смертность лиц длительно принимающих антагонисты кальция.

Возможно, исходя из данного положения, • нежелательно применение антагонистов кальция и в предоперационном периоде при операции аор-то-коронарного шунтирования.

8Г2.Влияние обзидана и даларгина на параметры СТК у больных ИБС.

В исследование были включены 22 пациента со стабильной стенокардией напряжения 2-3 функционального класса.Оценивали основные показатели центральной гемодинамики, артерио-венозную разницу по кислороду и функциональное состояние микроциркуляторного звена системы кровообращения. Влияние препарата оценивали на 10-14 день курсового приема (100-120 мг в сутки). Отдельно изучали влияние обзидана на СТК у больных с высокой(1 гр. п=10) и низкой чувствительностью (2-я гр, п=12) к гипоксии.Изменение показателей СТК представлено в табл. 3.

Применение обзидана проявилось более выраженным сдвигом в регуляции кислородного баланса организма у)больных атеросклерозом с высокой чувствительностью к гипоксии. /

Чувствительность организма к гипоксии достоверно не изменялась, отсутствовала значимая мобилизация центральных механизмов адаптации к гипоксическому состоянию. Максимально эффект обзидана реализовы-вался повышением функциональной активности микроциркуляторных резервов гемодинамики, оцененных методом функциональной полярографии по кислороду и водороду: 1- увеличилась скорость альвеолярно-капилляр-ной диффузии кислорода (И) . 2 - снизилась скорость утилизации кислорода в условиях гипоксии в первой и увеличилась во второй группе ДО). 3- уменьшилась ОСКК. причем направление изменений ОСКК ((1% ОСКК) при пробе с локальной гипоксией изменилось в обеих группах на противоположное. Активация данных механизмов позволила даже в уело-

виях достоверно меньшей ОСКК на периферии обеспечить стабильное значение тканевого напряжения кислорода.

Кроме того, положительным аспектом можно считать■снижение скорости утилизации кислорода в условиях гипероксии и реоксигенации (М и 113). Можно полагать, что применение обзидана у больных ИБС будет оправдано при коронарном тромболизисе, при аорто-коронарном шунтировании. Более выраженный эффект обзидана на СТК отмечался у больных с высокой чувствительностью.к гипоксии.

На отдельной, относительно небольшой группе больных этероскле-розом коронарных и периферических артерий было выполнено исследование влияния даларгйна на кислородный баланс организма, на реактивность звеньев СТК, обеспечивающих поддержание газового гомеостаза организма в условиях гипоксии. По «сходной чувствительности к гипоксии больные были разделены на две группы: в перрую вошли 10 пациентов с высокой чувствительностью, во вторую - \2 пациентов с низкой чувствительностью. По возрасту, количеству дад с перенесенным инфарктом миокарда .наличию признаков и выраженности недостаточности кровообращения группы не различались. Исходная толерантность к физической нагрузке в группах достоверно различалась, так'в первой она составила 39.6+4.3 ватта, во второй - 46.1+3.9 ватта; р<0.05. После проведенного лечения переносимость физической нагрузки достоверно не изменилась.

Таблица 3

Влияние терапии обзиданом на кислородный баланс организма у больных атеросклерозом (М + ш)

Показатель

1 группа (п=10)

'2 группа (п=12)

до лечения

УОгмл/мин <15? У02 МОК л/мин

<355 МОК ЧСС уд/МИН АВРО, 0б%

АВРОг р02ММ рт СТ Ь1 сек М %/сек Ь2 %/сек ЙЗ %/сек ЬН2 сек й% ЬН2 сек ОСКК мл/мин (1% ОСКК

285.2+12.1 22. 11+0. 81# 3. 95+0.14 9.21+0.21* 62.5+3.62 9.86+0.85 9.11+0.55 47.8+2.29 25.5+3. И 0. 98+0. 04# 0. 72+0. 05 0. 88+0. 03# 41.2+1.36# -28.2+4. 21 # 58. 5+Т. 82 -11.2+2.11#

после

до лечения

241.1+11:0* 21.25+1.01 3. 82+0.12 6.21+0. 18*# 58.2+3.09* 9. 96+0. 78 9.79+0.43*# 48.0+1.82 21.6+3.02*# 0.90+0.03* 0.60+0.04* • 0.71+0.03* 39.2+2.01 -27.5+3. 81# 50.1+Т. 95* 5.88+3.55*

272.1+13.3 12.14+1.01# 3. 69+0. 13 3.23+0.23# 64.6+2.56 8.67+0.77 9. 65+0.47 41.8+3.08 28.3+3.15 0.85+0.08# 0. 60+0. 06 0. 99+0. 07# 48.5+1. 95# -15. Б+3.51# 55.3+1.93 -5.3Т+2.32#

после

280.5+14.-2 19. 55+2.14* 3. 56+0.23 2.55+0. 39*# 58.2+3.05* 9.85+0. 84 10.1+0.38*# 47.2+2.31* 29.1+2.81* 0. 94+0.03* 0.73+0.03* 0. 79+0.05* 40.5+1.55* -18.2+4. 05# 54.1+1.56 4.05+1.01*

Примечание: показатели <3% - отражают изменение конкретного параметра при пробе с локальной гипоксией■* - достоверное отличие от уровня показателя до лечения # - достоверная разница мезду показателями разных групп (Р<0.05)

Потребление кислорода в состоянии покоя после применения далар-

гина достоверно снизилось у лиц с вы&окой чувствительностью к гипоксии, в то время как во второй группе показатель не изменился, что свидетельствовало о снижении уровня основного обмена (Васильев Г. А., 1974) . у больных первой группы.

У пациентов второй группы гипоксическая. чувствительность тканей не изменилась (d% V0¡> ) 1-я гр,- с 23.08+0.82 до 15.30+1.12, р<0.05. 2-я с 13.21+3.13 до 14.32+3.05 , в то время как в первой группе определялось выраженное ее снижение. Однозначно объяснить влияние да-ларгина, опосредованное антагонизмом с адренэргическими воздействиями на тканевой метаболизм (Мирзоян Н. А., 1991) невозможно, поскольку частота сердечных сокращений после лечения практически не изменилась, не было зарегистрировано ее изменений и при ПЛГ. Вероятно, реа-. лизация эффекта даларгина на тканевой метаболизм осуществлялась на уровне периферического рецепторного аппарата и собственно биоэнергетических процессов в митохондриях (Лишманов Ю.Б., Маслов Л.н., 1994). '

Минутный обьем кровообращения в покое после лечения даларгином оставался неизменным в обеих группах. .однако степень прироста МОК при ПЛГ достоверно уменьшилась в первой группе (d% МОК) 1-я гр. с 9.39+0.18 до 5.11+0.19. (р<0. 02), 2-Я с 4.02+0.19 до 4.21+0.33 , что свидетельствовало об уменьшении степени мобилизации центральной гемодинамики в ликвидации гипоксического воздействия. У больных с низкой чувствительностью к гипоксии никаких значимых изменений реакции КОК на гипоксию не было. Обращает внимание тот факт, что снижение амплитуды реакции МОК определялось в основном сохранением стабильности ударного объема, без изменений - частоты сердечных сокращений. Это, вероятно, еще раз подчеркивает отсутствие четкого антиадренэр-гического эффекта даларгина у обследованных больных.

Степень экстракции кислорода тканями из крови, определяемая по величине ABP0Z, значимо снизилась в первой группе ( 1-я - 9.91+0.79 (до), 8.05+0.64 обЛ (после), р<0.05. 2-я --9.66+0.68 до и 9.02+0.88 об/% (после). Это указывало , что на фоне понижения потребления кислорода и потребность в кислороде тканей также снизилась (Борисюк Н.В.. 1988). У больных второй группы артерио-венозная разница по кислороду при лечении изменялась не так существенно как у лиц с высокой чувствительностью к гипоксии.

Напряжение кислорода в тканях после лечения достоверно увеличилось в первой группе. При этом значимо повысилась проницаемость аль-веолярно-калиллярных мембран, о чем свидетельствовало уменьшение полярографического показателя Lj (1-я - с 26.0+3.09 до 16.2+4.00 сек. р<0.05. 2-я с 29.2+2.28 до 27.2+3.04 сек). При этом скорость поступления кислорода в условиях гипероксии не изменилась, в то время как скорость утилизации кислорода тканями в условиях гипоксии (показа-

тель резко уменьшилась в 1-й группе (1-я с 0.73+0.04 до

'0.59+0.05%/сек (р<0.01), и не изменилась во 2-й - 0.62+0.05 и 0.63+0.04 %/сек). Скорость нарастания напряжения кислорода в тканях при реоксигенации (декомпрессия, полярографический показатель П3) осталась стабильной в первой группе и недостоверно снизилась во второй. что имело определенный параллелизм с действием обзидана, вероятно, препятствующего формированию реперфузионного синдрома .

Объемная скорость капиллярного кровотока, вследствие снижения метаболических запросов тканей понизилась в обеих группах, в первой - достоверно с 57.0+1.33 до 50.1+1.95 мл<мин/100г.(р<0.05) , во второй отмечалась лишь тенденция к снижению с 56.2+1.71 до 55.2+1.41 мл/мин/ЮОг-. Достаточно яркой иллюстрацией антистрессорного1 действия даларгина с периферической реализацией эффекта является факт неизменности реакции на гипоксию изменений ОСКК (б% ОСКК), при существенных сдвигах, как в интенсивности тканевого метаболизма, так и' в токе крови в обменных сосудах.

8.3 Применение милдроната для коррекции кислородного дисбаланса у больных ишемической болезнью сердца

У 83 пациентов стабильной стенокардией оценивали курсовое влияние милдроната на течение стенокардии и кислородный баланс организма. Влияние милдроната оценивали в зависимости от исходной чувствительности к гипоксии, определенной по кратности возрастания потребления кислорода на нагрузке 25 ватт, на основании чего были выделены три группы, 1-я (высокая чувствительность, п=24), 2-средняя(п=33), третья -низкая чувствительность (п=26). Во всех группах обследованных наблюдали увеличение толерантности к физической нагрузке после курсового Лечения милдронатом, причем, достоверное увеличение наблюдалось в 1-й и 3-й группах . При этом удельная кислородная стоимость работы (УКСР), которая была наиболее высокой в первой группе снизилась достоверно (с 3.66+0.12 до 3.30+0.13 мл/кг/Дж), в

мл'кг/кДж з,< 3.1

м

ТИ?!

ШМ

ГрутрвЗ

□До лечрнпл ОМндарояят

*-р < 0,05

Рис. 7

Изменение УКСР у больных ИБС с различной чувствительностью к гипоксии при лечении милдронатом

Гпутжм 1

Гругжч 2

остальных- группах .отмечалось.;., недостоверное „ снижение показателя

(рис.7) Причем,у больных с низкой УКСР она недостоверно увеличилась.

Величина удельного кислородного долга уменьшилась (рис.8) у обследованных всех групп, хотя достоверно только в группе с высокой чувствительностью. Более значимое снижение УКД наблюдалось у больных первой группы, у которых до лечения он был наибольшим, что, вероятно, было обусловлено высокими метаболическими запросами тканей и сниженным резервом системы доставки.

Минутный объем кровообращения во всех группах обследованных после лечения достоверно не изменился как в покое, так и на уровне стандартной нагрузки 25 ватт, хотя и имел тенденцию к увеличению во всех группах. При этом величина двойного произведения на уровне нагрузки 25 ватт после курса лечения снизилась во всех группах

15»

Услеа. >«

и*

Рис. 9 Изменение ДП на уровне нагрузки 25 ватт у больных ИБС с различной чувствительностью к. гипоксии при лечении милдронзтом

•иЛсгДж

1"Я1Г»1

Г ругжяЗ

□Додопш* ВМ*1Яр<яезт

*-ip<<0,'05

Рис. 8

Изменение УКД .у больных ИБС с различной чувствительностью к гипоксии при лечении милдронатом

Т2&

l^r

Tpyrral 'Груггаг ТруггаЗ

'О До лечешш 'Я'Мшмрмыт

(ркс.9),хотя достоверное снижение 'было лишь в первой группе, то есть i паццентов с высокой чувствительностью к гипоксии.

Снижение энергетических потребностей тканей, обусловленное преимущественно ингибировапием бета-окисления жирных кислот и, вероятно, возрастанием сопряжения мжсления ш фосфорилирования (Хехт А. 1975), позволило понизить уровень функционирования систем доставки кислорода и субстратов как периферическим тканям, так и собственно

миокарду. Редукция гиперреактивности СТК после лечения обусловила и соответственно увеличение функционального резерва организма.

Таким образом, эффективность использования препаратов метаболического ряда, влияющих на интенсивность биоэнергетических процессов тканей, в значительной мере определяется исходной чувствительностью организма к гипоксии. Наиболее выражено влияние милдроната на кислородный баланс организма у пациентов с высокой чувствительность к гипоксии. Снижение потребности тканей в кислороде при лечении уменьшает реактивность звеньев систем доставки, увеличивая их функциональный резерв, при этом чувствительность к гипоксии организма снижается.

8.4 Использование адаптации к гипоксии у больных ИБС

У 45 больных ишемической болезнью сердца после оцецки реактивности СТК на воздействие гиперкапнической гипоксии проведен двухнедельный курс адаптации к данному виду гипоксии.

Двухнедельные тренировки с ГГ все больные переносили достаточно хорошо, приступов стенокардии, кардиалгий в процессе тренировок не было. После тренировочного курса у 30 из 45 больных увеличилась концентрация гемоглобина, количеегао эритроцитов в периферической крови и уровень гематокрита, содержание общего холестерина, триглицеридов и глюкозы оставалось практически неизменньм. СДЛА достоверно не из-• менилось (23.4+1.2 и 24.9+2.9 мм рт ст).

Достоверных изменений ФВяж в процессе тренировок не .произошло, в то время как соотношение скоростных.компонентов наполнения левого желудочка (Е/а) достоверно увеличилось (1.01+0.1! до 1..24£0.14; р < 0.05), что при отсутствии увеличения полостей левого желудочка и левого предсердия может расцениваться как улучшение релаксации левого желудочка ( Вгиепе В. ,1Ьегс11 К.., 1-986; Ме1ег В. .ей а1., 1989).

При повторном велоэргометрическом исследовании, в делом в группе величина выполненной работы достоверно увеличилась .с 14.24+4.12 до 26.2+5.2 килоджоулей.; (р < 0.05). ¡На уровне .пороговой нагрузки отмечалось недостоверное снижение двойного цроиаведениа. что, с учетом 'увеличения .объема работы, может свидетельствовать .об увеличении эффективности работы сердца (КаЫпзоп В., 1967).

По результатам курсового влияния |ПГ„ эффективность .метода составила 64.4% (29 больных- ¡положительный эффект 1<ЭфЬ 16 -без эффекта (Н)).

Представляет особый интерес сравнение ¡результатов острого теста с гиперкапнической гипоксий у лиц с положительным эффектом и с его отсутствием. Прежде всего следует отметить, что средний возраст

больных в подгруппе Эф оказался достоверно ниже, чем в подгруппе Н (45.1+2.1 и 49. 5+1.1 года, р<0.05). По количеству лиц, перенесших в прошлом острый инфаркт миокарда подгруппы не различались, длительность "коронарного стажа" была более высокой в подгруппе Н, (6.79+1.21 и 4.11+1.42 года соответственно. р<0.05). Исходная физическая работоспособность "была недостоверно выше в подгруппе Эф (17.5+1.8 и 13.6+3.2 Кдж соответственно, р>0.05).

Оценка результатов острой пробы с гиперкапнической гипоксией показала, что 88% группы Эф имели высокую чувствительность к гипоксии и 90 % группы Н - имели низкую чувствительность к гипоксии (различия достоверны но критерию Пирсона).

Таким образом, полученные результаты использования тренировок с ГГ свидетельствуют о возможности применения данного метода, как одного из факторов, «повышающих.работоспособность больных ИБС. Тренировки с гиперкапнической гипоксией эффективны у 64% больных стабильной стенокардией 3-2 функционального класса, наибольший эффект отмечается у более молодых, с небольшим коронарным стажем и высокой чувствительностью к гипоксии. Наличие относительно экономного функционирования СТК в условиях стрессорного воздействия предполагает низкий эффект или его отсутствие при лечебном использовании гиперкапнической гипоксии. Это связано с исходной адаптацией, напряжением систем компенсации гипоксии . возможно и с истощением резерва компенсации в организме у таких больных.

Отдельное исследование было выполнено с использование ИГТ, в которое были включены 35 больных стабильной стенокардией, не имеющих признаков недостаточности кровообращения выше 2а степени, функциональный класс стенокардии 3-2 , все пациенты имели воспроизводимую депрессию сегмента ST ЭКГ при велоэргометрии, либо причиной, ограничивающей физическую работоспособность было возникновение типичного приступа стенокардии. Исходное исследование проводили на фоне базовой терапий, продолжавшейся не менее двух недель и не изменявшейся при использовании ИГТ. Переносимость физической нагрузки до ИГТ во всей группе колебалась от 25 до 100 ватт, составив в среднем 47.5+7.8 ватта. Основные показатели, отражающие состояние функциональной СТК до и после двухнедельного применения ИГТ приведены в табл.., 4.

Увеличение физической работоспособности наблюдалось у 21 пациента (время педалирования на велоэргометре возросло более, чем на 120 с). Во всей группе пациентов число приступов стенокардии напряжения за сутки снизилось с 1.9+0.25 до 0.68+0.24, (р<0. 05).В целом, в группе больных физическая работоспособность достоверно увеличилась. Положительный эффект ИГТ отмечался у 60 % пациентов.

Частота сердечных сокращений в покое и АД достоверно не измени-

лись, при этом, МОК незначительно, но достоверно снизился, что отражало уменьшение нагрузки на циркуляторнуто систему ( Astrand P.O.. Rodahl К., 1977) . соответственно достоверно понизился уровень пот-

Таблица 4

Влияние ИГТ на показатели СТК и Физической работоспособности у больных стабильной стенокардией (М ± т)

Показатель До ИГТ После ИГТ Р

Аоб(кДж) 25.52+4.62 38.22+5. 15 0.00012

ЧСС (уд/мин) 76.22+2.15 75.37+2.41 0.491

АДс 137.3+7.20 134.2 +4.21 0. 240

АДд 85.5+4.14 83.4 +3.17 0.123

МОК {/мин ) 4.63+0. 13 4. 18 +0. 12 0.0459

ДО (л) 0.68+0.11 0.72 +0.12 0.587

ЧДД (д/мин) 17.2+1.52 16.7 +1.47 0.624

МОД (л/мин) 9.45+0.85 9.10 +0.93 0.747

ЖЕЛ (л) 3.58+0.56 3. 620+0. 62 0.358

ФЖЕЛ (л) 3.09+0.82 3.210+0.71 0.089

СДЛА(мм рт ст) 20.1+3.21 19.2 +2.15 0.658

ФВ (%) 62.1+4.58 61.2 +4.05 0.630

Е/а лж 1.14+0.15 1.28 +0.13 0.048

КДО (мл) 152.4+10.8 158.2+11.2 0.182

У02п мл/мин/кг 3.84+0.15 3.62+0.13 0. 031

У0225 ватт 11.8+0.80 10.5+0.72 0.042

УКД мл/кг/Дж 740.2+89.1 521.8+96.8 0.033

ДП 25 ватт 145.8+4.23 136.2+3.52 0.048

МОД 25 ватт 26.2+3. 10 24.1+2.14 0.054

ребления кислорода организмом в покое.

Остались на прежнем уровне ФВлж и СДЛА, что в совокупности указывало на то, что снижение МОК явилось не проявлением ЦйркуляторМой недостаточности, а следствием энергетической оптимизации тканевого метаболизма ( Хитров Н. К. .Пауков B.C., 1991; Rozova E.V. ,199В; Тка-чук Е.Н., Колчинская А. 3. и др., 1994)

Следует отметить, что увеличение СДЛА, наблюдавшееся При острой гипоксической пробе не привело к формированию'- легочной Гййертейзйй после адаптационного курса. Кроме того, повторные острые тесты показали уменьшение величины прироста СДЛА по сравнению с исходный уровнем. Так. если до адаптации СДЛА повышалось в среднем на 21%, то после курса адаптации, всего на 13%.

Оптимизация структуры левожелудочковой диастолы, выражающаяся в увеличении скорости быстрого наполнения й возрастаний соотношения Е/а допплеровского спектра трансмитрального потока, указывала на улучшение перфузии миокарда . или. как'минимум, на отсутствие усугубления энергетической и кислородной недостаточности миокарда (Ка-пелько В.И., 1991). Снижение энергетического запроса тканей, наблю-

давшееся в покое, нашло свое выражение и при предъявлении повышенных энергетических требований к организму во время физической нагрузки.

Потребление кислорода на уровне стандартной нагрузки 25 ватт достоверно уменьшилось после применения ИГТ, понизился кислородный запрос миокарда, о чем свидетельствовало уменьшение ДП. Интегральным показателем, позволяющим оценить степень кислородного дисбаланса организма при физической нагрузке, является кислородный долг, в данном случае величина УКД после тренировок достоверно уменьшилась.

Таким образом, ведущим результатом адаптации организма к гипоксии является экономт'зация функционирования СТК, что обусловило увеличение общего резерва СТК, а равно и повышение физической работоспособности больных стенокардией. Установлено, что клинический эффект ГТ-тренировок определялся после 5-6 сеансов, а ИГТ только с 8-10 сеанса.

9. Концепция атеросклеротического гипоксического синдрома и патофизиологическое обоснование коррекции кислородного дисбаланса организма

9.1 Патогенетические и патофизиологические аспекты развития компенсации гипоксического синдрома при атеросклерозе

Очевидным является внутривидовое различие в устойчивости к гипоксии у животных и человека (Коваленко Е.А., 1981; Лукьянова Л.Д., 1996). Чувствительность организма человека к гипоксии с одной стороны обусловлена генетическими факторами, а с другой,- особенностями среды обитания и характером взаимодействия индивида с ней (Van Llere Е, Stickney J., 1963, ). Кроме того.резистентность к недостатку кислорода во многом зависит и от состояния внутренней среды организма, изменения которой в подавляющем числе случаев связаны с течением каких-либо патологических процессов (Чарный A.M.,1961; Горизонтов П.Д., 1981; Лосев H.H., 1988). Особенности срочных адаптационных реакций и формирования долговременной адаптации к гипоксии определяют в дальнейшем функциональные возможности и жизнеспособность организма (Саркисов Д.С., 1987, ). В свою очередь, течение срочной и долговременной адаптации к гипоксии определяется интенсивностью и продолжительностью гипоксического фактора (Меерсон Ф.3., 1992).

На основании известных классификаций гипоксических состояний (Van Llere Е., 1967; Ефуни С Н.,1986; Колчинская А.3.. 1986) мы выделили пять основных причин гипоксии, встречающихся при атеросклерозе.

Гипоксия может быть результатом : 1) уменьшения поступления кислорода в кровь -■ (А); 2) уменьшения способности крови транспортировать кислород - (В); 3) уменьшения перфузии тканей нормально окси-

генированной кровью - (С); 4) нарушения транспорта кислорода из тканевого капилляра в интерстициальное пространство и клетку - (D). Кроме того, гипоксией считаются и те состояния, когда доставка кислорода клеткам остается адекватной, но достигается за счет чрезмерного напряжения системы транспорт." кислорода - (Е). Для удобства использования все перечисленные i... -эры по порядку обо^"!,:ены буквами латинского алфавита: А, В, С. D и Е.

Функциональное состояние отдельных элементов системы транспорта кислорода может быть оценено с использованием показателей, указанных в табл.5. где приведены лишь основные, наиболее доступные параметры СТК. Следует отметить, что каждый из этих показателей является не только критерием состояния элемента СТК. но и фактора гипоксического состояния.

Невозможно отрицать наличие всех перечисленных факторов развития гипоксии у больных атеросклерозом. Эволюция атеросклеротического процесса протекает на фоне нарастающей гипоксии (Вениг Г. В.. 1975; Хехт А., 1975; Chisolm J.,Gainer J.;Stoner G. et al., 1972 ). с вовлечением в процесс все новых факторов и, ■ соответственно, формированием адаптационно-компенсаторных реакций, обеспечивающих повышение устойчивости к патологическому процессу. В совокупности развитие гипоксии, срочная и долговременная адаптация к ней, а также клинические проявления, определяющиеся характером их взаимодействия и преимущественной локализацией макрососудистых изменений можно назвать , гипоксическим синдромом. Формирование гипоксического синдрома представлено на рис. 10.

Совокупность явлений становления атеросклеротического гипоксического синдрома в общем виде представляет собой комбинацию биохимических, гемических, гемодинамических и тканевых нарушений (рис.11).

Наибольший удельный вес в формировании регионарных клинических проявлений атеросклеротического гипоксического синдрома имеют гемо-динамические нарушения. Органно-тканевая гипоперфузия служит морфологическим субстратом для выделения нозологических единиц: стенокардии и инфаркта, ОААНК.АБЦА. В то же время, названные нозологические формы по существу являются проявлением конечной стадии развития процесса долговременной адаптации к атеросклеротической гипоксии. Данная стадия характеризуется началом появления необратимых структур-

Таблица 5 Основные показатели состояния системы транспорта кислорода

ЭЛЕМЕНТ СТК ПОКАЗАТЕЛЬ ФАКТОР ГИПОКСИИ

Легочный МОД Е. С

чдд Е

рОгА С

рОга А. Б

Гемический Р50 В

НЬ В

Циркуляторный ЧСС Е

СИ С

оскк С

Тканевой р0гт Б, А, В. С

рп Й.А.В.С

лактат О. С. В

Рис. 10 Схема патогенеза гипоксического синдрома при атеросклерозе

ю-клеточных изменений (Меерсон Ф.3., 1993). Часть нарушений, определяющихся в процессе формирования гипоксического синдрома, играет роль механизмов компенсации кислородной недостаточности.

Так, биохимические нарушения, препятствующие капиллярно-ткане-рой диффузии кислорода,, компенсируются увеличением артериального давления, возрастанием уровня основного обмена (повышением нагрузки на СТК) (Липовецкий Б.М., Константинов В.0.. 1993). Кроме того, мое-но предположить, что образование липидных полосок и атеросклеротических бляшек в артериях - своеобразная р'еакция, направленная на поддержание, оптимального уровня липидов в циркулирующей крови (ряс.12). До определенного времени нарушения транспорта кислорода в

ткани вполне компенсируются повышением перфузионного давления и изменением проницаемости мембран (Барбашова З.И.. 1975; Михалкина Н.И.. 1984: Березовский В.А.. 1984).

Известно, что гиперлипидемия не приводит к значительному ограничению физической работоспособности, а проявления гипоксии определяются лишь при функциональных пробах (Липовецкий Б.М., 1993). Как* правило, фактор А (нарушение поступления кислорода в кровь) на дан-нон этапе формирования гипоксического синдрома значения не имеет в силу чрезвычайно высоких резервов пульмонального звена СТК.

Никроциркуляторные нарушения (диффузионные) в СТК. обусловленные гиперлипидемией, в дальнейшем приводят к структурным микрососудистым изменениям (слада, вазоспазм и артериолосклероз), что продолжает усугублять нарушение кислородного баланса тканей (Волосюк С.В.. 1980; Примак Ф.Я., 1931; ТопчийИ.И.. 1986).

В случае доминирования названных нарушений в миокарде и его сосудистой системе резко нарастает значение гипоксического фактора ' С (гипоперфузия тканей) как для самого миокарда, так и для периферических органов. В случае сохранения высокого уровня тканевого метаболизма, то есть 'потребностей в кислороде, даже такие нарушения в СТК способны быть причиной дегенеративных изменений в различных органах ("микрососудистая" ИБС) (Dole W.Р., 1987; Тепляков А.Т., Гар-ганеева A.A., 1994). Такие нарушения, как разобщение окисление и фосфорилирования ведут к значительной нагрузке на СТК, прежде всего на ее циркуляторное звено, сникая его общий резерв функционирования (Нукова Н.И., 1965; Taljma М. et al. 1994).

Параллельно с перечисленными нарушениями происходит формирование атеросклеротических бляшек в артериальном русле. При этом, в случае отсутствия тромботических осложнений, сужение сосуда до 50-7035 не имеет самостоятельного значения в формировании гипоксического синдрома. Реализация нарушений возможна лишь при предъявлении чрезмерных требований к СТК (физическая нагрузка,стресс-тесты). Обычная жизнедеятельность человека постоянно сопровождается преходящими гипоксическими состояниями (Колчинская А.З., 1991; Frldovlch J., 1981). Это также свойственно и больным атеросклерозом. При достаточно медленном прогрессировании стенотических проявлений атеросклероза даже в условиях обычной жизни у пациентов идет процесс формирования долговременной адаптации к гипоксии.

В ответ на каждое структурно-функциональное нарушение в каком-либо элементе СТК включается вполне определенный компенсаторный механизм , являющийся проявлением активации как субсистемных звеньев (перестройка фаз сердечного цикла), так и других элементов СТК. Например, снижение объема тканевой перфузии компенсируется активацией геиического элемента, происходит снижение сродства гемоглобина к

кислороду, повышается артерио-венозная разница. Неадекватность данного механизма в свою очередь инициирует мобилизацию внутриклеточных механизмов. В условиях кислородного дефицита ингибируется активность аэробных ферментов энергетического ряда, угнетается субстратное окисление жиров (Сперелакис Н., 1988) При этом возрастает активность анаэробного энергообразования, соответственно повышается скорость утилизации глюкозы, истощаются депо гликогена (Меерсон Ф.3.. 1993). Основные механизмы компенсации гипоксии у больных атеросклерозом представлены на схеме (рис.12,13). Необходимо отметить, что представленные схемы последовательности формирования атеросклеротического гипоксического синдрома и механизмов его компенсации отражают лишь общую тенденцию течения атеросклеротического процесса. В каздом индивидуальном случае последовательность течения адаптационного процесса может иметь собственные проявления, которые и определяют в конечном случае клинически признаки заболевания. Соответственно определяются возможности патогенетической коррекции гипоксического синдрома.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Биохимические нарушения

Увеличение: -ОХС

-лшп

-ТГ '

Сшшение: -ЛПВП

Генические нарушения

Угсличение: -гемоглобина -гематокрита -аггрегации

Снижение: -фильтруемости -фибринолиза -сродства НЬ-Ог

Нарушения гемодинамики

Увеличение:

- АД

- ОПСС

- ЧСС Снижение:

- УИ

- ОСКК

Легочные нарушения

Увеличение:

- МОД

- ЧДД

Снижение :

- ДО

- рОга,рОгА

Тканевые нарушения

Снижение: -окислительно-восстанови- • тельного потенциала -синтеза белка -активности мембранных насосов (К-Са) -сопряжения окисление--фосфорилиро-вание

ГИПОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Фактор В Фактор В Фактор Е Фактор Б

Фактор Б Фактор С

Фактор А

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ ГИПОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Рис. 11 Схема функциональных нарушений, лежащих в основе формирования гипоксического синдрома при атеросклерозе

АТЕРОСКЛЕРОЗ ■

ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ

ИЗМЕНЕНИЙ

увеличение: -ОХС -ТГ -ЛПНП снижение: -ЛПВП образование липидных пленок нарушения МЦ захват липи-дов клетками эндотелия

увеличение СИ увеличение АД увеличение У0г увеличение ОСКК

увеличение основного обмена

1 1 1

формирование гемодинамичес-ки незначимых бляшек в артериях усугубление ' НЦ-нарушений снижение р02а снижение р02т инициальные нарушения мембранных насосов увеличение НОД снижение основного обмена снижение 702 увеличение градиента по 0г капилляр-ткань увеличение проницаемрй?й мембран

Рис. 12-Основные механизмы формирования атеросклеротичес-кого гипоксического синдрома и eró компенсации. I-II стадия процесса долговременной адаптации.

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ

л.

стенозы

тромбозы

окклюзии

(значимые)

доминирует

один регион

органный и тканевой склероз, фиброз, кальци-ноз некроз

мультиорганное поранение

Дальнейшее усугубление МЦ-нарушений снижение СИ снижение ОСКК ингибирование ферментов аэробного ряда истощение депо гликогена увеличение неорг. фосфатов

увеличение

аденозина

тканевой

ацидоз

увеличение

С0г

снижение чувствительности хеморе-цепторов

нарушение Функций органов (фрагментарно) снижение С02

увеличение АВР02

увеличение ОПСС

снижение

сродства

гемоглобина

к кислороду

увеличение

утилизации

глюкозы

возможная

вазодилатация

активация

анаэробного

гликолиза

снижение

физической

активности

активация сохранных участков миокарда снижение перфузии склерозирован-ных■участков истощение активированных ранее звеньев компенсации гипервентиляция

Рис. 13 Механизмы формирования гипоксического синдрома при атеросклерозе. Ш-ТУ стадия долговременной адаптации

10. Патогенетическая и патофизиологическая коррекция атеросклеротического гипоксического синдрома

10.1 Коррекция атеросклеротического гипоксического синдрома у больных ишемической болезнью мозга

Как известно, наиболее яркие клинические проявления ишемической болезни головного мозга обусловлены не только степенью стенозирова-ния внутренних ветвей сонных артерий и средней мозговой артерии ( Keyeux А., et al., 1988; Kleiser В..Widder В.. 1992) , но и эмболическими осложнениями ( Nlcolaldes A.N. et al. 1996) . Основной причиной данного вида осложнений являются нестабильные атеросклероти-ческие бляшки в бифуркации общей сонной артерии и в ее внутренней ветви. Не вызывает никакого сомнения необходимость каротидной эндар-терэктомии в целях предотвращения острых нарушений мозгового кровообращения (Шипулин В. М.. 1991). Однако, по результатам многоцентрового европейского исследования установлено , что в настоящее время для того, чтобы предотвратить один инсульт выполняется 20 операций, то есть 19 пациентам операция выполняется без должных показаний (Barghouty N. El et al., 1996).

Степень стенозирования не является ведущей причиной нарушения мозгового кровообращения в связи с широкими возможностями компенсации циркуляторных нарушений в бассейне внутренних сонных артерий перетоками по Виллизиеву кругу . •

В связи с этим, в настоящее время ведущим методом профилактики острых нарушений мозгового кровообращения считается сосудистая хирургия. Учитывая тот факт, что наиболее эмболоопасными являются нестабильные атеросклеротические бляшки, локализованные в бифуркации общей сонной артерии и в. ее внутренней ветви, идентификация бляшек имеет особо важное значение. Методом выбора для оценки морфологических особенностей бляшек является ультразвуковое сканирование (Дудко В.А.. 1992; Nicolaides A.N. et al., 1996). С учетом проведенных совместно с отделением сердечно-сосудистой исследований больных с ате-росклеротическими бляшками в сонных артериях, лечебная тактика представляется следующим образом (рис.' 14).

Представленная схема подразумевает лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с доминированием атерогенеза в сонных артериях. Вероятно, при комбинированном атеросклеротическом поражении сосудов, по возможности, при выборе порядка оперативного вмешательства следу-

ет отдавать приоритет каротидной эндартерэктомии. Это объясняется прежде всего вовлечением в процесс рефлексогенной каротидной зоны. Выраженные атероматозные наложения в бифуркации способны снижать и извращать баро- и хеморецепторные регуляторные механизмы срочной адаптации' к гипоксическим состояниям.

Оценка влияния атеросклеротических бляшек в сонных артериях на реактивность церебральных сосудов и всей СТК может быть выполнена с применение:.: пробы с гилеркапнической гипоксии. Выраженное снижение чувствительности к гипоксии, сочетающееся с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях, будет давать основание для приоритетного сыбора каротидной эндартерэктомин перед другими вмешательствами.

Скринирующее УЗ-исследование, выявление бляшек

1_

Определение типа бляшек (эхо-плотность)

I--- I---1

Эхо-плотные |Эхонегативные I Гетерогенные

(___I I_,_I I _

Консервативное лечение -антиаггреганты. спазмолитики -гиполипидемические -антагипоксанты (оксибутират, килдронат. глиосиз и др.

1 оперативное лечение +гиполипидемические препараты . стеноз

>5055 <50Я

- консервативное I лечение К

- плазкэферез |

Рис. 14 Алгоритм лечебных мероприятий у больных с атеросклерозом сонных артерий

10.2. Патогенетическая коррекция гипоксического синдрома у больных ИБС

Несмотря на значительные успехи коронарной хирургии, терапевтическое лечение коронарной болезни сердца, а также его комбинация с оперативным остается одной из наиболее актуальных проблем кардиоло-

гии.

Базисом для выбора тактики восстановительного лечения, то есть для достижения оптимально выгодного для организма соотношения между доставкой кислорода тканям и их потребностями в нем являются нагрузочные тесты.

Характер реакций срочной адаптации всей СТК и ее элементов позволяет наиболее адекватно формировать течение процесса долговременной адаптации либо поддерживать его на должном уровне. Последовательность оценки реактивности элементов СТК и состояния долговременной адаптации организма к кислородному дефициту представлена ниже.

Наиболее важно оценить Физическую работоспособность и чувствительность организма к гипоксии.

Методы оценки физической работоспособности:

1. Клиническое исследование (МУНА. Канадская классификация)

2. Велоэргометрия

3. Тредмил-тест

Методы оценки чувствительности к гипоксии :

1. Спироэргометрия

2. ПЛГ

3. Гипоксический тест

Критерии оценки физической работоспособности : Высокая ТФН >= 75 ватт (ФК 1-2), Низкая ТФН < 75 ватт (ФК 3-4)

Критерии определения чувствительности к гипоксии :

1. Спироэргометрия

Высокая - МЕТ25 ватт > 2.52 Низкая МЕТ25 ватт =<2.52

УКСР >= 4. 91 мл/кг/дж . УКСР <4. 90 мл/кг/дж

2. ПЛГ

Высокая - (3% У02 >=15.5 Низкая - <3% У0г < 15.5

3. Проба с гиперкапнической гипоксией (С02-4%, 0г-13%) Высокая - ¿35 М0К">= 15 Низкая - с!% МОК < 15

- а% мод >= зоо саж мод < зоо

Выбор' оптимальной тактики вмешательства в течение процесса адаптации организма к гипоксии, индуцированной течением атеросклероза является основой повышения качества жизни больных и повышения их физической работоспособности. Под оптимальной тактикой следует подразумевать целенаправленную стимуляцию имеющихся резервов СТК, учитывая стадию становления процесса долговременной адаптации. При атеросклерозе выраженное снижение функциональных резервов транспортной системы повышает значение фактора тканевой потребности в кислороде в

определении резистентности организма к внешним воздействиям, в частности к физической нагрузке. На рис.15 представлена схема патогенетической коррекции гипоксического синдрома у больных, ИБС.

Рис. 15 Схема патогенетической коррекции гипоксического синдрома при атеросклерозе коронарных артерий. ВЫВОДЫ

1. Особенности морфологии атеросклеротических бляшек в сонных артериях могут быть количественно оценены с использованием высокочастотного ультразвукового сканирования. Атеросклеротические бляшки низкой и гетерогенной плотности являются фактором риска нарушений мозгового кровообращения.

2. У больных с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях снижена гипоксическая реактивность системы транспорта кислорода.

3. Повышение потребления кислорода в состоянии покоя у больных атеросклерозом свидетельствует о наличии тканевой гипоксии и об отсутствии становления механизмов долговременной адаптации к гипоксии. Низкое потребление кислорода в покое - критерий наличия адаптированное™ организма к гипоксии.

4. Клинические проявления циркуляторной гипоксии при физической нагрузке определяются у 82 % больных с атеросклерозом коронарных артерий, у 62 % больных с преимущественным атеросклерозом артерий

нижних конечностей и только у 5 % пациентов с атеросклерозом брахио-цефальных артерий,

5. Критерием высокой чувствительности к гипоксии являются: высокое базальное потребление кислорода, высокая кислородная стоим'ость физической нагрузки, выраженная мобилизация циркулярного и пульмо-нального звеньев системы транспорта кислорода при гипоксических пробах.

6. Основными признаками низкой, чувствительности к гипоксии у больных атеросклерозом являются увеличение базального потребления кислорода, кислородной стоимости физической нагрузки и снижение реактивности основных элементов системы транспорта при воздействии экзогенной гипоксии.

7. У больных со стабильной стенокардией в рамках одного и того же функционального класса определяется неоднородность формирования Механизмов срочной и долговременной адаптации к гипоксии.

9. Снижение кислородной стоимости нагрузки у больных с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлено тканевой гипоперфузией.

10. У 60 % больных атеросклерозом, независимо от преимущественной локализации поражения, снижена чувствительность к локальной и экзогенной гипоксии.

И. Коринфар в терапевтических дозах у больных стенокардией увеличивая доставку кислорода тканям, повышает чувствительность организма к гипоксии, снижая при этом резистентность к кислородной недостаточности и избытку кислорода.

12. Использование коринфара, обзидана наиболее рационально у больных стенокардией с высокой чувствительностью к гипоксии. Применение коринфара нежелательно у пациентов с низкой чувствительностью к гипоксии.

13. Применение гипоксических тренировок у больных стенокардией снижает кислородную стоимость физической нагрузки и повышает физическую работоспособность.

14. Эффективность ги'покситерапии у больных атеросклерозом определяется исходной чувствительностью к гипоксическим стимулам. Наибольшая эффективность определяется у лиц с высокой чувствительностью к гипоксии. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мероприятия восстановительного лечения у больных ишемической болезнью сердца должны проводится 'с учетом индивидуальной чувствительности к гипоксии.

2. Использование гипоксических тренировок необходимо выполнять

с учетом оценки индивидуальной чувствительности к гипоксии.

3. Чувствительность к гипоксии может быть определена с использованием спироэргометрии. пробы с локальной гипоксией и пробы с ги-перкапнической гипоксией. Критериями чувствительности к гипоксии являются:

1. Спироэргометрия:

Высокая - МЕТ25 ватт > 2.52

-УКСР >= 4.91 мл/кг/дж

Низкая -МЕТ25 ватт =<2.52

-УКСР <4.90 мл/КГ/ДЖ

2. Проба с локальной гипоксией : Высокая - Ч0г >=15.5 Низкая - й% У0г < 15.5

3. Проба с гиперкапнической гипоксией (С02-4%.0г-13%): Высокая - МОК >= 15

- й% МОД >= 300

Низкая - й% МОК < 15 &% МОД < 300

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ"ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обмен кислорода и активность ферментов энергетического ряда при физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца //В сб.:Актуальные вопросы кардиологии,Томск, вып.1,изд. 1987,ТГУ. -С. 19-26 (Соавт. А.П.Васильев, С.А.Онучин).

2. Клинические и гемодинамический эффекты антагонистов кальция /Тез. докл. Всесоюзной конф., Томск. 1988. С. - 100 (Соавт.Р.С.Карпов, В.А.Дудко, А.Л.Крылов. Е.М.Идрисова, Н.Г.Кривоногое).

3. Результаты клинического применения милдроната у больных ишемической болезнью сердца/ Тез.докл.IV науч.-практ. конф."Здоровье человека в Сибири", Красноярск. 1988. - С. 84-85 (Соавт. О.А.Кошель-ская ).

4. Диагностическое значение определения анаэробного порога работы у больных ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом/Тез. докл. IV науч.-практ. конф."Здоровье человека в Сибири", Красноярск, 1988. - С. 39 (Соавт. В.А.Диденко. Н.А.Федорова).

5. Оценка эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью милдроната. Тез.докл.Всесоюзн.симпозиума "Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца", Томск, 1989.-Ч.2. С. 216-217 (Соавт. 0.А.Кошельская, В.А.Дудко).

6. Клиническое применение милдроната у больных стенокардией. Врачеб.дело, 1989. N 10. - С. 64-67 (Соавт. 0. А.Кошельская. В.А.Дуд-ко).

7. Нагрузочные пробы в оценке кровоснабжения нижних конечностей при атеросклерозе коронарных и периферических артерий/ Тез.докл. Всесоюзной конф. Актуальные пробле-".-.; ангиологии. Рязань, 1989. - С. 31-32 (Соавт. В.А.Дудко В.А.Диденко Н. А. Степанян).

8. Ультразвуковое сканирование в оценке структурных особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий//Тез.докл. Всесоюзной конф. "Современные споспособы лучевой диагностики в кардиологии". Томск, 1990. С. 139-140 ( Соавт.В.А.Дудко).

9. К тактике обследования и лечения больных с малыми стенозами внутренних сонных артерий/ Тез.докл. III Всесоюзной конф.молодых ученых с участием стран СЭВ, Москва, 1990.- С.127 -128 (Соавт. С.Д.Панфилов, А.Н.Чернявский, А.В.Гуцол, Н.В.Виноградов).

10. К тактике лечения и обследования больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий/ Тез.докл.регион, конф. , Томск.1990. С. 414.( Соавт.В.М.Шипулин, А.М.Чернявский,

A.А.Гуцол. Н.В.Виноградов! М.П.Плотников).

11. Состояние мозгового кровообращения у больных атеросклерозом при чреспищеводной предсердной стимуляции/Тез. докл.регион.конф., Томск, 1990. С. 117 (Соавт. И.Н.Воронцова, Т.Г.Волкова). *

12. Нагрузочные пробы в функциональной диагностике: достижения и перспективы/ Тез.докл.регион.конф.. Томск. 1990. С.133 (Соавт.

B.А.Дудко. Н.А.Степанян, Т.М.Попонина, И.Н.Ворожцова, Т.Г.Волкова).

13. Кислородный ■ баланс организма-критерйй оценки медикаментозного лечения больных стенокардией/Тез.докл. XV конференции по клинической фармакологии с международным участием, Волгоград. 1990. С. 125 ( Соавт. 0.А.Кошельская, Н.А.Степанян. В.А.Дудко).

14. Влияние милдроната на физическую работоспособность и обмен липидов у больных ишемической болезнью сердца// Кровообращение,1990, т. 23, N 4. С. 43-44. (Соавт. 0. А. Кошельская, ß. А.Дудко, Д.И.Кузьмен-ко, Н.А.Степанян).

15. Анаэробный порог и пороговое потребление кислорода у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология. 1990, N 8. С. 23-25)

16/ Влияние плазмафереза на плотность атеросклеротических бляшек в сонных артериях//Кардиология. 1993.- Кб. - С.76-77 (Соавт. В.М.Шипулин , В.А.Дудко, С.Д.Панфилов, Н.В.Канская ).

17. Диагностическое значение чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия при обследовании больных с синдромом хронической церебральной ишемии//Кардиология, 1993.- N6. - С.15-17 (Соавт. В.А.Дудко, И.Н.Ворожцова, В.М.Шипулин, В.Ю.Усов ).

18. Функциональная диагностика нарушений регионарного кровооб-

ращения при атеросклерозе коронарных, мозговых и периферических артерий Тез.докл. конф"Диагностика и хирургическое лечение распространенного- атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий". Томск. 1993. - С. 19 (Соавт. В.А.Дудко, И. Н. Ворожцова. D.В. Дудкина . 0.А.Кошельская, А.В.Врублевский. О.Я.Васильцева).

19. Влияние плазмафереза на ультразвуковую структуру атероскле-ротической бляшки у больных со стенозами сонных артерий Тез.докл. конф"Диагностика и хирургическое лечение раснриичраненноги—атероск-лероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий", Томск.1993. - С.80 (Соавт. Козлов Б.Н.,Панфилов С.Д., Евтушнко A.B.

) г-*-

20. Клинико-морфологические корреляции у больных атеросклероти-ческим поражением сонных артерий//Тез.докл. конф"Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий", Томск,1993. - С.41 (Соавт. С.Д.Панфилов.И.В. Суходоло, С.В.Таранов).

21. Использование адаптации к гиперкапнической гипоксии для увеличения физической работоспособности больных стабильной стенокардией / Тез.докл научн.сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН. Ассамблеи кардиологов СНГ. Москва. -1993.-С.70 (Соавт. D. В. Дудкина ).

22. Влияние милдроната на течение стенокардии и показатели кар-диореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца/ Тез.докл. конф. "Миокардиальная недостаточность патогенез, морфофунк-' циональные типы , диагностика лечение. Иркутск. - 1994. С.44 (Соавт. 0.А.Кошельркая, А.В.Кулемзин. В.А.Дудко).

23. Патофизиологическое обоснование использования гипоксических тренировок у больных ишемической болезнью сердца// Тез.докл. отчетной научн.сесии "Актуальные проблемы кардиологии" Томск, 1994.-С. 173-174 (Соавт.В.А.Дудко, Н.А.Мирзоян, Ю. В. Дудкина. А.В.Кулемзин. М.Г.Тарасов)

24. Влияние дозированной гиперкапнической гипоксии на показатели кардиореспираторной системы и физическую работоспособность у больных ишемической болезнью сердца Кардиология.- 1994,- N8.-С. 17-19 (Соавт. Ю. В. Дудкина. А.В.Кулемзин, В.А.Дудко).

25. Сравнительная оценка результатов ультразвуковой и рентгено-контрастной ангиографии при атеросклерозе сонных артерий. //Тез. докл. конф"" (Соавт. В.А.Дудко, О.Я.Васильцева, И.Н.Ворожцова, И.Л.Бухо-вец, С.Н.Гальцов).

26. Особенности ультразвукового исследования сонных артерий// Тез.докл. конф."Перспективные методы функциональной диагностики", Барнаул, 1994. - С. 36 (Соавт. В.А.Дудко, В.М.Шипулин).

27. Сравнительная оценка результатов ультразвукового, рентгено-

контрастного и морфологического изучения атеросклеротических бляшек в сонных артериях// Тез. докл. конф. "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Севере", Тюмень. - 1994. . - С. 34. (Соавт. В.А.Дудко. И.Н.Воронцова, В.М.Шипулин. А.Ю.Федоров, А.Л.Крылов. В.И.Варваренко. О.Я. Васильцева. И.Л.Буховец).

28. Влияние тренировок с гиперкапнической гипоксией на физическую работоспособность больных стенокардией. // Тез. докл. конф. "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Севере".Тюмень. - 1994. -С.61. (Соавт. Ю.В.Дудкина, В.А.Дудко. М.Г.Тарасов).

29. Гипоксия нагрузки у больных ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей//Современные проблемы кардиологии. Тез.докл. научи, конф. посвященной 15-летаю НИИ кардиологии. Томск, 1995.- С. 79 (Соавт. В.А.Дудко. В.А.Диденко).

30. Допплерэхокардиографическая оценка гемодинамического резерва во время стресс-тестов/ Тез. докл. Всероссийского симп. "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями М.. 1995. - С. 58 (Соавт. А. В. Врублевский. Е.Ю.Ко-ломин).

31. Влияние адаптации к гипоксии на физическую работоспособность у больных стабильной стенокардией /Тез.докл. Всероссийского симп. "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" М..1995. - С. 73 (Соавт. М.Г.Тарасов, В.А.Дудко, А.В.Кулемзин).

32. Oxygen balance In exercise testung: clinical and pharmacologic aspests// 3rd International conference on non-Invasive cardiology, Tel Aviv,1990.- pp236, P895 (Соавт. 0.А.Кошельская, H.А.Степа-нян).

33. Mlldronate effect assessed by exercise and gas exchange testing in angina patients// Europ. H.Journal, 1991,Vol 12. Abstr.Suppl, ppl5, P421 (Соавт. 0.А.Кошельская, В.А.Дудко).

34. The significance о plaque composition in development of neurologic deficits in asymptomatic patients// Europ. H.Journal. 1991. Vol 12, Abstr. Suppl. pp272. P1406 (Соавт. В. В. Пекарский, В.М.Шипулин. С.Д.Панфилов .М.П.Плотников ).

35. Mlldronate effect on exercise capiclty in coronary artery patients //Fourth International Symposium Cardiovascular Pharmacotherapy, Geneva 1991, Р231(Соавт. Р.С.Карпов, 0. А.Кошельская.'В.А.Дудко ).

36. A pulsed doppler study of left Ventricular ejection fraction// 1-BAU,1993 internatlonnal ultrasound Congress Lithuania Vilnius. - P095. (Соавт. Ю.В.Дудкина, В.И.Варвчренко).

37. The effect of seance of dosed hypercapnlc hypoxia on para-metrs of the cardiorespiratory system In patients with Ischemic he-

art disease // Hypoxia medical J. 1994.-КЗ,- PP.19-22 (Co-авт.D.В.Дудкина . В.А.Дудко, В.А.Кулензин. М.Г.Тарасов).

38. A pulsed Doppler estimation of left ventricular ejection fraction// 4-th International conference on non-invasive cardiology. Limassol, Cyprus.1993 Abstract suppl.. P 174 (Соавт. Ю.В.Дудкина ).

39. The effect of training with hypercapnic hypoxia on physical capacity of patients with angina/ The first International conference "Hypoxia in medicine". Hypoxia Medical J. 1994.-N2 abstr.N1U6. P.61 ( Соавт. D. В. Дудкина. М.Г.Тарасов. В.А.Дудко. А.В.Кулемзин).

40. The Indication for carotid endarterectomy (СЕ) in asyptoma-tlc patients depending on echomorphostructure, aterosclerotic steno-slng plaque//Internatlonal anglology 1994. Vol. 13 Suppl.1 toNl.-P.43 (Соавт. В.В.Пекарский, В.М.Шипулин, В.И.Лебедько, М.П.Плотников. В.А.Дудко ).

41. The effect of plasmopheresls on echomorphostructure of aterosclerotic plaques In carotid arteries and on neurologic stability/ SMIT Sixth International meeting. Berlin 1994. Abstr. Suppl N 17(Соавт. В.М.Шипулин, В.А.Дудко).

42.. The indication for carotid endarterectomy (CE) in asyptoma-tlc patient:; depending on echomorphostructure, aterosclerotic steno-slng plaque //International anglology,Sweden. - 1994.- Vol.13._ Suppl. 1 to N1. ' -P43 (Соавт. В.В.Пекарский. В.М.Шипулин, В.И.Лебедько, М.П.Плотников , В.А.Дудко).

43. Application of technetlum-99m hexamethylpropylene amine oxlme slnglephoton emission tomography to neurologic prognosis In patients undergoing urgent carotid surgery/ Eur.J. of Nuclear Medicine.- 1Э95. - Vol.22.- N 2. - PP. 132-138 (Соавт. А.М.Чернявский. И.Ю.Швера . В.Ю.Усов., В.М.Шипулин. В.И.Чернов ).

44. The ultrasound study of morphological peculiarities of atheromatous plaques In carotid arteries// 17-th World Congress of the Intern. Union of Anglology. London. 1995. - Abstr. N34.5. - p. 149 (Соавт. В.М.Шипулин, И. В. Сухо до ло. В.А.Дудко).

45. The effect of plasroopheresls on the density of atherosclerotic plaques in carotid arteries // 17-th World Congress of the Intern. Union of Anglology. London, 1995. - Abstr.N48.2. - P. 160 (Соавт. В.М.Шипулин, В.А.Дудко, Р.С.Карпов).

46. The evaluation of cerebrovascular-reservs In patients with coronary and carotid atherosclerosis before and after surgical treatment // 17-th World Congress of the Intern. Union of Anglology. London, 1995. - Abstr. K200.5. - P. 288 (Соавт. И. H. Ворожцова, А.В.Кулемзин , В.М.Шипулин, В.А.Дудко).

47. Noninvasive estimation of global left ventricular systolic

function //A Satellite Meeting of the XV World Congress of the ISHR Venice, June-lst July, 1995. - abstr. N182. - P. 120. (Соавт. М.Г.Тарасов , В.И.Варваренко).

48. Influence of inteval hypoxical training on the work capacity and intracardiac hemodynamics of cardiosurglcal patients //A Satellite Meeting of the XV World Congress of the ISHR Venice, June-lst July, 1995. -abstr. N145. - P. 111. (Соавт. Ю. К. Подаксенов, А.М.Чернявский , В.А.Киселев, А.В.Евтушенко).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

АБЦА -атеросклероз брахиоцефальных артерий

АВРОг -артерио-венозная разница по кислороду

АДс -систолическое артериальное давление

АДд -диастолическое артериальное давление

ВЗМ -велоэргометрия

ДП -двойное произведение

ИБС -ишемическая болезнь сердца

ИГТ -интервальная гипоксическая тренировка

МЕТ -метаболическая единица

МОД -минутный объем дыхания

МОК -минутный объем кровообращения

ОААНК -облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСКК -объемная скорость кровотока

ПГГ -проба с гиперкалнической гипоксией

ПЛГ -проба с локальной гипоксией

СТК -система транспорта кислорода

СИ -сердечный индекс•

УКД -удельный кислородный долг

У0 -ударный объем

УКСР -удельная кислородная стоимость' работы

ФК -функциональный класс

■ ЧГ -чувствительность к гипоксии'

,ЧСС -частота сердечных сокращений

ЧДД -частота дыхания

ЭКГ -электрокардиограмма ■

pOzA -парциальное давление кислорода в

альвеолярном воздухе, •

рОга -напряжение кислорода в артериальной крови

р02т -напряжение кислорода в тканях

voz -потребление кислорода