Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологическая оценка эффективности лечения постменопаузального остеопороза с болевым синдромом

На правах рукописи

Зубова Олия Мугтасимовна

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Институте клинической фармакологии ФГУ «Научный Центр экспертизы средств медицинского применения» МЗ и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Герасимов Владимир Борисович доктор фармацевтических наук Кондратенко Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Журавлева Марина Владимировна доктор фармацевтических наук, профессор Чистяков Виктор Владимирович

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический университет им. НА Семашко

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.13 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 199992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

В. В. Архипов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, повреждением микроархитектоники костной ткани, последующим повышением хрупкости костей и увеличением риска переломов. По значимости проблемы среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает 4-е место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина населения в возрасте 70 лет и старше страдает остеопорозом. По данным Беневоленской Л.И. (1995), в Москве остеопороз поясничных позвонков установлен у 23,6% женщин 50 лет и старше.

Основными осложнениями остеопороза являются переломы, которые являются причиной инвалидизации и высокой смертности, особенно среди лиц пожилого возраста. Основная доля переломов (85%) приходится на постменопаузальный и сенильный остеопороз.

В настоящее время для лечения постменопаузального остеопороза наиболее патогенетически обоснованным является использование препаратов с антирезорбтивной активностью - эстрогенов, бисфосфонатов, кальцитонинов [Риггс Б.Л., 2000]. В комплексной терапии применяют препараты витамина Б, соли кальция.

Благодаря собственной анальгетической активности, сопоставимой с НПВС, доказанным влиянием на прирост минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и снижением риска переломов, кальцитонин можно считать препаратом выбора у женщин, страдающим постменопаузальным остеопорозом с болевым синдромом. Несмотря на длительную историю применения синтетического кальцитонина лосося (СКЛ), режим дозирования препарата окончательно не разработан.

В настоящее время витамин Б у больных часто назначается без учета типа его недостаточности. Возможно, именно этим обусловлен факт

неэффективности проводимого лечения в ряде исследований [Дамбахер М.А., 1996].

В условиях ограниченных финансовых ресурсов при выборе схем лечения необходимо также учитывать экономическую составляющую. Остеопороз требует длительной лекарственной терапии, что сопровождается большими затратами и определяет необходимость проведения фармакоэкономического анализа альтернативных схем лечения. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и чрезвычайной важности выбора базовой терапии.

Целью настоящего исследования явилась комплексная клинико-фармакологическая оценка эффективности предложенного лечения постменопаузального остеопороза с хроническим болевым синдромом синтетическим кальцитонином лосося (миакальцик, Швейцария), вводимого в интермиттирующем режиме в низкой дозе 50 ME парентерально, как в монотерапии, так и в комбинации с непрерывным приемом альфакальцидола (оксидевит, Россия) и препаратами кальция.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, биохимических параметров и маркеров костного обмена у женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом с хроническим болевым синдромом.

2. Изучить концентрацию основного метаболита витамина D (25^^^) в плазме крови методом ВЭЖХ у больных с постменопаузальным остеопорозом для установления типа недостаточности данного витамина с целью выбора препарата для ее коррекции.

3. Определить влияние предложенных схем лечения у больных с постменопаузальным остеопорозом на клинические и фармакодинамические параметры: болевой синдром, минеральную плотность костной ткани,

плазменный уровень концентрации метаболита витамина D, биохимические показатели в моче и крови.

4. Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения больных.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная клинико-фармакологическая оценка эффективности лечения постменопаузального остеопороза с хронической болью парентеральной формой синтетического кальцитонина лосося (миакальцик) в дозе 50 ME в интермиттирующем режиме, как при монотерапии, так и в комбинации с непрерывным приемом альфакальцидола (оксидевит) и солей кальция.

Научно обосновано назначение препарата из группы активных метаболитов витамина D у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведен фармакоэкономический анализ предложенных схем лечения.

Доказана клиническая и экономическая эффективность кальцитонина лосося (миакальцик) в указанной низкой дозе в комбинации с альфакальцидолом (оксидевит) у большинства пролеченных больных.

Практическая значимость. Результаты изучения типа

недостаточности витамина D у больных с постменопаузальным остеопорозом позволяют рекомендовать введение в комплексную терапию препаратов из группы активных метаболитов витамина D.

Проведенное исследование позволило научно обосновать выбор наиболее рациональной схемы лечения постменопаузального остеопороза с болевым синдромом, который представляет собой сочетанное применение синтетического кальцитонина лосося в интермиттирущем режиме в дозе 50 ME и непрерывный прием альфакальцидола с препаратом кальция с позиции фармакоэкономического анализа.

Показано, что применение кальцитонина в низкой дозе 50 ME в интермиттирующем режиме позволяет не только эффективно влиять на изучаемые показатели, но и значительно снизить стоимость фармакотерапии.

Внедрение в практику. Предложенные схемы лечения внедрены в практическую деятельность КДЦ и терапевтических отделений ГКБ № 23 им. Медсантруд, поликлиники № 202 (МГУ). Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров и элективных курсов для студентов на Кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Основные результаты, полученные в ходе исследования, доложены на совместной конференции Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, Лаборатории клинической фармакологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, Проблемной лаборатории лекарственных средств РАМН и Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» (2001, 2004), IV конгрессе РААКИ (2001).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, иллюстрирована 16 рисунками, 15 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 58 отечественных и 134 иностранных источника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение основного метаболита витамина D, а также биохимических параметров мочи и крови указывают на недостаточность витамина D II типа у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

2. При лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом с хроническим болевым синдромом и высоким костным обменом применение синтетического кальцитонина лосося в дозе 50 ME достоверно снижает индекс боли к концу 1-го месяца лечения, нормализует маркеры костного метаболизма.

3. Комбинированная терапия синтетическим кальцитонином лосося в дозе 50 ME и альфакальцидолом позволяет получить 100%-ную положительную динамику минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и треугольнике Варда, позволяет избежать гипокальциемию.

4. Интермиттирующий режим приема синтетического кальцитонина лосося в дозе 50 ME и непрерывный прием отечественного альфакальцидола (оксидевит) позволяет значительно уменьшить затраты на единицу эффективности во всех изучаемых участках скелета в сравнении с монотерапией кальцитонином.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования 1.1. Клиническая характеристика больных

В исследовании принимало участие 88 женщин с постменопаузальным остеопорозом с болевым синдромом в возрасте от 55 до 69 лет и продолжительностью постменопаузального периода от 7 до 20 лет.

Критериями включения в исследование было снижение МПКТ в поясничных позвонках более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD), менопауза не менее 7 лет, наличие болевого синдрома. Критериями исключения явились: вторичный остеопороз, прием влияющих на костный обмен медикаментов в период 6 месяцев, предшествующих исследованию.

Выделены 3 группы больных, в том числе 1 контрольная, 2 лечебные (таблица 1). Группу контроля составили 26 женщин, не получающих лечения. Всем пациенткам была рекомендована диета, обогащенная кальцием. Пациенты в лечебных группах были, распределены методом случайной выборки. Им дополнительно назначались препараты кальция в виде солей (500 мг кальция в сутки). Время наблюдения составило 13 месяцев.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

контроль I группа II группа

Количество, чел. 26 32 30

Возраст, лет 62+1,1 59,4±1,1 60,1+1,2

Число лет менопаузы 12,2±0,9 12,6±0,5 12,1±0,9

ИМТ, кг/м2 29,2±1,0 27,1±1,2 26,6+0,6

Болевой синдром оценивали в баллах: 0 - отсутствие болей, 1 - боли в позвоночнике после выраженной физической нагрузки, 2 - боли в позвоночнике при небольшой физической и при длительной статической нагрузке, 3 - боли в позвоночнике и других костях скелета при перемене положения тела и в покое, 4 - боли в костях, возникающие при малейшем движении и в покое, нарушающие ночной сон. Эффективность лечения болевого синдрома оценивалась в баллах исходно, через 1, 3, 7, 13 мес.

1.2. Инструментальные методы исследования

Методом определения плотности костной ткани явилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). Исследование проводилось по двум программам: А. Поясничный отдел позвоночника -определение показателя L2-L4 (МПКТ 2, 3, 4 поясничного позвонков в сумме). Б. Проксимальный отдел левой бедренной кости. Фиксируются результаты по следующим отделам: шейка, треугольник Варда, проксимальная часть диафиза. Измерение проводилось на аппарате «DPX L» корпорации «Lunar» (США). Ошибка производимости - 1%.

Костная масса выражалась в содержании костных минералов на единицу площади - г/см2, а также в %-ном отношении к пику костной массы здоровых женщин в возрасте 25-30 лет (Т-критерий). В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения в 1994 году, результаты оценивались как нормальные при значении Т- критерия от 1 SD до -1 SD, остеопения - от 1,1 SD до -2,5 SD, остеопороз - менее -2,5 SD.

В настоящей работе критерий эффективности терапии - это доля пациенток с положительной динамикой лечения (неизмененная МПКТ и прибавка 2% и более за период наблюдения) в поясничном отделе позвоночника (L2-L4), проксимальном отделе бедра (шейка, треугольник Варда, проксимальная часть диафиза). Денситометрия проводилась в исходе и через 13 месяцев лечения в кабинете остеоденситометрии КДЦ ГКБ № 23 им. Медсантруд (зав. - к.м.н. Рубин М.П.)

1.3. Лабораторные методы исследования

Биохимические методы исследования. Определение кальция в крови

проводилось стандартным методом - по цветной реакции с мурексидом в присутствии глицерина (норма 2,1-3 ммоль/л). Неорганический фосфор в крови определялся унифицированным (оптимизированным) методом по восстановлению фосфорно-молибденовой гетерополикислоты (норма 1,3-1,8 ммоль/л). Забор образцов крови проводился в одно и тоже время в утренние часы натощак. Скорость повышения всасывания кальция в кишечнике оценена как соотношение Са/креатинин в суточной моче. У здоровых людей с постоянной мышечной массой обычно этот показатель не выше 0,40 ммоль/л. Значения выше 0,57 ммоль/л единиц предполагают гиперкальциурию [Тиц Н.У., 1997]. Сбор суточной мочи осуществлялся в амбулаторных условиях в емкость, содержащую консервант.

Для оценки костного метаболизма был исследован остеокальцин и общая щелочная фосфатаза. Остеокальцин в крови определялся с помощью радиоиммунного анализа (набор «CIS Bio International», Франция). Нормативы для женщин в возрасте 51-60 лет составляет 8,0-50,5 мкг/л (среднее 24,4 мкг/л), для женщин 61-70 лет 12,9-55,9 мкг/л (среднее 24,4 мкг/л). Общая щелочная фосфатаза - с помощью кинетического метода (норма 0-140 ммоль/л). Биохимические параметры исследовались исходно, через 3,7 и 13 месяцев в лаборатории ГКБ № 23 им. Медсантруд.

Методика количественного определения основного метаболита витамина D (25(OH)D) в плазме крови с помощью ВЭЖХ. Концентрацию

25(ОИ)Б в плазме крови определяли методом обращённофазной высокоэффективной жидкостной хроматографии в изократическом режиме со спектрофотометрическим детектированием при длине волны 254 нм. Использовалась обращённофазная хроматографическая колонка «Диасорб -130 - С]б Т» 150x4 мм («Биохиммак», Россия) с размером частиц 7 мкм. ВЭЖХ анализ проведен в Лаборатории клинической фармакологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова. В настоящей работе концентрация основного метаболита витамина Б у пациентов определялась до лечения и через 12 месяцев наблюдения.

1.4. Фармакоэкономический анализ

Для фармакоэкономической оценки были рассчитаны прямые затраты на лекарственное лечение. Непрямые затраты не учитывались. Так как прямые затраты на медицинские услуги в обеих группах были одинаковыми, в расчетах учитывались только затраты на лекарственную терапию.

Проводился анализ «затраты-эффективность» (СЕЯ), который рассчитывался, как отношение прямых затрат на лекарственное лечение (БС) к эффективности лечения (Е1). Более приемлемой с экономической точки зрения условно является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

Статистический анализ проведен на персональном компьютере с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью статистических программ 8ш181!са У.5.5Д Вю81а1. Для корреляционного анализа использовался метод ранговой корреляции Спирмена, достоверность различий между группами оценивалась с использованием Т-теста Стьюдента для парных выборок.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Клинико-диагностическая оценка исходного состояния женщин с постменопаузальным остеопорозом

Болевой сищром. Исходно у 23 пациенток (26,1%) имел место тяжелый болевой синдром (3 балла), у 61 (69,3%) - оценен в 2 балла (средней тяжести), у 4 (4,6%) - в 1 балл (легкая степень). В анамнезе у 13 женщин имел место перелом лучевой кости. Исходный средний уровень болевого синдрома был примерно одинаков в 3 подгруппах, достоверных различий не выявлено (таблица 4). Пациенты, как показали наши наблюдения, отмечали как острое начало заболевания, так и медленное нарастание болевого синдрома. На момент наблюдения все женщины отмечали хронические боли в костях.

Костная денситометрия. При изучении МПКТ в поясничных позвонках самая высокая частота остеопороза выявлена в Ь2 - у 84 пациенток (94,9%), наименьшая - в L4 у 57 пациенток (64,4%). В L1 МПКТ меньше 2,5 SD установлена у 72 человек (81,4%), в L3 - у 75 (84,7%). Суммарные значения МПКТ L2-L4 выявили остеопороз у 75 женщин (85,5%). Распределение по группам было примерно одинаковым, средние значения приведены в таблице 2.

Таблица 2. Средние значения МПКТ различных отделов скелета по группам, установленные с помощью денситометрии

Участок скелета Средние показатели МПКТ, (Т-критерий, %)

контроль I группа И группа

Поясничный отдел позвоночника

Ь1 69,6±2,6 70,4+1,4 66,3±2,5

Ь2 69,5±2,1 65,9±2,0 65,9+2,0

ЬЗ 72,2±1,5 70,2±1,1 69,9±1,9

1Л 75±1,8 72±1,8 67,6±2,5

Ь2-Ь4 72,6±0,8 70,8+1,2 69,4±1,5

Проксимапьный отдел бедра

Neck 76,7±2,5 77,5±1,1 76,2+2,2

Ward 69,1 ±2,4 67,8+1,6 65,1+1,9

Troch 85,3±4,0 83,4+2,0 75,4±2,4

При анализе денситометрических показателей проксимального отдела бедра обнаружено, что остеопороз в области треугольника Варда был выявлен гораздо чаще, чем в других отделах бедра - у 39 человек (44,1%). Выявлена слабая, но достоверная корреляция с МПКТ поясничных позвонков (г=0,32, Р<0,05). В шейке бедра остеопороз диагностирован у 10 человек (11,9%), а в трохантере - у 13 женщин (15,2%). Распределение женщин по группам в зависимости от показаний денситометрии достоверно не отличалось друг от друга (таблице 3).

Для постменопаузального остеопороза характерно снижение губчатого вещества в костной ткани, которое в основном представлено в позвоночнике, треугольнике Варда, в меньшей степени в большом вертеле бедренной кости [Риггс Б.Л., 2000]. Выявлено, что переломы позвонков являются наиболее частыми остеопоретическими переломами [Сишш!^ 8.Я., 1989].

Наши данные подтверждают литературные о преимущественном снижении МПКТ в костях скелета с трабекулярным типом строения у женщин с постменопаузальным остеопорозом, и говорят о том, что, несмотря на системность процесса, потеря костной массы происходит неравномерно.

Состояние фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма

оценивалось у женщин в лечебных группах. Исходные параметры фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма пациенток с постменопаузальным остеопорозом

Показатели Норма I группа II группа

Кальций крови общий, ммоль/л 2,1-3,0 2,5+0,2 2,5+0,3

Неорган, фосфат крови, ммоль/л 1,3-1,8 1,24±0,2 1,31+0,1

Кальций/креатинин суточной мочи <0,57 0,49+0,2 0,39±0,1

Креатинин крови, мкмоль/л 45-130 109±10,3 113±16,6

Неорганический фосфат в сыворотке крови был снижен у 28 женщин (45%), у 17 пациенток - в I группе, у 11 - во II. Показатель экскреции кальция по отношению к креатинину в суточной моче был увеличен у 16 пациенток (26%), у 9 больных - в I группе, у 7 - во П. Исходный уровень креатинина в плазме крови был увеличен у 5 женщин (8,1%), у 3-х женщин в I группе, у 2-х - во П. При последующих заборах крови этот показатель находился в пределах нормы.

Состояние костного обмена оценивалось с помощью маркера костеобразования (остеокальцина). Остеокальцин был повышен у 22 пациенток (35%), у 12 больных - в I группе, у 10 - во II группе.

Таким образом, у женщин с постменопаузальным остеопорозом выявлены изменения фосфорно-кальциевого обмена. Уменьшение фосфора в сыворотке крови, повышение потери кальция с мочой, увеличение сывороточного остеокальцина у трети женщин говорит об интенсивном костном обмене у части женщин и косвенно указывает на наличие недостаточности витамина D [Ledger G.A., 1994, Maksymowych W.P., 1998].

Концентрация основного метаболита витамина D исследовалась у пациенток с постменопаузальным остеопорозом по 12 человек в каждой группе. Группу контроля составили практически здоровых лица (женщины в возрасте 38-45 лет). Результаты количественного определения метаболита 25(OH)D в плазме крови пациенток до лечения представлены в таблице 6.

Полученные данные показывают, что значения средних концентраций основного метаболита витамина D в плазме крови больных с постменопаузальным остеопорозом практически совпадают. Усредненная концентрация 25(OH)D в плазме практически здоровых лиц (45,6±3,5 нг/мл) несколько выше (в среднем на 11,5 Д%), чем у больных, но различия статистически недостоверны, что может говорить об отсутствии нарушений, связанных с поступлением витамина D. По-видимому, причиной дефицита витамина D у этой группы женщин является нарушение метаболизма и/или рецепции (II тип недостаточности) [Шварц Г.Я., 2002], в связи с этим, препаратами выбора являются средства из группы активных метаболитов витамина D.

2.2. Лечение женщин с постменопаузальным остеопорозом

Пациенткам лечебных групп предложено 2 схемы лечения: I группа получала СКЛ (миакальцик, «Новартис», Швейцария) в монотерапии в дозе 50 ME в/м, по схеме: 1-ая неделя - 5 инъекций, в дальнейшем 3 инъекции в неделю - 3 месяца лечения, затем 2 месяца перерыв (всего 3 курса); II группе рекомендовалось комбинированное лечение СКЛ по той же схеме с непрерывным приемом альфакальцидола (оксидевит, «НПК Эхо», Россия) в дозе 0,75 мкг ежедневно. Время наблюдения -13 месяцев.

2.3. Влияние терапии на течение постменопаузального остеопороза Болевой синдром. На фоне лечения индекс боли снизился примерно одинаково в обеих лечебных группах. Значительное снижение боли отмечено уже через 2 недели терапии, а достоверный эффект достигнут к концу 1-го месяца лечения. При оценке анальгетического эффекта на фоне интермиттирующего введения СКЛ в проводимых режимах индекс боли оставался неизменным в течение первых 5-6 недель перерыва применения

препарата, затем несколько снижался к началу повторного курса, но не достигал исходных значений. Обезболивающий эффект СКЛ сохранялся в течение всего периода наблюдения за больными. Добавление в комплексную терапию альфакальцидола не изменило динамику болевого синдрома (таблица 4). В контрольной группе изменений болевого синдрома отмечено не было.

Таблица 4. Распределение пациенток по выраженности болевого синдрома (в баллах) в лечебных группах и контроле

Группы больных Исходные данные Через 1 месяц лечения После окончания лечения

Баллы Ме Баллы Ме Баллы Ме

1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Контроль 2 18 6 2 (1*3) 0 1 17 8 2 (1-3) 0 1 14 И 2 (1*3)

I группа 1 24 7 2 (1*3) 3 10 16 3 1* (0*3) 5 17 7 3 1* (0*3)

II группа 1 19 10 2 (1-3) 2 12 12 4 2* (0-3) 3 20 5 2 1* (0*3)

Примечание: * Р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем

Me - медиана; 1-тЗ - минимальное -г максимальное значение

Таким образом, выявлена адекватность парентеральной формы СКЛ в низкой дозе 50 ME для уменьшения выраженности хронической боли при остеопорозе. Курсовой прием СКЛ сохраняет противоболевую активность в течение 1,5-2 месяцев после отмены. Интермиттирующий режим введения СКЛ позволяет эффективно длительно лечить остеопороз с хронической болью. Литературные данные противоречивы. Показано как отсутствие противоболевой активности кальцитонина [Plosker G., 1996], так и достоверное снижение боли вне зависимости от дозы и пути введения препарата [Combe В., 1997]. Данные настоящего исследования показывают эффективное снижение хронической боли у пациенток с

постменопаузальным остеопорозом при применении СКЛ даже в низкой дозе.

Минеральная плотность костной ткани. На фоне монотерапии СКЛ средние значения МПКТ в Ь2-Ь4 существенно не изменились (- 0,4 Д%). При комбинированной терапии прирост костной ткани составил +1,4 Д%. В группе контроля - -1,9 А%. Анализ изменений МПКТ на фоне монотерапии СКЛ показал увеличение у 8 пациенток (25%), а снижение и отсутствие изменений МПКТ в пределах 1% у равного количества женщин -12 (37,5%). Во II группе выявлена 100%-ная эффективность лечения в поясничном отделе позвоночника (рис. 2). Получены достоверные различия между группами.

Рис. 2. Характеристика изменений МПКТ Ь2 - Ь4 на фоне различных видов терапии и в контрольной группе

При анализе динамики МПКТ в проксимальном отделе бедра максимальный прирост костной ткани на фоне лечения был получен в области Варда. При комбинированной терапии (II группа) средний показатель прироста составил + 3,3 и достиг достоверных значений в сравнении с исходными данными. При монотерапии СКЛ - +1,4 В контроле этот показатель имел отрицательное значение (-2,4 Характеристика изменений МПКТ представлена на рис. 3. Таким образом, выявлена 100%-ная положительная динамика во II группе, и 75% - в I группе. Различия между лечебными группами и контролем статистически достоверны.

□ +динамика без динами! •динамика

контроль I группа II группа

Рис. 3. Характеристика изменений МПКТ в области Варда на фоне различных видов терапии и в контрольной группе

При оценке влияния различных видов терапии на МПКТ шейки бедра достоверных различий с исходными данными и группой контроля выявлено не было. Средняя прибавка МПКТ была примерно одинакова в I и II группах и составила +0,8 и +0,9 Д% соответственно. В контрольной группе этот показатель составил -0,6 Характеристика изменений МПКТ шейки бедра на фоне различных видов терапии и в контроле представлена на рис. 4.

Рис. 4. Характеристика изменений МПКТ шейки бедра на фоне различных видов терапии и в контрольной группе

В области трохантера прирост МПКТ был максимальный при использовании комбинированной терапии+1 Д%. В I группе составил - +0,3 Д%, в контроле - -0,7 Д%. Однако при анализе изменений положительная динамика наблюдалась примерно у равного количества женщин во всех наблюдаемых группах. Характеристика изменений МПКТ области

трохантера на фоне различных видов терапии и в контроле представлена на рис. 5.

; □+динамика | Ш без динамики I И-динамика

контроль I группа II группа

Рис. 5. Характеристика изменений МПКТ трохантера на фоне различных видов терапии и в контрольной группе

Полученные нами данные доказывают недостаточность назначения 50 МЕ СКЛ в сочетании с 500 мг кальция в интермиттирующем режиме в течение 13 месяцев для прироста костной ткани. Комбинированное лечение СКЛ в сочетании с альфакальцидолом и солями кальция имеет положительное влияние на губчатую костную ткань и замедляет скорость костных потерь в компактной кости у большинства леченных больных, что свидетельствует о целесообразности использования комбинированной терапии с целью более эффективного влияния на костную массу.

Наши данные не противоречат данным литературы. Для СКЛ выявлен дозозависимый эффект на МПКТ [ТЬатЬощ в., 1991]. Однако, доказана возможность предупреждения развития переломов при остеопорозе даже при относительно небольшом влиянии на величину костной плотности, что связывают с улучшением микроархитектоники костной ткани, анаболическим эффектом на формирование хряща, синтетическую активность матрикса кости.

Фосфорно-кальциевый обмен и костный метаболизм. На фоне как монотерапии СКЛ, так и комбинированного лечения отмечалось некоторое повышение сывороточного кальция после 3 месяцев терапии и понижение к окончанию наблюдения. У 4-х женщин (12,5%) при монотерапии СКЛ

обнаружена гипокальциемия. Средние значения показателя кальций/креатинин в суточной моче коррелировали с уровнем общего кальция в крови и имели те же тенденции (г=0,7 Р<0,05). При изучении показателей костного обмена выявлено снижение уровня остеокальцина и щелочной фосфатазы в обеих группах, однако достигли достоверности только во II группе через 7 и 13 месяцев (таблица 5).

Таблица 5. Динамика биохимических показателей у больных на фоне лечения

Лаборат. показатели I группа II группа

исход 3 мес. 7 мес. 13 мес. исход 3 мес. 7 мес. 13 мес.

Кальций общий 2,5± 0,06 2,7± 0,05 2,6+ 0,07 2i3**± 0,07 2,5± 0,08 2,6± 0,08 2,6+ 0,07 2,4+ 0,06

Неорган, фосфаты 1,24± 0,05 1,2± 0,06 1,3+ 0,04 1,28± 0,03 1,31± 0,04 1,37± 0,04 1,29± 0,05 1,29± 0,05

Кальций/ креатинин мочи 0,49+ 0,06 0,54± 0,04 0,44± 0,05 0,24± 0,05 0,39± 0,05 0,49± 0,05 0,48± 0,05 0,42± 0,05

Сыворот. креатинин 109± 2,6 113± 4,5 114± 1,7 111± 1,9 113± 4,3 113+ 3,6 107± 3,9 107± 3,5

Щелочная фосфатаза 101± 4,8 104± 4,2 89+ 4,5 91+ 5,4 98+ 6,2 91± 2,8 80*+ 4,0 79*± 4,2

Остео-кальцин 43± 3,9 40± 2,3 40+ 3,7 32± 2,3 41± 4,9 34± 2,4 28*± 2,6 24*± 1,7

Примечание: * Р < 0,05 по сравнению с исходными данными;

** Р < 0,05 по сравнению с показателями после 3-х месяцев лечения

Гипокальциемический эффект СКЛ отмечен многими исследователями [Рожинская Л.Я., 1999, Wallach S., 1999]. Считают, что гипокальциемический эффект проявляется, когда костная резорбция замедлена до степени уменьшения выделения кальция из кости в кровь, а также вследствие недостаточного поступление кальция. Добавление в

комбинированную терапию альфакальцидола позволяет избежать побочных явлений, связанных с гипокальциемией. Повышение экскреции кальция на фоне лечения связывают с торможением тубулярной реабсорбции и увеличением клиренса кальция, фосфора, натрия и калия.

В настоящей работе имела место устойчивая тенденция к снижению ЩФ и остеокальцина в лечебных группах, хотя достоверные различия выявлены только при комбинированном лечении. Данные литературы противоречивы, однако подобные результаты получены в работе Duda RJ. (1988), показавшего снижение остеокальцина на протяжении всего периода лечения СКЛ при циклическом применении. Не установлено взаимосвязи между величиной дозы и изменениями биохимических показателей [Garnero Р., 1992]. На фоне как монотерапии, так и комбинированного лечения в настоящей работе выявлено снижение высоких показателей остеокальцина, что согласуется с данными литературы о положительном влиянии этих схем лечения на костный обмен.

Концентрация основного метаболита витамина D через 12 месяцев наблюдения определялась только у женщин с остеопорозом (таблица 6.)

Таблица 6. Концентрация основного метаболита витамина D в плазме крови пациентов до и через 12 месяцев лечения

Концентрация, нг/мл Группы пациентов

Практически здоровые лица Больные с постменопаузальным остеопорозом

Контроль I группа II группа

До лечения 45,6±3,5 40,8±3,2 40,7±3,4 39,5+3,8

Через 12 месяцев - 40,4+3,1 41,6±2,9 34,9±2,1

Д % - -0,2±3,4 4,3±3,2 -7,4±4,1

Примечание: Д% - по сравнению с исходным уровнем 25(OH)D в плазме крови пациентов

Показано отсутствие статистически достоверных различий средних значений концентрации основного метаболита витамина D в плазме крови

больных с постменопаузальным остеопорозом через 12 месяцев лечения. Однако у пациентов II группы уровень основного метаболита несколько ниже (в среднем на 14,9 Д%), чем у лиц контрольной и I групп.

Фармакоэкономическая оценка провезенной терапии проводилась в два этапа. На первом этапе рассчитаны прогностические затраты на медикаментозное лечение больных с синдромом хронической боли с использованием различных схем лечения. В таблице 7 приведены розничные цены на лекарственные средства в аптеках г. Москвы (минимальная, максимальная), взятые в Интернете на 15.05.04. В таблице 8 определены затраты на лечение различными схемами за период наблюдения. Таблица 7. Цена различных лекарственных средств для лечения остеопороза за 13 месяцев наблюдения

Препарат, форма выпуска Стоимость yi ( таковки/флакона РУб.)

М±а Mm Мах

Миакальцик, аэрозоль («Новартис», Швейцария) 200 МЕ 2339,65+509,6 1979,30 2700,00

Миакальцик, р-р для инъекций («Новартис», Швейцария) 100 МЕ № 5 1193,97±251,8 1015,95 1372,00

Оксидевит, масляный р-р 10 мл 0,0009 % («НПК Эхо», Россия), 1 флакон =35 капель, 1 капля =0,25мкг 145,23+52,00 108,45 182,00

Альфа ДЗ- тева, капсулы («Тева», Израиль) 60 капсул по 0,25 мкг 468,2±90,2 404,50 532,00

Примечание: М ±с - среднее значение ± стандартное отклонение min, max - минимальное, максимальное значение

Таблица 8. Затраты на лечение больных остеопорозом различными схемами за 13 месяцев наблюдения

Схема лечения Кол-во упаковок на 13 месяцев Стоимость за курс лечения, руб. (13 месяцев)

М Mm Мах

Миакальцик аэрозоль ежедневно 200 МЕ -13 мес. 28 аэрозолей 65 510,2 55420,4 75 600,00

Миакальцик аэрозоль ежедневно 100 МЕ -13 мес. 79 упаковок 94 323,6 80260,05 108 388,00

Миакальцик инъекции по 50 МЕ - 3 курса по 40 инъекций. 12 упаковок 14 327,6 12 191,4 16 464,00

Миакальцик инъекции по 50 МЕ - 3 курса по 40 инъекций + альфа ДЗ -тева ежедневно по 3 капсулы - 13 мес. 12 упаковок миакальцик + 12 упаковок альфа-ДЗ-тева 14327,6 + 5618,4 = 19 946,00 12191,4 + 4854,00 = 17 045,4 16464,00 + 6384,00 = 22 848,00

Миакальцик инъекции по 50 МЕ - 3 курса по 40 инъекций + оксидевит ежедневно по 0,75 мкг (3 капли) - 13 мес. 12 упаковок миакальцик +12 флаконов оксидевита 14327,6+ 1742,8= 16 070,4 12191,4+ » % 1301,4 = 13 492,8 "У 16464,00 + $184,0 = 18 648,00

Примечание: М - среднее, min, max - минимальное, максимальное значение

Очевидно, что использование прерывистого курса лечения миакальциком внутримышечно требует значительно в 5,5 раза меньших затрат по сравнению с непрерывным курсом миакальцика интраназально и в 6,6 раз меньших затрат по сравнению с непрерывным курсом внутримышечно. Дополнительное применение альфакальцидола несколько

повышает стоимость терапии, однако затраты все равно остаются меньшими, чем при использовании миакальцика ежедневно. При этом использование оксидевита экономичнее, чем альфа ДЗ-Тева.

Кроме того, проведен анализ «затраты-эффективность» использования комбинированной терапии миакальциком и оксидевитом в сравнении с монотерапией миакальциком (таблица 9).

Таблица 9. Анализ «затраты-эффективность», в качестве критерия эффективности лечения - доля пациенток с положительной динамикой МПТК в различных отделах скелета

Схема лечения Затраты Позвоночн ик (12-1А) Треугольник Варда Шейка бедра Трохангер

эф зат/эф эф зат/эф эф заяйф эф зга/эф

Миакальцик 14327,6 0,69 20765 0,75 19103 0,625 22924 0,625 22924

Миакальцик +оксвдевиг 16070 0,87 18471 1,0 16070 1,0 16070 0,734 21893,73

Показатель приращения затрат, руббффект - 9680,0 6969,6 4646,0 1598532

Примечание: эф - «эффективность», зат/эф - соотношение «затраты-эффективность»

Видно, что затраты на достижение эффекта для схемы комбинированной терапии в среднем меньше, чем для монотерапии. При этом показатель приращения затрат - добавочная стоимость дополнительного эффекта составляет от 4646,0 до 15985,32 руб./ эффект.

Таким образом, лечение комбинированной схемой «миакальцик + оксидевит» (II группа) характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности во всех изучаемых участках скелета в сравнении с монотерапией миакальциком (I группа).

ВЫВОДЫ

1. Выявлен высокий костный обмен и снижение минеральной плотности в костях преимущественно губчатого строения у обследованных женщин, страдающих остеопорозом с хроническим болевым синдромом.

2. Научно обоснована необходимость назначения больным с постменопаузальным остеопорозом препаратов из группы активных метаболитов витамина D, поскольку у обследованных больных имеет место второй тип дефицита (недостаточности) витамина D.

3. Установлено, что синтетический кальцитонин лосося в низкой дозе (50 МЕ) как в монотерапии, так и в комбинации с альфакальцидолом эффективно снижает выраженность болевого синдрома у женщин, страдающих остеопорозом с хронической болью.

4. Показано, что комбинированная терапия синтетическим кальцитонином лосося и альфакальцидолом достоверно повышает минеральную плотность костной ткани в позвоночнике, треугольнике Варда, снижает маркеры костного ремоделирования, а также позволяет избежать гипокальциемии по сравнению с монотерапией синтетическим кальцитонином лосося.

5. Рассчитано, что применение комбинированной схемы лечения синтетическим кальцитонином лосося с использованием отечественного альфакальцидола (оксидевит) для лечения постменопаузального остеопороза характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, в сравнении с монотерапией синтетическим кальцитонином лосося.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии прогрессирующего остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде с хроническим болевым синдромом рекомендуется курсовой прием синтетического кальцитонина лосося в сочетании с непрерывным применением активного метаболита витамина D3 (альфакальцидола).

2. Для назначения препаратов группы витамина D больным с метаболическими заболеваниями скелета желательно установить тип его недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зубова О.М. К вопросу о применении кальцитонина у женщин с остеопорозом, развившемся после менопаузы. // Ежегодный сборник научных работ Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Института традиционных методов лечения МЗ РФ, Проблемной лаборатории по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН. - М., 1999. - С. 14-16.

2. Зубова О.М., Синегуб И.Е. Результаты лечения постменопаузального остеопороза синтетическим лососевым кальцитонином. // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2000. - С. 241.

3. Зубова О.М., Синегуб И.Е. Эффективность и безопасность лечения остеопороза у женщин постменопаузального периода кальцитонином лосося. // Ремедиум. - 2000. - С. 9-10.

4. Зубова О.М., Рубин М.П., Зарипова В.Н., Сурнакова Н.Е., Балугян Р.Ш. Гуморальный иммунитет женщин с постменопаузальным остеопорозом при лечении кальцитонином и витамином D3. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2001 - С. 459.

5. Зубова О.М., Огнева Т.В., Сурнакова Н.Е. Влияние синтетического кальцитонина лосося на экспрессию поверхностных рецепторов лимфоцитов и содержание остеокальцина в крови у больных постменопаузальным остеопорозом. // 4 Конгресс РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - М, 2001. - С. 65.

6. Zubova O.M., Surnakova N. Rubin M., Ogneva T. Expression features of surface lymphocytes receptors in women with postmenopausal osteoporosis // Scandinavian J. of Immunology. - July/August 2001. - 54, Suppl. 1 - P. 16.

7. Zubova O.M., Surnakova N., Balugian R., Rubin M. Features of humoral immunity in postnmenopausal women with osteoporosis. // Scandinavian J. of Immunology. - July/August 2001. - 54, Suppl. 1 - P. 111.

8. Зубова О.М., Рубин М.П., Чечурин Р.Е. Остеопороз: диагностика, современные подходы к лечению, профилактике. // Терапевтический архив. -2002.-Т. 74 . - № 1. - С. 32-37.

9. Зубова О.М. Постменопаузальный остеопороз. // Клиническая геронтология. - 2004. - № 7. - С. 48-53.

Типография ордена «внак почета» издательства МГУ 117234, Москва, Ленинские горы Заказ № 86 Тираж 100 экз

\

гшмиЧ.*,' 59

Остеопороз - одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета, которое характеризуется снижением костной массы, повреждением микроархитектоники костной ткани, последующим повышением хрупкости костей и увеличением риска переломов. По данным ВОЗ, по значимости проблемы (ранней диагностики, лечения, профилактики) остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Остеопороз зарегистрирован у 75 млн. человек в США, странах Европы и Японии вместе взятых. Каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина населения в возрасте 70 лет и старше имеют остеопороз [84]. По данным Беневоленской Л.И. (1995), в Москве остеопороз поясничных позвонков установлен у 23,6% женщин 50 лет и старше [5].

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов, вызывающих значительный подъем уровня смертности. Основная доля переломов (85%) приходится на постменопаузальный и сенильный остеопороз. Так, в США ежегодно происходит 1,5 млн. переломов, связанных с остеопорозом, из них 700000 переломов позвоночника, 250000 переломов шейки бедра, 250000 переломов дистального отдела лучевой кости [144, 188]. Ежегодная частота диагностируемых переломов позвоночника в Европе составляет 270000, бедра — 407000, предплечья - 340000 [66]. По данным Михайлова Е.Е. и Шварц Г.Я. (1999, 2002) количество переломов в России в возрастной группе 50 лет и старше за 1 год составляет для шейки бедра 122,5, а для предплечья 684,9 на 100 000 женщин [17, 27, 57].

Из-за высокой частоты переломов и тяжести осложнений экономические потери, связанные с остеопорозом, огромны и увеличиваются ежегодно. Стоимость лечения остеопороза для американского здравоохранения обходится в 12 млрд. долларов в год (на 250 млн. человек), для Великобритании — 960 млн. долларов в год (на 50 млн. человек), для Франции - 740 млн. долларов в год (на 57 млн. человек) [66].

В частности, «цена» перелома шейки бедра у женщины 50-65 лет составляет 19,5 тыс. долларов США в год, а у больной старше 65 лет - 21,9 тыс. долларов [109]. Учитывая всеобщую тенденцию к постарению населения, ожидается значительный рост заболеваемости остеопорозом, а следовательно и экономических затрат на лечение и реабилитацию больных с переломами. Согласно прогнозу ряда эпидемиологов, к 2040 году частота переломов шейки бедра и, соответственно, связанные с нами материальные затраты, возрастут втрое [180].

В настоящее время для лечения постменопаузального остеопороза наиболее патогенетически обоснованным является использование препаратов с антирезорбтивной активностью — эстрогенов, бисфосфонатов, кальцитонинов [23]. При комбинированной терапии назначаются препараты витамина D, соли кальция.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является наиболее значимой в профилактике остеопороза у женщин перименопаузального периода. Однако, большое количество противопоказаний и побочных явлений, а также выявленный риск развития рака молочных желез при длительном использовании ограничивает применение ЗГТ [50].

Бисфосфонаты — перспективная группа антирезорбтивных препаратов, с выраженным влиянием на костную массу. Однако показано, что препараты этой группы (алендронат) вызывают изъявление желудочно-кишечного тракта [158], что ограничивает использование этой группы препаратов у пациенток с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы.

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у f пациенток с болями приводит к увеличению частоты язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что делает невозможным проведение комплексной терапии [111].

Благодаря собственной анальгетической активности, сопоставимой с НПВС, доказанным влиянием на прирост минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и снижением риска переломов, кальцитонин можно считать препаратом выбора у женщин, страдающим постменопаузальным остеопорозом с болевым синдромом.

Несмотря на длительную историю применения синтетического кальцитонина лосося (CKJ1), режим дозирования препарата окончательно не разработан.

В настоящее время витамин D часто назначается без учета типа его недостаточности. Возможно, именно этим обусловлен факт неэффективности проводимого лечения в ряде исследований [13].

В условиях ограниченных финансовых ресурсов при выборе схем лечения необходимо также учитывать экономическую составляющую. Остеопороз требует длительной лекарственной терапии, что сопровождается большими затратами и определяет необходимость проведения фармакоэкономического анализа альтернативных схем лечения.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и чрезвычайной важности выбора базовой терапии.

Целью настоящего исследования явилась комплексная клинико-фармакологическая оценка эффективности предложенного лечения постменопаузального остеопороза с хроническим болевым синдромом синтетическим кальцитонином лосося (миакальцик, Швейцария), вводимого в интермиттирующем режиме в низкой дозе 50 ME парентерально, как в монотерапии, так и в комбинации с непрерывным приемом альфакальцидола (оксидевит, Россия) и препаратами кальция.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, биохимических параметров и маркеров костного обмена у женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом с хроническим болевым синдромом.

2. Изучить концентрацию основного метаболита витамина D (25(OH)D) в плазме крови методом ВЭЖХ у больных с постменопаузальным остеопорозом для установления типа недостаточности данного витамина с целью выбора препарата для ее коррекции.

3. Определить влияние предложенных схем лечения у больных с постменопаузальным остеопорозом на клинические и фармакодинамические параметры: болевой синдром, минеральную плотность костной ткани, плазменный уровень концентрации метаболита витамина D, биохимические показатели в моче и крови.

4. Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения больных.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная клинико-фармакологическая оценка эффективности лечения постменопаузального остеопороза с хронической болью парентеральной формой синтетического кальцитонина лосося (миакальцик) в дозе 50 ME в интермиттирующем режиме, как при монотерапии, так и в комбинации с непрерывным приемом альфакальцидола (оксидевит) и солей кальция.

Научно обосновано назначение препарата из группы витамина D у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведен фармакоэкономический анализ предложенных схем лечения.

Доказана клиническая и экономическая эффективность кальцитонина лосося (миакальцик) в указанной дозе в комбинации с альфакальцидолом (оксидевит) у большинства пролеченных больных.

Практическая значимость Результаты изучения типа недостаточности витамина D у больных с постменопаузальным остеопорозом позволяют рекомендовать введение в комплексную терапию препаратов из группы витамина D.

Проведенное исследование позволило научно обосновать выбор наиболее рациональной схемы лечения постменопаузального остеопороза с болевым синдромом, который представляет собой сочетанное применение синтетического кальцитонина лосося в интермиттирущем режиме в дозе 50 ME и непрерывный прием альфакальцидола с препаратом кальция с позиции фармакоэкономического анализа.

Показано, что применение кальцитонина в низкой дозе 50 ME в интермиттирующем режиме позволяет не только эффективно влиять на изучаемые показатели, но и снизить стоимость фармакотерапии.

Внедрение в практику

Предложенные схемы лечения внедрены в практическую деятельность КДЦ и терапевтических отделений ГКБ № 23 им. Медсантруд, поликлиники № 202 (МГУ). Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров и элективных курсов для студентов на Кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Основные результаты, полученные в ходе исследования, доложены на совместной конференции Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней,

Лаборатории клинической фармакологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, Проблемной лаборатории лекарственных средств РАМН и института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» (2001, 2004), IV конгрессе РААКИ (2001).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, иллюстрирована 16 рисунками, 15 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 58 отечественных и 134 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен высокий костный обмен и снижение минеральной плотности в костях преимущественно губчатого строения у обследованных женщин, страдающих остеопорозом с хроническим болевым синдромом.

2. Научно обоснована необходимость назначения больным с постменопаузальным остеопорозом препаратов из группы активных метаболитов витамина D, поскольку у обследованных больных имеет место второй тип дефицита (недостаточности) витамина D.

3. Установлено, что синтетический кальцитонин лосося в низкой дозе (50 ME) как в монотерапии, так и в комбинации с альфакальцидолом эффективно снижает выраженность болевого синдрома у женщин, страдающих остеопорозом с хронической болью.

4. Показано, что комбинированная терапия синтетическим кальцитонином лосося и альфакальцидолом достоверно повышает минеральную плотность костной ткани в позвоночнике, треугольнике Варда, снижает маркеры костного ремоделирования, а также позволяет избежать гипокальциемии по сравнению с монотерапией синтетическим кальцитонином лосося.

5. Рассчитано, что применение комбинированной схемы лечения синтетическим кальцитонином лосося с использованием отечественного альфакальцидола (оксидевит) для лечения постменопаузального остеопороза характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, в сравнении с монотерапией синтетическим кальцитонином лосося.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии прогрессирующего остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде с хроническим болевым синдромом рекомендуется курсовой прием синтетического кальцитонина лосося в сочетании с непрерывным применением активного метаболита витамина D3 (альфакальцидола).

2. Для назначения препаратов группы витамина D больным с метаболическими заболеваниями скелета желательно установить тип его недостаточности.